RehabilitaciónOralMedianteImplantes ... · Profesor asociado de Ortodoncia y Ortopedia ... la...

RehabilitaciónOralMedianteImplantes,ElevaciónAtraumáticadeSenoyDilatación

AlveolarconOsteótomos

MaxillariS Septiembre

cienciacienciayyprácticapráctica


IInnttrroodduucccciióónn

En muchas ocasiones, el hecho de rehabilitar medianteimplantes no sólo se limita a la colocación y carga de los mis-mos, sino que nos vemos en la necesidad de planificar y rea-lizar otras técnicas quirúrgicas, sin las cuales no sería posiblesu colocación o mermaría la calidad de los resultados.

En este caso clínico exponemos varias técnicas que noshan permitido la correcta rehabilitación oral de nuestropaciente desde nuestro gabinete dental, evitándose la reali-zación de técnicas quirúrgicas más complejas y agresivas.

PPaallaabbrraass ccllaavvee

Implantes. Elevación de seno maxilar. Dilatación alveolar.Osteótomos.

CCaassoo ccllíínniiccoo

Paciente remitida el día 27 de julio de 2002. Presenta en laarcada superior las piezas número 11-21-22-23. En la piezanúmero 21 nos encontramos un tratamiento endodónticofracasado, observándose foco apical (fig.1).

Comenzamos el tratamiento el 26 de septiembre, reali-zando en primer lugar la reendodoncia de la pieza número21, endodonciando seguidamente las piezas restantes en laarcada. Para la correcta reconstrucción de la pieza 22, cree-mos conveniente la colocación de un perno-muñón colado.

Posteriormente, para concluir la rehabilitación del frenteanterior, tallamos todas las piezas para la colocación de cua-tro coronas metal-cerámica.

Una vez concluido dicho frente, planificamos para laparte posterior la colocación de siete implantes (fig. 2).

En la zona izquierda nos encontramos con altura ósea insu-ficiente, por lo que decidimos elevar el seno maxilar. Dichaelevación la realizamos mediante la técnica atraumática de

Cosci1. En ella empleamos fresas calibradas, que nos permitenllegar a la membrana sin producir fractura en tallo verde de lalámina del seno, preservando la integridad de la membrana deSchneider. Una vez llegado a la lámina del seno, empaqueta-mos fosfato tricálcico para producir su elevación y la posteriorcondensación de hueso en la zona (fig. 3).

Tanto en la zona derecha como en la izquierda, lapaciente presenta una cresta alveolar estrecha. Para suensanchamiento, empleamos la técnica de dilatación concinceles y osteótomos2, donde creamos una fractura de lacresta alveolar que, posteriormente, dilatamos con la inser-ción de osteótomos de grosor creciente (fig. 4).

A consecuencia de esta dilatación, se produce la fractu-ra de la tabla ósea a nivel de las piezas 12, 13 y 15 (fig. 5),donde colocamos polvo de cortical y Perio Glas, protegién-dolo todo con una membrana reabsorbible sujeta por chin-chetas metálicas (fig. 6).

De esta forma concluimos la primera cirugía colocandoun implante de 3,25 x 13 a nivel de la pieza 24, dos de 4 x13 a nivel de las piezas 25 y 26, dos de 3,25 x 15 a nivel delas piezas 12 y 13, y otros dos 3,25 x 13 a nivel de las pie-zas 13 y 15 (fig. 7).

En la ortopantomografía realizada tras la colocación delos implantes, observamos el buen resultado de la elevaciónatraumática del seno, donde se aprecia la integridad de lamembrana, así como la elevación del mismo, perfectamen-te delimitada por la radiopacidad del fosfato tricálcicousado en dicha técnica (fig. 8).

Mientras transcurren los cuatro meses de osteointegra-ción, colocamos a la paciente un parcial de resina.

En la revisión realizada al paciente durante dicho periodode osteointegración, observamos cómo se marcan algunosimplantes por encima de la línea mucogingival (fig. 9), demanera que, atendiendo a la poca encía insertada que quedapor vestibular de los implantes, planificamos realizar una ves-tíbuloplastia a este nivel, aprovechando la segunda cirugía.

DR PPEDRO FFERNÁNDEZ LLORENTE

AUTORES

Dr PPedro FFernández LLorente Licenciado en Medicina y Cirugía Especialista en Estomatología

Dr GGabriel RRomán AAguilar Licenciado en Odontología



En esta segunda apertura, retiramos las chinchetas metá-licas que sujetaban la membrana reabsorbible, y colocamoslos botones, observándose la perfecta

consolidación de las fracturas en tallo verde y la neofor-mación ósea, que incluso llega a cubrir parcialmente la por-ción coronal de los implantes (fig. 10).

Para realizar la vestibuloplastia, desplazamos las incisio-nes hacia palatino y hacemos dos descargas hacia vestibu-lar, que atraviesan la línea mucogingival; la primera a nivelmesial del 12 y la otra distal al 15, desplazando la encíainsertada hacia vestibular (fig. 11). Posteriormente, sutura-mos con puntos cruzados y esperamos a que la parte delhueso que queda al descubierto cicatrice por segundaintención (fig. 12).

A la semana retiramos los puntos de sutura y observamosel festón de encía insertada conseguida en la zona vestibu-lar de los implantes (fig. 13).

A las dos semanas de la retirada de puntos, tomamosimpresión con silicona fluida y pesada de Ivoclar, montandolos modelos en un articulador semiajustable. Una vez reali-zada, la probamos en boca (fig. 14).

Posteriormente, realizamos la prueba de bizcocho de laprótesis fija y la enviamos al laboratorio para su acabado,donde colocamos encía rosa para disimular los defectosestéticos (fig. 15).

Por último, procedemos a su colocación definitiva en laboca una vez comprobada la oclusión.

En las figuras 16, 17 y 18 observamos el caso terminado. •

Fig Observamos la condensación ósea producida tras la elevaciónatraumática del seno y empaquetamiento de fosfato tricálcico

Fig Dilatación de la cresta alveolar mediante el uso de osteótomos dediámetro creciente

Fig Estado inicial de la paciente Fig Ortopantomografía inicial sobre la que realizamos la planificacióny dibujo de los implantes



Fig Fractura de la tabla ósea vestibular tras la dilatación ósea ycolocación de los implantes

Fig Colocación de una membrana reabsorbible con chinchetas trasañadir polvo de cortical y Perio Glass a la fractura

Fig Ortopantomografía posterior a la colocación de los implantes Fig Observamos la total integridad y correcta elevación de lamembrana del seno

Fig Observamos escasa encía insertada por vestibular de losimplantes

Fig Al retirar la chincheta en la segunda cirugía se observa lacorrecta consolidación de la fractura producida al dilatar



Fig Colgajo vestibular en la realización de la vestibuloplastia Fig Observamos el desplazamiento de la encía insertada haciavestibular y la posterior sutura mediante puntos cruzados

Fig Observamos el festón de encía insertadaen la zona vestibular de los implantes tras

retirar las suturas una semana después

Fig Prueba de estructura de la prótesisimplantosoportada

Fig Colocamos encía rosa en los cuellos delas coronas para obtener un mayor resultado

estético

Fig Detalle del caso terminado Fig Caso terminado Imagen frontal Fig Detalle del caso terminado

Anitua AAldecoa EE Ensanchamiento de cresta en el maxilar superior para la colocación de implantes: técnica de los osteotomosActual Implantol ; : Cosci FF Elevación de seno maxilar Curso realizado en Sevilla junio

BBiibblliiooggrraaffííaa

AnálisisdelaSonrisa:Generalidades





La estética en ortodoncia ha sido definida principalmenteen términos de “mejora del perfil”, pero si preguntásemos alpúblico general lo que hace un ortodoncista, probable-mente en sus posibles respuestas se comentara algo sobrecrear sonrisas. Los esquemas de clasificación diagnóstica sehan basado generalmente en características morfológicasestáticas, como la relación molar y la divergencia facial.Nuestro punto de mira es el perfil del paciente, porque latelerradiografía lateral es el vértice del plan de tratamientoortodóntico. Como resultado de intentar ser lo más científi-cos posible en nuestro diagnóstico y plan de tratamiento,frecuentemente hemos tendido, de una forma inadvertida, aignorar la importancia del examen clínico y del arte del diag-nóstico físico. El objetivo de mejorar la apariencia de nues-tros pacientes nos lleva a revisar los conceptos fundamenta-les de arte y belleza que estuvieron presentes durante losprimeros momentos del desarrollo de nuestra actual doctri-na ortodóntica.

Ya en el siglo XIX, Kingsley establece los conceptos de labelleza facial antes que la oclusión dentaria. Angle, en elsiglo XX, influido por la formación de uno de sus maestros,Bonwill, incorpora un concepto mecanicista a la ortodoncia,de manera que defiende que si los dientes iban a su lugar,la cara acompañara la corrección dentaria. Como conse-cuencia de las enseñanzas de Bonwill, la escuela ortodónti-ca de Angle da una mayor importancia a la mecanoterapia yal estudio de los modelos estáticos. De cualquier manera, elarte jugaba un papel importante en la escuela de ortodon-cia de Angle. Wuerpel1, un profesor de arte invitado en laescuela de Angle, enseñaba a los futuros ortodoncistas dela época las proporciones faciales y la escultura greco-roma-na. Como dato de interés histórico, habría que comentarque Angle nunca llegó a utilizar la radiografía cefalométrica,porque fue presentada un año después de su muerte.

Existe un escaso debate sobre las grandes aportacionesde Angle a la ortodoncia, de las cuales la más conocida essu clasificación de las maloclusiones, aunque probablemen-te revista mayor interés su inclusión del arte como búsquedaortodóntica para alcanzar la belleza facial. La formación aca-démica en arte era parte integral del currículo de la escuelade Angle, pero ha ido desapareciendo progresivamente delos programas de formación posgraduada modernos.

La sonrisa se define y describe de manera diferente porlos diversos especialistas dentales2,3,4. En odontología, amenudo, diagnosticamos a los pacientes en función denuestras posibilidades mecánicas. Por ejemplo, el odontó-logo restaurador tiene un protocolo estandarizado paramejorar estéticamente la sonrisa de sus pacientes, lo cual eslógico, ya que se enfrenta a un sistema relativamente estáti-co en términos de crecimiento y desarrollo dentofacial. Elpaciente que demanda estos tratamientos cosméticos den-tales es generalmente un adulto que se presenta para mejo-rar su apariencia dental en la zona anterior.

¿Por qué no tenemos un estándar aceptado por la comu-nidad científica para el análisis de la sonrisa? La razón prin-cipal es que la ortodoncia, como especialidad, ha centradosu atención recientemente en la naturaleza multifactorial dela sonrisa, a la vez que existe una nueva tendencia hacia undiagnóstico y un plan de tratamiento estético orientado alpaciente5.

AAnnáálliissiiss ddee llaa ssoonnrriissaa:: llaass ccuuaattrroo ddiimmeennssiioonneess

El ortodoncista contemporáneo no sólo evalúa al pacienteen función del perfil, sino también frontal y verticalmente,para completar la valoración en las tres dimensiones delespacio, de manera estática y dinámica. Nuestra filosofía,además, incorpora una cuarta dimensión: el tiempo.Explicado de manera simple, el ortodoncista es el especia-lista de primera línea en el proceso de toma de decisiones

DR RRAFAEL MMUÑOZ MMORENTE

Doctor en OdontologíaProfesor asociado de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial

de la Facultad de Odontología de la Universidad de GranadaProfesor colaborador del Máster de Ortodoncia

de la Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de ValenciaPráctica exclusiva en Ortodoncia Málaga

E mail: dr rafaelmorente@wanadoo es



que afecta a la apariencia final del paciente para el resto desu vida. Su responsabilidad es conocer tanto el crecimientoy desarrollo craneofacial como el crecimiento de los tejidosblandos y los procesos madurativos y de envejecimientodel individuo.

El ortodoncista debe tener en cuenta dos aspectos diná-micos fundamentales: primero, la valoración de los tejidosblandos en reposo y en animación, observados en el exa-men del paciente y que incluye cómo los labios se elevan alsonreír, la exposición de la encía, la longitud de la corona yotros atributos de la sonrisa. En segundo lugar, debemosvalorar los cambios faciales a través de la vida del paciente–el impacto que tienen las características de maduración yenvejecimiento esquelético y de tejidos blandos– que pre-viamente han debido ser bien documentados. Ambosaspectos pueden ser considerados en cierta manera unosobjetivos en movimiento, lo que dificulta la estandarización.

Sarver y Ackerman6 comentan recientemente en unnúmero monográfico especial, con el fin de conmemorar elcentenario de la Asociación Americana de Ortodoncistas,que es un error intentar poner a todo el mundo en el mismocanon estético, pero sería incluso un error mayor hacerloteniendo en cuenta sólo las relaciones esqueléticas, pen-sando que los tejidos blandos acompañarían la correcciónde manera predecible. Debemos, por tanto, reconocerdos limitaciones: por una parte, las consideraciones estéti-cas son de una gran importancia en la planificación correc-ta de tratamientos ortodónticos y ortognáticos adecuadosy, por otra parte, no se deben aplicar normas estrictas eneste sentido.

DDiirreeccttrriicceess ggeenneerraalleess ppaarraa ooppttiimmiizzaarr llaa eessttééttiiccaaddeennttooffaacciiaall

La reflexión anterior genera un dilema para el ortodoncista:si no podemos definir normas estrictas sobre qué hacer paralograr nuestros objetivos estéticos, es imposible aplicarmétodos científicos en la planificación del tratamiento quepermitan llegar a las metas estéticas. Pero aunque sea difícilestablecer estas normas, sí es posible desarrollar unas direc-trices generales de cómo optimizar la estética dentofacial, ala vez que se cumplen otros objetivos del tratamiento orto-dóntico. Estas directrices son las siguientes:1. Las relaciones estéticas dentales y faciales deben ser

valoradas en las tres dimensiones, principalmente a tra-vés de la exploración clínica del paciente. Estas relacio-nes deben ser examinadas tanto estática como dinámi-camente, no sólo de manera estática, como de cos-tumbre. Por tanto, la radiografía cefalométrica, aunquefundamental para el análisis de los tejidos duros, es insu-ficiente para conseguir nuestros objetivos, pues un trata-miento diseñado sobre el perfil ignora la verdaderamanera en que los demás miran a nuestros pacientes ycómo se miran ellos mismos.

2. La determinación de la relación labio-diente y la exposi-ción dentaria de los incisivos superiores en reposo ydurante la animación facial es de gran importancia paraconseguir nuestros objetivos estéticos. Es clave entenderque en algunas ocasiones los resultados estéticos idealesno se pueden conseguir sin incluir algún cambio quirúr-gico de tejidos duros y blandos (gingival y facial).

3. Hay que realizar un detallado análisis del volumen dentaly esquelético de la cara y cómo afecta a los tejidos blan-dos de la máscara facial. El relleno de los tejidos blandosmediante este aumento del volumen dentario (evitandoen lo posible las extracciones) y esquelético (expan-diendo/avanzando los maxilares) es más estético que locontrario, sobre todo cuando se trate de pacientes adul-tos en los que debemos tener en cuenta el envejeci-miento y decaimiento de los tejidos blandos.

RReeggiissttrrooss oorrttooddóónnttiiccooss ccoonntteemmppoorráánneeooss

Afortunadamente, el paso ulterior para valorar los factoresrelacionados con tejidos duros y blandos responsables desonrisas bonitas y caras atractivas será el desarrollo de“herramientas biométricas directas”.

Los registros ortodónticos convencionales no han cam-biado significativamente en muchos años en su esencia,aunque sí tecnológicamente (radiología digital, modelos deestudio digitales, fotografía digital), pero las necesidadesdel momento obligan a un cambio de planteamiento. Parasatisfacer las demandas de tratamiento en todas las dimen-siones en ortodoncia, nuestros registros deben aportar lainformación y documentación requerida para los planes detratamiento nuevos, basados en los tejidos blandos. Los“nuevos” registros ortodónticos se clasifican así en:• Estáticos.• Dinámicos.• Mediciones biométricas directas.

En la práctica clínica, los registros tradicionales incluyenfotografía digital o convencional, radiografías y modelos deestudio montados en articulador, recortados o electrónicos.Las imágenes universales faciales son la frontal en reposo, lafrontal sonrisa y el perfil en reposo. Aunque estas imágenesnos aportan una información valiosa, no contienen toda lainformación diagnóstica necesaria para una visualización ycuantificación correcta de la sonrisa.

Para la “visualización de la sonrisa” los registros necesariosse dividen en dos grupos: estáticos y dinámicos. Los regis-tros fotográficos faciales convencionales se verán enriqueci-dos si añadimos unas fotografías de perfil-sonrisa y oblicua-sonrisa (fig. 1), además de unas fotografías de primerosplanos de la sonrisa frontal y de la sonrisa oblicua (fig. 2).

En referencia al registro dinámico de la sonrisa y la con-versación del paciente, se sugiere la utilización de video-grafía digital. La posibilidad de registrar un pequeño clip devídeo digital de unos cinco segundos de duración de la



sonrisa y la conversación del paciente es de un gran valordiagnóstico. Estos vídeos son tomados con una cámara digi-tal con trípode, a una distancia predeterminada, y se filmauna breve secuencia de frente y otra desde una visión obli-cua. Estos clips de vídeo digital son tomados antes y des-pués del tratamiento ortodóntico y comparados en la mismasecuencia. El vídeo clip de la sonrisa del paciente puede serrevisado para seleccionar el fotograma que mejor represen-te la sonrisa social no forzada y natural del paciente7.

Las mediciones directas permiten al ortodoncista cuanti-ficar las relaciones labio-diente en reposo y dinámica. Lasimple observación de la sonrisa es un buen comienzo,pero la cuantificación de las relaciones mencionadas ante-riormente es crítica para la visualización de la sonrisa, demanera que la información recogida de las mediciones de

las características de la sonrisa puede ser trasladada a pará-metros significativos para elaborar un plan de tratamiento.

Las mediciones directas también tienen su aplicación eninvestigación, ya que nos ayudan a determinar los cambiosen los tejidos blandos atribuidos al paso del tiempo y a larepetición de la sonrisa social. Sarver y Ackerman sugieren elregistro de las siguientes mediciones biométricas frontalesde manera sistemática para poder realizar un plan de trata-miento: altura de las comisuras y del filtrum, espacio interla-bial, exposición dentaria en reposo y al sonreír, longitud dela corona clínica, exposición de encía al sonreír y el “arco dela sonrisa” (fig. 3).

La altura del filtrum se mide en milímetros desde subes-pinal (la base de la nariz en la línea media facial) hacia laparte más inferior del labio superior sobre el borde berme-

Fig Fotografías faciales extraorales: a) frontal reposo b) frontal sonrisa c) oblicua sonrisa d) lateral y e) lateral sonrisa

a

a

1

2

3

4

b c

b c d e

Fig Fotografías de la sonrisa: a) sonrisa oblicua derecha b) sonrisa frontal primer plano y c) sonrisa oblicua izquierda

Fig Análisis de la sonrisa: ) altura de las comisuras) altura del filtrum ) espacio interlabial

y ) exposición dentaria al sonreír

Comisuras

Espacio interlabial

Exposición dentaria al sonreír

Filtrum



llón. La medida absoluta lineal no es importante particular-mente, pero sí su relación con el incisivo superior y las comi-suras bucales. En el adolescente, la altura del filtrum es amenudo más corta que la altura de la comisura, siendo laexplicación de este fenómeno la diferencia en el crecimien-to y maduración del labio superior7-10 (fig. 4).

La altura de la comisura se mide en una línea imaginaria,que se extiende desde las bases alares de la nariz, a travésde subespinal, hasta las comisuras bucales, perpendicular aesta línea (fig. 5).

El espacio interlabial es la distancia en milímetros entrelos labios superior e inferior, cuando no existe competencialabial y su valor normal es de 1 a 5 mm, según Arnett.

La cantidad de exposición dentaria en reposo es un pará-metro crítico desde el punto de vista estético, porque es unacaracterística inevitable del envejecimiento del individuo10.Así, con un paciente adulto con 3 mm de exposición deencía al sonreír y 3 mm de exposición dentaria de los incisi-vos centrales superiores en reposo, debe tenerse muchacautela a la hora de planificar cualquier procedimiento deintrusión incisiva o impactación maxilar para reducir la sonri-sa gingival, ya que reducir esta sonrisa también puede dis-minuir la exposición dentaria en reposo y en conversación(un rasgo característico del envejecimiento facial).

La longitud de la corona clínica es la distancia vertical delos incisivos centrales superiores; en adultos, la altura de lacorona es normalmente entre 9 y 12 mm, con una media de10,6 mm en hombres y 9,6 mm en mujeres11. La edad delpaciente es un factor determinante en la longitud de lacorona clínica, por el movimiento apical gingival en el ado-lescente.

La cantidad de exposición de encía al sonreír, que esaceptable estéticamente, es muy variable, pero la relaciónentre la exposición de encía y la dentaria en reposo es

importante. En términos generales, es preferible tratar unasonrisa gingival de manera menos agresiva, porque la edadirá disminuyendo esta apariencia de sonrisa gingival. Es másestética una sonrisa gingival que una sonrisa con un mínimode exposición dentaria.

La percepción estética que se obtuvo de la sonrisa gingi-val fue diferente según los evaluadores pertenecieran alpúblico general o fueran dentistas generales (hasta 4 mm), oal grupo de ortodoncistas, cuya valoración de límite deaceptabilidad estética12 fue fijada hasta en 2 mm.

El arco de la sonrisa en una visión frontal es la relaciónentre la curvatura de los bordes incisales de los incisivos,caninos y premolares maxilares y la curvatura del labio infe-rior en una sonrisa posada social13. En un arco de sonrisaideal, la curvatura de los bordes incisales maxilares es para-lela a la curvatura del labio inferior al sonreír. El término “con-sonante” describe esta relación de paralelismo entre ambascurvaturas. En una sonrisa no-consonante o sonrisa plana, lacurvatura incisal maxilar es más plana que la del labio infe-rior al sonreír. La relación del arco de la sonrisa no se deter-mina cuantitativamente como otros parámetros biométricos,por lo que se categoriza en consonante, no-consonante oplano y arco de la sonrisa invertido (fig. 6).

Las mediciones directas de estas relaciones estáticas ydinámicas se ven facilitadas en gran manera por el uso deprogramas informáticos de base de datos, que permiten alprofesional realizar una exploración clínica de manera eficazy rápida; normalmente un auxiliar introduce la informaciónen la base de datos conforme se realiza la exploración. Lainformación así obtenida se almacena para ser analizada opara estudios de seguimiento o descriptivos.

Como comentábamos anteriormente, el análisis de lasonrisa se ha realizado tradicionalmente en una visión fron-tal exclusivamente2,3,6,14,15. Tal y como la apariencia de una

Fig Medición de la altura del filtrum con calibre digital Fig Medición de la altura de las comisuras derecha e izquierda



persona es tridimensional (observamos frontalmente a nues-tros interlocutores una fracción de tiempo), así debe ser eltratamiento de la sonrisa. Consideramos que en la valoraciónde la sonrisa se deben incluir otras tres dimensiones quejuegan un papel importante en la composición de la misma:oblicua, sagital y temporal.

CCllaassiiffiiccaacciióónn yy ttiippooss ddee ssoonnrriissaa

Según Zachrisson, la sonrisa sería el “alineamiento bello dedientes bonitos con papilas intactas mostrados de manerahermosa en reposo, conversación y al sonreír”.

Diferenciamos varios tipos de sonrisa en función dediversos criterios. Si consideramos la predominancia de gru-pos musculares que intervienen en la génesis de la sonrisa,Rubin diferencia los siguientes tipos de sonrisa (fig. 7):• Sonrisa canina: predominio de los músculos elevadores

del labio superior.• Sonrisa compleja: predominio de los músculos elevado-

res del labio superior y los depresores del labio inferioractuando simultáneamente.

• Sonrisa “Mona Lisa”: predominio de los músculos zigo-máticos mayores.Ackerman y Ackerman14 diferencian claramente dos tipos

de sonrisa:• Sonrisa social: voluntaria, relajada, con expresión facial

estática, contracción muscular moderada de los múscu-los elevadores del labio superior y se muestran los dien-tes y a veces los tejidos gingivales.

• Sonrisa natural: involuntaria, provocada por la risa o granplacer, con expresión facial dinámica y máxima contrac-ción de los músculos elevadores y depresores de loslabios superior e inferior y que provoca una visualizaciónmáxima dentaria y gingival.Es importante diferenciar entre la sonrisa social y la sonri-

sa de júbilo o de felicidad. La sonrisa social es voluntaria, yel individuo la usa en eventos sociales o cuando posa parauna fotografía. Cuando nos presentan a alguien, nuestra son-risa social indica que estamos “encantados de conocer a lapersona presentada”. La sonrisa de júbilo o de felicidad15,16

es una sonrisa involuntaria, que representa la emoción queestamos experimentando en ese momento. Tiene diferentespresentaciones visuales que reflejan emociones internas yson gobernadas mecánicamente por los músculos facialesde la expresión. Por ejemplo, en la sonrisa de sorpresa lascomisuras bucales se elevan ligeramente y las cejas también.Nosotros denominamos a esta expresión como sonrisa, perorealmente los labios pueden incluso no separarse y mostrarlos dientes. Según Darwin y Duchenne17 literalmente “sonreí-mos con nuestros ojos”.

Al igual que cuando tratamos maloclusiones, en estecaso el ortodoncista también debe tener una posiciónreproducible de los dientes y la relación entre maxilarescomo punto de referencia inicial. En el tratamiento de lasonrisa, la social generalmente se considera una sonrisareproducible14, 18, sin embargo, una sonrisa social puedemadurar y no ser consistente en el tiempo en algunospacientes19.•

Fig Análisis de la sonrisa: ) exposición de encía al sonreír ) altura de la corona clínica y ) arco de la sonrisa

Exposición de la encía

Arco de la sonrisa

Altura de la corona

1

2

3



Wuerpel EEH My friend Edward Hartley Angle Dent Cosmos ; LXXI: Hulsey CCM An esthetic evaluation of lip teeh relationships present in the smile Am J Orthod ; : Mackley RRJ An evaluation of smiles before and after orthodontic treatment Angle Orthod ; : Peck SS PPeck LL KKataja MM The gingival smile line Angle Orthod ; : Sarver DDM AAckerman JJL Orthodontics about face: the reemergence of the esthetic paradigm Am J Orthod Dentofac Orthop

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Bibliografía

Fig Tipos de sonrisa: a) sonrisa canina b) sonrisa complejay c) sonrisa “Mona Lisa”

a b

c

CaracterizacióndelasInterferenciasOclusalesenlaDenticiónTemporal.

AlgoritmoparasuTratamiento



RReessuummeenn

Se realizó una investigación clínica experimental con el pro-pósito de detectar la presencia de interferencias oclusalesen la población infantil del municipio de Santa Clara. A lospacientes afectados se les aplicó una terapéutica temprana,para eliminar los trastornos funcionales que favorecen elsubdesarrollo del sistema estomatognático. La terapéuticapropuesta fue el tallado selectivo de superficies dentarias, yel mismo se aplicó siguiendo un algoritmo de tratamientodiseñado por nosotros para establecer una metodologíamás organizada a la hora de llevar a cabo esta terapia. Elestudio mostró cómo se comportan las interferencias oclu-sales en nuestra población infantil y la efectividad del algo-ritmo de tratamiento para aplicar los desgastes selectivos enla dentición temporal.

PPaallaabbrraass ccllaavvee

Dentición primaria. Maloclusión/terapia. Ortodoncia preventiva. Oclusión dental balanceada. Abrasión dental.


La creencia común de que el tamaño y la forma de los maxi-lares son hereditarios y por ello no se pueden cambiar, noes cierta. Los maxilares se desarrollan correctamente cuandotienen estímulos adecuados desde el primer momento de lavida, de ahí la importancia de la lactancia natural, respira-ción nasal y la incorporación de una dieta adecuada1,2.

El desgaste o atrición dentaria que se logra de formafisiológica en la dentición temporal por medio de la inges-tión de una dieta seca, dura y fibrosa es el estímulo paratí-pico idóneo para la adaptación funcional, donde las cúspi-des de todos los dientes desaparecen, dejando la oclusiónequilibrada y bibalanceada, con las caras oclusales perfec-tamente planas y los incisivos en oclusión borde a borde.Estas condiciones permiten la realización de movimientosextensos de lateralidad de la mandíbula y simétricos a dere-cha e izquierda, que garantizan un adecuado desarrollo delas bases óseas y una diferenciación y excitación de la partesuperior de las ATM. De esta forma, la boca del niño a losseis años está casi preparada para la erupción fisiológica yordenada de la segunda dentición3.

DRA YYILIAM JJIMÉNEZ YYONG

AUTORESDRRAA YYIILLIIAAMM JIIMMÉÉNNEEZZ YOONNGG Especialista en Ortodoncia

Profesora de pregrado y posgradoDRRAA MMIIRRIIAAMM MAACCHHAADDOO MAARRTTÍÍNNEEZZ Especialista en Ortodoncia Profesora Titular de Ortodoncia

Decana de la Facultad de Estomatología de Villa Clara Máster en CienciasDRR IIHHOOSSBBAANNYY COORRZZOO SAANNTTOOSS Especialista en Ortodoncia

Profesor de pregrado y posgradoDRRAA OOLLGGAA LIIDDIIAA VÉÉLLIIZZ COONNCCEEPPCCIIÓÓNN Especialista en Ortodoncia

Profesora Titular de Ortodoncia Jefa de Cátedra de Ortodoncia y OdontopediatríaDRR RRIICCAARRDDOO GRRAAUU ÁVVAALLOO Doctor en Ciencias

Profesor Titular de Informática Médica y Bioestadística

Clínica Estomatológica Docente de Especialidades de Santa Clara Villa Clara (Cuba)

Este trabajo está adscrito al proyecto de investigación dela Rehabilitación Neuro-Oclusal. Herramienta valiosa en eldiagnóstico y tratamiento de alteraciones del sistema cra-neofacial en edades tempranas del desarrollo.



Ocasionalmente encontramos niños que durante la den-tición primaria experimentan un hábito de masticación deapertura y cierre que impide la excitación neural del apara-to masticatorio, provocado por la presencia de interferen-cias oclusales, dada la falta de atrición4.

El tallado selectivo de tejido dentario para eliminar todaslas interferencias oclusales que han modificado el patrón demasticación constituye la terapia de elección en estos casospor su efectividad, bajo costo, su capacidad de aplicaciónen edades tempranas, evitando así el infradesarrollo del sis-tema estomatognático y el agravamiento de la maloclusiónque conllevaría a tratamientos más complejos y costosos enedades posteriores en estos pacientes5,6. Nuestros profesio-nales muchas veces no aplican correctamente el procedi-miento de tallado selectivo por desconocimiento delmismo y, al no tener resultados satisfactorios, descuidan estalínea de tratamiento, empleando otros métodos más com-plejos que requieren más recursos. Esto nos motivó a dise-ñar un algoritmo para el tratamiento de las interferenciasoclusales en dentición temporal, con el propósito de esta-blecer una metodología lógica y organizada en el momentode llevar a cabo el tratamiento, siguiendo para ello las pre-misas del doctor Pedro Planas.

MMaatteerriiaall yy mmééttooddoo

El universo de nuestro estudio estuvo constituido por 2.215niños de cuatro y cinco años de edad de ambos sexos, queasistían a las instituciones infantiles de la Ciudad de SantaClara durante el año 2003. Se seleccionaron en una primeraetapa un total de cuatro círculos infantiles por un muestreoaleatorio y, en una segunda etapa, se seleccionó la muestra,quedando conformada por 59 niños que presentaban inter-ferencias oclusales durante los movimientos funcionalesmandibulares; formándose dos grupos de estudio, el pri-mero constituido por los casos con deslizamiento de RC aPMI y el segundo grupo por los casos con interferenciadurante los movimientos de lateralidad. A los mismos se lerealizó una exploración extraoral e intraoral y un examenfuncional. Para su selección, los pacientes debían tener unbuen desarrollo psíquico y mental, no haber recibido trata-miento ortodóntico previo, ausencia de caries y de obtura-ciones deficientes. Los datos fueron recogidos en una plan-tilla de control individual (anexo). Una vez estudiados loscasos, se comenzó a aplicar la terapéutica propuesta pornosotros, el tallado selectivo. El mismo se llevó a cabosiguiendo para ello un algoritmo de tratamiento diseñadopor nosotros, que recoge de manera clara y con un lengua-je asequible una secuencia lógica para llevar a cabo el tra-tamiento desde el primer encuentro con el paciente, y abar-ca los diferentes pasos, desde el examen integral delpaciente hasta el tipo de procedimiento a seguir, depen-diendo de las características propias de cada caso. Incluyeademás el control de la dieta, de hábitos deletéreos y de

una correcta masticación. El total de la muestra fue exami-nado al año de terminado el tratamiento, para evaluar loscambios que se produjeron como resultado de la terapia.El procesamiento se llevó a cabo en una microcomputado-ra Pentium III con el paquete de software SPSS paraWindows, utilizando para las comparaciones transversalesentre los grupos el test no paramétrico de Mann-Whitney ypara las comparaciones evolutivas “antes versus después”,el test de McNemar. Cuando se hace el estudio evolutivodel deslizamiento durante tres meses consecutivos se utili-za el análisis de varianza de Cochran para medir la significa-ción de la evolución general y luego se utilizan pruebas deMcNemar para comparar los resultados de cada mes con elanterior y localizar los meses donde se lograron los cambiosmás significativos.

RReessuullttaaddooss

La tabla 1 nos permite caracterizar a la muestra según el tipode interferencias, mostrándonos que del total de pacientescon interferencias oclusales, 30 para un 50,8%, presentandeslizamiento de RC a PMI y el resto, 29 para un 49,2%, nopresenta esta característica y sólo se presentan con interferen-cias en los movimientos de lateralidad. Esto nos permitió divi-dir la muestra en dos grupos para su estudio. El primero, losque presentaban deslizamiento de RC A PMI (30 pacientes) yel segundo, los que tenían estrictamente interferencias en late-ralidad (29 pacientes). Hay que señalar que las interferenciasen lateralidad pueden presentarse en cualquiera de los dosgrupos, pero el segundo incluye aquellos casos que presen-tan estas interferencias aunque sin deslizamiento de RC a PMI.

En el análisis de las interferencias en lateralidad derechae izquierda se determinó que las interferencias en laterali-dad derecha aparecen en los 29 casos del segundo grupoy sólo en el 60% de los casos del primer grupo. Esta dife-rencia es altamente significativa (significación 0.000).Resultados análogos se presentan al estudiar las interferen-cias en lateralidad izquierda. En el segundo grupo, el 100%de los casos presentaban esta alteración y en el grupo condeslizamiento de RC a PMI sólo el 53,3% la presentaba. Estadiferencia entre los grupos resultó significativa según el testexacto de Fisher (significación 0.000).

En la tabla 2 se aprecian las regiones de interferencias porgrupos. En ambos, las mayores interferencias se presentanen los caninos (48 de los 59 sujetos en general: 81,4%). Eneste sentido no hay diferencias significativas entre los gru-pos (significación 0.144 > 0.05). Los restantes son casos másaislados, en los que la región de interferencia aparece en losincisivos o en los molares.

En la tabla 3 y el gráfico correspondiente se muestran lostipos de deslizamiento de RC a PMI que aparecen en el pri-mer grupo. Como se puede ver, predominan los lateralesizquierdo y derecho, 46,7% y 43,3% respectivamente. Entreellos se abarca el 90% de los niños de este grupo.



La tabla 4 describe cómo evoluciona el deslizamiento deRC a PMI dentro del primer grupo de niños, después dehaberle aplicado la terapia de desgaste selectivo siguiendoel algoritmo propuesto por nosotros.

Ya en el primer mes se había resuelto en cuatro casos. Enel segundo, en 17 y al finalizar el tercer mes, en 26 de los30 niños.

El análisis de varianza de Friedman garantiza que la evolu-ción general es altamente significativa (significación 0.000 <0.01). Después, con test de McNemar, se precisan los cam-bios por meses y se localizan los momentos de mayor cam-bio. Así se confirma que en el primer mes los cambios nollegan a ser significativos (recuérdese que sólo se resuelve encuatro de los 30 casos, significación 0.125 > 0.05); pero laevolución es altamente significativa a partir del segundo mesrespecto al mes anterior (significación 0.000 < 0.01).

Al finalizar el tercer mes de evolución se había logradorestablecer la coincidencia de la RC con la PMI en 26 casos,resultado que se mantuvo hasta después del primer año. Portanto, del total de niños con deslizamiento de RC a PMI (30),se logró restablecer el 86,6%.

Al evaluar las interferencias en lateralidad derecha eizquierda después de aplicada la terapia (tabla 5), se com-probó que se habían logrado eliminar las interferencias enlateralidad derecha en la mayoría de los casos de ambos gru-pos (94,9%), de hecho en todos los casos del segundogrupo y en el 90% del grupo con problemas de desliza-miento de RC a PMI; de manera que finalmente no aparecendiferencias significativas entre los grupos respecto a la pre-sencia de tal tipo de interferencia (significación 0.237 > 0.05).

El test de McNemar aplicado antes y después en cadagrupo revela los detalles. Efectivamente, en el grupo dedeslizamiento de los 15 que tenían interferencia inicialmen-te, sólo quedaron finalmente tres (significación del cambio0.000 < 0.01). En el grupo con interferencias en lateralidad,el 100% cambió como se explicó anteriormente. Con rela-ción a las interferencias en lateralidad izquierda, se logró eli-minar, en el grupo con deslizamiento, en casi la totalidad delos casos, quedando apenas dos con tales interferencias, yen el segundo grupo se logró eliminar totalmente. En ambosgrupos, la evolución es por tanto altamente significativa (sig-nificaciones menores que 0.01).

IINNTTEERRFFEERREENNCCIIAASSEENN LLAATTEERRAALLIIDDAADD

DDEERREECCHHAA

GrupoTotalDeslizamiento

de RC a PMIInterferenciasen lateralidad

SIcantidad —

del grupo –

NOcantidad

del grupo

Totalcantidad

del grupo


IIZZQQUUIIEERRDDAA



SIcantidad —

del grupo –

NOcantidad

del grupo

Totalcantidad

del grupo

DDEESSLLIIZZAAMMIIEENNTTOO DDEE RRCC AA PPMMII



SIcantidad –

del grupo –

NOcantidad –

del grupo –

Totalcantidad

del grupo

TABLA IICaracterización de la muestra según el tipo de interferencia

Sig ddel ttest eexacto dde FFisher: • Deslizamiento de RC a PMI • Intererencia en lateralidad derecha • Interferencia en lateralidad izquierda

RREEGGIIÓÓNN DDEE LLAA IINNTTEERRFFEERREENNCCIIAA



Incisivocantidad — del grupo –

Caninocantidad

del grupo

Molarcantidad

del grupo

Totalcantidad

del grupo

TABLA IIIRegiones de interferencia por grupos

Sig del test exacto de Fisher



MMOOMMEENNTTOO DDEELL CCAAMMBBIIOOValor

NO SI

Deslizamiento de RC a PMI inicial

Deslizamiento de RC a PMI al mes

Deslizamiento de RC a PMI a los dos meses

Deslizamiento de RC a PMI a los tres meses

TABLA IIIITipo de deslizamientos de RC a PMI en grupo con deslizamiento de RC a PMI

TABLA IIVDetalles de la evolución del deslizamiento de RC a PMI Momento del cambio

TTIIPPOO DDEE DDEESSLLIIZZAAMMIIEENNTTOO FFrreeccuueenncciiaa PPoorrcceennttaajjee

Anterior

Lateral derecho

Lateral izquierdo

Total

TTIIPPOO DDEE DDEESSLLIIZZAAMMIIEENNTTOO

Test Cochran´s Test McNemar:• Deslizamiento de RC a PMI inicial vs mes • Deslizamiento de RC a PMI al mes vs meses • Deslizamiento de RC a los meses vs meses


DDEERREECCHHAA DDEESSPPUUÉÉSS



NOcantidad

del grupo

SIcantidad –

del grupo –

Totalcantidad

del grupo


IIZZQQUUIIEERRDDAA DDEESSPPUUÉÉSS



NOcantidad

del grupo

SIcantidad –

del grupo –

Totalcantidad

del grupo

TABLA VVComparación de las interferencias en lateralidad derecha e izquierda entre grupos después del tratamiento y comparación antes vsdespués en cada grupo

Test McNemar en grupo con deslizamiento de RC a PMI:• Interferencias en lateralidad derecha antes vs después • Interferencias en lateralidad izquierda antes vs después Test McNemar en grupo con interferencias en lateralidad:• Interferencias en lateralidad derecha antes vs después • Interferencias en lateralidad izquierda antes vs después

DDiissccuussiióónn

La presencia de interferencias oclusales en la poblacióninfantil se observa cada vez con más frecuencia. Autorescomo Sánchez R.7, Quirós O.8, Giovanni M.A.9, Saitoh I.6 lohan planteado en sus investigaciones y coinciden en que lacausa fundamental de este tipo de alteración reside en laausencia de una función masticatoria perfecta, que incluyela interposición de alimentos duros y fuertes.

En nuestro estudio se observa cómo la presencia deestos disturbios oclusales afecta directamente el patrón de

masticación, impidiendo los movimientos funcionales late-rales de la mandíbula desde la céntrica y en algunos casosimpidiendo la coincidencia de la relación céntrica a laposición de máxima intercuspidación. Estos contactos pre-maturos durante las excursiones mandibulares pueden estarubicados en la región de incisivos, caninos o molar. Ennuestra investigación, las mayores interferencias se presen-tan en los caninos en ambos grupos de estudio. Resultadossimilares presentaron autores como De Boer M.10, Pérez H.11

y Machado M.12. Esto coincide con lo planteado en la lite-ratura consultada, donde se hace referencia al canino como



el responsable más frecuente de las interferencias oclusalesy del impedimento de una correcta función masticatoria,como consecuencia de la falta de atrición fisiológica quesufre la dentadura de cambio por acción de la dieta13. Loscaninos están expuestos como cualquier otro diente a lasfuerzas extrínsecas, incluyendo los movimientos maxilareslaterales. Cuando no existe ningún desplazamiento lateralde mandíbula, los caninos erupcionan a una sobremordidaprofunda y sus vertientes erupcionadas exigirán ampliasexcursiones verticales mandibulares para cualquier movi-miento lateral. La acción masticatoria, por tanto, no es laidónea14..

En determinadas situaciones encontramos el contactoprematuro durante el trayecto final de cierre desde la posi-ción de RC a la PMI. En estos casos, la mandíbula experi-menta un desplazamiento hacia delante, derecha o izquier-da para encontrar la máxima intercuspidación. Los des-plazamientos con un componente lateral son los que pre-dominan en nuestro estudio. Los mismos son generalmenteadaptativos para evitar los puntos de contacto prematuros,pero a la vez son muy peligrosos, ya que la desviación man-dibular se traduce en una alteración del patrón muscular,dando como resultado una masticación unilateral, un creci-miento asimétrico de la mandíbula y alteraciones de las ATMen época posterior15.

Después de llevada a cabo la terapia de tallado selecti-vo y eliminadas todas las interferencias que impedían lacoincidencia de la relación céntrica con la máxima inter-cuspidación, aún se observaba en muchos casos un des-plazamiento anormal de la mandíbula, como ocurría antesdel desgaste. Esto se explica porque toda la estructura neu-romuscular y articular del sistema está adaptada a esa fun-ción patológica y, aunque no existan las interferencias, lapropia musculatura lleva a la mandíbula a esa posición pre-establecida6,17,16. Se necesita, por tanto, dar un tiempo a esamusculatura para que se ¨desprograme¨ y vaya reestable-ciéndose la función muscular normal. Es por eso que los

mayores cambios evolutivos en nuestro tratamiento seobservan a partir del segundo mes después de concluidoel tallado selectivo.

Al finalizar el tercer mes de evolución, se había logradorestablecer la coincidencia de la RC con la PMI en un 86,6%.Resultados similares presentó en su estudio Pérez H.11, 70%.Si tenemos en cuenta lo hallado en la literatura, es posibleencontrar casos que no resuelvan totalmente por medio deltallado selectivo, y se trata de aquellos pacientes donde elpropio impedimento al desarrollo del maxilar superior haceque el mismo sea más estrecho que la mandíbula y no pue-dan relacionarse correctamente. En estos casos, autorescomo Planas P.13 y Simoes16 proponen combinar el talladocon otro tipo de terapia, lo cual no constituye objetivo denuestra investigación.

La eliminación de las interferencias oclusales durante losmovimientos laterales de la mandíbula por medio del talla-do selectivo fue necesaria para desgastar el esmalte íntegrode las cúspides y superficies oclusales como consecuenciade la falta de atrición, condición ésta que si perdura traeconsigo una atrofia funcional en esta primera dentición, lacual se trasmite a la dentición futura. Con nuestra terapialogramos equilibrar el sistema, permitiendo que los movi-mientos laterales que estaban impedidos se describieran enun plano horizontal, sin tropiezos, lográndose una mastica-ción más eficiente, como plantean Hayasaki H.18, Planas P.13 ySimoes16.

CCoonncclluussiioonneess

• Se determinan las interferencias oclusales en lateralidad yde RC a PMI, observándose el predominio de los desliza-mientos con un componente lateral, siendo el canino elmáximo responsable.

• El algoritmo demostró ser de gran utilidad en el trata-miento de las interferencias oclusales para el logro de unareeducación funcional del Sistema Estomatognático.•

ANEXO

Modelo de recogida de los datos. :

Círculos infantil ..........................................................................................Año de vida ..............................................................................................

Nombre y Apellidos ......................................................................................................................................................................................................

Edad................................................Sexo ..................................................Fecha de ingreso........................................................................................

Fecha de nacimiento..................................................................................Dirección....................................................................................................

e/ ....................................................................................................................................................................................................................................

Tratamiento ortodóntico previo 0-No 1-Si

Todos los dientes temporales presentes 0-No 1-Si



Quirós OO Etiología de las maloclusiones En: Ortodoncia Nueva generación Caracas: editorial AMOLCA; p –Lescano dde FFerrer AA VVarela dde VVillalba Tipo y duración de la lactancia y sus consecuencias oclusales Rev Iberoam Ortod

; ( ): –Duran VVox Multifunction system (MFS) Ortod clínica ; ( ): –Alamoudi NN The correlation between occlusal characteristics and temporomandibular dysfunction in Saudi Arabian children J Clin Pediatr Dent ; ( ): –Costa CCodina XX La fuerza muscular Ortod clínica ; ( ): –

Saitoh II HHayasaki HH IIwase YY NNakata MM Improvement in jaw motion following treatment of unilateral croosbite in childwith primary dentition: a case report Cranio ; ( ): –Sánchez RR ÁÁlvarez CCI MMachado MM CCastillo RR Estudio de la función lateral en dentición temporal en niños de años RevCubana Ortod ; ( ): –Quirós OO Características de la oclusión de los niños del Jardín de Infancia Beatriz de Roche del Instituto de InvestigaciónCientífica (IVIC) Acta Odontol Venez (En línea) (Fecha de acceso mayo ) URL disponible en: www:actaodontológica comGiovanni MMA GGordin AAM PPérez LL Efectos de la masticación unilateral en el sistema estomatognático y posibles factorespredisponentes en niños escolares de Medellín Rev Facultad Odont Univ Antioquia ; ( ): –De BBoer MM SSteenks MMH Functional unilateral posterior crossbite Orthodontic and funtional aspects J Oral Rehabil ;

( ): –Pérez HH RRamos CC DDomínguez LLM Tratamiento precoz de interferencias oclusales que provocan laterognatismo en niñosde edades tempranas Rev Cubana Ortod ; ( ): –Machado MM HHernández JJM GGrau RR Estudio clínico de la atrición dentaria en la oclusión temporal Rev Cubana Ortod

; ( ): –Planas PP Rehabilitación Neuro–oclusale París: Masson editeur; : –Thurow RRC La dentición primaria y el establecimiento de pautas oclusales funcionales En: Atlas de principios ortodóncicos La Habana: Editorial Científico–Técnica; p –Sonnesen LL BBakke MM SSolow BB Bite force in pre–orthodontic children with unilateral crossbite Eur J Orthod ; ( ):

–Simoes WW AA Masticación y desarrollo En: Ortopedia funcional de los maxilares vista a través de la rehabilitaciónneuro–oclusal (tomo I y II) Caracas: ISARO; p –Le AArreta EE LL BBono EE LL AAzolin RR Importancia del disprogramacao electrónico e a mandibula e de diagnostico ortodoncico–la parteII J Bras de Orto e Ortop Facial ; : –Hayasaki HH YYamasaki YY NNishijima NN NNaruse KK NNakata MM Characteristics of protrusive and lateral excursions of themandible in children with the primary dentition J Oral Rehabil ; ( ):

Bibliografía

1) Deslizamiento de RC a PMI.Inicio 0–No 1–SiAl mes del tratamiento 0–No 1–Si2ª mes del tratamiento 0–No 1–Si3er mes del tratamiento 0–No 1–SiAl año del tratamiento 0–No 1–Si

2) Tipo de desplazamiento.0–Anterior1–Lateral derecho2–Lateral izquierdo

3) Interferencias oclusales en lateralidad derecha.Antes Después0–No 0–No1–Si 1–Si

4) Interferencias oclusales en lateralidad izquierda.Antes Después0–No 0–No1–Si 1–Si

5) Región de la interferencia.0–Incisivo1–Canino2–Molar

6) Hábitos bucales.Antes Después0–No 0–No1–Si 1–SiTipo..................................

7) Función masticatoria.Antes Después0–Bilateral alternante 0–Bilateral alternante1–Unilateral derecha 1–Unilateral derecha2–Unilateral izquierda 2–Unilateral izquierda3–Apertura y cierre 3–Apertura y cierre

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