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RehabilitacióndeSectoresPosterioresconImplantesyPilaresdeComposite

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DR GGUILLERMO CCABANES GGUMBAU

Doctor en OdontologíaEspecialista universitario en implantoprótesis por la UIBMiembro adjunto de la Sociedad Española de Implantes

Villarreal (Castellón)gcabanesgs@saludalia com

RReessuummeenn

En este artículo se presentan cuatro casos clínicos de repo-sición dentaria en sectores posteriores mediante prótesis fijaimplantosoportada sobre pilares de composite. Se trata depilares implantoprotéticos confeccionados por el propioodontólogo exclusivamente mediante composite, que pue-den ser utilizados como pilar de cicatrización, pilar deimpresión y pilar protético.

IInnttrroodduucccciióónn

En este artículo se presentan cuatro casos clínicos de repo-sición dentaria en sectores posteriores mediante prótesis fijaimplantosoportada. Como hecho novedoso, durante el pro-ceso de confección de la prótesis se utiliza un nuevo tipo depilar implantoprotético distinto de los tradicionalmente con-feccionados con metal o cerámica. Se trata de usar pilaresimplantoprotéticos confeccionados por el propio odontó-logo exclusivamente mediante composite.

El uso de implantopilares de composite ha sido introdu-cido e investigado desde 1998 por el autor de este artículo,utilizándolos desde entonces en 180 casos de implantopró-tesis y sometiéndolos a ensayos clínicos y de laboratorio enel desarrollo de su tesis doctoral, presentada en el año 2003.

Los implantopilares de composite se confeccionanmanualmente y de forma sencilla a partir de una preforma desilicona Aquasil LV (Dentsply) que se rellena con compositeSpectrum TPH (Dentsply), que se aplica, condensa y fotopo-limeriza por capas (fig. 1), de modo similar a la obturaciónconvencional de una cavidad dentaria1.

A partir de la experiencia acumulada por el autor a lolargo de los últimos seis años, el uso de pilares implantopro-téticos de composite aporta una serie de ventajas sobre lospilares metálicos tradicionales, como son: la estética, al serconfeccionados con composite de color similar al diente areponer; su morfología fácilmente adaptable en clínica, alpoder lograr una emergencia gingival específicamente adap-tada a la pieza a reponer, añadiendo o eliminando compo-site en el pilar de cicatrización durante sucesivas visitas; laposibilidad de tallar intraoralmente los pilares de formasencilla y con mínima transferencia de calor hacia el implan-te (y si lo deseamos, con hilos de retracción como en próte-sis dentosoportada); el menor riesgo de corrosión galvá-nica, al actuar como elemento intermedio aislante entre lasdiferentes aleaciones metálicas existentes en el implante y lacorona; su bajo coste, al estar confeccionados por el odon-tólogo con composite de uso habitual en clínica; su posibi-lidad de utilización como pilar de cicatrización, pilar deimpresión o pilar protético, según la morfología que desee-

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mos conferirle; y, como última ventaja, su capacidad deamortiguación de las cargas masticatorias transferidasdesde la corona hacia el implante, al tratarse de un adita-mento con un comportamiento mecánico menos rígido queen el caso de los pilares metálicos y cerámicos, de modoque actuará como un filtro energético de tipo infraestructu-ral (situado entre la corona y el implante) que se ha demos-trado más eficaz que los de tipo supraestructural (corona deresina o resina sobre la supraestructura)2.

Esta última afirmación ha podido ser comprobada objeti-vamente por el autor mediante estudios mecánicos de labo-ratorio (fig. 2), que también han confirmado un adecuadomicroajuste en la interfase implante-pilar (de 6 a 12 micras)(fig. 3) y una suficiente resistencia a la fractura (hasta 185 kgantes y después de su esterilización mediante autoclave)que hacen de este tipo de aditamento un componente aptopara su utilización clínica3-5.

Fig Confección de un pilar de composite Spectrum TPH color Arellenando una preforma fabricada con silicona Aquasil LV (Dentsply)

Fig Gráfico de un ensayo mecánico de compresión in vitro El pilar decomposite amortigua bien las cargas sobre el implante

Fig Vista al microscopioelectrónico ( aumentos)

del microajuste entre elimplante (izquierda) y el

pilar de composite(derecha)

Relleno ddel mmolde ccon ccomposite SSpectrum TTPH

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CCaassooss ccllíínniiccooss

Caso número 1:Paciente varón, de 50 años, fumador, sin patología local osistémica de relevancia, que presenta una ausencia de dien-tes posteroinferiores desde hace 15 años.

Después de tres meses desde la colocación de seisimplantes Klockner de 4,7 mm de diámetro por 14 mm delongitud, se procede a confeccionar la prótesis implantoso-portada utilizando pilares de composite en todas las fasesclínicas. Como podemos observar (fig. 4), los pilares decomposite pueden utilizarse como pilares de cicatrización(cuadrante IV) y también como pilares de impresión (cua-

drante III). Los pilares de impresión de composite se feruli-zan entre sí de manera sencilla mediante composite fluido(fig. 5). También se añaden macrorretenciones sobre ellos,con el citado composite fluido, para arrastrar los pilares deimpresión en el interior de la silicona utilizando una cubetafenestrada. La impresión obtenida mediante este procedi-miento, con los pilares de composite ferulizados, será alta-mente precisa.

Posteriormente, estos mismos pilares de impresión decomposite podrán ser tallados, mediante turbina, sobre elmodelo de laboratorio, para transformarlos en pilares implan-toprotéticos sobre los que se confeccionarán las coronasceramometálicas (figs. 6 a 9).

Fig A la izquierda los pilares de impresión de composite se ferulizan entre sí mediante compositefluido A la derecha toma de impresión mediante cubeta fenestrada

Fig Pilares de cicatrización de composite en el cuadrante IV y pilares de impresión de composite en el cuadrante III con su correspondiente radiografíapara la comprobación del correcto ajuste implante pilar

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Fig Coronas ceramometálicas cementadas sobre los implantopilares de composite en el cuadrante III y radiografíade control

Fig En el cuadrante IV se confecciona mediante la misma técnica la prótesis ceramometálica cementada sobre losimplantopilares de composite

Fig Pilares implantoprotéticos de composite atornillados sobre sus implantes y radiografía de control del ajusteimplante pilar

Fig Los pilares de impresión de composite arrastrados en el interior de la silicona se tallan cómodamente sobre elmodelo de laboratorio (con turbina) para transformarlos en pilares implantoprotéticos

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Caso número 2:Paciente mujer, de 53 años de edad, sin patología local osistémica de relevancia, que presenta una ausencia de dien-tes posteroinferiores izquierdos como consecuencia de unproceso infeccioso crónico que ha generado un considera-ble defecto óseo vertical a nivel del diente 3.5.

Se procede a colocar tres implantes Klockner degran diámetro y se regenera el defecto vestibular del

implante 3.5 mediante relleno de Bio-Oss con PRP. Enesta fase quirúrgica, se colocan pilares de cicatriza-ción de composite sobre los tres implantes (figs. 10y 11).

Transcurridos seis meses desde la colocación de losimplantes, se confeccionan las coronas ceramometálicascementadas sobre pilares implantoprotéticos de composite(figs. 12 a 14).

Fig A la izquierda colocación de tres implantes Klockner de gran diámetro con presencia de un defecto vestibular decinco espiras en el implante intermedio A la derecha regeneración del defecto óseo mediante Bio Oss mezclado con P R P

Fig Pilares de cicatrización de composite colocados en la primera fase quirúrgica y radiografía de control

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Fig Aspecto saludable de los tejidos periimplantarios transcurridos seis meses desde la cirugía y colocación de trespilares implantoprotéticos de composite

Fig Coronas ceramometálicas cementadas sobre los tres implantopilares de composite

Fig Radiografías de control del ajuste en los pilares de composite y en las coronas cementadas

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Caso número 3:

Paciente varón, de 54 años de edad, fumador, sin pato-logía local o sistémica de relevancia, que presenta unaausencia de dientes posterosuperiores desde hace 20años.

En el cuadrante II se colocan tres implantes Klocknerlevantando un colgajo mucoperióstico de espesor total yrealizando, a nivel del implante más mesial, una corticotomía

expansiva debido a la presencia de una marcada depresiónósea vestibular6 (figs. 15 a 18).

El cuadrante I presenta un espesor óseo abundante, porlo que se colocan, en la misma sesión quirúrgica, dosimplantes Klockner transgingivales sin levantar colgajo (técni-ca del “punch”) (fig. 19).

Tras cuatro meses de espera, se procede a confeccionarlas coronas ceramometálicas, que se cementarán sobre pila-res implantoprotéticos de composite (figs. 20 a 23).

Fig Colocación de tres implantes Klockner en el cuadrante II La cresta ósea en la zona de la corticotomía se termina de dilatar con expansores roscados

Fig Depresión ósea marcada a nivel del primer premolar

Fig Corticotomía expansiva en la zona de depresión ósea antes de colocar el implante a ese nivelA la izquierda cortes óseos con discos rotatorios A la derecha inicio de la expansión crestal con cincel

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Fig Implantes colocados y sutura del colgajo

Fig A la izquierda preparación del lecho implantológico con fresas y expansores transmucosos sin colgajo A laderecha los cinco implantes colocados en los sectores posterosuperiores en la misma sesión quirúrgica

Fig Cuadrante II con tres implantes y tres pilares protéticos de composite atornillados

Fig Coronas ceramometálicas cementadas sobre los pilares de composite y radiografía de control del ajuste de los citados pilares

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Fig Rehabilitación ceramometálica superior deteriorada y ausencia delos dientes de a con evidente depresión ósea vestibular por atrofia a

nivel de los citados pónticos

Fig Cuadrante I con dos implantes y dos pilares protéticos de composite atornillados Radiografía de control del ajuste de los citados pilares

Fig A la izquierda coronas ceramometálicas del cuadrante I cementadas sobre pilares de composite A la derecha vista oclusal del caso terminado

4Caso número 4:Paciente varón, de 50 años de edad, sin patología local osistémica de relevancia, que presenta una ausencia dedientes posterosuperiores derechos desde hace 25 años,así como una rehabilitación superior antigua con coronasceramometálicas deterioradas (fig. 24).

En el cuadrante I se colocan cuatro implantes Klockner,de 3,8 mm de diámetro x 14 mm de longitud, mediante

una corticotomía expansiva a lo largo de toda la longitudmesio-distal de la cresta alveolar, tratando de compensarde este modo la atrofia ósea en sentido vestíbulo-palatino(figs. 25 a 27).

Tras cuatro meses de espera, se confecciona la rehabili-tación superior con coronas ceramometálicas sobre dien-tes y sobre los cuatro implantes con pilares de composite(figs. 28 y 29).

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Fig Segunda fase delproceso de expansión crestalutilizando una única fresa de

pequeño calibre paraalcanzar la profundidad

deseada en el lechoimplantológico y

continuando con expansoresde diámetro creciente

Fig Cuatro implantesKlockner colocados en la

cresta expandida

Fig Primera fase de lacorticotomía expansiva con

sección crestal mediantedisco rotatorio e inicio de la

expansión con cincel

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DDiissccuussiióónn yy ccoonncclluussiioonneess

Como podemos comprobar en los casos clínicos presenta-dos, los pilares de composite suponen una novedosa alter-nativa a los pilares metálicos y cerámicos tradicionalmenteutilizados en implantoprótesis. Este nuevo tipo de adita-mento ha sido estudiado y utilizado por el autor de este artí-

culo a lo largo de los últimos seis años en 180 pacientes conun comportamiento clínico, a nivel histológico y biomecáni-co, excelente. Su facilidad de confección, economía yamplia versatilidad de aplicaciones (pilar de cicatrización,de impresión y protético) hacen de este componenteimplantoprotético una interesante alternativa a considerarpor el odontólogo en sus tratamientos implantológicos.•

Fig Pilares implantoprotéticos de composite atornillados sobre sus respectivos implantes

Fig Rehabilitación con coronas ceramometálicas cementadas sobre dientes y sobre pilares implantoprotéticos decomposite A la derecha radiografía de control del correcto ajuste de los pilares de composite sobre los implantes

Bibliografía CCabanes GG AAlapont VV Pilares de composite en prótesis sobre implantes Una nueva aplicación clínica para lasresinas compuestas Quintessence (ed esp ) ; : PPi JJ BBirbe JJ MMurtra JJ Comparación del rendimiento de distintos filtros energéticos utilizados sobre implantes osteointegrados En: Echevarría J Cuenca E Pumarola J El manual de Odontología Barcelona: MassonS A ; p CCabanes GG Pilares implantoprotéticos de composite Dos años de experiencia clínica y análisis del microajusteRev Esp Odontostomatológica de implantes ; VIII : CCabanes GG Resistencia mecánica de pilares implantoprotéticos de composite Tesis Doctoral Universitat deValència Facultad de Medicina i Odontología Junio CCabanes GG Carga inmediata en rehabilitación maxilar con implantopilares de composite Rev EspOdontostomatológica de implantes ; XIII : PPadros AA PPedemonte EE PPadulles EE BBenet OO AArano JJ Técnica de expansión de cresta estrecha Rev EspOdontoestomatológica de Implantes ; ( ):

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RehabilitaciónDentariaBimaxilarconImplantesPosexodonciayCargaInmediataMandibular

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DR JJORGE CCAUBET BBIAYNA

AUTORESDr JJorge CCaubet BBiayna Médico especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial (GBCOM)

Dr JJacobo SSánchez MMayoral Médico especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial (GBCOM)Dr JJosé IIgnacio IIriarte OOrtabe Médico especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial (GBCOM)

Dr MMiguel MMorey MMas Médico especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial (GBCOM)Dr BBartolomé VVich CCalafell Médico odontólogo

Alberto TTomás GGalmés Técnico de laboratoriogbcom@maxilogb com

Palma de Mallorca

IInnttrroodduucccciióónn

Desde que se propugnó el concepto de anquilosis funcio-nal por Schroeder, en la década de los 40, y el de osteoin-tegración por los trabajos de Brånemark, en 1952, los avan-ces en la implantología dental han sido espectaculares. Traslos titubeantes inicios y el inmovilismo de una parte delmundo científico, muchos autores fueron aportando susesfuerzos y experiencias para desarrollar una nueva parte dela odontología, que abría la tercera posibilidad de rehabili-tar el edentulismo (tras la prótesis removible y la fija). La téc-nica totalmente innovadora, junto al desarrollo de la prótesisimplantosoportada, se acabó imponiendo como la primeraopción a considerar para la restitución dentaria en múltiplesocasiones. En la actualidad, la implantología es un tratamien-to de rutina más en el ámbito odontoestomatológico.

Sin embargo, lo que en 1977 publicó Brånemark como elprotocolo sin el cual no se podría asegurar la osteointegra-ción de los implantes dentales, hoy en día ha sido totalmen-te rebatido. Los seis requisitos iniciales han sido modifica-dos, y prueba de ello es el cambio de técnica quirúrgica(implantes inmediatos posexodoncia) y el periodo de cica-trización (carga inmediata mandibular) en el caso clínico

que queremos presentar comparado con lo propugnadohace casi 30 años.

La colocación de los implantes inmediatos postexodon-cia demanda ciertos requisitos:• Exodoncia muy cuidadosa, que respete las paredes

alveolares.• Legrado del alveolo en procesos periapicales crónicos.• Adecuada estabilidad primaria.• Manejo de los tejidos blandos para sellar adecuadamen-

te la cabeza del implante.La carga inmediata mandibular para prótesis fija se apoya

en tres hechos clave:• Necesidad de al menos cuatro implantes en la región

anterior.• De nuevo, es fundamental la estabilidad primaria.• Buena calidad ósea (clases 1, 2 ó 3 de Lekholm y Zarb).

Diversos autores (Tolman y cols.1 y Grunder y cols.2) obtu-vieron una menor tasa de osteointegración en comparacióncon los implantes colocados en hueso maduro. Sin embar-go, Chiapasco3, en una reciente revisión de la literatura,muestra unas tasas de supervivencia del 80 al 100% (mediadel 95%), cifras iguales, y en algunos casos superiores, a lasobtenidas cuando se compara con implantes cargados de

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manera convencional. Este hecho podría justificarse porque,según Cameron y cols.4, los micromovimientos en la interfa-se hueso-implante entre 50 y 150 μm o menos no sondeletéreos para la supervivencia del implante y/o porque lapobre calidad metodológica de los estudios publicadoshasta hoy no permite realizar la discriminación adecuada deesta variable.

CCaassoo ccllíínniiccoo

Varón de 65 años, fumador moderado, sin otros antece-dentes de interés, que acude a nuestra consulta remitidopor su prostodoncista. El paciente presenta un edentulis-mo parcial en ambas arcadas con una enfermedad perio-dontal avanzada en los remanentes, con exposición radi-cular y de las furcas que le provoca movilidad dentariaimportante (grado II).

La ortopantomografía nos muestra la pérdida acusadadel sustento óseo, ensanchamientos del espacio perio-dontal y focos periapicales. En la primera cita, nos deman-da un tratamiento definitivo de su patología dentaria, unaaceptable estética inmediata y un resultado final acorde asu fisonomía previa.

Tras la inspección, exploración estomatológica y radio-gráfica, se le propone realizar, en el mismo acto quirúrgico,la exodoncia de todos los dientes, colocación de implantesy rehabilitación con una prótesis removible completa inme-

diata en el maxilar y una prótesis fija implantosoportada quese cargaría a las 24 horas de la cirugía.

El paciente acepta la intervención y, bajo anestesia localy sedación, se realiza la exodoncia cuidadosa de los dien-tes y la colocación de seis implantes maxilares MG Osseous®

(Mozo-Grau) de 3,75 x 13 mm localizados en:• 11 • 12• 15 • 21• 24 • 25y otros seis mandibulares de la misma casa comercial(excepto a nivel de canino) con las siguientes posiciones ymedidas:• 32: 3,75 x 15 mm • 33: 5 x 13 mm • 36: 3,75 x 11,5 mm • 42: 3,75 x 15 mm• 43: 5 x 13 mm • 45: 3,75 x 11,5 mm

Como provisional maxilar, se confeccionó una prótesiscompleta, removible, inmediata, de acrílico, colocada tras lacirugía. Se aumentó ligeramente la dimensión vertical. Para elprovisional mandibular, se realizó una dentadura removi-ble perforada por oclusal que permitía la salida de los trans-fers, rebasándose con resina autopolimerizable. Poste-riormente, se envió al laboratorio para retirar el acrílico rosay abrir las troneras. Esto permitió realizar una buena higienedurante el proceso de osteointegración.

Las definitivas fueron dos híbridas de metal-compositesobre seis implantes, cilindro de oro directo a implante. Seutilizó una estructura de metal seminoble, fabricada en tres

Fig Situación inicial En unarápida exploración de la sonrisa

del paciente resaltan las brechasedéntulas maxilares y el

diastema interincisal queademás presenta una discreta

desviación hacia la derecha

Fig Situación inicial El análisis intraoral muestra el edentulismo parcialla enfermedad periodontal avanzada con exposición cementaria

importante y movilidad dentaria

Fig Situación inicial La ortopantomografía confirma la ausencia derestos radiculares el mal pronóstico periodontal y la presencia de

suficiente altura ósea para la colocación de implantes en ambas arcadas

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Figs y Férulas quirúrgicas Se confeccionaron con un vacuum de las mismas prótesis que llevaría como provisionalesrellenas de resina transparente de ortodoncia Se recortó la zona deseada de emergencia de los implantes

Fig Cirugía Tras la exodoncia cuidadosa de los dientes maxilares seprocede a la colocación de los implantes MG Osseous® (Mozo Grau)

de una forma mínimamente invasiva aprovechando los lechos alveolares y transmucosos

Fig Cirugía Se pueden observar las discrepancias alveoloimplantariasque se rellenaron con hueso mineral desproteinizado de bovino de grano

fino (gránulos de a mm) antes de la sutura

Fig Cirugía En la mandíbula se procedió de la misma manera sinembargo se realizó una exposición de la apófisis alveolar del sector

anterior para poder observar el hueso en el que realizaríamos la cargainmediata colocando los implantes centrales y sin colgajo para los

distales de ambas hemiarcadas

Fig Cirugía Se realizó una sutura cuidadosa con monofilamento depoliamida de / para sellar adecuadamente el espacio periimplantario

posexodoncia que se había rellenado con el hueso mineral

tramos, y se ferulizó en boca con resina calcinable y solda-da, posteriormente, con láser. Así, se conformó una herradu-ra completa. El ajuste pasivo fue comprobado mediante unaortopantomografía, por lo que se procedió al montaje de las

piezas dentarias. Los dientes utilizados fueron de calidadcomposite, vestibulizando ligeramente los incisivos peromanteniendo, por petición del paciente, los diastemas inci-sales en ambas arcadas.

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Figs y Prótesis provisional Al ser prótesis provisionales inmediatas se pudieron colocar los dientes en su posición tamaño y forma anteriores Ladimensión vertical se vio aumentada al presentar un discreto colapso Se hizo un rebase visco gel tras las extracciones

Fig Prótesis provisional De la prótesis inferior se recortó la zonacíngulo/oclusal y la posicionamos en la boca tras colocar los postes

ferulizados con resina calcinable Se rebasó con resina autopolimerizabley la enviamos al laboratorio transformándose en una prótesis fija acrílica

provisional en tan sólo dos horas

Fig Prótesis provisional Prótesis colocada en la boca Se observan lospuntos de sutura que asoman por debajo del faldón lingual Éste era el

aspecto intraoral del paciente tras finalizar la cirugía

Figs y Prótesis definitivas Vista de ambas prótesis en las que se aprecian los cilindros de oro y la estética del montaje de dientes Utilizamos uncomposite rosa que simulase la encía para que el diente no fuera excesivamente largo Los dientes de tablilla también fueron de la misma calidad para

conseguir un envejecimiento homogéneo

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Fig Prótesis definitiva Prótesis híbridas montadas en el articuladorSe aprecia una sobremordida a nivel del grupo anterior resultado de

conservar la misma dimensión vertical que en las prótesis provisionales ypor el deseo de mayor exposición incisal por parte del paciente

Fig Prótesis definitiva Montaje en el articulador Comprobación delajuste pasivo sin la máscara gingival Para obtener dicho ajuste se

confeccionó la estructura metálica en tres tramos se ferulizó con resinacalcinable soldándose con láser

Fig Prótesis definitiva Aspecto intraoral de la rehabilitación Como sepretendía se mantuvieron los diastemas interincisales aunque

mitigados por expresa petición del paciente

Fig Prótesis definitiva Visión lateral de ambas prótesis híbridaspudiéndose observar los matices cromáticos de los dientes que hacen más

natural la sonrisa del paciente

Fig a y b Sonrisa del paciente antes de iniciar el tratamiento y al final de la rehabilitación

Comparativa antes y después del tratamiento:

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Fig c y d Visión intraoral al acudir a la consulta y con ambas prótesis híbridas ya en la boca

Fig e y f Ortopantomografías pre y postratamiento

El resultado es una clara mejoría facial con una reha-bilitación estomatognática integral, que no produjo uncambio importante en la fisonomía del paciente,hecho que demandó desde el primer día que acudióa la consulta.

Tolman DDE KKeller EEE Endosseous implant placement immediately following dental extraction and alveoloplasty:preliminary report within year follow up Int J Oral Maxillofac Implants ; ;Grunder UU PPolizzi GG GGoene RR HHatano NN HHenry PP JJackson WWJ yy ccols A year prospective multicenter follow upreport on the immediate and delayed immediate placement of implants Int J Oral Maxillofac implants

; ;Chiapasco MM Early and immediate restoration and loading of implants in completely edentulous patients Int JOral Maxillofac Implants ; (Suppl): Cameron HH PPilliar RRM MMacnab II The effect of movement on the bonding of porous metal to bone J BiomedMater Res ; ;

Bibliografía

Cirujano maxilofacial: Dr. Jorge Caubet Biayna.Prostodoncista: Dr. Bartolomé Vich Calafell.Técnico de laboratorio: Alberto Tomás Galmés.