RELATO OFICIAL 2008

AVANCES EN EL ADENOCARCINOMA DE LA UNIÓN ESOFAGOGÁSTRICA 1Año 2006TRABAJO ORIGINAL

RELATO OFICIAL2008

ALTERACIONES EN LA CICATRIZACIÓNY MANEJO DE LAS HERIDAS

Prof. Dr. José Luis Ciucci *

COLABORADORES

Dr. Daniel FernándezDr. Santiago de Salas

Dr. Gonzalo BarrenecheaDr. Juan P. Ares

Hospital Británico - Buenos Aires, Argentina

Dr. Miguel A. AmoreHospital Militar Campo de Mayo - Buenos Aires, Argentina

LUGAR DE REALIZACIÓN

División de Flebología y LinfologíaHospital Militar Central - Buenos Aires, Argentina

* Prof. Dr. José Luis Ciucci: Brandsen 1470 C1287AAF – Ciudad Autónoma de Buenos Aires, ArgentinaJefe del Departamento de Docencia e Investigación Hospital Militar CentralProf. Adjunto Departamento de Anatomía Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires

Telefax: 4302-9778 - 4303-2829E-mail: [email protected] - [email protected]

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ALTERACIONES EN LA CICATRIZACIÓN… 231Año 2008TRABAJO ORIGINAL

ALTERACIONES EN LA CICATRIZACIÓNY MANEJO DE LAS HERIDAS

HISTORIA

Los primeros registros que se tienen sobre la cu-ración de heridas se remontan al antiguo Egipto enpapiros escritos hacia 1900 a C. Ellos contienendetalladas técnicas de curación de las mismascomo así también de los traumatismos. Se afirmaque son transcripciones de las enseñanzas deImothep que datan de 1000 años atrás; una de lascuales expresa: “que los bordes de las heridassean exactamente aproximados y que el vendajesea tal que los mantenga de ese modo”. El papirode Ebers refiere el uso de un instrumento de me-tal que se colocaba incandescente para cohibir lashemorragias: “...cúralo con un cuchillo y luego que-ma con fuego para que no sangre demasiado”.

El tratamiento de las heridas en la antigua Gre-cia se infiere a través de la Ilíada de Homero, enel año 1000 a C. Allí se menciona a un cirujanoque extraía flechas y lavaba las heridas con aguatibia. En esta obra existen registros de más deciento cuarenta y siete heridas de guerra, las queson descriptas con gran precisión anatómica.

Hipócrates de Cos (470-377 a C.) afirmaba quelas heridas debían mantenerse secas, ya que asícicatrizaban con mayor rapidez y desaconsejabala aplicación de pomadas o ungüentos, ya que re-trasaban la cicatrización. Si era necesario irrigar-las, lo hacía con agua pura o hervida o bien conagua de mar, basándose en que las heridas de lospescadores no solían supurar.

A Hipócrates le debemos la primera descripciónde la curación primaria, secundaria, y de los sig-nos de supuración.

Claudio Galeno, de Pérgamo (130-200 d C.), nosolo creía que todas las heridas supuraban, sinoque esto era imprescindible para la cicatrización.Cuando la herida no supuraba, aplicaba un un-güento para promoverlo, creando el término de“pus laudable”. Su idea consistía en que luego deque la herida supuraba, esta evolucionaba haciala curación, pensamiento que se mantuvo hasta elsiglo XVI.

Albucasis (936-1013), destacado cirujano ára-be, lavaba las heridas con agua dulce y aceite de

rosas y empleaba sistemáticamente el cauteriopara cohibir las hemorragias.

En el siglo XII en la escuela de Salerno, Italia,las heridas se curaban con albúmina de huevomezclada con aceite de rosas y aguardiente. Si-guiendo las enseñanzas de Galeno, sus suceso-res consideraban a la supuración como una fasenormal y necesaria de la cicatrización.

Este último concepto fue cuestionado porTeodorico Borgognoni (1205-1298), que muyadelantado a su época en la comprensión delproceso de cicatrización, afirmaba que ningúnerror puede ser más grande, refiriéndose al “puslaudable”, ya que prolonga la enfermedad y re-tarda la aglutinación y consolidación de la heri-da. Aconsejaba vendajes sencillos, empapadosen vino.

Hacia el siglo XV, Guy de Chauliac, diferencia-ba cinco escuelas, basándose en las distintasmetodologías del tratamiento de las heridas:

- Se llamó escuela ortodoxa, a los que seguíana Galeno en la promoción de la supuración.

- Una segunda escuela, de Borgognoni, quepretendían la limpieza de las heridas y el cierre porprimera intención.

- Una tercera, similar a la anterior, pero queaplicaba sustancias sobre la herida.

- Una cuarta formada por charlatanes y encan-tadores que utilizaban estos métodos para ayudara cicatrizar las heridas.

- Y una quinta, llamada “de las mujeres y pai-sanos sencillos”, que dependían de la naturalezao de Dios.

Ambrosio Paré (1510-1590), durante la guerraentre Francisco I y Carlos V, había agotado el acei-te hirviente que usaba para cauterizar, ante estasituación preparó una solución de yema de hue-vo, trementina y aceite de rosas, destinada a cu-rar las heridas de fuego, utilizándola en contrapo-sición al método habitual de cauterización. Al díasiguiente, para su sorpresa, los hombres tratadoscon el método improvisado evolucionaron muchomejor que los cauterizados con aceite.

John Hunter (1728-1793), Diferenció entre ci-catrización primaria y secundaria y distinguía el

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tejido de granulación del nuevo cutis o epiteli-zación.

En 1829, Larrey describió que la presencia de lar-vas de mosca en las heridas necróticas aceleraba sucuración. Este hecho le sirvió de base a Weil, que enla década del noventa utilizó curaciones con larvasesterilizadas de mosca, reportando excelente resulta-dos. Desde las primeras descripciones sobre la cura-ción de las heridas, hasta los escritos de Paré, solose reafirman dogmas y las curaciones no variaron engran medida en su forma ni en los materiales.

En el año 1962, Winter determinó que las heri-das mantenidas en un ambiente húmedo curabanmejor que aquellas expuestas al aire. La humedadse mantiene ocluyendo y conservando los propiosfluidos de la herida in situ, impidiendo la deshidra-tación y la desecación de la misma.

Aquí se produce la principal controversia en elambiente médico: la opinión de que la curaciónoclusiva producirá una infección, debido a que estano drenará.

A partir del año 2000 se evidencia una tenden-cia mundial hacia al conocimiento de las basesfisiopatológicas e inmunológicas involucradas enlos eventos celulares y humorales de las heridas.Es aquí donde surge el concepto de curaciónavanzada de heridas.

ANATOMÍA DE LA CICATRIZACIÓN

El foco anatómico principal en el tratamiento de lasheridas es la piel. Bajo la piel hay dos estructurasiguales de importantes, la fascia superficial (sub-cutánea) y la fascia profunda.

Aunque la piel y la fascia comprenden un sis-tema complejo de órganos y características ana-tómicas, lo más importante para el cierre de laherida es la disposición de capas.

Estas son la epidermis, dermis, fascia superfi-cial y fascia profunda, cada una tiene su propioconjunto de características que son importantespara la cicatrización apropiada de la herida.

La epidermis es la capa más externa de la piel.Esta formada en su totalidad por células del epi-telio escamoso y no contiene órganos, terminacio-nes nerviosas ni vasos. Su función principal es laprotección frente a la entrada de bacterias, tóxi-cos químicos, así como frente a la salida inapro-piada de agua y electrolitos.

La epidermis contiene cuatro capas microscó-picas, de las cuales, dos son importantes para el

tratamiento de las heridas superficiales. El estra-to germinativo o capa basal, es la capa proge-nitora de células nuevas. Esta produce células parala formación de una nueva epidermis durante lacicatrizaron. El estrato corneo es la capa querati-nizada o dura derivada de las células basales enproceso de maduración y migración. Se trata dela capa visible más externa y es la que le da elaspecto estético definitivo.

La dermis esta inmediatamente por debajo de laepidermis, es mucho mas extensa y esta formadaprincipalmente por tejido conjuntivo. El tipo celularprincipal en la dermis es el fibroblasto que elaboracolágeno, componente estructural básico de la piel.Otras células presentes en la dermis son losmacrófagos, mastocitos y linfocitos, elementos quejunto con los fibroblastos están activos durante lacicatrización de las heridas. La dermis esta com-puesta por dos capas, la dermis papilar y la dermisreticular, la primera con abundante vascularización,se entrelaza con la epidermis y aporta nutrientes aesta capa. La segunda, mas profunda es la quecontiene los folículos pilosos y el plexo vascular.

La dermis es la clave para conseguir una bue-na reparación de la herida.

En profundidad a la dermis hay una capa detejido conjuntivo laxo que contiene una cantidadvariable de tejido adiposo, que la hace fácilmentereconocible en un corte, la fascia superficial. Exis-ten varias consecuencias de la lesión de esta capa.El tejido adiposo desvitalizado puede favorecer ala proliferación bacteriana y la infección, en con-traste con la dermis, la fascia superficial puededebridarse con libertad de forma que puede extir-parse por completo la porción desvitalizada. Laslesiones de la fascia supericial tienen tambien laposibilidad de crear un espacio muerto. Si no seeliminan los contaminantes y los coágulos en esteespacio, aumenta el riesgo de infección.

La fascia profunda es la capa mas gruesa, den-sa e independiente del tejido fibroso. Sirve comobase para la fascia superficial y como cubierta paralos grupos musculares. La función principal es lade dar soporte y proteger a los músculos y otrasestructuras de partes blandas.

FISIOLOGÍA DE LA CICATRIZACIÓN DE LAS HERIDAS

DefiniciónLa presencia de una injuria determina la falta osolución de continuidad de las capas de la piel y

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tejidos subyacentes, de profundidad variable, quese puede deber a varias causas, y que el organis-mo trata de reparar poniendo en marcha una se-rie de eventos celulares y químicos organizados,caracterizados por migración, proliferación y dife-renciación celular. Esta secuencia de eventos encondiciones óptimas repara los tejidos dañados,pero pueden estar afectados por distintas condi-ciones sistémicas o locales.

El proceso de cicatrización se define como elconjunto de eventos químicos y celulares que sesuscitan en forma ordenada, y producen materia-les específicos en determinados momentos quetienden al cierre de la lesión. Se reconocen tresfases, y en cada una de ellas participan diferen-tes grupos celulares y sustancias (citoquinas, fac-tores de crecimiento, etc.). Los factores de creci-miento son polipéptidos o glicoproteínas que par-ticipan en la comunicación célula-célula y que tie-nen como función principal coordinar la respuestaa la lesión. A continuación se detallan los factoresde crecimiento mas importantes que participan enel proceso de cicatrización:

- Factor de Crecimiento epidérmico (FCE).- Factor de transformación del crecimiento alfa

(TGF-).- Factor de transformación del crecimiento beta

(TGF-).- Factor de crecimiento de los fibroblastos

(FCFs).- Factor de crecimiento derivado de las pla-

quetas (PDGF).- Factor de crecimiento derivado de los mono-

citos.- Factor de crecimiento insulina like I – Soma-

tomedina-C.- Factor de crecimiento del endotelio vascular.- Interleukinas 1 y 2.Entre todos tienen la función de estimular la

migración celular, angiogénesis, fibrosis (inhibiendoo estimulando), mitosis y producción de colágeno.El proceso de cicatrización es dinámico y las dis-tintas fases en muchos casos se superponen, o seproducen al mismo tiempo en una misma herida.

Para facilitar su estudio, se las ha dividido tra-dicionalmente en distintas etapas o fases:

- Fase inflamatoria: Al generarse la herida, seinterrumpe la integridad de la piel, se lesionan ca-pilares y otros vasos sanguíneos, produciendoextravasación de sangre y productos de esta, ha-cia el tejido lesionado; las plaquetas liberan cier-

tos factores como la serotonina, se activa la cas-cada de coagulación y finalmente se forma el coa-gulo, que se une a la matriz extracelular, colágenoy fibronectina por medio de las integrinas, ayudan-do a prevenir la perdida de sangre, formando unabarrera contra la contaminación por microorga-nismos invasores.

A consecuencia de la activación y degranul-ación plaquetaria se liberan distintos factores decrecimiento, que activarían el proceso de repara-ción tisular.

Las citoquinas, la hipoxia tisular y los distintosfragmentos proteoliticos de la matriz extracelular,durante esta respuesta actuarían como sustanciasquimioatractivas para la migración celular. Losneutrofilos serian los primeros en migrar a la zonade la injuria, estos limpian la herida al fagocitar eltejido lesionado y desvitalizado. En ausencia debacterias y desechos necroticos los neutrofilos sonfagocitados por los macrófagos, que aparecen apartir de los monocitos circulantes, siendo máxi-ma su concentración al tercer día post injuria. Es-tas células liberan factores de crecimiento, enzi-mas peroteoliticas y lípidos bioactivos esencialespara formar el tejido de granulación.

- Fase proliferativa: En esta etapa se producela proliferación de los fibroblastos, encargadosde sintetizar el colágeno, representando la estruc-tura fundamental de la matriz extra celular. Esto esposible si existe previa angiogénesis en la zona,ya que esta, cumple un rol fundamental en la re-generación tisular, aportando oxígenos y nu-trientes, esenciales para la migración y prolifera-ción celular. A partir del estímulo de las célulasendoteliales dañadas se generan nuevos vasos,estos últimos junto con la matriz neoformada con-forman el tejido de granulación.

Durante el proceso de reparación, los neu-trófilos, macrófagos y fibroblastos, liberan al me-dio enzimas proteolíticas, llamadas metalopro-teasas, estas tienen por objeto degradar y mode-lar el colágeno de la matriz extracelular y contro-lar la angiogénesis.

El proceso de reepitelizacion se logra por laacción de dos mecanismos de crecimiento celularque se producen simultáneamente:

- El crecimiento de las células epidérmicas apartir de los bordes de la herida.

- El crecimiento a partir de la migración y mito-sis celular desde el estrato basal en la interfaseentre la dermis y la epidermis.


En el primero, y con la finalidad de que las cé-lulas puedan migrar, estas pierden sus puntos deunión o desmosomas, acción que esta reguladapor múltiples factores de crecimiento. El segundo,que ya se inicia en fases previas a la de epiteli-zación, se produce por la estimulación de losqueratinocitos de la capa basal mediante un pro-ceso de mitosis y migración por el cual estos vanprogresando por la matriz extracelular hacia lascapas mas superficiales de la herida, proceso queesta regulado por factores de crecimiento, libera-dos por los propios queratinocitos.

- Fase de remodelación: La consistencia delnuevo tejido guarda relación directa con la proli-feración de los fibroblastos y con la calidad delcolágeno. La remodelación de la matriz extrace-lular es un equilibrio entre la síntesis de sus com-ponentes y su degradación por las proteasas, pro-ceso que comporta la organización y orientaciónde las fibras colágenas y que finaliza con la for-mación de una matriz consistente. En esta etapase sintetiza colágeno tipo I y se degrada el colá-geno tipo III y la fibronectina que fueron sintetiza-dos durante la fase de granulación. Esto se pro-duce en forma gradual y continua para aumentarla resistencia de la cicatriz a las tensiones. A lastres semanas de la lesión se recupera el 20% dela fuerza tensional y recién a los 8 meses se recu-pera el 80% de la fuerza de resistencia a las ten-siones, sin llegar nunca a completar la capacidadtensional de la piel intacta. La cicatriz final es rela-tivamente avascular y acelular, el tejido fibroso une,sostiene y mantiene la función barrera de la piel.

BIOLOGÍA MOLECULAR DE LAS HERIDAS CRÓNICAS

Hasta hace algunos años se mantenía el conceptoque la patogénesis de las heridas crónicas era atri-buida a la falta de factores esenciales en el proce-so de cicatrización. En la actualidad, hay evidenciade que este tipo de heridas no pueden cicatrizarnormalmente debido a que están involu-cradas enun círculo vicioso de inflamación crónica.

Los neutrófilos y los macrófagos secretancitoquinas, tales como factor de necrosis tumorala (TNF-), interleukina 1 (IL-1) e IL-8 durante lafase inflamatoria del proceso de cicatrización. ElTNF es un potente inductor de la cascada proinflamatoria e induce a la síntesis de IL-1B, du-rante el proceso de cicatrización. En modelos ani-males este factor inhibió la cicatrización, al produ-

cir depósito insuficiente de colágeno durante lagranulación.

La IL 8 disminuye la replicación del querati-nocito y estimula su migración, como también lacapacidad de los fibroblastos para contraer alcolágeno.

Los neutrófilos y macrófagos secretan, además,grandes cantidades de elastasa en las heridas cró-nicas, la cual induce a una destrucción constantedel tejido de granulación.

La actividad de la elastasa se encuentra au-mentada de 10 a 40 veces en las heridas cróni-cas en comparación con las agudas.

El TNF incrementa la actividad de la metalo-proteasas (MMPs), específicamente la MMP-2 y laMMP-9, proteasas que se han relacionado con lacronicidad de las heridas, estando diez veces au-mentadas en las heridas crónicas en comparacióncon las agudas.

En la evolución de este tipo de heridas, los inhi-bidores de las metaloproteasas (TIMPs) formancomplejos fijos, por lo cual se encuentran inactivos.

En resumen, el desequilibrio de estas enzimas,da como resultado una destrucción constante dela matriz de la herida recientemente formada.

Un aumento de la actividad de estas enzimasen las heridas crónicas es probablemente el re-sultado directo de la presencia de neutrofilos ymacrófagos atraídos a la herida por las citoquinasproinflamatorias.

En contraste con las hipótesis tradicionales enlas que se refieren a las heridas crónicas como untejido inactivo, estudios recientes indican que enrealidad representan un tejido hiperactivo, que nocicatriza, por la perpetuidad de la fase inflamatoria.

La hipoxia tisular y la inflamación consecutiva,es la vía común en las heridas crónicas, en elmarco de las úlceras arteriales y venosas comotambién en las ulceras del pie diabético y lasulceras por presión. El entendimiento de la biolo-gía molecular de las heridas crónicas, puede lle-var a una estrategia en el tratamiento racional estetipo de heridas.

CONDICIONES IDEALES PARA EL

PROCESO DE CICATRIZACIÓN

Se consideran como factores fundamentales adarse en ciertas condiciones fisiológicas para quese produzca un proceso de cicatrización normal,en tiempo y forma, a los siguientes:


- pH: 5.8 a 6.6, es el ambiente propicio para lareplicación celular. La orina, materia fecal u otrassecreciones lo modifican como así también distin-tos antisépticos muy utilizados.

- Temperatura: cerca de los 37° C. Favorecelas reacciones químicas y la diapedesis. Distintosapósitos semioclusivos pueden conservar la tem-peratura en la herida.

- Carga Bacteriana: todas las heridas crónicasestán contaminadas, por lo tanto un cultivo de lasuperficie de la lesión, siempre o casi siempre,saldrá positivo. Tener en cuenta los signos queindican infección (eritema, rubor, calor y dolor).Existe un nuevo concepto denominado coloniza-ción crítica de las heridas, que se define como laconcentración de bacterias en la lesión que com-promete la nutrición y oxigenación de las célulasnormales. Por lo tanto, ante ninguna causa quejustifique el empeoramiento o el estancamiento deuna lesión habría que pensar en este factor. El usode antisépticos es muy controvertido, pero se sabeque estos se inactivan en presencia de pus, tejidograso o sangre; además de ser tóxicos para algu-nos elementos celulares como los fibroblastos.

- Humedad: debe ser la adecuada, dependien-do del estado de la lesión, cantidad y calidad delexudado. La humedad debe manejarse pensandoen las necesidades de la herida, ejemplo, si ne-cesitamos desbridar otorgar más humedad (geles,ungüentos, etc.).

- Tipo de tejido: si existe tejido necrótico, esfa-celo o tejido con fibrina debe ser eliminado, ya quesu presencia aumenta el riesgo de infección y dis-minuye el tiempo de cicatrización.

FACTORES QUE INTERFIEREN EN LA CICATRIZACIÓN

Cuando se produce la lesión, cualquiera sea sumecanismo, comienza la cicatrización a menosque haya interferencias por infección, desvitali-zación de los tejidos, técnica de reparación inade-cuada o circunstancias subyacentes como diabe-tes, medicación inhibidora de la cicatrización, etc.En la Tabla II, se exponen estos y otros factores.

Enfermedades concomitantes

La insuficiencia renal, cardíaca y respiratoria enevolución son factores sistémicos de gran impor-tancia y actualmente, además, de gran prevalen-cia en la cronicidad de las heridas.

La diabetes es, quizá la enfermedad más fre-cuente y más estudiada de las que provocan alte-ración de la cicatrización. El proceso inflamatorioes anormal, y esta alterada la proliferación de losfibroblastos y las células endoteliales. La hiperglu-cemia culmina en la disminución del deposito decolágeno, alterando la remodelación de la herida.Los enfermos diabéticos tienen un aumento de laincidencia de infecciones, que se debe probable-mente a la alteración de la quimiotaxis y la fago-citosis de los neutrofilos.

Aquellos pacientes que tienen enfermedadaterosclerótica oclusiva e isquemia tisular presen-tan una cicatrización anormal.

El retraso se observa en los individuos que tie-nen un índice tobillo/brazo menor de 0,6-o, 8 Elproceso de reparación de las heridas, se reducea presiones titulares de oxígeno que están pordebajo de 40 mm Hg, pudiendo retrasarse la ci-catrización clínica en los casos en los que lasmediciones transcutáneas de la po2, sean meno-res de 30 mm Hg. Conforme disminuye la po2, hayreducción de la destrucción de las bacterias por losfagocitos e inhibición de la angiogénesis y laepitelización.

En el caso de heridas isquemiantes es impor-tante desbridarlas hasta encontrar tejido vital. Estoreduce los efectos de la isquemia sobre la cicatri-zación, a la vez que elimina los tejidos con cargasbacterianas más densas de la herida.

La anemia leve o moderada no trastorna la ci-catrización desde el punto de vista clínico, de he-cho el valor del hematocrito un poco más bajo sepuede acompañar de cierta mejoría de este pro-ceso, quizás porque se alteran las característicasreológicas de la sangre.

Las neoplasias en evolución constituyen un fac-tor coadyuvante de primer orden, ya que en ellase hallan alterados múltiples sistemas homeos-táticos.

Los estados de inmunodeficiencia adquiridareducen las defensas del huésped, con lo queaumentan las incidencias e infecciones y el retra-so de la cicatrización.

Fármacos

Los agentes citotóxicos, como los fármacosquimioterápicos, inhiben la replicación celular, lasíntesis de ADN y proteínas.


Los inmunosupresores influencian a las célu-las que participan en la fase inflamatoria, comotambién los factores de crecimiento y citoquinas.

Los corticoesteroides afectan a numerosasmoléculas y elementos celulares que intervienenen la fase de inflamación, y entre otros efectosnegativos para la cicatrización, producen laslipocortinas, que son polipéptidos que inhiben lafosfolipasa A2, enzima necesaria para la liberacióndel ácido araquidónico a partir de los fosfolipidosde la membrana plaquetaria. Estos fármacosinhiben los mecanismos de inflamación y de res-puesta inmunitaria, como los neutrofilos y macró-fagos; reducen la resistencia a la tracción de lasheridas y retrasan o inhiben totalmente las fasesde epitelización y de remodelación. Se consideraque el mecanismo de acción de estos fármacoses por un lado la disminución de la actividad de laprolihidroxilasa y de la lisiloxidasa, y por otro po-tencian la actividad de la colagenasa. Ambos efec-tos inciden sobre la formación de un colágenodeficiente. También los corticoesteroides producenun aumento de permeabilidad en el endotelio delos capilares; así en tratamientos de una evolu-ción superior a la seis semanas y con independen-cia de su dosis, los enfermos tratados con estosfármacos presentan atrofia y edema cutáneo, ha-ciéndolos vulnerables a traumatismos de mínimaintensidad.

Los tratamientos con citostaticos inhiben la ac-ción de diversos factores de crecimiento, y lacolchicina reduce la síntesis de colágeno.

Edad

La edad avanzada retarda la cicatrización de lasheridas. En los ancianos están disminuidos el cre-cimiento de los fibroblastos y la producción decolágeno. Tienen la piel más delgada y puedensufrir otros problemas médicos que inhiben la ci-catrización, como la insuficiencia cardíaca conges-tiva, diabetes, insuficiencia renal, EPOC y cáncer.

Estado nutricional

La nutrición es un factor de importancia; confor-me cicatrizan las heridas, sucede la replicacióncelular y síntesis de proteínas.

Para ello deben encontrarse aminoácidos yciertos cofactores vitamínicos. La deficiencia deproteínas puede reducir los procesos de angio-

génesis, síntesis de colágeno, multiplicación celu-lar y remodelación de las heridas.

Se ha demostrado que la concentración séricabaja de albúmina es un factor de mal pronósticoen la cicatrización, como así también los nivelesbajos de ácidos grasos libres, al reducir la sínte-sis de prostaglandinas, tromboxano y ciertos com-ponentes de la membrana celular.

Se necesita vitamina A para la síntesis decolágeno y la epitelización.

La vitamina B, entre ellas la tiamina, riboflavinay piridoxamina, son cofactores para el enlace cru-zado de colágeno.

La vitamina C también es de importancia críti-ca para el enlace de las fibras colágenas.

La vitamina K es necesaria para la síntesis defactores de coagulación II, VII, IX y X, su deficien-cia se acompaña de hemorragia y mala cicatriza-ción.

Diversos minerales son importantes para la ci-catrización, como el zinc, que es un cofactor en lasíntesis de proteínas y proliferación celular y elhierro, necesario para la síntesis de hemoglobinay de colágeno.

Infección

La complicación más frecuente de las heridas esla infección. En condiciones normales el estratocórneo de la epidermis actúa como barrera eficazcontra la penetración de bacterias en las capasmás profundas de la piel y fascia superficial. Todalesión de la piel crea una vía para la invasiónbacteriana, no solo pueden entrar bacterias proce-dentes del exterior, sino también otras que formanla microflora cutánea normal.

La relación de un microorganismo con la heri-da puede tener tres formas: contaminación, cuan-do se encuentra en la superficie de la herida sininvadir tejido, colonización cuando se adhiere a laherida y comienza a invadirla e infección cuandoinvadió el tejido y se multiplica, pudiendo cursar enforma aguda, subaguda o crónica, dependiendo dela virulencia del germen y de la suficiencia de losmecanismos de defensa del huésped.

La abundancia de la flora bacteriana normal dela piel sugiere que virtualmente todas las heridascrónicas están contaminadas. Sin embargo sedeben controlar las bacterias para promover elbioequilibrio necesario para la proliferación celulardurante el proceso de reparación tisular.


Una herida esta infectada si contiene más de105 bacterias por gramo de tejido, caracterizándo-se por la presencia de uno o más de los siguien-tes síntomas: dolor, edema, calor, eritema, cam-bio de color del exudado, olor característico, se-creción purulenta, aumento de la temperatura cor-poral y leucocitosis.

Con frecuencia una herida infectada se agran-da, el aumento de su área puede ser una indica-ción de que se encuentre infectada y a menudo seacompaña de signos de inflamación.

Planteado el diagnostico de infección se debeiniciar el tratamiento antibiótico sistémico o local.Los antimicrobianos sistémicos no logran nivelesadecuados en el tejido de granulación y por endeno tienen efecto sobre el nivel bacteriano de lasheridas crónicas.

Los antimicrobianos locales se deben utilizarante la sospecha clínica de infección local sin re-percusión sistémica.

Los antisépticos locales a través de sus distin-tos mecanismos de acción pueden interferir en elproceso de cicatrización; por ejemplo los alcoho-les destruyen las membranas celulares, los amo-nios cuaternarios desnaturalizan las proteínas, elagua oxigenada es un potente agente oxidante yla povidona actúa por toxicidad directa. Estas sus-tancias no discriminan entre células del huéspedy bacterias, por lo que dañan indirectamente.

CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS

El objetivo más importante es determinar si la he-rida es aguda o crónica, basándonos en concep-tos de orden y temporalidad. Las heridas agudassiguen un proceso de reparación ordenada, den-tro de un determinado tiempo, en el que se res-taura la integridad anatómica y funcional. En cam-bio las heridas crónicas son aquellas que no si-guen un proceso de reparación ordenado o siguenun proceso de reparación que no restaura la inte-gridad anatómica y funcional.

El término de orden, se refiere a la cadena deeventos biológicos que se generan en la repara-ción de la herida y el concepto de temporalidad,al tiempo que demora este proceso. Este es unelemento relativo que depende de factores loca-les y generales.

Se puede establecer 4 semanas para diferen-ciar una herida aguda de una crónica, sin dejar derecordar que el proceso de cicatrización es diná-

mico, con muchos factores involucrados, pudien-do no corresponderse con el número de días osemanas estipulado.

Las heridas crónicas representan un procesoinflamatorio crónico, en donde se produce regene-ración y destrucción simultánea de la matriz de laherida, retrasando la reparación tisular.

Las heridas agudas y crónicas son muy diferen-tes entre sí. Las primeras, se producen luego detraumatismos espontáneos o accidentales, inten-cionales o quirúrgicos, mientras que las segundas,son causadas por complicaciones en la cicatriza-ción de las agudas. Hay que tener en cuenta quemás allá de la causa principal, son varios los fac-tores que pueden contribuir a la cronicidad de lalesión, por lo que deben ser atendidas en tiempoy forma. Es importante resaltar que el manejo exi-toso de las heridas crónicas depende no tantode la terapia local sino de la habilidad del mé-dico de identificar y tratar las causas de lasmismas. El manejo efectivo de la enfermedad cró-nica pone énfasis en la identificación de los facto-res de riesgo y en la prevención, tratamiento yeducación del paciente.

El manejo del pie diabético es muy difícil, porlo que su clasificación es distinta de la de las he-ridas en general, ulceras por presión o ulcerasvasculares arteriales y venosas.

En la actualidad, el pie diabético, una de lasprincipales complicaciones de la diabetes mellitus,es causa de 20 a 30% de las hospitalizaciones eincremento de las defunciones, intervenciones qui-rúrgicas y costos de atención. La atención integraldel diabético permite protocolizar su estudio ytratamiento, sin embargo la aplicación de dichaatención esta todavía limitada debido a la desafor-tunada fragmentación del paciente que suelen ha-cer los profesionales de la medicina al atenderlo,con la consecuente perdida de la visión integraldel ser humano y su circunstancia.

El riesgo de amputación en diabéticos es 15veces mayor que en no diabéticos. En el 50% delos pacientes amputados se recurre a una segun-da amputación en los cinco años siguientes, conuna mortalidad de 50% dentro de los primerosaños. El 85% de las amputaciones relacionadascon la diabetes inician con una úlcera en el pie quepasan desapercibidas por el paciente y por el mé-dico, lo que trae como consecuencia un deterioroimportante. Las amputaciones de los miembrospor una lesión del pie no son sólo la consecuen-


cia de la enfermedad, sino que deben considerar-se como una falla en la prevención y educación.En la actualidad son pocas las personas con dia-betes que se revisan los pies con regularidad, uti-lizan zapatos adecuados o se cuidan los pies.

La gravedad de la patología diabética del pie sepresenta esencialmente como una complicacióndegenerativa invalidante, por lo cual necesita de untratamiento específico y multidisciplinarlo.

Desde la fisiopatología, la complicación tróficadel pie es desencadenada por una alteración neu-rológica y vascular, agravada por la infección.

La alteración neurológica predomina en la dia-betes tipo I, y la vascular en el tipo II.

De hecho el pie diabético trata la combinaciónde una neuropatía metabólica y microvascular, deuna angiopatía micro y macrovascular y de unainfección.

La Neuropatía

Se presenta aproximadamente en el 60% de lospacientes, generada por el compromiso de las fi-bra nerviosas a través de un mecanismo microvas-cular de origen metabólico. Tratándose en parte deuna microangiopatia del capilar del epineuro y so-bretodo el endoneuro (vas nervorum) con hiperper-meabilidad, edema endoneural, engrosamiento dela membrana basal e hipertrofia endotelial. Estaneuropatía asume diversas formas clínicas:

La neuropatía sensitiva es la principal forma clí-nica causante del trastorno trófico, determina unareducción de la sensibilidad propioceptiva delmicrotraumatismo, favoreciendo la deformación delpie. La detección precoz es de suma importanciay fácilmente realizable con la ayuda de los test desensibilidad a la vibración y la presión fina en la piel.

La neuropatía vegetativa, juega un rol impor-tante: la sequedad y atrofia de la piel, facilitan lahiperqueratosis. La expresión neurovascular deesta neuropatía vegetativa se caracteriza por unhiperflujo sanguíneo, un flujo diastólico permanen-te, apertura de los shunt Arterio-venosos, queclínicamente se traduce en un pie caliente y seco,el pulso periférico es bien palpable, y las venas sepresentan turgentes. La presencia de edema de-buta con la pérdida del reflejo veno arteriolar, acom-pañada de una disminución de la perfusión capilar.

Estas alteraciones de la distribución sanguínease pueden traducir en un aumento o disminuciónanómala de la presión transcutánea de oxígeno.

La evolución de esta neuropatía diabética a ni-vel del pie puede evolucionar hacia una osteoar-tropatía con deformación múltiple, el pie cúbico deCharcot.

La Arteriopatía

La afección vascular puede ser mixta, la microan-giopatía siempre presente agrava la hipoxia cutá-nea y favorece el inicio de la lesión cutánea. Lamacrongiopatía agrava el pronóstico de la lesión.El screening puede realizarse a través del EcoDoppler, la medición de la presión de perfusiónsegmentaria, la plestimografía, la medición de lapresión transcutánea de oxígeno y la determina-ción del reflejo veno arteriolar.

La Infección

Representa junto con la neuropatía y la arteriopatíaun verdadero círculo vicioso.

La alteración arterial tanto micro como macro-vascular disminuye el flujo sanguíneo local, lasdefensas y la eficacia del tratamiento. La infecciónincrementa en el diabético, estando en relacióndirecta con la disglicemia crónica, con la alteraciónde la función leucocitaria y la inmunidad celular. Eldiagnostico de infección es sobre todo clínica, con-trolando la evolución del estado general del pacien-te, el trastorno trófico del pie, y de su diabetes.

La gravedad de la lesión en el pie diabético, sepuede dividir en cuatro tipos:

Pie Neuropático, Pie Isquémico, Pie Neuro-isquémico y Pie Infectado.

Pie Neuropático (Tabla 1): se presenta como unpie caliente con lesión de origen mecánica y térmi-ca, a menudo indolora y de aparición espontánea.Esta lesión se desarrolla frecuentemente sobre zo-nas de hiperqueratosis en los extremos de los de-dos y sobre la superficie plantar del metatarso.

El compromiso osteoarticular se asocia a uncompromiso muscular para determinar la deforma-ción que provoca el mal perforante en el punto deapoyo anormal del antepié.

En el pie neuropático la arteria pedia y tibialposterior son bien palpables, la presión de perfu-sión segmentaria y la transcutánea de oxígeno sonnormales.

Pie Isquémico (Tabla 1): la lesión de origenisquémica se presenta como una zona de necrosis


que lleva rápidamente a la gangrena. Se localizafrecuentemente sobre los extremos de los dedosy sobre los bordes de la región del metatarso.

TABLA 2Clasificación de Wagner

Grado 0 Deformación ósea, hiperqueratosis, no pre-senta ulceraciónNi lesión abierta.

Grado 1 Ulceración superficial no infectada.Grado 2 Ulceración profunda, puede haber infección,

no llegando a presentar osteitis.Grado 3 Ulceración profunda, infección con osteítisGrado 4 Gangrena localizada (dedos, talón, antepie)Grado 5 Gangrena extensa del pie

TABLA 1Diferencia entre úlcera neuropática y neuroisquémica

Úlcera neuropática Úlcera neuroisquémica

Indolora DolorosaPulso periférico Disminución o ausencia

presente del pulso arterialPedio o tibial

Localización plantar Sobre los dedosPresentación de Localización a los

hiperqueratosis bordes del piePerdida de la sensibilidad Pérdidas de la sensación

termo dolorosa táctil y vibratoriaAumento del flujo Disminución del flujo

sanguíneo sanguíneoPiel caliente y eritematoso Piel pálida y fríaAumento del flujo Disminución del flujo

sanguíneo total sanguíneo total

Se presenta como una lesión dolorosa, en unpie frio cianótico en posición declive, atrófico y contratornos troficos en las uñas. La perdida de ve-llo se considera como un signo precoz. El pulsoperiférico esta disminuido o ausente, la presión deperfusión segmentaria esta diminuida y la transcu-tánea de oxigeno nula.

La clasificación de Wagner (Tabla 2) en gradossucesivos de gravedad, es de ayuda para la elec-ción de la indicación terapéutica.

Las quemaduras son lesiones provocadas pordistintos agentes que varian desde solo un erite-ma hasta la destrucción total de las zonas afecta-das. En la practica la profundidad de la lesión de-termina su evolución clínica, por lo cual es impor-tante saber desde el inicio el espesor del daño. ElDr. Fortunato Benaim (1950) dividió a las quema-duras en tres tipos según su profundidad. Es defácil manejo y ampliamente aceptada. Veáse latabla al pie.

Otra forma de clasificar las heridas es en rela-ción a su profundidad. (Ver Tabla I)

EVALUACIÓN ADECUADA DE LAS HERIDAS

Ante un paciente con una herida deberemos enprimer lugar proceder a la valoración del mismoen todos sus aspectos.

1. Clasificar la herida. Es importante determi-nar la etiología de la herida. Diferenciar las ulcerasvenosas de las arteriales, buscar los pulsos en lospies, y si no se encuentran o hay alguna dificul-tad, realizar una prueba de Doppler de MMII, to-mando presiones para averiguar el índice Dopplertobillo/brazo. Determinar si es una ulcera por pre-sión, herida diabética u otra causa.

Clasificación de las quemaduras según profundidad.Dr. Fortunato Benaim

Destrucción de piel Tipo A Tipo AB Tipo B(superficial) (intermedia) (total)

Aspecto clínico Eritema Sin flictenasFlictenas color rojo Color blanco grisáceo

Dolor Intenso IndoloroEvolución Regeneración EscaraCuración por Epitelización espontánea Cicatrización (por injerto u otros)Resultado estético Excelente Deficiente


2. Tratar enfermedades de base. Como la diabe-tes, HTA, insuficiencia vascular periférica u otras parafavorecer la resolución de la herida. Véase ítem fac-tores que afectan el proceso de cicatrización.

3. Nutrición del paciente. Es fundamental man-tener una buena hidratación del paciente y reali-zar una valoración de sus necesidades nutricio-nales. Instaurar una dieta adecuada, aportandosuplementos adicionales en caso necesario.

4. Soporte emocional. Buscar necesidades delpaciente y de su familia para intentar solventar lapérdida de autonomía, autoimagen y autoestima.

En cuanto a la herida propiamente dicha, paratener una mejor idea de su evolución se deberántomar medidas cualitativas como cuantitativas. Lasmedidas cualitativas son subjetivas y dependen delobservador, es por eso que es conveniente que seasiempre el mismo evaluador (mejor si son 2, pararealizar comparaciones). Se describirán los tipos detejido y sus colores, consistencia, calidad y olor delexudado; temperatura, color y sensibilidad de losbordes. Evaluar si hay humedad excesiva y/o mace-ración o por el contrario excesiva sequedad. Hayque palpar y observar buscando signos de infeccióncomo: crepitación, calor, eritema, etc.

Las medidas cuantitativas, son las medidas li-neales de las dimensiones de la lesión (largo xancho x profundidad) o planimetría; otra es men-surar por porcentajes los distintos tipos de tejidos(Ej.: 30% tejido necrótico, 70% granulante). Esmuy importante registrar en una ficha en formaclara y precisa la evaluación, tratando de incorpo-rar una fotografía, la fecha de la curación y loselementos utilizados.

Es importante remarcar la correcta utilización delvocabulario y de los términos mas utilizados paravalorar en forma correcta una herida y hablar elmismo idioma entre los profesionales de la salud.

Definición de términos más usados:A) Aspecto.1. Tejido eritematoso o epitelial: de aspecto ro-

sado, brillante, frágil en sus inicios, indica que seencuentra en la etapa de remodelación o por com-presión o quemadura que afecta la epidermis sinpérdida de la integridad de la piel.

2. Tejido de granulación: presencia de tejidoconectivo rojizo, húmedo y frágil, en forma de grá-nulos (de ahí el nombre), que rellena la heridadurante la fase proliferativa de la curación. Se mideen porcentaje.

TABLA IClasificación de las heridas y relación etiológica con estadios

Profundidad Compromiso tisular Estadios

Espesor parcial Epidermis Ùlcera por presión estadio I(superficial) Pie diabético estadio 0

Quemadura tipo A

Espesor parcial Epidermis y dermis UPP estadio II(intermedia) Zona dadora de injerto

Úlcera venosaQuemadura tipo ABPie diabético estadio I

Espesor parcial Epidermis, dermis y UPP estadio III(profunda) tejido celular subcutáneo (TCS) Pie diabético estadio II

Quemadura tipo BÚlcera venosaHerida quirúrgica

Espesor total Epidermis, dermis y TCS UPP estadio IVAponeurosis, músculo, tendones, Pie diabético estadio IIIhueso, articulaciones Quemadura tipo B

Úlcera venosaHerida quirúrgica


3. Tejido pálido: presencia de fibrina, proteínainsoluble que deriva del fibrinógeno por la acciónde la trombina y es de color amarillo pálido. Estapalidez puede deberse también a hipoxia oisquemia.

4. Tejido necrótico: presencia de tejido muerto,seco y duro de color negro. Escara.

5. Tejido esfacelado: tejido pálido, hipóxico oisquémico. La presencia de tejido necrótico oesfacelo que se encuentra sobre la herida se mideen porcentaje.

B) Extensión: expresada en el diámetro demayor extensión. Las herramientas de mediciónpueden ser una planilla circular, plantilla cuadricu-lada de acetato o una regla flexible y lavable. Tam-bién es de gran utilidad el control fotográfico.

C) Profundidad: En heridas cavitadas puedehaber compromiso de músculo, tendones o hue-so, siendo a veces de difícil acceso. Para su medi-ción se utiliza un hisopo largo, colocándolo en elpunto mas profundo y midiendo hasta el bordesuperior de la herida. Cuando existen cavidadesvarias utilizar las horas como parámetro para me-dir (hora 9, etc.).

D) Exudado: se forma como resultado de lapérdida de líquido de los vasos pequeños, dismi-nuye con la granulación y desaparece con laepitelización.

- Cantidad: se clasifica en escaso (1 a 5 cc.),moderado (5 a 10 cc.) y abundante (> a 10 cc.).

- Calidad: Se clasifica en Seroso: liquido claro,transparente, amarillento o rosado; Turbio: forma-do por la mezcla del exudado del proceso de ci-catrización y detritus producto del desbridamiento;Purulento: formado por la mezcla de bacterias yde macrófagos muertos o desvitalizados, puedetener mal olor y color característico del microorga-nismo que lo coloniza (ej.: color verde de laspseudomonas).

E) Edema: Exceso de líquidos en los tejidossubyacentes a la herida y se mide a través delpresión dactilar (signo de fóvea).

- Edema +: < 0,3 cm- Edema ++: 0,3 – 0,5 cm.- Edema +++: > 0,5 cm.F) Dolor: resultado de la elaboración de los

mensajes generados en el sitio de la herida por laestimulación de las terminales nerviosas. Sus cau-sas pueden ser inflamación, presión sobre la heri-da, cambios de cobertura, exposición aérea o com-plicaciones de la herida. La medición del dolor se

puede realizar a través de una escala de uno a diezutilizando la Escala Visual Analoga o método visualanálogo de Scott-Huskinsson. Este consiste enpresentar al paciente una regla con una línea ho-rizontal sin números, en general de 10 cm de lar-go, cuyos extremos están delimitados por unamarca que expresa “sin dolor” y en el otro extre-mo “el peor dolor que haya sentido alguna vez”.La persona debe marcar un punto en la línea queindique el grado de dolor que siente en el momen-to. Del reverso esta regla esta numerada del 0 al10, asignándole el valor que haya marcado el pa-ciente previamente.

G) Piel circundante: la piel circundante a laherida puede sufrir alteraciones de la integridadcutánea, por efectos mecánicos o relacionados conel proceso inflamatorio, los que pueden extenderla lesión o dejar secuelas.

- Piel sana: sin lesiones o indemne.- Descamación: exfoliación de células queratini-

zadas de tamaño variable, color plateado, blancoo tostado, que indica sequedad de piel y propen-sión a grietas o fisuras.

- Eritema: epidermis enrojecida por acción me-cánica, presión, fricción o dermatitis irritativa. Si seacompaña de calor local puede ser un signo deinfección.

- Maceración: presenta excoriaciones (lesionescutáneas debidas a perdida de sustancia muy su-perficial que solo afecta la epidermis) y descom-posición de los tejidos al estar en contacto con unmedio húmedo. Muchas veces indica exceso dehumedad local.

H) Agente: cualquier elemento utilizado paradebridar, estimular la granulación o limpiar la herida.

I) Apósito o cobertura: apósito utilizado paracubrir la herida con distintos objetivos según suestadio.

J) Fijación: elemento de sostén de la cobertura.

ETIOLOGÍA DE LAS HERIDAS

Diagnóstico

Un ejemplo de heridas crónicas son las ulceras demiembros inferiores, las cuales se deben en ungran porcentaje a insuficiencia venosa crónica ensu mayor parte, y luego insuficiencia arterial, heri-das de pie diabético y ulceras por presión. Sinembargo siempre hay que tener en cuenta quemas allá de la causa principal, son varios los fac-


tores que pueden contribuir a la cronicidad de lalesión, por lo que deben ser atendidas en tiempoy forma.

Es importante remarcar que el manejo exitosode las heridas crónicas NO solo depende de laterapia local, sino también de la habilidad delmedico de identificar y tratar las causas de fondode las mismas. Esta identificación debe abarcar uninterrogatorio minucioso y un exhaustivo examenfísico, detallando todos los hallazgos de la heriday de la piel circundante. Los exámenes de labora-torio, imágenes o biopsias serán solicitados depen-diendo de las necesidades de cada caso. Es unerror frecuente poner atención solo en el sínto-ma principal: la herida, sin atender otros factoresgenerales.

El manejo efectivo de la enfermedad crónicapone énfasis en la identificación de los factores deriesgo, intervenciones para la prevención y el tra-tamiento y la educación del paciente.

Tratamiento

El tratamiento para la curación de las heridas esun antiguo arte como la humanidad. La mayoría delas heridas agudas curan en tiempo y forma, y sincomplicaciones. Otras, evolucionan en forma tór-pida, ya sea por alteraciones locales o generales.Ambos tipos de heridas, agudas y crónicas, inclu-yen procesos biológicos ampliamente estudiados,y con lapsos de cierre variables.

La injuria a cualquier tejido inicia complejasrespuestas que procuran eliminar las células da-ñadas y otros elementos indeseables, proteger ele-mentos vitales y reparar la lesión. Luego de untrauma o agresión, existen diversas respuestaspara lograr la reparación. Esta capacidad de repa-ración depende de muchos factores que se rela-cionan con el tipo de trauma (corte, quemadura porcalor, química o frío, radiación, etc.), las condicio-nes locales (infección, isquemia, edema, etc.) ygenerales (nutrición, inmunosupresión, insuficien-cia hepática o renal, presencia de diabetes o en-fermedades autoinmunes, etc.).

Las heridas crónicas, como las úlceras vas-culares, escaras por decúbito o ulceras por pre-sión (UPP), o heridas de pie diabético, tienen ca-racterísticas especiales y sus alteraciones biológi-cas han sido ampliamente estudiadas, sobre todoen los últimos 20 años; lo que ha permitido la apa-rición de innumerables productos, aparatos o te-

rapias para su tratamiento. Los estudios sobre laproducción de heridas y los mecanismos que par-ticipan en su curación, la biología de la cicatriza-ción, la incidencia de las infecciones en este pro-ceso, el estado nutricional, los factores de creci-miento (actualmente utilizados como terapia de he-ridas), distintas modalidades terapéuticas (cáma-ra hiperbárica, electroestimulación, láser, ultraso-nido, magnetoterapia, etc.) y productos de biotec-nología (apósitos biológicos, factores de crecimien-to, sustitutos dermicos, biológicos o sintéticos,células madre, etc.) permiten el tratamiento deheridas que hasta hace algunos años era imposi-ble de pensar. Estos tratamientos en su conjuntopermiten acortar los tiempos de curación, aumen-tar la calidad de vida de nuestros pacientes, y dis-minuir los costos relacionados a su patología. Den-tro de las opciones actuales de tratamiento, si laherida es aguda se pueden realizar los siguientesprocedimientos:

a. Sutura.b. Adhesivos tópicos: el más utilizado es el 2

octil-cianoacrilato. Que es un adhesivo líquido quemantiene juntos los bordes de las heridas sin utili-zar suturas.

c. Cintas especiales: Cintas similares a lasadhesivas, pero más finas, de alta resistencia, queno irritan la piel.

d. Películas o apósitos (poliuretano): películastransparentes con adhesivo, que mantienen juntoslos bordes de la herida, posibilitando su visualiza-ción constante debido a que son transparentes.Son impermeables al agua y bacterias, y permitenel paso del vapor de agua y del CO2.

Si la herida es crónica:a. Apositos o gasas: pueden estar impregnados

de medicamentos e incluso permanecer en la he-rida por largo tiempo. Entre ellos se destacan elapósito de carbón activado y plata, en caso deheridas infectadas o colonizadas (colonización crí-tica); y los apósitos con liberación lenta de yodoque se utilizan en las mismas circunstancias.

b. Apositos o “parches”: favorecen el cierre delas heridas por medio de la cicatrización en am-biente húmedo. Se destacan los hidrogeles, hidro-coloides e hidropolímeros. Más adelante se deta-llan su forma y función.

c. Colágeno: es un elemento clave en el pro-ceso de cicatrización. Acelera la reparación tisular,disminuye la respuesta inflamatoria local, estimu-la la granulación y tiene algún efecto desbridante.


Se encuentra en distintas presentaciones: en pol-vo, en apósitos combinados con alginato, por loque aumenta su manejo del exudado de las heri-das. El colágeno micronizado se utiliza principal-mente para tratar heridas que cicatrizan por segun-da intención.

d. Cultivos de piel: sintética, animal o humana.Algunos de ellos ampliamente usados en paísesdesarrollados, y otros se encuentran en fase deinvestigación clínica.

e. Injertos y colgajos: es el desplazamiento dela piel, TCS (colgajo cutáneo), y a veces músculo(colgajo míocutaneo) sin perder su propia irrigaciónhacia la zona lesionada, dependiendo de la profun-didad de las lesiones se utilizara uno u otro.

f. Factores de crecimiento, terapia de presiónnegativa, ozonoterapia, terapia génica, stem cellso células madre, puntos que serán tratados masadelante.

1.1. Limpieza de las heridas

La limpieza de la herida es un proceso físico quese realiza con el objeto de desprender y removerresiduos celulares, detritus y microorga-nismos,cuerpos extraños y otros materiales en la superfi-cie de la herida. Cumple un rol preventivo en elcontrol de la infección y No se realiza con un anti-séptico, sino con solución salina o ringer lactato;la limpieza tiene dos partes: una es la solución uti-lizada y la otra la fuerza o presión con la que estaes aplicada. La irrigación es el método más comúnpara realizar la limpieza y existe un rango óptimode presión entre 28-103 kPa (kilo Pascal) o 4-15psi (pressure per square inch o presión por pulga-da cuadrada), asegura que la limpieza de la heri-da sea efectiva sin lesionar el tejido normal. Unaforma fácil de lograr una presión de irrigación enese rango es utilizar una jeringa de 35 ml, conaguja N° 19, a una distancia aproximada de 15 cm.

La desinfección de una herida es un procesoquímico, uno intenta eliminar a los microorganis-mos de la herida sin causar la muerte de fibroblas-tos y leucocitos.

En relación a los antisépticos (solución deyodopovidona, solución de Dakin, ácido ascéticoo agua oxigenada), muchos estudios in vitro de-mostraron que su uso en heridas abiertas no soloes citotóxico para las bacterias sino también paralos glóbulos blancos, macrófagos y fibroblastos. Sumecanismo principal de acción es la destrucción

de las paredes celulares SIN discriminar el tipo decélula. Si se considera necesario el uso de antisép-ticos en una herida abierta, el mismo deberá utili-zarse por períodos cortos y no hasta el cierre dela herida. Si la herida tiene signos positivos en suevolución no será necesario su uso. Como reglageneral, hay que evitar el uso sistemático de anti-sépticos en las heridas crónicas, ya que estaconducta está basada más en el empirismo y elaprendizaje durante nuestra formación, que en subase científica. Solo estaría indicado en el caso deuna herida con tejido desvitalizado y que la mismavaya a ser sometida a un desbridamiento quirúrgi-co; es allí donde se utiliza el antiséptico antes delprocedimiento durante 3 o más minutos y luego selava la herida con solución fisiológica; posteriormen-te vuelve a realizarse la misma conducta. Esto sebasa en la disminución de bacteriemias transitoriasque se producen durante estos procedimientos. Esdiscutido el uso de antisépticos en heridas infecta-das y esto dependerá del medio hospitalario y delas pautas infectológicas a seguir en cada centro.

A continuación se detalla un cuadro (Cuadro A)con las características más importantes de los prin-cipales antisépticos utilizados.

Las pautas clínicas recientes para el tratamientode heridas, como por ejemplo las úlceras por pre-sión, han propuesto el uso de técnica y apósitoslimpios en vez de estériles, ya que es escasa laevidencia clínica a favor de la técnica estéril. Losprincipios de aislamiento de sustancias corporalesy precauciones universales para el personal en-cargado de los cuidados del paciente, también de-ben ser tenidos en cuenta durante las prácticas enel cuidado de heridas; por ejemplo el lavado de ma-nos (Ej.: el 25% de la población y casi un 40% delpersonal de salud que se ocupa del paciente tienenvías aéreas colonizadas por Staphylococcus aureus,patógeno número uno, aislado en las heridas).

1.2. Control de la infección

La etiología de una herida juega un papel muy im-portante para determinar la susceptibilidad de lamisma a la infección; y el suministro de sangreprobablemente juegue el papel más importante enel riesgo de que una herida se infecte por bacte-rias patógenas. Por esta razón es que tienen ma-yor riesgo a la infección las heridas crónicas quelas heridas agudas, ya que estas últimas tienen unsuministro de sangre normal.


Este flujo de sangre permite normalmente la lle-gada de células fagocíticas que luchan contra la in-fección, asegurando también el oxígeno para su buenfuncionamiento. El tejido desvitalizado presente enlas heridas crónicas es un nutriente para los micro-organismos, aumentando así el riesgo de infección,al igual que la presencia de grietas, túneles osocavamientos. Por todas estas razones, el desbri-damiento y la limpieza de las heridas son procesosimportantes relacionados con la prevención de la in-fección en el manejo de las heridas crónicas.

Se define como infección a la invasión y re-plicación de los gérmenes en el tejido (o sea pe-netración tisular), por lo que, el mejor método parasu detección es el que se denomina biopsiabacteriológica cuantitativa (muestra de tejido de la

herida); igualmente existen diversas opiniones alrespecto.

La acción más eficiente para la prevención dela infección de las heridas es la remoción de todotejido desvitalizado, ya que, como dijimos anterior-mente, sirve de fuente nutritiva para la prolifera-ción bacteriana, no permite la granulación o epite-lización (cuerpo extraño) ni la aproximación de losbordes de la herida (proceso de contracción) ne-cesaria para su cierre.

El tejido necrótico o escara, está formado porproteínas como el colágeno, fibrina, elastina, diver-sos tipos celulares y bacterias, que forman unacostra dura y seca, de color negro, marrón oscuroo grisáceo. El tejido esfacelado es similar al tejidonecrótico, solo que contiene mayor cantidad de

CUADRO AAntisépticos utilizados

Antiséptico Espectro de Inicio de Efecto Acción Seguridad Toxicidad Contra-acción actividad residual frente a indicaciones

materiaorgánica(sangre

pusexudado)

Alcohol 70% Bacteria gran + 2 min Nulo Inactivo Inflamable Irritante heridasy-; virus abiertas

Clorhexidina Bacterias Gram 15-30 seg 6 h Activo A. concentracio- No tóxico No descriptas(gluconato de + (MARSA), nes > 4% puedeclorhexidina Gram - (pseudo- dañar tejidos0,05-1%) mona) Esporas,

hongos y virus

Yodo Bacterias Gram+ 3 min 3 horas Inactivo Retrasa el creci- Irriante cutá- Embarazo,(iodopovidona (MARSA) Gram miento del tejido neo. Absorción recién nacidos.

-, hongos y virus de granulación sistémica Trastornostiroideos

Peróxido de Bacterias Inmediato Nulo Inactivo Inactivo en Irritante de Riesgo dehidrógeno (Agua Gram+, Gram - presencia de mucosas embolia gaseo-oxigenada 1,5-3%) virus (3%) aire y luz sa. Lesiona te-

jidos en cavida-des cerradas

HIpoclorito Bacterias Gram + ¿? ¿? Inactivo Inestable. Se Irritante Retarda creci-sódico Clorina Gram - Virus inactiva a las miento del

y esporas 12 hs colágeno

Permanganato Bactericida Inmediato 10-15 min Inactivo Se oxida en pre- Irriante, Alergiaspotásico (solución Fungicida sencia de aire Tiñe los Reacciones1:8000 a y luz tejidos de contacto1:10000)


fibrina y humedad. De consistencia viscosa, coloramarillento o blanquecino, fácilmente removible. Lapresencia de tejido necrótico o de esfacelo sedebe, por ejemplo, a una excesiva tensión en unasutura, a la presencia de infección, a excesiva pre-sión en los tejidos (pacientes inmóviles, reposoprolongado, vendajes no controlados) y a patolo-gías que alteran la circulación tisular (enfermedadarterial oclusiva, hipertensión venosa, etc.).

La remoción del tejido necrótico o desvitalizadose define como desbridamiento. Debe quedar cla-ro que la presencia de tejido necrótico en una he-rida siempre debería ser desbridado por algúnmétodo.

Existen distintos tipos de desbridamiento

Quirúrgico: es el más eficiente y rápido, pero el másagresivo. Requiere entrenamiento y conocimientoanatómico. Se utiliza bisturí o tijera, en quirófano osala de procedimientos. Es la forma de elección enheridas infectadas o con alto riesgo de infección,heridas en preparación para injertos, quemadurastipo B y pie diabético grados II al IV.

Mecánico: requiere del uso de fuerza externapara remover el tejido necrótico o desvitalizado. Secoloca gasa humedecida con solución fisiológica,se deja secar y luego se retira. Es doloroso y noselectivo, pudiendo lesionar el tejido neoformado.Otra forma es por fuerza de lavados a presión consolución salina en la superficie de la herida.

Enzimático: las enzimas proteolíticas son lasencargadas de realizar el desbridamiento enzimá-tico. (Ver Tabla IV) Se utilizan para remover el te-jido necrótico y la licuefacción del esfacelo (tejidofibroso con necrosis húmeda). Tener cuidado deno poner en contacto la piel periférica con losagentes desbridantes enzimáticos ya que muchosde ellos pueden lesionarla.

En las escaras secas es conveniente realizarun corte en forma de cruz y luego colocar el agenteenzimático. Se debe usar una capa delgada ya quesu aplicación en cantidad no aumenta su efectivi-dad. Tiene un costo más alto que el desbridamien-to autolítico.

Es un tratamiento más selectivo, pero más len-to. Necesita curaciones más seguidas (cada 8-12hs. para mantener la actividad enzimática, por ej.:colagenasa). Se debe evitar el uso de desbrida-miento colagenolítico cuando la herida contengatejido de granulación.

Es importante recordar que si se utilizan anti-microbianos estos son incompatibles con los des-bridantes enzimáticos, como por ejemplo: iodo-povidona, peróxido de hidrogeno, nitrato de plata,nitrofurantoína y hexaclorofeno. (Ver Tabla III).

Autolítico: el organismo utiliza sus enzimasendógenas y sus células fagocíticas para eliminarel tejido necrótico debajo de un apósito que retie-ne la humedad. Todos estos apósitos, con distin-tas funciones para las distintas etapas de la cica-trización, proporcionan y mantienen un ambientehúmedo que conserva las células fagocíticas via-bles y permite que las enzimas del exudado de laherida licuen el tejido necrótico. Esta clase dedesbridamiento lo conseguimos con productoscomo hidrocoloides, hidrofibras, alginatos e hidro-geles. Es la forma más selectiva, no invasiva, in-dolora, cómoda para el paciente y costo efectiva,pero también a veces la más lenta. Por lo tanto elespecialista en el cuidado de heridas deberá tener

TABLA IIInterferencia con la cicatrización de la herida

Factores técnicos Preparación inadecuada de la herida, tensión excesiva de la su-tura, materiales de sutura reactivos, anestésicos locales.

Medicamentos Corticoides, AINES, penicilamina, colchicina, anticoagulantes,antineoplásicos.

Factores anatómicos Tensión cutánea estática y dinámica, piel pigmentada, piel gra-sa, región corporal.

Tabla IIIDesbridamiento enzimático

Enzima Actúa sobre AcciónColagenasa Colágeno ColagenolíticaFibrinolisina Fibrina FibrinolíticaDesoxirribonucleasa Elastina Proteolítica


a buen juicio cual es el mejor método para cadacaso

1.3 Tipos de curación

Cura tradicional

Gasas

Se colocan directamente sobre la herida, protegeny absorben eficazmente pero se pegan a la mis-ma cuando se secan y tienen que cambiarse confrecuencia. Los cambios de apósito suelen serdolorosos. Se pueden utilizar solos o con antisép-ticos y antibacterianos, con cremas enzimáticas obien apósitos de gasa impregnados.

Azucar-Miel

El azúcar crea un medio con bajo contenido deagua, de alta osmolaridad, inhibiendo el crecimien-to bacteriano, atrae macrófagos, acelera el des-prendimiento de tejido desvitalizado, necrótico y/ogangrenoso. Tiene también propiedades desodori-zantes ya que las bacterias utilizan glucosa en vezde aminoácidos para su metabolismo, producien-do ácido láctico en lugar de amonio, aminas y com-puestos azufrados.

Además de las propiedades antes mencionadasla miel contiene propiedades antibacterianas de-bido a su alto contenido en Peróxido de Hidróge-no y altos niveles de antioxidantes que protegenal tejido de radicales libres. Se han descrito tam-bién propiedades antiinflamatorias reduciendo eledema, exudado y el dolor local.

Cura húmeda. Apósitos semioclusivos yoclusivos

Favorecen la granulación y la epitelización, evitan-do la formación de costra y el dolor. Pueden man-tenerse por periodos prolongados sin cambiarse.

Cura húmeda

Se basa en la cicatrización de la lesión, creandoun ambiente fisiológico de humedad y temperatu-ra que favorece la acción de mecanismos que elorganismo pone en marcha para reparar la lesión:leucocitos, enzimas, etc. (exudado). Este es ricoen nutrientes, proteínas, anticuerpos, leucocitos ymetabolitos. Las cualidades del exudado son:

1) Protege frente a la infección;2) favorece la formación de tejido de granulación3) favorece la migración celular.

Beneficios de la cura húmeda para la herida

Con la cura en ambiente húmedo mantenemos latemperatura de la lesión y el microclima, dentro delos límites fisiológicos a unos 37 °C, evitando elenfriamiento que se produce por evaporación yfacilitando la fibrinolisis, imprescindible dentro delproceso de cicatrización. Con la cura tradicionalmantenemos la temperatura de la lesión a unos 25°C, con la cual la tasa de mitosis disminuye y en-lentece la granulación y la epitelización. Con lacura húmeda también obtenemos: aumento delaporte de oxígenos y nutrientes por vía endógena,a través de la angiogénesis, control del exudado

TABLA IVTipos de debridamiento

Tipo Quirúrgico Mecánico Enzimático Autolítico

Rápido XEfectivo X XSelectivo X XSemi-selectivo XNo selectivo XDoloroso X XRiesgo de infección X XUso en infección X X X HidrogelesCosto-efectivo X X


sin permitir que el exceso perjudique la pielperilesional, disminución del riesgo de infeccióndebido a la protección de la herida, reducción deltiempo de cicatrización y menor manipulación.

Son muchas las ventajas del cuidado avanza-do de heridas, el cual se realiza con distintosapósitos que tratan de evitar la muerte celular cau-sada por la desecación. El exudado que mantie-nen los distintos apósitos utilizados en la herida,contiene enzimas proteolíticas y factores de cre-cimiento que participan del proceso de cicatriza-ción. También se evita la pérdida de agua man-teniendo una temperatura estable; disminuye eldolor al no permitir la exposición y desecación delas terminales nerviosas; mejora la calidad de lacicatriz por un mayor ordenamiento de las fibrasde colágeno y disminuye el costo final del trata-miento.

Beneficios de la cura húmeda para el paciente

Disminución del dolor al mantener húmedas lasterminaciones nerviosas.

Mayor autonomía del paciente al poder distan-ciar las curas.

Mejora la calidad de vida.

1.4 Apósitos

Existen numerosos tipos de apósitos con distintas for-mas y funciones. Es importante remarcar que unaherida en su evolución es dinámica; por lo que cadaherida necesitará de un determinado apósito en esemomento. Siempre hay que recordar que existe tieneuna causa subyacente y se debe que realizar el trata-miento específico, más allá de las medidas locales.Los apósitos cumplen las funciones de protección,compresión, inmovilización, mantenimiento de unambiente fisiológico y absorción de secreciones. Nohay que olvidar los aspectos relacionados con el con-fort y la estética que ofrecen. Nos brindan información,tanto al paciente como al facultativo y al personal sa-nitario sobre la evolución o cambios de la lesión se-gún las secreciones recogidas. Es un material tera-péutico que se aplica sobre una lesión y por tanto re-quiere que tenga una serie de cualidades.

- Biocompatibilidad- Generador de un ambiente fisiológico (ade-

cuada humedad y temperatura)- Que evite agresiones externas químicas, físi-

cas o bacterianas

- Que absorba el exceso de exudado y conta-minantes

- Capacidad de adaptación a la lesión- Fácil aplicación y retirada- No adherirse al lecho de la lesión- Indoloro y confortable para el paciente- Que permita el intercambio gaseoso

Apósitos transparentes

- Permeables a gases y vapor de agua, impermea-bles al agua y bacterias; adhesivos.

- Films de poliuretano con acrilato (adhesivo).- Disminuyen la evaporación por lo que man-

tienen la temperatura.- Buena barrera bacteriana.- Buen apósito secundario (un apósito secun-

dario es aquel que no está en contacto directo conla herida, sino sería primario).

- Disminuyen la fuerza de cizallamiento (ayudana prevenir úlceras por decúbito).

- Estimulan el desbridamiento autolítico (princi-palmente si se combinan con higrogeles amorfos).

- No son absorbentes.

Apósitos impregnados

- Permeables, antiadherentes. Evita la adherenciadel apósito secundario.

- Hechos de gasa tejida o no, con un lubrican-te como el petrolato.

- En general se usan con un apósito secundario.

Esponjas (apósitos hidropoliméricos-hidrocelulares-foams o espumas)

- Se utilizan en heridas con moderado o alto exu-dado.

- Mantienen la temperatura.- Mejoran la oxigenación peri-herida.- Se pueden usar en heridas infectadas aumen-

tando el recambio.- Pueden estar en contacto con hueso, tendo-

nes y músculo.- AmortiguanEstán compuestas por tres capas: 1) Capa ex-

terna de poliuretano que la hace impermeable alagua y a las bacterias. 2) Capa media centralhidropolimérica con gran capacidad absorbente(generalmente es espuma de poliuretano). 3) Capainterna de poliuretano micro perforado en contac-


to con la lesión. Absorción vertical con lo cual evi-ta la maceración de la piel. No se descompone encontacto con el exudado. Evita las fugas, manchasy olores. Aporta un alto poder de absorción y deretención incluso bajo compresión.

Hidrogel (en placa o amorfo)

- Es un gel transparente, de estructura amorfa, quefacilita el desbridamiento autolítico natural del teji-do necrótico.

- Está compuesto en su mayor parte por agua.- No daña al tejido sano y no causa dolor al

retirarlo.- Ejerce un efecto analgésico en el momento de

su aplicación.- Se puede utilizar combinando con diferentes

pomadas.- Las placas se usan en quemaduras tipo A y

por radioterapia.

Apósitos de carbón activado

- Contienen habitualmente una capa de carbónactivado que actúa como filtro desodorante y comobarrera bacteriana

- La eficacia del carbón activado se ve dismi-nuida en contacto con los fluidos

- Algunos poseen plata en su composición porlo que se indican para heridas infectadas.

Apósitos de contacto o de silicona

- Están constituidos por una red elástica y trans-parente de poliamida

- Son flexibles, adaptables, estériles y precisande un apósito secundario

Apósitos hidrocoloides

- Impermeables al oxígeno y al agua- Se presentan como apósitos o pasta- Se utilizan en heridas de bajo o moderado

exudado- Buena barrera bacteriana- Mantienen bajo pH en la herida, son desbri-

dantes pero muy lentos- Constituidos por tres capas:1) Film de poliuretano que permite aislar la herida.2) Capa intermedia compuesta por un adhesi-

vo para la piel.

3) Capa de contacto con la herida compuesta porpartículas de carboximeticelulosa sódica que alentrar en contacto con el exudado de la herida, danlugar a un gel hidratado con acción desbridante, lcolor amarillento o café de olor desagradabe queno debe confundirse con exudado infectado, peroque debe vigilarse (informar al paciente que puedeprovocar olor fétido al retirarlo pero que el mismose disipa con el lavado de la herida).

- Tienen absorción horizontal con lo cual pue-de macerar la piel perilesional, y también fomen-tar la hipergranulación (vigilar)

- Contraindicados en heridas infectadas o conexposición ósea, músculo o tendones.

Apósitos de alginato de calcio

- Los alginatos son polímeros de cadena larga quese encuentran en estado natural en algas pardas(Laminaria Digitata). Formados por ácido manu-rónico y ácido gulurónico, que se combinan concalcio.

- Son apósitos muy absorbentes, que aportanun potencial de cicatrización en la úlcera por elambiente húmedo que mantienen, reteniendo losgérmenes que pudiera haber en la lesión.

- Se transforman en gel al tomar contacto conel exudado de la herida e intercambiar el calcio porel sodio.

- Son procoagulantes.- Se deben aplicar sobre la herida húmeda,

cubrir con un apósito secundario e irrigar con suerofisiológico para retirarlos (asegurarse de retirarlosen su totalidad ya que pueden formar granulomas).

- Se presentan en formas de mechas o apósitos.- Están contraindicados en úlceras no exu-

dativas, que precisen antibióticos locales o en loscasos de alergia a los alginatos.

Apósito de hidrofibra de hidrocoloides

- Está compuesto por carboximetilcelulosa sódicaal 100%.

- Es un apósito eficaz en el cuidado de las le-siones exudativas.

- Interactúa con el exudado de la lesión forman-do un gel que mantiene un medio húmedo óptimopara el proceso de cicatrización.

- La expansión lateral controlada del exudado mi-nimiza el riesgo de maceración de la piel perilesional.

- Está contraindicado en úlceras no exudativas.


Apósitos de colágeno

- Se presentan en láminas, geles y polvos.- Se obtienen de piel o tendones de vacunos o

pollos.- Son absorbentes, principalmente aquellos

combinados con alginatos.- Permiten la liberación de factores de creci-

miento por parte de las plaquetas estimulando lahemostasis.

- Promueven la granulación y la neoangiogénesisal atraer a la herida fibroblastos y macrófagos.

- Favorecen la epitelización.- Deben conservarse por debajo de 25 °C (se

desnaturalizan).- Se cubren con apósitos secundarios si es

necesario.

1.5 Método práctico para eltratamiento de las heridas

Teniendo en cuenta que los objetivos generalespara la curación de las heridas son generar en lasmismas, el desbridamiento, la granulación y final-mente la reepitelizacion, se ha elaborado una guíapráctica, basada en nuestra experiencia, a partirde la identificación de los colores que se eviden-cian en las heridas, permitiendo así la fácil identi-ficación del estado en que se encuentran y la co-rrecta elección del tratamiento.

Herida necrótica

Se caracteriza por la presencia de tejido muerto odesvitalizado, evidenciándose una coloraciónnegruzca en su lecho. Se debe tener en cuentaque este tipo de herida, no cicatrizará hasta queeste tejido sea removido. Los objetivos del trata-miento consisten en rehidratar o remover la esca-ra por autolisis o en forma quirúrgica, a través dela utilización de hidrogeles, productos enzimáticoso del desbridamiento mecánico.

Herida con fibrina

Se caracteriza por la presencia de fibrina, colora-ción amarillenta. La herida no cicatriza hasta queesta sea removida. Los objetivos del tratamientose basan en eliminar la fibrina y absorber el exu-dado, a través del lavado con solución salina y lautilización de hidrogeles, productos enzimáticos,

apósitos con carbón activado y plata, esponjas dehidropolímero y apósitos de hidrocoloide.

Herida infectada

Se caracteriza por la presencia de una secreciónamarillenta o verdosa junto con mal olor y la colo-ración antes mencionada sobre el lecho de la he-rida, asociada a inflamación. Los objetivos del tra-tamiento, se basan en la identificación del germen,eliminar la infección y desbridar la herida, a travésdel uso de antibióticos locales, antibióticos sisté-micos, hidrogeles, apósitos absorbentes (carbónactivado y plata) y productos enzimáticos.

Herida granulante

Se caracteriza por la presencia de tejido de granu-lación y una coloración rojo brillante en el lecho dela herida. Los objetivos del tratamiento se basanen mantener el microclima de la herida y en la pro-tección del tejido de granulación. Es importantetener en cuenta el exudado, ya que si este es es-caso o moderado, se pueden utilizar apósitoshidrocoloides, hidropolímeros, alginatos o coláge-nos, si es abundante se recomienda el uso dehidropolímeros de alta absorción, también es po-sible en ambos casos la utilización de cremas consulfadiazina de plata.

Herida en reepitelización

En este estado, la herida, se caracteriza por la multi-plicación y migración de células epiteliales, evidencián-dose la presencia de un color rosado. Los objetivosdel tratamiento son, proteger la humedad y elmicroclima, teniendo en cuenta que: si el exudado esescaso, se deben utilizar apósitos de hidropolímero,hidrocoloide o film dresing, si es moderado, apósitosde hidropolímero, alginatos o hidrocoloides y si esabundante, apósitos de hidropolímeros de alta absor-ción. También es posible el uso de cremas conaminoácidos y asociación de antibióticos y hasta enalgunos casos los injertos libres de piel.

1.6 Terapias suplementarias en elcuidado de las heridas

Cámara hiperbárica

En 1662, el medico británico Henshaw intuyó queel aumento elevado de la presión del aire podría


aliviar algunas lesiones graves. Muchos años des-pués se lograba aislar el oxígeno como partícula.Médicos europeos como Junod (1834) y Pravaz(1837) sentaron un hito en las terapias hiperbári-cas: los “baños con aire comprimido” que se ex-tendieron por toda Europa. La primera cámarahiperbárica fue construida en Canadá en 1860 yun año después en Nueva York, para el tratamientode trastornos nerviosos. En 1937, Behnke y Shawusaron el oxígenos hiperbárico en la enfermedadpor descompresión. Así fue como en 1950 y 1960la NASA inició distintos estudios en el área de laaviación y el buceo, que luego repercutirían en lacomunidad médica. Desde la fundación de laUndersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS)en 1967, han surgido varias organizaciones médi-cas dedicadas a la investigación y tratamientos conoxígeno hiperbárico.

La utilización del oxígeno hiperbárico en el tra-tamiento de las heridas ha sido controvertida du-rante mucho tiempo.

La cámara hiperbárica consiste en un receptá-culo de acero o acero y acrílico con capacidad parauna o varias personas (mono/multiplaza), en lacual se introduce al paciente, se aumenta la pre-sión entre 1.7 y 2.8 atmósferas absolutas y se res-pira oxígeno puro por el término de 60 a 90 minu-tos o por algunas horas según indicación.

Dentro de los efectos fisiológicos, tiene innume-rables acciones: Produce vasoconstricción peri-férica No hipoxemiante, estimula la neovascula-rización y neocolagenización, estimula la acciónfagocitaria oxígeno dependiente de los granulocitosPNM, posee acción bactericida directa sobre algu-nos gérmenes anaerobios esporulados y acciónbacteriostática sobre algunos gérmenes anaero-bios no esporulados y sobre algunas cepas degérmenes aerobios, bloqueo de la formación declostridium y neutralización de sus toxinas, dismi-nución de las burbujas extravasculares e intravas-culares en el caso de embolismo gaseoso o en-fermedad por descompresión inadecuada, elimina-ción rápida del CO unido a la hemoglobina en casode intoxicación con monóxido de carbono.

Indicaciones absolutas para su utilización

- Intoxicación por monóxido de carbono.- Gangrena gaseosa (Clostridium), asociada a

antibióticos y cirugía.

- Embolia aérea arterial (descompresión acci-dental o iatrogénica).

- Osteorradionecrosis de mandíbula.

Indicaciones relativas

- Síndrome compartimental o isquemia agudatraumática.

- Lesiones y heridas crónicas (hipoxia, pie DBT).- Infecciones necrotizantes de la piel, músculo

y fascia.- Lesiones de tejidos, médula y huesos irradia-

dos.- Osteomielitis y osteítis refractarias a trata-

miento convencional.- Sordera súbita.- Quemados (manejo agudo, quemaduras con

infección, injertos y colgajos).- Retinopatías oclusivas, encefalopatía hipóxica.- Retardos de consolidación de fracturas.- Síndrome de descongelamiento.- Traumatismos raquimedulares (antes de las

6 horas del trauma).

Indicaciones experimentales

- Esclerosis múltiple, parálisis cerebral, cefaleas,esterilidad masculina, IAM.

Contraindicaciones

- Pacientes con neumotórax no drenado, toraco-tomía y neumotórax espontáneo.

- Cuadros convulsivos o epilepsias mal trata-das; claustrofobia.

- Son relativas: Enfermedades infecciosas ocatarrales de las vías respiratorias altas, patologíasde los senos paranasales y del oído medio, pacien-tes con obstrucción intestinal.

Distintos trabajos científicos han reportado quela terapia con oxígeno hiperbárico también es efec-tiva en el tratamiento de lesiones químicas ocasio-nadas por la mordedura de la araña parda deNorteamérica (Loxosceles Reclusus).

TERAPIA DE PRESIÓN NEGATIVA TÓPICA (PNT)

Distintos investigadores han notado que existe re-lación entre la forma física de una célula y muchasde sus actividades. Fue así como surgió la idea deaplicar fuerzas mecánicas externas a las células


y tejidos y observar su efecto in vivo e in vitro. Esteconcepto de aplicar fuerzas mecánicas externas yafue descrito por Ilizarov en 1951, cuando estudiólos efectos de la tracción gradual en el tejido com-pacto, observando que el hueso así tratado seconvertía en hueso metabolicamente activo. A esteefecto fisiológico, Ilizarov lo denominó “ley de ten-sión-esfuerzo” (en ortopedia, aparato de Ilizarovpara tracción esquelética). Se reconocen así va-rios efectos en los distintos tejidos: el estiramien-to mecánico de la piel intacta ocasiona un aumentoen la proliferación de las células de la línea basaly en el grosor de la epidermis; cuando los tendo-nes y ligamentos están sujetos a esfuerzo mecá-nico y al movimiento, se produce en ellos un au-mento en la capacidad de tensión y masa.

Ya en 1988 los efectos del esfuerzo mecánicoaplicados a la cicatrización de tejidos blandos es-taban bien caracterizados; se sabía que la tensiónaplicada a células en cultivo aumentaba la sínte-sis de ADN y de proteínas, incluyendo el colágeno,y la síntesis de metaloproteinasas y proteoglicanos(componentes de la matriz extra celular).

Los problemas para tratar de forma eficaz lasheridas son cada vez más complejos. El tratamien-to con presión negativa tópica (PNT) es un recur-so útil con el que cuentan actualmente los profe-sionales sanitarios para enfrentar situaciones querequieren medidas más amplias que las conserva-doras convencionales y también para resolverlascon mayor facilidad. La terapia con PNT es unaterapia no invasiva, activa, que promueve la cica-trización en ambiente húmedo, utilizando una pre-sión subatmosférica, controlada y localizada.

l Este dispositivo se compone de:- Una unidad de terapia (bomba)- Recolector de secreciones o “canister”.- Esponja hidrofóbica de poliuretano o alcohol

polivinílico.- Tubo conector.- Película adhesiva semi-oclusiva.

l Indicaciones- Todo tipo de heridas- Injertos y colgajos

l Precauciones- Sangrado activo en la herida- Esponja próxima a vasos sanguíneos.- Personas anticoaguladas.- Fístulas entéricas.

l Contraindicaciones- Presencia de neoplasia en la herida.- Osteomielitis no tratada.- Fístulas no exploradas.- Sobre vasos sanguíneos expuestos.Está demostrado que este importante avance

en el cuidado de las heridas se asocia a resulta-dos clínicos excelentes en un número creciente deensayos aleatorizados controlados y de casos clí-nicos. Mejora las tasas de cicatrización, reduce laduración de la hospitalización y, en los casos demediastinitis y heridas abdominales abiertas, redu-ce la mortalidad de los pacientes. Los datos querespaldan el tratamiento con PNT son sólidos enlo referente al tratamiento de las heridas causadaspor traumatismos, especialmente las fracturasabiertas. El sistema VAC (Vaccum assisted clo-sure), está formado por un apósito de espuma depoliuretano o de alcohol polivinílico, que mantienela porosidad en condiciones de succión y hace quela presión aplicada sea la misma en todo el lechode la herida. Existen otros métodos para aplicarPNT en la superficie de una herida, como el usode una gasa como capa de contacto, pero los da-tos que respaldan este modo de aplicación proce-den en su mayor parte de casos clínicos. En labibliografía se han analizado exhaustivamente lasventajas del tratamiento con PNT y los resultadossatisfactorios que ha conseguido.

Es importante destacar los mecanismos me-diante los cuales el tratamiento con PNT favorecela cicatrización de las heridas. Entre ellos figuranel aumento del flujo sanguíneo a nivel local, la re-ducción del edema y la estimulación de la forma-ción de tejido de granulación. A pesar de los argu-mentos clínicos contundentes a favor del uso deltratamiento con PNT, se considera un método máscaro que otros apósitos. En ocasiones, esto cons-tituye un obstáculo para su uso, especialmentefuera del ámbito hospitalario. Trueman presenta unestudio económico de la utilización del VAC en eltratamiento de heridas crónicas. Muestra que losahorros económicos derivados de la cicatrizaciónmás rápida, el menor tiempo que dedica el perso-nal de enfermería a los pacientes y la menor du-ración de la estancia hospitalaria compensan losmayores costos de la adquisición del sistema VAC.Se están llevando a cabo actividades de investi-gación y desarrollo que podrían ayudar a solven-tar algunas de las limitaciones de los datos dispo-nibles y fortalecer el argumento económico.


Téot y Vowden presentan una estrategia gene-ral que puede usarse en todo tipo de heridas paraintegrar esta tecnología en la práctica. Indican quehay que tener en cuenta las características gene-rales del paciente y las características específicasde la herida, y basándose en estos aspectos pre-sentan un esquema que posibilita determinar cuán-do es apropiado utilizar el tratamiento con PNT.

Aunque todavía hay muchas preguntas sin res-puesta sobre el tratamiento con PNT, esta terapiaconstituye un avance importante en el tratamientode las heridas y tiene el potencial de mejorarespectacularmente la supervivencia de los pacien-tes y reduciendo el riesgo de complicaciones.Nuestra responsabilidad como profesionales esasegurarnos de que tenemos los conocimientos yla experiencia práctica necesarios para que lospacientes apropiados obtengan el máximo benefi-cio de esta técnica, tanto en el ámbito hospitalariocomo en el ambulatorio.

Cada vez se realizan más intervenciones qui-rúrgicas y otras intervenciones técnicas avanzadasen la población de pacientes ancianos debilitadosy al parecer, esta tendencia va a continuar. Comoresultado, ahora es más probable que los profe-sionales sanitarios encuentren heridas difíciles detratar con problemas complejos de cicatrización.Por tanto, la reciente introducción de una tecnolo-gía que produce una presión negativa tópica (PNT)mediante el uso de un apósito de espuma de poliu-retano (PU) o de alcohol polivinílico (PVA) parapotenciar la cicatrización de la herida es muy po-sitiva y su uso se considera un cambio de para-digma en el tratamiento de numerosos tipos deheridas.

La presión negativa es el término que se utili-za para describir una presión inferior a la atmos-férica normal. A temperatura ambiente y a una al-titud a nivel del mar, un volumen definido de airecontiene moléculas que se mueven en distintasdirecciones al azar. Estas moléculas en movimien-to ejercen una fuerza igual a la presión atmosféri-ca normal de 760 mm Hg. La presión negativapuede conseguirse sacando moléculas de gas fue-ra de la zona de interés (como la zona de unaherida), por ejemplo, con una bomba de succión.

La aplicación clínica se remonta a miles deaños atrás. Se utilizó por primera vez comoadyuvante en técnicas de acupuntura de la medi-cina china cuando se observó que causabahiperemia. Posteriormente en 1841 Junod adoptó

el método aplicando tazas de cristal calentadas ala piel de los pacientes para “estimular la circula-ción”. Cuando se enfriaba el aire se creaba unapresión subatmosférica dentro de las tazas de cris-tal, que causaba hiperemia.

Desde entonces se han desarrollado numero-sas versiones del tratamiento con PNT. En 1993,Fleischmann y cols.lo aplicaron a heridas utilizan-do un apósito de espuma durante un período pro-longado para promover la granulación y la cicatri-zación en 15 pacientes con fracturas abiertas2.Observaron que las heridas se limpiaban bien sininfección del hueso (aunque un paciente presentóuna infección de tejidos blandos). En sus estudiosanteriores habían conseguido la presión negativadentro de la herida con dispositivos poco sofisti-cados, como un aparato de succión de la pared ofrascos quirúrgicos de vacío, los cuales presenta-ban problemas prácticos en lo referente a la ad-ministración, el control y el mantenimiento de losvalores de presión negativa.

Los investigadores pioneros Morykwas yArgenta llevaron a cabo una serie de estudios enanimales utilizando el tratamiento con PNT con unapósito de espuma de poliuretano que actuabacomo un interconector entre la superficie de laherida y el dispositivo que generaba el vacío3. Estaespuma era un elemento crucial y condujo aKinetic Concepts Inc a desarrollar un sistema co-mercial (el sistema de cierre al vacío (VAC). Laestructura regular de poros abiertos de gran tama-ño (400-600 µm) en el interior del apósito de es-puma de PU utilizado como parte del sistema, haceque la presión sea la misma en toda la superficiede la herida. Debido a la presión el volumen de laespuma se reduce, lo que da lugar a la extensiónde las células, contracción de la herida y elimina-ción del exudado.

Recientemente, otras empresas han desarrolla-do distintas versiones de este sistema, pero enellas no se utiliza la espuma de poliuretano.

A nivel básico, el sistema VAC constituye unapósito sofisticado, estéril y cerrado con propieda-des que hacen que el entorno para la cicatrizaciónsea húmedo. También se ha confirmado que exis-ten diversos mecanismos que ayudan a la cicatri-zación. Entre ellos figuran los siguientes:

- Aumento del flujo sanguíneo local.- Reducción del edema.- Estimulación de la formación de tejido de

granulación.


- Estimulación de la proliferación celular.- Eliminación de inhibidores solubles de la ci-

catrización de la herida.- Reducción de la carga bacteriana.- Acercamiento de los bordes de la herida en-

tre sí.Morykwas y cols. estudiaron el efecto del tra-

tamiento con PNT sobre el flujo sanguíneo produ-ciendo defectos en tejidos profundos en cerdos ycubriéndolos con un apósito de espuma de poliu-retano. Sus resultados mostraron que con una pre-sión negativa de 125 mm Hg el flujo sanguíneo secuadruplicaba. Con presiones negativas más altas,existe el riesgo de que los capilares se distorsioneny que el flujo sanguíneo sea menor. De hecho, laaplicación de presiones negativas de 400 mm Hgy superiores, inhibió el flujo sanguíneo.

Timmers y cols. evaluaron el efecto del trata-miento con PNT sobre el flujo sanguíneo en pielsana de 10 voluntarios humanos. El flujo sanguí-neo se quintuplicó con la espuma de PU y setriplicó con la espuma de alcohol polivinílico (PVA)al aumentar la presión negativa hasta un valor de300 mm Hg. La diferencia se debe a que el tama-ño de los poros de la espuma de PVA es menor,lo que reduce el efecto de la PNT. Existen variosfactores que influyen en la presión que se alcan-za en el lecho de la herida; por ejemplo, la forma-ción de coágulos, el sangrado y la existencia deuna capa interpuesta en el apósito reducen la pre-sión. Se ha propuesto que el flujo sanguíneo au-menta debido al efecto directo de la presión ne-gativa y al efecto indirecto de la eliminación del lí-quido intersticial.

Utilizando su modelo en cerdos, Morykwas ycols. también determinaron la velocidad de forma-ción del tejido de granulación durante el tratamien-to con PNT midiendo la disminución del volumende la herida a lo largo del tiempo. Las velocidadesde formación del tejido de granulación con la apli-cación continua e intermitente de presión negati-va fueron un 63% y un 103% mayores, respecti-vamente, que las observadas en las heridas con-trol cubiertas con una gasa convencional embebi-da en solución salina. Se cree que el tratamientointermitente es más eficaz que el tratamiento con-tinuo porque las células de la herida se acomodan(es decir, ya no responden) a las fuerzas físicasconstantes aplicadas con el tratamiento continuo.Se han propuesto diversos mecanismos que po-drían ser los responsables de los efectos benefi-

ciosos del tratamiento intermitente; entre ellos fi-guran los siguientes:

- Incrementa la perfusión tisular, al inactivar laautorregulación de los capilares (la cual hace quelos capilares se cierren si no se necesita un flujosanguíneo elevado).

- Permite a las células en proceso de prolifera-ción que reposen entre un ciclo y otro de la divi-sión celular, lo cual es necesario para producirnuevos componentes celulares. La estimulacióncontinua con presión negativa tópica podría dete-ner el proceso de mitosis (división del núcleo).

Muchos profesionales utilizan el tratamientocontinuo porque los pacientes lo toleran mejor. Al-gunos recomiendan usar el tratamiento continuo a125 mm Hg. durante las primeras 48 horas y lue-go cambiar al tratamiento intermitente.

Desde hace tiempo se sabe que la tensiónmecánica induce la proliferación y la división celu-lar. Durante muchos años, los cirujanos plásticosy ortopédicos han aprovechado este efecto paraexpandir los tejidos blandos y alargar los huesos.También es una de las características más impor-tantes del tratamiento con PNT; un modelo infor-mático ha demostrado que la presión negativa in-duce microdeformaciones tisulares dentro de laherida, lo cual se ha observado también en el ám-bito clínico. Este estiramiento mecánico de lascélulas estimula la proliferación y acelera la cica-trización de la herida. En las heridas crónicas, estemecanismo favorece la angiogénesis y la epiteliza-ción. Fabian y cols., en un trabajo científico reali-zado en animales (conejos), observaron que el tra-tamiento con PNT potenció la angiogénesis y pro-dujo una tendencia al incremento en la velocidadde epitelización.

Al eliminar los componentes nocivos (comocitokinas y metaloproteinasas agresivas de la ma-triz) asociados al exceso de exudado en las heri-das que no cicatrizan, el tratamiento con PNT po-dría favorecer un estado de cicatrización activo y deeste modo conseguir el “retrasado” cierre primario.

También podría reducir la carga bacteriana. Porejemplo, el precinto creado por la espuma y lacubierta reduce el riesgo de contaminación exter-na y al mejorar la perfusión sanguínea podría in-crementar la resistencia a las infecciones. Así mis-mo, el vacío parcial creado por el tratamiento conPNT hace que toda la espuma se colapse y estoarrastra a los bordes de la herida hacia el centro,facilitando así el cierre de la misma.


1.7 Consideraciones especiales enel tratamiento del pie diabetico

La patología diabética del pie, en nuestra experien-cia, debe tener un enfoque multidisciplinarlo. Paralo cual debemos iniciar con la prevención, primor-dial en estos pacientes, y debe implicar a los mé-dicos de atención primaria y enfermería. De igualmanera, el podólogo debe ser una figura clave enla prevención y detección precoz de las lesiones.

La mayoría de los especialistas considera po-sible una reducción del 50% el numero de amputa-ciones, gracias a la prevención y a la reducción delos factores de riesgo.

El control de la glucemia es indispensable yfundamental para reducir el riesgo de infección yla variación funcional vasomotora.

La infección, suele ser polimicrobiana, por loque los cultivos rutinarios no se justifican. Se uti-liza un antimicrobiano único y de amplio espectrocon cobertura para anaerobios y pseudomonas.

La elección del tratamiento antibiótico debebasarse en distintos factores dependientes de lascaracterísticas de la infección, del paciente y delfármaco a utilizar. Si la infección amenaza la ex-tremidad, es necesario hospitalizar al paciente,para administrar antibióticos parenterales, y casicon seguridad algún gesto quirúrgico. Si la infec-ción es leve se recurre a antibióticos orales conseguimiento estrecho del paciente en formaambulatoria. En úlceras de larga evolución y contratamientos previos hay que tener en cuenta laposibilidad de que existen resistencias (Tabla 3).

Como tratamiento inicial de estas infecciones, losantibióticos orales elegidos deben ser eficaces tantoa gram positivos como a gram negativos, ya que lasbacterias entericas son bastante comunes cuandola ulcera lleva más de un mes de evolución.

El uso de vasodilatadores para el tratamiento dela isquemia ha mostrado resultados alentadores aligual que la utilización de la cámara hiperbárica.

La cirugía se reserva para los casos de infec-ción profunda y extensa del pie como también paralas lesiones isquemiantes. Esta trata de ser lo masconservadora posible, con el fin de preservar laanatomía funcional del pie.

La realización de angioplastias y de by passdistales, permiten evitar o limitar las amputaciones.

1.8 Terapias de avanzada en eltratamiento de las heridas

El conocimiento del proceso biológico de la cura-ción de las heridas es esencial, pues su tratamien-to será eficaz si no se interfiere en su desarrollonatural, que tiende a la recuperación a medida quese dan sus sucesivas etapas. El gran problema hasido cómo tratarlas correctamente para acelerar sucicatrización, ya que mientras más rápido lo hacen,disminuyen las complicaciones y molestias para elpaciente, sobre todo en los últimos años, cuandose ha producido una explosión de nuevos medica-mentos y tratamientos que favorecen esa mejoría.De esta manera han ido surgiendo distintas tera-pias de avanzada que toman un papel importanteen el tratamiento de heridas de difícil cicatrización.

La completa preparación del lecho de la heridaa través de un adecuado desbridamiento, obtenciónde un medio húmedo y de un equilibrio bacteriano,son los factores más importantes a tener en cuen-ta. Si todos estos factores han sido considerados yla cicatrización no se ha logrado en un tiempo ra-zonable (8 a 12 semanas), deben considerarseotros tratamientos, entre los cuales se encuentranlos llamados agentes biológicos: factores de cre-cimiento, los substitutos de piel o equivalentescelulares de piel y las matrices celulares.

Algunas terapias adyuvantes que tienen eviden-cia científica demostrada también pueden incluirsedentro de este arsenal terapéutico, entre las que sedestacan la estimulación nerviosa transepidér-mica(TENS - trasnepidermal nerve stimulation), estimu-lación eléctrica y el ultrasonido, como por ejemplo,para tratamiento de ulceras por presión. Otras tera-pias descriptas requieren en la actualidad mayoresensayos clínicos para demostrar su utilidad.

Para utilizar de la mejor manera estos produc-tos avanzados e introducirlos a la práctica habitual,se requiere de un planteamiento internacional más

TABLA 3Principales patógenos en la infección del pie diabético

Staphylococcus aureus, Staphylo-coccus epidermidis, Estreptoco-cos, Enterococos.Proteus sp, Escherichia coli, kleb-siella sp, Pseudomona aeruginosaPeptostreptococcus sp, Clostri-dium sp, Propionibacterium spBacteroides fragilisOtras especies de bacteroidesFusobacterium sp

Aerobios grampositivos

Aerobios gramnegativosAnaerobios grampositivosAnaerobios gramnegativos


coordinado de ensayos clínicos. Se necesita másinvestigación para aumentar la comprensión de losfactores clínicos que perjudican la curación de lasheridas.

SUBSTITUTOS DE PIEL

Los tejidos desarrollados mediante técnicas debioingeniería (también llamados reemplazos depiel) han sido tema de investigación y desarrollodurante la década anterior, y existen en la actuali-dad varios productos comerciales en el mercado,o que están en fase de investigación clínica. Lareceta básica de un tejido desarrollado mediantetécnicas de bioingeniería es la siguiente:

- Crear una matriz tridimensional o un andamioa partir de una sustancia que sea adsorbida bioló-gicamente como por ejemplo colágeno o materialde sutura (ácido poliglicólico, ácido poliláctico).

- Añadir ya sea células dérmicas, epidérmicas ode ambos tipos a la matriz. Las células pueden pro-venir de varias fuentes entre las cuales están el pa-ciente, otro ser humano, o células de otra especie.

- Proporcionar los nutrientes y el ambiente ade-cuado para que las células crezcan dentro o so-bre la matriz; por ejemplo cultivo tisular in vitro.

- Aplicar el producto terminado a la herida delpaciente.

En general, los reemplazos de piel son corta-dos del tamaño exacto de la herida, y aplicados enun lecho de herida limpio y preparado. Dependien-do del producto específico y de su aplicación, losreemplazos de piel pueden ser enmallados paraaumentar el área de superficie antes de usarlos.Éstos se adhieren en una variedad de formas;entre ellas, mediante suturas, ganchos, o simple-mente mediante compresión. Los reemplazos depiel que contienen componentes celulares requie-ren un entorno húmedo para su supervivencia yfuncionamiento. Esto último puede ser proporcio-nado recubriendo el material con un apósito reten-sor de humedad tal como los apósitos no adhe-rentes. Los reemplazos de piel han sido utilizadoscon éxito en el tratamiento de heridas por quema-duras, úlceras de pie diabético y ulceras venosas.Inicialmente, se creyó que el equivalente de pielse “pegaba”, lo que quiere decir que las células seintegraban al tejido cicatrizado del paciente. Sinembargo, estudios en los cuales las células fue-ron marcadas revelaron que, por lo menos, en lasúlceras crónicas, ninguna de las células del aloin-

jerto permanecía en los tejidos cicatrizados de lospacientes. Esta observación condujo a la teoría deque en vez de “pegar”, los materiales de los re-emplazos de piel estimulaban el proceso de cica-trización a partir de los bordes de las heridas.

Posteriormente, se postuló que las célulasdérmicas o epidérmicas en los reemplazos de piel,posiblemente estimulaban el proceso de cicatriza-ción mediante la producción de factores de creci-miento que activaban la curación de los tejidos dela herida. El equivalente de piel, en efecto, actúacomo un apósito “inteligente” o como una “fábri-ca” de factores de crecimiento, y esencialmenteejerce un efecto farmacológico en la herida. Losreemplazos de piel, aparentemente se comportande modo diferente, dependiendo del tipo de heri-da que está siendo tratada. Citaremos algunosejemplos de substitutos de piel, como el Apligraf®.Frecuentemente se refieren a este reemplazocomo “el equivalente de la piel viva” (“living skinequivalent”, LSE), y está compuesto por una capadoble de queratinocitos humanos (células epidér-micas) y de una combinación de colágeno yfibroblastos, ambos capas derivados de prepuciosneonatales. La preparación del LSE es un proce-so de tres pasos que comienza con una red decolágeno derivado de bovinos, la cual ha sido sem-brada con fibroblastos neonatales dérmicos y pro-teínas de matriz. Este material es alimentado connutrientes en cultivo celular, hasta que él se con-trae y comienza a secretar colágeno y factores decrecimiento. El segundo paso es añadir las célu-las epidérmicas obtenidas a partir de los prepuciosneonatales sobre la matriz contraída, y permitir quecrezcan en confluencia durante un período alrede-dor de cuatro días. El tercer y último paso involucraexponer el lado epidérmico del LSE a la interfazaire-líquido, lo cual permite que las células epidér-micas se diferencien mediante cornificación (que-ratinización). El resultado final es un producto cuyoespesor mide alrededor de 0.76 mm, lo cual equi-vale al doble del espesor de un injerto cutáneoestándar de ancho dividido. El producto puedemanejarse con facilidad, es durable y hasta pue-de enmallarse antes de ser usado. Ha sido docu-mentado que el LSE produce activamente huéspe-des de factores de crecimiento y de proteínas dematriz entre las cuales están el colágeno de tiposI y IV, decorina, tenascina y otras más. Si el re-emplazo LSE es cortado y permanece en cultivotisular, éste se curará a sí mismo y cerrará la inci-


sión. Las poblaciones de pacientes que son idea-les para el uso de Apligraf® incluyen pacientes conúlceras de pie diabético, venosas y por presión,víctimas de quemaduras, y aquellas que estánsiendo intervenidas con cirugía dermatológica paracondiciones como la remoción de cánceres de piely manchas de nacimiento. En estudios clínicosmulticéntricos para el tratamiento de las úlcerasvenosas, Apligraf® ha demostrado ser más efectivoen un 60% que la compresión estándar para lograrun cierre completo de la herida. En otros estudiosclínicos, se encontró que Apligraf® era su-perior tan-to a los autoinjertos como a los apósitos oclusivospara tratar las zonas donantes. Estos resultados soninspiradores y demuestran que puede disminuir lostiempos de cicatrización, pero acompañado de unaumento de los costos del tratamiento, por lo que sedeberá evaluar en cada caso su correcta utilización.

Dermagraft® esta indicado para ulceras de piediabético, es un equivalente de piel humana defibroblastos sobre una malla o matriz de vycril;compuesto de fibroblastos humanos, proteínas dela matriz extracelular, glicosaminoglicanos y unsostén biológico absorbible. Este material permi-te a las propias células epiteliales del pacientemigrar y cerrar la herida. Dermagraft crece en unsistema cerrado de cultivo celular con nutrientescirculantes, lo cual hace que los fibroblastos co-miencen a multiplicarse y a secretar colágeno yfactores de crecimiento. El producto requiere tem-peraturas de transporte y almacenamiento de –70°C, y debe ser descongelado antes de ser usado.No es un producto de espesor total puesto que notiene componentes epidérmicos. Las heridas tra-tadas con Dermagraft, posteriormente pueden sertrasplantadas con injertos epidérmicos delgados,o pueden epitelizarse a sí mismas a partir de losbordes de la herida. Su indicación primaria es parael tratamiento de las úlceras de pie diabético, aun-que potencialmente pueden usarse para cualquiertipo de herida donde falte dermis.

Transcyte® es una red de nylon tridimensionaldentro de la cual han sido sembrados fibroblastosdérmicos humanos cultivados. Esta red está pe-gada por un lado a una membrana semi-per-meable. Puesto que el nylon no es bioabsorbible,Transcyte® ha sido diseñado para ser un apósitotemporal en quemaduras extensas hasta que pue-da realizarse un autoinjerto u otro tratamiento. En1996 fue aprobado por la FDA para este uso. Elreemplazo de piel Transcyte® puede mantenerse

en el mismo lugar durante un máximo de diez se-manas, hasta que una cantidad suficiente de pielautóloga pueda ser extraída para el injerto. Otraindicación del producto es para usar como apósi-to en heridas de quemaduras de espesor total.

Alloderm®. La compañía que la produce poseeuna tecnología patentada, la cual les permite pro-cesar y preservar tejido humano. Para este produc-to, se obtiene piel de cadáver a partir de bancosde tejido, a la cual le remueven la epidermis y to-das las células de la dermis, dejando la matriz ti-sular extracelular y sus componentes bioquímicosy estructurales esenciales. La matriz no contienemateriales que puedan iniciar una respuesta inmu-ne de rechazo, y cuando es aplicada a las heridas,proporciona una estructura para la migración de laspropias células dérmicas del paciente. Puesto queel producto no contiene componentes epidérmicos,el tratamiento con Alloderm debe usarse en com-binación con autoinjertos epidérmicos o con injer-tos epiteliales cultivados. En la actualidad, estásiendo usado como un injerto tisular dérmico paratratar quemaduras de tercer grado, al igual que encirugía plástica y reconstructiva. Una aplicación delproducto bastante innovadora está siendo explo-rada en cirugía periodontal. Cuando los periodon-cistas restauran el tejido de las encías, tradicional-mente, ellos usan tejido que han sacado del pala-dar, lo cual crea un punto de donación que es bas-tante doloroso para el paciente. Hasta la fecha, sehan hecho más de 5,000 restauraciones de encíascon éxito, utilizando Alloderm® en vez de injertoautólogo.

INTEGRA®. Piel Artificial que no contiene célu-las vivas; es una capa doble que consiste de unacapa dérmica hecha de una matriz tridimensionalde colágeno bovino, y un glucosaminoglicano(GAG) manufacturado bajo condiciones de poro-sidad controlada y velocidad de degradación de-finida; y una capa temporal que substituye la epi-dermis hecha de silicona, la cual funciona paracontrolar la pérdida de humedad. La capa de colá-geno que substituye temporalmente la dermis, sir-ve de matriz para la infiltración de fibroblastos,macrófagos y capilares de la herida. A medida quela cicatrización progresa, una matriz de colágenoendógeno es depositada por los fibroblastos parareemplazar el colágeno original del producto. Unavez que la nueva capa dérmica se ha revascu-larizado, la capa temporal de silicona es removiday reemplazada por una capa delgada y enmallada


de autoinjerto epidérmico. Integra® fue aprobadapor la Administración de Alimentos y Fármacos delos EE.UU. (US FDA) en Marzo de 1996, y en laactualidad su aplicación está aceptada para el tra-tamiento post-escisional de heridas de espesortotal que amenazan contra la vida, y para quema-duras con heridas profundas de espesor parcial.El tratamiento tiene importancia particular para estetipo de pacientes, pues ellos, por lo general, noposeen una cantidad suficiente de piel normal paraun autoinjerto. Integra ha demostrado tener velo-cidades de “pega” iguales o superiores a las de losautoinjertos, y también se muestra prometedora nosólo para la obtención de velocidades mayores decicatrización, sino para la producción de un efec-to cosmético mejor. Las biopsias de tejido que hasanado con integra no han mostrado evidencia detejido cicatrizal.

Oasis® es la submucosa de intestino de cerdoque se indica para el tratamiento de distinto tipode heridas. Este producto reemplaza a factores decrecimiento en concentraciones fisiológicas.

El detalle principal a tener en cuenta en rela-ción a las terapias de avanzada y como se ha di-cho anteriormente, es que si el lecho de la heridano ha sido preparado en forma correcta ningunade estos tratamientos dará resultado satisfactorio.

FACTORES DE CRECIMIENTO E INTERLEUQUINAS

Factor de crecimiento es uno de los varios térmi-nos usados para describir familias de proteínas decadenas cortas que juegan un papel fundamentalen el proceso de cicatrización de las heridas, me-diante la estimulación del crecimiento celular o delmovimiento. Otros términos para describir estasproteínas son: citoquinas, interleuquinas, factoresestimuladores de colonias o simplemente péptidos.El mecanismo de acción de un factor de crecimien-to en particular, involucra la fijación a un receptorespecífico y en un tipo de célula específica, lo cualinicia una cascada de eventos que conducen a unarespuesta biológica. Esa respuesta biológica por logeneral está en una de dos categorías: una res-puesta mitogénica que ocasiona proliferación ce-lular, o una respuesta quimiotáctica que ocasio-na migración celular.

La cicatrización normal de las heridas, temaque ha sido ampliamente explicado, ocurre en unaserie de fases que se caracterizan por distintaspoblaciones y procesos celulares. Los factores de

crecimiento que están activos en la fase tempra-na del proceso de cicatrización, es posible que nolo estén más tarde. Los otros tipos de células queno poseen el receptor de superficie para un deter-minado factor de crecimiento, no se verán influen-ciadas por el mismo. Ciertos factores de crecimien-to pueden competir entre sí por receptores de su-perficie similares, lo cual hace que la secuencia deaplicación de múltiples factores sea muy importan-te. Se ha encontrado que existen factores de cre-cimiento que a determinada concentración tienenun efecto biológico, y a otra concentración diferen-te, una actividad biológica dispar. Las combinacio-nes de variables potenciales que pueden existir enuna herida crónica que está cicatrizando de ma-nera defectuosa, complican demasiado la aplica-ción exógena de factores de crecimiento.

Varios factores de crecimiento han sido aisla-dos a partir de heridas, y están siendo investiga-dos para determinar su rol en el proceso de cica-trización y su aplicación como tratamiento exógenopara heridas crónicas. Sin embargo, la actividadbiológica de los factores de crecimiento dependede una multiplicidad de factores que van más alláde la fijación al receptor. Ésta dependencia tam-bién puede determinar claramente el rol que elfactor de crecimiento juega en la dificultad del pro-ceso curativo. Entre los procesos dependientestenemos el tiempo, la secuencia, la cantidad, dis-ponibilidad, duración y el contexto celular. A cau-sa de estas interacciones complejas, la comerciali-zación de factores de crecimiento aislados paraaplicación exógena, con el objeto de mejorar lacicatrización, ha sido y continúa siendo difícil, apesar de la evidencia científica actual.

El factor de crecimiento epidérmico induce laactividad mitótica de las células de la epidermis,glándulas sebáceas y fibroblastos de la dermis.Puede sintetizarse en células involucradas en lacuración de heridas, incluidas plaquetas, querati-nocitos y macrófagos activados. En los fibroblastosy células endoteliales se incrementa la producciónde las proteínas de la superficie celular o fibro-nectina, que proporciona la sustancia de sustratorequerida para el crecimiento y diferenciación dela epidermis. Las acciones de las células de lazona herida pueden estar reguladas por producciónlocal de factores de crecimiento peptídicos, loscuales influyen sobre ellas mediante un mecanis-mo autocrino y paracrino. Se utilizan en quemadu-ras dérmicas superficiales y profundas, pero en las


hipodérmicas acortan el tiempo de evolución ygarantizan un área de granulación de mayor cali-dad para recibir el injerto. También se aplican comoprofilaxis en úlceras corneales, por extravasaciónde citostáticos y por insuficiencia circulatoria, asícomo en lesiones provocadas por radiaciones yradioterapia superficial.

El factor de crecimiento de fibroblastos (FCF)promueve la proliferación de líneas endodérmicasy mesodérmicas; es mitogénico y angiogénico.Estudios en animales han demostrado la eficaciadel FCF exógeno, al favorecer la curación de he-ridas, lo que ha llevado a su utilización clínica enheridas quirúrgicas, regeneración ósea, tratamientode úlceras de la piel y digestivas, así como enquemaduras en pacientes diabéticos. A pesar desu gran potencia angiogénica y mitogénica, sedegrada rápidamente cuando se inyecta o es in-gerido, pues se llega a perder hasta 99% de suactividad mitogénica en poco tiempo. Los ensayosclínicos actuales no han llegado muy lejos porcarecerse de las cantidades requeridas para ello.

De las diversas posibilidades terapéuticas de losfactores de crecimiento, utilizados por vía tópicasobre la herida, el factor de crecimiento derivado delas plaquetas es el más desarrollado. Descubiertopor Ross en 1974, cuando estudiaba las sustanciasimplicadas en la multiplicación de las células mus-culares lisas de la pared de los vasos arteriales,extrajo un factor de crecimiento de una soluciónserosa rica en plaquetas. El factor de crecimientoderivado de las plaquetas, representa una gluco-proteína constituida por dos cadenas de aminoáci-dos de peso molecular de 30.000 daltons, encon-trándose en los gránulos alfa de las plaquetas yliberándose a través de un proceso de activaciónde estas. Se ha aislado también en las célulasendoteliales, en los fibroblastos, queratinocitos y enlos elementos celulares de algunas neoplasias. Esun potente mitógeno, y como tal, tiene un efectomediador en un elevado numero de procesos bio-lógicos. Desempeña una función clave durante elproceso de cicatrización, en los primeros días, lue-go de la lesión, su liberación desde las plaquetas ylas células endoteliales, permite la migración dirigi-da de neutrofilos, macrófagos y fibroblastos en eltejido lesionado y a su alrededor. Por su capacidadpara incrementar la respuesta celular a una heriday por contribuir a la producción de colágeno, la apli-cación exógena de estos factores de crecimientos,puede llegar a amplificar este efecto.

En nuestra experiencia hemos tenido buenosresultados en el tratamiento de las heridas cró-nicas ya que estos productos autólogos represen-tan proteínas estables, lo que le confiere resisten-cia a los cambios producidos por el calor, el pH ya los efectos de las proteasas. Realizado en unapoblación adecuada de pacientes, y en un medioacorde, representa una alternativa económica y defácil realización. Lo llevamos a la práctica habitualmediante la preparación de un concentrado deplaquetas provenientes de sangre total, que luegode su activación con cloruro de calcio constituyeel producto conocido como plasma rico enplaquetas (PRP), aplicándolo luego de forma tópi-ca sobre la herida.

Regranex® es un factor de crecimiento deriva-do de las plaquetas recombinante sobre un hidro-gel, indicado para ulceras neuropáticas de espe-sor total en el pie diabético, con una adecuada irri-gación sanguínea periférica, sin infección y resis-tentes a los tratamientos estándar.

Otros factores de crecimiento han sido estudia-dos y empleados experimentalmente con buenosresultados en la cicatrización rápida, pero su dis-ponibilidad es tan escasa, que aún demorará suaplicación clínica.

El factor de crecimiento del endotelio vascular nosolo estimula el crecimiento de esa membrana, sinoel de las fibras musculares lisas vasculares, en tan-to los factores de crecimiento semejantes a laInsulina (FCI 1 y 2) incentivan la actividad mitogénica.

Las interleuquinas son mitogénicas para loslinfocitos y queratinocitos, y quimiotácticas para losqueratinocitos y células inflamatorias. En la cica-trización de heridas y úlceras se han estudiadovarios tipos de ellas. La Interleuquina 1 promuevela adhesión de los leucocitos al endotelio median-te la exposición de receptores específicos en él,además de estimular los monocitos; constituye unfactor de crecimiento por sí mismo en la repara-ción de la epidermis, e indirectamente genera quelos fibroblastos produzcan FCDP o estimulan laelaboración de otros por los macrófagos. Tambiénregula la producción de fibronectina y ácido hia-lurónico. Existen dos formas importantes: la deno-minada alfa, que es quimiotáctica para los neutró-filos; y la identificada como beta, que resulta qui-miotáctica para los macrófagos y neutrófilos. Se hautilizado para tratar heridas y úlceras de decúbito,con resultados positivos. La Interleuquina 2 incen-tiva a los linfocitos T, y aunque se desconoce la fun-


ción de estos últimos en las heridas, se cree que sonbiológicamente activos. Se ha tratado de añadirInterleuquina 1 (alfa y beta) e Interleuquina 2 a pro-ductos farmacéuticos de uso tópico en úlceras dedecúbito y heridas, con resultados alentadores; perosu síntesis bioquímica es costosa. Ambas activantempranamente la respuesta inmune y tienden aatraer gran variedad de leucocitos. La Interleuquina3 provoca la migración de los monocitos, pero laInterleuquina 8 induce la de los neutrófilos.

Estos conocimientos aportan una nueva percep-ción de los procesos fisiológicos implicados en lareparación y regeneración de estos tejidos, y permi-ten el desarrollo de nuevos abordajes terapéuticos.

TERAPIA GÉNICA

La tecnología para introducir ciertos genes en lasheridas a través de una variedad de medios físi-cos o vectores biológicos, incluidos los virus, haexistido durante algún tiempo. La terapia génica ensu conjunto es un área muy activa de investiga-ción, con numerosos protocolos clínicos presenta-dos a los organismos reguladores de todo el mun-do desde 1999. En ese año fue que se planteó enla revista Nature Cell Biology que la inhibición delgen Smad 3 pudiera servir para desarrollar tera-pias que aceleren la cicatrización.

La incapacidad de lograr una expresión establey prolongada del producto de un gen, que ha sidoun problema en el tratamiento de distintas condi-ciones sistémicas a través de la terapia génica,podría ser una ventaja en el contexto de las heri-das de difícil cicatrización, donde sólo la expre-sión transitoria puede ser necesaria. La mayorparte del trabajo con la terapia génica en relacióna las heridas se ha hecho en modelos animalesexperimentales, pero hay indicios prometedores deque algunos enfoques pueden resultar en seres hu-manos. Por ejemplo, la introducción de plásmidoADN desnudo que codifica para el factor de creci-miento del endotelio vascular (VEGF) ha reportadoque mejora la cicatrización y la angiogénesis, enpacientes seleccionados, con úlceras de origen arte-rial. La introducción del gen en lugar de su producto,por ejemplo, un factor de crecimiento, es visto comomenos costosa y potencialmente como método deentrega más eficiente, por lo que no hay duda de quela investigación en terapia génica para las heridas cró-nicas se incrementará en los próximos años.

TERAPIA DE CÉLULAS MADRE (STEM CELLS)

La extensión de la hipótesis de que la terapia ce-lular puede resultar en reacondicionar las heridascrónicas y acelerar su curación, lleva a la conclu-sión de que las células madre pueden ofrecer aúnmayores ventajas. Las células madre, stem cellso células pluripotenciales (PSCs), precursores detodas las células especializadas, son capaces dediferenciarse en distintos tipos celulares, incluyen-do fibroblastos, células endoteliales y queratino-citos, todos los cuales son componentes celularesfundamentales para la curación. Aunque la mayo-ría de las stem cells derivan de la investigación deembriones humanos, que es objeto de cierta con-troversia, células madre mesenquimales, que sonla fuente de nuevo tejido conectivo, pueden estarpresentes en la médula ósea. Un reciente informesobre un ensayo clínico no controlado, sugiere quela aplicación directa de médula ósea autóloga y desus células cultivadas, puede acelerar la curaciónde las heridas crónicas de difícil cicatrización. Estodebe ser confirmado en un ensayo clínico contro-lado, de mayor envergadura, pero al considerar lostrastornos fisiopatológicos presentes en las heri-das crónicas, existe la posibilidad de que célulasmadre podrían reconstituir los componentes cutá-neos, vascular y otros tejidos necesarios para laóptima curación.

1.9 Heridas y Dolor

Para evaluar y tratar el dolor en las heridas hayque tener presente una premisa fundamental: “he-rida que duele no cicatriza”. El dolor en las heri-das es somático y neuropático. En la evaluacióndel mismo, no se puede considerar únicamenteel dolor físico, sino la presencia del dolor total, endonde se incluye el dolor generado por la ansie-dad, la depresión, el odio, y además el dolorfísico.

Al tratar el dolor tenemos la ventaja de mejo-rar el confort y la satisfacción del paciente, lograruna movilización más temprana, disminuir la es-tadía hospitalaria y disminuir los costos del trata-miento.

Los objetivos del tratamiento son:Disminuir el dolor y recuperar la función.Prevenir la discapacidad y la recurrencia.Favorecer la cicatrización.


Para dicho fin utilizamos la escalera analgésicade la OMS (Ver Gráfico 1).

2. ASPECTOS ECONÓMICOS. COSTOS CURA

TRADICIONAL VS. CURA HÚMEDA

Teniendo en cuenta que con cualquiera de los dosmétodos conseguiremos la curación de la úlceray que en la cura en ambiente húmedo el costo delmaterial claramente es más elevado, deberemostener en cuenta tres variables:

- Menor tiempo necesario para curar la úlcera- Menor número de curas realizadas, por lo tan-

to menor manipulación- Menor tiempo total empleado.Existen pocas publicaciones relativas al impacto

económico, por ejemplo:- 1992. Xakellis y Chrischilles en un estudio rea-

lizado con 39 pacientes portadores de úlceras porpresión, estimaron un costo inferior para el grupode cura en ambiente húmedo.

- 1993. Colwell, et al. Constataron un costo dia-rio de tratamiento en cura en ambiente húmedo de3,55 dólares y en cura tradicional con gasas hú-medas de 12,26 dólares.

- 1996. Kim YC, et al. En su estudio realizadocon 44 pacientes con úlceras por presión, tambiéncomunica un costo y un tiempo de curación me-

nor en cura en ambiente húmedo, pero sin encon-trar diferencias significativas.

- 1999. Capillas, et al. Se ha publicado en Es-paña un estudio sobre 70 úlceras vascularesvenosas y por presión tratados en atención prima-ria, en la que ya se encuentran diferencias estadís-ticamente significativas, al comparar los dos mé-todos y los dos tipos de úlceras cutáneas crónicas,variables tanto con la efectividad del tratamientocomo con su costo, con lo que parece demostrar-se que realmente la cura en ambiente húmedo esmás efectiva y más barata, en el tratamiento deestos tipos de úlceras, que la cura tradicional.

2.1 Heridas crónicas: un problemamedico-psico-social

Las heridas crónicas representan fundamental-mente un problema médico, pero frecuentementeolvidamos el problema psicosocial que enmarca alpaciente.

Este último, se debe en muchos casos, a quela orientación terapéutica no se hace de modo efi-ciente, debido a la inadecuada participación delpaciente que no comprende lo que representa suenfermedad, ya sea por dificultades sociocultu-rales; ignorancia; creencias; interpretaciones reli-giosas irracionales; por la no valorización cultural

GRÁFICO 1Escalera analgésica de la OMS

AINES +OPIÁCEOS FUERTES(+/- ADYUVANTE)

AINES +OPIÁCEOS DÉBILES(+/- ADYUVANTE)

AINES(+/- ADYUVANTE)

Bloqueos

ADYUVANTE: anticonvulsivos, corticoides, ansiolíticos,etc


de su propio cuerpo; utilización del problema comoexcusa o como elemento para obtener ventajas.

Es también un problema social, ya que estesíndrome determina grandes prejuicios para él yla sociedad, por la pérdida temporaria o permanen-te de la capacidad de trabajo con la gran carga degastos que esto ocasiona.

Todo paciente es único y requiere un tratamien-to individualizado. Para lo cual es de suma impor-tancia darle una mejor calidad de vida, ya que fre-cuentemente presentan: Dolor físico, ya sea por suenfermedad, por el tratamiento o por otros sínto-mas. Odio, lo que lleva al paciente al insomnio,incomunicación y retardo en la curación. Temor, alhospital, al dolor y a la muerte. Depresión, mani-festándose como pérdida de la imagen corporal,de su trabajo y de su rol social, llegando hasta ladesesperanza.

AGRADECIMIENTO

Quiero agradecer a la comisión directiva de la Aso-ciación Argentina de Cirugía, por honrarme con ladesignación como relator del Congreso Argentino.

El tópico que se ha elegido ”CICATRIZACIÓNDE LAS HERIDAS”, tema tan controvertido para elcirujano, ha sido un reto permanente en mi carre-ra de cirujano llevándome a dedicar gran parte demi vida al estudio de este tema.

Mi agradecimiento a mis maestros y especial-mente a los pacientes que han sabido recibir nosólo los aciertos sino también los errores.

A mi familia por su contención y su paciencia,siendo el pilar fundamental en mi profesión.

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AVANCES EN EL ADENOCARCINOMA DE LA UNIÓN ESOFAGOGÁSTRICA 1Año 2006

TRABAJO ORIGINAL

CONTENIDO

AÑO 2008 NÚMERO EXTRAORDINARIO

RELATO OFICIAL

MESOTELIOMA PLEURAL

RELATOR

Dr. Alejandro H. Ficarra, MAAC

Buenos AiresAño 2008

PRÓLOGO

Agradezco profundamente a las autoridades dela Sociedad Argentina de Cirugía Torácica, el ha-ber sido designado Relator en el 52° Congreso Ar-gentino de Cirugía Torácica acerca del tema Meso-telioma Pleural.

Constituye para mí un honor y un desafío tra-tar de actualizar y dar lineamientos a una pato-logía de incidencia creciente, de difícil y contro-vertido tratamiento y en el cual múltiples alter-nativas terapéuticas se incorporan permanente-mente.

Quiero agradecer a mis jefes y compañeros delequipo quirúrgico del Servicio de Cirugía Torácicay Cardiovascular, del cual formo parte integrantedesde hace 26 años, por su inestimable colabora-ción, así como también por su experiencia ycasuística brindada.

A mi esposa Ana Lía, quien colaboró con dedi-cación, entusiasmo e idoneidad en la confección deeste relato, a mis hijos Florencia, Andrés y Camilapor la paciencia y las horas no compartidas y, final-mente, a las firmas Roemmers, Mediton y HyaltecArgentina por sus desinteresados aportes.

MESOTELIOMA PLEURAL 269Año 2008

MESOTELIOMA PLEURAL

Las primeras descripciones de tumores pleu-rales primarios se atribuyen a Lietaud (1767) y aWagner (1870). Klemperer y Rabin32, en 1931, porprimera vez dividieron los tumores pleurales en lo-calizados y difusos.

El mesotelioma maligno difuso es la variedadmás frecuente, constituyendo el 75% de los tumo-res primitivos de pleura, su pronóstico es ominosoy está relacionado con la exposición a asbestos,en EEUU y otros países industrializados.

El mesotelioma localizado, menos frecuente,constituye el 25% restante de las neoplasias pleu-rales, su histopatogenia y comportamiento clínicoes diferente a la variedad difusa y debe ser anali-zado separadamente. Ha recibido distintas deno-minaciones: fibroma pleural, mesotelioma fibrosopleural, fibroma submesotelial, tumor fibroso pleurallocalizado o tumor fibroso solitario de pleura.

TUMOR FIBROSO LOCALIZADO DE PLEURA

Clínica

El tumor fibroso solitario localizado de pleura pue-de presentarse en todas las edades, pero conmayor frecuencia entre la 6ta y 7ma década de lavida16, con predominancia en el sexo femenino2, 42

y ocasionalmente incidencia familiar, estudiosinmunohistoquímicos y de microscopía electróni-ca43, sugieren su origen en el tejido conectivo sub-mesotelial.

Son asintomáticos, hallazgo radiográfico en el40% al 60% de los casos y acompañados de sinto-matología torácica inespecífica en el resto12, 33, 37, 42,

53,70. Pueden asociarse a síndromes paraneoplá-sicos, como osteoartropatía hipertrófica, hipocra-tismo digital16, 37, hipoglicemia (Síndrome de Doege-Potter)13, 14, 15 y galactorrea43.

Anatomía Patológica

Son tumores circunscriptos, encapsulados, pedun-culados o sésiles, cuya base de implantación se

halla en la pleura visceral en el 75 a 80% de loscasos. Existen casos de crecimiento intraparenqui-matoso pulmonar3, 42. Las adherencias inflamato-rias peritumorales son frecuentes, pudiendo con-tener tumor microscópico2, 21, 33, 37. De lento creci-miento adquiriendo en ocasiones grandes dimen-siones hasta ocupar todo un hemitórax15, 70, com-primir órganos mediastínicos, cavidades cardíacasy grandes vasos (aurícula derecha y vena cavainferior). Pueden asociarse a derrame pleural2, 53,presentar calcificación tumoral3, 16, 21, 33 y ser múlti-ples2, 42, 71. Histológicamente están compuestos porcélulas fusiformes distribuidas al azar en una ma-triz colágena, con áreas de hiper e hipocelularidaden el mismo tumor. Ocasionalmente la presenciade hipervascularización puede dar aspecto histo-lógico similar al hemangiopericitoma21.

Métodos de Diagnóstico

La radiografía simple de tórax permite una orien-tación inicial y por su carácter peduncular estándescriptos cambios de forma y posición tumoralcon los diferentes decúbit43. La tomografía axialcomputada (TAC) carece de especificidad diag-nóstica y la diferenciación con tumores de paredtorácica, mediastinales o pulmonares es, a veces,difícil12, 37. La resonancia magnética nuclear (RMN)solo muestra el carácter fibroso de la lesión. Latomografía con emisión de positrones (18 FG-PETSCAN) mostró hipercaptación solo en tumoresmalignos, pero el escaso número de pacientes enlas series publicadas limitan su validez y rol33. Lapunción percutánea guiada por tomografía compu-tada es diagnóstica en el 55% de los casos, aun-que Weynard, en 5 pacientes, obtuvo una posi-tividad diagnóstica del 100% con la utilización deaguja Trucut.

El diagnóstico definitivo y su diferenciación conotros tumores16 solo puede llevarse a cabo luegode un exhaustivo estudio histopatológico de la pie-za tumoral en su totalidad, el cual también es im-


prescindible para determinar su malignidad o be-nignidad, sobre todo en los tumores gigantes, dadoel carácter heterogéneo de estas neoplasias, sucomportamiento biológico impredecible, no siem-pre relacionado con su caracteres histológicos21.

England21 estableció criterios de malignidadhistológica como: hipercelularidad, apiñamiento ysobreposición nuclear, pleomorfismo, hemorragia,necrosis intratumoral y elevada actividad mitótica.En función de estos caracteres histopatológicos elporcentaje de malignidad en las series publicadasosciló entre el 36 y el 40%2, 21, 33, 37, 53. Tumores condiámetro mayor a 8 cm con pleomorfismo aislado,pueden ser considerados como variedad interme-dia de malignidad53.

Los estudios por inmunomarcación muestrannegatividad a la queratina y positividad a la vi-mentina, al anticuerpo CD34, al receptor hormo-nal de progesterona y al factor prooncogénico bcl-2 antiapoptótico. Este último permite el diagnósti-co diferencial con el hemangiopericitoma, que pue-de ser positivo al CD34 pero negativo al bcl-2antiapoptótico. Estudios citogenéticos demostraronque la mutación en el gen proapoptótico p53, lapositividad a los antígenos ki67 y CD31 y la au-sencia de expresión del antígeno CD34 se hanrelacionado con un carácter agresivo y mal pronós-tico de la neoplasia16.

De Perrot y col16 propusieron una estadifica-ción en cinco grupos, en función de los caracte-res macroscópicos del tumor: peduncular o sésil,único o múltiple; su rasgo histológico: benigno omaligno, basado en los criterios de England21; pre-sencia o ausencia de metástasis, la cual tendríaimplicancia pronóstica y terapéutica.

Tratamiento

El tratamiento definitivo es la exéresis quirúrgica.Toracotomía posterolateral, axilar con preservaciónmuscular, doble toracotomía y hemiclamshell hansido empleadas. Recientemente la videotoracos-copía se utilizó en tumores menores de 5 cm dediámetro12, 33, 37, 71.

La resección tumoral debe incluir su base deimplante, con un amplio margen oncológico requi-riendo a veces el auxilio de la biopsia por conge-lación12, 37; puede incluir parte de los tejidos veci-nos (pulmón, pericardio, pared torácica, diafrag-ma)37. La resección en cuña pulmonar es habitual-mente suficiente para tumores pedunculares con

implante en pleura visceral. Resecciones mayores(lobectomía, broncoplastia, neumonectomía)2, 3, 12,

16, 33, 53, 70, 71, son excepcionales (menos del 3% delos casos) y necesarias en tumores voluminosos,sésiles que comprometen en profundidad elparénquima pulmonar (fibromas invertidos). Lapleuroneumonectomía fue empleada por Zhang ycol en un paciente con nódulos múltiples disemi-nados en pleura visceral y por Veronesi asociadaa pericardiectomía en un tumor gigante.

La radioterapia y/o quimioterapia coadyuvantepostoperatoria fueron utilizadas ocasionalmente entumores malignos sésiles16, resecciones oncológi-cas incompletas71, recidiva local2, 12 o metástasis37,con sobrevidas prolongadas de más de 20 años71,pero su rol no ha sido sistemáticamente evaluado.

Evolución

La recidiva tumoral local se observó en el 2% delos tumores fibrosos localizados pedunculadosbenignos y en el 19% de los tumores malignos21;de Perrot y col en su revisión de 185 pacientes16

observaron que en tumores en estadío III (sésilese histológicamente malignos) la recidiva local fuedel 63%. La malignización de la recidiva local deun tumor originalmente benigno es un hecho fre-cuente, ante lo cual podría estar indicada una nue-va exéresis. Las metástasis a distancia son raras70.

Experiencia de nuestro equipo de trabajo

Nuestra experiencia está compuesta por 24 pa-cientes, 17 mujeres y 7 hombres con una edadpromedio de 55.8 años (Rango: 34 -76 años).

Dieciséis pacientes eran asintomáticos (hallaz-go radiográfico), ocho pacientes presentaban sín-tomas torácicos, 2 pacientes (8.3%) osteoartro-patía hipertrófica e hipocratismo digital y un pacien-te (4.1%) derrame pleural. En etapa temprana denuestra experiencia, en un paciente, ante la sos-pecha de disgenesia pulmonar, se efectuó angio-neumografía que demostró una hipervasculari-zación tumoral. La TAC y, a posteriori la RMNconstituyeron los exámenes radiológicos de rutina.En 3 pacientes se efectuó punción transtorácicabajo tomografía siendo negativa para célulasneoplásicas en 1, positiva para fibroma en 1 y po-sitiva para adenocarcinoma en el restante.

La vía de abordaje fue la toracotomía en 23pacientes y la esternotomía en el restante. La re-


sección tumoral fue completa incluyendo la basede implantación tumoral en todos los pacientes; enuno de ellos, portador de un tumor sésil originadoen pleura parietal, fue necesario efectuar resec-ción ampliada de pared costal y reemplazo conmalla de Marlex.

La mortalidad postoperatoria fue del 0%, unpaciente requirió una reoperación por sangrado.El diámetro promedio tumoral fue de 15 cm (Ran-go: 3 a 36 cm) y, en 7 pacientes, el peso prome-dio de 1450 g (Rango: 960-2245 g).

Anatomopatológicamente en 3 pacientes (12,5%)el tumor presentaba caracteres macroscó-picos ymicroscópicos de malignidad. En uno el diagnós-tico diferencial con el hemangiopericitoma pul-monar fue realizado por inmunomarcación (AgCD34).

Una paciente portadora de un tumor fibroso lo-calizado maligno falleció a los 4 meses por reci-diva local, 1 paciente falleció a los 3 años por car-cinoma de vesícula. Una paciente operada de untumor fibroso benigno presentó una recidiva lo-cal a los 2 años, pero no aceptó tratamiento qui-rúrgico, desconociéndose su evolución posterior.En los 21 pacientes restantes la sobrevida pro-medio fue de 11 años (Rango: 4-20 años) y sinevidencia de enfermedad. Es necesario destacarque una paciente portadora de un tumor fibrosolocalizado pleural maligno se halla viva y libre deenfermedad 14 años luego de la exéresis quirúr-gica.

Conclusiones

1. La exéresis quirúrgica completa, ampliada y conmargen oncológico adecuado es el tratamiento deelección y permite el diagnóstico preciso, así comotambién su carácter benigno o maligno.

2. Su pronóstico es favorable aún en los tumo-res malignos.

3. La recidiva local ocurre en el 2% de los tu-mores benignos y el 20% de los malignos, habi-tualmente en los primeros 2 años tras la resección,por lo cual el seguimiento radiológico y tomográficosemestral es mandatorio.

4. Ante una recidiva está indicada una nuevaexéresis, pues la muerte se produce por invasiónlocal, las metástasis a distancia son raras.

5. La utilidad de la quimioterapia y/o radiotera-pia es limitada.

MESOTELIOMA MALIGNO DIFUSO DE PLEURA

El mesotelioma pleural maligno difuso (MPM) pre-senta una mayor incidencia entre la 4ta y 8va déca-da de la vida, habiéndose también publicado ca-sos en niños10, 30, con predominancia en el sexomasculino. Su incidencia se ha incrementado enlos últimos años. Aunque ha sido descripta su re-gresión espontánea51, así como también meso-teliomas malignos epiteliales localizados45, el tumorcrece implacablemente y compromete en su tota-lidad la pleura. En su etapa inicial se acompañade derrame pleural masivo y en su evolución pos-terior provoca fusión de ambas hojas, obliteraciónde la cavidad pleural, desaparición del derrame y,en estadío más avanzado, invade órganos vecinos,pulmón, diafragma, pared torácica, corazón, gran-des vasos, esófago, columna vertebral y médulaespinal.

La sintomatología clínica torácica depende deldiagnóstico precoz y del compromiso de los órga-nos vecinos. Se han descrito casos con un patrónmiliar similar a tuberculosis31. Las metástasis he-matógenas son frecuentes en niños10, pero apare-cen tardíamente en adultos y en estadíos termina-les de la enfermedad (pulmón y pleura contrala-teral, peritoneo, riñones, hígado, glándulas supra-rrenales). Habitualmente son hallazgos de autop-sia y raramente son causa de muerte, la mismase produce habitualmente por progresión local deltumor, en un período de 4 meses a un año. Lahiperplaquetosis (> 400.000 plaq/ mm3) es habitualen los exámenes de laboratorio y constituye unode los factores asociados a la elevada incidencia(27.7%) de eventos tromboembólicos en pacientescon mesotelioma.

Etiopatogenia

Wagner, en 1960, fue el primero en señalar la aso-ciación de este tumor con la exposición a asbestos.El Simian Virus 40 (SV40), la radioterapia y la inges-tión de Ironiazida durante el embarazo10 también hansido involucrados como agentes etiológicos.

Anatomía Patológica

Histogenéticamente se origina a partir de las cé-lulas mesoteliales “madres” pluripotenciales, lascuales pueden diferenciarse en epiteliales y me-


senquimáticas, siendo habitual hallar ambos tiposcelulares en un mismo tumor, por lo cual anato-mopatológicamente se dividen en: epitelial (70% delos casos), sarcomatoso (15% de los casos) y mix-to (15% restante).

Diagnóstico

El examen citológico del líquido pleural es positi-vo en el 61% de los casos7, la presencia de ácidohialurónico en el mismo sería indicativo demesotelioma y la positividad del antígeno carci-noembrionario excluiría el diagnóstico de mesote-lioma a favor de adenocarcinoma. La biopsiapleural con aguja es diagnóstica en el 39 al 60%7.Es necesario destacar, además, que derramepleural no neoplásico y paquipleuritis benigna enplacas están presentes en el 50% de las personasexpuestas a la inhalación de asbestos. La bron-cofibroscopía solo ayuda a excluir un carcinomabroncogénico. La obtención de una biopsia pleuralde suficiente material para permitir el diagnósticodefinitivo requiere de métodos invasivos como latoracoscopía rígida, preconizada por Boutin7 y lavideotoracoscopía28 que permite, además, obtenermúltiples biopsias y efectuar una evaluación inicialde la extensión de la enfermedad6. Ambos proce-dimientos requieren un espacio pleural libre, la ul-terior obliteración de la cavidad pleural requiereuna biopsia a cielo abierto mediante toracotomíalateral.

En casos de histología dudosa y diagnósticodiferencial difícil con carcinomatosis pleural de otraetiología, la inmunomarcación para identificaciónde citoqueratina, calretinina y mesotelina permiteel diagnóstico de certeza.

Métodos de Diagnóstico

La TAC evalúa la extensión locoregional y el volu-men tumoral. La RMN, ha demostrado ser leve-mente superior en cuanto a la detección de inva-sión del diafragma y pared torácica. Su sensibili-dad y especificidad aumentan considerablementecuando se asocia a la administración endovenosade gadolinio, su limitación se halla en la detecciónde invasión pericárdica y metástasis ganglionares.El 18 FG-PET SCAN es útil en la detección demetástasis oculta (aproximadamente 10% de lospacientes) y, con un valor de captación elevado(superior a 10), se asocia a la presencia de me-

tástasis ganglionares extrapleurales (N2)25, lo cual

reflejaría un comportamiento biológico más agre-sivo del tumor, peor pronóstico y probable cambioterapéutico.

La mediastinoscopía cervical52 es realizada ha-bitualmente independientemente del tamaño de losganglios linfáticos en la TAC, a pesar de esto, sunegatividad tiene un valor predictivo del 68%17 de-bido a la presencia de metástasis mediastínicas (N2)en ganglios peridiafragmáticos, mamarios internosy periesofágicos no accesibles al mediastinoscopio,debido a los diferentes patrones de drenaje linfáticode las pleuras parietal y visceral19, 61, 69.

El ecocardiograma evalúa invasión tumoralintrapericárdica, derrame y función miocárdica(fracción de eyección).

La laparoscopía asociada al lavado peritonealpara detección de células neoplásicas permite ex-cluir invasión transdiafragmática y metástasisperitoneal. La toracoscopía contralateral es preco-nizada por Álvarez y col.

Existen varios criterios de estadificación, des-de el original de Butchart11, al más recientementeelaborado por el Grupo Internacional Interesado enel Mesotelioma (IMIG)62, el que, mediante una par-ticipación multicéntrica, ha desarrollado un esque-ma de estadificación en cuatro estadíos, basadoen el TNM.

Tratamiento

Dado la extensión de esta afección tumoral, lograruna exéresis oncológica implica llevar a cabo unaintervención quirúrgica de gran magnitud, que seacompaña de una elevada tasa de complicacionespostoperatorias, cuyo manejo la torna no accesi-ble a muchos centros quirúrgicos; esto, sumado almal pronóstico de la neoplasia, justificó que algu-nos autores preconizaran el no tratamiento de lamisma35 o tan solo terapia de sostén. Otros hanpropuesto tratamientos paliativos del derramepleural a través de pleurodesis con talco-tetra-ciclina-corynebacterium Parvum o mostaza nitro-genada48, 65 o shunt pleuroperitoneal de Denver.

La efectividad de la radioterapia está limitadapor el carácter difuso y extenso de la neoplasiay la radiosensibilidad de los órganos adyacentesa la cavidad pleural. La dosis para lograr un efec-to terapéutico no debe ser inferior a los 40 Gy enel hemitórax afectado. Su utilidad se limita a su rolcoadyuvante postoperatorio59 o para prevenir la


siembra local tumoral tras procedimientos diagnós-ticos8. La reciente introducción de radioterapia deintensidad modulada ha sido de utilidad en algu-nos pacientes1.

La quimioterapia ha sido utilizada en formasistémica, intracavitaria y en los últimos años comoterapia neoadyuvante.

– Quimioterapia Sistémica: su eficacia en elMPM en los últimos 30 años ha sido evaluada pre-dominantemente utilizando monodrogas, en estu-dios clínicos no controlados y cuya tasa de respues-tas objetivas podrían ser clasificados como bajas(<10%), moderadas (10-15%) o altas (>20%). Losresultados de estos estudios requieren ser interpre-tados con precaución, por diferir en diseño, selec-ción de pacientes, criterios de respuesta, tamañode muestra y potencia. Sin embargo, algunas con-clusiones pueden extraerse de un meta análisis deestos estudios23. La mayoría de los agentes usa-dos como monodroga (metotrexato, vinelrobine,irinotecan, doxorubicina) a excepción del cisplatino,mostraron baja tasa de respuesta20. El uso de com-binaciones de drogas49, 72 ha provocado respues-tas que oscilaron desde el 0% al 50%. Vogelzangy col fueron los primeros en reportar el aumentode la eficacia de la combinación de cisplatino ypermetrexed72. La incidencia de efectos tóxicoscolaterales durante el tratamiento quimioterápicoes significativa; además, la evaluación de la res-puesta es difícil puesto que la desaparición delderrame pleural (utilizado como parámetro radio-lógico de respuesta) puede implicar progresiónnatural de enfermedad y no mejoría.

– Quimioterapia intracavitaria: permite una ma-yor concentración local de la droga y minimiza losefectos tóxicos sistémicos, su aplicación requierela presencia de un espacio pleural libre. Ha sidoutilizada como complemento de procedimientosquirúrgicos, sea pleurectomía36 pleuroneumonec-tomía, e incluso como lavado intrapleural hipertér-mico tras pleurectomía55.

– Quimioterapia neoadyuvante: Weder y col73,mediante combinación de cisplatino y gencitabinapreoperatoria, obtuvieron una respuesta parcial altratamiento en 32% de los pacientes; otros auto-res, utilizando gencitabina-pemetrexed y vinelro-bina-cisplatino, publicaron una mayor incidencia deinsuficiencia respiratoria post pleuroneumonec-tomía; en contraposición, un estudio multicéntricosuizo demostró que el tratamiento quimioterápiconeoadyuvante no incrementó la morbimortalidad

postoperatoria, aunque su impacto en la sobrevidano fue publicada todavía.

La braquiterapia, aplicación intrapleural deisótopos radioactivos (P-32, I-125, Ir-192), se utili-zó como método complementario de exéresis pa-liativas (pleurectomía subtotal) para tratar enferme-dad residual macroscópica sobre todo en medias-tino superior, diafragma y cisuras interlobares40.

La terapia fotodinámica, mediante el uso defotosensibilizadores, fotofrina, temoporfina27, cap-tados de preferencia por las células tumorales, fueempleada intraoperatoriamente para control de larediviva local. Con la utilización de protoporfirinasse observó una mayor incidencia de fístula bron-quial.

Otras alternativas terapéuticas han sido desa-rrolladas y aplicadas50, tales como la inmunoterapiamediante el uso de citoquinas (linfoquinas): inter-ferón gamma, macrófagos autólogos activados coninterferón, interleukina 236 y la terapia genética: a)a través del mecanismo del gen suicida (gen dela timidín quinasa del Herpes Simple)29, que con-vertiría a las células neoplásicas en sensibles alganciclovir; b) induciendo apoptosis tumoral me-diante la inhibición de la proteína antiapoptóticabcl-xl con oligonucléotidos58 y c) mediante inter-ferón beta codificado a través de un adenovirus.

Los procedimientos quirúrgicos incluyen: 1) lapleurectomía subtotal9, 36, 40, que constituye laresección de la pleura parietal costal; 2) la pleu-rectomía total-radical (decorticación) que, ade-más de la pleura parietal, implica la resección com-pleta de la pleura visceral, pericardiectomía, resec-ción total del diafragma y el reemplazo de estasestructuras por prótesis39, 56. Como procedimientocurativo, estaría indicada en estadíos I y II (IMIG);en general es un procedimiento paliativo comocontrol del derrame pleural, en pacientes con me-tástasis ganglionares39 o con reserva cardiopul-monar comprometida39, 55, 56, 63. La vía de abordajehabitual es a través de una toracotomía aunque seha descrito en el caso de la pleurectomía subtotalsu realización a través de videotoracoscopía28, 46.El porcentaje de recidiva local tumoral es eleva-do26; y 3) la pleuroneumonectomía ampliada (re-sección de pleuras parietal y visceral, pulmón,pericardio y diafragma) es el procedimiento onco-ló-gico de elección para extirpar la masa tumoral68; so-bre 217 cirujanos torácicos encuestados (CTSNet,Julio 2001) 49.3% votó a favor de su aplicación enel MPM en estadío temprano, la vía de abordaje es


a través de una toracotomía posterolateral, dobletoracotomía, o esternotomía para procedimientosdel lado derecho18. La recidiva local es menor, perose acompaña de una mayor morbimortalidad pos-toperatoria.

Tratamiento multimodal

Pacientes cuidadosamente seleccionados, porta-dores de tumores en estadíos I, II, y III (excluidode este último el N2) de la estadificación propues-ta por el IMIG62, menores de 75 años, con ausen-cia de comorbilidades y con una reserva cardio-pulmonar adecuada, fueron enrolados en un pro-tocolo de tratamiento multimodal curativo, siguien-do los postulados de Sugarbaker y otros autores,que incluye pleuroneumonectomía ampliada, radio-terapia y quimioterapia sistémica6, 38, 44, 49, 64, 66.

Desde el punto de vista quirúrgico oncológico,el margen libre de tumor constituye un factor pro-nóstico importante en cuanto a sobrevida, la mis-ma fue del 44% a 2 años en pacientes con már-genes negativos versus 33% con márgenes posi-tivos66, esta diferencia se acentuó aún más cuan-do tales márgenes se evaluaron con técnicasinmunohistoquímicas (detección de antígenos cal-retinina y mesotelina)44: 49% con márgenes nega-tivos versus 13% con márgenes positivos.

Nuestra primera modificación técnica47 permitióampliar el margen oncológico incorporando losmúsculos intercostales y la fascia endotorácica ala pieza de resección tumoral, en contraposicióna lo argumentado por Lewis35 quien cuestionó lautilidad de la pleuroneumonectomía en el trata-miento del MPM, pues la pleura parietal no impidela infiltración tumoral en la musculatura intercostaly hasta entonces no existía ninguna técnica qui-rúrgica que superara tal inconveniente.

Si bien la mortalidad perioperatoria que acom-pañó a la pleuroneumonectomía en su etapa ini-cial fue elevada (31% en la serie de Butchart y col,1976)11; la cuidadosa selección de pacientes, elperfeccionamiento de la técnica quirúrgica, el tra-tamiento precoz y agresivo de las complicacionespostoperatoria, posibilitaron una disminución sig-nificativa de la misma (3.4% en la serie de Su-garbaker y col, 2004)67. A pesar de ello, la tasa demorbilidad continua siendo elevada: 60.4% y63.4% en las series de Sugarbaker y Stewart, res-pectivamente. De Perrot y col, mediante análisisde multivariancia demostraron mayor incidencia de

complicaciones asociada al mayor número detransfusiones de hematíes y en procedimientos dellado derecho.

Nuestra segunda modificación técnica47, la re-construcción de la pared torácica mediante la téc-nica de la toracoplastia osteoplástica de Björk5,permite obliterar la cavidad residual post pleuro-neumonectomía y disminuir las complicacionesinfecciosas favorecidas por la presencia de próte-sis pericárdica y diafragmática, no interfiriendo larehabilitación kinésica y produciendo mínima de-formidad de la pared torácica.

Cirujanos argentinos (Rodríguez Sadi y col57,Mercurio y col41, Esteva y col22) han publicado suexperiencia utilizando la pleuroneumonectomía enel tratamiento de esta afección.

El seguimiento a largo plazo demostró que lapleuroneumonectomía ampliada como único trata-miento no prolongó la sobrevida60 puesto que larecidiva local y en mayor proporción la enferme-dad metastásica, fundamentalmente en pleura,pulmón contralateral y peritoneo, continúa siendoun inconveniente en la mayor parte de las seriespublicadas; de modo tal que, como parte del tra-tamiento multimodal, los pacientes luego de 4 a 6semanas de la intervención quirúrgica son some-tidos a un régimen quimioterápico utilizando com-binación de drogas (paclitaxel-carboplatino)6, 38, 66,(cisplatino-gencitabina)44 para prevenir la enferme-dad metastásica. Tras completar tal régimen seadministra radioterapia mediante acelerador lineala dosis de 30 Gy en hemitórax operado, 40 Gy enmediastino y dosis adicionales de refuerzo, de 10a 50 Gy, en áreas de tumor residual macroscópico,márgenes de resección con infiltración tumoralhistológica y adenopatías mediastínicas metastá-sicas, esquema similar pero con dosis mayor (54Gy) al empleado por Rusch y col59, sobre el hemi-tórax operado, toracotomía y orificios de drenaje,para prevenir la recidiva local. Puede administrar-se concomitantemente al tratamiento radiantepaclitaxel. Luego de 4 a 6 semanas de completa-do el mismo se administran 2 ciclos adicionales depaclitaxel y carboplatino6, 38, 44, 66. Utilizando tal en-foque terapéutico Sugarbaker y col66 lograron enpacientes con MPM epiteliales, resecados median-te pleuroneumonectomía ampliada, con márgeneslibres de tumor y ausencia de adenopatías medias-tínicas, sobrevida a 2 y 5 años del 68% y 46% res-pectivamente. El porcentaje de pacientes que pudoser incluido en este protocolo terapéutico multi-


modal osciló desde el 33% de la serie de Su-garbaker66 al 6.8% de la serie de Borasio6.

Experiencia de nuestro equipo de trabajo

Setenta y tres pacientes portadores de MPM difu-so fueron evaluados por nuestro equipo de traba-jo, la edad promedio fue de 61.6 años (Rango: 33a 79 años), 56 hombres y 17 mujeres.

Todos los pacientes presentaban síntomastorácicos inespecíficos (tos, disnea, dolor). El diag-nóstico de MPM difuso se obtuvo mediante: biop-sia pleural con aguja y examen citológico del líqui-do pleural (11 pac), biopsia de adenopatía traquealpor mediastinoscopía (1pac), biopsia de adeno-patía supraclavicular (1 pac), toracoscopía contoracoscopio rígido (4 pac), videotoracoscopía (14pac) y toracotomía-biopsia a cielo abierto (42 pac).

Como métodos complementarios para la eva-luación locoregional de la neoplasia la TAC de tó-rax fue utilizada desde 1975 y, aproximadamente,en 1990 se agregó la RMN. En los últimos pacien-tes de nuestra experiencia incorporamos la me-diastinoscopía cervical, en aquellos que conside-ramos viables de ser sometidos a una reseccióncon criterio curativo (pleuroneumonectomía amplia-da), lo cual nos permitió excluir un paciente. Otrosexámenes fueron efectuados de acuerdo a loshallazgos clínicos (biopsia supraclavicular en 1paciente)

En 28 pacientes no se efectuó tratamiento porenfermedad y/o edad avanzada, reserva cardiopul-monar disminuida y/o comorbilidades. En 9 pacien-tes se efectuó pleurodesis con talco, en 19 pleu-rectomía subtotal y en 17 (23.3%) pleuroneumo-nectomía.

Desde 1992 hasta el presente en los 14 pacien-tes consecutivos más recientes, se empleó la téc-nica propuesta por Sugarbaker y col68 ampliadacon exéresis de los músculos intercostales y re-construcción de la pared torácica mediante latoracoplastia de Björk5, 24, 47, población que mere-ce un análisis más cuidadoso y exhaustivo.

A diferencia del abordaje propuesto por el au-tor68, utilizamos dos toracotomías24, 47, una poste-rolateral amplia convencional y otra más pequeñalateral e inferior a nivel del 9no espacio intercostalal igual que Probst y col, en primer término se efec-túa un legrado subperióstico de los arcos de losarcos costales 2do al 7mo de manera tal que losmúsculos intercostales son incorporados a la pie-

za de resección tumoral, quedando las costillas ensu lugar a la manera de la técnica en “jaula depájaro” de Ribeiro-Netto54, la disección se continuahacia el vértice del tórax, a través del tejido grasoextrapleural, respetando los vasos mamarios inter-nos y la vena ácigos en el lado derecho, hastavisualizar el bronquio fuente y la vena cava supe-rior. Una sonda nasogástrica previamente coloca-da ayuda en la disección del esófago en casosdifíciles. En las resecciones izquierdas se evita ladisección del espacio retroaórtico para no lesionarlos vasos intercostales; la segunda toracotomíainferior facilita la exéresis diafragmática, comen-zando a nivel posterolateral, seccionándolo en for-ma radiada hacia el pericardio, por fuera del hiatusde la vena cava inferior, la aorta descendente y elesófago, y reparando, de ser posible, el peritoneosubyacente mediante disección roma. Se continualuego con la pericardiotomía por delante del ner-vio frénico, disección, ligadura y sección intra-pericárdica de vasos pulmonares, sección retro-hiliar del pericardio, disección, sección y cierre delbronquio fuente y, finalmente, linfadenectomíasubcarinal. La reconstrucción del pericardio seefectuó con malla de Marlex fenestrada, comen-zando en el pericardio posterior67 y finalmente, siel peritoneo se incluyó en la pieza de resección,el hemidiafragma se reconstruyó con malla depolitetrafluoroetileno24, 47, 68. La reconstrucción de lapared torácica se efectuó mediante la técnica detoracoplastia osteoplástica de Björk5, los extremosposteriores de las costillas 2da a 7ma son resecadosy fijados a las apófisis transversales vertebralesdos espacios por debajo con suturas de nylon oacero inoxidable.

La mortalidad perioperatoria fue del 28,5% (4pacientes); el perfeccionamiento técnico quirúrgi-co y el cuidado postoperatorio permitió disminuirtal cifra de mortalidad al 11% (1 paciente de losúltimos 9 operados). Un paciente (7.1%) presentóempiema tratado mediante ventana pleurocutánea,exéresis parche diafragmático y toracoplastia deAlexander con posterior curación.

Histopatológicamente existió un predominio epi-telial, 10 pacientes (71.4%). Tumor residual micros-cópico en los márgenes de resección se halló en2 pacientes (14.1%), inferior al 60% de la serie deSugarbaker66. En 1 de ellos existía infiltraciónadventicial del bronquio fuente y de la grasa peri-cárdica en el restante, al cual deliberadamente nose efectuó pericardiectomía por haber sido some-


tido a cirugía cardíaca previa. Un paciente presentóun nódulo tumoral, posiblemente por siembra tu-moral durante el procedimiento diagnóstico.

Cinco pacientes (35.7%) presentaron metásta-sis ganglionares, hiliares y mediastinales en 3,hiliares en 1 y mediastinales en el restante. Dospacientes recibieron quimioterapia y radioterapiapostoperatoria y 1 paciente solo quimioterapia.

La sobrevida promedio fue de 13.4 meses y lasobrevida actuarial del 32.1% a 3 años. Ocho pa-cientes fallecieron en un período de 5 a 13 meses;3 por recidiva local, l por metástasis pleural con-tralateral, 1 por metástasis peritoneal, 1 por me-tástasis sistémica y 2 por causas no relaciona-das a la neoplasia. Dos pacientes en los cualespudo completarse el tratamiento multimodal seencuentran vivos a los 5 y 6 años respectivamen-te, libres de enfermedad.

Conclusiones

1. Una adecuada evaluación clínica y estadificaciónpermite seleccionar un grupo de pacientes quepodrían beneficiarse de un tratamiento multimodalcon sobrevida a largo plazo y libres de enferme-dad.

2. La pleuroneumonectomía ampliada es el pro-cedimiento oncológico más eficaz y fue empleadoen el estadío I, II y III (excluido el N2) de la IMIG.

3. Con nuestra modificación técnica el margenoncológico libre de tumor se logró en el 86.6% delos pacientes.

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