Introducción

Todo niño gravemente quemado necesi-ta un proyecto de rehabilitación indivi-dualizado que comienza desde la faseinicial de la quemadura hasta la madu-ración cicatricial con el fin de obtener,como en el adulto, un resultado estéticoy funcional óptimo [28] pero también conel fin de prevenir los riesgos de repercu-sión sobre el crecimiento [4, 14]. El procedi-miento, aunque se basa en los mismosprincipios que el del adulto, debe teneren cuenta el hecho de que la reacción in-flamatoria —y por lo tanto el riesgo deevolución hacia una cicatriz patológi-ca— es más importante en el niño. Debetener en cuenta también las repercusio-nes psicológicas y ambientales de un«ser en proceso de formación».

Generalidades

EPIDEMIOLOGÍA

El niño entre 0 y 4 años se quema conuna frecuencia tres veces superior a lade todas las demás edades considera-das conjuntamente.Un estudio epidemiológico realizado en1995 da una idea de las particularidadesde aparición de las quemaduras en elniño [1]. Seis veces sobre diez, se trata devarones de una edad media de dos años,con un pico de frecuencia en las horasde las comidas. Las quemaduras super-ficiales (61 %) son mayoritarias, causadasprincipalmente por líquidos calientes(73 %) y en la cocina. Las quemaduraspor llama son menos frecuentes (8,7 %)pero más graves: en el 60 % de los casosson profundas y requieren injerto. Losencendedores y los líquidos inflamablespara encender barbacoas y lumbres deleña son generalmente los responsablesy deben ser objeto de campañas de pre-vención. Las quemaduras eléctricas con-ciernen al 6,4 % de los casos. El niñopequeño se quema los dedos en lastomas de corriente. En el adolescente, secontabilizan varios casos de que-maduras eléctricas a partir de catenariasque generan arcos eléctricos de 15 000 a25 000 voltios, por ejemplo, cuando el

joven sube para jugar al techo de unvagón de tren. Estas quemaduras sonentonces frecuentemente profundas yresponsables a veces de amputaciones ode lesiones neurológicas.Detrás del accidente por quemadura, seesconde a veces un problema de malostratos: el 8 % de las quemaduras estácausado por sevicia y el 11 % de losniños maltratados es víctima de quema-duras. Se debe pensar en ello cuandolas circunstancias de aparición no seanclaras y cuando exista retraso en la con-sulta después del accidente.

EVOLUCIÓN FISIOPATOLÓGICA

Depende de la integridad de la mem-brana basal que separa la dermis y laepidermis (fig. 1). Las quemaduras su-perficiales, que respetan la membranabasal, evolucionan rápidamente haciala restitutio ad integrum. Las quemadu-ras profundas, con destrucción comple-ta de la membrana basal, son átonas ocarbonizadas (segundo grado profundoy tercer grado); pueden cicatrizarespontáneamente pero son clásicamen-te objeto de una escisión-injerto precoz(décimo día). Entre ambas, las quema-duras de segundo grado intermediopueden evolucionar favorablementecomo un segundo grado superficial o

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Rehabilitación en el niño quemado

H DescampsC Baze DelecroixE Jauffret

Resumen. – Las quemaduras en el niño son más frecuentes y son fuente de secuelas más gra-ves que en el adulto, en la medida en que la reconstitución de los tejidos conduce, a menudo,a una cicatriz patológica. En lo posible, debe evitarse la evolución de las quemaduras profun-das hacia la cicatrización dirigida. Durante la fase inflamatoria, el equipo terapéutico de reha-bilitación debe intervenir en mayor medida que en el adulto. La utilización de dispositivosdesempeña un papel importante: bien dirigida por un equipo entrenado, bien explicada al niñoy a su familia y bien controlada permite evitar las secuelas funcionales y estéticas así como lasalteraciones del crecimiento. La asociación de actividades lúdicas a las técnicas más rigurosas,el hecho de considerar el dolor y el apoyo continuado al niño y a su familia posibilitan limitarlas consecuencias psicológicas. Las técnicas nuevas de recubrimiento plantean problemas espe-cíficos de rehabilitación que muestran la absoluta necesidad de una buena colaboración entrelas diferentes personas que intervienen a todos los niveles de atención.

Palabras clave: niño, quemaduras, rehabilitación, secuelas, ortesis, crecimiento, niveles de aten-ción, dermis artificial, cultivo de epidermis.

© 2001, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Hauviette Descamps : Praticien hospitalier.Christine Baze Delecroix : Masseur-kinésithérapeute cadre.Étienne Jauffret : Médecin de rééducation.Médecine physique et réadaptation, centre de pédiatrie et derééducation de Bullion, 78830 Bullion, France.

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desfavorablemente como un segundogrado profundo, sobre todo en caso decomplicación infecciosa.La reconstitución del tejido tras unaquemadura profunda es un fenómenocomplejo que lleva a veces a una cica-triz patológica hipertrófica y retráctil [8],más a menudo en el niño que en eladulto, cuya comprensión, favorecidapor numerosos estudios recientes, esindispensable para encarar la preven-ción y el tratamiento de las secuelas.Existe, en un primer tiempo, la for-mación de una escara constituida portejido necrótico cuya detersión es inter-na, espontánea, o externa, química ymecánica, constituyéndose finalmenteun plano de laminación entre tejidosano y tejido muerto. La pérdida desustancia se restituye al constituirse untejido de granulación hipervasculari-zado. Los fibroblastos se multiplican yson responsables de una producciónmuy abundante de fibras colágenasgruesas y desorganizadas. Estos fibro-blastos pueden transformarse en miofi-broblastos (fig. 2) que poseen caracterís-ticas morfológicas y bioquímicas com-

parables a las de las células musculareslisas y, por lo tanto, propiedades con-tráctiles generadas por los microfila-mentos de actina. El resultado es unacicatriz inflamatoria, hipertrófica yretráctil, que evoluciona durante toda lamaduración cicatricial [13]. Estos fenóme-nos inflamatorios son máximos entre eltercer y el sexto mes en promedio, dis-minuyendo a continuación progresiva-mente hasta el 12º o 24º mes, con unagran variabilidad individual. El tejidode granulación se elimina progresiva-mente por apoptosis (o muerte celular);la vascularización se normaliza y latrama de colágeno se reorganiza enlíneas de tensión paralelas. La cicatrizestabilizada que se forma posee unbuen revestimiento epidérmico, a vecesalterado por cambios definitivos de lapigmentación. El tejido subyacente esmás fibroso y denso, lo que determinauna cicatriz menos elástica, no siempreplana y a menudo irregular.Las cicatrices queloides se encuentransobre todo, pero no exclusivamente, enel niño de piel negra o intensamentepigmentada (fig. 3). Presentan un aspec-

to seudotumoral, con persistencia deuna distribución desorganizada delcolágeno. Sus condiciones de apariciónson desconocidas. El diagnóstico es evo-lutivo y se sospecha ante la ausencia deregresión de una cicatriz hipertrófica.

FACTORES DE GRAVEDAD

Además de la edad y la profundidad,que hacen del niño quemado grave-mente un candidato potencial a lassecuelas importantes de quemadura,los demás factores que condicionan laevolución son la superficie cutánea que-mada (regla de los nueves, tabla deLund y Browder), la localización (gra-vedad de la lesión de la cabeza, del cue-llo y de las manos), el tipo y la precoci-dad del recubrimiento, la voluntad deseguir el tratamiento y los factores psi-cológicos y ambientales del niño.

Niveles de atención

La rehabilitación se integra en un pro-grama de atención pluridisciplinardurante toda la evolución de la quema-dura, hasta la maduración cicatricial(fig. 4).El tratamiento se inicia en un centro paraagudos. No debe dificultar la reanima-ción y debe respetar el estado local (de-

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ÉPIDERME

MEMBRANEBASALE

DERMEPAPILLAIRE

DERME RÉTICULAIRE

HYPODERME

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8

9

1011

20

19

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1716

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34

5

6

12

12

D.HOR

VÁTH

1 Esquema de la piel. 1. Poro; 2. láminas de queratina; 3. capa córnea; 4. capa granulosa; 5. cuerposmucosos de Malpighi; 6. capa basal germinativa (queratinocitos + melanocitos); 7. corpúsculo deMeissner; 8. plexo nervioso subepidérmico; 9. glándula sebácea; 10. corpúsculo de Pacini; 11. pelo; 12.plexo nervioso profundo; 13. lóbulos grasos; 14. vasos; 15. glándulas sudoríparas; 16. fibras de colá-geno; 17. fibras de reticulina; 18. fibras de elastina; 19. fibroblastos; 20. células de Langerhans.

EPIDERMIS

HIPODERMIS

DERMISPAPILAR

MEMBRANABASAL

DERMISRETICULAR

Bridahipertrófica

Pielnormal

Colágeno desorganizadoMiofibroblastos

Colágeno regularFibroblastos normales

2 Esquema de las modificaciones histológicas deuna quemadura profunda.

3 Queloides en un individuo de piel blanca.

tersión de las cicatrices, injertos, sobrein-fecciones). Se trata sobre todo de una«actitud mental» que consiste en consi-derar, desde el principio, la prevenciónde las secuelas (instalación, apósitos ade-cuados, ortesis simplificadas) y que debeser compartida por el conjunto del equi-po (reanimadores, cirujanos, enfermeros,rehabilitadores). Cuando el niño sale delcentro para agudos, puede:— volver a su domicilio con atenciónambulatoria (atención de enfermería,kinesiterapia);— ser trasladado a un centro de rehabi-litación. La especificidad del tratamien-to requiere entonces, como en el centropara agudos, la especialización del con-junto del equipo. El traslado a otro cen-tro de rehabilitación no especializadomás cercano al domicilio, cuando esdeseable, es secundario y es objeto deun trabajo preparatorio.Tras la estancia en rehabilitación, elniño regresa habitualmente a su domi-cilio, con tratamiento ambulatorio y se-guimiento en consulta externa.Este seguimiento es asegurado a niveldel centro para agudos o del centro derehabilitación por el médico de medici-na física y de rehabilitación o por el ciru-jano o por ambos conjuntamente en elmejor de los casos. Las prescripcionesde curas termales o las indicaciones decirugía reparadora se establecen conocasión de las consultas de seguimiento.Para el niño y su familia, recorrer estosniveles de atención es una verdaderacarrera de obstáculos que incluye in-quietudes y actos dolorosos; es funda-mental que el conjunto de personas queintervengan colabore para actuar deforma coordinada y coherente. Elkinesiterapeuta ambulatorio, a menudopoco habituado a este tipo de patología,puede ser contactado por teléfono o,mejor aún, invitado a desplazarse al cen-tro de rehabilitación para una mejor trans-misión de las técnicas de rehabilitación.En un momento en que la calidad seintegra en cualquier procedimientoterapéutico, los centros para agudos ylos centros de rehabilitación especiali-zados deben poder considerarse comopolos de referencia en cada ámbitoterritorial concernido.

Objetivos y técnicas de rehabilitación

El proyecto terapéutico individualizadode cada niño se basa en una buenaobservación del estado local reevaluadosin cesar por un personal competente,así como en el estado general y psicoló-gico del niño y de su familia; laparticipación en los cuidados y la edu-cación son los mejores garantes deléxito (fig. 5).

APRECIACIÓN DEL ESTADO CICATRICIAL

La evaluación empieza mediante unesquema de las quemaduras iniciales,con estimación de la profundidad decada zona y, a continuación, a partir decartografías precisas que delimitan laszonas injertadas, las extracciones deinjertos, las ulceraciones, las zonassobreinfectadas y las bridas. Todosestos datos se recogen regularmentedurante los baños con el fin de adaptarlas técnicas de rehabilitación en funcióndel revestimiento cutáneo. Es posibleayudarse con los estudios fotográficosrepetidos, que deberían alcanzar uninterés particular con la llegada de lascámaras digitales.Durante la maduración cicatricial, lacalidad de la piel puede apreciarsemediante parámetros agrupados enuna escala de evaluación:— coloración más o menos roja en fun-ción de la importancia de la neovascu-larización;— relieve secundario al desarrollo deltejido de granulación y proliferación decolágeno; después de la fase inflamato-ria, se habla de relieve residual quepuede ir desde la cicatriz queloide hastala cicatriz plana más o menos irregulary arrugada;— consistencia, variable en función dela importancia de la fibrosis, apreciadamediante la palpación;

— defecto de elasticidad o retraccióndebido a la disminución de las fibraselásticas y a la transformación de losfibroblastos en miofibroblastos. Laretracción puede ser responsable de lalimitación de amplitudes articulares yde la desviación de estructuras anató-micas (pezones, orificios, etc.);— pigmentación apreciada en relacióncon la de la piel sana próxima. Puedeser normal, estar disminuida (vitíligo) oestar exagerada (hiperpigmentación)(fig. 6);— fragilidad cutánea: presencia de lla-gas, ulceraciones (fig. 7);— sequedad cutánea e hiperqueratosispor hiperproducción de queratinocitos;— prurito;— dolor al contacto;— trastornos residuales de la sensibili-dad (hipoestesia, disestesia).La evaluación repetida de estos paráme-tros permite tener una visión evolutivade la maduración cicatricial hasta el esta-dio de secuelas. Es frecuente ver cómocoexisten en el mismo momento cicatri-ces en un estadio evolutivo diferentesegún la localización. De este modo, las

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Kinesiterapia Rehabilitación en el niño quemado E – 26-275-D-10

Centro de quemados agudos

Centro derehabilitaciónAmbulatorio

Cura termalCirugía reparadora

4 Esquema de los niveles de atención.

Volumen cicatricial

Compresión flexible(vestimenta compresiva)Compresión rígida(mascarilla)

Ortesis permanente

Ortesis nocturna

Engrasado

Masaje

Primera ducha filiforme

Primera vacuoterapia

Cirugía reparadora

o

o

3 meses6 meses

12 meses18 meses

5 Esquema terapéutico deuna cicatriz hipertrófica yretráctil.

6 Discromía.

cicatrices de la cara, zona de gran movi-lidad, son clásicamente inflamatoriasdurante más tiempo que las demás.No existen en la actualidad escalas deevaluación satisfactorias. La escala deVancouver es la más utilizada [2, 31], aun-que es imprecisa y demasiado restricti-va. Se está elaborando un proyecto deescala más adaptada.

LA LUCHA CONTRALA HIPERTROFIA

La hipertrofia es más habitual y máspronunciada en el niño que en el adulto,sobre todo en las zonas de cicatrizacióndirigida (espontánea), los rebordes delos injertos (fig. 8) y entre las mallas de lared de los autoinjertos expandidos.De forma general, cualquier quemadu-ra que no cicatrice en una decena dedías se considera como profunda y, porlo tanto, de riesgo, particularmente enel niño. La indicación de injerto dermo-epidérmico está casi siempre indicadapara limitar al máximo la cicatrizaciónespontánea y su habitual evoluciónhipertrófica.Para prevenir y tratar la hipertrofia, lapresoterapia es el método de eleccióndurante toda la fase inflamatoria. Suacción está probada histológicamente:tras compresión, se crea una hipoxialocal y se observa la desaparición par-cial de los miofibroblastos por aumentodel proceso de apoptosis y una reorga-nización de las fibras de colágeno. Paraser eficaz, la presión debe ser continua,23 horas sobre 24 y variar alrededor de20 mmHg, lo que no siempre es fácil deconseguir [16]. La presoterapia debeempezar precozmente, incluso antes delestadio de epidermización, para dismi-nuir el edema y ser proseguida hasta lamaduración cicatricial, es decir, entre 12y 18 meses en promedio.El propio apósito desempeña un papelcompresivo y debe ser controlado conel fin de evitar cualquier isquemia quepodría agravar la herida. La eficacia dela compresión y de la lucha contra el

edema mediante los apósitos mejoramediante la añadidura de vendas tubu-lares elásticas de algodón, recortadaspara confeccionar vestimentas com-presivas transitorias a medida, y me-diante vendas elásticas cohesivas, parti-cularmente interesantes para com-primir los dedos individualmente y lasmanos de los niños mientras las cica-trices sean frágiles (fig. 9).A nivel de las extremidades inferiores,en caso de quemaduras circulares, lasvendas de contención son indispensa-bles para evitar el edema en el momen-to de la reverticalización.Tras epidermización, se confeccionanvestimentas compresivas «definitivas»a medida en tejido sintético más resis-tente al desgaste. Debido a las modifi-caciones morfológicas y al crecimiento,sobre todo en el niño pequeño, las ves-timentas se renuevan cada tres meses.A nivel de la cara y del cuello, se ase-gura la compresión mediante ortesisrígidas termoplásticas transparentes,mejor aceptadas psicológicamente quelas capuchas de tejido y más eficaces [18].La técnica de realización incluye latoma de un molde (fig. 10) mediantevendas con yeso y, a continuación, la

confección de un positivo en yeso finolíquido de solidificación rápida (fig. 11),cuidadosamente vaciado para respetarlos relieves óseos. Luego se pule a nivelde las zonas de hipertrofia antes delmoldeado de la placa termoformable(fig. 12). La transparencia de la ortesispermite, una vez colocada, verificar la

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E – 26-275-D-10 Rehabilitación en el niño quemado Kinesiterapia

7 Ulceración persistenteen el codo.

8 Cicatrización dirigida en el reborde del injerto.

9 Compresión mediante venda elástica cohesivay mediante guante con añadidura de silicona anivel de la cuarta comisura.

10 Toma de molde.

11 Positivo en yeso fino líquido de solidificaciónrápida.

eficacia de la compresión mediante elemblanquecimiento de las zonashipertróficas y efectuar eventualesadaptaciones (fig. 13).Las añadiduras se colocan bajo las com-presiones flexibles (vendas cohesivas,tejido) a nivel de ciertas zonas cóncavas(comisuras de los dedos, región subcla-vicular, etc.) para repartir mejor los apo-yos, pero también a nivel de placas par-ticularmente inflamatorias para refor-zar la compresión. Se utilizan esponjasde látex expandido de diferentes groso-res, grapas de cuero a nivel de las comi-suras y siliconas (geles, pastas moldea-bles). La eficacia de la acción de las pla-cas de silicona dependería más de lacreación de un ambiente anaerobio dela cicatriz que de la propia compresión.

LUCHA CONTRA LA RETRACCIÓN(cuadro I)

La compresión es un primer medio deprevención contra la retracción ya quedisminuye la proliferación de mio-fibroblastos, células dotadas de propie-dades retráctiles. Es preciso asociarle lapuesta en tensión cutánea máximamediante postura manual o medianteortesis para conservar, a nivel de lasarticulaciones, un «capital de piel» lomás extenso posible.

El tratamiento de la retracción median-te ortesis en el niño difiere del adulto enla medida en que:— toda quemadura articular induce unriesgo de retracción más frecuente ymás pronunciado;— una cicatriz retraída puede alterar elcrecimiento cutáneo;— la ausencia de evolución hacia larigidez articular, la baja incidencia delos osteomas, tras inmovilización, auto-rizan a llevar la ortesis durante un pe-ríodo de tiempo más prolongado.Resulta de ello una actitud más inter-vencionista que en el adulto. El benefi-cio obtenido por inmovilizaciones rigu-rosas debe permitir superar la pérdidafuncional transitoria que resulta, sinabusar de la constricción cuando no esindispensable.Se puede esquematizar la dirección deltratamiento, pero debe ser adaptadapara cada individuo por un equipoexperimentado, en función de criteriosde eficacia y de tolerancia física y psico-lógica.Puede diferenciarse el período inicialque enmarca el injerto cutáneo y el pe-ríodo secundario que se inicia cuandola epidermización se produce correcta-mente.

� Tratamiento postural inicial

Debe ponerse en práctica rápidamentesin entorpecer la reanimación y consisteen instalar al niño teniendo en cuenta lalocalización de las quemaduras y lanecesidad del mantenimiento de la ten-sión cutánea máxima. Clásicamente, elcuello está en extensión, los hombros enabducción a 120º, los codos en exten-sión, los antebrazos en supinación, lascaderas en extensión y ligera abducción,las rodillas en extensión, los pies enángulo recto, las muñecas y las manosmantenidos en una ortesis de extensiónestática, con los dedos separados.El apósito desempeña un papel impor-tante de mantenimiento de la postura,sobre todo a nivel de la mano y de lospies: se individualizan los dedos y se

cubren las comisuras mediante frondacon apósitos grasos.En este estadio, el tratamiento es pre-ventivo aunque las tensiones de carác-ter local o general no siempre permitenevitar la aparición de retracciones quepueden limitar la amplitud articular.

� Tratamiento postural secundario

Se basa en el mantenimiento de las pos-turas durante la fase inflamatoria. Lainstalación simple es progresivamentereemplazada por la colocación de orte-sis [25, 26]. La elección del tipo y el tiempodurante el que se debe llevar las ortesisen la jornada se evalúan en función dela localización y de la importancia delas bridas [27].En caso de limitación importante de lasamplitudes articulares se rehacen yesossucesivos cada 2-3 días en función delestado cutáneo, hasta la obtención deuna amplitud normal (fig. 14). Si las re-tracciones son más limitadas, se confec-cionan ortesis amovibles de resina quese llevan únicamente por la noche o deforma permanente 23 horas sobre 24,habitualmente con una disminuciónprogresiva del tiempo diario hasta lle-varlas únicamente por la noche.Además, la observación precisa de lascicatrices permite distinguir:— bridas monoarticulares;— bridas o placas extensas, pluriarticu-lares, que requieren la postura simultá-nea de las diferentes articulaciones con-cernidas;— bridas antagonistas para las que sealternan diferentes ortesis.El restablecimiento de la función puedetambién llevar a alternar las ortesis, porejemplo: ortesis toracobraquiales de-recha e izquierda alternadas durante eldía para permitir la utilización de unaextremidad superior (figs. 15, 16 y 17) y,a nivel de las manos, alternancia deortesis de función y de postura.Las ortesis se confeccionan en diversosmateriales: yeso, resina o termoforma-ble. Se citan las más comúnmente reali-zadas en la práctica diaria:

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Kinesiterapia Rehabilitación en el niño quemado E – 26-275-D-10

12 Moldeado de la placa termoformable sobre elpositivo.

13 Blanqueamiento de las zonas hipertróficasbajo mascarilla.

Cuadro I. – Tratamiento postural de una cicatriz en zona articular.

Estado cicatricial Postura

Injerto reciente Instalación de apósitos adaptados

Cicatriz inflamatoria con presencia de brida• No retráctil • Postura nocturna• Retracción limitada • Postura permanente• Retracción importante • Yesos sucesivos• Cadena articular • Postura simultánea del conjunto de articulaciones concernidas• Bridas antagonistas • Posturas alternadas

Ulceración sobre brida • Postura permanente

Cicatriz madura, retráctil • Cirugía reparadora

— los conformadores faciales y cervi-cales que desempeñan un papel tantocompresivo como postural, asociadoscon un reborde de gomaespuma o unaminerva para las bridas cervicales;— las ortesis toracobraquiales o toraco-bibraquiales, a menudo relevadas a lolargo de la jornada por un dispositivoque permite enderezar la espalda cuan-do la placa torácica anterior provocarotación de los hombros, frecuente en elniño;— diferentes tipos de ortesis de manos,estáticas o funcionales (figs. 18 y 19), amenudo alternadas y siempre asociadasa una compresión mediante vendascohesivas (su colocación se estudiaentonces de forma que desempeñe unpapel de mantenimiento de postura) omediante guantes compresivos [3];— las ortesis de extensión de rodilla ylas ortesis de pie en ángulo recto o enequino con apoyo sobre los dedos paraevitar los dedos en garra frecuentes enlos niños (fig. 20);— un lecho en yeso posterior nocturno(fig. 21) que conserva la instalación des-crita en fase inicial, cuando la retracciónconcierne simultáneamente a la partesuperior del tórax y a las regiones axila-res e inguinales.Cada ortesis debe ser objeto de un se-guimiento regular y minucioso. Debetenerse en cuenta cualquier incidente(conflicto, ulceración, dolor, molestia,ineficacia) y requiere la adaptación o laretirada temporal de la ortesis. Ello con-cierne particularmente al conformadorfacial: los conflictos a nivel del mentón,debido a la movilidad maxilar, son habi-tuales y la mascarilla debe ser agujerea-da, inflada o rehecha en caso de lesión.El tiempo durante el que se debe llevarla ortesis varía desde pocos días hastatres meses para las ortesis permanentesy gira alrededor de seis meses para lasortesis nocturnas. La decisión de inte-rrupción se basa en un buen conoci-miento de la evaluación del estadioevolutivo de la inflamación.Las posturas manuales (fig. 22) constitu-yen un complemento indispensablepara las posturas mediante ortesis ypreceden sistemáticamente a la confec-ción de éstas para ganar la amplitudarticular máxima. Consisten en llevarprogresivamente el movimiento articu-lar deseado a la amplitud máxima y, acontinuación, en mantener la posturadurante una quincena de minutos. Labrida o la placa deben ser estiradashasta el blanqueamiento en su globali-dad y, para ello, es a menudo necesariala colaboración de dos rehabilitadores.

HIDRATACIÓN Y FLEXIBILIDAD DE LA PIEL

La hidratación y la lubrificación debeniniciarse precozmente, desde que se

obtiene la epidermización, y deben pro-seguirse durante varios años. Permitenla restitución de la película hidrolipídi-

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E – 26-275-D-10 Rehabilitación en el niño quemado Kinesiterapia

14 Yesos sucesivos de codo.

15 Férula toracobraquial derecha.

16 Férula toracobraquial izquierda.

17 Férula toracobibraquial.

18 Quemadura de la cara dorsal de la mano:férula intrínseca +.

19 Quemadura de la cara palmar de la mano:férula de abertura de la palma.

20 Dedos en «garra».

21 Lecho en yeso posterior.

ca y mejoran el bienestar del niño redu-ciendo la sequedad cutánea, la hiper-queratosis y el prurito.Las cremas hidratantes y lubrificantesse aplican mediante simple frotación enfase inicial cuando el revestimiento cu-táneo es frágil y, a continuación, se aso-cian a la movilización cutánea cuandola cicatriz es más sólida.Las técnicas de masaje manual, en fun-ción del estado cutáneo, son más omenos intensas, extensas y profundas:palpación simple, estiramiento cutáneolimitado o maniobras de desprendi-miento y de flexibilización que permi-ten crear y mejorar los diferentes planosde deslizamiento [19, 23, 24].Los masajes mecánicos se efectúan en elniño en forma de curas de 15 a 21 días.Las duchas filiformes (fig. 23) consistenen la proyección de chorros a través definos orificios a presión de 5-15 bars ycon una distancia con respecto al niñovariable en función de la tolerancia.La vacuoterapia (fig. 24) permite des-prender la piel mediante aspiración sinpinzamiento ni frotamiento. Es unatécnica poco traumática, no dolorosa,bien tolerada y eficaz sobre la flexibili-zación de las zonas fibrosas.Las duchas filiformes y la vacuoterapiase preconizan cuando la cicatriz es losuficientemente sólida, después de tresmeses de evolución, y pueden renovar-se cada seis meses durante uno o dosaños. Lo más frecuente es que una o doscuras sean suficientes.Algunos equipos utilizan el aire com-primido precozmente, incluso si algu-nas zonas no están totalmente cicatriza-das. Esta técnica permite el drenaje delos edemas mediante el aumento pro-gresivo de la presión.En los cuidados de la piel cicatricial, laprotección contra el sol es una preocu-pación constante que debe ser objeto demedidas preventivas eficaces: vesti-menta, sombrero, pantalla total.

TRATAMIENTO DEL DOLOR

En reanimación, habitualmente se tratael dolor con los derivados morfínicosque aseguran una sedación continua y

la anestesia general para las curas. Losmorfínicos se interrumpen progresiva-mente en función del estado local, amenudo antes del traslado al centro derehabilitación pero, a veces, después. Silas curas resultan dolorosas, se llevan acabo tras premedicación (nalbufina,midazolam, etc.) o bajo protóxido denitrógeno, en presencia del médico. Laspremedicaciones y los analgésicos per-miten también cubrir otras intervencio-nes que pueden ser mal toleradas, comodeterminadas sesiones de postura, elmoldeado, la confección de ortesis, etc.Una sedación eficaz permite luchar con-tra el dolor pero también contra laangustia y la aprensión a veces favoreci-da por el recuerdo de intervencionesdolorosas anteriores para las que el tra-tamiento análgesico fue insuficiente.Debe instalarse una relación de confian-za con los terapeutas. El niño debe poderhablar sobre su sufrimiento, sin minimi-zarlo, sin que el discurso de los adultosreferido a su «valentía» lo fije en unaactitud de oposición o encerrada sobre símismo. La ausencia total de reacciónfrente a gestos dolorosos debe inquietaral terapeuta ya que esta actitud «autísti-ca» puede reflejar un gran sufrimiento.La evaluación del dolor utiliza las esca-las clásicas: escala visual analógica(EVA), escala del dolor del niño deGustave Roussy.

RESTABLECIMIENTO DE LA AUTONOMÍA

La marcha con vendas de contenciónpara evitar el edema es a menudo prece-dida por un período de verticalizaciónprogresiva en mesa (fig. 25).La deambulación, las actividades de lavida diaria, las actividades manuales,escolares y deportivas se reanudan pro-gresivamente y constituyen etapas psi-cológicas importantes hacia la reinte-gración a una vida normal.Las ortesis «permanentes» se retiranpara dispensar los cuidados y paradiversas rehabilitaciones centradas enla recuperación del movimiento, de laautonomía y del esquema corporal.Las sesiones de kinesiterapia, ergotera-pia (fig. 26) y psicomotricidad (fig. 27)dan prioridad siempre a las actividadeslúdicas (fig. 28) y la elección de estasactividades debe tener en cuenta elhecho de que, muy a menudo, el niñono está todavía lateralizado y de queestá dotado de capacidades muy gran-des de compensación. Es preciso es-timular la utilización de la extremidadlesionada por la quemadura y en corre-gir las actitudes viciadas en las manipu-laciones y la marcha.

APOYO Y EDUCACIÓN DEL NIÑO Y SU FAMILIA

� Apoyar

La quemadura constituye un traumatis-mo físico y psíquico para el niño y sufamilia. Es conveniente que se dispongael apoyo a la familia desde el tratamien-to inicial en el centro para agudos.La llegada al centro de rehabilitación esuna etapa hacia la reintegración, vividafavorablemente. Sin embargo, es en estafase cuando la realidad se torna tangi-ble: procesos de cicatrización a vecesincompletos, cuidados de enfermería yde rehabilitación muy penosos, pers-pectiva del camino a recorrer con unresultado que no irá hacia la restitutio adintegrum del niño «de antes», etc. Todoello contribuye a reforzar un sentimien-to de culpabilidad de la familia, sobretodo si existe un contexto de accidentedoméstico o, para el niño, la noción dedesobediencia.La acogida del niño y de su familia porun equipo experimentado permitiráliberar una parte de esta angustia. Sin irhacia la negación de la realidad del ries-go de secuelas (como mínimo estéticas,como máximo funcionales, sobre todo siha existido pérdida de sustancia oamputación), el equipo deberá esforzar-se en tranquilizar mediante un trata-miento organizado en el tiempo. Laseguridad proporcionada respecto alhecho de que el dolor será tenido encuenta y tratado, sea de manera conti-nua, sea antes de cada sesión de cuida-

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Kinesiterapia Rehabilitación en el niño quemado E – 26-275-D-10

22 Postura manual.

23 Ducha filiforme.

24 Vacuoterapia.

dos o de rehabilitación, ayudará a lacolaboración del niño y a la confianza dela familia.El sufrimiento debe ser tratado median-te la verbalización: las explicacionesacerca del desarrollo del tratamiento, delos objetivos y de los medios utilizadospermitirán convertir en colegas al niñoy a su familia. Los encuentros con unpsicólogo dejarán un espacio de palabraal margen del tiempo terapéutico paraexpresarse acerca de este tiempo dehospitalización y acerca de las repercu-siones en el conjunto de la familia(padres y hermanos principalmente).La separación y la desorganización dela vida familiar son fuente de proble-

mas, a veces financieros (transportes,absentismo de los padres) y puede con-siderarse un seguimiento social.

� Educación

El niño, incluso muy joven, puede parti-cipar en sus cuidados. Si se sabe escu-chado, él da su opinión sobre lo que se lepropone como tratamiento. Ortesis rigu-rosas, cuyo objetivo es explicado y com-prendido, son aceptadas y el niño escapaz de comunicar las molestias oca-sionadas al llevarlas. El acondiciona-miento del entorno y la adaptación delas ayudas técnicas para las actividadesde la vida diaria se investigan con elniño y las demás personas que intervie-nen. Es preciso favorecer la reanudaciónde actividades en grupo, educativas o deocio. El hecho de que el niño regresemuy deprisa a las actividades escolaresle ayuda a reintegrarse y a proyectarsede modo diferente al de niño enfermo;los maestros (en unión con la escuela deorigen) tienen frente a ellos escolares e,incluso, si el niño no puede escribir odesplazarse, el regreso a la escuela y altrabajo intelectual le permite norma-lizarse en relación con su entorno.Desde el momento en que es posible seproponen permisos de salida. Con el finde que éstos se desarrollen de la mejormanera, es conveniente que vayan pre-cedidos por una educación de lospadres respecto a la colocación de lasortesis y a su control. Ello permite tam-bién al equipo evaluar la adhesión altratamiento del niño en su medio fami-liar ya que puede intentar probar lacapacidad de resistencia de sus padresrespecto al rechazo a llevar ortesis per-fectamente aceptadas en el centro. Estospermisos constituyen también la oca-sión de renovar el vínculo corporal, aveces difícilmente, ya que los padresdeben asumir solos, sin la presencia

contenedora de terceros, cuidados so-bre la piel cicatricial e inflamatoria, talescomo la hidratación o la colocación devestimentas compresivas. También eneste caso, es preciso estar atento, en elretorno del permiso de salida, al discur-so del niño y de los padres y evaluar lasdificultades halladas con el fin de pre-parar la salida definitiva. Puede con-siderarse la ayuda por una enfermera adomicilio para los primeros permisos.Las informaciones proporcionadas y laasociación de los padres a algunassesiones de rehabilitación, tales como laergoterapia y la psicomotricidad, per-miten al niño y a sus padres evidenciartodo lo que el niño puede hacer solo. Espreciso estar atento para evitar una acti-tud de sobreprotección perjudicial,tanto desde el punto de vista deldesarrollo psicomotor del niño comodesde el punto de vista psicoafectivo ydel equilibrio familiar.

� Caso particular del adolescente

El accidente en el adolescente es a me-nudo la consecuencia de una conductade riesgo [1]. Es preciso, por lo tanto,explorar las circunstancias de aparicióncon el fin de evaluar las medidas deacompañamiento del tratamiento de lasquemaduras. Se propone sistemática-mente una entrevista psicológica, se-guida de un tratamiento si es necesario.La quemadura ocurre en un momentoen que el adolescente ya tiene dificulta-des para identificarse con sus transfor-maciones físicas. La cicatriz, sobre todosi es visible (cara, manos) pero tambiénen el cuerpo, incluso siendo poco exten-sa, es difícilmente tolerable. Los signosde depresión (desmotivación escolar,conductas de riesgo y adictivas, fami-lias con poca catexis, etc.) piden unmayor seguimiento por parte de laspersonas que intervienen.Se debe evaluar la eventualidad de se-cuelas graves y comprometedoras paraun proyecto escolar y/o profesional,para trabajar con el joven y su familiauna orientación diferente del proyectoinicial.La participación del adolescente en sutratamiento es una condición sine quanon para su éxito; la ayuda de una fami-lia cariñosa y contenedora es valiosa,aunque el adolescente, en el proceso deautonomización, rechaza la influenciapaterna sobre su cuerpo, a veces des-pués de un primer tiempo de regresión.Esta fase de la vida se caracteriza poruna preocupación centrada en el pre-sente, con pocas proyecciones hacia elfuturo. La perspectiva de una trata-miento penoso, largo y que implicaobligaciones y límites para su autono-mía es difícilmente considerable. Llevarvestimentas compresivas, ortesis o unconformador facial es vivido social-

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25 Deambulación con vendas de contención.

26 Ergoterapia.

27 Psicomotricidad.

28 Actividades lúdicas.

mente como una marginación en rela-ción con sus iguales. En este contexto, es a veces difícil deobtener la adhesión al tratamiento. Laconcertación entre los miembros de losequipos para un tratamiento coherentees indispensable con el fin de que eljoven se sienta a la vez contenido, alen-tado y entendido respecto a sus dificul-tades. Sin aceptar los rechazos al trata-miento, es preciso poder manejar losmomentos de menor adhesión, y expli-car de nuevo al adolescente qué es lo quese juega en relación con el respeto al tra-tamiento y las consecuencias posibles.Se debe asociar y ayudar a la familia,poniendo en perspectiva simultánea-mente el problema del tratamiento aproseguir, el apoyo que se debe aportara su hijo y el necesario distanciamientoprovocado por la evolución normal deun adolescente.

Problemas de rehabilitación planteados por las técnicas nuevas de recubrimiento

La calidad del recubrimiento desempeñaun papel importante en la evolución dela cicatriz y, por lo tanto, en las necesi-dades terapéuticas de rehabilitación(cuadro II). Las investigaciones en elámbito de las nuevas técnicas de recubri-miento progresan rápidamente [20, 30]. Elobjetivo consiste en recubrir a las perso-nas con grandes quemaduras a quienessolamente queda un caudal demasiadopequeño de piel intacta, utilizable paralos autoinjertos y obtener sin embargouna calidad de piel suficiente para redu-cir las secuelas funcionales y estéticas.Los cultivos de epidermis [9, 10] permitenel recubrimiento pero, utilizados aisla-damente, son responsables de cicatricesfrágiles, muy retráctiles, caracterizadaspor la hiperqueratosis y la persistenciade ulceraciones crónicas [29] (figs. 29 y 30).Sobre todo, en el niño, las cicatrices pue-den formar un collar que altera grave-mente el crecimiento cutáneo y musculo-tendinoso, provocando actitudes vicia-das que es preciso combatir medianteuna rehabilitación difícil y prolongada,por medio de ortesis y con intervencio-nes quirúrgicas reparadoras repetidas [6,

12]. El perjuicio funcional y estético pro-voca trastornos psicológicos serios.La dermis artificial, por el contrario,ofrece resultados más alentadores:cobertura precoz de las quemadurasprofundas y extensas, regeneración deuna dermis aparentemente normal, cie-rre final de la herida utilizando única-mente un autoinjerto epidérmico delga-do. La evolución hacia la retracción en

los 6-12 primeros meses es sin embargoconstante (fig. 31) y resulta indispensa-ble una rehabilitación bien dirigida queasocie posturas manuales y el uso pro-longado de ortesis. El resultado consis-te entonces en una cicatriz no hiper-trófica, flexible y de buena calidad [11]

(fig. 32).Existe una dermis artificial que contieneun colágeno bovino recubierto por unahoja siliconada, retirada secundaria-mente [7]. Existen otras dermis artifi-ciales desepidermizadas y liofilizadas.Estudios recientes muestran que, en laspersonas con grandes quemaduras(más del 60 % de quemadura profun-da), la asociación de dermis artificial decolágeno bovino recubierta por silico-nas y el cultivo de epidermis permite

un recubrimiento rápido, con un resul-tado aceptable sobre la cicatriz [5, 22].

Secuelas y crecimiento

Se distinguen tres tipos principales desecuelas de quemaduras en el niño, máso menos relacionadas unas con otras.

SECUELAS FUNCIONALES

Son secundarias a las bridas o placasretráctiles o a las amputaciones (fig. 33).

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Cuadro II. – Secuelas en función del tipo de recubrimiento en el niño.

Hipertrofia RetracciónHiperqueratosis Alteraciones

ulceración del crecimiento

Precoces Tardías< 6 meses > 6 meses

Cicatrización dirigida +++ +++ +++ +++ +++

Autoinjertos de piel delgada –/+++ –/+++ + – + – –

Dermis con colágeno bovino recubierta por siliconas – – – +++ – – – + – – – –

Cultivo de epidermis – – – +++ +++ +++ +++

29 Niño tratado mediante cultivo de epidermis. 31 Niño tratado mediante dermis artificial concolágeno bovino cubierta por siliconas: retrac-ción torácica y axilar anterior precoz.

30 Mismo niño dos años más tarde. Retracciónde la cicatriz anterior del tronco.

32 Mismo niño después de 11 meses de llevarférula toracobraquial: flexibilidad de las cicatricesy ausencia de limitación en la amplitud articular.

Las zonas cicatriciales fibrosas y retrác-tiles pueden oponerse al eje normal delcrecimiento, particularmente a nivel delos huesos cortos: deformación de lasmanos y muñecas, dedos de los pies en«garra».Las cicatrices que afectan a la parteinferior de la cara y del cuello provocanrepercusiones sobre el crecimientomandibular inferior debido a las retrac-ciones pero también al tratamientocompresivo mediante ortesis transpa-rente, sin que sea siempre posible eva-luar la responsabilidad respectiva [15].Una reeducación precoz del lenguaje,masajes y ejercicios bucales adaptadosdeben limitar este riesgo. Es importanteefectuar exámenes ortodóncicos regula-res para apreciar la normalización de laoclusión dentaria o bien emprender untratamiento ortodóncico específico.A nivel del tórax, las cicatrices circularesretráctiles pueden inducir en determina-dos casos (recubrimiento mediante cul-tivo de epidermis) un síndrome restric-tivo que requiera una rehabilitación res-piratoria específica (relajador de presiónde tipo Bird). Aunque lo más frecuentees que el pezón se desarrolle, con excep-ción de los casos de carbonización muygrave, puede producirse una desviacióndel pezón y del seno en el sentido de laretracción cutánea. La mejor edad pararecurrir a una cirugía de liberación debrida se sitúa al inicio de la pubertad.Para limitar las secuelas funcionales ylas alteraciones del crecimiento, es pre-ciso seguir insistiendo acerca de la im-portancia de la elección de la técnica derecubrimiento (riesgo máximo con lascicatrizaciones dirigidas y los cultivosde epidermis) (fig. 34) y acerca de lanecesidad de una rehabilitación ade-cuadamente dirigida durante toda lafase inflamatoria. La rehabilitación noevita forzosamente el recurso a la ciru-gía reparadora (fig. 35) pero debe per-mitir reducir la importancia de la inter-vención quirúrgica y mejorar el resulta-do [17]. Una rehabilitación postoperatoriaes a menudo necesaria para evitar lasrecidivas.

Por último, son frecuentes las amputa-ciones en el niño a nivel de los dedos delas manos y de los pies. La asociaciónbrida retráctil-amputación a nivel de lasmanos agrava el pronóstico funcional,tanto más cuanto que la postura me-diante ortesis es más difícil de obtener(débil brazo de palanca, actitud viciadade la muñeca, crecimiento óseo, etc.). Anivel de las extremidades inferiores, lafragilidad cutánea de las cicatrices plan-tea problemas de adaptación de las pró-tesis y retrasa su colocación.

SECUELAS ESTÉTICAS

Son la consecuencia de modificacionesmorfológicas, en particular de la cara(amputación nasal o articular), del as-pecto en mosaico de los injertos, de lairregularidad del relieve, de la discro-mía (vitíligo o hiperpigmentación favo-recidos por exposiciones intempestivasal sol) (fig. 36).Para las cicatrices de la cara, aunque escostosa, puede proponerse al niño y asu familia la utilización de una ampliavariedad de productos de carácter cos-metológico, para mejorar su aspecto y,por lo tanto, sus posibilidades deintegración social.La cirugía estética sólo se propone alfinal del crecimiento y a demanda delpropio niño.

SECUELAS PSICOLÓGICAS Y DOLOROSAS

El prurito, la sequedad cutánea, el ecce-ma a veces, añadidos a los perjuicios

estéticos y funcionales, pueden serfuente de trastornos psicopatológicosduraderos.Los fenómenos dolorosos son tratadosespecíficamente (fármacos antipruri-ginosos, hidratación regular de la piel,curas termales especializadas). Lostrastornos psicológicos pueden reque-rir un seguimiento prolongado. Sereactivan cuando se realizan interven-ciones repetidas que harían revivir enel niño ciertas experiencias: circuns-tancias en las que produjeron las que-maduras y angustias de la primerahospitalización y de la separación dela familia.Se debe proponer una terapia familiar silas causas de sobrevenida de las quema-duras han provocado tensiones culpabi-lizantes sobre la supuesta negligencia dealguno de los padres. La afectación de laintegridad corporal es más o menosbien aceptada por los padres en cuantoa la pérdida de un niño «perfecto» y laherida narcicista es reavivada en cadaconfrontación (miradas de los demás,integración escolar, culpabilidad rema-nente de no haber sido un «buen padre»en un determinado momento). Es preci-so anticiparse al momento de la ado-lescencia mediante este apoyo psicoló-gico y poniendo en perspectiva las posi-bilidades de cirugía plástica y recons-tructora que pueden ponerse en prácticaal final del crecimiento.Cuando las secuelas funcionales obli-gan a prever un recorrido escolar y

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33 Secuelas de quemadura grave en un niño notratado en Vietnam.

34 Alteraciones de cre-cimiento y actitud vicia-da en un niño tratadomediante cultivo de epi-dermis, a pesar de unseguimiento regular.

35 Plastia en «Z».36 Secuelas estéticas: discromía, persistencia delas mallas, aspecto de las mallas, aspecto irregu-lar del relieve.

profesional adaptado a la discapaci-dad (sobre todo amputaciones a nivelde las manos), es preciso buscar unámbito escolar que responda de lamejor manera a las aspiraciones delniño, lo que puede ser difícil en ense-ñanzas clásicas. Deben alentarse todaslas actividades, culturales, deportivasy lúdicas, ya que favorecen la sociali-zación del niño y un desarrollo psico-motor armonioso.

No debe despreciarse la ayuda de lasasociaciones de quemados tanto desdeel punto de vista material como psi-cológico.

Conclusión

Hacerse cargo del tratamiento de un niñoquemado supone un buen conocimiento dela evolución cicatricial y de las particula-

ridades conductuales del niño, tanto máscuanto que el riesgo de cicatriz patológicay, por lo tanto, de secuelas es más impor-tante que en el adulto. Los distintos nive-les de atención (centro de cuidados agu-dos-centro de rehabilitación especializado-seguimiento ambulatorio), si están biencoordinados, permiten asegurar un trata-miento de calidad adaptado a cada estadiode evolución y el apoyo al niño y a sufamilia en cada etapa de la reintegración.

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Bibliografía

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Descamps H, Baze Delecroix C et Jauffret E. Rééducation de l’enfant brûlé. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques etMédicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-275-D-10, 2001, 10 p.