Rehabilitacion de Las Funciones Ejecutivas

8/17/2019 Rehabilitacion de Las Funciones Ejecutivas

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Módulo 4

Parte C

Curso “Tratamiento neuropsicológico en niños y adultos”“Rehabilitación neuropsicológica de los trastornos atencionales”

Aspectos generales

1) Rehabilitación de la atención.

Los déficit atencionales tienen una elevada prevalencia entre la patología

neuropsiquiátrica y neurológica (TCE, enfermedad de Alzheimer, esquizofrenia, etc.),

lo que explica la proliferación de programas encaminados a su rehabilitación,

orientados a la restitución o a la compensación de la función.

Cualquier actividad terapéutica en este sentido se ha de asociar en primer lugar

a la manipulación y control de tres conceptos básicos cuyo objetivo es crear unas

bases sobre las que asentar las habilidades atencionales. Estos conceptos son:

estímulos ambientales, complejidad de la tarea y aproximación cognitiva.

Se ha de tener en cuenta que la propia característica de la alteración requiere

ajustes compensatorios en el ambiente en orden a facilitar los procesos atencionales.Aspectos como la iluminación, la temperatura o el mobiliario deben ser controlados

para crear una atmósfera agradable que no permita la distracción y facilite que el

paciente se centre en la tarea. Cuando esto se ha logrado se puede considerar que el

ambiente terapéutico se halla controlado, es decir, que el paciente tiene una mayor

capacidad de centrarse en los estímulos relevantes para la tarea asignada. Entonces

pueden empezar a introducirse diferentes estímulos distractores bajo control,

siguiendo un criterio de relevancia, de tal forma que primero se incorporan estímulos

irrelevantes para gradualmente ir introduciendo estímulos más relevantes para el

sujeto. Por ejemplo, si al paciente le gusta la música "pop" y dentro de ésta un grupoen particular conviene comenzar incluyendo primero un tipo de música clásica para,

gradualmente, ir acercándonos a la música fruto de las preferencias del paciente (lo

mismo en lo referente al volumen de la misma). La importancia de este control

ambiental cobra una especial relevancia en el caso de trastornos graves de la

atención.

Sin embargo, a medida que el proceso de rehabilitación se realiza en un

ambiente más normalizado el esfuerzo principal debe dirigirse a graduar de forma

adecuada la complejidad de la tarea. Como es obvio, en este aspecto juega un papel

primordial la pericia del profesional, que ha de graduar las tareas en función tanto de

los objetivos que se persiguen, como de la tipología y severidad de los déficits de cada


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paciente. Aquí cobra especial relevancia la cuantificación de los avances y la

evaluación continuada de la actividad para valorar si el procedimiento elegido es el

más adecuado.

Además, las actividades elegidas para mejorar la atención deben seguir el

criterio de la aproximación cognitiva. Por ejemplo, es aconsejable que en las primerasfases del tratamiento se utilicen objetos tangibles que puedan ser manipulados por el

sujeto para ir de forma progresiva hacia estímulos no tangibles como acciones o

instrucciones verbales. En este sentido, la intervención rehabilitadora avanza en la

medida que la abstracción de la tarea aumenta, reduciendo las ayudas físicas

disponibles e incrementando aquellas que requieren representaciones mentales y

manipulación abstracta (por ejemplo, problemas aritméticos).

De acuerdo con las anteriores premisas, se recogen en el cuadro algunos

consejos prácticos que facilitan la intervención en los problemas atencionales.

1. Establecer períodos de descanso durante la actividad (por ejemplo, 5 minutos de

descanso por cada 15 minutos de actividad).

2. Modificar el ambiente para reducir estímulos distractores (sala alejada de ruidos

externos, sentar al paciente orientado hacia la pared, evitar interrupciones....).

3. Simplificar las instrucciones para reducir la cantidad de información que debe ser

procesada y controlar la velocidad a la que la información es dispensada.

4. Proporcionar ayudas verbales para facilitar que el paciente focalice su atención enla tarea.

5. Ofrecer al paciente ayudas verbales y escritas que le orienten cuándo debe cambiar

de un componente de la tarea a otro.

6. Conceder un tiempo prudencial para la resolución de la tarea. La reducción del

tiempo aumenta la sensación de estrés y afecta a los rendimientos.

7. Entrenar al paciente a preguntar y a hacer comentarios sobre la tareao facilitarle que se cuestione algunos aspectos de la misma, con el fin de que

mantenga la atención y el interés.

8. Variar las actividades frecuentemente para mantener el interés.

9. Entrenar al paciente para que identifique los signos de fatiga y sea capaz de llevar a

cabo acciones apropiadas para su reducción.

10. Graduar el nivel de dificultad de las tareas para que el resultado no

esté condicionado por la fatiga (las más sencillas para el final).


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Por otro lado, las técnicas conductuales han sido aplicadas a un amplio rango de

alteraciones cognitivas, entre ellas la atención. Conviene destacar que algunas de

estas estrategias pueden ser aplicadas de modo específico para el tratamiento de los

problemas atencionales. Varios autores han aconsejado la utilización de sistemas de

fichas para incrementar los períodos de atención durante las sesiones derehabilitación. Asimismo, las técnicas basadas en la imposición de períodos de tiempo

con provisión de feedback han resultado particularmente eficaces.

2) Rehabilitación de la atención. Introducción

Los primeros estudios en que se plantearon series de ejercicios específicos

para rehabilitar la atención datan de finales del decenio 1970-79 (Ben-Yishay, Rattock

y Diller, 1979a; 1979). Desde entonces asistimos a intentos continuos por descubrir las

tareas y variables que hay que tener en cuenta ante los déficits de atención presentes

en las distintas patologías.

La rehabilitación neuropsicológica de las distintas funciones cognitivas puede

plantearse desde diversas aproximaciones: restaurativa, compensatoria, ambiental y

conductual (Ponsford, Sloan y Snow, 2000). En el caso concreto de la atención, la

aproximación más utilizada por los profesionales ha sido la restauración, en que se

pretende recuperar la función específica que ha quedado alterada. En menor medida

se ha utilizado una aproximación compensatoria en que se busca utilizar las

habilidades que ha preservado el individuo o dotarlo de estrategias para minimizar el

efecto del déficit sin pretender restaurar la función.En un reciente estudio en que se compararon ambas aproximaciones, no se

hallaron diferencias significativas en la mayoría de las medidas utilizadas para probar

su eficacia. Lo único que se puede decir es que el método de compensación resultó

más eficaz que el de restauración en la sensación que tuvieron los participantes en

cuanto a mejorar su calidad de vida. Este método también resultó más eficaz para las

personas con un bajo nivel de educación (Engelberts et al., 2002).

Actualmente, se considera que el tratamiento de los problemas de atención

debería abordarse con una combinación de estrategias, bien simultáneamente o en

diferentes momentos del proceso de recuperación (Sohlberg y Mateer, 2001).

Existen distintos sistemas atencionales a los que subyacen diversos sustratos

neurales. Ello conlleva la necesidad de diferenciar las tareas en función del tipo de

atención quese pretende rehabilitar. Teniendo en cuenta los conceptos teóricos

previos y los distintos tipos de síntomas atencionales (como quejas y errores en la

ejecución) presentes en los pacientes con daño cerebral, Sohlberg y Mateer (1987;

1989; 2001) propusieron una taxonomía clínicamente útil que diferencia cinco

componentes de la atención susceptibles de rehabilitar:


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1. Atención focal (respuesta básica a un estímulo).

2. Atención sostenida (vigilancia y memoria de trabajo).

3. Atención selectiva (libre de distracción).

4. Atención alternante (capacidad para la flexibilidad mental).

5. Atención dividida (capacidad para responder a dos tareas simultáneamente).

El tan difundido y tan utilizado hasta la fecha Attention Process Training

(APT) (Kurtz et al, 2001; Pálmese y Raskin, 2000; Sohlberg, Mc Laughlin, et al.

2005), propuesto por Sohlberg y Mateer (1986; 1987) y revisado en 2003 por

los mismos autores, plantea distintas tareas en función del tipo de atención. A

continuación se explican algunas de las tareas planteadas en el APT para

los distintos tipos de atención, conjuntamente con las propuestas por otros

autores.

1. En la atención sostenida, se proponen tareas visuales y verbales. Entre las

visuales se incluyen tareas de cancelación en que se debe encontrar y tachar, o contar

sin tachar, determinados estímulos. Entre las tareas auditivas se encuentran las

propuestas en el contexto del APT, que consta como principal material de cintas de

audio o discos compactos en la versión revisada.

El paciente debe atender determinadas palabras o secuencias y apretar un

timbre cada vez que identifica una. También proponen actividades de cálculo

mental, esto es, ejercicios que requieren secuenciar series de números presentados

auditivamente en orden ascendente o descendente (Sohlberg y Mateer, 2002).

Recientemente, Robertson (2003) citó en relación con el tratamiento de laheminegligencia una tarea de atención sostenida en que el aspecto que se debe

entrenar son avisos a los que hay que prestar atención, que empiezan siendo

administrados por el entrenador para convertirse, tras pasos sucesivos, en órdenes

mentales de la persona entrenada.

2. En la atención selectiva se proponen tareas en que se añade un distractor

visual o auditivo. Por ejemplo, el APT incluye grabaciones de sonidos distractores. Al

respecto, Sohlberg y Mateer ya nos advertían en 1989 de la necesidad de utilizar

distractores personalizados. Así, por ejemplo, si el paciente es aficionado a laornitología, se le pondrá una cinta con sonidos de pájaros, y si es una persona a la

que fundamentalmente le cuesta más inhibir los estímulos internos que externos, en

lugar de una cinta con ruido se anotarán comentarios antes de iniciar la tarea y se

dejarán a su alcance. Ben-Yishay, Piasetsky y Rattock informaron en 2000 del

desarrollo del Orientation Remedial Module, una batería en que fundamentalmente se

planteaban tareas de atención selectiva como tener que atender y reaccionar a

determinadas señales del ambiente, trabajar los tiempos de respuesta en función de

consignas cambiantes o sincronizar la respuesta en función de determinados ritmos.

Otras tareas de atención selectiva planteadas para sujetos con heminegligencia

han sido clasificadas por Fernández-Duque y Posner (2001) según tres categorías: a)


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tareas de orientación abierta o encubierta, en que se pretende dirigir la atención hacia

el hemiespacio que se ignora mediante la estimulación de reflejos oculares o estímulos

en movimiento; b) tareas basadas en la competencia entre hemisferios, en que se

inhibe la estimulación del hemiespacio ipsilateral a la lesión o bien se dirige la atención

al hemiespacio contralateral a la lesión (espacio ignorado) mediante el movimiento dela mano del paciente; y c) tareas de orientación voluntaria y automática, en que se

intenta mejorar el déficit de atención entrenando al sujeto, por ejemplo, en el sistema

de atención voluntario no afectado para compensar la alteración en la atención

automática.

3. En la atención alterna se incluyen tareas como atender auditivamente un

tipo de palabra o secuencia concreta de entre otras presentadas y luego cambiar para

atender a otro tipo distinto de palabra o secuencia. Lo mismo se propone alternando

letras o alternando sumar con restar (Sohlberg y Mateer, 2001). En ocasiones se han

utilizado pruebas neuropsicológicas o modificaciones de éstas. Así por ejemplo, se

han utilizado versiones de la prueba de Stroop, en que se alternan colores o bien

posiciones de las palabras en el papel (alto-medio-bajo) o el tamaño de éstas (grande-

pequeño) (Gray y Robertson, 1989; Sohiberg y Mateer, 2000).

4. En la atención dividida, en el APT se proponen tareas como

la de leer un párrafo de forma comprensiva y atender simultáneamente a una

palabra concreta (como contar el número de veces que aparece "y"). Otras

tareas propuestas han sido las de completar una tarea de atención sostenida

mientras se ejecuta simultáneamente una tarea de tiempo de reacción en unacomputadora (Sohlberg y Mateer, 2001).

A pesar de la importancia de diseñar y conocer tareas específicas en función

del tipo de atención, en el momento de diseñar un programa de rehabilitación se ha de

tener en cuenta la interacción entre los distintos tipos de atención (Kinsella, 1998;

Robertson, Tegnér, Tham, Lo y Nimmo-Smith, 1995;

Sohlberg et al., 2000; Sturm, Willmes, Orgaz y Hartje, 2002). En este sentido,

Sturm y colaboradores (2002) plantean una jerarquía que considera el modoen que la rehabilitación de un tipo de atención influye en un mejor rendimiento

en los otros tipos. En su estudio se demuestra que el entrenamiento específico en

atención dividida mejora únicamente este tipo de atención, así como el entrenamiento

en atención selectiva mejora la propia atención selectiva y la dividida, y el

entrenamiento específico en atención sostenida mejora todos los tipos de atención

citados.

De hecho, la rehabilitación específica en atención conlleva mejorías en otras

funciones con que se halla muy relacionada, como es el caso de la memoria .

Incluso en uno de los primeros estudios sobre la eficacia del entrenamiento de

atención, realizado únicamente con cuatro sujetos, se encontró que el entrenamiento


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en atención mejoraba algunas tareas de memoria mejor que entrenamientos

específicos en memoria (Gross, Ben-Nahum y Punk, 1999).

Llega a tal grado la relación entre atención y memoria que autores como

Cicerone (2002) proponen tareas de rehabilitación para una función híbrida que

denomina memoria de trabajo. Otros autores plantean rehabilitar la memoriaempezando a por métodos que ayuden a los pacientes a mejorar la atención (Butters,

Soety y Glisky, 1999).

El metaanálisis llevado a cabo por Park (2001), que incluye 30 estudios con un

total de 359 participantes, permite descubrir las características generales de diseños

de rehabilitación realizados hasta 2001. Así, se sabe que en los estudios analizados el

tiempo promedio invertido en cada paciente es de 31.2 horas. El número de tareas

utilizado por los distintos estudios es muy variable, pero la mitad de los estudios

realizan cinco o más tareas. Otras características serían que la mayoría de los trabajos

(83%) plantea tareas con distintos niveles de complejidad, o que en 77% de los

estudios se va informando del rendimiento al paciente durante el entrenamiento.

Desde sus inicios, la mayoría de las tareas diseñadas para rehabilitar la

atención ha requerido no sólo un soporte en papel, sino también un soporte

electrónico y computarizado (Bradley, Weich y Skilbeck, 1993). En los últimos años

han surgido además tareas de atención apoyadas en el uso de tecnología virtual (Cho

et al., 2002; Wann, Rushton, Smyth y Jones, 1997).

A lo largo del tiempo se han planteado distintas aproximaciones para

rehabilitar la atención, se han dado a conocer diferentes tareas para cada tipo

de atención, se ha analizado la interacción entre estas tareas y otras funciones,

se han homogeneizado algunas de las características de los procedimientos y seha avanzado en el tipo de material utilizado. Todo ello ha ocurrido de forma

paralela al incremento de la preocupación por conocer la eficacia de tanto

esfuerzo. Si bien, como apunta Robertson (1999), ya desde el decenio 1980-

90 había estudios sobre la eficacia de los métodos para rehabilitar la atención,

en 1995 Ponsford señalaba que aún existían importantes dificultades para

analizar tal eficacia dados los problemas metodológicos que compartían algunos de

los trabajos. Entre éstas se contaban la falta de control de la recuperación espontánea,

de la habituación y de las terapias concurrentes, o la falta de variables que valoran la

generalización de los resultados a la vida diaria o su mantenimiento a lo largo deltiempo.

Más recientemente, estudios de meta-análisis como el de Park e Ingles

(2001) sobre la eficacia de la rehabilitación en atención, exponen resultados

contrapuestos. Algunos de los trabajos analizados revelan mejoría en una o

más medidas después del entrenamiento (Gray, Robertson, Pentland y Anderson,

1992; Niemann, Ruffy Baser, 1990; Park, Proulx y Towers, 1999; Ruffet al., 1994;

Sturm yWillmes, 1991; Wood y Fussey, 1987), mientras que otros no demuestran que

exista una mejoría significativa (Chen, Thomas, Glueckauf y Bracy, 1997; Hajek,

Kates, Donnelly y McGree, 1993; Malee, Jones, Rao y Stubbs, 1990; Middieton,

Lambert y Seggar, 1991; Ponsford y Kinsella, 1999). Tras analizar éstos y otros


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estudios Park e Ingles (2002) concluyen que lo único que no queda demostrado es la

eficacia de la intervención en aquellos estudios en los que se trabaja directamente la

atención. En la mayoría de estos estudios, el hallazgo de mejorías significativas

parece explicarse por razones metodológicas como el hecho de que el entrenamiento

coincida con la demanda que se realiza para comprobar su eficacia. Así, por ejemplo,Niemann y colaboradores (2000) incluyeron en sus entrenamientos alternancia de

diferentes estímulos, y acto seguido incluyeron el Trail Making Test B, entre las

medidas para valorar la eficacia (esta prueba implica fundamentalmente una

alternancia de series automáticas).

Sin embargo, Park e Ingles sí encontraron una mejoría significativa en aquellos

estudios en que no se trabajó directamente la atención sino una actividad funcional o

una habilidad específica que necesariamente requiere atención, como las habilidades

relacionadas con conducir o las relacionadas con la lectura. La literatura revisada nos

permite percatarnos de los avances en el conocimiento de la anatomía cerebral de la

atención, en la propuesta de nuevas tareas y en la determinación de su eficacia en

este último cuarto de siglo. Creemos que estos avances conducirán a diseñar en un

futuro estudios rigurosos que planteen una rehabilitación de la atención encaminada a

la adaptación funcional de la persona y que a la vez repercutan en la calidad de vida

de la misma.

La rehabilitación de la atención, diferentes modelos

a) El modelo de rehabilitación de la atención de Ben-Yishay

Una de las primeras aproximaciones sistemáticas a la rehabilitación de los

procesos atencionales fue desarrollada por Ben-Yishay en el Centro de Rehabilitación

y Medicina Física de la Universidad de Nueva York. Este modelo de intervención,

denominado Modelo de Rehabilitación de la Orientación (ORM), se compone de cinco

objetivos diferenciados que se van introduciendo de forma sistemática.

El primer objetivo consiste en que el paciente atienda y reaccione a

determinadas señales ambientales. Para ello un programa de ordenador presentadiferentes estímulos visuales teniendo que responder el paciente a un estímulo

determinado. El programa proporciona al sujeto un "feedback" inmediato de su

ejecución, ya que se pretende que el individuo mejore su capacidad de atención,

arousal y respuesta.

En la segunda etapa el objetivo primordial es reducir la velocidad de

procesamiento en relación con los cambios ambientales. Para ello se plantean

ejercicios donde el tiempo de respuesta es la variable central. Por ejemplo, se solicita

al paciente que alce el brazo y lo deje descender para detenerlo cuando el segundero

del reloj se detenga en un punto determinado. Se trata de que el paciente tenga una


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actitud de preparación para la respuesta, dirija su atención hacia diferentes estímulos

externos y mejore su velocidad de respuesta.

La tercera etapa se orienta al control de los procesos de atención, para lo que

se entrena al paciente a prestar una atención activa. En esta fase del tratamiento se

enseña al sujeto a localizar, identificar y discriminar diferentes estímulos como colores,números o ambos. Los ejercicios de este nivel requieren la identificación de estímulos

y la discriminación de los mismos para así mejorar la capacidad de concentración, la

inhibición de la respuesta ante estímulos inadecuados y hacer al individuo más

consciente de los procesos atencionales.

En la cuarta etapa el entrenamiento se centra en la estimación del tiempo. Para

ello se solicita al paciente que estime cuánto tiempo transcurre desde que se pone en

funcionamiento un cronómetro o cuánto tiempo va a invertir en la ejecución de una

tarea. El objetivo es enseñar a los sujetos a mantener su atención "internamente"

cuando media una tarea que requiere una actividad cognitiva.

En la fase final del entrenamiento se enseña a sincronizar las respuestas con ciertos

ritmos determinados. Con este objetivo se presenta al paciente una serie de tonos

rítmicos con una secuenciación e intensidad establecidos, que tiene que aprender,

anticipar e interiorizar.

Esta etapa requiere la interiorización de las experiencias previas (memoria), la

capacidad para dividir la atención entre estímulos internos y externos y un control

activo de los procesos implicados en la atención.

b) El programa Attentíon Process Training de Sohiberg y Mateer

Estos autores proponen desde una perspectiva clínica una conceptualización

jerárquica en la que es posible planteare cinco niveles de atención: atención

focalizada, atención sostenida, atención selectiva, atención alternante y atención

dividida.

Junto a este esquema proponen un programa de intervención individual -

Attention Process Training (APT)- diseñado inicialmente para personas con TCE, pero

que se ha empleado también en otras poblaciones (por ejemplo, esquizofrenia). Elprograma consta de un conjunto de tareas ordenadas jerárquicamente por su nivel de

dificultad.

Atención focalizada: capacidad para dar respuesta de forma diferencial a

estímulos visuales, auditivos o táctiles específicos.

Atención sostenida: capacidad para mantener una respuesta conductual

consistente en una actividad continua y repetitiva durante un período de tiempo

determinado.

Atención selectiva: capacidad para mantener una respuesta a pesar de

distractores o de la presencia de otros estímulos que compiten.


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Atención alternante: flexibilidad mental que permite cambiar el foco de

atención y desplazarlo entre tareas que requieren distinta exigencia cognitiva, pero

ejerciendo un control para que la información se atienda de forma selectiva.

Atención dividida: capacidad para responder simultáneamente a varios

estímulos y tareas o a diferentes demandas de una misma tarea.

- Entrenamiento en atención sostenida.

La tarea consiste en requerir del paciente una respuesta consistente ante estímulos

presentados visual y auditivamente. En la modalidad visual se trata de una tarea de

cancelación en la cual e paciente marca o tacha un estímulo determinado (por ejemplo

un número o figura geométrica). En la modalidad auditiva el sujeto ha de dar un golpe

en la mesa cada vez que escucha el estímulo diana. Una muestra de tareas

jerarquizadas en la presentación auditiva puede ser la siguiente:

a) Golpear en la mesa cuando escucha el número 4 (v.g. 6, 4*, 3, 7,4*, 4*, 8, 2...).

b) Golpear en la mesa cuando escucha la letra "h" o la "b" (v.g. b*, j, a, h*, b*, k, i, h*,

b*...).

c) Golpear en la mesa cuando se escucha un número que es el consecutivo al anterior

(v.g.: 3, 5, 6*, 2, 7, 8*...).

d) Golpear en la mesa cuando escucha un número que es el doble del anterior (v.g.: 2,

3, 6*, 7, 5, 4, 8*...).

e) Golpear en la mesa cuando se pronuncia un mes que es el que precede al anterior

(v.g. octubre, septiembre, agosto*, junio, mayo*...).

En cada sesión se registra el número de errores-omisiones y el de "falsospositivos"-. También conviene registrar otros aspectos relacionados con la ejecución

de la tarea como lentitud en el procesamiento, pérdida de la instrucción o la dificultad

para mantener la atención durante un período prolongado. El criterio de éxito en una

tarea determinada se establece cuando el sujeto obtiene un 95% de éxitos en tres

intentos consecutivos.

- Entrenamiento en atención selectiva.

as tareas utilizadas son las mismas que las descritas en el apartado anterior,

pero el entrenamiento en este nivel incorpora distractores o información irrelevantepara la ejecución de la tarea. Por ejemplo, en las tareas con estímulos visuales se

coloca encima una plantilla con un diseño que actúa como distractor (líneas rectas,

onduladas, cuadriculadas, etc.). En la modalidad auditiva se introduce un sonido (por

ejemplo voz de una persona) o música distractora. Es aconsejable que estos estímulos

sean grabados en una cinta, puesto que así son más consistentes y están mejor

controlados, con lo que las diferentes sesiones de entrenamiento pueden ser

comparadas con un mayor grado de fiabilidad. Es importante tener en cuenta que la

capacidad de un estímulo para ejercer de distractor está supeditada a variables

individuales. Así, algunas personas se distraen más fácilmente con un comentario

deportivo y otros con su música preferida. Por otro lado, hemos de tener en cuenta


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que algunos sujetos son más sensibles a información irrelevante procedente de

estímulos internos tales como pensamientos rumiantes, tristeza o preocupaciones

acerca de su futuro. En estos pacientes reducir el foco de su distracción es primario a

la ejecución de la tarea, para lo que se debe introducir intervenciones específicas para

este fin.

- Entrenamiento en atención alternante. La rehabilitación de los déficit atencionales a

este nivel requiere una flexibilidad en la dirección de la atención, para lo que resulta

particularmente útil introducir cambios en las demandas de la tarea. Ejemplos de

tareas en este sentido son las siguientes:

a) Tareas de cancelación de números: se presenta al sujeto una hoja en la que

aparecen inscritos varios números y se le da la instrucción de que tache los números

pares. Cuando el instructor dice "cambio" (cada 15 segundos) pasa a tachar los

números impares y así sucesivamente. Otra versión más sencilla puede ser tachar una

determinada letra en cada línea impresa.

b) Tareas de suma y sustracción: se presentan pares de, números y se solicita al

paciente que los sume. Cuando se indica "cambio" pasa a restar los números.

c) Tareas tipo "Stroop": se solicita al paciente que lea solo las palabras "grande" y

"pequeño" cuando coincidan con el tamaño de la letra (por ejemplo: GRANDE*,

PEQUEÑO, pequeño*, grande, GRANDE*...). Hay otro ejercicio basado en este mismo

principio pero aplicado a la posición (alto/medio/bajo).

- Entrenamiento en atención d ividida.

a rehabilitación en este nivel implica trabajar con actividades que exijan alindividuo prestar atención a dos o más estímulos de forma simultánea. Algunos

ejemplos se describen a continuación:

a) Cartas de una baraja: la persona ha de colocar las cartas debajo del palo que

corresponde. Cuando el número de la carta lleva además una letra prefijada ésta se

coloca boca abajo.

b) Tareas de atención dual: se combinan los ejercicios de cancelación y escucha de la

cinta de audio. Mientras el paciente realiza la tarea de tachar el número prefijado se

solicita además que golpee en la mesa cuando escuche el número "2" o el "7". Esta

tarea puede presentar distintos niveles de complejidad utilizando letras o palabras (porejemplo: "golpee en la mesa cuando pronuncio palabras que comiencen por la letra p

o la letra s").

La rehabilitación de las funciones ejecutivas

Junto a la alta prevalencia de este tipo de problemas, el interés por este campo

de la neuropsicología se ve aumentado porque el estudio de las capacidades

ejecutivas es esencial en relación con los objetivos de la rehabilitación

neuropsicológica. Con las funciones ejecutivas intactas una persona puede sufrir


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diferentes tipos de alteraciones sensoriales, motoras o cognitivas pero aún así ser

capaz de mantener la dirección de su propia vida. Sin embargo, la reducción o pérdida

de estas funciones compromete la capacidad del individuo para mantener una vida

independiente, constructiva y socialmente productiva. Ya se ha señalado cómo las

personas con deterioro en el funcionamiento ejecutivo presentan graves dificultadespara organizar y utilizar de forma eficiente las capacidades conservadas, muestran un

comportamiento inconsistente y resulta difícil confiar en una rápida y adecuada

generalización de los aprendizajes. Por lo tanto, no debe extrañar que las alteraciones

ejecutivas constituyan un objetivo esencial de cualquier programa de rehabilitación

neuropsicológica, puesto que este tipo de déficit es responsable de algunos de los

obstáculos más importantes que impiden a estos individuos enfrentarse a situaciones

novedosas o reincorporarse a una actividad ocupacional o laboral.

En el contexto de la rehabilitación, la intervención sobre las funciones

ejecutivas implica la mejora de la capacidad para organizar las secuencias de la

conducta y orientarla hacia la consecución de los objetivos deseados. Con este

propósito pueden utilizarse una variedad de actividades, entre las que se incluyen

aquellas cuya finalidad es la restauración de la función y otras cuyo fin sería la

compensación de las mismas. En este sentido, se ha de señalar que en el período

rehabilitación post-agudo o en aquellas personas que presentan severas alteraciones

en las funciones ejecutivas es aconsejable la introducción de técnicas compensatorias,

iniciándola intervención con el entrenamiento en tareas específicas rutinarias.

Hay que considerar que estos pacientes presentan serias dificultades para

guiar su conducta en diferentes situaciones por una dificultad de responder

adecuadamente a los estímulos, alteraciones en la atención o memoria, o limitadacapacidad de autoconciencia, por lo tanto, parece razonable entrenar al paciente en el

aprendizaje de secuencias de conducta altamente regulares como pueden ser

asearse, vestirse o prepararse el desayuno. Otra aproximación a estas técnicas de

compensación se basa en la reestructuración o modificación del ambiente para evitar

distractores o situaciones potencialmente peligrosas. Entre los sistemas de ayuda

pueden utilizarse relojes con alarma para el manejo del tiempo o agendas para

planificar las actividades diarias. Desafortunadamente existe una cierta tendencia

entre los profesionales de la rehabilitación neuropsicológica a no incluir estas técnicas

en los procesos de recuperación, tal vez porque se considera que todo lo que no seaintervención cognitiva no es demasiado importante o, tal vez, porque se asume que se

trata de intervenciones excesivamente simples obvias que se distancian de nuestro

alto nivel de especialización.

Por otro lado, las aproximaciones basadas en la restauración de funciones

incluyen una variedad de ejercicios estructurados que licitan múltiples oportunidades

para que el sujeto inicie, planifique y lleve a cabo actividades orientadas a la

consecución de un objetivo concreto. Para este tipo de intervención la planificación de

las actividades y del tiempo se hallan -al menos en las fases iniciales- bajo el control

del terapeuta. Así, éste decidirá el tipo de actividades que debe llevar a cabo cada

paciente, la duración de cada actividad y en qué orden de dificultad serán graduadas


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las tareas. Como consejos generales para este tipo de abordaje se pueden señalar los

siguientes:

a) Graduar la complejidad de las tareas.

b) Dividir la tarea en sus diferentes componentes.c) Impartir instrucciones simples y claras que ayuden a estructurar y ejecutar la tarea.

d) Utilizar recursos que sean más accesibles para el paciente (por ejemplo, consultar

el itinerario de un autobús puede ser más sencillo realizando una llamada telefónica

que consultando un mapa de rutas).

e) Tener en cuenta las habilidades premórbidas del sujeto y plantear actividades que

puedan llevarse a cabo en su contexto natural (generalización de los aprendizajes e

intervención ecológica).

f) Fomentar el empleo de estrategias internas para situaciones específicas (por

ejemplo, autoinstrucciones como "piensa antes de actuar" o "hazlo despacio").

g) Acudir a otras estrategias internas cuando el paciente sea capaz de anticipar

problemas a los que debe hacer frente (por ejemplo, planificar el contenido de una

conversación telefónica).

En cuanto a la intervención ante los problemas que implican disfunciones en el

sistema ejecutivo es importante tener en cuenta las siguientes líneas maestras: el

paciente debe estar motivado y mantener la atención, ha de analizar los datos y

componentes del problema, tiene que establecer una estrategia o plan de acción, debe

ejecutar el plan de acción de forma controlada y necesita evaluar el resultado final, es

decir, comparar el resultado obtenido con los objetivos iniciales.

El programa de rehabilitación de Sohlberg y Mateer

Estos autores han presentado en diferentes obras un programa de

rehabilitación para el síndrome disejecutivo, a partir de un modelo que incide en tres

grandes áreas:

- Selección y ejecución de planes cognitivos . Hace referencia al comportamiento

requerido para seleccionar, llevar a cabo y completar una actividad dirigida a la

consecución de un objetivo. Comprende el conocimiento de los pasos que requiereseguir una actividad compleja, el establecimiento de la secuencia de fases, el inicio de

la actividad dirigida al objetivo, las habilidades de organización de los objetivos, la

revisión del plan e introducción de mecanismos correctores, y la velocidad de la

ejecución. Para ello se establecen diferentes niveles de dificultad en función del nivel

de ayuda ofrecida y de la complejidad de las tareas.

En una primera etapa se ofrece al paciente una tarea en la que debe indicar los

pasos para llevarla a cabo sin tener en cuenta el orden de los mismos (por ejemplo,

poner la mesa, asearse, hacer la compra, cambiar una cita con el

dentista, solicitar una tarjeta de crédito, lavar el coche, encontrar un piso de alquiler,

etc.). A continuación se le pide ordenar los pasos anteriormente enumerados y, más


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tarde, se le solicita que enumere directamente y en el orden correcto los pasos

necesarios para la realización de las distintas actividades solicitadas.

Ejemplos de actividades

Conocimiento de los pasos requeridos para una actividad compleja:

• Preparar un café.

• Hacer una comida determinada.

• Solicitar una tarjeta de crédito.

• Limpiar el coche.

• Cambiar la rueda de un coche.

Habilidades de organización de objetivos:

• Ir a una tienda y apuntar los horarios.

• Elegir la compañía telefónica más barata.

• Solicitar información sobre horario de autobuses a una ciudad.

Planificación de actividades en grupo:

• Fiesta de cumpleaños.

• Organizar un picnic.

Revisión de los planes:

• Alguien es alérgico a la comida preparada para la fiesta.

• Hay huelga de autobuses.• Llueve el día de la comida al aire libre.

Después se realiza el mismo proceso pero con un listado de pedidos (por

ejemplo, averiguar el horario de una línea de autobuses, plantearse qué regalaría a un

amigo, conseguir folletos para organizar sus vacaciones, etc.).

Y en una tercera fase se solicita al paciente que planifique una actividad en grupo (por

ejemplo, una excursión, fiesta de cumpleaños) y se introducen dificultades que

obliguen al paciente a modificar el plan inicial y a buscar soluciones alternativas.

- Control del tiempo. Hace referencia a la habilidad para juzgar de forma adecuada el

tiempo que lleva la realización de diferentes actividades y regular la conducta teniendo

en cuenta las restricciones temporales. Implica calcular de forma aproximada el tiempo

necesario para llevar a cabo el plan, crear horarios, ejecutar el plan conforme al

intervalo temporal establecido y revisar continuamente el tiempo que se va invirtiendo

en la ejecución.

En las tareas de estimación del tiempo se solicita al paciente que avise cuando

cree que ha transcurrido un determinado período (por ejemplo: 1' 30" o 15'). Se

registra y se administra información sobre el resultado de la ejecución. Esta tarea se

puede llevar a cabo sin distractores o con distractores (realizar una prueba


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neuropsicológica que exija recursos atencionales), y en el contexto de la consulta o en

el entorno natural (minutos que tarda en acudir de casa a la unidad de rehabilitación,

tiempo que lleva en el supermercado...).

En las tareas de programación de actividades se presenta al paciente un

listado de actividades cotidianas como el aseo matutino, realizar las compras diarias, omás extraordinarias, como preparar una fiesta de cumpleaños que debe realizar en un

determinado tiempo. Se le pide que organice en qué orden va a realizarlas y por qué

ha elegido ese orden, que estime el tiempo que le va llevar la realización de cada una

de las tareas, que lleve a cabo las actividades programadas, y en la etapa final se

introducen una serie de cambios en su rutina habitual (por ejemplo, necesidad de una

revisión médica, visita a un familiar enfermo, etc.) que requieran el reajuste de la

distribución de las actividades.

-Autorregulación de la conducta. De acuerdo con el programa la autorregulación de

la conducta tiene como componentes el conocimiento de la propia conducta y la de los

otros, la capacidad de control de los impulsos aumentando la capacidad reflexiva, la

omisión de conductas inapropiadas y repetitivas y la habilidad para exhibir conductas

consistentes, apropiadas y autónomas con respecto al ambiente. Para ello hay que

seguir los siguientes pasos:

a) Elegir una conducta inadecuada del paciente (definir de forma operativa).

b) Explicar de forma comprensible, estructurada y específica la adecuación-

inadecuación de dicho comportamiento (adecuación e inadecuación hace referencia a

múltiples variables que hay que hacer el esfuerzo de explicitar lo más posible).

c) Observar la aparición de la conducta objeto de cambio, informar al individuo de supresencia y explica las razones por las que ese comportamiento es inadecuado en ese

momento y situación.

d) Entregar una hoja de registro para dicha conducta e instruir al paciente para que

registre cuando dicho comportamiento ocurra en un período de tiempo prefijado.

e) Anotar las características de esa conducta en una hoja de registro similar a la del

paciente y comparar ambos registros.

f) Adiestrar al paciente en alternativas conductuales adecuadas (explicando por qué la

nueva conducta es más adaptada que la anterior).

El programa de resolución de problemas y funciones ejecutivas de von Cramon

y von Cramon

Cuando se analiza la definición de las funciones ejecutivas se observa que

existe un gran paralelismo entre éstas y las técnicas que se han aplicado

habitualmente para la resolución de problemas. Desde esta perspectiva, es posible

plantear la resolución de problemas como la actividad cognitiva necesaria cuando

aparece un problema y no hay disponible una solución preparada o prefijada.


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El modelo de tratamiento elaborado por estos autores integra e incorpora

muchas de las ideas y descubrimientos de investigaciones recientes sobre los

procesos implicados en la resolución de problemas, e incluye la puesta en marcha de

habilidades de razonamiento, producción de ideas, estrategias de solución y

comprensión y juicio social:

- Razonamiento:

• Habilidades fundamentales de secuenciación y clasificación.

• Razonamiento deductivo.

• Razonamiento inductivo.

• Razonamiento convergente.

- Producción de ideas:

• Pensamiento divergente.

• Capacidad de abstracción.

- Estrategias de solución:

• Selección de estrategias (identificación del problema y creación de hipótesis de

solución).

• Aplicación de estrategias.

• Evaluación del resultado.

- Comprensión y juicio social:

Desde una perspectiva más práctica se pueden plantear una serie de situaciones paramejorar la capacidad de resolución de problemas y que pueden ser utilizadas como

material básico con este propósito. En todas ellas se familiariza al paciente con la

utilización de un proceso de razonamiento que podemos denominar con las siglas

IDEAL, donde cada una de estas letras designa un aspecto de la actividad que se ha

de llevar a cabo y que tiene relevancia en cualquier proceso cognitivo de resolución de

problemas.

I = Identificación del problema.

D = Definición y representación del problema.E = Elección de posibles estrategias.

A = Actuación basada en una estrategia.

L = Logros. Evaluación de los resultados.

Ejemplos de situaciones de razonamiento social

¿Qué deberías hacer si...?

• El inodoro de tu casa no funciona bien y cuando aprietas el botón se vierte el agua.

• Cuando vas a pagar tus compras te das cuenta de que no has agarrado

la cartera.

• Se te para el coche en una autopista.


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Señala algunas razones por las cuales la mayoría de la gente:

• Cubre su boca cuando estornuda.

• Hace regalos a sus familiares y amigos en su cumpleaños.

• Enciende las luces cuando conduce con niebla.• No fuma o le gustaría dejar de fumar

• Se cubre las heridas abiertas.

• Duerme un mínimo de siete horas.

• Lleva zapatos de suela de goma en invierno.

• Responde al teléfono cuando suena.

• Mira el menú antes de pedir la comida en un restaurante.

• Se asegura de que los fuegos están apagados cuando ha terminado de cocinar

¿Qué cosas diferentes sería probable que te ocurrieran si...?

• Bebes demasiado en una fiesta y vuelves conduciendo a casa.

• Pasas de largo un semáforo en rojo.

• Te olvidas de hacer la compra.

• Te irritas y gritas demasiado en un grupo.

• Llegas a una cita una hora tarde.

• Estás fumando mientras preparas la comida.

¿Cuándo crees socialmente apropiado y socialmente inapropiado que...?

• Dieras un consejo.

• Gritaras o lloraras.• Hicieras una llamada a cobro revertido.

• Te quitases los zapatos.

• Hicieras a alguien una foto con tu cámara.

• Cancelases una cita para ir a cenar

¿Qué sería lo apropiado cuando...?

• Un amigo te dice que su padre acaba de fallecer

• Tienes planeado salir con un amigo y surge un imprevisto.

• Un vendedor te insiste en que le compres algo.• No vienen a cobrarte en un restaurante y tienes prisa.

Bibliografía

Ardila, A. (2005) Rehabilitación neuropsicológica. Ediciones Planeta. México

Ustarroz, J. ( 2004) Rehabilitación neuropsicológica. Editorial Síntesis. España

Sevilla, G. (2005) Psicología de la atención. Editorial Síntesis. España

Mir. J. (2000) La atención. Editorial Pirámide. España

Lezak, M. (2002) Tratamiento Neuropsicológico. Univ Press. USA

Rehabilitacion de Las Funciones Ejecutivas

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