Población y Desarrollo

República de Cuba

2010

Junio de 2010“AÑO 52 DE LA REVOLUCION”

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CUADERNO DE ESTUDIOS

Resumen de la tesis para optar por el grado de Doctor en Ciencias Económicas

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LA POBLACIÓN CUBANA ANTE FACTORES DE RIESGO PARA LA SALUD Resumen de la tesis par optar por el grado de Doctor en Ciencias Económicas Alina C. Alfonso León

A continuación se presenta un resumen de la tesis “La población cubana ante factores de riesgo de Salud”, presentada y aprobada el pasado 22.12.09 en el Centro de Estudios Demográficos de la Universidad de la Habana.

Introducción

Como su nombre lo indica, el trabajo se adentra en la relación de la población cubana con ciertos factores de riesgo para la salud. Se toma como punto de partida, el cambio sufrido por la concepción de la Salud, que ha transitado hacia un enfoque sistémico más integrador, donde interactúan los efectos causados por agentes biológicos, con los estilos de vida de las personas1

1 Martínez-Donahue, A.; Rubio V, en Enfoque Bio-sico social de la salud 2003 que aparece en

. Actualmente se le otorga gran atención, al normal desenvolvimiento de los individuos dentro de una sociedad, capaz de proveer, o no, el entorno adecuado para el disfrute de una vida larga, plena y saludable. Precisamente la socialización de este fenómeno, ha provocado que las investigaciones y el debate en torno a los procesos de Salud-Enfermedad, adquieran cada vez más importancia, inscribiéndose con mayor o menor acierto en casi todas las áreas del discernimiento humano. Consecuentemente, la irrupción de estos estudios en las diversas ciencias aplicadas, ha traído consigo cambios sustanciales en la manera de acometerlos. La interacción Individuo/Sociedad cobra cada vez más importancia y este nuevo escenario, ha provocado que la atención a la salud ocupe un lugar prominente en los ámbitos de las ciencias sociales, las ciencias médicas, los programas institucionales y las plataformas políticas de los gobiernos. Cuba no ha estado al margen de estas corrientes de pensamiento, todo lo contrario, durante la última centuria ha experimentado, importantes transformaciones en su perfil epidemiológico, derivadas del nivel de la respuesta social a un eficaz sistema de salud. El efecto del modo de vida en la salud, se refleja en una población caracterizada actualmente, por su inobjetable envejecimiento y el lento incremento del número de habitantes. De acuerdo a los datos publicados por la Oficina Nacional de Estadística, el crecimiento demográfico ha mostrado signos negativos en los años comprendidos entre el 2006 y el 2008; paralelamente, más del 17% de la población tiene 60 años y más. Sin lugar a dudas, el potencial humano del país enfrenta una situación delicada y han sido estos desafíos socio-demográficos, el principal estímulo de esta investigación. Con un enfoque Población–Desarrollo, pero sin soslayar puntos de vista médicos, históricos y demográficos, se pretende iniciar un acercamiento a aspectos más particulares, el presente estudio pretende ofrecer sus principales contribuciones, en el terreno de los análisis y políticas que se despliegan para garantizar el adecuado desarrollo de las personas. Ellos pueden subdividirse en dos áreas cruciales: de un lado tributar al logro de un sano desenvolvimiento de las fuerzas productivas, garantes del desarrollo económico y social del país; y por otra parte, inscribirse en los esfuerzos desplegados en aras de alcanzar una longevidad satisfactoria, con calidad de vida para los ancianos. Ambos planos de estudio deben, en un futuro, formar parte del diseño de una política de población cubana.

www.cop.es/congresos/cli.html ofrecen una detallada e interesante discusión al respecto

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Tomando como base, información acotada entre los finales del siglo XX e inicios del XXI, procedentes principalmente de la II Encuesta de Factores de Riesgo para la salud y enfermedades no transmisibles (EFR II) del 2001, se evalúan los efectos de un grupo de factores de riesgo sobre la salud de los cubanos de 15 años y más residentes en las zonas urbanas, así como sus percepciones, conocimientos y actitudes al respecto. A partir no sólo variables poblacionales, sino de otras de tipo social, económico y de salud, se explora la existencia de ciertos diferenciales entre grupos de personas, definidos según el color de la piel y el lugar de residencia, representado por la parte urbana de las 14 provincias y el Municipio Especial Isla de la Juventud. Ambos niveles de desagregación, no han sido hasta ahora suficientemente explorados, dentro de la problemática de los conocimientos, percepciones y actitudes ante la salud. En Cuba, desde hace medio siglo, existe un proyecto de igualdad y justicia social, comparativamente avanzado en el contexto del III Mundo. El desempeño del sistema de salud pública, ha conducido a que el país exhiba indicadores de reconocida calidad, similares a los de naciones desarrolladas. No obstante, el proyecto social cubano no es un proceso terminado; supone una constante renovación y perfeccionamiento que admiten gran diversidad de aristas y miradas. Si bien los logros alcanzados, no tienen precedentes en la historia, la observación de ciertas conductas, aunque no acusan acciones discriminatorias, constituyen evidencia de la presencia aun de ciertos diferenciales en el perfil de salud nacional. En primer término, resulta poco probable esperar que en la vida cotidiana, todas las personas tengan iguales percepciones y comportamientos de salud. Esta idea, invita a corroborar la existencia o no, de diferencias en la forma en que operan los factores de riesgo para la salud dentro de los diversos grupos de individuos residentes en las zonas urbanas. Diversos elementos de tipo económico, cultural y social, condicionaron la aparición, a lo largo del tiempo, de contrastes en el desarrollo histórico de estas agrupaciones, que no puede ser calificado de uniforme. Es interesante confirmar, si estas incongruencias también se registran en el comportamiento ante la salud. Ciertos rezagos sociales, que aun persisten en la distinción por color de la piel, parecen estar presentes igualmente a nivel de las percepciones y conductas ante la salud. Queda claro que el color de la piel por si mismo, no posibilita explicar diferenciales ni mucho menos puede considerársele causante de determinado comportamiento. Cualquier conclusión hecha a partir del mismo, tiene como telón de fondo muchos otros factores explicativos de las actuales formas en que se manifiesta la extracción social del individuo. Hoy en día, las agudas desigualdades entre blancos y no blancos, acumuladas por más de cuatro siglos, no han sido completamente resueltas, aunque si sus principales soportes de origen. Diversas apreciaciones del conocimiento común, intuyen la presencia de posibles iniquidades residuales, no siempre visibles, entre los habitantes de las distintas provincias cubanas. Determinar la existencia real de discrepancias en las conductas de riesgo, seguidas por los individuos, ordenados según la provincia en que residen, constituye otra esfera de interés, para este trabajo. De manera análoga al color de la piel, no se trata de que el lugar de residencia se instituya en un determinante de salud, pero existen particularidades en el desarrollo histórico, económico y social de las provincias cubanas, que han dejado su impronta en sus habitantes y aun se manifiestan en la actualidad. Al formular el problema de investigación, se tuvo en cuenta, algunas premisas muy consolidadas dentro del sistema de salud pública cubano: a) Desde hace un buen número de años, existe en Cuba una amplia cobertura y notable desarrollo de los servicios de salud, tanto desde el punto de vista de las instituciones como del fortalecimiento de las capacidades y del capital humano. b) Todos los ciudadanos gozan de igualdad de derecho y de acceso a los servicios.

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c) El perfil epidemiológico nacional ha superado la etapa de preponderancia de las enfermedades infecto-contagiosas, y se mueve en un escenario donde son más frecuentes los padecimientos no transmisibles vinculados con los modos de vida de las personas d) A la par del desarrollo del sistema de salud pública, tienen lugar campañas y acciones de promoción y educación en salud. De acuerdo a los períodos en que las mismas han estado vigentes, han tenido propósitos muy diversos que van desde alcanzar la erradicación de enfermedades hasta conseguir que los individuos incorporen hábitos de vida más saludables. Luego de varias décadas de vigencia de un modelo de salud pública, bastante efectivo, la pregunta esencial es: ¿Resulta procedente identificar la existencia de percepciones y comportamientos homogéneos en la población de 15 años y más de las zonas urbanas, agrupadas según color de la piel y provincia de residencia, ante diferentes factores de riesgo para la salud? Frente a la igualdad de oportunidades que desde hace poco más de medio siglo, tienen los cubanos en las esferas de la salud y la educación, resulta pertinente establecer la existencia de similitud en las respuestas, o en el aprovechamiento racional de las mismas. Teniendo en cuenta el rol que juega el medio en que se desenvuelven las personas, se trata de identificar si ellas son igualmente conscientes de los riesgos de salud a que se exponen. Determinar si mantienen niveles individuales de protección semejantes, permitió ubicar dentro de la sociedad cubana, aquellos grupos cuyas conductas los sitúan en estados de mayor fragilidad y por tanto de mayor riesgo. La búsqueda de respuestas a un cuestionamiento, de tan amplio alcance, matizado por diversas condicionales del comportamiento personal, como la religión, la cultura, las tradiciones y las costumbres, acotó el esfuerzo investigativo a algunos planos de mayor especificidad. Para ello, se establecieron dos interrogantes más concretas: ¿Cuáles son los elementos que sustentan el hecho de que a partir del color de la piel, podría marcarse un diferencial de salud entre los grupos que componen la población cubana? ¿A partir de qué conductas de salud, es posible establecer diferencias entre los cubanos según la provincia de residencia? Para estructurar el proceso de respuesta, se definieron los siguientes objetivos: Objetivo principal: Caracterizar, en los finales del siglo XX y principios del XXI, la percepción y el comportamiento de la población cubana de 15 años y más, residentes en zonas urbanas ante los riesgos de salud, según el color de la piel y la provincia de residencia. Objetivos específicos: 1. Identificar la existencia o no, de patrones de conducta de salud, distintivos entre grupos poblacionales, delimitados según color de la piel o provincia de residencia. 2. Realizar un análisis de las conductas de salud asumidas, según el color de la piel. 3. Establecer si en el contexto de la sociedad cubana actual, es factible distinguir disímiles planos o jerarquías a nivel de los factores de riesgo para la salud. 4. Revelar la presencia o no de contrastes en las conductas de salud según la provincia en que residen las personas. La investigación y la propia conducción del proceso de estructuración lógica, presupuso un conjunto de hipótesis: Hipótesis principal: El perfil epidemiológico cubano, semejante al de un país desarrollado, se caracteriza por la prevalencia mayoritaria de enfermedades, vinculadas con los hábitos de vida y las costumbres de las personas. Sin embargo, no todos los integrantes de la sociedad cubana actual, presentan coincidencia de actuación en ese sentido; por cuanto las personas

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de 15 años y más, residentes en la parte urbana del país, agrupadas por color de la piel y por provincia de residencia, muestran un comportamiento de salud diferenciado. Hipótesis específicas1. Los grupos poblacionales según color de la piel, no mantienen un comportamiento uniforme, con conductas diferenciadas frente a los riesgos de salud. Cabría esperar que la población no blanca, con un menor grado de envejecimiento, exhibiera condiciones físicas relativamente mejores para enfrentar la vida, sin embargo esta ventaja relativa, no es aprovechada adecuadamente

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2 En teoría, la población no blanca al ser más joven, exhibir una fecundidad más elevada (Encuesta Nacional de Fecundidad, 1987), y ser portadora de la ganancia en salud que el mestizaje implica (Bonet, 2004), debería tener una cierta ventaja o lo que es lo mismo, se supone que tendría mejores condiciones para que sus individuos alcancen edades avanzadas. Sin embargo, cuando se examinan las pirámides de población por color de la piel, se constata que en los escalones superiores los no blancos son minoría; es posible que en esto influyan las conductas de salud seguidas por los integrantes de ese grupo poblacional (N. de la A.)

. 2. La interacción Población/factores de riesgo, en aquellos calificados como más tradicionales, léase el tabaquismo, la obesidad, el sedentarismo y el consumo de alcohol, se manifiesta hoy en día de formas diversas. En el tabaquismo, pese al éxito en la reducción del consumo, aun se aprecia cierto predominio entre las edades más jóvenes. La obesidad y el sedentarismo son superiores en el sexo femenino. El consumo de alcohol se extiende y socializa paulatinamente. Los individuos en las edades jóvenes y las personas no blancas, son más proclives a incurrir en esta conducta de riesgo. 3. El hecho de residir en una u otra provincia del país, establece diferenciales en el comportamiento ante la salud de sus habitantes, debido a la existencia de disímiles conductas y hábitos de vida. 4. La violencia es un factor de riesgo que gana gradualmente en importancia en el contexto cubano. Un elemento importante con relación a esta lo constituye la evidencia de que se ejerce desde edades muy tempranas, presentando mayor incidencia en los no blancos. Sobre la base de los objetivos e hipótesis anteriormente descritos, se inició el proceso de investigación. En el mismo se explora el terreno de los diferenciales por color de la piel y por provincias, en el contexto de la cultura en salud de la población cubana. El capitulado incluyó la Introducción, donde se exponen las principales motivaciones del trabajo, la pertinencia del tema, el problema de investigación, los objetivos, general y específicos y las hipótesis de trabajo. El capítulo primero estuvo dedicado a las premisas epistemológicas y metodológicas de la investigación, el marco teórico, la definición de las variables y la presentación de los métodos de análisis empleados; también contiene un conjunto de definiciones conceptuales relevantes para el trabajo. El segundo capítulo evaluó el comportamiento de los cubanos ante la salud, se inicia con un repaso de ciertas características sociodemográficas, de la población cubana, según color de la piel, que muestran la presencia de algunos contrastes, así como también los principales hallazgos sobre la existencia o no de diferenciales de salud por color de la piel. En el tercer capítulo se exponen diversas cuestiones vinculadas con la diferenciación provincial y consecuentemente con las disímiles conductas frente a la salud humana de los sujetos agrupados según provincias. El recorrido investigativo por los grupos poblacionales que se definen según el color de la piel y por las provincias que conforman el país, propiciaron los resultados que componen las conclusiones y recomendaciones de esta tesis. En los anexos se exponen algunas cuestiones de interés como la precisión de los resultados obtenidos, así como los métodos de análisis de datos utilizados. Se presenta además una breve síntesis de la metódica seguida en la encuesta para la recopilación de los datos, el proceso de expansión de la muestra y se incluye el cuestionario empleado para la captura de la información primaria.

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Resumen del contenido de los capítulos

Capítulo I. Bases epistemológicas del análisis

Aquí se incorporan cuestiones que complementan el basamento teórico del estudio, esbozado en la Introducción. Inicialmente, se exponen definiciones y consideraciones teóricas relevantes para este trabajo, que tiene como eje central, la interrelación Población/Salud. Se realiza una sucinta revisión bibliográfica de algunos enfoques teóricos sobre la población, el color de la piel, el territorio y la salud. En el caso de la población, se aprecia que de una forma u otra, existe coincidencia acerca de su carácter plural, reflejado no solo en su contenido y composición, sino también en la cantidad de atributos físicos que describen el aspecto o apariencia externa de las personas, uno de ellos es el color de la piel. El mismo ha servido para denominar grupos poblacionales, que con los años, han creado lazos culturales que los identifican y diferencian entre si. También ha sido mal utilizado para definir jerarquías de propiedad y de poder, sustentadas en la subordinación y explotación de unos individuos por otros, marcando diferencias fundamentales a partir de este atributo externo. En torno al color de la piel, existen dos denominaciones muy utilizadas para distinguir grupos humanos a lo largo de la historia: la Raza y la Etnia. Ambos conceptos tienen contenidos y orígenes distintos, pero casi siempre han sido erróneamente usados llegando incluso a ser tratados como sinónimos en diferentes esferas de la vida social. Mientras la raza está definida como una agrupación natural de individuos con caracteres físicos hereditarios comunes, la etnia es un término más identificado con las características culturales de los eres humanos. Krieger(2002), agrupa los conceptos Raza/Etnicidad, como “…. Una categoría social, no biológica, referida a grupos sociales, a menudo con ascendencia y herencia cultural compartidas….” También vincula el término al racismo, y al papel que ha jugado al definir el dominio de un grupo sobre otro, con las consiguientes ventajas del dominador. La salud y la economía son dos de las esferas en que el mismo se manifiesta. Guanche(1996) explica que en Cuba solo es posible establecer como etnias, diferentes grupos o comunidades de inmigrantes, que se han ido integrando en el contexto de la sociedad cubana. Introduce el término Etnos-nación, al referirse al pueblo cubano, que comprende alrededor del 98% de la población actual. Todo apunta a que no se debe confundir la noción biológica de Raza con el concepto de Etnia, de carácter más cultural. En esta investigación, la información estadística no incluye mediciones antropométricas, ni tampoco estudios genéticos. Por tanto, no se puede definir como un estudio racial propiamente dicho; si bien se reconoce que la población cubana se formó a partir de un intenso proceso migratorio, y hoy cohabitan en el país personas con diferente color de la piel. Tampoco se inscribe como un estudio étnico, si se suscribe estrictamente la definición del término Etnia, que caracteriza a un grupo humano que comparte valores culturales y una conciencia histórica de formación como grupo. Se trata de una investigación realizada a ciudadanos cubanos, que en una de sus facetas pretende identificar similitudes o desigualdades en las agrupaciones de individuos que se distinguen entre si por un atributo externo denominado color de la piel, que es en definitiva lo que ha diferenciado a los grupos poblacionales cubanos. En las definiciones de población está implícito, que sus integrantes desarrollan su vida social, económica y política, en determinados espacios físicos con ciertas características, denominados en sentido amplio territorios. Su concepto no se limita a las particularidades geográficas, sino que se vincula con límites, funciones administrativas, instituciones y otros, afines al desenvolvimiento de los grupos humanos localizados en ellos.

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A continuación en este apartado, se discuten otras categorías filosóficas de interés como el conocimiento, la percepción, la conducta, el comportamiento y el riesgo. La interrelación Población/ Salud se explora a partir de los conocimientos y percepciones de los cubanos, así como también de sus actitudes y conductas respecto a diferentes factores de riesgo. En este marco la salud juega un papel fundamental, al ser uno de los bienes intangibles más preciados por el hombre e imprescindible para su desempeño. Mantenerla por un largo tiempo, en un nivel aceptable para el desenvolvimiento pleno de las facultades y potencialidades humanas, es una de las condiciones ineludibles para lograr lo que se ha dado en llamar una adecuada calidad de vida. Pensada e interpretada de maneras muy diversas, ya sea al nivel del hombre común o en entornos científicos, la connotación de la salud ha transitado del plano individual al social. Cualquier aproximación tiene que hacerse con un enfoque sistémico, que incluya la particular condición de precariedad de este sistema, por su inestabilidad o quizás más correctamente fragilidad, ante agentes exógenos capaces de provocar desequilibrios3

Finalmente, se hace referencia a que debido a la vinculación de esta investigación, con la salud humana, el tratamiento del color de la piel difiere un tanto de la práctica tradicional del país, que acostumbra emplear tres categorías: Blancos, Negros y Mestizos. Aquí se agrupa a los individuos en Blancos y No blancos (agregación de negros y mestizos)

. El bienestar integral y la calidad de vida de los individuos se revalorizan y tornan fundamentales para el logro de una sociedad sana. Así paulatinamente, se gana consenso sobre la poca validez del hecho que una persona goce de una buena salud, si el medio que lo rodea no es igualmente saludable y por ende favorable para el satisfactorio despliegue de todas sus capacidades. Un entorno social malsano o con inadecuadas prácticas de salud, se erige en terreno propicio para el deterioro de las condiciones de vida de sus integrantes y la proliferación de enfermedades. Dentro de esta orientación, el sentido de la salud y su cuidado se amplía, sumando el concepto de medicina preventiva, que sin restarle importancia al tratamiento de las enfermedades, valoriza las actividades de vigilancia y promoción de salud tanto del individuo como del medio ambiente, e introduce las acciones de protección ante las enfermedades no transmisibles. Esta es una de las principales líneas de acción de la OMS para combatir la proliferación de enfermedades provocadas, en su gran mayoría, por el seguimiento de conductas inapropiadas de salud. El capítulo continúa con unas breves notas sobre el contexto poblacional cubano, donde se pasa revista a la evolución de los habitantes de Cuba desde 1492 hasta la fecha, tanto según color de la piel como desde el punto de vista de la distribución provincial. Seguidamente se examinan los antecedentes investigativos más recientes en los ámbitos demográfico y médico. También se pasa revista a las fuentes de información y las variables y métodos de análisis empleados, con una revisión metodológica de la forma en que se ha captado la información sobre color de la piel en los Censos de Población y Viviendas y en las Encuestas. Además se incluye una descripción del instrumento de obtención de la información primaria.

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3 Autores como Rootman y Raeburn (1994) y Frankish(1996) reconocen el carácter multifactorial y multidimensional de la salud, así como también la influencia de los estilos de vida sobre la misma , además de los efectos, positivos o no, que la aplicación de determinadas políticas puede tener sobre la salud. 4 Las razones para este proceder tienen disímiles orígenes. Desde una visión genética y médica, resulta muy difícil establecer diferenciales entre población mestiza y negra, por la gran cantidad de puntos comunes que presentan. Además, resulta prudente realizar la división en dos grupos, ya que como la distinción por color de la piel se basa en criterios de apreciación personal, los sesgos en la diferenciación entre Blancos y No blancos, son mucho menores que los que se establecen entre negros y mestizos por separado. Por último, se ha comprobado que existe un conjunto de enfermedades cuyo padecimiento está más localizado en unos grupos de individuos que en otros, por ejemplo la hipertensión arterial, anemia, dolencias relacionadas con la salud ósea femenina, etc.

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No es posible eludir que la aproximación a la problemática de los riesgos de salud según color de la piel, trae consigo el reconocimiento de una carga cultural, económica e incluso de ética social, vinculada a este atributo externo que no puede ser fácilmente superada. Incluso en ocasiones, se torna una cuestión de alta sensibilidad, sobre todo cuando de agrupar sujetos en uno u otro segmento se trata. Ciertos rezagos sociales, que aún persisten en la distinción por color de la piel, parecen estar presentes igualmente a nivel de las percepciones y conductas ante la salud. Queda claro que el color de la piel por sí mismo, no posibilita justificar diferenciales, mucho menos puede considerársele causante de determinado comportamiento. Se emplea la clasificación de individuos en Blancos y No blancos, como pudo haberse utilizado cualquier otra. Se trata de una de las múltiples distribuciones o taxonomías, que por convenio metodológico, podrían ser usadas, pero sin un sentido excluyente y sobre todo sin ánimo de establecer la superioridad de unos sobre los otros Ahora bien, cualquier conclusión hecha a partir del mismo, tiene como telón de fondo muchos otros factores explicativos de las actuales formas en que se manifiesta la extracción social del individuo. Hoy en día, las agudas desigualdades entre blancos y no blancos, acumuladas por más de cuatro siglos, no han sido completamente resueltas, aunque si sus principales soportes de origen.

Capítulo II. Los cubanos y el cuidado de la salud

Este capítulo discute algunas peculiaridades del desarrollo demográfico cubano a partir de la segunda mitad del siglo pasado. Entre 1953 y el 2002, la población casi se duplicó, pasando de 5,8 a 11,2 millones de habitantes. Según los resultados de los tres Censos más recientes, donde se procesó la variable color de la piel5

5 En 1970 la información referida al color de la piel, se captó pero no se procesó, actualmente está irremisiblemente perdida..

, las poblaciones negra y blanca, mantienen una clara tendencia descendente, frente al sostenido ascenso del mestizaje. En 1953 la proporción de mestizos era 14,8%; en 1981, ascendió a 22,0% aproximadamente y en el 2002, ya representaba casi un cuarto del total, 24,8%. El porcentaje de población blanca decreció de un 72,8% a un 65,1%. Se presume que en este comportamiento hayan incidido las intensas transformaciones de orden social, que el triunfo de la Revolución Cubana en 1959 trajo consigo, entre ellos los esfuerzos por eliminar la discriminación por color de la piel y lograr la integración plena de todos los miembros de la sociedad cubana. Morales (2008) refiere el desarrollo de una ética antidiscriminatoria, donde cualquier conducta en ese sentido, es considerada un hecho deplorable. En este contexto, se presume un incremento de las parejas cuyos integrantes tienen diferente color de la piel con una acentuación importante del mestizaje poblacional, que condujo a una mayor participación de la población no blanca en el total de habitantes. La población cubana actual, se caracteriza por su envejecimiento. A partir de 1907, la edad media crece sostenidamente, pasando de 24,1 años a 37,9 años. Hoy en día, alrededor de un 17% de los cubanos, ha alcanzado o sobrepasado la barrera de los 60 años. Los datos de la II Encuesta de Factores de riesgo para la Salud y enfermedades no transmisibles (EFR II), reflejan que según color de la piel y edades, la población no blanca es más joven. Este grupo es mayoría en el segmento comprendido entre los 15 y los 54 años, la proporción de individuos blancos es de 72,9% y la de individuos no blancos de 79,6%. A partir de los 55 años esta característica se revierte, y los no blancos registran una disminución que se puede calificar de notable; la población blanca constituye el 27,1%, mientras que los no blancos conforman el 20,4%.

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Los resultados de la primera encuesta del año 1995, apuntaban también hacia un mayor envejecimiento de los individuos blancos. En aquel momento, un 74,5% de la población blanca urbana, tenía edades entre 15 y 54 años, pero en los habitantes no blancos este porcentaje era aun mayor con un 78,2%. En la EFR II, esta brecha es aun más ancha con una diferencia de aproximadamente 6,7% entre ambos grupos. El análisis de la estructura etaria según color de la piel, ha permitido corroborar que la manifestación del envejecimiento no es uniforme. Un examen de las pirámides de población según color de la piel, construidas con los datos de los Censos de 1953, 1981 y 2002, indica que este diferencial viene gestándose al menos, desde el último medio siglo y aparentemente tiende a acentuarse. En ambos grupos, el característico ensanchamiento de la base de este tipo de gráfico, se ha ido trasladando hacia la cima, Dentro de las personas con edades de 60 años y más, la escisión ha ido ampliándose paulatinamente a partir de 1953, donde la brecha diferencial entre ambos fue de 0,6 puntos porcentuales, en 1981 se amplió a 3,2 y en el 2002 el valor registrado fue 4,0%.

Gráfico 1 Cuba: Pirámides de población según color de la piel

Fuente: Censos de Población y Viviendas de la República de Cuba, 1953, 1981, 2002

La pirámide por color de la piel del Censo 2002 (gráfico 2), se refrenda la condición de más envejecimiento de la población blanca. Esta característica de mayor juventud de los habitantes no blancos, combinada con la tendencia que en los últimos años han seguido estos individuos, al ganar cuantitativamente en participación dentro de la población producto del mestizaje, los convierte en lo que pudiera calificarse como un grupo “emergente” dentro de la sociedad cubana. Las principales características de esta pirámide son: - La base es ligeramente más estrecha que la de la población blanca. Los niños de 0 a 4 años no blancos, constituyen el 6,0 % del total. - A medida que aumentan las edades, se aprecian ensanchamientos en la parte central. Los individuos entre 5 y 49 años, representan el 72,1% de la población. - La población con edades de 75 años y más, constituye solo el 3,3%. - Globalmente el 8,3% de las personas no blancas tiene 65 años y más. En el análisis de la gráfica correspondiente a los individuos blancos, se identifican las siguientes particularidades: - Una base un tanto más amplia que la de los sujetos no blancos. En las edades comprendidas entre 0 y 4 años, los infantes blancos, representan el 6,6 %. - Entre los individuos catalogados como blancos, el 66,2 %, está incluido entre los 5 y 49 años de edad. La proporción de los no blancos es un 6% superior.

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- En la cima de la pirámide existe un mayor ensanche en la franja correspondiente a los adultos blancos con edades de 75 y más años con un 5,2 % del total. - En general las personas blancas con 65 y más años constituyen el 11,6 % de este segmento poblacional.

Gráfico 2 Cuba: Pirámides de población por color de la piel. Censo 2002

Fuente: Censo de Población y Viviendas, 2002

Esta desigual evolución del envejecimiento según color de la piel, apunta a la existencia de cierta disparidad entre ambos grupos, respecto a la duración de la vida humana. En estos contrastes influyen disímiles causas, como los efectos de las políticas de blanqueamiento seguidas en las primeras décadas del siglo XX, las secuelas de las iniquidades históricas en el desarrollo económico, así como el desigual comportamiento tanto de la fecundidad como de los procesos migratorios y las conductas de salud seguidas. En mayor o menor medida estos aspectos se reflejan en la calidad de vida y en su duración. En los primeros años de la vida, aproximadamente hasta los 15 años, existe un relativo equilibrio, con una cierta mayoría en los no blancos. La misma está en consonancia con los resultados de otras investigaciones indicativas de la presencia de una mayor fecundidad en este grupo poblacional6

Michael Marmot,

. No obstante, globalmente, entre los años 1953 y 1981, la franja de 0 a 4 años, se reduce. Igual ocurre con el diferencial porcentual entre blancos y no blancos, aunque se mantiene la mayor participación de infantes no blancos. Es presumible, que en ambos grupos poblacionales, se manifieste casi uniformemente el efecto de la equiparación de oportunidades en educación y trabajo en la reducción de nacimientos. A partir de los 50 años de edad, aparecen contrastes inter grupo. Se advierte un desarrollo más favorable a los blancos, en el sentido de alcanzar edades más avanzadas. Pudiera intuirse, que algunos comportamientos desarrollados en la primera mitad de la vida, entre ellos los de salud, se reflejan en el seguimiento de ciertas conductas, que condicionan el largo de la vida.

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6 CEE, Encuesta Nacional de Fecundidad, 1987 7 M. Marmot es uno de los principales teóricos sobre temas de la Salud Pública y particularmente los determinantes de Salud

ha expresado que: “….los fundamentos de la salud adulta se encuentran en la primera infancia e incluso antes del nacimiento…”. Independientemente de la relativa contemporaneidad de los procesos de mortalidad/morbilidad en ambos grupos poblacionales, el hecho de que este diferencial de envejecimiento según color de la piel sea manifiesto, al menos desde hace más de medio siglo, impele pensar, que no puede soslayarse el basamento histórico/cultural implícito. Los fundamentos de partida de las condiciones de vida de blancos y no blancos, en sentido amplio, ineludiblemente, influencian

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el seguimiento de determinadas conductas y actitudes, de indiscutible ascendiente en el estado de salud individual. En un contexto como el cubano, con preponderancia de las enfermedades no transmisibles, provocadas por los efectos de determinados factores de riesgo, resulta relevante incluir el color de la piel en las valoraciones de salud. A partir de los resultados de la EFR II se evaluaron otras características sociodemográficas de los cubanos de finales del siglo XX e inicios del XXI. El análisis trajo a la luz algunos diferenciales de interés. De ellos vale la pena resaltar los siguientes aspectos:

• Los cubanos blancos de edades avanzadas, son mayoría dentro de aquellas personas con un nivel educacional bajo, mientras que los no blancos predominan dentro del nivel medio.

• Los individuos blancos son más proclives a vivir en uniones legalizadas o no, mientras que los no blancos resultaron más numerosos dentro los Solteros.

• Los individuos no blancos son mayoría dentro de la categoría Obrero y Servicios. • Más de las tres cuartas partes de los cubanos calificaron su situación económica

como Desfavorable. Dentro de este grupo, los no blancos también fueron mayoría, con un nivel de percepción negativa más acentuado entre los individuos más jóvenes.

A esta altura del análisis, de un lado se aprecia la situación más favorable de los individuos no blancos con respecto a la estructura de edades, definitivamente más joven. Por otro lado, a pesar de la existencia de una voluntad política que propicia la igualdad de derechos y accesos a los bienes y servicios, aun es posible identificar diferencias sociodemográficas entre personas blancas y no blancas con respecto fundamentalmente a su ubicación dentro del ámbito educacional y laboral. En ello inciden el envejecimiento y ciertas características culturales y de desarrollo histórico y social que llevan a estas últimas, a preferir estudios que conduzcan a una rápida inserción en la vida laboral, o a permanecer solteros. Las percepciones negativas con respecto a la situación económica, constituyen un fenómeno bastante generalizado en el contexto social cubano, pero igualmente se evidencia la existencia de ciertos desbalances entre la población blanca y la no blanca, que pudieran ser un reflejo de la situación histórica de desventaja económica de este último grupo, que aun se manifiesta en la actualidad. Lo que si queda claro es que estos aspectos constituyen definitivamente un área que por su complejidad de evaluación, ameritan la organización de un estudio diferenciado. Con respecto al cuidado de la salud según color de la piel, se evaluaron comportamientos de riesgo tales como consumo de tabaco, alcohol, conductas violentas, actividad física y sobrepeso, así como también la presencia de enfermedades y las actividades preventivas. Las principales diferencias se encontraron en las conductas de riesgo. De acuerdo a los resultados obtenidos, es posible afirmar, que como se intuía al inicio, no todas las personas mantienen iguales patrones de protección ante los riesgos de salud. Pese a los esfuerzos estatales realizados para ofrecer a todos las mismas oportunidades como una vía de lograr la homogeneidad en materia de conductas saludables, los individuos respondieron de forma diferente ante las situaciones que pueden comprometer su salud. Estas discrepancias fueron detectadas en características tan diversas como el sexo, la edad y el color de la piel. Una mirada introspectiva al devenir de los cubanos de 15 años y más, residentes en áreas urbanas, posibilitó identificar grupos cuyas actuaciones los llevan a transitar claramente hacia conductas de alto riesgo de salud.

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Gráfico 3 Cuba: Porcentajes de conductas de riesgo por sexos y color de la piel

18,8

37,2

40,4

18,5

9,9

40,2

28,4

45,4

52,2

21,7

13,2

37,4

0 10 20 30 40 50 60

Fumar/beber

Fumar

Beber

Violencia

Beber/Violencia

Sedentarismo

porcentajes no blanco

blanco

2,4

19,4

8,2

23,6

2,8

53,7

7,1

28,3

14,8

28,6

5,4

49,2

0 10 20 30 40 50 60

Fumar/beber

Fumar

Beber

Violencia

Beber/Violencia

Sedentarismo

porcentajes no blanca

blanca

Hombres Mujeres Fuente: II Encuesta Nacional de Factores de Riesgo para la Salud, 2001

Al contrastar las personas no blancas, con las blancas, se pone de manifiesto la mayor exposición de las primeras. Este segmento poblacional más joven, y que por tanto tiene un mayor potencial de salud, compromete el mismo por la razón antes expuesta. Esta situación aparece en todas las conductas de riesgo evaluadas; aunque en el sedentarismo, se revierte y los no blancos manifiestan una conducta más saludable. No obstante pudiera estar latente la condición de que ellos son mayoría dentro de la categoría ocupacional Obreros y Servicios, la cual conlleva mayor carga física en su actividad cotidiana. Las manifestaciones de violencia estudiadas, aunque aun no constituyen un problema de salud que pudiera calificarse como grave, pueden ganar en importancia sobre todo si continúa la tendencia creciente del consumo de bebidas alcohólicas. Esto requiere un seguimiento muy específico, e incluso sería recomendable no verlo de manera individual, sino en combinación con la antes mencionada adicción al alcohol. No se debe soslayar la influencia del contexto social donde ocurren los hechos violentos y las características de las personas involucradas. Una vez más la población no blanca emerge como la más expuesta Estos resultados permiten responder en sentido afirmativo, una de las peguntas del problema de investigación. Pese al aparente propósito de las campañas educativas de generalizar los comportamientos saludables individuales, esta meta no ha sido del todo lograda. Incluso en algunos casos como el alcoholismo y el sedentarismo, se han registrado retrocesos de consideración. Al introducir el desglose por sexos, el primer rasgo distintivo para ambas subpoblaciones es la mayor exposición general de los hombres, con mayor predominio de los no blancos. Las proporciones de féminas no blancas expuestas a riesgo, superan las correspondientes a las blancas. Respecto a las enfermedades, la Hipertensión Arterial evidenció relación con el color de la piel. Se ha confirmado el componente genético de la enfermedad, más frecuente en la población no blanca. Otros factores externos causantes de hipertensión son el tabaquismo, la obesidad, consumo elevado de alcohol y sal y el comportamiento sedentario8

8 Presentación EFR II ENT, Taller Determinantes Sociales de Salud, IMTA, celebrado en el INHEM, La Habana, 29.05.06

. Cuando se

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profundiza en los resultados por edades y color de la piel, se detecta una diferenciación entre los individuos más jóvenes y los mayores de 55 años. Se evidenció cómo los hombres no blancos con edades entre 35 y 54 años, cuya ocupación los clasifica como Obreros o Trabajadores de Servicios, fueron los que mostraron la mayor probabilidad de exposición al riesgo de fumar y beber, adicciones calificadas de riesgo para este padecimiento. En los Dirigentes, los blancos, que son además mayoría en la categoría, fueron más propensos a sufrir HTA, lo cual puede ser consecuencia directa, entre otras causas del stress del puesto de trabajo. Otros resultados apuntan hacia una posible relación del padecimiento, con el sentimiento de insatisfacción económica, que aunque presente en la mayoría de la población es algo más acentuado en los no blancos, lo que pudiera ser el núcleo de futuras investigaciones. La respuesta ante las conductas preventivas, mostró equilibrio según color de la piel, lo cual es un ejemplo, de cómo a pesar de estar garantizada la igualdad de accesos y oportunidades para todos, no siempre se aprovechan adecuadamente. Aspectos de índole puramente subjetiva, continúan prevaleciendo en un área tan sensible como es la salud. En el tránsito del siglo XX al XXI, el cuadro de salud cubano está determinado por los comportamientos individuales; además se evidencia que el color de la piel, si bien no constituye una causa per se, si se erige en elemento diferenciador, en ocasiones de peso, dentro de ciertos factores de riesgo de salud. Cualquier intervención tiene un carácter complejo y debe ser abordada de manera muy cuidadosa. No es tarea de un día para otro, lograr cambios en los hábitos y las costumbres personales, o en ciertas conductas no saludables que aunque no manifiestan su influencia de manera inmediata, si tienen repercusión para el individuo en el mediano y largo plazo. Revertir o intentar corregir ciertos modos de vida, necesariamente atraviesa una etapa, no precisamente corta, de persuasión y convencimiento que en ocasiones, debe contraponerse a condiciones económicas, construcciones sociales y estereotipos que con el paso del tiempo, adquieren gran arraigo en el individuo llegando incluso a formar parte incluso de su acervo cultural. Capítulo III. Consideraciones en torno a la diferenciación provincial Si bien es cierto que el análisis provincial es un área poco utilizada, existen hechos y presunciones, que alientan a confirmar la existencia o no de diferenciales en la esfera de la salud a este nivel. Determinados indicadores demuestran la existencia de diferenciales entre las provincias cubanas, como son las características del paisaje, la extensión territorial, la cantidad de habitantes. Otras características demográficas consideradas hasta cierto punto homogéneas, advierten contrastes. Buen ejemplo es el envejecimiento, donde Villa Clara es la provincia más envejecida y Guantánamo la más joven; los niveles de natalidad en estas provincias tienen un comportamiento totalmente inverso. La migración interna, precisa diferencias entre las provincias, con una clara caracterización como “emisoras” y “receptoras” de población. En el 2007, se refuerza la condición de La Habana como punto de atracción al igual que Matanzas. El cambio más significativo se detecta en el Municipio especial que ha pasado a ser francamente emisor. El panorama epidemiológico provincial mostró resultados interesantes. Los niveles más homogéneos se detectan en las proporciones vinculadas con las enfermedades, reflejo de una intervención directa del sistema estatal de salud que ha tenido como objetivo alcanzar o mantener a lo largo del tiempo, un nivel determinado. Los principales contrastes aparecen en aquellas variables que describen conductas, como fumar, ingerir alcohol y llevar una vida sedentaria:

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- La ingestión de alcohol manifiesta una amplia brecha de diferenciación. De manera global, el más alto valor corresponde a Santiago de Cuba, seguida por Holguín, Isla de la Juventud, Guantánamo y Granma. - En todas las provincias las proporciones de personas no blancas bebedoras superaron a las blancas. Las diferencias más significativas (mayores que 10 puntos porcentuales), se registraron en Santiago de Cuba, Villa Clara y Ciudad de la Habana. - En el caso del tabaquismo, se puede hablar de una similitud relativa en los niveles de exposición al riesgo, con excepción de Ciudad de la Habana, que ronda el 40%. Una evaluación más pormenorizada por color del a piel, demuestra que en todas las provincias, los individuos no blancos son más propensos a fumar que los blancos. - El nivel de sedentarismo no acusa diferencias muy significativas en el nivel territorial. Solo Las Tunas rebasa la barrera del 50% de la población que clasificó como sedentaria seguida por Guantánamo y Ciego de Ávila. Las provincias de Santiago de Cuba y Guantánamo exhiben las menores proporciones de habitantes con sobrepeso. La evaluación multivariada de la situación de salud provincial, mostró cómo la ingestión de alcohol y las lesiones cobran mayor protagonismo. Le siguen el sedentarismo, sobrepeso y discapacidad y en tercer lugar el tabaquismo, las cardiopatías y la discapacidad. La agrupación provincial según factores de riesgo distinguió dos grupos: Grupo 1, denominado como “Mayor exposición”, integrado por las provincias Camaguey, Granma, Holguín, Villa Clara, Isla de la Juventud, Las Tunas, Guantánamo y Santiago de Cuba. Grupo 2, nombrado “Menor exposición”, integrado por las provincias Habana, Sancti Spiritus, Cienfuegos, Pinar del Río, Ciego de Ávila, Matanzas y Ciudad de la Habana. Gráfico 4 Agrupación provincial según factores de riesgo

El Grupo 1 “Mayor riesgo” comprende un total de 8 provincias donde se entremezclan territorios del centro, este y occidente del país. Entre sus principales características se encuentran: . Camaguey y Granma, son las provincias más homogéneas dentro del grupo. La diferencia más sustancial entre ellas está en las cardiopatías, algo más frecuentes en Camaguey.El caso de Camagüey, situada en la “frontera” con el este del país, con un nivel de nativos de

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aproximadamente el 78%, y una tasa de migración interna no la define totalmente como territorio emisor, pudiera indicar una cierta influencia de la inmigración dentro de las conductas de salud. . De acuerdo a la información captada por la EFR II, Las Tunas es la provincia que manifiesta una mayor propensión al sedentarismo. . Aunque no están situadas en el este del país, cuyas provincias son las que integran mayormente este grupo, Villa Clara e Isla de la Juventud, completaron el mismo. Ambas registran una fuerte migración interna proveniente de la franja Camagüey – Guantánamo. Sus conductas de salud pudieran estar influenciadas en cierto grado por esos inmigrantes, ya que las personas al migrar traen consigo sus modos de vida. En el caso de Villa Clara, este flujo ha constituido alrededor del 20 % del total de personas que han arribado a la provincia. Este acercamiento, en materia de salud, de la provincia Villa Clara a las provincias orientales, se constata en otros estudios de temáticas especializadas de salud como el VIH-SIDA A partir de la década del 70 del pasado siglo, el territorio de la Isla de la Juventud, fue la base de un proyecto de desarrollo local que implicó el traslado masivo mayormente de jóvenes provenientes de la Isla de Cuba. Más de la mitad de las personas establecidas allí, también provienen de la franja Camagüey – Guantánamo, por lo que se puede presumir, que de cierta manera han impuesto sus hábitos culturales y costumbres en la nueva residencia. De acuerdo al CPV 2002, aproximadamente solo un 36,4% de la población, es nativa. . La última provincia en incorporarse a este grupo es Santiago de Cuba. Presenta los mayores porcentajes en relación al consumo de alcohol, el tabaquismo, la incidencia de lesiones y la intencionalidad de las mismas. El Grupo 2 denominado “Menor riesgo”, reúne a aquellas provincias cuyos individuos mantienen comparativamente, las conductas menos peligrosas para la salud. . La Habana y Sancti Spiritus son las de comportamiento más uniforme, aunque se diferencian en la proporción de ocurrencia de lesiones que es mayor en La Habana. . Cienfuegos, evidenció un nivel de cardiopatías algo superior a los dos primeros individuos, pero menor que Matanzas y Ciudad de la Habana, que tienen los valores más elevados en el país9

Como conclusión final se ha demostrado que los comportamientos relacionados con los factores de riesgo para la salud no son uniformes para los 15 territorios que integran la División Político Administrativa de Cuba. Además se ha constatado la existencia de dos

. . La Habana, Sancti Spiritus y Cienfuegos son tres provincias con proporciones de ingestión de alcohol de alrededor del 45%, valor que aunque no es de los más altos a nivel nacional, no puede catalogarse como bajo. . Pinar del Río, tiene similar nivel de tabaquismo que La Habana, pero supera a las tres primeras provincias con respecto a la ingestión de alcohol . El nivel de alcoholismo de Matanzas es relativamente bajo aunque el 25,4% de la población se declaró hipertensa. . Ciudad de la Habana es la última provincia en vincularse, no solo al grupo, sino al panorama epidemiológico general del país. La ciudad capital muestra un patrón epidemiológico característico de grandes urbes con alta prevalencia de cardiopatías, elevado consumo de tabaco y un 23,4% de la población que se declaró con altos niveles de hipertensión. Este grupo de provincias, a pesar de que muestra comportamientos de salud algo más sanos, si tiene niveles de hipertensión arterial elevados en comparación con el resto del país.

9 Espinosa Brito et al.(2004) refieren las enfermedades isquémicas del corazón entre las primeras causas de muerte en Cienfuegos, Las Tunas y Ciudad de la Habana en el período 1990-1999

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patrones de conducta epidemiológica bien definidos, uno para el Oriente y otro para el Occidente del país. Ambos se caracterizan por tener con comportamientos de salud bien definidos y diferenciados entre si. El grupo 1, que reúne algunas de las provincias con mayores niveles de natalidad y poblaciones más jóvenes, es el que exhibe los más altos niveles de exposición a factores de riesgo para la salud. Incluso, en algún momento pudiera valorarse de forma diferenciada la situación de Santiago de Cuba y Ciudad de la Habana.

IV. Conclusiones y recomendaciones Al término de la investigación propuesta al inicio, fue posible llegar a un conjunto de conclusiones, acerca del objeto de estudio propuesto. Este pretendía explorar los conocimientos, actitudes y percepciones de los cubanos de fines del siglo XX e inicios del XXI, ante el cuidado de la salud. La misma se centró en dos niveles de subdivisión de la población: según color de la piel y por provincia de residencia. La primera constatación de carácter general se manifiesta en el aumento del mestizaje de la población cubana. Otro rasgo distintivo de la población cubana; el envejecimiento no se presenta homogéneamente entre los grupos poblacionales según color de la piel y provincia de residencia. La población no blanca es más joven, mientras que el envejecimiento es más acentuado en Villa Clara, Sancti Spiritus, Camagüey y Ciego de Ávila, que acogen también núcleos relevantes de población blanca. Otro aspecto interesante fue la generalización del sentimiento de encontrarse en una situación económica desfavorable. No obstante, los no blancos y los residentes en la parte este del país, se sintieron más imbuidos del mismo. Particularizando en el objeto de este estudio, se arribó a las conclusiones que siguen:

- Al comienzo de la investigación una de las grandes interrogantes era determinar, si en el contexto del sistema de salud cubano, que desde el punto de vista de las oportunidades y accesos exhibe un alto grado de equidad, era posible identificar la existencia de homogeneidad en los comportamientos y percepciones individuales sobre la salud y su cuidado. El análisis de los resultados de la EFR II evidenció que no todos los miembros de la sociedad cubana tienen las mismas respuestas y reacciones ante los comportamientos que implican riesgo para la salud.

- En el área de los factores de riesgo para la salud y las enfermedades no transmisibles, las conductas resultaron determinantes a la hora de establecer diferencias por color de la piel. Pese a la igualdad de oportunidades, cuestiones de índole cultural y de estereotipos, siguen lastrando el espectro de salud nacional.

- El color de la piel significó un diferencial en el comportamiento de salud. Las personas no blancas conforman un grupo de mayor exposición al riesgo, cuyo carácter puede calificarse como bastante relevante. El mismo se manifiesta en el tabaquismo, ingestión de alcohol y conductas violentas, solo en el caso del sedentarismo la población no blanca presenta una situación algo más favorable. Sin embargo, la mayor participación en la actividad física podría encubrir condiciones de vida y trabajo no tan favorables, portadoras de un mayor esfuerzo físico.

- En el desglose por sexos, aparece una mayor exposición de los hombres en casi todas las conductas de riesgo con mayor predominio de los no blancos. Esta ventaja negativa se refleja también en las proporciones de mujeres no blancas que incurren en dichas conductas.

- La connotación de esta mayor exposición al riesgo de los no blancos, se acentúa al tratarse del grupo poblacional más joven que gana paulatinamente en participación dentro de la población cubana.

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- La provincia de residencia de los individuos, también marcó diferenciales en el ámbito de la salud. Los mayores contrastes aparecieron en el área de las conductas.

- La ingestión de bebidas alcohólicas resulta más elevada en el este del país. En Ciudad de La Habana se encontró la mayor proporción de fumadores.

- De acuerdo a las actitudes y percepciones sobre los factores de riesgo para la salud fue posible distinguir dos grupos de provincias bien diferenciados: Oriente y Occidente con características similares en ese sentido. El primero con mayor exposición al riesgo.

- Las provincias de Santiago de Cuba y Ciudad de La Habana, pese a estar incluidas en agrupaciones diferentes, presentan en su contexto, características más particularidades, que las alejan de los restantes integrantes de sus grupos.

Recomendaciones A la luz de los aspectos antes expuestos, y tomando en consideración que cualquier intervención en un área tan sensible como es el comportamiento humano requiere de una labor larga y sostenida de convencimiento e instrucción de los individuos, la cual se complejiza aun más en el caso de Cuba, al tratarse de un país que tiene como paradigma la equidad de acceso y derecho a los servicios de salud y educación y que de hecho ha alcanzado un cierto nivel de equilibrio, tanto para los individuos como para las provincias, en las áreas mencionadas, se recomienda: - Personalizar y diversificar los mensajes de salud que se ofrecen a la población. En

ese sentido sería conveniente revisar cuidadosamente el lenguaje y las formas de presentación, para lograr que los receptores, se vean reflejados. No se trata de caer en caricaturas o promover nuevos estereotipos, sino de acercar más los mensajes a sus destinatarios.

- Reforzar el trabajo conjunto Ministerio de Salud Pública/Ministerio de Educación en la promoción de programas de educación en salud, desde las más tempranas edades, pero estableciendo líneas de continuidad que abarquen los primeros años del sistema educacional hasta los niveles superiores. No se debe soslayar la gran importancia que tiene para el armonioso desarrollo del ser humano, inculcar valores y conductas desde las primeras etapas de la vida,

- Incentivar la introducción de elementos de diversificación provinciales en los programas sanitarios y de promoción de salud. Habida cuenta las particularidades de los diferentes territorios cubanos, su impronta cultural y la influencia que estas cuestiones pudieran tener en el modo de vida de sus habitantes, se deben reforzar los antes mencionados programas con elementos que los vinculen más directamente a los espacios donde deben surtir efecto.

- Propiciar el desarrollo de investigaciones sobre factores de riesgo emergentes tales como la violencia y el alcoholismo. Principalmente este último constituye un área donde se deben de reforzar las labores educativas, sobre los peligros de la ingestión de alcohol, sobre todo si se consideran los incrementos de las proporciones en las categorías Bebedores en riesgo, Bebedores perjudiciales y Dependencia alcohólica y lo temprano de la edad de inicio, antes de los 15 años.

- Promover el uso de nuevas metodologías de análisis de mayor efectividad a la hora de estudiar la salud humana desde la óptica de la incidencia de los hábitos y comportamientos e incluir la evaluación de la posible influencia que pudieran tener elementos como la migración y la situación económica en este fenómeno.

- Combinar estudios de tipo cuantitativo y cualitativo en futuras aproximaciones a la salud de los cubanos.

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- Desarrollar dentro de las encuestas de población, nuevas vías para obtener información sobre el color de la piel. Una variante pudiera ser incluir en los cuestionarios la posibilidad de hacer preguntas “contraste”, es decir mantener la metódica actual y además formular la pregunta; esto permitiría la realización de comparaciones entre la visión de los entrevistados y la de los entrevistadores y poder confirmar la existencia o no sesgos por parte de terceros. Esta recomendación podría incluso contribuir al perfeccionamiento de la calidad de los datos estadísticos.

- Introducir la variable color de la piel dentro de los modelos primarios que se utilizan para registrar, eventos relacionados con la dinámica poblacional, para poder asociar la misma a la conducción de investigaciones futuras vinculadas con diversas temáticas, como por ejemplo los procesos migratorios.

- La alta exposición al riesgo detectada en el segmento de habitantes no blancos, requiere de un seguimiento especial. En el caso específico de Cuba, que tiene como insoslayable punto de partida un modelo de igualdad social, ejemplo en el continente con indicadores de salud de alta calidad, el continuo perfeccionamiento del mismo, pasa necesariamente por el abordaje de aquellas áreas como el color de la piel donde si bien no se acusa la presencia de conductas discriminatorias, si muestra definitivamente la prevalencia de diferenciales en el panorama de salud nacional.

La presencia de aspectos que marcan ciertas iniquidades, sitúa a la prevención de salud, ante cuestiones de envergadura ética, que incentivan el compromiso y la responsabilidad, de hacer aún más efectivos los esfuerzos para lograr salud para todos, que requieren de personalización y atención diferenciadas, para que cumplan su cometido. No se trata de hacer esquemas rígidos para unos u otros, la cuestión es, a partir de la generalidad, comprender la individualidad. Se deben utilizar los espacios más comunes, el hogar, la comunidad y sobre todo lograr una armónica relación de salud, donde las partes se involucren por igual. El convencimiento y la persuasión, pueden ser las mejores y más eficaces armas ante la resistencia a cambiar hábitos y comportamientos, aprehendidos y aprendidos desde tempranas etapas de la vida, que en periodos posteriores significan riesgos de salud.