REHABILITACIÓN DEL SECTOR ANTERIOR CON PRÓTESIS FIJA DENTOSOPORTADA, REGENERACIÓN ÓSEA GUIADA E INJERTO DE TEJIDO CONECTIVO

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Dr. Daniel Rodrigo GómezOdontólogo. Máster en Periodoncia y Osteointegración (UCM).

Periocentrum. Guadalajara.

Dra. Laura Rodrigo

Odontóloga. Máster en Implantoprótesis (UCM).Máster en Estética (UCM).

Dr. Alfonso Oteo Pérez

Odontólogo. Máster en Periodoncia y Osteointegración (UCM). Periocentrum Segovia.

Dr. Fabio Vignoletti

Odontólogo. Máster en Periodoncia y Osteointegración (UCM). Periocentrum Verona.

Dra. Alberto Ortiz-Vigón

Odontólogo. Máster en Periodoncia y Osteointegración (UCM). Periocentrum Bilbao.

Dr. Ramón Lorenzo Vignau

Odontólogo. Máster en Periodoncia y Osteointegración (UCM). Periocentrum Ávila.

Presentamos el caso de una paciente de 50 años que acude por primera vez a nuestra consulta. No refiere

dolor y demanda mejorar su estética. A pesar del moti-vo de la consulta, tiene unas expectativas realistas, se

muestra muy colaboradora y asume en todo momento la dificultad que entraña el caso y el tiempo probable de tratamiento. Además, la paciente no presenta patología médica y no fuma.

Figuras 1 y 2.

Situación inicial de la paciente en sonrisa y boca completa. La paciente tiene una sonrisa media en la que deja ver par-te del contorno gingival y casi la totalidad del contorno de los dientes. En estos casos, siempre que exista demanda esté-tica, hay que optimizar el plan de tratamiento y atender las necesidades de las denominadas estética blanca y estética rosa así como conformar un perfil de emergencia adecuado.

El reto más importante en este caso consiste en ade-cuar el perfil de emergencia de la pieza 22, que presenta un defecto de cresta tipo III de Seibert con un componen-

te horizontal y vertical de unos 3 y 5 mm. respectivamen-te, consecuencia de una extracción con infección realiza-da hace dos años.

La paciente porta una prótesis acrílica tipo Maryland desajustada y con una acción comprensiva e irritativa so-bre los tejidos. Esta prótesis fue confeccionada inmedia-tamente tras la exodoncia y reparada, posteriormente, en varias ocasiones. También presenta una recesión en dis-tal del 21 y una tronera amplia entre el 11 y 21 que habrá que manejar correctamente con la rehabilitación definitiva.

gd Caso clínico

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Figura 4a. Figura 4b.

Figura 3.

En la visión oclusal se aprecia con mayor claridad el com-ponente horizontal del defecto y biotipo gingival. En este caso el biotipo es grueso, circunstancia que permite abor-dar los tratamientos restauradores y quirúrgicos de una manera más predecible en términos estéticos.

Una vez hecho el estudio realizamos un encerado diag-nóstico para comprobar que los parámetros estéticos que hemos planificado son correctos. Este encerado se probará en boca a través de un moke up. A partir del en-

cerado diagnóstico haremos unas llaves de silicona que recortaremos para hacer unas llaves de tallado que nos servirán para tallar exclusivamente lo estrictamente ne-cesario.

Figuras 5a y 5b.

Situación del caso unas semanas después de retirar su pró-tesis antigua y confeccionar una acrílica nueva. La evolu-ción de los tejidos es mejor de lo esperado. Aunque persis-te la recesión en distal del 21, al retirar el factor irritativo y compresivo de su prótesis antigua los tejidos han recu-perado volumen. Realizamos una exploración con sondaje

a hueso que, junto a la radiográfica, nos inclinaron por re-solver el déficit óseo moderado que presentaba mediante regeneración ósea guiada, permitiendo así un soporte más eficiente a largo plazo del póntico ovoide.

Intraquirúrgicamente, decidiremos si añadimos un injerto de tejido conectivo para completar el aumento de volumen.

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gd Caso clínico

Visión intraoperatoria horizontal y vertical del defecto de hueso. El componente vertical, de unos 6 mm. en este ca-so, siempre es más difícil de resolver que el componente

horizontal. La presencia de los picos óseos a ambos la-dos del defecto mejora sustancialmente el pronóstico de la regeneración del hueso.

Figura 6. Figura 7.

Figura 8.

Figuras 9 y 10.

En la situación inmediatamente previa a la cirugía, tras reti-rar el provisional, queda patente la impronta del póntico en la encía, como consecuencia de esa evolución tan positiva de los tejidos al retirar su prótesis antigua y colocar la nue-va. Esta inusual respuesta puede deberse, por una parte, al biotipo de la paciente y, por otro, al incorrecto diseño de su prótesis anterior. La invaginación de la encía no es deseable una vez que ya sabemos que vamos a tener que realizar un procedimiento de aumento y se podría dificultar el cierre pri-mario. Hubiera sido preferible retirar su prótesis provisional un par de semanas antes para aplanar ese póntico y permi-tir al tejido recuperar ese espacio perdido.

Es importante señalar el excelente estado de los tejidos, como requisito imprescindible antes de realizar un procedi-miento de ROG (Regeneración ósea guiada). Con este obje-tivo realizamos una profilaxis profesional a la paciente una semana antes de la cirugía y 48 hs. antes prescribimos en-juagues del clorhexidina al 0,12%, tres veces al día durante al menos 30 segundos.

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El procedimiento regenerativo lo realizamos con xenoin-jerto Bioss y con membrana reabsorbible Bioguide. La in-cisión es intrasulcular, con una descarga inicialmente en distal del 24, que luego hubo que completar con otra de menor tamaño en mesial del 11 para optimizar el vuelo del colgajo.

Durante la incisión preservamos la papila del 23-24. Es aconsejable realizar las descargas ligeramente bisela-das para reducir el riesgo de cicatrices. En primer lugar, recortamos la membrana para que adapte al defecto. Des-pués fijamos en palatino un extremo de la membrana, que,

aunque también puede realizarse con sutura su fijación, en este caso no hizo falta. Posteriormente, aplicamos el biomaterial, sin compactarlo en exceso y, finalmente, fija-mos en vestíbulo con dos chinchetas (Dentsplay) la por-ción vestibular de la membrana.

Para conseguir un cierre primario adecuado sin tensio-nes realizamos liberaciones del colgajo en dos capas: una capa más profunda que libera el periostio y otra más su-perficial que libera el tejido muscular. Es importante ex-tenderse bien hacia mesial y distal del colgajo cuando lo liberamos, incluso sobrepasando la zona de descargas.

Figura 11. Figura 12.

Figura 14.Figura 13.

Utilizamos para la sutura monofilamento de 5-0 de polipro-pileno (Hu-friedy). Realizamos un colchonero horizontal pro-fundo para aproximar los bordes de la herida en la zona me-dia y dos verticales profundas en mesial y distal. El resto de puntos, ya sin tensión, son simples, procurando siem-pre no suturar justo sobre las papilas para no apicalizar los

tejidos en ese punto tan crítico. La medicación consistió en amoxicilina 750 mg. durante 7 días, ibuprofeno 600 du-rante 3 días, con posibilidad de alternar con Nolotil entre las tomas de ibuprofeno según dolor y corticoides (Zame-ne 30mg. 1/día, 3 días). Además enjuagues del CLX duran-te 10 días y luego en la zona a nivel tópico unos días más.

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Figura 16

Figura 17.

Figura 15.

Fotos correspondientes a las 2 semanas y a los 2 meses de evolución. La cicatrización temprana es correcta y no se aprecian dehiscencias.

A los 2 meses observamos que no se ha resuelto por completo ni el componente vertical ni el horizontal. El pro-visional se fracturó entre el 11 y el 21, pero como estaba estable y a la paciente no le molestaba tampoco estéti-camente, decidimos continuar con el mismo. La recesión en distal del 21 está parcialmente resuelta. Decidimos completar el aumento de volumen con un injerto de teji-do conectivo.

Esperamos cuatro meses para que la ROG estuviera suficientemente ma-dura y poder abordar la cirugía mucogingival sin riesgo de desestabilizar el hueso regenerado de la zona. En esta segunda cirugía decidimos no lle-gar hasta las papilas de los dientes adyacentes y cerramos el diseño del colgajo con dos pequeñas descargas: la mesial coincidente con la ante-rior. Mediante un despegamiento en dos planos a espesor parcial respe-tamos la capa profunda para no interferir en el área regenerada. En las imágenes se aprecia que el volumen de tejido ganado es considerable, incluso en la vertical. Esta percepción la confirmamos con la sonda pe-riodontal mediante el mapeo sobre el hueso que se estaba regenerando.

Tomamos un injerto de tejido conectivo subepitelial de unos 18 mm. de longitud, lo más grueso que permitió el paladar.

Figura 20.

Figura 18. Figura 19

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Figura 22. Figura 21.

Figura 23.

Figura 24.

Colocamos el injerto en el lecho en silla de montar, con la porción vesti-bular algo más extendida para corre-gir en esa zona el defecto horizontal. El injerto únicamente lo fijamos con un punto colchonero horizontal en pa-latino, consiguiendo su estabilidad fi-nal con el propio cierre del colgajo. La sutura que empleamos fue de nuevo 5-0 de polipropileno (Hu-friedy). En las descargas laterales realizamos incisiones biseladas y evitamos, en la medida de lo posible, solapamien-tos que pudieran desembocar en ci-catrices.

Cicatrización a las dos semanas. Los tejidos presentan buen aspecto y parece que existe una resolución comple-ta del defecto, aunque todavía pueden continuar asentán-dose los tejidos y existir algo de contracción secundaria del injerto. El póntico lo recortamos para dejar todo el po-tencial de recuperación posible al injerto. Hemos conse-guido cubrir por completo la recesión distal del 21.

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gd Caso clínico

Figura 26.

Figura 25.

A las tres semanas de realizar el injerto hicimos un nue-vo provisional con una llave de silicona y comenzamos a modelar el perfil de emergencia del póntico.

Para hacer el póntico ovoide vamos añadiendo con composite fluido cantidades suficientes para modelar el perfil de emergencia. Los incrementos tienen que em-pujar el tejido y permitirnos asentar el provisional en

su posición. Los incrementos son de aproximadamente 1 mm., y los hacemos con intervalos de una semana.

Damos al póntico una forma ovoide e intentamos empujar el tejido de palatino a vestibular, empezando a añadir el composite desde palatino.

Es importante pulir bien cada incremento de com-posite.

La impresión definitiva a dientes e implantes la rea-lizamos con la técnica de doble hilo y polieter Impre-gum soft como pesada e Impregunt garant como flui-da. Colocamos primero un hilo Ultradent de 3 ceros para retraer un poco la encía y, seguidamente, colo-camos hilo de un cero para retirarlo inmediatamen-te antes de introducir la cubeta individual con el ma-terial de impresión.

Este segundo hilo creará un espacio entre la en-cía y el diente para que lo rellene el material de im-presión y así poder reproducir bien los márgenes y el perfil de emergencia de los dientes.

Figura 27.

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gd Caso clínico

Figura 28. Figura 29.

Figura 30. Figura 31.

Para poder transferir exactamente la forma y volumen del póntico ovoide en 22, esperamos a la prueba de bizcocho. Añadimos resina, en este caso duralay, sobre el póntico de porcelana que nos envía el laboratorio y dejamos que fragüe

en boca. Este tramo de restauración lo arrastramos en una impresión parcial para que el laboratorio lo vacíe. El técnico añadirá porcelana para dejar finalmente el póntico del 22 idéntico al de resina que llevamos semanas conformando.

Figura 32. Figura 33.

En la visión del caso terminado, se aprecia una buena ci-catrización de los tejidos. La recesión en distal del 21 está completamente resuelta. No hay cicatrices dema-siado evidentes, aunque sí es apreciable un leve despla-zamiento coronal de la línea mucogingival. La zona del 22 quedó razonablemente bien para el punto del que partía-

mos, aunque sigue existiendo algo de colapso horizontal. Aun así el grado de satisfacción de la paciente es exce-lente, y, aunque se le ofreció la posibilidad de una terce-ra cirugía de aumento con un injerto, rehusó el tratamien-to puesto que según ella, el resultado cumplía con creces sus expectativas.

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gd Caso clínico

Figura 2. Figura 32.

El caso antes y después del tratamiento que llevó un año aproximadamente.

Figura 35.

El caso terminado en sonrisa. Destaca la naturalidad del resultado. El trabajo final es con carillas de disilicato en 15, 13, 12, 24 y coronas de disilicato en 11, 21 y 23.

Figura 34.

DISCUSIÓNUna de las disyuntivas más importantes que nos encontra-mos cuando decidimos rehabilitar el caso fue si resolver-lo con una corona unitaria implantosoportada (CUI) o con prótesis parcial fija dentosoportada (PPFD). Cada una de estas dos opciones tiene sus ventajas y desventajas. Pa-ra poder decidir con rigor, es importante conocer a priori la supervivencia y complicaciones a largo plazo de cada pro-cedimiento así como individualizar el caso con arreglo a las circunstancias del paciente y los factores de riesgo bioló-gicos y mecánicos asociados. En la decisión final también influyen la experiencia del profesional, su formación y las preferencias del paciente. Hay estudios que han observado mayor coste/efectivi-dad para las rehabilitaciones con CUI Vs. PPFD (1, 2), pero los datos son heterogéneos y contradictorios. Cuando se valora de forma específica la predictibilidad de las CUI, en

comparación a las PPFD, el rango de fallo anual para am-bas modalidades es parecido, de aproximadamente un 1%. Este rango se corresponde con una supervivencia entre 5 y 10 años del 93,8% y 89,2% para PPFD y del 94,5% y 89,4% para CUI. Durante el mantenimiento, en ambos casos las complicaciones biológicas reportadas fueron frecuentes.

En las PPFD, las caries y la pérdida de vitalidad pulpar on las complicaciones biológicas más comunes, mientras que la periimplantitis y otras complicaciones en los tejidos blandos afectan con mayor frecuencia a las CUI. Las com-plicaciones mecánicas, por el contrario, son muy superio-res en la terapia con implantes (3, 4).

Una posible explicación al alto número de complicacio-nes que presentan las prótesis sobre implantes son, por un lado, la presencia de interfases pilar-implante y pilar-restauración. Por otro lado, que los implantes carecen de ligamento periodontal que amortigüe las fuerzas y, ade-

más, que la sensibilidad propioceptiva protectora es me-nor que en los dientes naturales (5).

Existen varios tipos de complicaciones mecánicas, al-gunas apenas suponen un problema real para el trata-miento; otras, en cambio, pueden comprometer la super-vivencia de la prótesis o incluso del implante. Algunas investigaciones recomiendan retrasar la colocación de los implantes debido a que la evidencia científica a largo pla-zo es aún escasa y queda mucho camino para desarrollar nuevas tecnologías y procedimientos más predecibles (6).

La paciente presenta un biotipo grueso. Esta condi-ción clínica permite abordar los tratamientos con próte-sis fija de una manera más predecible en términos estéti-cos. En los periodontos gruesos, las papilas tienen mejor comportamiento y existe menos riesgo de recesión des-pués de procedimientos quirúrgicos o restauradores que en los finos (7-10).

En el caso que presentamos era aconsejable coronar 11 y 21 y colocar carillas en 15, 13, 12, 23 y 24 para dis-tribuir los espacios correctamente con arreglo al encera-do diagnóstico. Finalmente decidimos tallar también el 23 y hacer una PPFD de 21 a 23 con póntico en 22. Al no es-tar desvitalizados los pilares, el pronóstico de la rehabili-tación mejora a largo plazo (11, 12).

Nos inclinamos por la opción de PPFD, al presentar las CUI mayor número de complicaciones técnicas, al riesgo inherente de periimplantitis a medio-largo plazo y para aprovechar la indicación estética de tener que tallar total o parcialmente los dientes adyacentes al tramo edéntu-lo. El menor coste económico, el biotipo y los pilares vita-les también influyeron en nuestra decisión. Otra de las decisiones que pueden ofrecer mayor dis-cusión en este caso es la forma de tratar el defecto de cresta. Decidimos resolverlo con un xenoinjerto (Bioss) y una membrana reabsorbible bioguide. Pero existen más opciones terapéuticas para resolver este caso como las membranas no reabsorbibles o el uso de hueso autólogo, ya sea particulado, en láminas o en bloque.

El hueso autólogo permite una maduración más rápi-da de los tejidos, tanto en las etapas iniciales con una angiogénesis más profusa como en las etapas más tar-días. Sin embargo, en terapia de implantes, a pesar de tener mejor ritmo de maduración, utilizar biomateriales o hueso autólogo no está claro que afecte a la superviven-cia de los mismos (13). En este caso, además, inicialmen-te no necesitábamos reentrada para colocar un implante porque resolvimos el caso con PPFD, aunque al final hubo que reintevenir para realizar el aumento de tejido blando.

Tampoco el volumen de hueso regenerado parece ser significativamente mayor con el hueso autólogo en compa-ración a otros biomateriales (14). Sin embargo, la recolec-ción de hueso autólogo sí suele implicar un cierto rechazo por parte de los pacientes al tener que acudir a otra área donante, tener peor postoperatorio y en algunos casos ma-

yor riesgo de complicaciones inmediatas (14-16). De he-cho, aunque el hueso autólogo se considera el gold están-dar, una revisión sistemática reciente comprobó que un xenoinjerto junto a una membrana reabsorbible suponen el procedimiento de aumento con mayor soporte científi-co (17). La literatura también reporta mejores resultados para el material particulado con membrana en compara-ción a los injertos en bloque (17, 18).

Por otro lado, las membranas no reabsorbibles son más exigentes desde un punto de vista técnico e incre-mentan el riesgo de exposición y por tanto comprometen los resultados (19). En nuestra opinión, las membranas no reabsorbibles son más apropiadas para defectos más complejos y menos autocontenidos que el que nos ocupa. En este caso, los picos de hueso mesial y distal contie-nen el componente vertical y las eminencias de los dien-tes adyacentes el horizontal. El componente vertical, de unos 6 mm., siempre es más difícil de resolver que el com-ponente horizontal y ofrece más riesgos postoperatorios (14, 20). En este caso, la presencia de picos óseos bien preservados por la presencia de los dientes contiguos a ambos lados mejora sustancialmente el pronóstico de la regeneración del hueso.

Nos inclinamos por la opción de xenoinjerto junto a una membrana reabsorbible por: reducir el riesgo postopera-torio, no tener inicialmente planificado reentrar ni buscar una celeridad en la maduración de los tejidos, la morfolo-gía del defecto y el soporte científico en este tipo de de-fectos con el procedimiento seleccionado.

A nivel quirúrgico durante la ROG, inicialmente intenta-mos resolver con una única descarga en distal del 24. En algunos procedimientos de cirugía plástica periodontal la presencia o no de liberadoras no parece tener un impac-to directo en los resultados (21). Sin embargo, en nuestro caso finalmente hubo que completar con otra de menor ta-maño en mesial del 11 para mejorar el vuelo del colgajo.

Tanto en el procedimiento de regeneración ósea guia-da como en el de cirugía mucogingival realizamos libera-ciones del colgajo en dos capas: una capa más profunda que libera el periostio y otra más superficial que libera te-jido muscular. Con este abordaje conseguimos más vuelo del colgajo para facilitar una sutura sin tensiones y con un adecuado cierre primario. La ausencia de tensiones

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LA FIABILIDAD DE LOS MATERIALES, LA ESTABILIDAD DE LOS TEJIDOS DUROS Y BLANDOS BAJO EL PÓNTICO Y LA AUSENCIA DE COMPLICACIONES BIOLÓGICAS MARCARÁN LA EVOLUCIÓN A LARGO PLAZO DEL PLAN DE TRATAMIENTO SELECCIONADO

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ha mostrado ser un factor importante en los resultados en procedimientos de cirugía plástica periodontal (22).

La paciente presenta un defecto tipo III de Seibert. La extracción en esa zona se realizó hace unos dos años y la paciente refiere que tuvo bastante infección. Después de una extracción, los cambios dimensionales en el re-borde alveolar de dientes unitarios suelen ser menores que cuando dos o más dientes se tienen que extraer, es-pecialmente en sentido vertical (23, 24).

En el estudio clásico de Schropp en dientes unitarios, aunque la media fuera de 5,9 mm. de contracción en sentido horizontal, el rango oscilaba entre los 2,7 mm. y 12,2 mm. La variabilidad puede deberse a varios factores como la posición del diente en la arcada, la presencia de periodontitis o, como en este caso, a la presencia de infec-ción y la probable reabsorción ósea asociada a la misma.

Tras explorar clínica y radiográficamente el defecto de volumen en posición 22, nos inclinamos por resolverlo me-diante regeneración ósea guiada en lugar de solo con au-mento de tejidos blandos para permitir un soporte más eficiente a largo plazo del póntico ovoide (25).

El póntico ovoide se usa para mantener o realzar el contorno de los tejidos. El diseño convexo busca cumplir con las demandas estéticas, funcionales e higiénicas (25, 26). Este diseño mantiene excelentes condiciones de sa-lud en presencia de una higiene oral adecuada. Histológi-camente en las áreas bajo póntico con un adecuado man-tenimiento se aprecia tejido queratinizado sano, aunque más fino y con las rete pegs más cortas (27, 28). En su cuidado habitualmente se recomienda la seda dental o el súper floss. Tripodakis y Constantinides (1990) (29) co-locaron pónticos ovoides compresivos e investigaron los tejidos mucosos a los 10 meses. En los casos de higiene

adecuada con súper floss no observaron signos clínicos de inflamación. Sin embargo, en los casos que no higie-nizaron de forma correcta el área bajo el póntico encon-traron signos de inflamación y sangrado. Al finalizar el tratamiento, el caso seguía presentando un pequeño colapso. Algunos estudios han comprobado que los pacientes son más críticos con las discrepancias e imperfecciones en los tejidos blandos que con la pro-pia restauración (30).

Se le ofreció la posibilidad a la paciente de una terce-ra cirugía de aumento con un injerto, pero rehusó el trata-miento puesto que, según ella, el resultado cumplía con creces sus expectativas. En este sentido, existen varios trabajos que han analizado y comprobado cómo los pro-fesionales normalmente somos mucho más críticos con el resultado de nuestros trabajos en comparación a có-mo perciben los pacientes ese resultado final (31, 32).

Los resultados estéticos cumplieron con las expecta-tivas de la paciente y el caso se resolvió en un tiempo razonable. Además de estética conseguimos una rehabi-litación saludable y funcional. La fiabilidad de los mate-riales, la estabilidad de los tejidos duros y blandos ba-jo el póntico y la ausencia de complicaciones biológicas marcarán la evolución a largo plazo del plan del trata-miento seleccionado. •

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ALGUNOS ESTUDIOS HAN COMPROBADO QUE LOS PACIENES SON MÁS CRÍTICOS CON LAS DISCREPANCIAS E IMPERFECCIONES EN LOS TEJIDOS BLANDOS QUE CON LA PROPIA RESTAURACIÓN

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