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Rehabilitación de implantes mal posicionados.

Caso Clínico

Cárdenas‐Erosa R, Chuc‐Ucán E, Rejón‐Peraza M, Guillermo‐Rodríguez C, Martínez‐Trejo D. Clínica de la Especialidad de Odontología Restauradora Facultad de Odontología, Universidad Autónoma de Yucatán

RESUMEN Paciente masculino de 36 años, que presenta pérdida de los órganos dentarios 2.1 y 2.2, y una gran depresión ósea de la premaxila fue referido a la clínica de Odontología Restauradora. A la exploración clínica se encontró con dos implantes dentales en mala posición. Se realizó una subestructura metálica para corregir la dirección de los implantes y se colocó una prótesis cementada. Se logró la rehabilitación bucal restaurando la función, estética y armonía logrando superar obstáculos, como la falta de soporte óseo en el área a restaurar y una incorrecta dirección del implante. Se emplearon técnicas especializadas como el plasma rico en factores de crecimiento e injerto de hueso liofilizado. La relevancia de este caso clínico es dar a conocer esta opción para la restauración estética, funcional y armoniosa utilizando implantes a pesar de estar éstos colocados en posición comprometida. Palabras clave: Rehabilitación, implantes, Injerto óseo, plasma rico en factores de crecimiento.

ABSTRACT

A 36 years old male patient who had lost 2.1 and 2.2 teeth with an extend depression of the premaxilla was referred to the restorative dental clinic. During the clinical examination two dental implants in bad position were found. It was decided to made a metallic substructure to correct the direction of the implants and place a cemented prosthesis above the substructure. The function, esthetics and harmony are the main goals in oral rehabilitation; these same goals must be achieved in rehabilitation with dental implants. In an attempt to achieve these aims we have found several obstacles, among these we can mention the lack of bone structure in the area to restore, and a bad direction of the implant during surgery. The relevance of this case report is to give an option for esthetics, functional and harmonious rehabilitation using implants placed in a position where these are committed. Keywords: Rehabilitation, implants, bone graft, plasma rich in growth factors, bad position.

(2008) Vol. 0 | Núm. 2| pp 42‐46

Artículo disponible en http://www.odontologia.uady.mx/revistas/rol/pdf/V00N2p42.pdf

Solicitud de sobretiros: M. en O. Rubén Cárdenas Erosa . Correo electrónico: cerosa@uady.mx Correspondencia: Calle 61 A #492A x Av. Itzáes, col. Centro, Mérida, Yucatán, México C.P. 97000. Recibido: Abril 2008 / Aceptado: Octubre 2008

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INTRODUCCIÓN

L a implantología estética no debe considerarse una disciplina aislada, más bien debe ser parte

integral del conjunto de modalidades del tratamiento odontológico. Restaurar la función buscando complementar la estética y viceversa debe ser nuestra meta(1). Cuando los implantes han sido colocados en un ángulo protésicamente comprometido, si éste no se modifica, la estética sería inaceptable(2). Un posicionamiento exacto del implante mejora la estética natural. Las dimensiones óseas deben ser adecuadas y esto llevará a un posicionamiento óptimo. Luc y Patrick Rutten (2006) mencionan que ante una mala posición del implante solo hay que corregir la inclinación axial desfavorable de éste, lo que es técnicamente posible(3). Los implantes de hexágono externo demostraron trabajar como un mecanismo antirotacional y así poder así evitar la rotación de la corona rote en el implante(4). Una clave determinante para el éxito clínico es el diagnóstico de la densidad del hueso que rodea un implante intraóseo. La densidad ósea modifica el plan de tratamiento implantológico de diversas formas como son diseños de las prótesis, tamaño del implante, técnica de implantación, número de implantes y carga inmediata, entre otras(5). El hueso de la porción anterior del maxilar es menos denso que el de la mandíbula. Las deformidades y defectos que se presentan en el proceso alveolar pueden ser resultado de haber sufrido traumatismo, enfermedad periodontal, procesos quirúrgicos o malformaciones congénitas. La reabsorción posterior a la extracción dental es seguida de un patrón, que se presenta principalmente en la cara labial de la cresta alveolar, la cual se reduce primero en anchura y posteriormente en altura. Esta pérdida ósea se estima entre el 40‐60% durante los primeros 3 años siguientes a la extracción dental, posteriormente este porcentaje disminuye de 0.25 a 0.5% anualmente. La causa de la reabsorción se atribuye a la disminución en la irrigación sanguínea del área(6). Machín refiere cifras semejantes: tras la extracción de un diente, la reabsorción ósea de la cresta puede llegar al 23% al cabo de 6 meses e

incrementarse hasta un 34% después de 2 años. Estos porcentajes son aún mayores si se utiliza prótesis removibles sobre las áreas edéntulas(7). Cawood y Howell clasificaron la reabsorción ósea del maxilar superior en cinco clases: I: Dentadura presente II: Cresta alveolar postextractiva inmediata III: Cresta edéntula postextractiva tardía con proceso alveolar redondeado pero con altura y espesor adecuados. IV: Cresta en filo de cuchillo, con altura adecuada pero de espesor insuficiente. V: Cresta plana, altura y espesor no adecuados, con pérdida subtotal o total del proceso alveolar(8). La situación más favorable para la inserción de implantes osteointegrados en zonas edéntulas se encuentra en los casos Clase II y III. En los casos restantes nos encontramos frente a una reducción del volumen óseo que a largo plazo puede tornar imprevisibles la supervivencia de los implantes y; en algunos casos, hasta impedir su inserción(8). La influencia de la densidad ósea sobre la transferencia de cargas reside en la distribución mecánica de las tensiones, esta se produce principalmente donde el hueso se encuentra en contacto con el implante. Cuanto menor es la zona de hueso que contacta con el implante mayor es la tensión total. Si queremos lograr una función y estética adecuada tras la rehabilitación protésica, resulta de vital importancia valorar los patrones de remodelación y reabsorción ósea causados o concomitantes a la eliminación de la pieza afectada. Ante la falta de hueso, la rehabilitación de pacientes desdentados con implantes dentales puede llevarse a cabo por diferentes técnicas. La incorporación del hueso y plasma en el momento de la colocación del implante es primordial para evitar un profundo colapso del hueso. Uno de los sistemas que existen para regenerar hueso es el GBR (Guided Bone Regeneration.) En esta técnica el crecimiento del hueso se ve reforzada por el mantenimiento del espacio y la formación de tejidos blandos en la zona utilizando membranas reabsorbibles o no reabsorbibles. Esta técnica puede ser ejecutada simultánea a la colocación del implante o anterior a ésta. Al mismo tiempo al usar la técnica de PGRF se logra que los factores de crecimiento jueguen un papel esencial en el proceso de regeneración tisular(9).

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Figura 1. Ausencia de 2.1 y 2.2, y pérdida ósea en la zona.

Figura 2. Al abrir el colgajo se encuentra la gran pérdida ósea en la zona a rehabilitar.

Figura 3. Vista de los Implantes colocados.

Figura 4. Injerto de hueso posterior a la colocación de los implantes.

Figura 5. Pilares UCLA Se aprecia la formación de hueso en la parte vestibular de forma parcial.

Figura 6. Diseño de la subestructura metálica.

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Figura 7. Subestructura metálica siendo atornillada. Figura 8. Radiografía periapical de los implantes con la subestructura metálica atornillada.

Figura 9. Restauración final al año de haber sido colocada

El plasma rico en factores de crecimiento (PRGF) es un excelente transportador de biomateriales, composites y hueso autólogo que permite la regeneración ósea mediante la mezcla de células, factores de crecimiento y el soporte estructural del coágulo, tanto en el campo dental como en la cirugía maxilofacial. La migración, proliferación y diferenciación de las células osteoprogenitoras y su adhesión a la superficie de titanio se ven estimuladas al humectar implantes dentales con el plasma rico en factores de crecimiento, favoreciendo una rápida y eficaz oseointegración y como consecuencia un mayor éxito en el tratamiento con implantes dentales(9). Las propiedades humectantes y aglutinantes del PRGF facilitan el manejo, manipulación, estabilización de diferentes biomateriales e injertos óseos. Los factores de crecimiento están localizados tanto en el interior de las plaquetas como en el plasma sanguíneo (10). CASO CLÍNICO Paciente masculino de 36 años, que acude a la clínica de odontología restauradora de la facultad de odontología de la Universidad Autónoma de Yucatán, presentando pérdida de los órganos dentarios 21 y 22, y cresta ósea disminuida (Figura 1). El paciente refiere durante la anamnesis no padecer ninguna patología. Se realizó el diagnostico utilizando la radiografía panorámica, palpación ósea y punciones exploratorias de hueso; se decide realizar cirugía para la colocación de dos implantes de hexágono externo BTI. Al levantar el colgajo se aprecia la gran cantidad de hueso perdido, por lo que la única opción posible fue colocar los implantes en el área de mayor volumen óseo con el fin de obtener un aumento del proceso en el área deprimida (Figuras 2 y 3). Inmediatamente se colocó el injerto de hueso liofilizado sobre la zona de depresión ósea. (Figura 4). Se cubrió con el plasma rico en factores de crecimiento y la membrana de fibrina el implante y la zona receptora del mismo y se suturó el colgajo Se le colocó al paciente inmediatamente después de la cirugía su prótesis removible como provisional. Al cabo de 4 meses de haberse realizado la cirugía se procede a descubrir los implantes, con lo que se constató la mala posición de éstos y la poca

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formación de proceso óseo en la parte vestibular (Figura 5). Con el fin de corregir la dirección de los implantes, se diseñó una subestructura metálica. Para lograr la subestructura se tuvo que diseñar en la boca puesto que no se podía tomar una impresión estándar por estar los implantes encontrados (Figura 6). Se atornilló la subestructura metálica a los implantes, se sellaron sus chimeneas y se colocó el provisional de las coronas (Figuras 7). Finalmente se colocaron las coronas metal porcelana ferulizadas con caracterización en cervical de cerámica rosada para simular encía, debido a la falta de hueso. Se tomó una radiografía para checar el ajuste intraradicular de las coronas (Figura 8). El diseño de las coronas de metal porcelana empleadas permiten al paciente la higiene mediante el uso del hilo dental y una adecuada rehabilitación en el que se conjugan la estética y la función (Figura 9). DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES La mal posición del implante dental y la ausencia de hueso son protésicamente restaurables desde el punto de vista estético y funcional corrigiendo la orientación del implante en mala posición mediante una subestructura metálica. A pesar de contar con un estudio metódico documentado con radiografías, scanners, guías quirúrgicas, ondeos, a veces, nos vemos obligados a cambiar el plan original del tratamiento quirúrgico, lo que modifica substancialmente la parte protésica. En el caso que se presenta fue posible corregir ambas de manera exitosa utilizando las técnicas aquí descritas lo que permitió elevar los estándares de calidad en la rehabilitación final y dejar satisfecho al paciente,

por lo que recomendamos que sean utilizadas para casos similares. REFERENCIAS 1. El Askary A. Cirugía estética reconstructiva en implantes.

Barcelona: ESPAXS S.A; 2005. 13‐16. 2. Rutten L, Rutten P. A date with VITAVM®7. Dental dialogue

2004; 4(6):22‐3 3. Rutten L, Rutten P. Crown – bridge & implants. The art of

harmony. Ed.TW Media the dental publishers; 2006. 234‐78.

4. Resende Davi L, Luiz Golin A, Rocha Bernardes S, Amaral de Araújo, C, Domíngues NF. In vitro integrity of implant external hexagon after application of surgical placement torque simulating implant locking. Braz Oral Res. 2008; 22(2):125‐31.

5. Misch CE. Prótesis dental sobre implantes. Madrid: Elsevier; 2006. 130‐40.

6. Brugnami F, Caleffi C. Prosthetically driven Implant Placement. How to achieve the appropriate implant site development. Keio J Med 2005; 54 (4):172–8.

7. Machín MA. Ciencia y técnica en implantología inmediata. España: Médica Ripano; 2007; p. 131‐59.

8. Chiapasco M, Romeo E. Rehabilitación implanto soportada en casos complejos. Colombia: Amolca; 2006. p. 131‐59.

9. Beca T, Hernández G, Morante S, Bascones A. Plasma rico en plaquetas: Una revisión bibliográfica. Avances en Periodoncia. 2007; 19(1):39‐52.

10. Barboza BF, Lenharo A. Terapia clínica avanzada en implantología. Brasil: Artes Médicas Ltda; 2005. p. 77‐107.

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