Renal_Def
-
Upload
silvanaciardullo -
Category
Documents
-
view
265 -
download
0
Transcript of Renal_Def
DIAGNSTICO POR IMGENES EN EL APARATO URINARIO
Silvana F Ciardullo Mdica Especialista en Diagnstico por Imgenes
IntroduccinEn la variada patologa que puede afectar a los riones y su sistema de recoleccin y excrecin, cada uno de los mtodos de Diagnstico por Imgenes aporta valiosa informacin que permite al mdico el diagnstico presuntivo e incluso definitivo de la patologa sospechada, el seguimiento del paciente y la definicin de la terapetica ms adecuada.
Objetivos
Reconocer la anatoma normal del aparato urinario en los distintos mtodos de Diagnstico por Imgenes. Enumerar los Mtodos de Diagnstico que pueden aplicarse a la evaluacin del aparato urinario y conocer sus indicaciones. Describir la secuencia diagnstica segn la sospecha clnica de las alteraciones ms frecuentes. Aplicar estos conocimientos en la prctica clnica diaria.
Temario1. 2. 3. I. II. III.
Recuerdo anatmico Mtodos de examen Patologas Prevalentes:Anomalas Congnitas. Uropata Obstructiva Masas renales
4.5.
Conclusiones. Bibliografa
1. Recuerdo Anatmico
Riones
Los riones son rganos retroperitoneales, ubicados en los espacios paravertebrales, a cada lado de la pared abdominal posterior. Se sitan en posicin oblicua, con su polo superior medial y posterior respecto a su polo inferior. Miden aproximadamente:
L: 11-12 cm; T: 5-8 cm; AP: 3,5 cm.
Sistema colector
Normalmente existen 7 pares de clices menores, que se renen para formar 2 o 3 clices mayores, los cuales drenan en la pelvis renal. Las prolongaciones de la corteza, las columnas de Bertin, dividen. la mdula en pirmides, cuyos vrtices se proyectan en los clices, formando las papilas.
VascularizacinAnatoma (Netter) AngioTC de AAA
2. Tcnicas de Examen
Tcnicas de Examen1.
Radiologa:1.2.
Rx Simple de rbol urinario. Radiologa contrastada: Urograma Excretor-Nefrotomografa. Pielografa Retrgrada. Pielografa Antergrada Percutnea. Cistografa. Uretrografa retrgrada.
2. 3. 4. 5. 6.
Ultrasonografa. Tomografa Computada. Resonancia Magntica. Medicina Nuclear. Angiografa.
Rx de rbol Urinario
Paciente en decbito dorsal, debe mostrar desde el diafragma hasta 6 cm por debajo de la snfisis del pubis. Debe realizarse con preparacin para evitar la interposicin de gas y material propio intestinal. Permite: Demostrar la posicin, tamao y forma de las siluetas renales. Identificar claramente los msculos psoas. Determinar si hay visceromegalia, masas, calcificaciones o cuerpos extraos.
Calcificaciones
Calcificaciones Parenquimatosas o Nefrocalcinosis Calcificaciones corticales odistrficas: Difusa Focal
Calcificaciones medulares o intersticiales: Calcificaciones intratubulares:
Calcificaciones en las vas de excrecin
Calcificaciones Distrficas Calcificaciones Litisicas
Radiologa contrastada
Urografa: delineacin radiogrfica del aparato urinario, incluyendo el parnquima renal y la vejiga, mediante un medio de contraste radiopaco. Pielografa: radiografa en la que aparecen delimitados por el medio de contraste radiopaco los clices, las pelvis renales y los urteres: Intravenosa Retrgrada Antergrada Cistografa: examen de la vejiga Uretrografa: examen de la uretra
Urograma Excretor
Mnimamente invasivo. Objetivo:
Visualizar en su totalidad los contornos renales, el parnquima renal, los sistemas pielocaliciales, los urteres y la vejiga.
Requerimientos:
Preparacin previa. Inyeccin EV de un medio de contraste yodado.
Urograma Excretor
Rx simple de rbol urinario. Administracin del contraste por va EV. Fase Nefrogrfica: Rx entre 1 y 3 minutos luego del comienzo de la administracin del contraste se realiza una Rx o tomografa lineal. Fase Pielogrfica: Rx seriadas a los 5, 10 y 20 minutos, en proyeccin anteroposterior con proyecciones oblicuas suplementarias, si fuera necesario. Rx retardada a los 45 minutos, con replecin vesical Rx de vejiga postmiccin.
Urograma ExcretorIndicaciones:
Como estudio preliminar de otros procedimientos (est siendo reemplazado por la ecografa y la TC) Evaluar anomalas congnitas de los sistemas colectores Sospecha de una lesin mucosa del aparato urinario superior. Clico renal. Litiasis recurrente. Antes y despus de la litotricia. Hematuria. Sospecha de TBC urinaria
Contraindicaciones y complicaciones:
Riesgo de las radiaciones, especialmente en mujeres embarazadas. Contraindicaciones para la administracin de medios de contraste yodado como insuficiencia renal o antecedentes de reaccin grave a los mismos. Complicaciones locales, debidas a la venopuntura Reacciones adversas al medio de contraste.
Pielografa RetrgradaIndicaciones: En caso de que otros procedimientos no demuestren satisfactoriamente la anatoma pieloureteral Para clarificar la presencia y la naturaleza de reas de estenosis, defectos de replecin o la visualizacin incompleta de un rea Antes de procedimientos intervencionistas como ureteroscopa, extraccin de clculos o biopsias de la mucosa.
Cistografa
Indicaciones:
Evaluar la anatoma del rgano Extravasaciones Defectos de llenado, clculos de baja densidad, lesiones polipoides, divertculos y fstulas. Diagnstico y clasificacin del reflujo vesicoureteral (contina siendo el gold standard)
Uretrografa RetrgradaIndicaciones: Evaluacin de estrecheces congnitas y adquiridas. Anomalas congnitas. Traumatismos. Falsas vas. Abscesos periuretrales y fstulas. Trastornos funcionales de la miccin.
Ecografa
Es el mtodo ms utilizado por su inocuidad, accesibilidad y bajo costo. Permite evaluar tanto la corteza como la mdula renal. Se puede distinguir el hilio renal (tcnica Doppler)
Indicaciones Masas renales y vesicales. Anomalas Congnitas. Uronefrosis Evaluacin del transplante renal. Insuficiencia renal Procesos intervencionistas.
Eco-Doppler
Eco-Doppler Color
Doppler Color y Espectral
La HTA renovascular como consecuencia de la estenosis crtica de la arteria renal es una causa secundaria de HTA potencialmente curable, lo que justifica su deteccin temprana. Si bien la arteriografa contina siendo el gold standard, el eco Doppler color constituye una modalidad no invasiva que se asocia con alta sensibilidad (86-88%) y especifidad (9194%) para la pesquisa de enfermedad renovascular en poblaciones seleccionadas.Eco-Doppler Color como estudio de pesquisa en Hipertensin Arterial Renovascular Dres. DF Alvarez, C Daz, IG Tarica, P Rafaela, K Kotliar y J Wisner Rev Argent Radiol. 64: 45, 2000
AngiografaEnfermedad Vascular Renal: Lesiones intrnsecas:
Aterosclerosis. Displasia fibromuscular. Aneurismas. Fstulas AV Embolia. Trombosis (venografa) Arteritis: Enfermedad de Takayasu; periarteritis nudosa; etc. Aneurisma disecante o aterosclertico de AAA. Traumatismos. Tumores renales. Otros tumores intrabdominales. Radioterapia.
Lesiones extrnsecas:
Tomografa Computarizada
Concepto:
Modalidad diagnstica que permite evaluar las estructuras anatmicas en el plano axial, y en equipos helicoidales o multidetector, reconstrucciones en plano coronal y sagital. Estudio morfolgico y funcional. Preparacin del paciente, administarcin IV de contraste yodado.
Objetivo:o
Requerimientos:
SIN CONTRASTE
FASE ARTERIAL
FASE NEFROGRFICA
FASE DE EXCRECION
Resonancia Magntica
CONCEPTO: Utiliza ondas de radiofrecuencia (RF). Objetivos: estudio morfolgico y funcional. Requerimientos: Preparacin y colaboracin del paciente Bobinas Contraste paramagntico para diferenciar y evaluar morfofisiologa del aparato urinario.
Medicina Nuclear
Indicaciones:
Evaluacin de la funcin renal global e individual Evaluacin de las causas de Hipertensin Arterial. Evaluacin de las uropatas obstructivas (Gold standard en pediatra) Evaluacin de traumatismos y complicaciones quirrgicas. Evaluacin de la funcin del rin transplantado. Diagnstico diferencial de tumores renales. Antecedentes de reacciones adversas a medios de contraste yodado.evaluacin peridica de pacientes con enfermedad renal conocida.
PET-CT
PET-CT. Es la combinacin entre la tomografa por emisin de positrones y un tomgrafo multidetector. Objetivo: o Estudio morfofuncional. o Cambios bioqumicos y moleculares. o Ruta metablica molecular. Requerimiento: preparacin del paciente, istopo emisor de positrones. Riesgos : embarazo, lactancia.
3. Patologa Prevalente
I.
Anomalas congnitasAgenesia Rin supernumerario Ectopa: simple o cruzada. Ptosis Malrotacin Rin en torta Rin en herradura
De nmeroDe posicin De fusin
De tamao De formaDe estructura De la pelvis renal y el urter
Hipoplasia Hipertrofia Columnas de Bertin Lobulaciones fetales Rin en dromedarioEnfermedad qustica renal congnita. Duplicacin Ureterocele Megaurter Urter retrocavo
Ectopa simple
Rin plvico
Ectopa cruzada
Anomalas de Fusin
Doble Sistema Incompleto
Ureterocele
Ureterocele
II. Patologa Obstructiva
Mtodos de DiagnsticoObjetivos: Determinar la magnitud y extensin de la dilatacin de la va urinaria Detectar o excluir causa obstructiva Evaluar efectos en la funcin renal
Hidronefrosis prenatalPrimera ecografa posnatal 6-7 das (Si se sospechan vlvulas uretrales O ureterocele: estudio inmediato)
Normal o Dilatacin pilica 4mm y Dilatacin de clices o urter
Ecografa a las 6 semanas
Profilaxis antibitica
Normal o Sin cambios
Aumento de la dilatacin
Ecografa y CUMS (6 semanas)
FIN
UE, MN Segn resultados
Grados de RVU
Pedrosa Diagnstico por Imagen Adaptado de Duckett JW, Bellinger MT Pediatric Urology, 1982; 8: 74-77
RVU-Grado V
Estenosis Pieloureteral
Litiasis
Litiasis Clcica:
Idioptica: hipercalciuria; hiperuricosuria; hiperoxaluria; etc. Secundaria: Hiperoxaluria; Hiperparatiroidismo primario; acidosis tubular renal; Cushing; etc. Hiperuricemia con hiperuricosuria o normouricosuria: policitemia vera; linfomas; anemia hemoltica. Normouricemia o hipouricemia con hiperuricosuria: aporte excesivo de protenas/purinas; sindrome de Fanconi; empleo de uricosricos.
Litiasis de cido rico:
Litiasis de xantinas: dficit hereditario de xantino-oxidasa; tratamiento con allopurinol Litiasis de estruvita: infecciones por microorganismos ureolticos (Proteus) Litiasis cistnica: manifestacin clnica de la cistinuria humana (tubulopata hereditaria)
Composicin
Frecuencia
Opacidad en Rx
Densidad en TC 1700-2800
Fact etiol asociados Desrdenes metablicos(Hipercalciuria; hiperoxaluria)
Oxalato de calcio
40-60%
Radiopaco
Hidroxi apatita Brushita
20-60%
Radiopaco
1200-1600
Sin alteraciones
2-4%
Radiopaco
1700-2800
cido rico
5-10%
Radiolcidos
200-450
Hiperuricemia o hiperuricosuria
Estruvita
5-15%
Radiopaco
600-900
Infecciones renales Cistinuria (tubulopata hereditaria)
Cistina
1-2,5 %
Mediana
600-1100
Radiographics 2010; 30: 603-623
Litiasis radiolcida
Litiasis Coraliforme
Ecografa
Hallazgos: Litiasis > de 4mm: Imagen hiperecognica con sombra acstica posterior, sean radiopacos o no. La visualizacin directa del clculo es ms difcil en los tercios medio y distal (excepto el segmento intramural) por la interposicin de aire intestinal. Dilatacin del sistema pielocalicial y del urter proximal a la obstruccin. No evala la funcin renal. Diagnstico diferencial: puede detectar colelitiasis y aneurismas de aorta abdominal. Jet ureteral: en la sospecha de obstruccin de la va urinaria, se utiliza el Doppler color en la zona de los meatos ureterales. El hallazgo de un jet ureteral descarta la obstruccin completa.
Jet ureteral
Tomografa ComputadaTC sin contraste:
Litiasis Signos de obstruccin Patologa urinaria no litiasica. Patologa extraurinaria.
TC con contraste:
Litiasis dudosas Complicaciones Patologa urinaria no litisica Patologa extraurinaria.
Comparacin de los Mtodos
Rx:
Sensibilidad..45% Especificidad77% Sensibilidad Litisasis37% Uronefrosis..74% Asimetra jet ureteral81%
Ecografas:
Especificidad.90-92% Sensibilidad..94-96% Especificidad96-99%Radiology 2000;217: 792-797 Radiology 2003;228: 319-329
TCMD:
Clico renal
Algoritmo DiagnsticoEmbarazo
No embarazo
Rx rbol urinario
US
TC sin contraste
Urograma excretor
Normal
Uropata obstructiva Con clculo
Defecto pilico
Rin mudo
stop
Tratamiento
TC
Clculo Visible
Clculo No visible
Dilatacin
No dilatacin
US
Tratamiento
Descartar infarto, trombosis, etc
No dilatacin
Dilatacin
Arteriografa
Pielografa Ascendente
III. Masas RenalesSe considera como masa renal a las lesiones ocupantes de espacio en el parnquima renal o en el sistema colector alto, con independencia de su tamao o etiologa.UNILATERALES Slidas:
BILATERALES Slidas.
Tumores: Malignos primarios Malignos secundarios Benignos Abscesos renales Nefritis focal aguda
Tumores malignos: Carcinoma de clulas renales Tumor de Wilms Metstasis Linfoma Angiomiolipoma Nefroblastomatosis
Masas inflamatorias:
Tumores benignos
Qusticas:
Quiste renal Lesiones qusticas congnitas Nefroma qustico Hidronefrosis focal Fstulas AV Aneurismas.
Qusticas
Enfermedad renal poliqustica Quistes renales simples Enfermedad de Voon Hippel-Lindau Esclerosis tuberosa
Asociacin de lesiones qusticas y slidas.
Lesiones vasculares
Lesiones vasculares
Lesiones Qusticas:Clasificacin de BosniakClasificacin I. Quistes Simples Descripcin Homogneos, con paredes finas; densidad entre -10 y 10 UH; no captanContenido denso homogneo; algn tabique o calcificacin fina (si la calcificacin o los tabiques captantes son algo ms gruesos, requieren seguimiento: quistes IIf) Presentan engrosamientos murales irregulares, heterogneos y captantes. Son malignas en un 50% Mrgenes y nodularidad muy grosera e irregular. Predomina el componente slido. Malignos 100%
II. Quistes mnimamente complicados
III. Lesiones qusticas complicadas IV. Carcinomas qusticos
Bosniak I
Bosniak IV
Masas slidas con grandes componentes qusticos. Paredes gruesas e irregulares, captantes de contraste. Calcificaciones irregulares. 95 % de probabilidades de cncer
AngiomiolipomaEcografa: muy hiperecognica y homogneo. Siempre evaluar con TC.
Radiology 2005; 236: 441-450
Carcinoma Renal
El cncer de clulas renales (CCR) representa aproximadamente el 3% de las neoplasias del adulto y es reponsable del 2% de las muertes por cncer. Edad: 50-60 aos Ms frecuente en varones Triada de Guyon: 10% en enfermedad avanzada.
Hematuria Dolor abdominal Masa palpable en flanco
CCR
Otros T Malignos
T Benignos
MTS: pulmn; ganglios; hgado; huesos
Ecografa
Lesiones slidas:
Los tumores pequeos (hallazgos) pueden ser iso, hipo o hiperecognicos. Si no cumplen criterios de benignidad (quistes o AML) se catalogan como masa renal indeterminada En fases avanzadas: masa slida, protruyente y heterognea.
Puede visualizarse un halo perifrico anecoico debido a la seudocpsula. Las reas de necrosis intratumoral se observan anecoicas. Doppler color: para detectar trombosis. Doppler espectral: velocidades sistlicas > de 2,5 MHz.
TCMD
El criterio ms importante para decidir si una masa es quirrgica o no es el refuerzo postcontraste.
RMCORONAL T1 FAT-SAT CON GADO
AXIAL T2
ANGIORM
Estadificacin
La ciruga es el nico tratamiento curativo La extensin del tumor en el momento del diagnstico es el factor ms importante para el pronstico.
El sistema de clasificacin TNM es una herramienta importante, siendo definido como uno de los predictores exactos de supervivencia ms seguros.
Estadificacin
Tumor (T)
Tamao Extensin Vena Renal o VCI Extensin Local A distancia
Extensin vascular
Metstasis:
TNMTx T0 T1 T1a T1b T2 T3 No se puede evaluar No hay evidencia de tumor primario Dimetro mximo < 7 cm < 4 cm > 4 cm < 7 cm Dimetro mximo > 7 cm limitado al rin Extensin a venas, glndula suprarrenal o tejidos perirrenales, pero limitado por la fascia de Gerota.
T3aT3b T3c T4
Invasin de la glndula suprarrenal o la grasa perirrenal.Invasin de la vena renal o la VCI por debajo del diafragma Invasin de la vena renal o la VCI por arriba del diafragma Invasin ms all de la fascia de Gerota
Hallazgo Eco/TC
Algoritmo
MOR
QUSTICA
DUDOSA
SLIDA
Bosniak I
TC/RM Con contraste
TC/RM Con contraste
C O N T R O L
Bosniak II
Bosniak III
Bosniak IV
Sin Grasa
Con Grasa
Descartar Absceso
Puncin Opcional
Sospecha Oncocitoma
Sospecha Seudotumor
Angiolipoma
Clulas Inflamatorias
No concluyente
Clulas Neoplsicas
Sospecha T Maligno
CONTROL
ESTADIFICACIN NEFRECTOMA
T3b
4. Conclusiones
La patologa del tracto urogenital es variada y la presentacin clnica se superpone en las distintas etiologas. La evaluacin inicial de un paciente se realiza con mtodos de bajo costo y ampliamente disponibles: la radiologa y la ecografa. A partir de los resultados obtenidos con estos mtodos, el algoritmo a seguir depender de los mtodos disponibles y de las indicaciones y contraindicaciones de cada mtodo en particular.
5. Bibliografa
Pedrosa, Csar S; Casanova Gmez, Rafael. Diagnstico por Imagen. Tratado de Radiologa Clnica 2a Edicin. Volumen II: Abdomen. Tracto Gastrointestinal. McGraw-Hill. Interamericana. 2000. Netter FH. Atlas de Anatoma Humana 2a Edicin. Icon Learning System. 1998 Moller TB, Reif E. Pocket Atlas of Sectional Anatomy. Computed Tomography and Magnetic Resonance. 3rd Edition. Thieme. 2007. Eco-Doppler Color como estudio de pesquisa en Hipertensin Arterial Renovascular Dres. DF Alvarez, C Daz, IG Tarica, P Rafaela, K Kotliar y J Wisner. Rev Argent Radiol. 64: 45, 2000 Eric P. Tamm et al Evaluation of the Patient with Flank Pain and Possible Ureteral Calculus Radiology 2003; 228: 319-329 JALON MONZON, Antonio et al. Adenocarcinoma de clulas renales: factores pronsticos y estadificacin. Arch. Esp. Urol. [online]. 2007, vol.60, n.2, pp. 125136. ISSN 0004-0614. Bosniak, MA: The small (less than 3mm) Renal Parenchimal Tumors: Detection Diagnosis and Controversies. Radiology 1991;179:307-311. Curry NS, et. al. Cystic renal masses: accurate Bosniak classification requires adequate renal CT. Am J Roentgenol 2000;175(2):339-342. Stoopen M, Garca Mnaco R Avances en Diagnstico por Imgenes: Retroperitoneo y Pncreas Ediciones Journal. 2011.