Centroamérica, Panamá,República Dominicana.

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EVISTAEDICA

DE COSTA RICA YCENTROAMERICA

ll!$ta!ílíiBfii9ía

Ufíiiléliiiiñd~"ología

MERO-fEBRERO: AÑO LXIV - NUMERO 538 - TOMO L1V

REVISTA MEDICA DE COSTA RICAy CENTROAMERICA

EUMER0538

Enero, Febrero, Marzo 1997

lliUNDADOR (1933)

Dr. Jooquín Zeledón Alvarado

EIRECTOR MEDICO

Dr. Manuel Zeledón Alvarado

.EFE DE REDACCION

Dr. Guillermo Rodríguez Aguilar

PUBLlCACION TRIMESTRAL

DIRECCION y ADMINI5TRACION:Apdo. Postol 978-1000, San José,

Costa Rica, CentroaméricaTelelax: 255-29·69

Tel: 228-17-49

~QUIPO PUBLICITARIO ONTENIDO

DIRECTOR MÉDICO

Dr. Manuel Zeledón Pérez

COMITÉ CIENTíFICO

Or. Manrique Solo Pacheco

Dr. Jorge Arguedas Gambaa

Dr. Francisco Fúsler AlfaraDr. Danilo Medino Angula

CONSEJO EDITORIAL

Dr. Rolando Cruz Gufiérrez

Dr. Eduardo Grillo Bustamante

Dr. Francisco Echeverría Casorla

Dr. Sergio Guevara Fallas

Dr. José Resenlerra Fallas

GERENTE ADMINISTRATIVO

Sr. Aquilino María Azofeifa

DEPARTAMENTO DE PRODUCCiÓN

Sr. Ronold Olsen Solano

Sr. Sergio Noranio Segura

Sr. Víctor Benovidez Bolaños

Sr. Carlos Obonda Ramón

JEFE DE REDACCIÓN

Dr. Guillermo Rodriguez Aguilar

Imi

l' lOS INCIDENTES DESAfORTUNADOSDE LA CAJA COSTARRICENSE DElSEGURO SOCIAL

Dr. Manuel Zeledón P.

as nteraTogía

3' FENOTIPO ABH Y CÁNCERGÁSTRICO: ENFOQUES ACTUALESDr. Víctor MI. Morales M.

Eastraent;'rología

9' ICTERICIA OBSTRUCTIVAEN PACIENTE SENilDra. Ligio Gonzále.z C.

Epst!9 nte.r logia

13' CARCINOMA HEPATOCElULAR yVIRUS DE HEPATITISDr. Víclor MI. Morales M.

o ra:~nclocrinología

17' OSTEOPOROSIS [PRIMERA PARTEjDr. Sergio A. Herro S.

NOTA:

2S' ESTUDIO ABIERTO PROSPECTlVO DELUSO DE LA FlUOCINONIDA EN LATERAPIA DEL ECCEMA DE CONTACTO,PSORIASIS y ECCEMA-ATÓPICODr. E. Aslorgo SellDr. A. Chan ChengDr. F. Madrigal Méndez

E rlciqn de Soporte

29' NUTRICIÓN ClíNICA: UN ENFOQUEFARMACOlÓGICODr. Juan l. PadillaLic. Mo. Luisa Follas Q.

35' SíNDROME X EN COSTA RICA(DIABETES MElUTUS TIPO 11, ENOBESIDAD, EN ESTIGMA DÉRMICODr. Eduardo Fernóndez A.Dr. Osear Morera M.

mo ogia

39' PANCREATITIS AGUDA NECRÓTlCA,ASOCIADA A TROMBOSIS DE VENACAVA INFERIOR, CONTROMBOEMBOUSMO PULMONARCONSECUTIVO, EN PACIENTE SENilDra. Ligio González C.

Las opiniones emitidas en los artículos, literarios y científicos, son de la responso·

bil¡dad exclusiva de sus propios autores. Prohibida la reproducción de los artículos de RE­

VISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA sin previa autorizaciónNuestra publicación tiene 64 años de circular en el mundo.

.:]DITORIAL

Dr. Manuel Zeledón Pérez

En relación a 109 los pacientes sobreirradiados en el be­nemérito Hospital San Juan de Dios el cuerpo médico costarri­cense se siente sumamente preocupado por tan lamentable inci­dente. Este tipo de fallas llaman a la reflexión profunda y a larevisión de la clase de servicios que se prestan a nuestros pa­cientes. Somos conscientes que una falla humana es posible has­ta en los individuos mós responsables pero es infrecuente en losfuncionarios que se concientizan a cabalidad en el tipo de laborque desempeñan.

Somos partidarios que nuestro valioso Seguro Social, en lugar de cada día am­pliar mayor cobertura nacional y dotarse de creciente infraestuctura, debería dedicarsus recursos, a reforzar la actual organización. Proporcionarle los suministros nece­sarios, equipamiento acorde a nuestro tiempo, adiestramiento amplio, tanto del perso­nal que se recluta como el viciado personal que actualmente eierce sus funciones. Lainspección y supervsión de la calidad de servicios ha sido olvidada. No es que va­mos tener espías y gente imprudente a todo nivel. El sentimiento humano, la sensibili­dad social, se ha soslayado en nuestras instituciones médicas. Para qué atención mé­dica sin una dosis de respeto y consideración para el que sufre, ya sea de una peque­ña o gran dolencia.

Hoy día pululan las demandas, por MAlA PRACTICA pero si analizamos losorígenes de las mismas, nos vamos a encontrar, que muy raramente son por negligen­cia o impericia de los profesionales, la mayoría de éllas lleva implícita: la falta de fa­cilidades institucionales. Facilidades de equipo técnico, de equipo humano adiestra­do, de suministros y de suficiente mística que debe imperar a todo nivel sin importarsi es clínica u hospital. Las oficinas de Recursos Humanos no deberían recibir una so­licitud de empleo sin antes que el candidado a trabajo hospitalario, no haya tomadoun curso de principios de trato humano y sensibilidad Social.

Tenemos que recordar que desde tiempos muy remotos la atención del enfermoha estado ligada a las religiones, al amor al prójimo, a la devoción por el que sufre.Un tanto de idealismo y de entrega personal, tienen que ser atributos del que atien­de paciente. Desde el más humilde empleado hasta el profesional más encumbradodeben animarse de ese espíritu. Hemos hecho muy mal en haber quitado las religio-

sos de nuestros hospitales. Todos los que tenemos unos cuantos años en esas institu­ciones nos dabamos cuenta de la reverencia y respeto que se ofrecía a los pacientes.A 1 entrar a los salones no sólo se observaba la limpieza y el orden sino que se sen­tía y se respiraba un ambiente de entrega a la humanidad.

Si bien los sindicatos de todas las empresas han dado privilegios merecidosal trabajador, han fomentado un ambiente de incertidumbre en los patronas, que sesienten atados para llamarle la atención al empleado que sí merece su amonestación.la línea de disciplina y la delegación de autoridad se ha entorpecido en grado super­fluo, a tal punto que los jerarcas pecan por omisión, por temor a medidas que riñancon los derechos laborales. Esto ha traído una anarquía, que ha degenerado en faltade coordinación e irrespeto a los verdaderos valores de la jornada laboral. Ya casi

ningún jefe quiere buscarse problemas; también sabe que una cantidad muy grandede laboristas le van a entorpecer su línea objefivos y no va a cosechar un rendimiento acor­

de con los propósitos de efectividad.

los alcances del fenómeno de sobreirradiación son de tal magnitud que nosconsternan el alma. Por otro lado se tratará de culpar a gente de solvencia moral yde gran espíritu de responsablidad.

¿No será más prudente investigar detalles como: la calidad de agente físicoque se empleá, quizás el calibraje del aparato era otro, de acuerdo con los diferentesatributos físicos de la sustancia? los proveedores o comerciantes de la mercancía no

deberían haber advertido o asesorado sobre su empleo? No se puede acusar aalguien de buenas a primera, por más dolidos que nos encontremos, sin llegar alfondo del asunto.

Han sido y serán tragos amargos los que una asunto tan latimoso traerá sobrelos pacientes, sobre sus familiares, sobre el personal de la institución y sobre la

economía de la misma.

A pesar de que la ees.s. inmediatamente se pronunció sobre el error, quisoenmendar sus consecuencias y aliviar un tanto la tragedia humana; la publicidad infor­mativa continúa advirtiendo sobre: la falta de seguimiento de los pacientes afectados,

su poco interés por una atención pronta y oportuna. Esperamos que no se trate másque de amarillismo periodístico y realmente la c.c.s.s. haga frente acusiosa y respon­sablemente a esta situación tan dolorosa y amarga.

Dr. Manuel Zeledón PérezDirector

= •

REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA

GASTROENTEROLOGíA

FENOTIPO ABH Y CANCER GASTRICO:ENFOQUES ACTUALES

Dr. Viclor MI. Morales Matus*

The present study, focused on abroad spectrum of researchers of

today's world literature in the field,means a real to dale paper on fun­

damental Iines y conceptual items,

related to carcinoma of gastric ori­

gin. It seeks to promote a posiblerelationship between tbe malig­

nancy and the expresion of blood

group substances of ABH system of

Landsteiner. From the point ofview of heterotrophic nutrition, the

concluding remarks promote the

need for specific research to achie­

ve a more directed and homoge­

neous diet, in order lo prevent theaparition of gastric disturbances in

the society.

Es sabido que los glicolípidos oglicoproteínas que constituyen los

grupos sanguíneos, se encuentran re­laciouados con los antígenos de dife­

renciación celular; es decir, partici­

pan de la regulación de los procesos

de desarrollo y homeostasis. De he­cho, estos carbohidratos son molécu­

las de tipo aloantigénico que se ex­

presan en las superficies celulares, enlos fluídos corporales y en las secre­

ciones. Se pueden considerar "códi­

gos relacionales" de la filogenia o la

evolución de la especie, así como dela ontogenia, o maduración del orga­

nismo.

Los antígenos de grupo sanguíneo

abundan en diferentes tejidos del em-

brión de los mamíferos, en formaconcomitante e incluso más temprana

en otros tejidos antes que el hemopo­yético. El patrón topológico perma­

nece con ciertas variaciones en la vi­da adulta, y desde los estudios de

Landsteiner a principios de siglo hansido claramente definidos un grupo

especial de estas moléculas, que

constituyen los grupos sanguíneos.

Estos antígenos, propios de la especieen cuanto a identidad y reconoci­

miento, se bailan en la superficie de

los glóbulos rojos, en la de ciertos

epitelios, así como en fluídos y secre­ciones diversas (15).

El fenotipo o carácter secretor del

sistema ABH, se define con la pre­

sencia de substancias del tipo sanguí­

neo, o sea carbohidratos como fucosa

Subdirección de laboratorios Clínicos, Hospital México, c.es.s.PALABRAS CLAVES: Iocus genómico, genotipo, fenotipo, glicosidasa, morcador on

cafetal, glicosilación aberrante, histogénesis, aloantígeno.

o galactosa, unidos a proteínas que

por ello son denominadas glicopro­

teínas, en los f1uídos corporales, en la

saliva y en algunos epitelios secreto­res, como es el caso de la mucosa

gástrica. El antígeno H, exceptuandolos grupos tipo Bombay, siempre está

presente como base estructural pararecibir las glicosilaciones A o B o am­bas, que definirán los respectivos

gmpos sanguíneos (17). El grupo A,o mejor dicho, los subgrupos A1 YA2, se forman por la adición de N­

acetilgalactosa a la terminal H, víauna transferasa codificada por el gen

A. En forma similar, el grupo B seforma por la adición de solamente

una D-galactosa a la terminal H, víauna transferasa codificada por el gen

B. Desde luego, existen en el locus

codificador de grupos sanguíneosABH cuatro alelos mayores, que orodenan el destino de estas expresiones

fenotípicas, los cuales son Al, A2, B

Y H. Este locus se encuentra en elbrazo largo del cromosoma 9 (7, 22).

Se sabe que la expresión de los de­

terminantes ABH sobre los eritroci­

tos, endotelio vascular y glándulasgástricas está controlada por el gen

H. Existe otro sistema genético que

gobierna el carácter secretor, denomi­nado Sistema SeIse. El secretor puede

tener genotipo SeISe o SeIse y el nosecretor genotipo seise. Es por elloque se considera que las estructuras

terminales carbohidratadas confierena las membranas y productos secreta­

dos características informativas su­mamente amplias y complejas.

Se realizó una recopilación de 16

artículos originales generados en los

últimos 10 años de investigación so­bre el tema de carcinoma gástrico y

su relación con grupos sanguíneos.

Las otras referencias primarias fue­ron variadas, contando entre ellas con

trabajos de grado universitario, co­municaciones personales y otros

aportes. El trabajo se constituye enuna versión accesoria de un trabajo

de investigación de casos hospitala­

rios en Costa Rica, que aún no se pu­blica. Asímismo. se consultaron artí­

culos de carácter secundario y libros

de texto actualizados sobre diferentestópicos necesarios. El método de re­

copilación se efectuó mediante fi­chas, dando énfasis a los lineamien­

tos más sencillos posibles en cuantoal enfoque y su contexto cambiante.

Se realizó un resumen de los diversos

contenidos, se elaboró y se levantó eltexto en procesador.

Cuatro fenómenos capitales hacenque las estructuras oligosacáridas de

grupo sanguíneo sean actores de pri­

mer orden en el plano biológico:a.- Reconocimiento celular

b.- Interacciones ntetabólicas

c.- Diferenciaciónd.- Regulación del crecimiento

Es por ello que las estructuras de

esta naturaleza son también denomi­

nadas "antígenos oncofetales". pues

sin duda están íntimamente relacio­nadas con la oncogéncsis, siendo que

el desorden de glicosilaciones en lascélulas malignas, en número y en es­

pecificidades, las hace comportarse

de ese modo aberrante que las carac­

teriza ( 3, 6, 20). A diferencia del des­

control notorio en la malignidad, un

sinnúmero de mecanismos controla-

dos gobiernan la embriogénesis y lamaduración de los organismos supe­

riores (6. 9, 21). Se trata de un mosai­

co molecular amplísimo que intentagobernar los cuatro fen6menos capi­

tales arriba citados, así como muchosotros. De este mosaico. el sistcma

ABH es solamente una vía, como síse tratase de una calle en el contexto

de una ciudad.

Se ha encontrado que la expresión

de cienos antígenos de grupo sanguí·neo puede perderse parcial o total·

mente desde que aparecen cambiosdisplásicos o metaplásicos en ciertos

epitelios, y más propiamente en teji.do intra o perineoplásico establecido.

El caso más conocido es el de los anotígenos A y B en los carcinomas de

vejiga y orofaringe: entre más defeco

tuosa esté la expresión, más reserva·do es el pronóstico (4). Por otro lado,

el denominado antígeno CA19-9, quese halla abundantemente en carcino­

mas gastrointestinales y pancreáticos,se ha visto que corresponde a un antí·geno de grupo sanguíneo modificado.

que resulta ser un Lewis-a sialiladc(19). Es materia de ingente investi.

gación el hecho de que algunos antí·

genos embrionarios relacionados con

grupos sanguíneos, los que obvia·mente desaparecen en la vida adulta,

son reexpresados en el tejido malig·

no, como está probado en los carcino­mas de colon y recto ( 2, 4).

Desde luego, la actividad de '·dis·

glicosilaciones" en las neoplasias

obedece a alteraciones en la codificación por las glicosiltransferasas, la

cuales, sin embargo. se sabe que rea

lizan la modificación normal de antígenos de grupo en el desarrollo hu

mano. Por tanto, es de esperar la aparición de rasgos fenotípicos "ajenos'

TABLA # 1

TABLA # 2FENOTIPO SANGuíNEO y CÁNCER GÁSTRICO

NEW ORLEANs, USA

TABLA # 3FENOTIPO SANGuíNEO y CÁNCER GÁSTRICO

CAL!, COLOMBIA

FENOTIPO CONTROLES SANOS PACIENTES

NUMERO PORCIENTO NUMERO PORCIENTO

Carócter Secretor 121 74.2 % 48 78.7 %

Carácter No Secretor 42 25.8 % 13 21.3 %

H 83 50.9 % 36 59.0 %

A 57 35.0 % 18 29.5 %

8 21 12.9 % 7 11.5 %

AB 2 1.2 % 0.0 0.0%

TOTAL 163 100.0% 61 100.0 %

MUJERES

21

20

7

3

HOMBRES47

36

16

9

TASA DE INCIDENCIA DE C.A. GAsTRICOEN VARIAS POBLACIONES

(x 100.000 h.)

FENOTIPO CONTROLES SANOS PACIENTES

NUMERO PORCIENTO NUMERO PORCIENTO

Carácter Secretor 178 86.8 % 133 86.4 %

Carócter No Secretor 27 13.2 % 21 13.6 'Yo

H 121 59.0 % 74 48.0 %

A 50 24.4 % 50 32.4 %

B 26 12.7 % 18 11.7 %

AB 8 3.9 % 0.0 0.0%

TOTAL 205 100.0 % 154 100.0 %

SITIO GEOGRAFICO y PERIODO

Costo Rica, 1984 - 1987

Col;, Colomb;o, 1982 . 1996

Nueva Orleans, negros 1983 - 1987

Nueva Orleans, blancos 1983 - 1987

como es el caso de los antígenos in­

compatibles de grupo sanguíneo que

aparecen, por ejemplo, en carcinomasgástricos: expresión de grupo A en

10- 15 % de pacientes de grupo O yB. (8,12). De hecho, las glicosilacio­

nes aberrantes pueden realizarse tan­

lO a nivel genético corno epigenético,pero se cree que están controladas por

los mismos genes causantes de latransformación maligna (11). La pér­

dida de determinantes de grupo ABH

es posible que esté dada por un blo­queo de la acción de las glicosiltrans­ferasas, pues, recientes investigacio­

nes han reforzado evidencias de que

la actividad de glicosilación está dis­minuída en los tejidos neoplásicos

(11), aunque no se ha dilucidado conclaridad si la base es genética o epi­

genética.Desde el afamado reporte de Aird

ycolaboradores en 1953 (1) sugirien­

do una mayor proporción de cáncergástrico en individuos grupo A, se ha

estado circulando alrededor de dosvertientes etiopatogénicas: a.- malig­

nidad ligada geográficamente y b.­malignidad ligada genéticamente. El

primer grupo se relaciona con malig­

nidad epidémica (de regiones de alta

frecuencia), o intestinal, la cual eshistológicamente bien diferenciada, y

moderadamente agresiva. El segundogrupo se relaciona con malignidad

endémica (de regiones de menor fre­

cuencia), o difusa e infiltrativa, la

cual presenta turnares muy indiferen­

ciados y por ello sumamente agresi­

vos.Costa Rica figura, junto a Japón y

ciertos lugares del Sur de Asia, entre

los países con una mayor incidenciade carcima gástrico primario. Véase

la tabla 1 (18):

-"':':~-:=~~~~~<~~~'l:""'~-.--.--~__--.-----......~-REVISTA MEDIO\, DE COSTÁRJCA y CENTROAMERICA ~;!:;r

TABLA # 4FENOTIPO SANGuíNEO y CÁNCER GÁSTRICO

SAN JOSÉ, COSTA RICA

FENOTIPO CONTROLES SANOSNUMERO PORCIENTO

Carócter Secretor 84 80.0 %

(orócler No Secretor 21 20.0 %

cular distinto. Quizá por ello se expli·

que que más del 8S % de la población

humana sea secretora de grupos san­

guíneos. Por ejemplo, se ha demos­

trado que el H_ pylori ataca con ma­

yor patogenicidad a los no secretare;

(S).

Estas y otras concepciones son

plausibles. Habría que agregar la ba­

se genética, que permite completar la

triada de Gordon y "explicar sin ex­

plicar" los orígenes o causa final.

Quizá los oncogenes, o precursores

de glicosidasas y proteínas de reco­

nocimiento y di ferenciación, se pue­

dan clarificar uno a uno desde el pri­

mero al último en cada patología es­

pecífica. Pero, ¿existe tal especifici­

dad?

La lucha por una demostración es<

tadísticamente significativa, sobre to­

do en los casos de carcinoma difuso o

de acento genético pronunciado, ha

desembocado en resultados conflicti­

vos y sesgados por el polimorfismode las di ferentes regiones geográficas

estudiadas_ Parece claro que se estu­

dia un sistema genético no unificable

o unificado aún por nuestro conoci<

miento. Los datos esbozados en las

tablas del acápite anterior son explí­

citos al respecto. Nos queda, en el fu­

turo, continuar con la biometría de

marcadores de histogénesis para au­

mentar el acopio de datos en el es­

fuerzo por desenmarañar la red cau­

sal.

El presente trabajo ha tenido el ob

jeto de realizar un sondeo de la literR

tura mundial actual, más propiament'

una "puesta RI día de lineamientO!

fundamentales y pRradigma concep·

PACIENTESNUMERO PORCIENTO

88 8B<9 %

11 lL1 %

60 60.6%

28 28.3 %

8 8.1 %

3 3<0%

99 100.0%

una concatenación ordenada y más o

menos reproducible desde los esta­

dios de gastritis, uleus y metaplasia,

hasta desembocar en la malignidad

manifiesta (16). La cascada de molé­

culas de reconocimiento intercelular,

encargadas de hacerle frente a una

historia de insulto exógeno y/o sus­

ceptibilidad edógena o intragenórni­

ca, pertenece a una estirpe molecular

dominada por las glicosilaciones. Es­

tas acciones de glicosidasas, de he­

cho, deben ser las responsables por

todo cambio informativo en la histo­

génesis y, por ende, en la historia na­

tural del soma. Es este un principio

claro.

Parece prudente invocar procesos

selectivos que expliquen el marcado

polimorfismo de grupos sanguíneos

que existe en la especie humana. El

tracto gastrointestinal de los heteró­

trofos debe estar en contacto con una

variedad bioquímicamente portento­

sa. No toda cosa ingerida y degrada­

da por la vía digestiva debe ser bien

recibida. Es obvio que algunos pro­

ductos moleculares procesados deben

ser recibidos con un lenguaje mole-

51 48.6%

31 29<5 %

17 16<2 %

6 51%

105 100.0%TOTAL

H

A

B

AB

Los elementos ya reseñados nos

presentan un patrón de causalidad un

tanto obscuro. Es evidente que existe

Las edades promedio de los pacien­

tes afectados de esta patología en los

sitios mencionados está ubicada alre­

dedor de los 60 años, y, acorde con la

literatura mundial, el sexo masculino

comporta la mayoría de casos.

Los estudios de carbohidratos li­

gados a grupos no han podido refren­

dar una correlación clara entre elcarácter del sistema genético Se-Se y

la frecuencia de malignidad gástrica.

Incluso, las diferencias en las fre­

cuencias entre secretores y no secre­

tores no son estadísticamente signifi­

cativas, por lo que no hay una inte­

racción plausible entre los sistemas

de oncogenes y el sistema Se. (13, lS,

18). Por otro lado, en diferentes zonas

geográficas hay dificultades para pro­

bar una relación clara entre el fenoti­

po A y la frecuencia de malignidad,

como puede verse en las tablas n, In

yIY.

tual, en lo referente a carcinoma gás­

trico primario y su relación con facto­

res constitucionales o genéticos, es­pecialmente lo tocante,a los aloanlÍ­

genos de grupos sanguíneos del Sis­tema ABO o ABH de Landsteiner.Desde la óptica de la nutrición hete­

rotrófica humana, el corolario deja lainquietud de que se requiere un es­fuerzo de las investigaciones en el

área nutriol6gica para dirigir y homo­genizar la dicta y prevenir los proble­

mas gástricos en la sociedad.

l. Aird l.; Bentall, H.H.; Fraser, J.A. A rela­

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sorne 9. Proc. Nat. Acad, Sei. liSA. 73: 895­899,1976.

REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA

GASTROENTEROLOGíA

ICTERICIA OBSTRUCTIVAEN PACIENTE SENIL

ligio Gonzá\ez Cordero*

disemination routes are reviewedin relation with type of tumor.

Se presenta revisión de un caso de au­topsia (A95-71) de ictericia obstructi­

va en paciente senil, realizada en el

Servicio de Anatomía Patológica del

Hospital México, San José - CostaRica.

Un hombre de 77 años, de raza blan­

ca, vecino de San Juan de Tibás, fueadmitido a este Hospital con los diag­

nósticos de ictericia obstructiva, cole­

litiasis e insuficiencia renal aguda. El

enfermo fue referido a este Hospital

por un médico de la Clínica Integrada

de Tibás quien lo atendió a domicilioe informó que tenía varias semanas

viviendo solo, sin aceptar ayuda delos familiares; se quejaba solo de do­

lor abdominal. Estaba intensamenteictérico, quejumbroso, desorientado

en las tres esferas y en muy malascondiciones generales. A la explora­

ción no encontró anormalidades en

cabeza, cuello ni tórax. El abdomenestaba blando, doloroso a la palpa­

ción del hipocondrio derecho y epi­

gastrio y con hepatomegalia ++. Exá­

menes de laboratorio hechos en laClínica de Tibás mostraron la bilirru­

bina total 42,7 y al minuto 35.6

mgldl, TGO 64, TGP 300 ultl fosfata­sa alcalina 450 ullt y el tiempo pro­

trombina 30%; la orina normal ex-

Servicio de Anatomía Patológica, Hospital México. Caja Costarricense SeguroSocial.Revisión de caso de autopsia del servicio de anatomía patológica .Hospital México (CCS.S.).

..

~~'"..-;W\IWWliP '".....~~!_!¡¡g~$t:OBSTRUCTIVE JAUNDlCE IN ELDERLY PAT1ENT

An autopsy case of 77 year old malefrom San Jose is presented. He hasa progressive obstrnctive jaundiceof short presentation, withhepatomegaly and abdominal pain.Laboratory testsshowed hyper­

bilirrnbinemia predominantlydirect. An ahdominal ultrasounddetected cholelithiasis and intra­hepatic dilated ducts. During hisslay (4 days) he showed desorienta­tion and acute renal failure. Theautopsy showed an adenocarcino­ma of intrahepatic bile ducts(cholangiocarcinoma) with metas­tasis to brain and lungs. The brainshowed a marked edema with her­niation of cerebellar tonsils, whichwas the immediate death cause.The kidneys showed an acute tubu­lar necrosis. Etiologic factors and

ID REVISTA MEDICA DE -COSTA'Rlel>; YCENTROAMERICA

cepto por la presencia de bilirrubina.Al ingreso al Servicio de Urgencias

de este Hospital se le practicó un ul­

trasonido abdominal que mostró elhígado aumentado de tamaño con la

ecogenicidad homogénea e imponan­

te dilatación de las vías biliares intra­

hcpáticas; la vesícula con sus paredesdiscrctamente engrosadas con múlti­

ples imágenes de cálculos en su inte­rior; no lograron visualizarse las víasbiliares extrahepáticas ni el páncreas

por interposición de gases; ambos ri­ñones y el bazo aparecían normalcs.Exámenes de laboratorio hechos tam­

bién en urgencias mostraron Hb 14.7,

9.300 leucos con 82 segmcntados, 2

bandas, 10 linfocitos, 2 eosin6fi1os, 4monocitos, glicemia 189 mg, N. urea

154 y creatinina 6.8 mgldl; sodio

128, y potasio 3.5 mosmll y el restode las pruebas funcionales hepáticas,

con valores similares a los reponadosde la Clínica de Tibás; en la orina

proteínas ++, sangre oculta +++, leu­

cocitos más de 30 por campo, cilin­

dros granulosos y muchos blastospo­ras y micelios semejantes a cándidas,

los gases aneriales mostraron el pHen 7.35, p 0258, pCo226, bicarbona­

to 15 y exceso de base -9. En el Ser­vicio de hospitalización se corrobora­

ron 105 datos anteriores. El pacientepermanecía desorientado y en malascondiciones generales. Su PA era

90/60, el pulso 721m y la temperaturaaxilar de 37.5"<:; tampoco se eviden­ciaron anormalidades a la explora­

ción de cabeza, cuello y tórax; en elabdomen había múltiples escoriacio­

nes y se palpó una hepatomegalía ba­

jo el reborde costal a 6 cms, lisa y do­

lorosa a la palpación profunda, no no­

dular; no había ascitis y la peristalsis

estaba conservada.

En los nuevos exámenes de laborato­

rio hechos en piso la bilirrubina total

fue de 22.4 y la directa 7.3 mg/dl,N.Urea 175, creatinina 7.2 y calcio

7.8 mgldl, glicemia 119 y el sodio ypotasio normales ( exámenes hechos

después de aplicación de sol. salinai.v. por 48 boras ). Al día siguiente del

ingreso se le efectuó una TAC abdo­

minal (sin medio de contraste por lainsuficiencia renal). Se encontró elhígado de tamaño normal sin eviden­

cia de lesiones focales con marcadadilatación de la vía biliar; no se idcn­tificaron anormalidades pancreáticas

o ganglios ni masas retroperitoneales;los riñones y el bazo aparecían de

morfología normal. Poco después sele efectuó una punción transperito­

neal de la vesícula dirigida por ultra­

sonido obtcniéndose unos 350 mi delíquido citrino; se dejó una sonda dedrenaje y no hubo complicaciones. A

pesar de diversas medidas terapéuti­

cas, incluyendo soluciones parentera­les, presoras, manejo de la insuficien­

cia renal, antibióticos, etc, las condi­

ciones generales se agravaron rápida­mente. Cuatro días después del ingre­so nuevos exámenes de laboratorio

mostraron la Hb. 12.1 Hcto 36, leuco­citos 17 mil con 80 segmentados 16

linfos y 4 monocitos; glicemia 180, N

ureico 180 y creatinina 8.6 mg/dl,proteínas totales 4.46 albúminas 2.42,

sodio y potasio normales; bilirrubina

total 18,9 y directa 6.7 con el resto delas pruebas de función hepática simi­

lares a las del ingreso. En estas con­diciones falleció poco dcspués.

Cadáver de sexo masculino con tinteictérico generalizado tanto en piel co-

mo en órganos internos. Las altera·

ciones principales se cncontraron a

nivel dc hígado y vías biliares intra­hepáticas. El hígado aumentado de

peso (1800 g) verde amarillento, des·de el hilio y ocupando las ramas del

conducto hepático derecho se encon­tró tumor digitiforme o de aparienciaarracimada por su distribución en el

conducto esta masa midió 8 x 4 cms.El resto de los conductos intrahepáti­cos se observa dilatados. Además en

el mismo hígado se encuentran distri­buídos irregularmente algunos nódu·los blanquecinos hasta de 2 cms de

diamétro. Microscópicamente el tu·

mor correspondió a adenocarcinoma

mucosecretor (azul alciano o mucinasácidas positivas) con acentuada reac­

ción desmoplásica y múltiples focosde necrosis dentro de las masas dc tu­

mor. Se trató pues de carcinoma deconductos biliares intrahepáticostambién llamado colangiocarcinoma

con diseminación; a) canalicular; b)

hematógena a través de ramas veno·

sas portales y de venas centrales y c)linfática a ganglios del hilio hcpático

y del hilio pulmonar. Los nódulos enhígado resultan de diseminación in­

travascular o lntraductal (canalicu·lar). Por la vía sanguínea dio metásta­

sis a pulmones que pesaron derecho675 g e izquierdo 525 g, dc color ro­

jo oscuro con nódulos que correspon·

dieron a metástasis de colangiocarci·noma que también se observó dentrode vasos linfáticos peribronquiales y

perivasculares. También por vía san·guínea dio metástasis a cerebro, con

peso de 1320 g, con tinte ictérico,

acentuados signos de edema cerebraly herniación bilateral de amígdalas

cerebelosas. Los nódulos metastásiJcos hasta de 2 cms de diámetro esta·

ban localizados en lóbulo temporal

derecho, cápsula interna núcleo geni­

culado lateral derecho y lóbulo parie­

llI1 derecho. Volviendo al sistema bi­

liar, encontramos: La vesícula gran­

de, dilatada con múltiples cálculos,

uno de ellos en el conducto cístico. El

colédoco midió 2 cms de circunferen­

cia y el resto de las vías biliares extra­

hepáticas no mostraron alteraciones.

La dilatación de la vesícula biliar se

debió probablemente al obstáculo pa­

ra el drenaje ocasionado por el cálcu­

lo en el conducto cístico. Páncreas de

125 gramos, sin lesiones. Bazo de

150 gramos, sin lesiones. Riñones ic­

téricos derecho 240g, izquierdo 175

gramos, con quiste de retención con

nefrosis colémica y necrosis tubular

aguda. Se encontraron además úlce­

ras agudas en esófago y estómago y

diverticulosis de colon sigmoides.

~CóS PATOLÓGICOS

1. Carcinoma de conductos biliares

intrahepáticos (colangiocarcinoma)

con metástasis a:

a) Pulmones.

b) Cerebro.

c) Ganglios linfáticos del hi­

lio hepático e hilio pulmonar.

2. Nódulos metastásicos de colangio­

carcinoma en cerebro, con edema y

herniación bilateral de amígdalas ce­

rebelosas.

3. Colelitiasis múltiple con impacta­

ción de cálculo en conducto cístico.

4. Colecistitis crónica con dilatación.

5. Hígado con colestasis severa o in­

flamación crónica portal.

6. Ictericia obstructiva.

7. Nefrosis colémica.

8. Necrosis tubular aguda.

9. Ulceras agudas en esófago y estó-

mago.

10. Diverticulosis del colon sigmoides.

11. Ateroesclerosis aórtica leve.

12. Quistes de retención en riñones.

13. Testículos con hidrocele bilateral

y atrofia moderada.

14. Próstata nodular (25 g).

15. Tiroides nodular (23 g).

EA:~~O':MUERTE:

la) Edema cerebral con hemiación

bilateral de amígdalas cerebelosas.1b) Nódulos metastásicos múltiples

en cerebro provenientes de lc). Car­

cinoma de conductos biliares intrahe­

páticos. (colangiocarcinoma).

EOMENTARIO

Los tumores del árbol biliar pueden

originarse a cualquier nivel hasta el

ámpula de Vater. El 95% son adeno­

carcinomas y el término colangiocar­

cinoma se refiere a tumores de vías

biliares intrahepáticos grandes y pe­

queños. En la literatura se describe

frecuencia de 3% a 35% de los tumo­

res hepáticos primarios y su mayorfrecuencia en la 6ta. y 7ma. década de

la vida, si se presenta por debajo delos 40 años sugiere la posibilidad de

colangitis esclerosante asociada a en­

fermedad intestinal inflamatoria cró­

nica. Ambos sexos son igualmente

afectados. Muy pocas veces se asocia

con cirrosis y si la hay es de tipo bi­

liar secundaria. Sin relación con virus

de la hepatitis B. Ocasionalmente se

ha descrito hipercalcemia coexisten­

te. También se ha descrito asociado a

infestaciones parasitarias de conduc­

tos biliares por Clonorchis sinensis y

Opistorchis viverini en China, Tailan­

dia y Malasia, pues tales parásitos

son capaces de inducir proliferación

adenomatosa del epitelio biliar.).

Otros factores etiológicos allegados

que se han descrito con el colangio­

carcinoma son: dilatación congénita

del árbol biliar intrahepático (Enfer­

medad de Caroli), quistes y litiasis in­

trahepática, exposición a medios de

contraste: Thorotrast, y hemocroma­

tosis. La morfología macroscópica

puede ser de tres tipos; masivo, mul­

tinodular y difuso; numorosos nódu­

los menores de 1 cm a través del hí­

gado por diseminación hematógena o

canalicular, este último tipo de difu­

sión causa engrosamiento y agranda­

miento de conductos con mínima for­

mación de masa.La morfología mi­

croscópica es adenocarcinoma de ti­

po glandular (ductal, tubular) con

producción de mucina y estroma fi­

brótico denso raros casos con dife­

renciación escamosa. Hay extensas

colestasis en el hígado adyacente, co­

mo en el caso que se presenta. En es­

te tumor se describe en la literatura

que está presente el antígeno carci­

noembriónico. Los pacientes se dete­

rioran rápidamento y fallecen en 4 a 6

meses, casi siempre con metástasis

múltiples, como en el caso que nos

ocupa en el cual se deben haber agre­

gado problemas hemodinámicos an­

tes de su hospitalización probable­

mente de hipovolemia por deshidra­

tación que llevaron al riñón a necro­

sis tubular aguda. El desenlace final

del paciente fue debido a la expan­

sión, necrosis y edema originado en

el cerebro por los múltiplos nódulos

metastásicos del colangiocarcinoma.

Fue el tumor la única causa de la

muerto del paciente, ya que no se en­

contró otra causa contributoria ni in­

fecciosa ni de otra índole.

11 REVISTA MEDICADE'COSTA:RICA '1:: ,CENfROAMERICJI\1

El caso de autopsia que se presenta serefiere a paciente masculino de 77años, vecino de San José, con cuadrode ictericia obstructiva progresiva depoco tiempo de evoluci6n, con dolorabdominal y hepatomegalia, con hi­perbilirrubinemia de predominio di­recto, con colelitiasis y dilataci6n de

vías biliares intrahepáticas detectadopor estudio de ultrasonido. Durantesu corta estancia intrahospitalaria (4

días) se mantuvo desorientado y con

insuficiencia renal aguda. En la au­topsia se encontró un carcinoma devías biliares intrahepáticas (colangio­carcinoma con metástasis a pulmonesy cerebro, causando en éste últimoedema cerebral y herniaci6n bilateral

de amígdalas cerebrales que fue lacausa inmediata de su deceso. Seagregó además necrosis tubular agu­da. Se revisa factores etiológicos re­

lacionados con el tumor que se hapostulado en la literatura, su aspectomacro y microscópico y sus vías de

diseminación

- Edmondson. H· Tumors of the liver andinotrahepatic bHe ducts. - Anned Forces InstituleofPathology.- Section VII.- Fascicle 25. Was­hington, OC, 80-88.1958.- Mac sween, R. el al.- Pathology af the liver.­2a OO. ChurchiII Livingstone.- EdimburghLondon-, 616-619.1987.-Rosai, J.- Ackennans surgical pathology.- 1ad.- The C.V. Mosby Co.- Sto Louis. 717. 718,1989.- Silverberg. S - PrincipIes and practice of sur­gical Palhology. 2a ed. Churchill Uvioglone.­NewYork, 1325-1326.1990.- Stemberg. S. el al.- Diagnostic Surgical Pat·hology.- 2a 00.-VoI.2.- Raven Press- NewYork.- 1554-1556.1994.

• • . .'

GASTROENTEROLOGíA

CARCINOMA HEPATOCELULARy VIRUS DE HEPATITIS

Victor MI. Morolos Motus'

The present study is a review of the

lasl advances in basic and experi­

mental approaches related to ma­

Iignant problems of the liver. It

constitutes a summary of more

Ihan twenty special and original

contributions of leading knowledge

in Ihe scientific literature, with

emphases in virological field. The

work begins with a general intro­

duction of the major causes of liver

problems, followed by a general

and basic discussion of recent

trends in carcinogenesis, focused

with a simple language, and a final

parl in wich the causality argu­

ments are explored.

dad hepatocelular primaria, general­

mente estos mecanismos son ubica­bIes dentro de la categoría de agresio­

nes crónicas del órgano (3, 14, 18).

Suele considerarse crónica a una

afección hepaticoinf1amatoria que

curse por más de 6 meses. Existen di­

versas clasificaciones para los pade­

cimientos de esta índole. Podemos

hablar, en general, de dos categorías

francas: a.- hepatitis crónica persis­

tente y b.- hepatitis crónica activa. La

pri mera es benigna y cursa con poca

semiología (7, 20). Sin embargo, la

segunda es agresiva y puede provocar

insuficiencia hepática y cirrosis. Hoy

sabemos que cualquiera de las dos ca­

tegorías nosológicas de hepatitis cró­

nica obedecen a variados mecanis~

mos etiopatogénicos, aunque su pre­

sentación morfológica es semejante.

Por ejemplo, en la hepatitis crónica

acti va existe una arqui tectura lobular

más o menos naonal, en la que en­

contramos, a la histología, ramifica­

ciones fibrosas desde los espacios

porta hasta el parénquima. No existe

regularidad en las láminas adyacentes

de células parenquimáticas, y éstas

forman rosetas. Los espacios porta

están hipertróficos: hay focos varia­

bles de necrosis, y hay infiltración de

los espacios portales con eosinófilos,

linfocitos y plasmacélulas, con obvia

degeneración dentro de los lóbulos

hepáticos. Todo este panorama refle­

ja, de hecho, un insulto crónico al hí­

gado (6).

Se realizó un acopio de distintas

fuentes: textos de referencia, diserta­

ciones, artículos originales, comuni-

Varios mecanismos etiopatogénicos

pueden desembocar en una maligni-Microbiólogo, MSC. Subdirector Lab. Clínico,

Hosp. México, CCSS

11 REVISTA MEDICA D1fCObfA RIC~ ., Ll:l>3TROÁMER!Cil\:

caciones personales y contribuciones

secundarias, en las cuales fuera abor­

dado el conocimiento actual sobre

etiología viral en malignidad hepato­

celular. El estudio inicial comprende

alrededor de 20 búsquedas en el In­

dex Medicus de la década actual. Se

revisó datos nacionales e internacio­

nales, subrayando lo relacionado con

etiopatogenia y aspectos básicos.

Luego de un acopio general, se reali­

zó un resumen de cada tópico para ser

incluído en la presente contribución.

EESULTADOS

El daño crónico al hepatocito se ha

descrito principalmente en relación

con virus B de hepatitis, (familia He­

padnaviridae) así como en casos de

otros virus hepatotrópicos. De hecho,

a menos que se especifique otra cau­

sa, todas las hepatitis son causadas

por los virus hepatotrópicos siguien­

tes: virus A ( enterovirus, ARN); vi­

rus B (hepadnavirus, ADN); virus de­

fectivo D (Agente Delta) asociado al

virus tipo B; y virus noA noB, que es

más bien un grupo viral hepatotrópi­

co no bien definido, pero con mani­

festaciones similares a las causadas

por el virus B (15). Desde 1970, en

que apareció el afamado infonne de

la Dra. Sheila Sherlok sobre el virus

B de hepatitis, se ha puesto en el ta­

pete el inquietante tema de la red cau­

sal del virus en relación con cirrosis y

cáncer primario de hígado (21). Pero

también la literatura ha reportado di­

ferentes experiencias de daño irrever­

sible y malignidad en abusadores de

alcohol y otras drogas, en pacientes

infectados por parásitos, en los enfer­

mos de Wilson, en la sarcoidosis y en

muchas otras condiciones infeccio-

sas, tóxicas, o endógenas (8, 9, 13,

24).

De hecho, el carcinoma hepatoce­

lular primario (hepatoma) es muy po­

co frecuente, y la mayoría de las afec­

ciones malignas del hígado son se­

cundarismos, toda vez que la glándu­

la ofrece un albergue reticuloendote­

lial adecuado para la implantación

hematógena, generalmente originada

en pulmón, mamas, colon y otros ór­

ganos (11). No obstante, el carcinoma

primario de hígado constituye una

causa importante de mortalidad en el

Sureste de Asia, en Africa y en Japón,

con tasas de 6 a 9 por 100.000 habi­

tantes, por lo que llega a constituir la

malignidad interna más frecuente de

estas zonas (1). El riesgo de padecer

este tipo de neoplasia aumenta hasta

dos exponentes cuando se trata de in­

dividuos portadores del virus de he­

patitis B (VHB), y ataca mayormente

a hombres que a mujeres, con radios

hombres/mujeres de 2 a 3. En nuestro

país, los casos de hepatoma han ocu­

pado el quinto lugar entre las neopla­

sias malignas desde 1970, con pocas

variaciones (10). En un estudio ana­

tomopatológico realizado en el Hos­

pital México, se halló en 3.306 autop­

sias de población abierta, 121 casos

de cirrosis hepática y 36 carcinomas

primarios, de los cuales 21 (58,3 %)

se combinaban con una cirrosis adya­

cente. En áreas de alta incidencia de

la malignidad, ubicadas en Africa y

Asia, se hallaron datos de hasta un

70 % de casos de hepatoma con mar­

cador de virus B positivo, y en regio­

nes de Norteamérica estos valores

llegan hasta cerca del 40 %. (4, 23).

Por otro lado, se ha confinnado un

cociente casos de hepatoma vrs. por­

tadores de HBsAg persistente de

1:250, que es similar tanto en Améri

ca como en Africa y Asia. Como he

mos mencionado, pareciera universa

la existencia de una causa subyacenl

que destruya o inflame los hepatoci

tos y defonne la arquitectura lobuli

llar, condicionada por un fracazo d~

huésped por depurar el antígeno o I

noxa. Es obvio que debe existir alteo

raciones en los ciclos celulares, qUl

desenboquen en eventuales fenóme·

nos de mutación o cambios importan.

tes del crecimiento celular. Se Crel

que no menos del 7S % de la red cau·

sal en malignidad hepatocelular pri·

maria esté explicada por el virus B Jotros virus hepatotrópicos, ya sea pOi

mecanismos muy directos o ya set

por sucesos indirectos (22). Se ha en·

contrado que cerca del 90 % de lO!

casos de hepatitis por virus B curslll

hacia una resolución completa de

marcadores víricos y una recupera·

ción satisfactoria del órgano. Cerct

del 1% se constituyen en un procesl

fulminante con deceso, y un 10 % de

todas las hepatitis virales de tipo ~

tendrán el antígeno de superfid

(HBsAg), en cantidades variables de

antigenemia, por distintos lapso~

(17). Como un indicio de la progre·

sión de cirrosis a hepatoma, se reali

1'

zó un seguimiento de 85 pacientes ci

rróticos por 3 años. De los ~(29.4%) que eran portadores sero

sitivos por HBsAg al ingreso del e

tudio, 6 (24 %) desarrollaron, en est

relativamente corto período, un cánl

cer primario de hígado. El estudio ni

fue seguido, pero infiere que este porJ

centaje podría avanzar conforme sI

aumente el período (19).

En algunas áreas del mundo en que

existe alta prevalencia de portadoreS

de HBsAg, hay una correspondient~

M0RAl.ES: GARCII'IlONIA HEPATOCElUl].;R 11Ialta tasa de hepatomas y en áreas de

baja prevalencia disminuye lineal­

mente el número de casos de maligni­

dad (2). Se ha calculado por medio deestudios prospectivos de casos de

portadores del antígeno de Australia

contra controles de poblaci6n serone­

gativa, que el riesgo de casos versus

controles llega hasta 200 veces más

alto en los primeros (26).

Es un hecho que el DNA del virus

Bse ha estado hallando en más del 85 %

de casos de hepatomas primarios aso­ciados con antígeno de Australia, co­

mo un patrón clonal de DNA integra­

do al DNA celular, tanto de humanos

como de otros mamíferos infectados

naturalmente, esto es, que ese DNA

ha sido derivado de un solo hepatoci­

to integrado con el virus. En el resto

de casos estudiados (aproximado al

15 %), no hay evidencia del genoma

vírico integrado (16, 25). Queda

pues, un porcentaje de la red de cau­

salidad en el que los virus hepatotr6­

picos no están presentes, o por lo me­

nos no son demostrables molecular­

mente. No obstante lo anterior, exis­

ten estudios de portadores crónicos

de virus B en los que se ha probado la

presencia de otro virus hepatotr6pico,

por ejemplo el virus noA noB ( virus

"C", que, como dijimos. no es uno

solo; los genomas son ARN), acom­

pañando a la infecci6n cr6nica "pri­

maria" por el hepadnavirus y poten­

ciando, casi sin duda, la patogenia de

los cambios cr6nicos. Así mismo,

otros estudios señalan la presencia de

hasta tres especies víricas diferentes,

o sea, virus B acompañado de virus

tipo C y virus D (Agente Delta)

(3,5, 12).

La literatura mundial solo

necesitarla contar con dos de los cua­

tro postulados de Koch, para llegar a

aclarar en forma certera la asociaci6n

del hepadnavirus con la malignidad

hepática primaria. Esto, como es ob­

vio, además de ser un pensamiento li­

neal ya superado, es antiético y por

ello no es experimentable.

En todo caso, la evidencia epidemio­

l6gica es grande. La evidencia gené­

tica es sugestiva, pero no probatoria.

Por ejemplo, se ha podido constatar

puntos activadores de oncogenes en

las secuencias virales integradas a he­

patocitos de algunos mamíferos co­

mo castores y marmotas, pero no de

humanos. Además, se ha encontrado

puntos activadores en diversos casos

de hepatomas dentro de una misma

especie, sin que descolle un mecanis­

mo representativo. O sea, hay una va­

riabilidad e inconsistencia en las ru­

tas de carcinogénesis, de acuerdo con

la 6ptica actual en esta materia. Al­

gún mecanismo básico y coherente

permanece sin ser hallado. Pero a ni­

vel tisular, es obvio que la malignidad

siempre cuenta con un antecedente

invariable, que es el daño necroinfla­

matorio crónico y la respuesta rege­

nerativa (3). La investigaci6n actual

en este campo parece conducirnos a

una disyuntiva muchas veces visitada

por la ciencia biol6gica:

a.- Un modelo celular clásico, cual

"caj6n" donde debe estar la causa, in­

vocando un mecanismo irritativo, in­

flamatorio y regenerativo, a tal grado

que conduce a un gran número de ci­

clos celulares acelerados y hasta tor­

tuosos, a mutaciones eventuales y al

desorden de crecimiento no deseado.

b.- Un modelo molecular, un tanto

más inmanejable por el conocimientoactual, que invoca mutagénesis por

inserci6n de secuencias virales, dele­

ciones o translocaciones complejas y

variables, que pueden contener pun­

tos calientes que codifiquen por acti­

vaciones de oncogenes celulares que

desborden en eventos proliferativos

básicos.

Colocándonos en la perspectiva de

Mac Mahon y cols. sobre los princi­

pios de causalidad, sabemos, hoy por

hoy, que el virus hepatotr6pico no es

causa única o suficiente de maligni­

dad hepatocelular primaria. Pero nin­

gún agente etiol6gico lo es, en senti­

do estricto. Es por ello que siempreexiste una red de causalidad. Ade­

más, está prácticamente probado que

el virus es una causa contribuyente,

con una gran fuerza de asociaci6n,

pero por ello puede no estar presente.

Podríamos imaginarnos un mundo

futuro en el que el cáncer represente

solo una entidad menor y fácilmente

manejable, por lo cual se podría satis­

facer el postulado pendiente, pero

quizá para entonces ya no sea necesa­

ria ninguna discusión sobre causali­

dad.

'J'9JMEN,

El artículo presente se constituye

en una revisi6n de los últimos avan­

ces en estudios básicos y experimen­

tales relacionados con problemas ma­

lignos del hígado. El trabajo es un su­

mario de más de una veintena de

fuentes actuales y clásicas de contri­

buciones dedicadas al estudio del te­

ma dentro de la literatura científica

mundial, con un énfasis aplicado alcampo virológico. Se presenta ini­cialmente una introducción general y

básica de tendencias recientes en elárea de la carcinogénesis, tratada enun lenguaje sencillo, y por último serealiza una discusión especial sobrelos diversos argumentos de causali­dad en tomo al problema de la malig­nidad hepática primaria.

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REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA

NEFROLOGIA • ENDOCRINOLOGíA

OSTEOPOROSIS

I PARTE

Sergio A. Herra Sánchez, M.BA·

Asistente Especialista, Servicio de Nefrología. Hospital San Juan de Dios.

In this review, we present a general

view ahout osteoporosis, with thepnrpose for a better understanding

for can take indieations for preven·tion and lower complications over

quality of Iive and and morbility andmortality from this entity.

IM~9!H

El presente artículo tiene como obje­tivo ofrecer al médico una visión de­

tallada, pero a la vez actualizada deuna entidad que a criterio nuestro de­

be ser conocida por la mayoría de los

colegas, sin importar la especialidad,ya que como se verá a continuación,

tiene una enorme morbimortalidad, yes precisamente el manejo preventi­

vo, primario, el que impedirá no sólo

disminuir estos factores, sino poder

ofrecer a las pacientes postmenopáu-

Slcas, o con otro tipo de patología,una mejor calidad de vida.

Si estas consideraciones logran unmejor entendimiento, y por ende pre­

vención y manejo de la misma, serála mejor recompensa para la paciente

con riesgo de padecerla.

Existe alrededor de I a 2 kilogramos

de calcio en promedio en el cuerpo deun adulio, alrededor del 98% en el es­

queleto. La dieta promedio para la

mayoría de adultos es de alrededor deI gramo al día para prevenir la osteo­

porosis, muchos adultos ingieren su­

plementos entre 0.8 y 1.5 gramos al

día. La absorción de calcio disminuye

con la edad, básicamente por dismi­nución de la eficiencia de absorción

en los segmentos distales del intesti-

no. La vitamina D (1, 25 dihidroxi­calciferol) aumenta su absorcion in­

testinal.

La excreción renal de calcio varía en­tre 100 Y400 mg/día, disminuyendo a

200 mg/día cuando la ingesta dismi­nuye. La filiración renal de calcio va­

ria entre 6 a 10 g/día y su reabsorciónaumenta en casos de disminución de

ingesta. Se reabsorbe alrededor del60% en el túbulo proximal, 25% en el

Asa de Henle y una pequeña propor­ción en el túbulo distal. La excreciónrenal puede ser afectada por otros

electrolitos como el sodio y el sulfa­to. El balance del calcio depende de

la eficiencia del intestino en absor­

berlo, asi como de la influencia de laHormona Paratiroidea, la Vitamina D

y la ingesta. Aumentos de la resor­ción ósea de calcio protegen contra la

depleción del mismo en estados cró­nicos de balance negativo, pero a ex-

11 REVISTA MEDIeJ:DErosTÁ RICA y CENTIlnAMt=R:ICA':

pensas de pérdida progresiva de hue­

so, en la menopausia se han medido

disminución de la excreción del frag­mento terminal carboxi de la PTH,

asi como aumento de la excreción

urinaria de AMP cíclico, lo que re­

dunda en un aumento de la secreciónde PTH y mayor recambio óseo. Las

pérdidas de calcio pueden ser medi­

das al determinar la excreción de cal­cio de 24 horas, con una dieta hipo­

cálcica o calcular la relación cal­cio/creatinina en una muestra de ori­

na. Dicha razón es de 0.05 a 0.25 enpremenopáusicas, 0.15 a 0.35 enpostmenopaúsicas y 0.25 a 0.45 en

osteoporóticas (6,7,15). El tejido

óseo es de actividad metabólica in­

tensa, con remodelación continua a lolargo de la vida, sin embargo esta ta­sa de remodelación parece alterarse

con el avance de la edad (8,17)

Para mantener el equilibrio fino entre

la resorción ósea por los osteoclastos

y la formación de hueso por los os­teoblastos, los períodos varían, sien­do el de resorción de casi 30 días y el

de formación, unos 130 días, este de­

sequilibrio de acoplamiento activo,

con mayor resorción que formaciónorigina una pérdida neta de tejido

óseo en cada ciclo de remodelación

(17). En la Conferencia de Desarrollo

de Consenso, copatrocinada por la

Fundación Europea para Osteoporo­sis y Enfermedad Osea, la Fundación

Nacional de Osteoporosis y el Institu­

to Nacional de Artritis y Enfermeda­des musculoesqueléticas y dérmicas,

se define la osteoporosis como unaenfermedad esquelética, sistémica,

caracterizada por disminución de la

masa ósea y deterioro de la microar­quitectura del tejido ósea, con el con­

siguiente aumento en la fragilidad

ósea y susceptibilidad a fracturas (8).

El Panel de Desarrollo de Consenso

en 1990, había definido la osteoporo­

sis como una enfermedad caracteriza­da por disminución de la masa ósea,

con deterioro microarquitectónico del

tejido ósea, que lleva a incremento de

la fragilidad ósea y riesgo subsecuen­te de fractura (9).

La osteoporosis se clasifica en dos ti­

pos:

• Osteoporosis tipo l, que por lo ge­

neral ocurre antes de los 65 años,principalmente en mujeres por su re­

lación con la menopausia. Ocurre en­tre 5-25% de mujeres en la postmeno­

pausia inmediata. Se acelera la pérdi­da de hueso trabecular, de modo que

son comunes las fracturas de vérte­

bras porque éstas se componen ante

todo de tejido trabecular(17,21,33,34). En este tipo parece

que la pérdida de estrógenos "sensi­

biliza" los huesos a los efectos de lahormona peratiroidea (PTH), de talforma que en el período postmeno­

paúsico se pierde más hueso por uni­dad de PTH que en el período preme­

nopáusico (13).

• Osteoporosis tipo II u osteopenia,

ocurre tanto en hombres como en mu­

jeres y comprende la pérdida de hue­so trabecular y cortical, suele afectara personas de más de 70 años, y ori­

gina fracturas de cadera, en que hayprincipalmente hueso cortical, asi co­

mo vertebrales (17,21,33,34). En esta

entidad los dos factores más impor­

tantes son la menor producción de1,25 dihidroxivitamina D y la función

de los osteoblastos. Pareciera que la

génesis primaria radica en la dismi·

nución de la función renal asociada al

envejecimiento, lo cual disminuye laproducción de l-alfa hidroxilasa con

menor producción de la vitamina 9activa (2,6,13). A pesar que la pérdi­da ósea ocurre relacionada con la

edad tanto en hombres como mujeres,

durante y después de la menopausia,

la disminución de los estrógenos cau·sa un incremento en la tasa de inter·

cambio óseo y rápido deterioro de lamasa ósea (9), los estrógenos contro­

lan la liberación de interleucinas l y6 a partir de precursores mesodérmi·

cos e inhiben el reclutamiento y acti·vación de los osteoclastos, reducien·

do la tasa de resorción ósea. La pmgesterona, por otra parte, a través di

receptores específicos, puede actuaJdirectamente sobre el osteoblasto es·

timulando la formación de nueva ma·triz mineral (6,18), se ha demostradeuna cantidad relativamente pequeñl

de receptores de estrógenos en las cé·

lulas óseas (tanto osteoblastos comoosteoclastos), sin embargo por su ac·

ción sobre las citocinas como inter·leucina 1 y 6 Y el factor de necrosil

tumoral, ejercen sus efectos modula·dores locales (8,25). Se estima queanualmente 25 millones de pacientes,

con más de 250 000 fracturas de ca·dera ocurren cada año, lo que repre·

senta un costo de diez billones de dó­

lares anuales para reparar las fractu·

ras y el cuidado crónico de estos pa·cientes (4,37), así como un riesgo de

1.3 millones de fracturas (38) y secalcula un aumento alrededor del

mundo de 6 000 000 de fracturas decadera relacionadas con la osteoporo­

sis postmenopáusica en los próximos50 años (38). La osteoporosis es una

de las enfermedades crónicas más

prevalentes, estimándose que más de

la mitad de las mujeres en los Estados

Unidos sufrirán alguna fractura os­

teoporótica durante su vida, con una

mortalidad arriba del 20% durante el

primer año de vida, y solamente el

25% podrán recuperarse suficiente­

mente para lograr realizar actividades

sin asistencia (9,35,36). En reportes

recientes en Arabia Saudita se en­

contró un 76% de mujeres osteoporó­

ticas posmenopaúsicas en este grupo

la incidencia de fracturas relaciona­

das con osteoporosis se estima en

5.9% en los siguientes 24 meses

(38,39). En el Reino Unido esta enti­

dad causa 44 000 fracturas anualmen­

te, de las cuales 9000 pacientes falle­

cen y 22 000 quedan inválidos (27).

En las mujeres posmenopaúsicas ma­

yores de 50 años, el riesgo de fractu­

ra de cadera se reporta como 15.6%,

fractura de Colles como 15% y frac­

tura vertebral del 32%. (43) La enfer­

medad osteoporótica en los Estados

Unidos sólo es superada por la enfer­

medad coronaria e iguala la inciden­

cia del cáncer de mama como causa

de muerte (12), de acuerdo a los estu­

dios realizados por Cummings en cal­

cular la probabilidad de una mujer de

desarrollar cáncer de mama y enfer­

medad coronaria, el riesgo de una

mujer con fractura de cadera iguala el

de cáncer de mama, de tal forma de

dados los riesgos de fractura de cade­

ra, enfermedad coronaria, cáncer de

mama y cáncer endometrial, se consi­

dera apropiado el tratamiento preven­

tivo con reemplazo hormonal

(12,16), de hecho algunos estudios

demuestran que la terapia hormonal

postmenopaúsica puede reducir en un

50% el riesgo de enfermedad cardio-

vascular (18), reduciendo los niveles

de colesterol total, LDL y aumentan­

do los de HDL (18). asimismo pare­

cen reducir la actividad plasmática de

la enzima convertidora de angiotensi­

na hasta en un 20% (18). Se estima

que en los Estados Unidos el número

de prescripciones de preparados hor­

monales se ha duplicado entre 1982 y

1992, Y cerca de una cuarta parte de

todas las mujeres los han recibido o

los están tomando en la actualidad

(18). Se mencionan como contraindi­

caciones relativas para recibir terapia

de suplemento hormonal la leiomio­

matosis uterina, la endometriosis, la

migraña, la colelitiasis, la enferme­

dad hepática, la hipertrigliceridemia,

y la historia de trombosis relacionada

con el embarazo o con la anticoncep­

ción hormonal (18). Como contrain­

dicaciones absolutas se mencionan el

sangrado vaginal inexplicado, la sos­

pecha de cáncer de mama y endome­

trial, la trombosis venosa activa. Co­

mo causas de contraindicación abso­

luta pero en controversia la historia

de cáncer de seno o endometrial y el

melanoma (18). Se utilizan prepara­

dos continuos o ciclico combinado de

estrógenos y progesterona, salvo en

aquellas pacientes sin útero (18), las

indicaciones de terapia estrogénica

son las siguientes (6,25):

- Prevención de la osteoporosis aso­

ciada a la pérdida ósea en mujeres

con riesgo para desarrollar esta enti­

dad. - Mujeres con osteoporosis esta­

blecida, dentro de los 20 años poste­

riores a la menopausia, sin contrain­

dicaciones para recibir el tratamiento.

- Mujeres posmenopaúsicas, con hi­

perparatiroidismo primario, y con­

traindicación de tratamiento quirúrgi­

co.

Las reacciones adversas más impor­

tantes a estos medicamentos son el

riesgo de cáncer de endometrio (pre­

venible con la adición de progestero­

na secuencial), cáncer de mama (cu­

yo riesgo parece ser menor de lo indi­

cado anteriormente, dado por proble­

mas metodológicos de los estudios).

Otros efectos adversos lo son la litia­

sis vesicular, asociada a aumento de

producción hepática de ácidos bilia­

res, los fenómenos tromboembólicos.

Estos efectos se han visto reducidos

con la terapia hormonal transdérmica

(22,23,25).

EATOGENESIS

En la osteoporosis, un exceso en la

resorción ósea mayor que la forma­

ción ósea predispone a las fracturas, a

pesar de la ausencia de anomalías enla histología o bioquímica ósea (4).

Existen dos procesos importantes que

parecen contribuir al patrón de alta

incidencia de la osteoporosis en la

mujer adulta: una relacionado a la

edad, con disminución de la masa

ósea total, exacerbado por la pérdida

de hueso, asociada con la pérdida de

hormonas gonadales, generalmente

debido a la menopausia. A partir de

los 30 años, ambos sexos pierden ma­

sa ósea a una tasa mayor del 0.5%

anual. También el factor dietético se

encuentra ligado a esta entidad, en

donde un alto contenido de proteínas

de origen animal aumenta las deman­

das metabólicas, por el exceso de áci­

do generado (11). Las fracturas osteo­

poróticas son el resultado de un pro­

ceso crónico y otros factores que con­

tribuyen a su desarrollo. Un compo­

nente mayor del riesgo de fractura lo

es la pérdida de la integridad ósea con

la edad (1,29). El hallazgo de defec­tos de acidificación en pacientes os­teoporóticos, puede estar en relacióna hipercalciuria, en donde la acidosistubular renal incompleta debe consi­derarse como una entidad capaz deproducir osteoporosis o agravar lapérdida ósea involucional (40).

La Organización Mundial de la Sa­lud, basa el diagnóstico en una densi­dad ósea espinal mayor de 2.5 desvia­ciones standard por debajo del valorpico, esto es, el valor que ocurriría enuna persona adulta sana, con o sinocurrencia de fractura (4). La dismi­nución de la masa ósea por ser sufi­ciente para confirmar el diagnósticode osteoporosis (35). Más reciente­mente la Organizacibn Mundial de laSalud ha propuesto tres catego­rías:(35)1. Disminución de densidad de la ma­sa ósea, entre I y 2.5 desviaciones es­tandar por debajo de la media deadultos jóvenes saludables (30-40años).2. Osteoporosis, definida como valo­

res de densidad de masa ósea mayo­res de 2.5 debajo de la media de unapersona adulta joven.3. Osteoporosis severa o estableci­dad, con valores de densidad de masaósea menores de 2.5 desviaciones es­tandar e historia de fractura no vio­lenta. Pocos diagnósticos emergen ala edad de 45 años y sustancialmentemás a los 55 años. Para la edad de 60años, la mayoría de las pacientes soncandidatas a tratamiento y por enci­ma de los 90 virtualmente todas lasmujeres. (4)

Además de la relación urinaria cal-

cio/creatinina mencionada anterior­mente, se pueden realizar medicionesde la relación hidroxiprolinalcreatini­na (umoUmmol) en orina, siendo de10 a 18 en premenopaúsicas, 12 a 24en posmenopaúsicas y de 16 a 28 enosteoporóticas, asimismo la relaciónmolar sodio/creatinina varía acordecon la ingesta de sodio y es un factorimportante en la relación calciocrea­tinina (12). Se recomienda el uso delultrasonido calcáneo, como métodoinicial de estudio para osteoporosis(31,37), también se mencionan otrosmétodos como la absortiometría dual

por fotones, la tomografía cuantitati­va cuantificada (37). Para establecerla densidad ósea, el método clínico deelección es el Rayo X de energíadual, por absortiometría (DEXA). Es­ta técnica implica poca exposición alos Rayos X y ofrece en pocos minu­tos un cuadro del cuerpo entero, algu­nos centros, sin embargo limitan losdatos de interés a la espina lumbar yla cadera. La técnica tambien puedevalorar la grasa corporal y muscular.El contenido de mineral óseo se ex­presa en gramos/centimetros (16,31).El uso de sistemas más simples como

establecer la densidad del calcaneo (olas muñecas, cadera o espina), pue­den ser realizados previos al DEXA

(27), aunque su utilización no ha sidoaún aprobada por la FDA, sin em­bargo su utilización como método debúsqueda de osteoporosis significaun ahorro en los costos, idealmenteun estudio de densidad del calcáneosugestivo de esta entidad debe sercomplementado mediante la densito­metría ósea (DEXA) (38). El definir

la densidad de masa ósea para esta­blecer el diagnóstico de osteoporosis,incluyen los siguientes factores (30).

1. La medición de la densidad de Irul

sa ósea es un método no invasivo lfácil de utilizar.2. Una densidad de masa ósea baja eespecífica para baja resistencia ósea.3. La densidad de masa ósea pueodesignar aquellos casos de indicaciÓJterapéutica.

Los grupos estudiados por Sadat-A1y colaboradores en Arabia Saudit•compararon la medición de densidalmineral del hueso, con contenido mineral del hueso, del radio distal COI

gamma densidad de Rayos X minera'lómetro, con métodos de análisi!

(software) similar a los utilizados elEuropa, y encontrando un mayor ries·go de enfermedad osteoporótica y dtfracturas osteoporóticas en las muje·res saudíes, en relación con mujere!occidentales de la misma edad (37).La incidencia y prevalencia de la os·teoporosis aumenta con lo edad(15,28), sin embargo como dato inte·resante su incidencia es menor en neogros, cuyos estudios revelan que tie·nen una mayor densidad de mineralelóseos, así como una menor frecuen·cia de remodelación ósea (12,43).Factores como la utilización de corti·costeroides (por reducción en la maslósea) (25), influencia genética, razlblanca y diversas enfermedades que

se sospecha contribuyen a la pérdidlósea (gastrectomía, hipogonadismo,cirrosis y enfermedades que afectallel metabolismo del calcio, como hi·perparatiroidismo 1 ó n, enfermedadde Paget, osteomalacia, algunas en·

fermedades neoplásicas, hipertiroi·dismo, hipercortisolismo y enferme·dades renales), osteoporosis no aso­ciada a otras enfermedades (tipo 1 I

n, hiperparatiroidismo, escorbuto, in·movilización, administración crónica

: 05TEl:>f'oRQ

,. Edad de 80 o mós años.

TABLA. 1FACTORES DE RIESGO

PARA FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE CADERA

preparaciones cíclicas con progeste­rona (18,34), es una medida racional

de proteger contra la osteoporosis y lafractura de cadera, esto explica el por

qué cada mujer en estos casos debesometerse a estudios de determina­

ción de densidad ósea (4), dicha me­dida terapéutica, disminuye la pérdi­

da de la masa osea alrededor de 40%que las mujeres que no los utilizan

(14), su mecanismo de acción e indi­

caciones fueron comentados anterior­mente. El calcio oral ha sido amplia­

mente utilizado en la prevención y el

tratamiento de la osteoporosis (24),

su utilidad radica en lograr un balan­

ce adecuado de calcio, especialmenteen jóvenes con dietas insuficientes en

calcio. Sus efectos adversos principa­

les incluyen el desarrollo de litiasisrenal, nefrocalcinosis, síndrome de

leche-alkali e hipercalcemia (24), sudosis de prescripción puede variar

2- Historia materno de fractura de cadera.

3. Historia personal de cualquier fracturo desde los 50 años.

4- Mala o pobre nivel de salud.

s- Hipertiroidismo previo.

6- Terapia anticonvulsivonte crónica.

7· Terapia crónico con benzodiazepinos de largo acción.

S- Estatura de al menos 168 centímetros a lo edad de 25 años.

9- Peso usual menor que o los 25 años.

10- Ingesto crénica de cafeína, excediendo más de dos tasas de café 01 día.

11- No permanecer de pie por más de cuatro horas diarios.

12- No caminar por ejercicio.

13 - Imposibilidad de levantarse de ~na silla sin el uso de uno de los brozos.

14- Disminución de percepeción pro~nda (mayor de 2.4.4 desviaciones standard}.

15- Disminución de percepción visual de contraste 1 menor de 0.7 unidades de

sensibilidad de contraste

16- Pulso en reposo que excede 80 lotidos por minuto.

y TRATAMIENTO

fractura de cadera, en Europa está en­

tre 20 y 30 días. Igualmente existe

una severa disminución en la funcio­nalidad durante el primer año para

aquellos pacientes que sobreviven(34).

La profilaxis de la pérdida de densi­

dad ósea, mediante ejercicio y dieta

son factores importantes en la pre­vención. El ejercicio y la dieta, así

como el asegurarse adecuadas inges­

tas de calcio y vitamina D pueden serde beneficio para el ulterior desarro­

llo de osteoporosis (4), aunque algu­

nos reportes sugieren que el calcio,

los bisfosfonatos y las sales de fluo­

ruro no están indicadas en la preven­ción primaria (3). En el climaterio o

después de ooforectomía la utiliza­

ción de estrógenos conjugados en

de heparina, los cumarínicos, levoti­

roxina, antiácidos, anticonvulsivan­tes, aluminio de diálisis, psicotrópi­

COS, mastocitosis sistémica, osteogé­nesis imperfecta, homocistinuria, sín­

drome de Ehlers-Danlos, síndrome de

Marfan, artritis reumatoidea (trata­miento esteroidal ?), malnutrición, al­

coholismo, epilepsia, cirrosis biliar

primaria, diabetes mellitus, enferme­

dad pulmonar obstructiva crónica,

hemoglobinopatías como la drepano­citosis, la enfermedad de Parkinson y

en anorexia nervosa con casos

reportados desde 1984

(6,7,13,18,19,21,35,38,45). Igual­mente se ha reportado la presencia de

acidosis tubular incompleta comoposible causa de ostesporosis o factor

de empeoramiento de la misma (40).

También existen factores genéticos

que explican hasta un 80% de la

variación total de la densidad ósea,así como contribuciones ambientales

importantes (29). Los factores de

riesgo para fractura de cadera osteo­

porótica se anOlan en la tabla No 1(10). La significancia de los 16 fac­

tores de riesgo confirmada por estu­dios, es dramáticamente amplificada

cuando cada factor de riesgo se so­

brepone a la medición de la medidade densidad ósea del calcáneo. Los

resultados demuestran que en ciertas

circunstancias, el riesgo de fracturasosteoporóticas de cadera puede au­

mentar hasta 25 veces (10). Los pa­

cientes (hombres o mujeres) que han

sufrido una fractura de cadera tienen

un riesgo de 2 a 5 veces más elevadode morir en los primeros 12 meses

posteriores a la fractura que la pobla­

ción del mismo sexo y edad, sin frac­

turas de cadera (15,34). El promediode hospitalización posterior a una

El freVlS:m..MEDICe. Qf WSJARlCA 'f CENlROAMERICA

entre 1000 mg/día en mujeres adoles­

centes y 1500 mg de calcio elemental

para las mujeres postmenopáusicas

(24), siendo el citrato de calcio el más

recomendado. Debe administrarse

preferentemente en la noche (12), y si

la absorción de calcio es baja, como

ocurre en el 50% de los casos, puede

agregarse calcitriol, que ayuda a in­

crementar los niveles séricos de cal­

cio y disminuye las concentraciones

urinarias de hidroxoprolina (12). El

fl uoruro parece combatir la osteopo­

rosis por directa inducción de forma­

ción ósea, en la espina trabecular

ósea, no en el hueso cortical, sin em­

bargo a pesar de aumentar en forma

pronunciada la densidad ósea verte­

bral, no altera la tasa de fracturas y

microfracturas espinales (25, 28). El

fluoruro, parece causar alteraciones

en la mineralización, realizándola en

forma espongosa e irregular. Se utili­

za preferentemente la presentación de

fluoruro de sodio. Su uso puede cau­

sar sinovitis, anemia, irritación gás­

trica y síndrome doloroso periarticu­

lar, especialmente en las extremida­

des inferiores asociado a microfractu­

ras de stress. En estos momentos no

parece disponerse de información

adecuada acerca de su uso y dosis

(25). La tirocalcitonina también pue­

de ser utilizada, especialmente en la

forma de spray nasal, no solo previ­

niendo la reabsorción ósea a través de

inhibición de la capacidad de los os­

teoclastos para resorber hueso, sino

como efecto analgésico (19, 25), tam­

bién puede ser un sustituto de los es­

trógenos, cuando están contraindica­

dos (25), igualmente se menciona la

utilización de anabólicos (19). El cal­

citriol (I,2S-dihidroxivitamina D3 es

el metabolito más activo de la Vita-

mina D, la cual estimula la absorción

de calcio del intestino (25), actúa

también disminuyendo los niveles de

hormona paratiroidea (PTH), y favo­

reciendo la mineralizacibn normal

del hueso, asimismo aumenta la re­

sorción osteoclástica del hueso de

promueve la diferenciación de las cé­

lulas por un fenómeno de tipo osteo­

blástico, afectando también la activi­

dad osteoclástico por acción sobre ci­

tocinas osteotrópicas como interleu­

cina l y el factor de lisis tumoral.

(12,25). Se recomienda especialmen­

te en pacientes con enfermedad ósea

renal e hiperparatiroidismo secunda­

rio. Su uso en Japón es muy amplio,

como forma directa de tratar la osteo­

porosis a través de sus metabolitos.

Otros autores han encontrado que

puede reducir la masa ósea e incre­

mentar el riesgo de fracturas. Su indi­

cación principal es en pacientes con

alteración de la absorción intestinal

de calcio (25). Se menciona la aplica­

ción de mitramicina (especialmente

en hipercalcemia de malignidad), así

como la terapia con fosfato oral (tam­

bién en hipercalcemia de malignidad

o en hiperparatiroidismo primario

con fósforo bajo (25). La utilización

del nitrato de galio, no está amplica­

mente investigada, no presenta for­

mulacibn oral, por lo que no parece

representar ventajas sobre los bisfos­

fonatos (25,27,43 cuyo uso se analiza

en la segunda parte de la presente re­

visión.

EotH:LLIS10NES

l. La esperanza de morir de compli­

caciones de una fractura de cadera es

de 2.8% para la mujer blanca postrne­

nopaúsica de 50 años de edad.

2. Se ha demostrado claramente defecto benéfico de los estrógenos el

los primeros 10 años postmenopáus~

cos, aunque algunos médicos los e~

tán prescribiendo hasta 20 años de~

pués de la misma, especialmente ücombinación estrógenos-progestem

na (25).

3. El estudio de la densidad ósea mineral es un buen predictor para frac

turas de cadera, espina y cualquie

otro sitio.

4. La medida de la densidad ósea rolneral en el fémur proximal predice C

subsecuente riesgo de fractura de cadera, mejor que la medida en otros SItios del esqueleto.

5. La combinación de disminución ~

la densidad ósea mineral y fractun

previa es un fuerte predictor para c.riesgo de futuras fracturas vertebnl

les. (8,11,37).

Aunque en estos momentos no es~aprobado por la FDA, el ultrasonidl

de calcáneo es un excelente métodl

de selección de pacientes con riesgj

de fractura osteoporótica, el cu~

debe complementarse con los otrtl

métodos existentes, especialmente cDEXA.

Cada día la osteoporosis adquie~

más importancia, alcanzando costo

de tratamiento y de morbi-mortalidw

tan elevados, que el conocimiento d

esta entidad con la consiguiente prevención se vuelven un problema d

salud pública. Debido a esta situaci61

hemos considerado necesario y justi

ficada la revisión de la misma, con e

fin de disminuir su incidencia y catas

tróficas consecuencias.

1. Ayre le: Risk of Osteoporosis in women:Importaoce of distioguishiog belweeo physí­cal activity and aerobic capacily. Mayo CrinProc 1993. 68 (8) P 821.2. Annbrecht H. Zeoser T. Davis B: Effecl ofage 00 the conversion of 25-hydroxyvitaminD3 Jo 1.25- Dihydroxyvitamio D3 by kidoeyofrat.J Clio lovesl 1980. 66: 1118.3.Avouac B. Indications and llmitations of non­honnonal treatment of osteoporosis. Rev~Fr­

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REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA UV (538) 25-28; 1997

DERMATOLOGíA

ESTUDIO ABIERTO PROSPECTIVODEL USO DE LA FLUOCINONIDA

EN LA TERAPIADEL ECCEMA DE CONTACTO,,

PSORIASIS y ECCEMA-ATOPICO

E. Aslorgo Sell' • A. Chon Cheng' • F. Madrigal Méndez

SERVICIO DE DERMATOLOGIA y ALERGIAHospital Dr. Calderón Guardia. San Jasé, Costa Rica.

The purpose of tbis study was toevaluate tbe antiintlammatory efli­caey and tolerability of topicalfluocinonide for the treatment ofatopic dermatitis, contact dermati­

tis or psoriasis. This study was anopen prospective trial in 30 pa­tients with ages over 15 years. 43 %

(n = 13) of patients were diagnosed

of eontact dermatitis, 30% (n = 9)psoriasis and 27% (n = 8) atopicdermatitis. They received topicalflucinonide (cream) three timesdaily. Occlusive therapy was notused in any case. After 15 days oftrcatment, our results were consi­dered superior to betametasoneand other products (antihistami­nes, moisturizing creams, propy­lenglyeol, keratolytic agents or va­seline). The response to treatment,evaluated by the investigator and

patient was considered excellent(33 vs 40% of the cases), very good(54 vs 47%) and good (13 vs 13%),with no evaluations registered asbad. Fluocinonide proved high efli­

cacy, speed in therapeutic responseand has a very good tolerability.The cosmetic properties were con­sidered as very good since it is aneasily applicable vanishing creamthat doesn't stain the c1othes, isodorless and is not greasy. Basedon our resulls, we recommend theuse of tluocinonide as a therapeuticagent for atopic dermatitis, contactdermatitis and psoriasis.

Keywords: Fluocinonide, cream,atopic dermatitis, contact dermati­tis, psoriasis, open, prospective.

Los corticosteroides tópicos fueron

introducidos en la terapéutica derma­tológica hace aproximadamente 23años" y desde entonces han sido con­siderados como el fármaco más efi­caz para el tratamiento de muchasdermatopatías inflamatorias. Han re­presentado un gran paso en el manejode pacientes afectados de dermatosisde diferente etiología y pronóstico.La fluocinonida es un nuevo y poten­te esteroide sintético que posee ungrupo acetato en el carbono 21 que leconfiere mayor solubilidad en los Ií­

pidas cutáneos. facilidad para atrave­sar la membrana celular y una lentadegradación, lo que se traduce en un

potente efecto antiinflamatorio. Laf1uocinonida y su base AGPG (alco­hol graso propilenglicol), constituyen

El REVISTA EDICA; DE COSTA RICA YCENTROAMERlCA

DISTRIBUCION POR SEXO

DfAGNOS11COS

F57%

M43%

Dermatitisde contacta 43%

EESULTADOS:

En el presente estudio participaron 1

pacientes de sexo femenino (57%)

13 pacientes de sexo masculin(43%). (Gráfico # 1). La edad prom,

dio fue de 38,9 años. El peso y esll

tura promedios fueron 139.8 libras165 cm, respectivamente.

El 43% (n = 13) de pacientes en es~

estudio tuvieron un diagnóstico <1

dermatitis de contacto, mientras qUl

un 30% (n = 9) presentaron psoriasi

y un 27% (n = 8) dermatitis atópica

(Gráfico # 2).

El uso de otros tratamientos tópico

así como el de otros corticoides tópi

cos previo al tratamiento con fluoc;

nonida fueron: antihistamínicos, hu

Psoriasis30%

Grófico #1.- Porcentaje de los pacientes estudi~

dos según sexo.

Grófico #2. - Distribución de los pacientes estudodas según el tipo de lesión disgnosticada.

comparación con la evaluación al in­

greso del estudio) una escala cualita­

tiva:

O== signo o síntoma ausente;

l = presente de itensidad leve;

2 = presente de intensidad moderada;

3 = presente de intensidad severa.

Los pacientes fueron evaluados por

tres ocasiones: la inicial, antes de

aplicar el tratamiento en donde se

anotó: la región anatómica afectada

(si hubo más de dos sitios se anotaron

los mismos) la presencia del síntoma

o signo y su intensidad (según la es­

cala ya mencionada); la segunda eva­

luación, se realizó después de 7 días

de iniciado el tratamiento, en donde

se registro igual información; y la ter­

cera, a los 15 días de iniciada la tera­

pia, anotando la respectiva informa­

ción. Concomitantemente se evaluó

la tolerabilidad al fármaco por medio

del registro de los efectos colaterales

que podrían presentarse en el sitio de

la aplicación, anotándose como efec­

tos secundarios los signos y síntomaseventualmente relacionados con el

uso del producto y registrando la in­

tensidad del mismo según la siguien­

te escala:

l = leve

2 = moderado

3 = intenso

Concluído el estudio, se valoró la efi­

cacia del tratamiento de acuerdo al

criterio del paciente y del investiga­

dor, en base a la siguiente gradua­

ción: excelente, muy buena, buena o

mala. No se administró otro corticos­

teroide, a más de fluocinonida, du­

rante todo el estudio. En el análisis

estadístico se aplicó la prueba Chi

cuadrado con un nivel de confianza

de x'= 0,05.

Se realizó un estudio abierto prospec­

tivo en 30 pacientes mayores de 15

años que emitieron primeramente su

consentimiento oral o escrito. Se in­

cluyeron en el estudio pacientes que

tuvieron un diagnóstico clínico de ez­

cema atópico, ezcema de contacto o

psoriasis. Los pacientes recibieron

f1uocinonida en forma tópica (crema)

tres veces al día. No se utilizó terapia

oclusiva. La eficacia del medicamen­

to se evaluó a través de la mejoría de

los siguientes síntomas y signos: eri­

tema, ardor, prurito, elevación de la

placa, exudado, vesículas, escamas,

costras. La evolución de estos signos

y síntomas se valoró mediante (en

un nuevo sistema para lograr una ac­

ción sinérgica esteroide-vehiculo. El

AGPG, seleccionado al cabo de cinco

años de investigación6 es un vehículo

de alcoholes grasos y propilenglico­

les, de aspecto físico semejante a una

crema. Las características de este ve­

hículo aumentarían el efecto antiin­

f1amatorio, permitirían su utilización

en dermatosis húmedas o secas y es­

tarían libres de capacidad sensibili­

zante'·'. La bondad de una fórmula tó­

pica no solamente depende de la po­

tencia del corticoide sino de la natu­

raleza de la base. La f1uocinonida tó­

pica se utiliza en el tratamiento del

eczema atópico, eczema de contacto

y psoriasis, por su efecto antiinflama­

torio y porque intervienen retrasando

el recambio de la célula epidérmica,

que se encuentra acelerado a nivel de

la placa psoriásica"'. La preparación

en crema es de fácil aplicación, eva­

nescente, que no mancha la ropa, ino­

dora y no grasosa.

1TRATAMIENTO PREVIO

DISTRIBUCiÓN DEL USO DE OTROS TRATAMIENTOS PREVIO A LAAPLICACiÓN DE FLUOCINONIDA

18

16

14

12

10,

----i I I~I I I

o Antihistomínicos

O Humectantes

O Ninguno

O Propilenglicol

O Queratotílicos

O Vaselina

terapia como mala (Gráfico #6). Tam­bién se comparó este tratamiento far­

macológico con el anteriormente re­

cibido, obteniéndose un resultado fa­

vorable (n = 28) Y estadísticamentesignificativo (93%; p < 0,05) (gráfico

# 7).

EVALUACION DE LA EFICACIADEL TRATAMIENTO CON

FLUOCINONIDA-PACIENTE

Gráfico #3. - Uso de otros tratamientos previos.

DISTRIBUCION DEL USO DE CORTICOIDE TÓPICO PREVIOAL TRATAMIENTO CON FLUOCINONIDA

D Betametasona

D Otro

D Ninguno

1CORTICOIDE PREVIO

Buena 13%Muy buena47%

Excelente40%

Gráfico #6.- Evaluación de la terapia por elpaciente.

EVALUACION DE LA TERAPIACON FLUOCINONIDA

COMO MEJOR QUE LA ANTERIOR

mala (Gráfico #5).

Gráfico #5. - Evaluación de la terapia por elinvestigador

No 7%

Si 93%

E143% (n = 13) de pacientes tuvieron

un diagnóstico de dennatitis de con­

tacto, mientras que un 30% (n = 9)presentaron psoriasis y un 27% (n =

8) dermatitis atópica. La aplicación

previa de otros corticoides fue de un

20% (n = 6), la aplicación previa deotros tratamientos fue de un 40% (n =

12) Yla ausencia de terapia previa se

Gráfico #7.- Evaluación de la terapia en com­paración a las anteriores.

Excelente33%

Buena 13%

EVALUACION DE LA EFICACIADEL TRATAMIENTO CON

FLUOCINONIDA • INVESTIGADOR

Los pacientes catalogaron a la terapiacomo excelente en un 40% de los ca­

sos, como muy buena en un 47% ycomo buena en un 13%, sin que tam­

poco ningún enfermo considere a la

Muy buena47%

Gráfico #4. - Uso de corticoides tópicos previos.

mectantes, propilenglicol, queratolíti­cos, vaselina, betametasona y otros

como se aprecia en los gráficos #3 y

#4 respectivamente. En todos los pa­cientes se aplicó en forma tópica

tluocinonida tres veces al día en capa

fina, (nunca en forma oclusiva) y sevaloraron a los enfennos a los 7 y 15

días después de iniciado el tratamien­

to. La respuesta al tratamiento fue

evaluada tanto por el investigador co­

mo por el paciente al final de este pe­ríodo, registrándose los siguientes re­

sultados: el investigador valoró la te­rapia como excelente en un 33% de

los casos, como muy buena en un54% y como buena en un 13%, sin re­

gistrarse ninguna valoración como

EFECTO ADVERSO

hiperpigmentación en un paciente,

que no influyó en la eficacia ter·

apeútica del medicamento. Larespuesta al tratamiento evaluada pOI

el investigador y paciente se consid·

eró como excelente (33 vs 40% de lo,

casos), muy buena (54 vs 47%)~

buena (13 vs 13%), sin registrars

ninguna valoración como mala.

fluocinonida demostró alta: eficaci~rapidez en la respuesta terapéutica y

una muy buena tolerabilidad, siendo

además una preparación en crema de

fácil aplicación, evanescente, que no

mancha la ropa, inodora y no grasosa,

Recomendamos el uso de fluocinoni·

da como terapia para los eccema,

atópicos y de contacto así como para

la psoriasis.

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with f1uocinonide. Acta Dermatovene

(Stockhotm). Suppl. 67, 1972. Ftuocinonid,

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7. Tachyphylaxis to the action of lopical ap·

plied corticosteroids. Archives af Dennatology (Vol. JIl). number 5, May, 1975,

AU5entes

más atópicos y de contacto así como

para la psoriasis.

El objetivo del presente estudio fue el

de evaluar elíni ente la eficacia anti­

inflamatoria y tolerancia de la tluoci­

nonida tópica en el tratamiento del

ezccema atópico, ezcema de contacto

o psoriasis. Se realizó un estudio

abierto prospectivo en 30 pacientes

mayores de 15 años. El 43% (n = 13)

de pacientes fueron diagnosticados

de dermatitis de contacto, un 30% (n

~ 9) psoriasis y un 27% (n ~ 8) der­

matitis atópica.Recibieron fiuocinon­

ida en forma tópica (crema) tres

veces al día. No se utilizó terapia

oclusiva en ningún caso. El

tratamiento con tres aplicaciones

diarias de fluocinonida durante 15

días fue valorado como superior a la

betametasona y otros productos (anti­

histamínicos, humectantes,

propilenglicol, queratolíticos, vaseli­

na) en un 93% (n = 28), siendo este

resultado estadísticamente significa­

tivo (X2=0,05). La presencia de efec­

tos colaterales fueron insignificantes,

t~~, ;!i

'" "',lilI ,

I'~ ,

""Hipermigmentación

30

25

w 20Zw 15U~ 10

5

O

Gráfico #8.- Efectos colaterales reportados durante el estudio.

presentó en un 80% y en un 60% res­

pectivamente. El tratamiento con tres

apl icaciones diarias de fluocinonida

durante 15 días fue valorado como

superíor a la betametasona y otros

productos en un 93% (n ~ 28), siendo

este resultado estadísticamente signi­

ficativo (x2~0,05). La presencia de

efectos colaterales fneron insignifi­

cantes, (hiperpigmentación en un pa­

ciente), sin que por esto se haya alte­

rado la eficacia terapeútica del medi­

camento. La respuesta al tratamiento

evaluada por el investigador se consi­

deró excelente en 33% de los casos.

muy buena en un 54% y buena en un

13%, sin registrarse ninguna valora­

ción como mala. Los pacientes cata­

logaron a la terapia como excelente

en 40% de los casos, muy buena en

47% y buena en 13%, sin registrarse

ninguna valoración como mala. La

f1uocinonida demostró alta eficacia,

rapidez en la respuesta terapéutica y

una muy buena tolerabilidad, siendo

además una preparación en crema de

fácil aplicación, evanescente, que no

mancha la ropa, inodora y no grasosa.

Recomendamos el uso de f1uocinoni­

da como terapia para los eczemas,

REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA HV {538) 29-34; 1997

NUTRICiÓN DE SOPORTE

• •NUTRICION CUNICA:

UN ENFOQUE FARMACOLÓGICO

Juan Ignacio Padilla* • Moría Luisa Fallos Quirós*

•~W-_·-·-_oC.

Anew focus on nutritional support

uses nutrients as pharmacologic

agents. Nutritional combinations

can be used to modify physiologic

processes. This approach is classi­

fied in 3 types: modulation of the

inmunologic response, tissue-speci­

fic fuel and improving of metabolic

ofmetabolic paths. In the flrst case,

tbere have been use omega - 3 fatty

acids to regulate the inflamatory

response. Also, it has been demos­

trated that glutamine enhances the

gut barrier against bacterial trans­

location and arginine improves the

metabolism of nitrogen. The real

tberapeutic advantage of this new

nutritional approach still a new­

bom research fleld.

CClQN

Es un hecho reconocido la necesidad

de suplir los requerimientos de macro

y micronutrientes en personas norma­

les y en aquellas sometidas a estados

mórbidos. Esto con el fin de mante­

ner un equilibrio metabólico pleno.

Sin embargo, un fenómeno no tan

claro en la posibilidad de utilizar los

nutrientes como fármacos. Es decir,

que sean usados para la manipulación

de procesos fisiológicos. Este enfo­

que es relativamente reciente (10) Y

ha sido resultado de nuevos conoci­

mientos adquiridos en el campo de la

bioquímica y la inmunología.

En términos generales, podemos

agrupar a las aplicaciones farmacoló­gicas de los nutrientes en una o varias

de las siguientes categorías: Modula-

ción de la respuesta inmunológica;

aporte de combustible tejido-especí­

fico; manipulación de vías metabóli­

cas.

A continuación se expone evidencia a.favor de esta nueva orientación de la

nutrición clínica.

ENTE .-;y LA REGULAOÓN DE LA RESPUESTA INMUNE

Son muchos los factores involucra­

dos en la generación del proceso in­

flamatorio. Sin duda, los más impor­

tantes son aquellos derivados del áci­

do araquidónico (de allí que se co­

nozcan como araquidonatos). Este

ácido, componente de la membrana

celular, es liberado por efecto de fos­

folipasas. Posteriormente actúa como

sustrato de varias vías metabólicas

que llevan, finalmente, a la produc­

ción de los mediadores directos de la

Comité de Nutrición Parenteral y Enteral del Hospital R. A. Calderón Guardia.

TABlA. 1ClASIFICACIÓN DE lA MANIPUlACiÓN NUT1tICIONAL

DE PROCESOS FISIOLÓGICOS SEGÚN MECANISMOS

po específicos de linfocitos (CD4cuando se utilizaban fórmulas enri

quecidas con arginina.(4)

Modulación de la respu~o i;;mune

Aporte de combustible. Tejido específico

Optimización de Vías metabólicos

inflamación. Por acción de la lipoxi­genasa se derivan los llamados leuco­

trienos, de los cuales cada subclaseposee propiedades específicas. Por

otra parte, se generan las prostaglan­dinas y tromboxanos, con sus respec­tivos efectos inflamatorios y trombo­

génicos. Aunque se han reconocido

desde hace años las propiedades an­t¡inflamatorias de medicamentos que

inhiben la síntesis de algunos de estos

mediadores es hasta época recienteque se han utilizado manipulaciones

dietéticas para tal fin. La baja inci­dencia de fenómenos coronarios en

poblaciones pesqueras llevado a in­vestigadores a estudiar su probablerelación con aspectos dietéticos. Ana­

lizando las conductas nutricionales

de estos individuos se ha logrado de­

terminar una alta ingesta de aceitesderi vados de pescado. Profundizando

en el asunto, se ha establecido que es­

ta dieta es rica en un tipo especial de

ácidos grasos, denominados omega 3.(19) La integración de estas sustan­

cias a la membrana celular hace que

se modifique el punto de origen delos araquidonatos. De tal forma que

los derivados del ácido araquidónicovaríen tanto en estructura como en

1- Modulación de Aroquidonotos2- Regulación de lo producción de

citoquinos3- Prol¡feración selectivo de series

celulares inmunes.

1- Nutrición intestino - selectiva con

glutonino o ácidos grasososde cadeno corto.

2- Administración de neucleotidos

1- Utilización eficiente de nitrógenocon el uso de arginino.

2- Provisión de cofeetores enzimálicos.

funcionalidad. En el caso concretodel tromboxano A2, la forma modifi­

cada pierde sus capacidades vaso­consll;ctoras y agregantes plaqueta­

rias. Esto explicaría la observación debaja incidencia de padecimientos co­

ronarios en esta población. Paradóji­

camente, aunque de beneficio, se ha

demostrado que este grupo de habi­tantes tiene además una aumentada

incidencia de accidentes vasculares

cerebrales de tipo hemorrágico. Laimplementación de los ácidos grasos

omega 3 ha demostrado además mo­dificaciones en la respuesta inflama­

toria, incluyendo la supresión de pro­duccion de interleukina 1 y factor de

necrosis tumoral. Es muy probableque esta influencia sobre la genera­

ción de proceso inflamatorio expli­que la evidencia de que el uso de su­

plementos con aceite de pescado sea

benéfico en pacientes con colitis ul­cerativa manifestado como mejoría

histológica, ganancia de peso y dis­

minución de leucotrieno en dializadorectal.(29)

Otro agente nutricional involucradoen modificaciones de la respuesta in­

mune es la arginina. Daly y colabora­dores demostraron incremento en ti-

111~~:tMll!.CIO~AI:TEJIDO· SB.KTlVO

La medicina crítica y terapia intensi

va ha permitido que pacientes crític~

mente enfermos sobrevivan. Esto hpermitido, a su vez, ver complicacio

nes tardías en el paciente severameo

te enfermo. Entre ellas, el lIamaoSíndrome de Falla Orgánica Múltipl

posee alta mortalidad. Aunque ~

muchos casos la causa del síndrom

es obvia, en otras ocasiones no es po

sible precisar el desencadenante. lo

vestigaciones en tomo a los trasto!nos de permeabilidad intestinal hm

dado con la probable respuesta a est

incertidumbre. Además, como demostrado por Deitch y otros, la mal

nutrición protéica predispone a loestados sépticos originados en el io

testino (5). La presencia de una amplia gama de bacterias en ellumen iotestinal conviene a este órgano el

una fuente potencial de sepsis. Tal

el caso que algunos consideran el iitestino como un "absceso no drena:

do". En condiciones normales,

epitelio intestinal ofrece una barreeficaz para impedir el paso de es

bacterias. Desafortunadamente,condiciones críticas la perfusión

este territorio se compromete. Es

puede eventualmente inducir lesi'

epitelial. Si a esto agregamos el ay

no y otros factores que favorecenproliferación bacteriana (por eje

plo, el uso de medicamentos que amentan el ph. gástrico) las posibilid

des de violación de la barrera se i

crementan considerablemente. Estraspaso de bacterias y sus product

PADILLA. FAUAS: NU1RICIOl5l CUNICA UN ENFOQUE FARMACOlOGICO Ela través de la barrera se denomina

translocación bacteriana. (6) Estepaso bacteriano ha sido demostrado

en animales de experimentación so­metidos a estímulos patológicos co­

mo trauma, sepsis y quemaduras. Las

rutas que puede seguir la traslocaciónhasta el sistema retículo endotelial

son la transcelular (por fagocitosis) y

la paracelular. Y es este el mecanismopropuesto para el inicio de una res­

puesta inflamatoria sistémica que

progresa en algunos casos al inevita­

ble fallo multiorgánico. Se proponen3mecanismos para la facilitación de

la translocación bacteriana: desbalan­

ce de la microflora bacteriana intesti­nal, defensa inmune del huésped, pér­

dida de la barrera mucosa.(6)Como mencionamos, la translocación

no incluye solamente bacterias sino

también endotoxina. Esta sustanciaactiva el sistema reticuloendotelial,

especificamente las células de Kupfer

en el hígado. Tal entoxemia sistémicaresulta en disfunción orgánica, inclu­

yendo trastorno de la coagulación,

sistema inmune y depresión de las ce­lulas de Kupfer. La perpetuación de

esta respuesta inflamatoria sistémica

es probablemente el origen de la fallamultisistémica. (30) Cabe pensar en­

tonces que toda aquella medida

orientada a evitar la destrucción de

esta barrera puede evitar tan catastró­

fica consecuencia. En primera instan­cia se propone que si se mantiene ac­uva la vía enteral como medio de nu­

trición, las posibilidades que la men­

:ionada translocación ocurra dismi­luyen. Estudios como los de Fong et

d (11) han demostrado incluso que

lljuellos individuos humanos volun­

arios sometidos a alimentación ente­111 presentaban una respuesta inmune

menos intensa y por tanto menos con­

traproducente que los que eran some­tidos a nutrición parenteral total. Por

otra parte, Lin et al (20) concluyeron,luego de un estudio con 68 ratas, que

la nutrición enteral previo a un insul­

to quirúrgico puede mejorar la res­puesta inmune. Alverdy et al (1) de­

mostraron que en ratas de laboratorio

la nutrición parenteral promueve la

translocación bacteriana mediante elaumento del conteo bacteriano cecal

y trastorno de los mecanismos de de­fensa intestinal. Barber et al (2) llega­ron a una conclusión similar, postu­

lando que la translocación bacteriana

es más el resultado de sobrecreci­

miento bacteriano cecal que por pér­dida de la barrera intestinal. En un es­

tudio más clínicamente orientado,Kudsk et al (18) demostraron una me­

nor morbilidad por sepsis en pacien­tes alimentados por vía enteral poste­

rior a trauma abdominal cerrado y pe­

netrante. Lo anterior se logró a talpunto, que los autores recomiendan

que el cirujano debe obtener el acce­

so enteral al momento de la laparato­mía inicial para la administración

temprana de soporte nutricional ente­ral. Además, McDonald, Sharp y

Deitch (21) ,por otra parte, demostra­ron que el inicio inmediato de sopor­

te enteral en pacientes quemados es

seguro y efectivo contraponiéndose a

la idea generalizada de suspender lavía oral en pacientes que han sufridoalgún trauma. Estas y otras eviden­

cias son las que apoyan a la nutriciónenteral como de primera elección.También está demostrado que la ab­

sorción de nutrientes depende no sólo

de la eficacia enzimática intraluminal

sino también de la motilidad intesti­nal. Dicha motilidad depende a su

vez de un adecuado estímulo directo

de nutrientes en la luz duodenal, sien­do las grasas las que producen un es­

tímulo de mayor intensidad pero depropulsión menos efectiva.(28) El in­testino posee actividades metabólicas

muy particulares. Se nutre tanto de lavía luminal como por la vía arterial.

Los nutrientes disponibles para el in­

testino incluyen glucosa, triglicéri­dos, ácidos grasos cetonas y aminoá­

cidos. No obstante, se ha demostrado

que hay diferencias entre el substratoque se capta y el que realmente se uti­

liza. Además del efecto que pueda

ejercer la alimentación enteral en im­

pedir la disolución de la barrera intes­tinal, se propone que la composición

de ésta pueda ejercer algún efecto be­néfico. Estudios realizados con seg­mentos intestinales aislados han mos­

trado que las células intestinales o en­terocitos requieren de manera parti­

cular de la glutamina como nutrienteesencial. De hecho, el intestino del­

gado constituye el principal captador

de glutamina. Esta captación aumen­ta en situaciones de estrés quirúrgico.

La glutamina es metabolizada por la

glutaminasa (fosfo-dependiente) cu­

ya actividad es mayor en el intestino

que cualquier otro tejido.(22) A pesarde que es bien sabido que las células

inmunes del intestino también utili­zan glutamina en alto grado, se ha de­

mostrado que siendo el 75% de la

masa mucosa tejido no linfoide, elconsumo de la glutamina reside prin­

cipalmente en el enterocito. En situa­ciones de lesión, como en sepsis, se

ha demostrado que la utilización de

glucosa y de glutamina se disminuyea nivel del enterocito, lo cual podría

condicionar su regeneración y por en­de, predisponer a la pérdida de la ba-

El RE.'lISJA MEDLCA..D.E CQSTA'RlCA:"fQENlROAMERICA

rrera intestinal. De esto se podría in­

ferir que una dieta enriquecida coneste componente sería útil para la re­

generación del epitelio y consecuen­

temente para la mantención de la ba­rrera intestinal. La administración deL-glutamina a las soluciones de nutri­

ción parenteral total ha demostrado

ser protectora de la integridad de labarrera intestinal. En un estudio ex­perimental, Jacobs et al (16) demos­

traron que la utilización de nutrientes

específicos como glutamina y factor

de crecimiento epidérmico puede dis­

minuir la atrofia mucosa que ocurredurante enfermedad o desuso intes­

tintinal. Ziegler et al demostraron quela utilización de nutrición parenteral

con suplemento de glutamina en pa­

cientes con trasplante de médula óseamejoró la utilización de nitrógeno,

disminuyó la incidencia de infeccio­

nes, colonización bacteriana y acortóla estadía hospitalaria.(31)

E\ODiFKMlOlIDE v1As METABOUCAS

Desde el punto de vista bioquímico,

se ha logrado identificar que existencomplejos enzimáticos que requieren

para su función eficaz de ca-factores.Dichos ca-factores son en la mayoría

de los casos átomos de sustancias

existentes en cantidades relativamen­

te escasas. A pesar de lo despreciable

que estos niveles parezcan, el déficitde alguno de estos componentes pue­

de ser de repercusión clínica eviden­te. Esto es especialmente relevante

cuando la vía metabólica involucradaes vital. Con lo anterior se justifica la

suplementación con elementos traza

en todo esquema de soporte nutricio­

nal. Además, y en relación al uso de

la nutrición con fines farmacológicos,

teóricamente sería útil agregar uno u

otro de estos ca-factores para mani­pular la función de alguna de estas

vías metabólicas que de ellos depen­

den. Para ejemplificar lo anterior, de­

be comentarse brevemente sobre losllamados radicales libre de oxígeno y

su inactivación. Como es bien cono­

cido, como producto de la cadena res­

piratoria se genera la producción deespecies reactivas de oxígeno. Estas

sustancias son extremadamente reac­tivas con otras moléculas causando

alteraciones estructurales y funciona­les que eventualmente producen le­

sión celular.(13) Estos mediadores se

ha visto son los responsables de múl­tiples padecimientos. Hay evidencia

de que participan en la lesión intesti­nal por isquemia (26) necrosis hepáti­ca (23), isquemia cerebral (7) y otros.

Aunque normalmente existen una se­rie de mecanismos antioxidantes en­

dógenos, entre los que se encuentra lavía de la glutation peroxidasa, la pro­

tección es agotable y limitada. Intere­

santemente, y de allí que se traiga arelucir, este sistema enzimático re­

quiere como ca-factor el Selenio. ElSelenio es una parte integral de la

glutation peroxidasa que cataliza lareducción de peróxido de hidrógeno aagua e hidroperóxidos a hidroxiáci­

dos no tóxicos.(l3) Hawker, Stewart

y Snitch (15) han demostrado que los

pacientes críticos suelen cursar con

niveles disminuidos de Selenio. Estopodría predisponer a estos pacientes a

las lesiones inducidas por los radica­

les libre de oxígeno. Teóricamente, elsuplemento con selenio en estos ca­

sos podría mejorar la eficacia del

efecto neutralizador del sistema enzi­

mático mencionado. Al momento se

carece de evidencia clínica o experi-

mental de algún beneficio.

~APUCACIONE!

La arginina y la ornitina son precursores de óxido nítrico y poliamina

respectivamente. El intestino reduo

la arginina a citrulina para luego se

resintetizado a arginina en el riiñón.(3) El suplemento con arginilll

de la nutrición enteral ha demostradal

disminuir el catabolismo proteico el

trauma, aumentar la respuesta inmul

ne en pacientes con trauma, favoreca

la cicatrización y aumentar la super·

vivencia de pacientes con quemaduras. (3) Además de los efectos en in

munoregulación que se han otorgad!a la arginina, se ha demostrado qm

este aminoácido pude favorecer 11

utilización de nitrógeno. Esto es con·

siderado como vital sobretodo en dmanejo de pacientes críticos en donde los balances de nitrógeno positivl

son lo recomendable. Sin embargn

preocupar el hecho que este coropuesto es el sustrato para la genern

ción (por acción de la óxido nítriClsintetasa) de óxido nítrico, un potenll

vasodilatador, responsable, de 101

trastornos hemodinámicos característicos de los cuadros sépticos. (8

Cuando pueda influir el enriqueci

miento dietético con arginina estas alteraciones circulatorias se descono

ceno

Al igual que la célula del epitelio IDItestinal, el colonocito ha demostrad~

tener un combustible específico. Sesabe que los ácidos grasos de cadenacorta (SCFA) participan activamente

en el proceso metabólico de estas cé­

lulas. Los ácidos grasos de cadena

corta son producto de la degradación

bacteriana a nivel de colon. Existen'

PADilLA, FALLAS: NUTRICION UIt'IA::f!.::t¡JN ENfOQUE FARMACOlOGICO

MANIPULACiÓN NUTRICIONALCON POTENCIAL EFECTO FARMACOLÓGICO

tres tipos principales de estas sustan­

tias que son acetato, propionato y

tirato.(25) Cada uno de ellos parti­

cipa en la estimulación de proceso de

absorción en el colonocito. Además

¡\:que poseen efecto proliferativo so-

estas células. Harig et al demos­

on en un estudio realizado en pa­

·entes con colitis por diversión que

a utilización de enemas de ácidos

¡msos de cadena corta induce mejo­

tia endoscópica, clínica e histológica

franca. (14) Scheppach et al utiliza­

ron enemas de butirato en casos de

colitis ulcerativa distal refractorios al

tratamiento. (24) Como resultado del

tratamiento se observó disminución

de las deposiciones y de la severidad,

endoscópicamente determinado, de la

mflamación. Un hallazgo también re­

levante en estudios de Firmansyah es

el hecho de que los pacientes desnu­

·dos poseen alteración del metabo-

lismo de glucosa, glutamina, n- buti­

rollo y betahidorxibutirato lo cual po­

dría ser el mecanismo responsable de

la diarrea que sufren estos pacientes

al intentar la alimentación oral. (9) La

administración de fibra en los esque­

mas de nutrición ha tornado auge re­

cientemente. Se ha demostrado que

modifica la incidencia de cáncer a

largo plazo y favorece el tratamiento

dedislipidemias. En un plano más in­

mediato, Spaeth y otros demostraron

que la administración de fibra man­

liene la barrera intestinal y previene

la ¡",slocación bacteriana. Este efecto

se mantiene aún en ausencia de nu­

trientes orales.(27) Otra potencial

fonna de manipulación radica en la

oferta de materia prima para síntesis

mediante la administración de nu­

cleótidos en la dieta. Esto podría fa­

vorecer procesos regenerativos intes-

tinales y la respuesta inmune. (30) Lo

anterior parece sumamente útil y no­

vedoso tomando en cuenta que los es­

quemas actuales de soporte carecen

casI en su totalidad de este tipo de

aporte.

EQ~~IUSIÓN

Hasta que punto pueda la administra­

ción de nutrientes específicos modifi­

car procesos inflamatorios, inmuno­

lógicos y metabólicos queda por de­

mostrarse. Como se ilustró, en algu­

nos casos hay evidencia de beneficio

(Tabla 2). La utilización de un sopor­

te nutricional específicamente orien­

tado a un tejido es una realidad. Esto

permitirá entre otras cosas manipular

procesos tan complejos como la fun­

cionalidad de determinadas poblacio­

nes celulares. En aún más atractiva la

TABLA # 2

COMPONENTE

ARGININA

GLUTAMINA

AClDOS GRASOS OMEGA 3

SELENIO

ACIDOS GRASOS DE CADENA CORTA

FIBRA

idea de modular la respuesta inflama­

toria a través de manipulaciones nu­

tricionales. Esto será, sin duda, una

parte vital del manejo del llamado

síndrome de respuesta inflamatoria

sistémica y de la sepsis. Además, es

concluyente la evidencia que la admi­

nistración enteral es la de primera

elección ante el riesgo de transloca­

ción. (17) Sin embargo, queda mucho

por aclarar sobre todo en lo referente

a los potenciales beneficios en el

campo clínico y sobre los probables

efectos adversos.

.:iJE"SUMEN

Un enfoque reciente de soporte nutri­

cional promulga la la utilización de

los nutrientes como fármacos. Es de­

cir, se realizan combinaciones nutri­

cionales con el objeto de modificar

EFECTOS POTENCIAtES

• Mejora utilización de nitrógeno.

• Disminuye catabolismo protéico.• Aumenta respuesto inmune

• Favorece cicatrización.

• Favorece regeneración epitelial intestinal.

• Favorece utilización de nitrógeno.

• Disminuye coloración bacteriona eincidencia de infecciones.

• Modulación del proceso inHamalorioo

en lo colitis ulcerativa.

• Potencial me¡orío de sistemas

antioxidantes endógenos.

• Me¡orío de procesos de absorción en

colon.

• Disminución de inHamación porcolitis por diversión.

• Modificación en incidencia de cóncer

de colon.

• Coadyudante en el tratamiento de

Dislipidemias.

• Prevención de traslocación bacteriana.

El RI;Y.ISTkMEDICA DE COSTA ~ICA"'$CENTROAMERICA

procesos fisiológicos o fisiopatológi­coso Estas aplicaciones, generalme.n­

te, se incluyen en tres categorías: mo­dulación de la respuesta inmunológi­

ca, aporte de combustible tejido-es­pecífico y optimización de vías meta­

bólicas. En el primer caso, se han uti­

lizado sustancias como los ácidos

grasos omega 3 como agentes regula­dores de la respuesta inflamatoria.

Además se ha demostrado que la glu­

tamina favorece la permanencia de labarrera intestinal, dado que es com­

bustible tejido específico del intesti­no. y finalmente se considera que laarginina favorece la utilización de ni­

trógeno. Hasta que punto puede la ad­ministración de nutrientes específicos

modificar procesos inflamatorios, in­munológicos y metabólicos queda

aún por demostrarse.

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REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA 1V (538)35-38; 1997

ENDOCRINOLOGíA

#

SINDROME X EN COSTA RICA(DIABETES MELlITUS TIPO 11,

OBESIDAD CON ESTIGMA DERMICO)

Eduardo Fernóndez Azofeifa* • Osear Morera Madrigal *

Departamento de Endocrinología, Sección Medicina Interna.Hospital Dr. Rafael A. Calderón Guardia.

_..",M~l':. •

The so ealled X syndrome was stu­

died over a hundred obese and dia­belie tipe II patients, there were

raled in Endoerinology Out pa­üents eliDie at the Calderón Guardia

Hospital. These work up follow up

me done from 1990 lo 1991. This~ an indicator of the publie heaith

problems wich will be approach inlhe c10se future, due to the high in­

cidenee of obesily.

En el escenario de la salud pública en

Costa Rica, juegan los padecimientos

crónicos (Diabetes Mellitus) un papel

importante en lo que respecta a mor­

bilidad y mortalidad. La incidenciade Diabetes Mellitus es alta del orden

de 5%. Como en otros países, más del

90% de la población afectada no son

de la clase aparición de la Diabetes

Mellitus Tipo 1; con cetoacidosis. Laobesidad es un problema dc salud pú­

blica de impacto creciente en la cali­dad de vida de los costarricenses. Es­

ta forma que nos concierne es por lafuerte asociación entre el tipo II de

diabetes, y desórdenes tales como:obesidad, hyperlipidemia, ateroscle­

rosis e hipertensión arterial, (8).

Varias hipótesis propuestas explican

el fenómeno de la resistencia a la in­

sulina, como un defecto primario co­

mún en todos los componentes del

síndrome (8).La resistencia a la Insulina es proba­blemente determinado en la mayoría

de los casos, y puede ser considerado

a agravarse por la obesidad. Los efec­LOS de resistencia a la Insulina resul­

tan de un hiperinsulinismo compen­satorio, el cual conduce a los siguien-

tes efectos deletéreos:

a) Proliferación de los componentesde la pared vascular, debido al creci­

miento de un factor de actividad deInsulina (14).

b) La absorción renal tubular de NA,también como la actividad simpática

causa predominante en la etiopatoge­nia de la hipertensión arterial (15 - 2).

c) Producción aumentada hepática de

VLDL causa hiperlipidemia (11).

Como consecuencia de estos desór­

denes aisJados, hay una constelaciónde resultados clínicos; tales como:

padecimiento coronario cardíaco. hi­pertensión arterial, hiperlipidemia,

Diabetes Mellitus, obesidad, acciden­

tes vasculares cerebrales, los cuales

pueden formar el llamado Síndrome

X. Otros síndromes pueden ser agre­gados tales como: Acantosis Nigri-

Historio Familiar de Diabetes + Obesidad

TABLA # 2ESTUDIOS ULTRASONOGRÁFICOS

de testosterona plasmática, (Más de

pg/ m!.)

- 45 pacientes mostraron valores I

colesterol plasmático por arri ba I

200 mgls/dl y triglicéridos por arril

de 160 mgs/dl.

La insulina reactiva inmunológica I

ayunas (IRI) fue encontrada a ser al

en todos los pacientes. El valor pr,

medio fue de 54 uD/mi, empezanl

el nivel desde 18uUlml hasta l'

uUlml. En contraste a algunos (IR

valores. Títulos de péptico C fuen

normales o bajos (por abajo), (Re,

men en Cuadro # 3).

Los resultados del estudio de e,

grupo de pacientes, confirma la estr

cha relación de tipo familiar enl

Obesidad, Diabetes Mellitus Tipo 11

Acantosis Nigricans, considerándo:

este estigma COlno un marcador (

Hiperinsulinismo. Este cuadro dín

ca predomina en el sexo femenino I

un 75%, es alta la asociación de Ob

sidad y DM Tipo Il, hay predomin

franco de la Obesidad tipo Cushin¡

goide; a la vez hay una alta incid~

cia de lesiones cutáneas tipo fibroep

telioma y Acantosis Nigricans, las d

terminaciones hormonales demue

tran una elevación hormonal, prine

palmente con la Insulina (Cuadro

3), con los resultados descritos en d

ferentes cuadros, revelan una con

pleta fisiopatología en la célula d

Islote de Langerhans que por facton

hereditarios o adquiridos y mecan~

mas para, auto y endocrinos sufriJ

disfunción, con la liberación al ti

rrente sanguíneo de niveles elevad(

de Proinsulina, la que actuaría coro

un factor mitogénico de crecimien~

INCIDENCIA

100/100

100/100

35/100

25/100

44/100

42/100

76/100

58/100

51-100

12/100

# de pacientes

17

12

12

2

PATOLOGíA

Colelitiosis

Poliquistosis ovárica

Esleatosis Hepática

Hiperplasio Adrenal

Historia Familiar de Diabetes

PATOLOGíA

Obesidad

Bocio

Acanfhosis Nigricans

Fibroepiteliomas

Hirsutismo

Hipertensión Arterial

Diabetes Me!litus Tipo 11

Historia Familiar de Obesidad

!R!i'~~~-_.

DE LABORATORIO

TABLA # 1HALLAZGOS CLíNICOS

DEL GRUPO ESTUDIADO

- 15 pacientes tuvieron niveles de

Cortisol Urinario Libre por arriba de

90 ug/24h.

- 17 pacientes tuvieron 17 ks eleva­

dos (más alto que 20 gm/24 Hrs.), pe­

ro solamente 4 tuvieron valores altos

tuvieron rasgos androide. No hallaz­

gos particulares fueron observados en

el resto de ellos.

Estudios ultrasonográficos mostraron

la presencia de colelitiasis en 17 pa­

cientes poliquistosis ovárica en 12

pacientes, de 75 pacientes mujeres,

esteatosis hepática en 12 pacientes e

hiperplasia adrenal en dos pacientes.

(Ver Cuadro # 2).

En el Laboratorio Clínico del Hos­

pital, se hicieron determinaciones de

Glucosa, Colesterol, Triglicéridos por

el método enzimático usual, usando

un autoanalizador. Determinaciones

de hormonas fueron hechas en el La­

boratorio de Hormonas por medio de

Kits radioinmunológicos comerciales

(productos diagnósticos) 17 ketoste­

roides (17 Ks) fueron llevados a ca­

bo por la reacción de Zimmennann

(Wiener).

Los hallazgos clínicos sobresalien­

tes de los pacientes estudiados son

mostrados en la Tabla # 1.

Algunos pacientes mostraron caracte­

rísticas morfológicas básicas: 66 pa­

cientes fueron de apariencia cushin­

goide, mientras que cinco pacientes

E I estudio comprendió 100 pacien­

tes, de los cuales 25 eran hombres y

75 mujeres. Ellos fueron vistos en la

Consulta Externa de Endocrinología

del Hospital Calderón Guardia, du­

rante el período comprendido entre

1990 y 1991. E 1 promedio de edad

fué de 41 años (el promedio fue entre

los 12 a los 70 años). Los pacientes

tienen un Index de Masa Cuerpo en el

Nivel de 34 kg.l m2 a 38 kg.l m2

m_WlI!!II~DE lABORATORIO

cans, Keloides Fibrcepitelioma, y ha­

llazgos patológicos, tales como: Ne­

froesclerosis diabética e hipertrofia

cardíaca; todos ellos derivados de la

acción mitogénica de la Insnlina.

'3

FE

el cual será enfocado en Costa Rica

en un futuro cercano, debido a la alta

incidencia de obesidad.

SUO ESTUDIO DE LABORATORIOMASe. _

15 20% 80% Cortisol Unrinario

17 100% 17 Ks (Cetosteroides)

;4 100% Testosterona Plasmático libre

100 Insulina Reactiva Inmunológica IRl

100 Péptico e

45 40% 6O'l'. Colesterol Total

45 35% 65% Triglicéridos

42 25% 75% Glucosa en AyunosIL\I'I TI'" 81

y sería su disfunción la responsable

del Síndrome Hiperglicémico, con la

paradoja de la hiperinsulinemia y el

predomio de los fenómenos anabóli­

cos. En este grupo de pacientes, ade­

más de los factores ya conocidos que

conforman la etiopatogenia de su en­

renredad, existe un factor hipertro­

fiante, hiperplasiante, mitogénico de

crecimiento que explicaría la presen­

cia de obesidad, Acantosis Nigricans,

Fibroepitelioma y su asociación con

la Poliquistosis Ovárica y la Hiper­

plasia Suprarrenal. Se propone a la

Proinsulina como dicho factor de cre­

cimiento. La célula beta del Islote de

Langerhans, Inmadura por causas he­

reditarias o adquiridas, ha perdido

parcialmente la información genética

para transformar en forma adecuada

la proinsulina en insulina, presentán­

dose niveles elevados de esta prohor­

mona en la sangre.

~En estos pacientes, aún en el caso en

que presentan OM tipo 11, persiste

'mportante obesidad, y con frecuen-

IlfSlUADO VALORESNORMALES

90 ug/Uhs. 20·90 ug/24 hs.

20 mgs/24hs. H= 8·18 mg/24lA: 6·12 mg/24

4 pg / mi H= 9,47 pg/miM= 0.7·3.6

¡Valor Promedio menor de 2054 ...u/mI) uU/ml18lAJ/ml ho~to 148

Normales o Ni"'" basal haslaBojos 5.4 ng/ml

20 mlg/dl 200·220 mgl/dl

160 mgs/dl 160 mgls/dl

130 a360 mgs 110·120 mgs

cia hipertrofia de la masa muscular y

ósea; así como hipertrofia de la piel y

melanocitos sobre lodo en cuello,

axilas, codos y nudillos de manos y

pies, es decir, predomina el anabolis­

mo. La Insulina por sí misma, es una

importante hormona anabolizante,

pero es conocido que a pesar de en­

contrarse a niveles elevados, encuen­

tra resistencia a su acción. Las técni­

cas que se usan para medir insulina

no discriminan entre esta y la Proin­

sulina, porque dan reacción cruzada,

reportándose falsas hiperinsuline­

mias.

El llamado Síndrome X, fue estudia­

do en 100 pacientes obesos y diabéti­

cos tipo 11, vistos en la Consulta Ex­

terna de Endocrinología del Hospital

Dr. Calderón Guardia, estas consultas

fueron hechas en un período de estu­

dio años 1990 - 1991. Este es un indi­

cador de los problemas salud pública,

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REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA

PATOLOGíA

PANCREATmS AGUDA NECROTlCAASOCIADA A TROMBOSISDE VENA CAVA INFERIOR

CON TROMBOEMBOUSMOPULMONAR CONSECUTIVO,

EN PACIENTE SENIL

ligio González Cordero*

Médico Asistente Especialista. Servicio de Anatomía Patológica, Hospital México.Caja Costarricense de Seguro Social.Revisión de caso de autopsia del Servicio de Anatomía Patológica. Hospital México

(CCS.S·I·

Elderly patient with acute necroticpancreatitis associated to inferiorvena cava thrombosis and consecu­tive pulmonary thromboembolislU.An 80 year old female had an onsetabdominal pain of several bours,lbal was present during his hospi­

tal slaying. Autopsy showed anacule necrotic pancreatitis Ihatcaused a coagulopathy with throm­

bosis of inferior vena cava audlower extremities veins. Thiseaused a secondary pulmouarythromboembolism. She remaiueddisorieuted throughout her hospi­tal stay, mainly due to basilaryartery thrombosis and hydroelec­trolitic alterations. Additionaliy,she had bronconeumonia.

Se presenta revisión de un caso de au­topsia (A 94- 202) de pancreatitisaguda necrótica asociada a trombosisde vena cava inFerior con tromboem­

bolismo pulmonar consecutivo en pa­ciente senil, realizada en el Serviciode Anatomía Patológica del Hospital

México, San José - Costa Rica.

Una mujer de 80 años, nicaragüense,vecina del centro de San José, fue ad­mitida al Hospital con diagnóstico depancreatitis aguda. La historia clínicahecha en el Servicio de urgencias, alque ingresó la paciente directamente,indica qus fue traída por un hijo al

..

Hospital por dolor abdominal difuso,de varias horas de evolución y vómi­

tos (cuyas características no se preci­san). La paciente estaba obnubilada y

quejumbrosa, desorientada en tiempoy espacio; la anamnesis fue recogida

de manera indirecta al hijo quien refi­rió que la enferma había estado hos­pitalizada dos meses antes por cuadroclínico similar y que desde entonces,la había notado con progresivo dete­rioro de su aspecto general, biporexia

y pérdida de peso (no cuantificada).Al examen físico se le encontrÓ des­hidratada, con la mucosa oral seca .No pudo valorarse el fondo de ojo.No había alteraciones aparentes delos pares craneales. El abdomen teníaperistalsis audible, estaba blando y

era doloroso al palparse, especial-

m REVlSJAMEDIG}I; Dlr:COSTA RICA ~LENTROAMERICA

mente a lo largo del marco colónico.

No había otros hallazgos. La presión

arterial fue de 110/70, el pulso 80/m y

la temperatura 36.8 C. una glicemia

de sangre capilar hecha en ese mo­

mento fue de 160 mg.dl. dos horas

después el examen físico no se había

modificado y los exámenes de "labo­ratorio de urgencias" mostraron

16.600 leucos con 86 segmentados, 2

bandas, 10 linfocitos y 2 monocitos,

amilasemia 336 u/l, N. Ureico 45 y

creatinina 2.0 mg/dl, sodio 150 y po­

tasio 3.2 rnEq/l. La paciente había es­

tado hospitalizada 2 meses antes du­

rante una semana en el Servicio de

Medicina Interna engrosando con el

diagnóstico de bronconeumonía basal

izquierda. En esta ocasión la historia

de ingreso reveló que la paciente te­

nía dos semanas con dolor en el flan­

co izquierdo, pungitivo, asociado atos con escasa expectoración muco­

purulenta, fiebre no cuantificada. El

examen físico en ese internamiento la

paciente estaba consciente, orientada

y bien hidratada; se le auscultó un so­

plo sistólico en el foco aórtico cuyas

características no se precisan y dismi-.

nución difusa del murmullo vesicular

en la exploración pulmonar, sin rui­

dos agregados. La presión arterial fue

de 145/70, el pulso rítmico de 78/m,la frecuencia respiratoria 20.m, la

temperatura 36 C, el peso 52 kg Y la

talla 1.48 m. IMC.-23. Se trata ini­

cialmente con cefalexina oral 500 mg

c/8 h. los exámenes de laboratorio

mostraron Hb. 12.3, hcto 37, 14200

leucocitos con 86 segmentados, II

linfocitos y 3 monocitos; glicemia

119 mg, N. Ureico 15 y creatinina 1.0

mg/dl; la orina con proteínas (+), uro­

bilinógeno (++), 12 leucocitos y 2

eritrocitos por campo. De una mues-

tra del esputo se aislaron Klebsiella

sp y Enterobacter sp ambos sensibles

a todos los antibióticos de la prueba.

Se solicitó una radiografía de tórax.

Seis días después de ese ingreso la

condición había mejorado. Hubo so­

lamente dos picos febriles de 37.8 C.

y en el examen físico se detectaronescasos crépitos finos en la base pul­

monar izquierda. En el segundo in­

greso, enviada del Servicio de Urgen­

cias, el dolor abdominal y la hidrata­

ción mejoraron tras hidratación con

salina, cimetidina, b. de hioscina y

una ampolleta de un analgésico por

vía Lv. (Trama!). Una amilasuria re­

cogida en Urgencias mostró 241 u/h

en un volumen de 220 mi de orina ob­

tenida por sonda, y otros análisis

mostraron la SGPT en 19 ufl Ylas bi­

lirrubinas normales. Un LCR hecho

también pocas horas antes en Urgen­

cias mostró el aspecto transparente

después de la centrifugación, 10 lin­

focitos y 50 eritrocitos por mm3, glu­

corraquia 91 y proteínas 48 mg; la

tinta china fue negativo y no se obser­

varon bacterias. Al ingreso al piso el

Ph era de 7.48, la P02 92, PC02 33,

HC03 25 y exceso de base +3; un

urocultivo fue negativo. Al día si­

guiente otros exámenes mostraron N.

Ureico 28.5, creatinina 1,87 mg/dl,

proteínas totales 6.47 con albúminas

3.49, fosfatasa alcalina 109 u, transa­

minasa oxalacética II u y Calcio 8.6

mg/dl; Hb.13.9, hcto 43, 14100 leu­

cocitos con 86 segmentados, II linfo­

citos y 3 monocitos, plaquetas

119.000. Un TAC supratentorial sin

medio de contraste sólo mostró mo­

derada atrofia cortical y subcortical.

Un ulrasonido abdominal mostró el

hígado de textura normal sin dilata­

ción de la vías biliares intra ni extra-

hepática, la vesícula de paredes lil

sin litiasis, y ambos riñones de aspe

to normal; no pudieron observarse,

páncreas ni el retroperitoneo por e

ceso de gas interpuesto, tampoco,

evidenció presencia de ascitis. D

días después del ingreso el asisten

del salón la encuentra con sonda nsogástrica permeable y respirandol

re ambiente. Persistía desorientad

los pulmones aparecían bien ventil

dos y el abdomen blando y deprel

ble. Cinco días después las condici

nes habían mejorado; continuaba R

pirando aire ambiente y con alime

tación por la sonda nasogástrica. Sembargo ese día por la tarde agra

su condición general, entra en es~

semicomatoso sin respuesta a estím

los, con múltiples equimosis, paro

respiratorio irregular y silencio abd

minal y fallese poco después.

Se trató de un cadáver femenino a~

gazado, senil, cuyos hallazgos al

sobresalientes están en el páncrd

que se encontró con peso de 59I

friable rojo grisáceo, con borramie

to del patrón lobulillar. MicroscÓ¡

camente se encontró extensa necl1j

basófila del páncreas tanto en acini

como en intersticio y en la grasa pepancreática. En la vesícula biliar

encontraron múltiples cálculos p~

oscuros de 1.5 cms de diámetro,

corte de pigmento biliar. La vena 1

va y extendiéndose a ilíacas y fem

rales se encontró ocupada totalmel

por trombo reciente que se iniciablnivel infrarrena1. Asimismo las aJI

rias pulmonares tanto a nivel de I

mas principales como intraparen~

matosas ocluídas por trombos recie

GONZALEZ; PANCR~Tms CONJ:RO~SIS DEVENÁ CAVA INFERIOR mi

~S. Los pulmones derecho de 330 g e

izquierdo de 230 g, rojo violáceos os­¡uros con trombos recientes en ramas

i1traparenquimatosas y microscópi­¡amente además con bronconeumo­

na y paquipleuritis crónica derecha

:on adherencias a diafragma. Cerebro

:on signos de atrofia, peso 940 g, con

rombosis reciente de arteria basilar.En aorta placas de ateroma fibrosos

:alcificados y ulcerados en 80% de su:xtensión sobre todo en la torácica:on trombos murales adosados a la

i1tima. La ateroesc1erosis coronariafue leve con ateromas fibrosos en un

15% de la íntima. Coraz6n de 240g,

¡in lesiones. Como hallazgos agrega­

los esteatosis hepática leve gastro­nalacia, periesplenitis cr6nica carti­

aginea con calcificación focal, útero:on pólipos endometrial y endocervi­

:al y tiroides nodular (15.4 g).

ElAGNOSTJ(()S .A10l.OGICOS

Pancreatitis aguda necr6tica.

Colelititasis.

Trombosis reciente de vena cava

feriar y de venas ilíacas y femorales.Tromboembolismo pulmonar ma­

va bilateral.Trombosis reciente de arteria basilar.Ateroesclerosis a6rtica severa con

ombos murales.

Ateroesclerosis coronaría leve.Bronconeumonía.

,Paquipleuritis cr6nica derecha conlherencias a diafragma.

J. Esteatosis hepática leve.

1. Gastromalacia.Z. Periesplenitis cr6nica cartilagínea

~n calcificación focal.3. Vtero con pólipos endomestriales

y endocervical y hemorragia endomes­

trial.14. Tiroides nodular (15.4 g).

1) Tromboembolismo pulmonar ma­

sivo bilateral.

lb) Trombosis reciente de vena cavainferior.

lc) Pancreatitis aguda necrótica.Bronconeumonía.

Tenemos pues el caso de trastornosde la coagulación complicando a pan­

creatitis aguda necrótica, que culmi­

nó en trombosis de vena cava inferiory de venas de miembros inferiores de

la cual se desprendieron émbolos quefueron a ocluir las arterias pulmona­

res pero no dio chance para que la pa­

ciente hiciera infarto probablemente

por lo rápido del desenlace y por unaadecuada circulación bronquial. Latrombosis de arteria basilar contribu­

yó al cuadro de deterioro de la cons­

ciencia que presentó la paciente, latrombosis pudo haber sido in situ o

por émbolo enviado de la circulación

venosa y pulmonar al atrio izquierdo

y de ahí a la circulación sistémica y al

territorio cerebral de arteria basilar.

Los autores Goenka M.K., et al publi­caron en J. Clin. Gastroenterol, de Ju­

lio 1994., un cuadro similar de pan­creatitis aguda complicada por trom­boembolismo pulmonar secundario a

trombosis de vena cava inferior y queculminó con tromboembolismo pul­

monar. El caso reportado por estos

autores se trató de masculino de 35

años, evolucionó satisfactoriamente

con anticoagulantes orales y el diag­nóstico se hizo por tomografía axial

computarizada. El caso que nos ocu­pa probablemente cursó con insufi­

ciencia cardíaca pues presentó esta

paciente senil hemorragia endome­trial en el momento de la autopsia.

Paciente femenino senil (80 años)

con episodio de dolor abdominal de

varias horas de evolución a su ingre­so y que se mantuvo durante su estan­

cia intrahospitalaría. En la autopsia se

encontró pancreatitis aguda necrótica

que desató problemas de coagulaciónproduciendo trombosis de vena cava

inferior y de venas de extremidadesinferiores, de donde se desprendieron

émbolos que ocasionaron tromboem­bolismo pulmonar. El estado de deso­rientación que mantuvo durante su

estancia se debió probablemente tan­

to a trastornos hidroelectrolíticos co­

mo a la trombosis de arteria basilar.Concomitantemente desarrolló bron­

coneumonía.

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