a relación de causalidad es un principio científico indispensable para, en el trascurso del estudio de un problema médico legal,

establecer, en forma objetiva, la conexión entre la atención médica brindada al paciente y el daño causado al mismo. Sin ella no se puede hablar de culpabilidad o de responsabilidad del equipo de salud o del establecimiento que proporcionó dicha atención.

Es fundamental establecer en forma material esta relación para evaluar en forma justa e imparcial dicho evento. Sin ella, aunque se haya cometido un error en el tratamiento médico o quirúrgico, no habrá relación con el resultado final, es decir, el daño ocasionado. De esta manera, el médico perito se constituye en un asesor de la autoridad judicial o arbitral, para que consideren el grado de responsabilidad de cada uno de los elementos que intervienen en la atención médica, que son el equipo de salud, las instituciones y las condiciones del paciente.

El concepto de causalidad existe en la vida común, la mente humana busca relaciones entre las cosas y, particularmente, entre las acciones y sus consecuencias. Este concepto describe la asociación entre dos o más categorías de eventos, donde un evento sería la causa y otro el efecto que sucede en una realidad objetiva.1

Si sostenemos que el presupuesto de la responsabilidad es sólo el nexo causal (conexión material entre el hecho y el daño), el paciente lo único que tendrá que acreditar será que su daño es consecuencia de la atención médica.

Es tarea del perito profesional médico discernir si el resultado fue producido por la historia natural de una enfermedad, la cual tiene un desenlace fatal, o si la intervención médica alteró su evolución y es ésta la causa de dicho resultado. Es vital la intervención del perito, ya que es el único que puede establecer dicha relación. Ni el más preparado de los abogados o cualquier autoridad jurisdiccional tendrían los conocimientos para establecer este nexo causal, de ahí la importancia que adquiere el estudio del evento adverso por personal con una preparación en los aspectos científicos y jurídicos

Para entender este nexo causal es necesario analizar los elementos que integran la atención médica, la cual puede ser definida como el conjunto de servicios que se proporcionan al individuo con el fin de proteger, promover y restaurar su salud.2 Este conjunto de servicios son todos aquellos recursos físicos, tecnológicos y humanos usados para llevar a cabo esa atención. El perito, en primer lugar, deberá hacer una visita de inspección a la institución de salud que proporcionó el servicio para conocerlos y saber si se cumplió con la normatividad vigente.

En la práctica de la medicina los daños se refieren a las lesiones y el homicidio y podemos establecer consecuencias jurídicas, de acuerdo a la

Relación de causalidad en el peritaje médicoElena López Gavito*

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En este artículo, la autora explica la función del médico perito en los casos de probable mala práctica de los profesionales sanitarios y el camino que debe recorrer para poder establecer que ésta efectivamente se ha dado, causando daños al paciente y generando consecuencias jurídicas. Es un ejemplo de trabajo multidisciplinario en el que se unen la medicina y el derecho a partir del principio científico general de causalidad.

L

* Médico cirujano por la Universidad de la Salle. Licenciada en derecho por la Universidad Autónoma de Sinaloa. Posgrado en cirugía general por UNAM. Actualmente es delegada de la Comisión de Arbitraje Medico del Estado de Sinaloa en Mazatlán.

legislación vigente, en las siguientes hipótesis constitutivas de tipos penales:

Daño: es la pérdida o menoscabo sufrido en el patrimonio por la falta de cumplimiento de una obligación.3 Y de estas obligaciones las más importantes son las de medios.

Perjuicio: privación de cualquier ganancia lícita que debiera haberse obtenido, con el cumplimiento de la obligación.4 Desde los ingresos que dejó de percibir hasta los gastos que realizó para recuperar su salud.

Lesión: bajo el nombre de lesión, se comprende no solamente las heridas, excoriaciones, contusiones, fracturas, dislocaciones, quemaduras, sino toda alteración en la salud y cualquier otro daño que deja huella material en el cuerpo humano, si esos efectos son producidos por una causa externa.5

Homicidio: comete el delito de homicidio el que priva de la vida a otro. 6

Podría existir un nexo causal entre la atención médica motivo de la queja y el daño causado por ésta, si es así habrá responsabilidad, de lo contrario no existirá dicho supuesto.

Para establecer esta relación el perito debe tener a su disposición el certificado de lesiones o el de defunción, donde se plasme la causa específica de la muerte y sólo con ella tendrá los elementos objetivos para valorar el nexo causal entre la atención deficiente y la muerte o la lesión, según sea el caso.

La acción antijurídica no es punible si no media, entre el hecho imputable y el daño, una relación o nexo de causalidad; el daño es el efecto del obrar antijurídico imputable que reviste, en consecuencia, el carácter de causa.

Este nexo presenta características básicas:

a) Temporalidad. La causa precede al efecto, es decir que para que se cumpla este elemento se necesita que lo acontecido sea posterior a la atención médica, ya que si no es así no tendría relación con el evento.

b) Dirección. La relación va de la causa al efecto y nunca al revés.

c) Asociación. Cuantificación de la constancia de la relación, tarea esencial del perito y su real trabajo ya que ninguna otra persona es capaz de llevarla a cabo.

El delito es en primer término una conducta, un acto humano, que comprende de una parte, la acción ejecutada y la acción esperada y de otra el resultado sobrevenido. Para que éste pueda ser incriminado precisa existir un nexo causal o una relación de causalidad entre el acto humano y el resultado producido. Sería pues un grave error creer que sólo ha de suscitarse controversia sobre la causalidad en aquellos casos en que la ley habla explícitamente de “causar”. Ha de plantearse el problema de la relación causal en todos los delitos dolosos o culposos, puesto que el acto requiere tal nexo entre el movimiento corporal y el resultado. El resultado sólo puede ser incriminado si existe un nexo causal o una relación de causalidad entre el acto humano y el resultado producido.7

La punibilidad del autor ha de determinarse conforme a tres supuestos (en lugar de los dos únicos antes mencionados):

1. La relación causal entre la conducta voluntaria y el resultado que ha de establecerse conforme al único criterio correcto en materia de causalidad, es decir,

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según la teoría de la equivalencia de condiciones (conditio sine qua non);

2. La relevancia jurídica de la conexión causal, que ha de determinarse en cada tipo, es decir, en cada una de las descripciones típicas de la parte especial de los códigos, investigando su sentido, para decidir en concreto si el nexo causal, que une evidentemente la conducta voluntaria al resultado, es relevante para responsabilizar penalmente al autor, conforme a la tipicidad; y

3. La culpabilidad del sujeto en relación al resultado, que es un tercer momento de índole subjetiva, por ende, de naturaleza totalmente distinta a la de los dos presupuestos anteriores.8

No podemos hablar de conducta culpable si no hubo relación de causa efecto entre ella y el daño, o sea, no hay conducta jurídicamente culpable. La culpabilidad es el elemento jurídico mediante el cual se revalora el nexo entre la conducta (atención médica) y el daño (lesiones u homicidio).

El juicio de reclamo sólo adquiere relevancia jurídica cuando hay vinculación material entre el hecho y el daño. El médico perito deberá considerar los siguientes lineamientos para establecer la probable responsabilidad por conducta culposa: realizar un hecho típico; incumplir un deber de cuidado; circunstancias de hecho y condiciones personales.

Se realiza un hecho típico al afectar un bien jurídicamente protegido y en el caso del profesional de la salud nos encontramos en dos de ellos: la salud (lesiones), la vida (homicidio).

Las actividades de atención médica son de 3 tipos: prevenir, curar, rehabilitar. Cuando un médico practica su actividad y no persigue como tendencia final una de las ya citadas y comete un error, habrá incumplimiento de su deber de cuidado. Si se comete el error, será cuestión de relacionar el caso con las circunstancias de modo, tiempo y lugar; sin ello carece de significación legal de orden penal.

Las circunstancias según la Real Academia de la Lengua son accidentes de modo, tiempo y lugar que están unidos a la sustancia de algún hecho. Y estas circunstancias están constituidas por todo aquello que rodea y conforma al acontecimiento de que se trate. Hay que analizar y conocer, en cada caso concreto, las características y accidentes del acto quirúrgico, pero no aisladamente, sino dentro del lugar, el tiempo y otros elementos que concurrieren:

a) De modo:En este renglón analizaremos si en ese hospital o

establecimiento se contó con los siguientes requerimientos: personal idóneo, equipo básico, instrumental adecuado, materiales de calidad, experiencia del médico, condiciones del paciente.9

b) De tiempo:Aquí analizaremos la fecha del acontecimiento así

como la jornada de trabajo ya que un hospital cambia de nivel dependiendo del turno a evaluar, como también si la cirugía se llevó a cabo en forma electiva o urgente. Pudiendo ser de los siguientes tipos: turnos, programada, urgencia.

c) De lugar:

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En este renglón practicar una visita de inspección para constatar si el establecimiento donde se ofreció dicha atención proporcionó todo lo indispensable para garantizar un resultado exitoso: funcionalidad de turnos, personal suficiente e idóneo, normatividad, manuales de operación, protocolos de manejo, equipamiento, equipo médico e instrumental, clasificación del hospital, niveles, zona urbana o rural.

A continuación, ensayemos unos ejercicios con algunos ejemplos para establecer este nexo causal. Una persona da veneno a otra, pero antes de que éste actúe, es atropellada por un vehículo automotor y le causa la muerte.

¿Hay relación de causalidad con el veneno? Por supuesto que no, ya que la causa de muerte fue por el accidente y el veneno aún no se absorbía. Es como si al efectuar una prótesis de cadera el paciente fallece durante la operación y al practicarse la autopsia se descubre que la causa específica de la muerte fue un infarto masivo al miocardio, sin relación con el evento quirúrgico. Por ello es indispensable que al fallecer un paciente que pudiera tener una implicación legal, se exija la realización de la autopsia para determinar la causa específica de la muerte para así poder realizar el nexo causal.

Un cirujano deja olvidada una gasa en el cuerpo de un paciente, el paciente no sufre daño alguno por ello, pero a raíz de otra enfermedad años después es intervenido nuevamente y se descubre la gasa.

¿Hay responsabilidad del primer cirujano o algún miembro del equipo?

La conducta es susceptible de ser considerada culpable sólo si hay daños susceptibles de reparación, entonces no hay ni culpabilidad ni nexo causal, ya que al no haber daño no puede existir dicho nexo.

Pero sigamos con el ejercicio, el cirujano deja la

gasa, porque en el momento de cerrar la herida se produjo un corte de luz en esa sala, que impidió verificar aquella circunstancia y el paciente sufre daño.

¿Hay nexo causal? Claro que sí ya que la persona sufrió un daño.

¿Hay culpabilidad? Sí existe.¿De quién? En este caso de la institución ya que es

la responsable de contar con planta de emergencia para subsanar el corte de luz.

El mismo ejemplo anterior pero sin la ausencia de la luz y con producción de daño, ¿quién es el responsable?

¿El cirujano? Sólo sería su responsabilidad si a pesar de decirle que falta una gasa, él cierra la cavidad abdominal.

¿La instrumentista o la circulante? En el caso de la gasa la responsabilidad es compartida por ambas, ya que son ellas las responsables de la cuenta del material, pero si se deja un instrumental entonces sólo la primera sería la responsable.

Conclusión

En los casos en que el perito concluya en su dictamen médico pericial que existió algún tipo de error por parte del médico o del equipo de salud, deberá siempre demostrar la relación de causalidad entre la falta cometida y el daño ocasionado. Y sólo cuando se demuestre este nexo de unión podrá aceptarse que la falta médica ha sido fundamento y origen de aquel daño. Ya que sin ella no se podría establecer culpabilidad o responsabilidad al profesional de la salud y para lo cual necesariamente es indispensable el certificado de defunción o de lesiones según sea el caso. L

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