Relación entre el estado nutricional y la morbimortalidad...
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FACULTAD
Carrera
RELACIÓN ENTRE EL ESTADO NUTRICIONAL
Y LA MORBIMORTALIDAD EN LA UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS PEDIATRICO DEL
HOSPITAL REBAGLIATI 2015
Tesis para optar el Grado Académico de Doctor en
Nutrición y Alimentos
MILUSKA NATIA MONTALVO MORENO
Asesor:
Felipe León Ignacio Cconchoy
Lima - Perú
2016
http://www.google.com.pe/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRxqFQoTCKLi8b3twMcCFUrVgAodEm0Llw&url=http://repositorio.usil.edu.pe/jspui/simple-search?filterquery=[2010+TO+2015]&filtername=dateIssued&filtertype=equals&ei=45naVezPCYebNuCtnLgN&psig=AFQjCNGRMthpI1LyH4zfGE5PJBeF31ruRg&ust=1440476019920818
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- Asesor :
Dr. Felipe Ignacio Concchoy.
- Miembros del jurado:
Dra. Teresa Blanco de Alvarado - Ortiz.
Dr. Carlos Alvarado – Ortiz Ureta.
-
- Dedicatoria
A Ricardo, mi esposo: regalo e instrumento de Dios para mi
conversión. Lo amo con todo mi ser.
A mis padres: admiro de ellos el equilibrio entre ser luchadores
incansables con sus deseos de aceptar la voluntad de Nuestro
Dios.
-
- Agradecimiento
A mi Padre Celestial por su infinita misericordia para
conmigo.
A los doctores:
Felipe Ignacio Concchoy.
Manuel Reyes Manrique.
Edgar Coila Paricahua.
Por su apoyo desinteresado e incondicional, que Dios bendiga
la obra de sus manos.
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- Resumen en español
Introducción: El estado nutricional por déficit de los pacientes de la UCIP, a su
vez puede repercutir sobre la morbimortalidad de estos pacientes.
Objetivos: Determinar la relación entre el estado nutricional (EN) y la
morbimortalidad de los pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos de
Pediatría del Hospital Rebagliati de Julio a Setiembre 2016. Metodología:
Diseño descriptivo correlacional y transversal. Se evaluó el estado nutricional
de treinta niños de ambos sexos de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrico
(UCIP) con indicadores antropométricos, (Peso/Edad, Peso/Talla, Talla/Edad e
Índice de masa corporal/Edad), bioquímicos, clínicos y dietéticos. Los criterios
de morbimortalidad estudiados fueron: necesidad de ventilación mecánica (VM),
infecciones intrahospitalarias (IIH), días de hospitalización (DH) y riesgo
mortalidad (RM) medidos por el Score PRIMS III. Se aplicó la prueba de
correlación de Spearman. Resultados: Según la antropometría cinco niños
(16,7%) fueron diagnosticados con obesidad o sobrepeso, ocho (26,7%) como
normales o eutróficos, doce (40%) presentaron talla corta y cinco (16,6%)
presentaron emaciación o desnutrición severa. Según los indicadores
bioquímicos, trece niños (43,3%) presentaron valores de albúmina normales y
diecisiete (56,6%) presentaron algún tipo de desnutrición, los indicadores
clínicos mostraron tres niños (10%) con signos de malnutrición por exceso, y
diez (33%) presentaron signos de déficit nutricional. En cuanto a la dietética,
siete niños (23,3%) presentaron una ingesta adecuada el día previo a su ingreso
a la UCIP y veintidós (73,3%) presentaron una ingesta inadecuada. En general,
el 63,1 % de niños presentaron algún tipo de desnutrición. No se encontró
correlación entre el EN a través de antropometría, indicadores bioquímicos y
por signos clínicos con PRIMS. Si, entre el EN a través de la ingesta alimentaria
y PRIMS al realizar la prueba de correlación de Spearman (p= 0,0004). No se
encontró correlación entre la antropometría con VM (p=0,5246), con DH
(p=0,8245) ni con presencia de IIH. No hubo correlación entre la bioquímica con
VM (p=0,6660), DH (p=0,0755) ni con presencia de IIH, tampoco entre ingesta
alimentaria con VM (p=0,4563) ni con IIH. Si se encontró correlación entre
ingesta alimentaria y DH (p=0,0606). Cuando se relacionó EN a través de la
antropometría, la clínica y la dietaria simultáneamente con PRIMS, se encontró
correlación estadísticamente significativa (p= 0,0087).
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Conclusiones: los Parámetros Dietéticos pueden predecir el RM (PRIMS, p=
0,0004) y los DH. El EN a través de la antropometría, la clínica y la dietaria
pueden predecir el RM a través del PRIMS (p= 0,0087).
Palabras clave: Estado Nutricional, morbilidad, mortalidad, unidad de cuidados
intensivos pediátricos, evaluación nutricional, PRIMS.
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- ABSTRACT
Introduction: The nutritional deficiency status of the patients of the PICU, in
turn can have repercussions on the morbidity and mortality of these patients.
Objectives: To determine the relationship between nutritional status (EN) and
morbidity - mortality of patients in the Pediatric Intensive Care Unit of the
Rebagliati Hospital from July to September 2016. Methodology: Descriptive,
correlational and transversal design. The nutritional status of thirty children of
both sexes of the Pediatric Intensive Care Unit (ICU) with anthropometric
indicators (Weight / Age, Weight / Height, Height / Age and BMI / Age),
biochemical, clinical and Dietary habits. The morbimortality criteria studied were:
mechanical ventilation (MV), hospital-acquired infections (IIH), days of
hospitalization (DH) and risk of mortality (MR) measured by the PRIMS III score.
The Spearman correlation test was applied. Results: According to
anthropometry, five children (16,7%) were diagnosed as obese or overweight,
eight (26,7%) were normal or eutrophic, twelve (40%) were short and five
(16,6%) presented severe wasting or malnutrition. According to the biochemical
indicators, thirteen children (43,3%) had normal albumin values and seventeen
(56,6%) presented some type of malnutrition, clinical indicators showed three
children (10%) with signs of malnutrition due to excess, and ten (33%) presented
signs of nutritional deficit. As for dietetics, seven children (23,3%) had an
adequate intake the day before their admission to the PICU and twenty-two
(73,3%) presented an inadequate intake. In general, 63,1% of children had some
type of malnutrition. No correlation was found between EN through
anthropometry, biochemical indicators and clinical signs with PRIMS. Yes,
between EN through dietary intake and PRIMS when performing the Spearman
correlation test (p = 0,0004). No correlation was found between anthropometry
with MV (p = 0,5246), with DH (p = 0,8245) and with IIH. There was no correlation
between the biochemistry with MV (p = 0,6660), DH (p = 0,0755) and presence
of IIH, neither between food intake with MV (p = 0,4563) nor with IIH. If a
correlation was found between dietary intake and DH (p = 0,0606). When AN
was related through anthropometry, clinical and dietary simultaneously with
PRIMS, a statistically significant correlation was found (p = 0,0087).
Conclusions: Dietary parameters can predict MR (PRIMS, p = 0,0004) and DH.
The EN through anthropometry, clinical and dietary can predict RM through
PRIMS (p = 0,0087).
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KEY WORDS: Nutritional status, morbidity, mortality, pediatric intensive care
unit, nutritional assessment, PRIMS.
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ÍNDICE DE CONTENIDOS
Capítulo I: Introducción ................................................................................. 13
1.1 Problema de la investigación................................................................... 13
1.1.1- Planteamiento del problema. ........................................................................... 13
1.1.2- Formulación del problema. .............................................................................. 14
1.1.3- Justificación de la investigación. ................................................................... 15
1.2 Marco Referencial ..................................................................................... 16
1.2.1 Antecedentes de la investigación. .................................................................. 16
1.2.2 Marco teórico. ..................................................................................................... 19
1.3 Objetivos e hipótesis ................................................................................ 43
1.3.1 Objetivo General. ................................................................................................ 43
1.3.2 Objetivos específicos. ....................................................................................... 43
1.3.3 Hipótesis. ............................................................................................................. 44
CAPÍTULO II: Método ..................................................................................... 45
2.1. Tipo y diseño de Investigación ................................................................ 45
2.2. Población y Muestra ................................................................................. 45
2.3. Criterios de selección ............................................................................... 46
2.4. Operacionalización de variables ............................................................. 46
2.5. Instrumentos .............................................................................................. 52
2.6. Técnicas y procedimientos de recolección ........................................... 53
2.7. Análisis de datos ....................................................................................... 54
2.8. Consideraciones éticas ............................................................................ 54
CAPÍTULO III: RESULTADOS ........................................................................ 55
3.1. Presentación de los Resultados .............................................................. 55
3.2. Discusión.................................................................................................... 84
3.3. Conclusiones ............................................................................................. 96
3.4. Recomendaciones ..................................................................................... 98
ANEXOS .......................................................................................................... 104
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Índice de Tablas
Tabla 1. ................................................................................................................................. 21
Tabla 2. ................................................................................................................................. 22
Tabla 3. ................................................................................................................................. 23
Tabla 4. ................................................................................................................................. 34
Tabla 5. ................................................................................................................................. 37
Tabla 6. ................................................................................................................................. 38
Tabla 7. ................................................................................................................................. 47
Tabla 8. ................................................................................................................................. 48
Tabla 9. ................................................................................................................................. 50
Tabla 10. ............................................................................................................................... 50
Tabla 11. ............................................................................................................................... 55
Tabla 12. ............................................................................................................................... 84
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Índice de Gráficos
Contenido Pág.
Gráfico 1. Distribución de la población según edad en años según sexo ............................ 56
Gráfico 2. Distribución de la población según edad en meses según sexo .......................... 57
Gráfico 3. Distribución de la población según su permanencia en UCIP por sexo ................ 58
Gráfico 4. Dispersión entre Edad en meses y Días en UCI................................................... 59
Gráfico 5. Distribución de la población según las características clínicas que motivaron su
hospitalización en la Unidad de Cuidados Intensivos de Pediatría ....................................... 60
Gráfico 6. Distribución de la población según la evaluación nutricional por signos clínicos al
ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos de Pediatría ................................................... 61
Gráfico 7. Distribución de la población según la evaluación nutricional por ingesta de
alimentos al ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos de Pediatría ............................... 62
Gráfico 8. Distribución de la población según la evaluación nutricional por antropometría al
momento de hospitalizarse en la Unidad de Cuidados Intensivos de Pediatría .................... 63
Gráfico 9. Distribución de la población según la evaluación nutricional por marcadores
Bioquímicos al ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos de Pediatría ........................... 64
Gráfico 10. Distribución de la población según su puntuación PRIMS III (riesgo de
mortalidad) al ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos de Pediatría ............................ 65
Gráfico 11. Distribución de la población según los días con ventilación mecánica en la
Unidad de Cuidados Intensivos de Pediatría ........................................................................ 66
Gráfico 12. Distribución de la población según la complicación con algún tipo de infección en
la Unidad de Cuidados Intensivos de Pediatría..................................................................... 67
Gráfico 13. Distribución de la población según los días de permanencia en UCIP ............... 68
Gráfico 14. Evaluación del estado nutricional a través de antropometría y su relación con
PRIMS ................................................................................................................................... 71
Gráfico 15. Evaluación del estado nutricional a través de la bioquímica con PRIMS ............ 72
Gráfico 16. Evaluación nutricional a través de la clínica y su relación con PRIMS ............... 69
Gráfico 17. Evaluación nutricional a través de la dietética y su relación con PRIMS ............ 70
Gráfico 18. Evaluación del diagnóstico nutricional a través de evaluación por antropometría,
de los signos Clínicos y de la ingesta alimentaria y su relación con el valor de PRIMS ....... 73
Gráfico 19. Relación entre la Evaluación nutricional a través de la antropometría y su
relación con los días con ventilación mecánica..................................................................... 78
Gráfico 20. Evaluación nutricional a través de antropometría relacionada con los días de
hospitalización ....................................................................................................................... 79
Gráfico 21. Evaluación nutricional a través de la bioquímica relacionado con días con
ventilación ............................................................................................................................. 80
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Gráfico 22. Evaluación nutricional a través de la bioquímica relacionado con los días de
hospitalización ....................................................................................................................... 81
Gráfico 23. Evaluación nutricional a través la clínica relacionada con días con ventilación .. 74
Gráfico 24. Evaluación nutricional a través de la clínica relacionado con los días de
hospitalización ....................................................................................................................... 75
Gráfico 25. Evaluación nutricional a través de la dietética relacionados con días con
ventilación ............................................................................................................................. 76
Gráfico 26. Evaluación nutricional a través de la dietética relacionados con los días de
hospitalización ....................................................................................................................... 77
Gráfico 27. Evaluación del diagnóstico nutricional a través de evaluaciónantropomérica, de
los signos clínicos y de la ingesta alimentaria con días con ventilación mecánica ............... 82
Gráfico 28. Evaluación del diagnóstico nutricional a través de evaluación antropométrica, de
los signos clínicos y de la ingesta alimentaria con los días de Hospitalización .................... 83
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13
Capítulo I: Introducción
1.1 Problema de la investigación
1.1.1- Planteamiento del problema.
La desnutrición en el niño produce alteraciones principalmente funcionales en
todos los órganos y sistemas, lo que desencadena múltiples mecanismos de
reajustes fisiopatológicos para mantener la homeostasis y lograr la supervivencia
(1). Las infecciones respiratorias y digestivas y la desnutrición son las causas de
mayor mortalidad en los países República Dominicana, Honduras y Ecuador;
países con mayor mortalidad infantil (2). En la literatura académica médica existen
múltiples informes donde la prevalencia de desnutrición en pacientes pediátricos
críticos es bastante alta, 63.1% según Almeida (3); aunque también se encuentran
porcentajes como 12,9% según Legón (4).
En pacientes adultos, la prevalencia de desnutrición oscila en términos generales
entre 7 – 72% de los pacientes hospitalizados, sin embargo, su verdadera
prevalencia es desconocida o subestimada. Lo anterior se explica, en virtud de
que la identificación de la desnutrición varía de acuerdo a los criterios empleados
para su definición y diagnóstico, así como del momento en que esta se identifique
durante el curso de la hospitalización del paciente (5).
Generalmente, la evaluación nutricional se realiza utilizando los parámetros
antropométricos, donde el peso es el más empleado. Sin embargo, hay que
considerar que, la utilidad diagnóstica del peso actual puede estar influenciada por
el estado de hidratación del paciente. El peso actual puede estar falsamente
incrementado en pacientes con edemas y/o ascitis. Cambios a corto plazo en el
peso actual del paciente pueden reflejar cambios en la distribución del agua entre
los compartimientos intracelulares y extracelulares (6).
En adición, si tomamos en cuenta los indicadores bioquímicos para valorar el
estado nutricional, la albúmina es el indicador de elección en la evaluación de la
integridad y la funcionalidad del compartimiento visceral: 1) una albúmina
disminuida, en un individuo con una historia de ingresos dietéticos subóptimos, es
suficiente para establecer el diagnóstico de la desnutrición; 2) una albúmina
disminuida es un predictor importante del riesgo del paciente de complicarse. No
obstante, la utilidad diagnóstica de las proteínas secretoras hepáticas dependerá
-
14
en gran medida de la fase clínica en que se encuentre el paciente en el momento
del diagnóstico nutricional. En casos de respuesta a la agresión, las proteínas
secretoras hepáticas se comportan como reactantes negativos de fase aguda, y
su síntesis y liberación se deprime, en favor de la producción de proteínas de fase
aguda como citoquinas, TNF y otras proteínas especializadas (6).
Debido al estado crítico del paciente de las unidades de cuidados intensivos
pediátricos el personal médico centra su mayor atención en la patología motivo de
ingreso no dando la prioridad que amerita la evaluación del estado nutricional.
Tanto así, que actualmente no existen formatos de Valoración Nutricional
validados para pacientes de las Unidades de cuidados intensivos pediátricos. Si
bien es cierto, los indicadores antropométricos son los más utilizados en pediatría
para poder obtener un diagnóstico nutricional, éstos son difíciles de obtener en un
paciente hospitalizado en una unidad de cuidados intensivos. Las evaluaciones
ortodoxas nutricionales son irrealizables debido a la incapacidad de los pacientes
para sostenerse en pie, pero también debido a los procesos invasivos a los que
son sometidos y otras características presentes en un paciente en estado crítico.
En el Perú existen pocas unidades de cuidados intensivos pediátricos y estas no
están organizadas respecto a la evaluación nutricional.
Ante esta problemática se considera esencial el diagnostico nutricional especifico
mediante paradigmas objetivos de los pacientes de UCIP del HNERM, para poder
establecer Guías de Manejo durante las etapas críticas y Rehabilitación nutricional
posterior
1.1.2- Formulación del problema.
Problema general.
¿Qué relación existe entre el estado nutricional y la morbimortalidad de los
pacientes hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos de Pediatría del
Hospital Rebagliati en el período Julio-Setiembre 2016?
Problemas específicos.
Problema Específico 1:
¿Cuáles son las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes
hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos de Pediatría del Hospital
Rebagliati en el período Julio-Setiembre 2016?
-
15
Problema Específico 2:
¿Cuál es estado nutricional de los pacientes hospitalizados en la Unidad de
Cuidados Intensivos de Pediatría del Hospital Rebagliati en el período Agosto-
Octubre 2016?
Problema Específico 3:
¿Cuál es riesgo de mortalidad infantil de los pacientes hospitalizados en la Unidad
de Cuidados Intensivos de Pediatría del Hospital Rebagliati en el período Julio-
Setiembre 2016?
Problema Específico 4:
¿Qué relación existe entre el estado nutricional y riesgo de morbimortalidad infantil
de los pacientes hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos de Pediatría
del Hospital Rebagliati en el período Julio-Setiembre 2016?
1.1.3- Justificación de la investigación.
Respecto al valor teórico, se justifica:
- Porque es importante conocer el Estado Nutricional y la relación entre
este estado nutricional de los pacientes al ingresar a la UCIP y su relación
con la morbi-mortalidad de los mismos, considerando que las enfermedades
graves o cirugías mayores, se caracterizan por incrementar las demandas
metabólicas en el que la padece y , además se presentan dificultades para el
inicio de la alimentación enteral; entre otras.
- Porque se valorará el estado nutricional con un instrumento más
confiable comparado con otros no validados para este grupo de pacientes
pediátricos.
- Porque los resultados obtenidos podrán extrapolar en otras unidades
de cuidados intensivos pediátricos.
- Porque en el país las unidades de cuidados intensivos no cuentan con
instrumentos adecuados para la valoración del estado nutricional.
-
16
El presente estudio se justifica por su utilidad y conveniencia:
- Porque el presente estudio sirve para aplicar un instrumento más
confiable y válido para la evaluación del estado nutricional de los niños
ingresados a la Unidad de cuidados intensivos pediátricos.
- Porque ayudará a aplicar una terapia nutricional en consonancia el
diagnóstico nutricional.
Respecto a su relevancia social, se justifica:
Porque la adecuada valoración del estado nutricional permite brindar un
tratamiento adecuado y disminuir la morbimortalidad así mismo disminuir
las complicaciones y secuelas propias de las enfermedades graves de la
unidad de cuidados intensivos pediátricos
Referente a las implicancias prácticas, se justifica:
Porque el realizar una apropiada valoración nutricional conlleva a una
menor estancia hospitalaria, menores complicaciones intrahospitalarias lo
que favorecerá la mejora de la calidad de vida del paciente y su entorno
familiar.
Respecto a los aporte para la enseñanza, se justifica:
Porque permite reforzar nuestros conocimientos en la valoración
nutricional en este grupo específico de pacientes.
Desde su relevancia metodológica, se justifica:
Porque se ha diseñado un instrumento que incluye las mediciones
establecidas en los protocolos reconocidos internacional y nacionalmente
para el diagnóstico y tratamiento de pacientes críticos pediátricos, los
mismos que pueden ser aplicados en las unidades críticas a nivel nacional.
1.2 Marco Referencial
1.2.1 Antecedentes de la investigación.
Los diferentes estudios encontrados a nivel internacional que estudiaron el Estado
nutricional de los pacientes pediátricos al ingreso a una Unidad de Cuidados
Intensivos, realizaron esta evaluación considerando en la mayoría de estudios los
parámetros antropométricos (Valoración Nutricional por antropometría),
-
17
considerando el autor del presente trabajo que, tomar medidas antropométricas a
pacientes con las características propias de un paciente crítico, es todo un reto;
especialmente en países en vías de desarrollo, donde generalmente no se cuenta
con el equipo sofisticado para la toma de este tipo de datos.
Almeida Santos y col (3), realizaron un estudio transversal en 65 niños con edades
comprendidas entre 1 y 158 meses ingresados por insuficiencia respiratoria en
una Unidad de cuidados intensivos pediátricos de un Hospital Pediátrico. El
estudio titulado “Evaluación nutricional de niños con insuficiencia respiratoria (IR):
Antropometría al ingreso en cuidados intensivos pediátricos” tuvo el objetivo de
correlacionar el estado nutricional de esta población con las posibles
complicaciones hospitalarias. El estado nutricional fue valorado con las medidas
antropométricas, peso, talla e índice de masa corporal (IMC) y fueron efectuadas
al ingreso del paciente en los cuidados intensivos pediátricos. Los resultados
fueron comparados con los patrones de referencia de la National Center Health
Statistics (NCHS) para el peso y talla.
Se observó que los grupos de enfermos desnutridos, tienen una mayor tasa
de los distintos tipos de complicaciones en relación a los enfermos eutróficos.
Los niños con peso < 90% del percentil 50 representaron el 63,4% de los
casos con relación a la mayor tasa de complicaciones.
Legón Blasco y col (4), realizan una investigación titulada “Sepsis procedente de
la comunidad en cuidados intensivos: Factores de riesgo”. El estudio de tipo
prospectivo y transversal fue realizado en 70 pacientes sépticos ingresados en la
Unidad de Cuidados Intensivos del hospital "Dr. Ángel Arturo Aballí" y el objetivo
fue analizar la frecuencia de factores de riesgo asociados con la infección. Se
encontró que los factores asociados con la sepsis fueron: el sexo masculino
(p=0,002, RR=2,7), la no lactancia materna (p=0,01, RR=3,3), la malnutrición por
defecto (p=0,04, RR=2,1), el hacinamiento (p=0,0008, RR=2,4), entre otras.
Mota y col (7), publicaron un estudio realizado durante el periodo 1995 a 1999,
titulado: “La influencia de la desnutrición en la utilización de la ventilación
mecánica en los niños admitidos en UTI pediátrica”; el mismo que tuvo como
objetivo determinar si existe influencia del estado nutricional de pacientes al
momento de su ingreso a la unidad de terapia intensiva pediátrica (UTIP) sobre la
necesidad o tiempo de ventilación mecánica durante su estancia y la mortalidad
en la UTIP.
-
18
El estudio tipo estudio de cohorte, involucró pacientes entre 28 días a 48 meses
de edad y fueron evaluados por antropometría y sus resultados comparados con
las gráficas de crecimiento de la OMS.
Los autores encontraron que la desnutrición está relacionada con significativo
aumento en el uso de ventilación mecánica, principalmente cuando está asociada
con: (i) edad inferior a un año (RR= 2,4; 1,4-3,8), (ii) pacientes admitidos en la UTI
pediátrica con bajos escores de gravedad - PRISM inferior a 10 - (RR=2,5; 1,3-
4,7), (iii) pacientes admitidos por problemas respiratorios (RR=2,1; 1,3-4,7). El
tiempo de ventilación mecánica, independientemente de la causa básica, fue
significativamente mayor en el grupo de pacientes diagnosticados como
desnutridos (RR=1,5; 1,1-2,3).
Mesquita y col, (8), hicieron un estudio de cohorte, prospectivo titulado “Estado
nutricional en la unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos: influye sobre la morbi-
mortalidad?”, el objetivo fue especificar si la morbimortalidad de los pacientes
ingresados en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (≤ 5 años de edad)
guarda relación con el estado de nutrición de los mismos.
Los autores mencionan haber registrado las medidas antropométricas dentro de
las 24 horas de haber ingresado a la UCIP. Se evaluó la talla en los pacientes
menores de 2 años, utilizando un infantómetro, en posición acostada. Si el
paciente era mayor de 2 años, la estatura se midió con el paciente en posición de
pie utilizando un estadímetro. Es decir, los autores realizaron la evaluación
nutricional de los pacientes que ingresaron a UCIP, solo utilizando la Valoración
antropométrica, comparando los resultados con las tablas de referencia de la
OMS. Utilizaron el score z P/E para los niños < 2 años de edad y el score z P/T
para los niños con edad ≥ 2 años. De los 73 pacientes estudiados, encontraron
eutróficos (EU) al 36%(26), con riesgo de desnutrición (RD) al 23%(17), con
desnutrición moderada (DM) al 19% (14), con desnutrición severa (DS) al 12%(9),
con sobrepeso (SP) a 7%(5) y con obesidad (OB) al 3% (2). Los pacientes con
desnutrición severa tuvieron más Infecciones nosocomiales (56%) en
comparación con los EU por un lado y el resto de la cohorte estudiada. La media
de días de hospitalización fue de 6,7±4 en los EU y de 8,7±5 en los malnutridos
globales con p>0,05. Sin embargo fue significativamente mayor en los DS (11,8±6)
comparado con el EU y el resto de la cohorte. No obstante, en los desnutridos
severos se encontró una mortalidad de 78% vs 12% de los EU y 78% vs 17% del
resto de la cohorte.
-
19
Medina J. y col (9), en su estudio titulado “Evaluación del estado nutricional en
pacientes menores de 5 años con neumonía grave internados en la Unidad de
Cuidados Intensivos en el Instituto de Salud Nacional del Niño durante el año del
2010” evaluaron el estado nutricional en pacientes menores de 5 años con
neumonía grave internados en la Unidad de Cuidados Intensivos en el Instituto de
Salud Nacional del Niño del Perú; utilizaron medidas antropométricas y la
clasificación de Federico Gómez para la clasificación del estado nutricional de los
pacientes. Encontraron que el 64% tenía desnutrición crónica y de los cuales, 36%
presentaron desnutrición crónica reagudizada, lo correlacionaron con la estancia
hospitalaria, y determinaron que el 44 % de esta población permaneció más de 15
días en el hospital.
1.2.2 Marco teórico.
Siendo el grupo pediátrico un grupo poblacional de alto riesgo, es necesario y
obligatorio realizar la evaluación nutricional de estos pacientes, especialmente si
a su condición se le añade la característica de ser pacientes críticos. Evaluar el
estado el estado nutricional en estas condiciones, además nos permitirá reconocer
su vulnerabilidad frente a infecciones hospitalarias, riesgo de morbilidad, mayor
estancia o estadía hospitalaria, entre otras variables, aplicando de esta manera la
terapia nutricional apropiada.
Para poder entender claramente la relación entre estado nutricional en el
tratamiento clínico crítico, es necesario revisar algunos conceptos, el diagnóstico
situacional y otras características relacionados con el tratamiento pediátrico.
1.2.2.1 Morbimortalidad en la Unidades de Cuidados Intensivos
Pediátricos.
Diferentes organizaciones y publicaciones científicas han reconocido hace
bastante tiempo atrás que el grupo pediátrico más vulnerable lo constituyen los
niños de 5 años, y, dentro de este grupo los menores de un año, y
específicamente el grupo neonatal, es decir, las mayores estadísticas de morbi-
mortalidad son mayores durante los primeros 28 días de vida.
La OMS (10) reporta que cada año mueren 2,7 millones de lactantes durante su
primer mes de vida. Cerca del 45% de las muertes de menores de cinco años
se produce durante el periodo neonatal. En este periodo de vida, casi la mitad
-
20
de los fallecimientos tienen lugar en las primeras 24 horas de vida y un 75%
durante la primera semana. Las 48 horas posteriores al nacimiento es el
momento más importante para la supervivencia del recién nacido.
En cuanto a las causas que ocasionan estas muertes, las estadísticas también
nos reportan que, las causas principales de fallecimientos durante la etapa
neonatal, se debe entre otras, a infecciones respiratorias, gastrointestinales
(diarreas) y de otro tipo, prematuridad del parto. Estas causas que ocasionan la
muerte en este grupo de edad, son también las mismas para grupos mayores
(hasta los 5 años de edad).
La malnutrición también contribuye aproximadamente con estas estadísticas de
mortalidad.
La OMS reporta que el 45% del total de las muertes se debe a ella, ya que, hace
a los pacientes de este grupo de edad más vulnerables a patologías graves (10).
Ver tabla nº 01.
Es conocido hace muchos años que, la malnutrición guarda estrecha relación
con la diarrea y la neumonía durante la infancia. Hay varios estudios que
relacionan también la malnutrición, especialmente la aguda con el paludismo.
Si bien es cierto que el estado nutricional está reconocido como una de las
causas de morbimortalidad en este grupo de población, paradójicamente, no se
valora o al menos no adecuadamente en los pacientes críticos (pacientes de las
unidades de cuidados intensivos). Hasta la fecha no hay formatos validados
para valorar adecuadamente el estado nutricional de esta población, caso
contrario si se realiza, se usa mayormente la evaluación nutricional por
antropometría, utilizando en la mayoría de casos, datos de peso y talla
reportados por la mamá u otro familiar cercano, datos correspondientes al último
control que tuvo generalmente por el Programa de Crecimiento y Desarrollo.
-
21
Tabla 1.
Principales causas de muerte en la población infantil: factores de riesgo y respuesta
Causas de
mortalidad
Factores de
riesgo
Prevención Tratamiento
Neumonía u,
otras
infecciones
respiratorias
agudas
- Bajo peso al
nacer.
- Malnutrición
- Niños que no se
alimentan con
leche materna
- Hacinamiento
- Vacunación
- Nutrición adecuada
- Lactancia
exclusivamente
materna
- Reducción de la
contaminación del aire
de interiores
- Atención por parte
de un dispensador
de asistencia
sanitaria capacitado
- Antibióticos
- Oxígeno para las
enfermedades
graves.
Diarrea infantil
- Niños que no se
alimentan con
leche materna
- Agua y alimentos
insalubres
- Falta de higiene
- Malnutrición
- Lactancia
exclusivamente
materna
- Agua y alimentos
inocuos
- Saneamiento e
higiene adecuados
- Nutrición adecuada
- Vacunación
- Sales de
rehidratación oral de
baja osmolaridad
(SRO)
- Suplementos de zinc
Nota: (OMS, 2016)
Actualmente hay estadísticas sobre la morbimortalidad en las Unidades de
Cuidados Intensivos Pediátricos a nivel mundial. En los países latinoamericanos
esta mortalidad es de 12%, (incluyendo a países como España y Portugal),
pero puede variar desde el 4% en países como España hasta el 25% en países
como Honduras (tabla nº 02) (2).
Varios estudios han publicado la relación entre la mortalidad en las Unidades
de Cuidados Intensivos Pediátricos y su relación inversa con la disponibilidad
de estas unidades en los hospitales así como también la relación inversa entre
la mortalidad y el número de intensivistas pediátricos, número de camas y
número de centros pediátricos de especialidad. Algunos estudios reportaron
que a medida es más difícil acceder a una cama en estas unidades, la
mortalidad se incrementa (2).
-
22
Tabla 2.
Mortalidad neonatal, mortalidad infantil y mortalidad en las Unidades de
Cuidado Intensivo Pediátrico de países latinoamericanos, España y Portugal
País Mortalidad
neonatal a
Mortalidad
infantil b
Mortalidad en las
UCIP
Argentina 9 13 10 %
Bolivia 25 46 9 %
Colombia 12 16 12 %
Cuba 3 5 5,2 %
Chile 5 7 6,5 %
Ecuador 11 21 15 %
España 2 4 4 %
Guatemala 11 29 22 %
Honduras 15 26 25 %
México 7 15 13 %
Portugal 2 3 6 %
R. Dominicana 19 27 23 %
Uruguay 8 14 5,5 %
a Por 1,000 nacidos vivos, OMS 2008.
b En menores de 5 años, por 1,000 nacidos vivos, OMS 2008.
Nota: (Campos-Niño, 2012)
El promedio de mortalidad en las UCIP de países latinoamericanos es de 13,29
y 5% en las países europeos, con una diferencia estadísticamente significativa
entre ambas regiones (p = 0,005) (tabla nº 03).
La OMS (10) en el 2008, también reportó que Honduras, República Dominicana
y Guatemala presentan el porcentaje más alto de mortalidad. Países como
Cuba, Uruguay, Bolivia y Chile presentan los porcentajes de mortalidad más
bajos.
En la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital Nacional
Rebagliati Martins (11), la Mortalidad neta (> 12h) calculada para los tres
trimestres del año es de 12,24 % y la Mortalidad bruta (Nº fallecidos total x
100/Nº egresos) es de 15,89 %, es decir, es similar a la presentada en UCIP de
Ecuador y superada por la mortalidad en UCIP latinoamericanas de países
como Guatemala, Honduras y República Dominicana.
-
23
Tabla 3.
Comparación de datos de mortalidad por región
Región Latinoamérica
x DE
Europa
x DE p IC 95%
Mortalidad neonatal a
Mortalidad infantil b
Mortalidad UCIP
11,36 6,36
19,90 11,67
13,29 7,16
2,0 0
3,5 0,7
5 1,41
0,0006
0,0008
0,005
5,09 -13,63
8,52- 24,29
2,99 -13,58
a Por 1,000 nacidos vivos, OMS 2008.
b En menores de 5 años, por 1,000 nacidos vivos, OMS 2008.
Nota: (Campos-Niño, 2012)
1.2.2.2 Relación entre malnutrición y morbimortalidad en las Unidades
de Cuidados Intensivos Pediátricos.
Disertar acerca de la morbimortalidad en la etapa pediátrica no es breve y
sencillo y puede ser encarado y analizado en un dominio amplio y de rangos
específicos.
Teniendo en cuenta los datos de morbimortalidad en las Unidades de Cuidados
intensivos de pediatría, podemos concluir que hay características que se
asemejan en los diferentes países a nivel mundial. Un estudio conocido y citado
frecuentemente por diferentes autores y que se citará eventualmente en este
capítulo como base para discutir las características de la morbimortalidad de los
pacientes pediátricos, es el estudio que en el 2012 hiciera S. Campos-Miño (2).
En este estudio (2) se recopiló información de unidades de Cuidados intensivos
pediátricos de 11 países, 9 latinoamericanos (Argentina, Colombia, Cuba, Chile,
Ecuador, Honduras, México, República Dominicana y Uruguay) y 2 europeos
(España y Portugal). Los datos que enviaron Bolivia y Guatemala han sido
considerados parcialmente porque enviaron datos incompletos. Las causas de
la morbimortalidad que menciona el autor son las afecciones perinatales,
malformaciones congénitas, cardiopatías congénitas, neumonía, enfermedad
diarreica aguda, sepsis, desnutrición, accidentes y traumatismos,
enfermedades del sistema nervioso, y enfermedades oncohematológicas.
-
24
Estas mismas enfermedades mencionadas como causantes de morbimortalidad
por Campos-Miño (2) están relacionadas con algún tipo de desnutrición en los
pacientes pediátricos. En la práctica diaria se observa, a pacientes pediátricos
con algún tipo de cardiopatía, pacientes con neumonía y pacientes sépticos
usualmente con un grado de desnutrición.
En adición, existen muchos estudios que han descrito diversos mecanismos
responsables del fallo de crecimiento en los niños con cardiopatía congénita.
La característica común distintiva de los niños con estas patologías, es que
todos tienen un aporte calórico insuficiente. Simultáneamente, esta insuficiencia
calórica, tiene como causantes a una pobre ingesta alimentaria, inapetencia
acompañada de saciedad precoz. En el caso particular de niños con cardiopatía
y neumonía, sus requerimientos se ven incrementados por la taquipnea
acompañada de la fatiga.
Entonces, el cuestionamiento seminal surge de esta información es, ¿es la
insuficiencia cardiaca la causa de la morbimortalidad del paciente pediátrico de
la unidad de cuidados intensivos? O ¿es la desnutrición severa propia de los
pacientes que adolecen de esta patología la causante de la morbimortalidad?,
¿quizá sean ambas?
Los mismos cuestionamientos nos podemos plantear para otras patologías, por
ejemplo, las enfermedades oncohematológicas. Se conoce por un lado, la
incidencia de malnutrición en los pacientes pediátricos con tumores malignos es
variable, siendo mayor en los niños con tumores sólidos que en aquellos con
leucemia aguda linfoblástica y esta malnutrición en el paciente oncológico se
asocia a morbimortalidad de origen diverso: riesgo mayor de infección, peor
cicatrización, reducción de la fuerza muscular, aumento del tiempo de estancia
hospitalaria, etc. Por otro lado, los pacientes malnutridos presentan menor
tolerancia al tratamiento quimioterápico (12).
En esta coyuntura clínica, nuevamente surgen las preguntas, ¿es la enfermedad
oncohematológica la causa de la morbimortalidad del paciente pediátrico de la
unidad de cuidados intensivos? O ¿es la desnutrición severa propia de los
pacientes que adolecen de esta patología la causante de la morbimortalidad?,
¿quizá sean ambas?
-
25
Pareciera que hay sesgos en la información estadística que distintos autores e
instituciones reportan respecto a morbimortalidad de pacientes en las unidades
de cuidados intensivos. Se menciona a la desnutrición como una causa fuera
del contexto clínico de morbimortalidad cuando quizá sea la causa directa o la
causa determinante que acompaña a la mayoría de patologías mencionadas
como independientes en los reportes estadísticos.
S. Campos-Miño, describe que en los países con mayor mortalidad infantil,
como República Dominicana, Honduras y Ecuador, predominan las causas
infecciosas (principalmente respiratorias y digestivas) y la desnutrición.
Nuevamente, la desnutrición forma parte de la lista de causas de la
morbimortalidad en el grupo estudiado; solo en los países europeos no es
mencionada la desnutrición como causal de morbimortalidad y predominan
enfermedades no infecciosas como traumatismo, tumores, enfermedades del
sistema nervioso, malformaciones congénitas y trastornos cardiorrespiratorios.
Sin embargo, como ya se mencionó anteriormente, los tumores, neumonías, los
trastornos cardiorrespiratorios y otras más patologías están relacionados con
algún tipo de desnutrición (2).
República Dominicana es el único país que cita a la infección por el virus de
inmunodeficiencia humana como causa de mortalidad infantil.
Velasco (13) menciona que una tercera parte de los niños afectados con VIH,
presentan síndrome de malabsorción intestinal, a ello se suma las infecciones
oportunistas.
La malabsorción intestinal pueden ocasionarse por enfermedad de la mucosa,
entre las que se encuentran: infecciosa, que puede deberse a la infección local
del VIH en el intestino, ó a infecciones entéricas secundarias, como infecciones
por enterobacterias patógenas al igual que las de protozoarios, las cuales
favorecen la lesión de la mucosa intestinal, y en ocasiones afectan el sistema
hepatobiliar y el páncreas, lo cual origina malabsorcion (13).
Las infecciones generalmente están acompañadas de fiebre. La temperatura
corporal por encima de los valores normales ponen al organismo en un estado
de hipercatabolismo e hipermetabolismo, por lo tanto hay un incremento de
pérdidas de nitrógeno urinario y de las necesidades energéticas del paciente.
-
26
La desnutrición por sí misma, constituye una patología que, sumada al VIH en
un organismo, empeora la evolución de la primera. La desnutrición al igual que
el VIH, provoca alteración del sistema inmunológico, deprimiéndolo, y como
consecuencia, coloca al organismo en una situación de vulnerabilidad mayor
frente a infecciones de todo tipo.
El empeoramiento de la calidad de vida de estos pacientes entra en un círculo
vicioso en cuanto a la que la reparación de tejidos (cicatrización retardada de
heridas), formación de nuevos tejidos, disminución de la capacidad para realizar
algunas actividades, disminución de la fuerza, hipovolemia e intolerancia a las
distintas terapias médicas se ven involucradas.
La OMS (14) reconoce que el paciente pediátrico con VIH atraviesa una serie
de alteraciones que le causan desnutrición con pérdida de peso.
En los pacientes pediátricos críticamente enfermos se ven involucradas
situaciones de hipermetabolismo, hipercatabolismo y/o infecciones
generalizadas, entre otras, situaciones, las cuales constituyen factores de
riesgo para la malnutrición. Desde el punto de vista nutricional, cuando se habla
de hipermetabolismo o hipercatabolismo no solo se hace referencia a un déficit
en el aporte calórico, también estos términos están referidos al desequilibrio
entre el ingreso y egreso de proteínas y otros nutrientes, mayores y menores.
Se observa comúnmente un balance proteico y/o nitrogenado negativo
manifestado por pérdida de masa magra, flacidez, pérdida de funciones
motoras, etc. El riesgo de déficit nutricional en el paciente crítico es mayor a
menor edad del mismo, siendo de especial vulnerabilidad los pacientes menores
de 2 años de edad.
Por otro lado, las infecciones respiratorias afectan el estado nutricional del
paciente y viceversa.
Inzaurralde (15) señala que tanto en las IRAB virales como bacterianas
prevalecen en los niños menores de un año, dejando mayores consecuencias
las bacterianas. Como ocurre en casi toda patología, el grueso de pacientes
afectados son los más pequeños. Efectivamente, Inzaurralde reportó que el
10% de pacientes estudiados eran neonatos y el Neumococo es el germen
causal más frecuente de IRAB bacteriana.
-
27
El curso de la enfermedad pulmonar propiamente dicha, y las complicaciones
diversas, son multifacéticas, teniendo que abordar temas como los efectos de
la desnutrición sobre el sistema respiratorio, o caso contario, la incidencia de
las infecciones respiratorias en los pacientes desnutridos, el sistema inmune y
su capacidad de respuesta frente a esta agresión, la importancia del soporte
nutricional- metabólico en estos pacientes para modular la respuesta inmune; el
trabajo respiratorio incrementado en el paciente con una infección respiratoria,
etc.
1.2.2.3 Efectos de la infección en el estado nutricional: el rol del sistema
inmunológico.
Los pacientes en buen estado de salud, independientemente de la edad, somos
capaces de resistir al común de organismos o toxinas a los que frecuente y
diariamente estamos expuestos en menor o mayor medida y que de diferentes
maneras dañarían a nuestros sistemas (tejidos, órganos, aparatos, etc.) y esto
sucede gracias a nuestra inmunidad. Esta inmunidad se da porque tenemos un
sistema inmunológico que forma anticuerpos y permite que nuestros linfocitos
ataquen y destruyan organismos o toxinas que hayan ingresado a nuestro
organismo por diferentes vías. Este tipo de inmunidad, que podríamos decir, la
vamos adquiriendo y madurando conforme nos vamos exponiendo, se
denomina inmunidad adquirida, pero no es la única. La otra inmunidad de la que
se habla es la inmunidad innata o genética que resulta de los procesos
generales del organismo.
Hay dos tipos básicos de inmunidad adquirida que están ligadas estrechamente.
En uno de ellos el cuerpo desarrolla anticuerpos circulantes, que son las
moléculas de globulina, capaces de atacar a los agentes invasores y destruirlos.
Este tipo de inmunidad se denomina inmunidad humoral. Los anticuerpos
circulan en la sangre y pueden permanecer allí durante mucho tiempo, de
manera que una segunda infección por el mismo organismo se controla en
forma inmediata. Esta es la base de algunas formas de inmunización que se
diseñan para estimular la producción de anticuerpos (16).
-
28
El segundo tipo de inmunidad adquirida se logra por medio de la formación de
un gran número de linfocitos altamente especializados que específicamente se
sensibilizan contra los agentes invasores extraños. Estos linfocitos
sensibilizados tienen la capacidad de atacar a los agentes extraños y
destruirlos. Este tipo de inmunidad se denomina inmunidad celular. Es un
sistema muy complejo que comprende varios órganos del cuerpo (como el bazo,
el timo, el sistema linfático y la médula ósea) y además los líquidos corporales,
sobre todo la sangre con sus constituyentes, y la linfa (16).
La relación entre estado nutricional afectado y sistema inmunológico se debe
principalmente a la reducción del número y de la función de las células T, pero
también a que se ve afectada la capacidad de fagocitosis de las células y la
producción de inmunoglobulinas, es decir, se ve afectada una de sus principales
funciones en su razón de ser de este sistema.
1.2.2.4 Valoración del estado nutricional en las Unidades de Cuidados
Intensivos Pediátricos.
Una evaluación nutricional formal debe proveer toda la información necesaria
para desarrollar un plan de cuidado nutricional apropiado. Dada la inextricable
relación entre la malnutrición y la severidad de la enfermedad y el hecho de que
las herramientas de evaluación nutricional reflejan tanto el estado de nutrición
como la severidad de la enfermedad subyacente, un estado de malnutrición o
la presencia de indicadores específicos de malnutrición, de hecho se refieren a
las consecuencias de la combinación de la enfermedad subyacente y los
cambios y déficits asociados a la nutrición (17).
La planificación de una terapia nutricional apropiada se sustenta en una
evaluación nutricional adecuada, la misma que debe proveernos de toda la
información necesaria para poder abordar el tratamiento acertadamente.
1.2.2.4.1 Tamizaje nutricional
El tamizaje nutricional es el conjunto de herramientas que se utilizan para
ubicar características asociadas con problemas nutricionales e identificar
si un individuo presenta malnutrición o riesgo de malnutrición.
-
29
Las diferentes autoridades en salud recomiendan realizar el tamizaje
nutricional dentro de las primeras 24 a 48 horas luego de la admisión, y
esto incluye los fines de semana o feriados.
Actualmente, existen varias herramientas para valorar el riesgo del Estado
Nutricional del paciente pediátrico. Estas herramientas de cribado
nutricional diseñadas para pacientes pediátricos, no críticos, son entre
otras:
- La valoración global subjetiva (VNGS) elaborada por Detsky y cols en
1987 en el Hospital General de Toronto. Originalmente la prueba fue
diseñada exclusivamente para pacientes adultos sometidos a cirugías
gastrointestinales pero su aplicación se ha extendido a diferentes áreas de
internación y grupos de edad.
- El Pediatric Nutritional Risk Score, elaborada y validada por Sermet-
Gaudelus en un hospital francés en 1997.
- La herramienta Screening Tool for Risk on Nutritional Status and Growth
(STRONG kids) diseñada por Hulst y cols en Holanda, en el 2007.
- El Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Pediatrics
(STAMP) validada en el 2008 por McCarthy y cols, esta última es la que se
usa mayoritariamente en nuestro medio y varios países de América Latina.
Pero, al igual de lo que sucede en adultos, no existe consenso acerca de
la herramienta de cribado nutricional más apropiada para aplicar en
población pediátrica, debido fundamentalmente a las dificultades para su
validación y comparación.
Estas herramientas de cribado nutricional están siendo utilizadas también
para la valoración nutricional del paciente crítico, pese a no haber sido
diseñadas, mucho menos validadas para ser empleadas en dicha
población. En esta coyuntura clínica establezcamos la diferencia entre
Tamizaje y Evaluación nutricional. El tamizaje o cribado nutricional, es el
conjunto de herramientas como el primer paso del cuidado alimenticio y no
de valoración nutricional. Estas herramientas, las de cribaje nutricional,
pretenden identificar a los pacientes con deficiencias alimenticias como
sistema preventivo. Mientras la evaluación nutricional exige un método
sistemático de acumulación de datos, considerando que todo paciente que
ingresa al UCIP tiene alto riesgo de desnutrición por las características
propias de su condición. Nuestro aporte yace en medio de esta praxis
-
30
clínica, consideramos esencial emplear una herramienta de evaluación
nutricional propiamente dicha, la cual permita la toma de datos adecuados
en este grupo de pacientes, y mediante la recolección, comparación e
interpretación, finalmente obtengamos la valoración Objetiva del estado
nutricional del paciente en estado crítico.
Sin embargo, es importante mencionar, la no-existencia de literatura
basada en la evidencia que sustente estándares, ni tampoco se ha
demostrado que la evaluación realizada dentro de las 24 horas siguientes
a la admisión tenga realmente un impacto en el resultado de pacientes
adultos o pediátricos hospitalizados (18).
1.2.2.4.2 Evaluación nutricional
Realizado el Tamizaje nutricional, podemos conocer que pacientes se
encuentran en mayor riesgo nutricional dentro de un grupo de pacientes
evaluados. A estos pacientes corresponderá realizarles una evaluación
detallada que no describa su verdadera situación nutricional.
La evaluación nutricional consiste en todo un proceso elaborado y
detallado para diagnosticar el estado nutricional de un individuo. Para
poder realizar el diagnóstico nutricional de un paciente pediátrico, nos
valemos de datos de las historias médica, de datos que obtendremos
aplicando una historia nutricional, tales como, ingesta de medicamentos
para observar la interacción entre fármacos y nutrientes, el examen físico
para determinar signos clínicos de deficiencia nutricional, mediciones
antropométricas, que actualmente son los indicadores más utilizados y
datos de laboratorio.
La Federación Latinoamericana de Terapia Nutricional, Nutrición Clínica
Metabolismo (FELANPE), publicó en el año 2008 un documento final de
consenso, EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL EN PACIENTE
HOSPITALIZADO (18). En este documento se detalla el procedimiento a
seguir en el caso de pacientes imposibilitados para sostenerse en pie. El
consenso de “Evaluación nutricional de paciente hospitalizado” establece
que, el desarrollo de la valoración nutricional incluye dos fases: Detección
y Valoración. Los conceptos de detección nutricional y valoración
nutricional difieren mínimamente de una situación a otra. Más, su principal
-
31
objetivo es detectar riesgos nutricionales y utilizar técnicas de valoración
determinadas para establecer un plan de acción.
La FELANPE (18) acepta que la valoración nutricional constituye una
herramienta útil en la detección precoz y en la aplicación temprana de la
terapia nutricional de deficiencias o excesos nutricionales, haciendo
posible diagnosticar desviaciones en situaciones de salud como de
enfermedad y define específicamente a la Valoración Global Subjetiva
(VGS) como un método simple que permite emitir un diagnóstico del estado
nutricional del paciente y tomar las medidas de tratamiento.
La FELANPE establece las siguientes mediciones o herramientas para
utilizarse en la valoración nutricional pediátrica:
- Historia Clínico Nutricional, que debe incluir:
Examen físico.
Historia alimentaría.
Recordatorio de 24 horas.
Encuesta de frecuencia de consumo.
- Medidas Antropométricas:
Longitud o Estatura.
Peso.
Perímetro cefálico.
- Composición corporal:
Circunferencia muscular del brazo.
Espesor del pliegue cutáneo del tríceps.
Índice de Masa corporal (IMC).
En general, la evaluación nutricional comprende 4 aspectos mínimos bien
reportados en diferentes publicaciones, a saber:
a. Evaluación antropométrica.
b. Evaluación bioquímica.
c. Evaluación clínica y
d. Evaluación dietética.
-
32
Evaluación Antropométrica.
La evaluación nutricional mediante la valoración antropométrica es uno de
los parámetros más utilizados para realizar la evaluación nutricional, no
solamente en la población pediátrica, sino también en la población adulta.
Existen innumerables estudios, incluso realizados en las Unidades de
Cuidados Intensivos Pediátricos, donde se realiza el diagnóstico y
evaluación nutricional utilizando indicadores de peso/edad, peso/talla,
IMC/edad.
En el Perú, contamos con “La Norma Técnica de salud para el control de
crecimiento y desarrollo del niño y la niña menor de 5 años sano” (19),
elaborado por el MINSA, el Manual de procedimientos para el control del
crecimiento y desarrollo de la niña y el niño publicado también por el
MINSA para evaluar a niños menores de 9 años y la Guía técnica para la
valoración nutricional antropométrica de la persona adolescente emitida
por el MINSA (20). Estas Guías Técnicas son de aplicación en los
establecimientos de salud que brindan atención de salud a las personas
de estos grupos de edad, no discriminando si son pacientes críticos o no.
La Clasificación de la valoración nutricional de estas normas técnicas son
las recomendadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Para obtener los valores de los actuales Patrones de Crecimiento
diseñados por la OMS, se realizó un Estudio Multicéntrico Sobre el Patrón
de Crecimiento, efectuado desde 1997 hasta 2003, dando como resultado
el Nuevo Patrón de Crecimiento.
Mediciones, índices e indicadores (21).
Mediciones.
Las mediciones básicas que se considera son el peso, la talla y el perímetro
cefálico.
Una dato de peso por sí solo –por ejemplo, peso = 23 Kg– no tiene mayor
significado, para que nos indique un diagnóstico, debe ser relacionado con
el sexo, la edad o la talla del paciente o persona en general. Con una
medición lo que se pretende es establecer algún criterio de normalidad por
ello se transforma a índice esta medición.
-
33
Índices.
Los índices antropométricos son combinaciones de medidas. En el
ejemplo, al combinar el peso (23 Kg) con la talla podemos obtener el peso
para la talla o el índice de masa corporal (IMC), que son distintas
expresiones de una misma dimensión, aplicables en el niño y en el adulto.
También pueden relacionarse con estándares de normalidad según edad
y sexo. Así, a partir del uso de Gráficos o Tablas de referencia, se obtienen
los índices básicos en niños que son: peso para la edad, talla para la edad,
peso para la talla e índice de masa corporal para la edad.
- Peso/edad: refleja la masa corporal alcanzada en relación con la edad
cronológica. Es un índice compuesto, influenciado por la estatura y por
el peso relativo (19).
- Talla/edad: refleja el crecimiento lineal alcanzado en relación con la
edad cronológica y sus déficits se relacionan con alteraciones
acumulativas de largo plazo en el estado de salud y nutrición (19).
- Peso/talla: refleja el peso relativo para una talla dada y define la
proporcionalidad de la masa corporal. Un bajo peso/talla es indicador
de emaciación o desnutrición aguda. Un alto peso/talla es indicador de
sobrepeso (19).
- Índice de masa corporal/edad: es el peso relativo al cuadrado de la
talla (peso/talla2) el cual, en el caso de niños y adolescentes, debe ser
relacionado con la edad. Su interpretación es similar a la mencionada
para el peso/talla (19).
Indicadores.
Los indicadores se refieren al uso o aplicación de los índices, se construyen
a partir de ellos y describen no al individuo sino a la población.
La elección de indicadores dependerá de las decisiones que se puedan
tomar a partir de esta información.
En resumen, las diferencias y relaciones entre mediciones, índices e
indicadores se pueden observar en la tabla nº04
-
34
Tabla 4.
Diferencias y relaciones entre mediciones, índices e indicadores
Medición Índice Indicador
Variable Peso, talla,
etc.
Peso/edad, Talla/edad,
Peso/talla, IMC Prevalencia de malnutrición
Escala de
Medición Kg, cm
Percentiles
Puntaje Z o de desviación
estándar
Porcentaje de adecuación
a la mediana
Porcentaje de la población que se
encuentra por debajo o por encima
de un límite predeterminado
¿Con qué se
compara?
--
Tabla o curva de
referencia para la edad y
el sexo
Población de referencia.
Porcentaje esperable de la
población normal que se encuentra
por debajo o por encima de un
límite predeterminado
Aplicación Individual Individual Poblacional
Nota: (Ministerio Salud Argentina, 2009)
Evaluación bioquímica.
Realizar una evaluación nutricional utilizando la bioquímica, significa que,
haremos la interpretación de los datos bioquímicos de una persona y los
compararemos con patrones (tablas) de referencia establecidas, para así,
determinar el estado nutricional. El objetivo de la evaluación nutricional
utilizando estos datos es confirmar o descartar las presunciones de
deficiencias o exceso nutricional sugeridas por la evaluación nutricional
realizada previamente por antropometría, clínica o dietética.
Clínicamente, la deficiencia de un nutriente se manifiesta posterior a su
depleción en la reserva corporal. En la práctica, no toda institución de salud
tiene acceso rutinario disponible para tomar estos exámenes de
laboratorio. Además los valores en estado de enfermedad se ven afectados
-
35
por los cambios fisiopatológicos, metabólicos, etc. que ocurren en un
organismo bajo estrés; por lo tanto su interpretación es diferente y difícil
bajo estas situaciones. Del total de mediciones recomendadas para la
valoración nutricional por este método, la más utilizada y publicada en
artículos de investigación es la albúmina debido a su bajo costo en
comparación con el resto.
A continuación se describen las mediciones bioquímicas más utilizadas en
la evaluación nutricional:
Albúmina sérica:
Tiene como ventaja que es un indicador sensible al estado de la proteína
orgánica, sin embargo, en comparación con sus similares, posee una vida
media larga (15 a 20 días) y, por lo tanto, se manifiesta con modificaciones
lentas en alteraciones agudas del estado nutricional. El descenso de sus
valores indica generalmente alteración en la producción por parte del
hígado por disminución en la dotación de sustratos. Hay determinadas
enfermedades donde disminuye su concentración en plasma, por ejemplo
en la enfermedad hepática crónica, en el síndrome nefrótico, en los
trastornos inmunológicos o bien en situaciones de catabolismo severo
llámese quemaduras, sepsis, cirugías mayores, entre otras. Existe
situaciones que aumentan su concentración como deshidratación, insulino-
terapia, uso de corticoides, transfusiones, etc. Finalmente, la albúmina
sérica es utilizada para identificar disminución en la concentración sérica
de proteínas, pudiendo ser depleción proteica leve a grave (18).
Transferrina:
Esta proteína es producida por el hígado. Se encarga de transportar hierro
en el plasma (B-globulina) y posee una variación amplia de sus niveles
plasmáticos (200-400 mg/100 mL). Su tiempo de vida media es
relativamente corta (8 a 10 días) y su síntesis es inducida cuando hay
deficiencia de hierro; de ahí que el déficit orgánico de hierro aumente su
valor, al igual que la hepatitis aguda. Su concentración sérica se ve
modificada por las mismas causas que modifican la concentración de la
albúmina (18).
-
36
Existen varios factores que intervienen en su variación, lo que impide que
sea un consistente indicador del estado nutricional, a pesar de ser un
indicador del estado de proteínas viscerales, incluso más sensible a
depleción nutricional que la albúmina sérica (18):
Pre albúmina transportadora de tiroxina (17):
Posee una vida media de 2 a 3 días, por lo que es más sensible que
la albúmina y la transferrina como indicador de cambios en el estado
de la proteína; ello se debe a que tiene un pool muy pequeño (10
mg/Kg). Su concentración disminuye en casos de stress, enfermedad
hepática, cirugía y estados inflamatorios, además en la enfermedad renal.
La pre albúmina se afecta en enfermedades hepáticas, hipertiroidismo
y fibrosis quística. Su valor se incrementa con administración de
corticoides. Se recomienda medirla en forma rutinaria al inicio y durante el
curso del soporte nutricional.
Proteína Fijadora de Retinol (17):
Esta proteína tiene una vida media bastante corta, 12 horas, y un pool
relativamente pequeño, 2 mg/Kg, esto hace que sea más sensible para
medir cambios de la proteína que la albúmina y la transferrina. Transita en
el plasma como complejo de tres moléculas o trimolecular (RBP + retinol
+ pre albúmina). Sus valores se elevan con el uso de corticoides y en
casos de enfermedad renal, puesto que se cataboliza en los túbulos
renales. Sus valores disminuyen en casos de deficiencia de vitamina A,
enfermedad hepática, hipertiroidismo y post-cirugía y fibrosis quística. Se
recomienda medirla al inicio y durante el curso del soporte nutricional.
Transferrina = 0,8 (TIBC) – 43
-
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Tabla 5.
Interpretación de algunas mediciones bioquímicas del estado nutricional
Indicador Normal D. Leve D. Moderada D. Severa
Albúmina
(g/100mL) 3,6-5,0 2,8-3,5 2,1- 2,7
-
38
través de signos clínicos y si bien es cierto que la deficiencia de algún
nutriente se refleja tardíamente en el organismo, estos signos clínicos de
etiología nutricional son manifestaciones objetivas no solo de deficiencia,
sino también de exceso en el aporte de nutrientes.
Tabla 6.
Signos clínicos con anomalías nutricionales
SECTOR
(CARACTERISTI
CA)
DESCRIPCION NUTRIENTE
DEFICIENTE
CABELLO
Opaco
Falto de brillo y quebradizo. Considerar causas
medioambientales o uso de químicos.
Proteína
Energía
Fino y escaso Delgado y con espacio incrementado entre raíz y raíz.
Liso Liso en grupos culturales con cabello normalmente
crespo. Generalmente se presenta acompañado de otros
cambios.
Despigmentación Falto de color o más claro de lo normal. Característica
generalmente detectada desde la distancia. Rara en
adultos. No confundir con cabello decolorado o aclarado
Fácilmente
desprendible
Desprendimiento (caída) fácil al jalarlo sin producción de
dolor. Generalmente ocurre a los lados de la cabeza.
Signo de bandera Bandas alternantes de color oscuro y claro a lo largo de
todo el cabello. Las bandas claras son de diferente
textura. Generalmente se presenta en niños y no en
adultos.
CARA
Despigmentación
difusa
Aclaramiento del color de la piel, generalmente se
presenta en el centro de la cara.
Riboflavina
Niacina
Piridoxina
Seborrea
nasolabial
Descamación de la piel alrededor de las fosas nasales
con material reseco, grasoso y de color gris-amarilloso.
También se puede presentar alrededor del puente nasal,
cejas y atrás de las orejas. Los ductos de las glándulas
sebáceas se ven taponados. Descartar problemas de
higiene.
Riboflavina
Niacina
Piridoxina
Cara de luna
llena
Cara redonda con mejillas prominentes haciendo que la
boca luzca fruncida.
Proteína
-
39
OJOS
Conjuntiva pálida Membrana interior de los párpados y parte blanca de los
ojos pálidos. Generalmente se acompaña con palidez de
la mucosa interior de las mejillas.
Hierro
Ácido fólico
Vitamina B12
Manchas de Bitot Manchas esponjosas de color grisáceo, amarillo o
blancuzco en la parte blanca de los ojos. Se presentan en
el costado lateral de los ojos, generalmente de forma
bilateral.
No confundir con pterigio.
Vitamina A
Xerosis de la
conjuntiva
Parte interna de los párpados y parte blanca de los ojos
opacas, secas, ásperas y pigmentadas. Aumento de la
vascularización del ojo.
No confundir con irritación por el medio ambiente o
químicos, pterigio o pinguécula.
Vitamina A
Xerosis de la
córnea
Córnea opaca, lechosa, nebulosa. Se presenta
generalmente en el área central de la córnea.
Vitamina A
Queratomalacia Ablandamiento bilateral de parte de la córnea. Los ojos se
vuelven una masa gelatinosa de color amarillo o blanco.
No se presenta dolor ni producción de pus.
Vitamina A
Palpebritis
angular
Ángulos de los ojos rojos y con heridas.
Parpados inflamados. Generalmente se presenta
acompañada de estomatitis angular.
Riboflavina
Niacina
-
40
SECTOR
(CARACTER
ISTICA)
DESCRIPCION NUTRIENTE
DEFICIENTE
LABIOS
Estomatitis
angular
Comisuras de los labios rojas, cuarteadas y descamadas.
Importante si se presenta bilateral.
Riboflavina
Niacina
Piridoxina
Hierro
Queilosis Labios rojos, hinchados y con presencia de la mucosa interna
extendiéndose hacia el exterior. Presencia de heridas
verticales en los labios, generalmente localizadas en el centro
del labio inferior. Posibles ulceraciones. Descartar causas
medioambientales.
Riboflavina
Niacina
LENGUA
Edema Lengua roja, inflamada con marcas de presión de los dientes
principalmente en los lados.
Proteína
Lengua
magenta
Lengua color rojo-púrpura. Pueden coexistir otros cambios. Riboflavina
Atrofia papilar Papilas gustativas atrofiadas. La lengua presenta apariencia
pálida y lisa.
Riboflavina
Niacina
Ácido fólico
Vitamina B12
Hierro
Glositis Lengua color “rojo carne”, con papilas gustativas atrofiadas.
Se presenta dolor, hipersensibilidad, sensación de
quemadura y cambios gustativos. Mucosa oral se puede estar
roja e inflamada.
Riboflavina
Niacina
Ácido fólico
Vitamina B12
Hierro
Triptófano
DIENTES
Esmalte
moteado
Manchas blancas cremosa en los dientes. Más común en los
dientes delanteros superiores.
Exceso de flúor
ENCIAS
Esponjosas y
sangrantes
Encías rojas-púrpuras, esponjosas e inflamadas.
Generalmente sangran fácilmente con la presión.
Vitamina C
Proteína
GLANDULAS
Agrandamien
to de la
tiroides
Según el grado de agrandamiento se puede ver o solamente
palpar.
Descartar hipertiroidismo o presencia de tumores.
Yodo
Agrandamien
to de la
paratiroides
Importante solo si bilateral. Proteína
-
41
Nota: (FELANPE, 2008)
PIEL
Xerosis Piel seca con presencia de descamación. Descartar
problemas de higiene, factores medioambientales,
envejecimiento, hipotiroidismo y uremia.
Vitamina A
AGE
Hiperquerato
sis folicular
Tipo 1: Placas circulares alrededor del folículo piloso
especialmente en los glúteos, caderas, codos y rodillas. La
piel presenta la sensación de papel lija y luce como “carne
de gallina”
Tipo 2: también llamada perifoliculitis. Similar al tipo 1, con
la excepción que en los folículos se presenta sangre.
Generalmente se presenta en abdomen y caderas.
Vitamina A
Ácidos grasos
esenciales
Vitamina C
Petequias Manchas hemorrágicas pequeñas de color rojo, púrpura o
negras en piel o mucosas. Descartar desordenes
hematológicos, trauma, enfermedad hepática o sobredosis
de anticoagulantes.
Vitamina C
Vitamina K
Dermatosis
pelagrosa
Hiperpigmentación bilateral de áreas del cuerpo que están
expuestas al sol (mejillas, antebrazos, cuello, etc.)
Niacina
Triptófano
Dermatosis
vulvar o
escrotal
Lesiones descamativas que se acompañan de sensación de
rasquiña/comezón en escroto y vulva. Descartar infección
por hongos.
Riboflavina
-
42
Evaluación dietética.
A la Evaluación Dietética también se le conoce como Evaluación de la
Ingesta de Alimentos; ésta debe proporcionar datos útiles y, en lo posible,
debe poderse comparar con los datos obtenidos de los otros componentes
de la Evaluación Nutricional.
La evaluación de la ingesta es un procedimiento importante debido a que
la información que proporciona puede contribuir a la confección de un
Diagnóstico Nutricional más exacto.
Existen diversas formas para cuantificar la Ingesta de alimentos, sin
embargo, el análisis de la dieta presenta limitaciones que se deben en gran
parte a la dificultad para obtener los cálculos exactos de la ingesta y/o el
grado de absorción real de algunos nutrientes (20).
Los métodos recomendados por la FELANPE para cuantificar la ingesta de
alimentos son:
Recordatorio de 24 horas:
El método más comúnmente utilizado para evaluar la alimentación es el
recordatorio de 24 horas y aunque quizá no represente la ingesta habitual,
permite establecer una aproximación cercana a ésta. Los datos obtenidos
en el recordatorio nos permiten hacer una evaluación cuantitativa de la
ingesta y así, al correlacionarlas con las recomendaciones nutricionales
específicas, determinar el porcentaje de adecuación de cada nutriente. Hay
que recordar que las recomendaciones varían según edad, sexo,
situaciones patológicas específicas.
Consumo
% de adecuación= ----------------------------------------- x 100
Recomendación
-
43
Encuesta de frecuencia de consumo:
Puede evaluarse la frecuencia diaria, semanal, mensual. Proporciona
información descriptiva de la alimentación de un niño en su pasado
reciente. La información debe ser analizada a través de listas de
intercambios o tabla de composición de alimentos, con el fin de dar una
aproximación lo más precisa posible del consumo de alimentos.
Es importante consignar antecedentes socioeconómicos y culturales, por
su relación con la disponibilidad de alimentos o con patrones dietéticos
específicos.
Este tipo de evaluación tampoco es una de las más utilizadas como parte
de la evaluación nutricional, si bien es cierto que cada vez es mayor el
número de investigadores que la utilizan y de publicaciones que la
mencionan.
1.3 Objetivos e hipótesis
1.3.1 Objetivo General.
Determinar la relación que existe entre el estado nutricional y la morbimortalidad
de los pacientes hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos de Pediatría
del Hospital Rebagliati en el período Julio-Setiembre 2016.
1.3.2 Objetivos específicos.
1.3.2.1 Objetivo Específico 1:
Identificar las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes
hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos de Pediatría del Hospital
Rebagliati en el período Julio-Setiembre 2016.
1.3.2.2 Objetivo Específico 2:
Valorar el estado nutricional de los pacientes al ingreso a la Unidad de Cuidados
Intensivos de Pediatría del Hospital Rebagliati en el período Julio-Setiembre
2016.
-
44
1.3.2.3 Objetivo Específico 3:
Estimar el riesgo de mortalidad infantil de los pacientes hospitalizados en la
Unidad de Cuidados Intensivos de Pediatría del Hospital Rebagliati en el
período Julio-Setiembre 2016.
1.3.2.4 Objetivo Específico 4:
Establecer la relación que existe entre el estado nutricional y riesgo de morbi -
mortalidad infantil de los pacientes hospitalizados en la Unidad de Cuidados
Intensivos de Pediatría del Hospital Rebagliati en el período Julio-Setiembre
2016.
1.3.3 Hipótesis.
H1:
Si los niños menores de 14 años ingresados a la unidad de cuidados intensivos
pediátricos del Hospital Rebagliati tienen un estado nutricional deficitario entonces
la morbimortalidad es alta.
HO:
Si los niños menores de 14 años ingresados a la unidad de cuidados intensivos
pediátricos del Hospital Rebagliati tienen un buen estado nutricional entonces la
morbimortalidad es baja.
-
45
CAPÍTULO II: Método
2.1. Tipo y diseño de Investigación
Tipo de investigación: Cuantitativa, observacional, correlacional.
Diseño de investigación: según su finalidad es un estudio descriptivo, según la
secuencia temporal es transversal, según el control de asignación de factores de
estudio es observacional.
DISEÑO
Oy
r
•M Ox
M: Muestra
O: Observaciones o medidas
R: Relación
2.2. Población y M