REHABILITACIN DE MANO Y FERULAJE

Diana Patricia Jaramillo Herrera Residente de Medicina Fsica y Rehabilitacin Primer ao

La mano y su rehabilitacin Una de las principales estructuras con que cuenta el hombre

para explorar y comunicarse con el exterior es la mano.

La lesin impide a la mano todas sus funciones fundamentales, produciendo en el mejor de los casos una alteracin de sus patrones de uso y en el peor una mano discapacitada.

La importancia del trabajo en equipo, la necesidad del conocimiento anatmico y fisiolgico en la evaluacin de la mano, as como el comienzo precoz del tratamiento rehabilitador como elemento relevante en la obtencin de buenos resultados.

La mano es la estructura ms completa del cuerpo humano, ello revierte una importancia considerable dentro de todas las necesidades de la vida, es capaz de hacer una actividad de extrema violencia, como de realizar otra de infinita delicadeza.

Este rgano ejecuta tres funciones bsicas, puede agarrar en una infinita variedad de formas, es un rgano sensorial sutil, puede expresar un espectro completo de emociones.

La rehabilitacin del traumatizado con afectacin de la extremidad superior constituye un captulo de vital importancia para aseguradores, empresarios e instituciones de seguridad social. La curva creciente del ndice de accidentalidad en todos los pases del mundo ha originado copiosas estadsticas de discapacitados traumticos.

Aproximadamente una tercera parte de los 3,6 millones de norteamericanos adultos con Artritis Reumatoidea entre 35 y 50 aos presentan estados de discapacidad, aproximadamente un milln de hombres en Gran Bretaa estn discapacitados como consecuencias de enfermedades reumticas.

Se ha observado una incidencia relativamente alta de pacientes afectados con lesiones de los nervios perifricos de la mano con predominio del nervio Radial 52,95% y predominio de lesiones traumticas 94,12 %.

Dentro de las patologas de la extremidad superior que requiere terapia de la mano se encuentran las siguientes:

Fracturas, lesiones de tendones, lesiones por aplastamiento y amputacin Artritis Post Quirrgicas en Sndrome del Tnel Carpiano, Atroplastias. Tenorrafia o Transposicin Tendinosas, Exresis de Tumores y

Reconstruccin de Defectos Congnitos

Sndromes de sobreuso y lesiones relacionadas con el trabajo(Epicondilitis, Tendinitis) Deformidades congnitas, lesiones neuropatolgicas, neuropata diabtica, lesiones del plexo braquial, miopata primaria y distrofia

muscular

El equipo de rehabilitacin est constituido por lo siguientes integrantes:

Especialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin Terapistas Fsicos Terapistas Ocupacionales Tcnicos de rtesis Trabajador Social Psiclogo Consultor vocacional Empleadores Especialista en Ortopedia y Traumatologa

Los propsitos del tratamiento rehabilitador en las lesiones de la mano son los siguientes:

Maximizar las funciones residuales de los pacientes que han sido operados por lesiones, enfermedad de la mano o extremidad superior, el rol del equipo de rehabilitacin es evaluar las condiciones del paciente y despus indicar, as como, coordinar la terapia fsica, terapia ocupacional e intervencin psicosocial, estos propsitos se logran mediante un proceso activo continuo y coordinado para la integracin o reintegracin social del paciente con discapacidad de la mano.

Tratamiento RehabilitadorEl tratamiento rehabilitador de la mano requiere tener en cuenta los siguientes aspectos: Prevencin del edema, Ayuda al tejido cicatrizal, Alivio del dolor, Permitir relajacin, Prevenir sobreuso, desuso o disminucin del uso, Eliminar lesin o afectacin articular o muscular, Desensibilizar reas hipersensibles, Reeducacin sensitivas, Reeducacin motoras (muscular y resistencia) !1. El primer paso en el tratamiento rehabilitador es desarrollar confort, patrones motores

normales, buena postura y capacidad funcional residual confortable de la mano o extremidad superior

2. Incrementar el arco articular y reeducacin del uso funcional 3. Deben haber patrones motores aceptables sin sustitucin muscular (es decir

movimiento vicariantes los cuales sern inhibidos si la recuperacin es posible o estimulados si la recuperacin es incierta) sin afectacin articular o sobreproteccin de la extremidad

4. Las actividades funcionales se indicarn consistente y suavemente, pueden introducirse ejercicios resistidos para la extremidad superior

5. Mantener y aumentar arco articular preservando la alineacin 6. Proteger la extremidad de fuerzas deformantes, sobreuso, estrs, lesiones trmicas u

otras heridas en pacientes con lesin sensitivas !

COMPLICACIONES: edema, dolor, disminucin del arco articular, disminucin de la fuerza muscular, adherencias, hipersensibilidad, sobreuso, desuso o disminucin del uso de la extremidad.

Valoracin para la ferulizacin

Antes de seleccionar, disear y modelar cualquier frula, se realizar una valoracin previa como base para la intervencin.

Cada paciente es nico, no tienen iguales necesidades.

Entrevista, observacin de la ejecucin de tareas, tests y pruebas estandarizadas, pruebas de evaluacin no estandarizadas e informes de otros profesionales.

Recopilar datos: naturaleza de la lesin, historia social y vocacional, nivel funcional previo y actual, coordinacin y destreza de la mano, balance articular, fuerza, pliegues, arcos de la mano, etc.

Plan de intervencin.

La edad, el estilo de vida y la ocupacin, son factores importantes en el diseo y fabricacin de una frula.

Abordajes segn marcos de referencia:

- Neurodesarrollo: Plan de tratamiento con frula, con el fin de inhibir o facilitar respuestas motoras normales, en personas con lesin del SNC,

- Rehabilitador: Si se quiere aumentar al mximo la funcionalidad de las actividades de la vida diaria con una frula.

- Biomecnico: Si aplicamos fuerzas cinticas mediante una frula dinmica.

Consideraciones Anatmicas y biomecnicas para una frula de mano

Conocimiento de la anatoma y la cinesiologa de la extremidad superior y de los principios mecnicos (aplicacin de fuerzas).

Para la presin es necesaria una buena estabilidad y movilidad del hombro, codo y mueca.

Tener en cuenta la distribucin sensorial, colocar cintas de sujecin para evitar la compresin nerviosa (parestesias, dolor), vigilar la perfusin.

Pliegues y arcos

Los pligues de la mano tienen una implicacin funcional, identifican la posicin relativa de las articulaciones seas, son indicadores de zonas libres a tener en cuenta para no implicar la frula en articulaciones innecesarias, comprometiendo su movilidad.

Los arcos de la mano, formados y mantenidos por la arquitectura sea y la musculatura intrnseca, son necesarios para el buen uso funcional, ya que dan equilibrio (movilidad y estabilidad) para la presin, por lo cual hay que mantenerlos con las frulas a no ser que se presente alguna contraindicacin.

Hay tres arcos: uno fijo, el arco transversal carpiano o proximal, y dos mviles, el arco trasversal metacarpiano o distal o el arco longitudinal.

a) Arco transversal carpiano: Localizado en la hilera distal del carpo, actua como pivote estable entre la mueca, el antebrazo y los dedos.

b) Arco transversal distal o metacarpiano: Formado por la cabeza de los metacarpianos (el 2do y 3ro son estables, mientras que el 4to y 5to son relativamente mviles), se intensifica con la flexin de los dedos (puo)

c) Arco longitudinal, abarca desde el carpo hasta los 4 radios digitales, conectandose con los arcos transversales, y permite flexional las atribulaciones MCF, IFP e IFD. Se adapta a las necesidades de presin y manipulacin especifica.

Los arcos participan en la formacin de dos ngulos oblicuos (Principio de doble oblicuidad).

A. Las cabezas de los metacarpianos no son completamente perpendiculares al eje longitudinal del antebrazo.

B. El lado radial de la mano es mas alto que el cubital.

(Lpiz con el puo cerrado)

Posiciones para la ferulizacin

Posicin de reposo: Posicin del equilibrio muscular normal, 10-20 de extensin, pulgar ligeramente opuesto, articulaciones MCF e IF ligeramente flexionadas. (Procesos inflamatorios: tendinitis, artritis reumatoide, etc).

Posicin de funcin: Prensa palmar esfrica. Mueca en extensin de 20 a 30, articulaciones MCF 45,IFP 30-45 e IFD 10-20. Indicada en hipertona no neurolgica como la rigidez mecnica muscular.

Intrinsic plus position o posicin de seguridad: Mantiene la mueca neutra o en ligera extensin, las articulaciones MCF 70-90 de flexion (lig. colaterales en mxima tensin) y las IF extendidas completamente. Suele utilizarse en quemaduras.

Palancas Las frulas incorporan sistemas de palancas. (barra

inflexible que se apoya y puede girar sobre un punto y sirve para remover o levantar pesos). tiene un punto de apoyo o fulcro, la fuerza que se aplica potencia y la fuerza que se vence o resistencia.

El fulcro coincide con el eje anatmico de la articulacin, la resistencia es el segmento corporal que se ha de mover y la potencia est representada por la frula.

El tipo, la cantidad, la direccin y el punto de aplicacin de dicha fuerza son fundamentales para que la frula acte correctamente. (Torsin, presin y tensin)

Torsin Es el efecto rotatorio de un mecanismo por la

aplicacin de fuerza. (Magnitud y distancia), mas lejos del eje mas torsin se produce.

Para un optimo efecto teraputico hay que considerar la torsin en las frulas dinmicas.

La fuerza tiene que aplicarse perpendicularmente al segmento fertilizado en un ngulo de 90 para evitar un reparto desigual.

Presin Es el rea de aplicacin de dicha fuerza. Se deben

evitar los puntos de presin para evitar lesiones.

Se disminuyen redondeando los potenciales puntos de presin (bordes proximal y distal, prominencias seas), con material almohadillado y cintas de sujecin anchas.

Se debe incluir suficiente rea del segmento corporal para la adecuada distribucin de la presin. El contorno de la frula debe abarcar la mitad de la circunferencia del antebrazo y el brazo de potencia, abarcar hasta los dos tercios del antebrazo.

Tensin Se refiere a la resistencia a cualquier fuerza que

tensa o deforma el tejido, los efectos continuos de compresin de la frula y las cintas de sujecin pueden causar lesin en los tejidos blandos, por lo cual se debe aplicar la cantidad apropiada de tensin en las estructuras, de manera que se logre llevar la articulacin a un rango de movimiento mximo tolerable durante los periodos de tiempo deseados.

Clasificacin

No existe una clasificacin nica, exciten clasificaciones basados en el tipo, proposito y diseo.

A) Segn el tipo: sinarticulares, estticas, estticas con bloqueo, estt icas seriadas, estt icas progresivas, dinmicas y dinmicas con bloqueo.

Sinarticulares: no cruzan las articulaciones y su funcin es protectora (control de cicatrices hipertrficas).

Estticas: inmovilizan una o ms articulaciones. Estabilidad, reposo, reducir dolor, prevenir acortamiento muscular o contracturas.

Estticas con bloqueo: permiten el movimiento en una direccin (flexin o extensin), bloqueando la direccin opuesta.

Estticas seriadas: consiguen un aumento progresivo del balance articular pasivamente mediante aplicacin de fuerzas intrnsecas de la frula que inmovilizan totalmente las articulaciones. No tienen componente mviles ni elsticos.

Estticas progresivas: incrementan el arco de movilidad pasivamente mediante mecanismos no elsticos (velcros, nailon) que ajustan la cantidad o el ngulo de traccin.

Dinmicas: tienen una o ms partes mviles (cordones elsticos, muelles, gomas), generalmente unidas a una parte esttica, que producen movimiento. Aplican fuerzas de traccin pasiva en una direccin, mientras que permiten la movilidad activa resistida en la direccin opuesta. Asisten a la movilidad pasiva o sustituyen un movimiento perdido.

Dinmicas con bloqueo: limitan la movilidad en una direccin del movimiento.

B) El Splint Classification System (SCS), basado en el proposito, establecido en 1992 por la American Society Hand Therapists, describe y categoriza las frulas en 4 caractersticas:

1. Proposito fundamental

2. Lugar anatmico

3. Direccin cinemtica

4. Articulaciones secundarias.

Propsito fundamental: El objetivo de la frula

Movilizacin: mejorar el movimiento, restaurar o aumentar la funcin

Inmovilizacin: proteger o prevenir lesiones, proporcionar reposo para reducir inflamacin o dolor, posicionar para cicatrizacin.

Restriccin: permitir movimiento en un arco parcial determinado.

Lugar anatmico: articulaciones o segmentos corporales sobre los que acta la frula.

Direccin cinemtica: Define la posicin de las articulaciones involucradas, la direccin de la fuerza de movilizacin o la direccin en la que la movilidad debe bloquearse.

Articulaciones secundarias: Nmero de articulaciones incluidas en la frula que no se consideran el lugar articular principal.

C) La clasificacin segn el diseo define la superficie de contacto de la frula sobre el segmento corporal. Los diseos que encontramos son: circunferencial, una sola superficie, tres puntos, ambas superficies, bivalva y espiral.

Cicunferenciales: envuelven por completo la articulacin, o segmento repartiendo la presin por toda la superficie. Indicadas para la inmovilizacin de articulaciones dolorosas, proteger el tejido blando durante la ejecucin de actividades, reducir contracturas o estabilizacin de articulaciones proximales cuando se aplican dispositivos de movilizacin en articulaciones distales.

Frulas que abarcan una nica superficie, que estn en contacto con una sola rea: palmar, dorsal o posterior, lateral cubital o radial. Son para apoyar articulaciones rodeadas de musculatura dbil o flcida (ACV, lesin de N. perifrico), tambin sirven de base para los dispositivos de movilizacin de frulas dinmicas o frulas posoperatorias.

Equipo y materiales Se emplean diferentes materiales, el mas comn es el

termoplstico de baja temperatura ya que puede formarse directamente sobre la piel, sin necesidad de molde previo, permitiendo incorporar las modificaciones necesarias tras su fabricacin, sin embargo es de alto costo. Entre otros materiales: Vendas de escayola, cloruro polivinilico, metal, cuero, prolopropileno, isopor (plstico de poliestireno expansible).

Para las frulas blandas el neopreno es el material mas utilizado.

Para la fabricacin de frulas de termoplstico se requiere: batea con termostato y tapa, esptula de nailon, tijeras (especiales para termoplstico y estndar), pistola trmica, mesa y silla regulables a la altura, papel, plumn, velcro, tiras de sujecin, material termoplstico, material de proteccin (moleskin, almohadillas de gel, espuma afelpada), resortes, remaches, piezas conectoras, tubos, cintas, guas para hilos.

Cuanto mas perforado sea el termoplstico, menor rigidez, por lo tanto menor resistencia.

Evaluacin de la frula Realizar una autoevaluacin: verificar calidad

esperada o detectar deficit de fabricacin (apariencia, tcnicas de modelado, funcin, confort y colocacin de la frula.

Una vez verificada la idoneidad de la frula, se entrega al paciente con instrucciones pertinentes: propsito de la frula, indicaciones de uso, cuidados y precauciones.

Conclusiones del ferulaje Buscan lograr mxima funcionalidad.

Se encuentran en un plan teraputico y no de manera aislada.

Una optima intervencin ortsica se basa en principios cientficos y en la resolucin de problemas, lo que implica un razonamiento clnico previo, que conjuga e integra factores como la derivacin mdica, protocolo de rehabilitacin, evaluacin de las necesidades de la persona, motivacin del paciente, conocimientos de anatoma, biomecnica y experiencia clnica.

Bibliografa Dr. Raidel La O Ramos. La mano y su

rehabilitacin. Monografa.

Elona Valero Merlos, Mara San Juan Jimnez; Manal terico prctico de terapia ocupacional. Intervencin desde la infancia a la vejez; Cpitulo 16: Diseo y fabricacin de frulas en Terapia Ocupacional, moldeado de frula de inmovilizacin; pags. 300-315,Ed. Prayma. 2010.