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Rehabilitación cognitiva y del lenguajeen adultos

J.-M. Mazaux, M.-F. Delair

La rehabilitación cognitiva y del lenguaje se dirige a pacientes que presentan una afasia, una hemiag-nosia, trastornos de la memoria, de la atención o de las funciones ejecutivas después de accidentescerebrovasculares o de traumatismos craneoencefálicos, en las afecciones neurodegenerativas, algunasencefalitis y tumores operados. Las técnicas centradas en las deficiencias se dirigen a mejorar los propiostrastornos. Los enfoques funcionales, centrados en las limitaciones de la actividad, se dirigen a desa-rrollar estrategias de adaptación y suplencias con vistas a la autonomía de la vida diaria y social. Larehabilitación puede realizarse en una institución o en un hospital de día, donde tiene la ventaja de serpluridisciplinaria, o en la consulta privada de un logopeda. No existe un programa tipo; hay que darprioridad a las acciones con utilidad directa para la vida diaria. La prescripción y el proyecto terapéuticose establecen en función de las necesidades del paciente, de la consciencia que él tiene de sus problemasy de su evolución psicológica que condicionan su participación activa, así como de las reacciones de susallegados. La evaluación objetiva de los resultados funcionales respecto a la situación inicial determinala continuación o no del tratamiento.© 2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Rehabilitación cognitiva; Logopedia; Afasia; Hemiagnosia; Memoria; Funciones ejecutivas

Plan

■ Introducción 1■ Pacientes a quienes se dirige esta rehabilitación 1■ Estudios y técnicas de rehabilitación 2■ Enfoques centrados en las deficiencias 2

Afasia 2Hemiagnosia 3Apraxia, agnosia 3Trastornos de memoria 3Trastornos de atención y de las funciones ejecutivas 3Rehabilitación y demencia 3

■ Enfoques centrados en las limitaciones de actividades 4■ Prescripción en la práctica 4■ Conclusión 4

� IntroducciónLos trastornos cognitivos y del lenguaje son una causa principal

de discapacidad y de sentimientos de aislamiento, de incompren-sión, de desvalorización y de incapacidad para actuar sobre elmundo exterior que aparecen en las personas con lesiones cere-brales. Provocan modificaciones de la conducta incómodas paralos allegados y, a veces, peligrosas para el paciente, así como difi-cultades de inserción social.

La rehabilitación que se propone para estos trastornos haevolucionado siguiendo el avance de los conocimientos y la com-prensión del funcionamiento de los sistemas cognitivos. Se dirigea reducir los trastornos, a desarrollar la autonomía y a favorecerla adaptación de la discapacidad social [1]. Este artículo se limitaráa sus aplicaciones en adultos.

� Pacientes a quienes se dirigeesta rehabilitación

Las indicaciones dependen del tipo y de la localización de lalesión cerebral.

En los casos de lesión focal, los accidentes cerebrovasculares(ACV) son la principal etiología, pero la rehabilitación tambiénse puede proponer en otros casos: tumor operado (meningioma,metástasis única), encefalitis, traumatismo craneoencefálico conlesión focal (lesión craneoencefálica, contusión, hematoma) [2].Las afectaciones del hemisferio izquierdo provocan sobre todotrastornos del lenguaje de tipo afásico, las lesiones derechas sonsobre todo responsables de hemiagnosia espacial y/o corporal, ylas lesiones frontales (meningiomas, rupturas de aneurismas de laarteria cerebral anterior o de la comunicante anterior, traumatis-mos craneoencefálicos) originan síndromes disejecutivos.

En los casos de lesiones cerebrales difusas, predominan lostrastornos de la atención, de la memoria y de las funciones ejecu-tivas. Se trata sobre todo de traumatismos craneales con lesionesaxonales difusas, de enfermedades metabólicas, anóxicas o neu-rodegenerativas como la enfermedad de Parkinson, la esclerosis

EMC - Tratado de medicina 1Volume 18 > n◦3 > septiembre 2014http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(14)68147-2

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múltiple, o de consecuencias tardías de la epilepsia o de hidro-cefalias infantiles. Por último, se admite que la rehabilitacióncognitiva no influye en una demencia constituida, mientras queexisten algunas posibilidades en las formas leves y/o debutantes.

� Estudios y técnicasde rehabilitación

El proyecto terapéutico y la elección de las técnicas se establecena partir de los resultados de un estudio detallado de las funcionescognitivas, que deben preciar los dominios alterados, pero tam-bién las funciones conservadas, en las que habrá que apoyarse. Seutilizan tests estandarizados, como la Boston Diagnostic AphasiaExamination, la Escala de memoria de Weschler (WSM-III), escalade comunicación verbal de Burdeos, Figura compleja de Rey, testde Grober y Buschke, evaluaciones ecológicas de las funciones eje-cutivas, etcétera. Este estudio puede requerir algo de tiempo, peroes terapéutico en sí mismo; no es una pérdida de tiempo que vayaa retrasar la rehabilitación.

Se pueden distinguir tres tipos de enfoques en referencia a laClasificación Internacional del Funcionamiento, de la Salud y dela Discapacidad de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Las rehabilitaciones centradas en las deficiencias se dirigen amejorar directamente la función alterada, cuando el trastorno eslo suficientemente puro y aislado, pero aún con buenas capaci-dades de recuperación poslesional. Los enfoques funcionales, oecológicos, se centran en las limitaciones de actividad y se diri-gen a mejorar la autonomía de la vida diaria, doméstica y socialmediante el desarrollo de conductas útiles para la cotidianeidad,suplencias o medios de compensación. Los enfoques globales, uholísticos, integran y completan los previos; insisten en la globa-lidad biopsicosocial de la persona, su evolución psicológica y lasrestricciones de participación que sufre [3]. Por último, las técnicasde rehabilitación con «realidad virtual» que se están desarrollandoen la actualidad son una vía de futuro muy alentadora.

� Enfoques centradosen las deficienciasAfasia

La afasia es una afección muy frecuente, que se produce enalrededor de un tercio de los pacientes con ACV.

La logopedia es el elemento esencial del tratamiento. Se distin-guen los enfoques cognitivos y los pragmáticos [4].

En los enfoques cognitivos, la construcción del proyecto tera-péutico requiere la identificación de los niveles de tratamientoneurolingüístico alterados y la formulación de una hipótesis sobreel mecanismo del trastorno, en referencia a los modelos del len-guaje de las personas sanas.

A continuación, se escogen las tareas de rehabilitación especí-ficas del nivel o niveles de representación alterados. Por ejemplo,en los trastornos de nivel semántico, se proponen tareas de clasi-ficación o definiciones de palabras, mientras que en los trastornosdel nivel léxico (anomia), se emplean ejercicios de denominaciónde imágenes o mediante el uso. Si existen trastornos fonológicos,se utilizan tareas de designación de imágenes, de rimas, de seg-mentación e identificación del número de sílabas, de repetición yde lectura en voz alta. En los trastornos de nivel fonético (trastor-nos de articulación), se propone un trabajo bucofacial analítico,mediante sonido, o la «terapia melódica y rítmica», que consisteen acompanar la emisión de frases con un perfil melódico simpleque se retira progresivamente (Fig. 1). La automatización de lasadquisiciones se realiza mediante la conversación, los diálogos yel relato. La rehabilitación de la lectura consiste en un análisis dela afectación respectiva de la vía directa y de la vía indirecta delectura y en la propuesta de ejercicios destinados a restaurar unade estas vías apoyándose en la otra.

Como complemento de este enfoque cognitivo, los enfoquespragmático y psicosocial presentan un gran desarrollo. El objetivo

Figura 1. Rehabilitación de la afasia. Terapia melódica y rítmica.

Figura 2. Rehabilitación de la afasia. Técnica PACE (Promoting AphasiaCommunication Effectiveness).

consiste en ayudar a la persona con afasia a comunicarse mejorcon sus semejantes y a recuperar su lugar en la familia y enla sociedad. El método PACE (Promoting Aphasia Communica-tion Effectiveness) de Davis y Wilcox consiste en lograr que elpaciente se comunique por todos los medios: palabra, dibujo, ges-tos, onomatopeyas, etcétera, para intercambiar con el terapeutainformaciones sobre fotografías ocultas a la mirada de éste (Fig. 2).La alternancia de los papeles permite al paciente ir pasando deemisor a receptor de información. Dependiendo del contexto ydel estadio evolutivo, los logopedas utilizan también técnicas dejuego de rol (comerciante y cliente), de simulaciones de situacio-nes concretas, de trabajo de grupo o de conversaciones con variaspersonas. La educación terapéutica de los allegados completa estastécnicas pragmáticas. Cuando el trastorno es masivo, se disponede clasificadores de comunicación en CD, personalizados en fun-ción de las necesidades y constituidos por fotografías propias decada paciente [5].

El médico que trata al paciente también encuentra una ayudainestimable en los talleres organizados por los grupos de autoa-yuda para pacientes con afasia.

Diversos estudios sugieren que el piracetam, la bromocriptina,la amantadina y el donepezilo podrían favorecer la recuperacióncerebral de la afasia, de forma sinérgica con la rehabilitaciónlogopédica, pero esto requiere confirmaciones posteriores. Laestimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS) precoztambién podría tener un efecto favorable sobre la recuperación.

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HemiagnosiaLa hemiagnosia, o agnosia espacial unilateral (AEU), es un tras-

torno de la atención espacial que afecta a una parte del campovisual o del espacio. Por razones anatómicas, afecta casi siempreal hemiespacio izquierdo, asociada a una hemiplejía izquierda. Eltrastorno tiende a regresar en los meses posteriores al ACV y elmédico general pocas veces tiene que enfrentarse al problema desu rehabilitación. Se han propuesto varias técnicas [6]. Las técnicasde indización consisten en disponer de índices sensoriales (subra-yado, marcas) o motores (pedir al paciente que realice un gesto)en el espacio afectado por la agnosia para llamar la atención yreforzar la exploración visual antes de comenzar una tarea. Otrastécnicas recurren a la manipulación de las aferencias sensoria-les: estimulación calórica del vestíbulo, vibración de los músculosde la nuca, informaciones propioceptivas axiales generadas porla participación activa del tronco en el espacio afectado por laagnosia (ortesis de Bon-Saint-Côme). Por último, debido a quela AEU provoca una desviación hacia la derecha de la posición«recta», los investigadores han propuesto el uso de gafas pris-máticas [7]. Las tareas más ecológicas, como la realización de unrecorrido en silla de ruedas entre obstáculos, ayudan al retorno a lavida diaria.

Apraxia, agnosiaLa apraxia es un trastorno de la representación cognitiva y

de la planificación espaciotemporal de los gestos voluntarios,mientras que la agnosia es un trastorno del reconocimiento yde la identificación semántica de informaciones sensoriales quenormalmente se analizan por los sistemas perceptivos. Estos tras-tornos son muy infrecuentes y se deben a lesiones posteriores,parietales o temporooccipitales difusas o bilaterales. Se disponede varias publicaciones donde se describe su tratamiento, sobretodo para la apraxia [8].

Trastornos de memoriaLa mayoría de las lesiones cerebrales alteran los procesos de

memorización de uno u otro modo y con más o menos conse-cuencias funcionales.

En la rehabilitación de la memoria de trabajo se utilizan ejerci-cios específicos: deletreo, anagramas, recomposiciones mentalesde series de cifras o de palabras, etc., asociados de forma sistemá-tica a simulaciones de situaciones ecológicas. Los logopedas conejercicio privado realizan muy bien este tipo de rehabilitación.

En lo que respecta a la memoria episódica, los métodos queutilizan la simple repetición de la información que debe recor-darse y diversos juegos de memoria son ineficaces, aunque utilicenun soporte informático. Sin embargo, cuando el trastorno esmoderado y el paciente tiene una conciencia adecuada de sus difi-cultades, se puede desarrollar el aprendizaje de procedimientos deorganización de la información y de refuerzo consciente y volun-tario de su codificación semántica (asociar el sentido y diversasinformaciones a un acontecimiento), para disminuir la carga detrabajo de los sistemas de memoria [9].

Cuando los trastornos son graves y provocan grandes dificulta-des en la vida diaria, se debe abordar el problema con modestia yrealismo. Debido a que las memorias de procedimiento (las conse-cuciones de gestos, como conducir un coche) están conservadasen la mayoría de los síndromes amnésicos (salvo en la demen-cia avanzada), se trata de identificar las situaciones en las que lospacientes amnésicos pueden aprender a hacer cosas útiles para suvida diaria, y se intenta que se conviertan progresivamente en ruti-narios y automáticos (rehabilitación del acto y no del habla). Laubicación de órdenes explícitas, muy legibles y de gran tamano,situadas directamente en el campo visual del paciente, puede serútil para el aprendizaje de trayectos y evitar la desorientación.Se debe trabajar directamente en una situación de la vida diaria,con objetivos muy concretos y precisos, teniendo en cuenta larepercusión emocional del trastorno, los intereses del paciente,sus intenciones y sus motivaciones. Como complemento de estastécnicas, aprender a estructurar y a utilizar un carnet de ayuda

para la memoria es la única estrategia que debe proponerse parala retención de informaciones verbales. Se comienza por reco-pilar con la familia los ámbitos en los que los olvidos son másimportantes y/o más peligrosos, que constituirán los epígrafes delcarnet. A continuación, se entrena al paciente en su uso automá-tico (memoria de procedimiento) en un centro o en el domicilio:los epígrafes deben recoger toda la información importante, quese debe consultar en todas las situaciones cotidianas y utilizar elepígrafe agenda por la manana y por la noche. Esta técnica puederequerir varios meses de entrenamiento diario. Se debe explicarbien al paciente y a los allegados que tomar notas «no atrofia lamemoria» (lo que es una creencia muy común), sino que, porel contrario, favorece el rendimiento de los procesos mnésicos aldisminuir su carga de trabajo.

Por último, algunos inhibidores de la acetilcolinesterasapodrían tener efectos favorables sobre la memoria a corto plazo,pero esto aún está por confirmar mediante estudios controlados.Por el contrario, las benzodiazepinas (ansiolíticos e hipnóticos) ylos neurolépticos clásicos deben evitarse a toda costa en pacientescon amnesia.

Trastornos de atención y de las funcionesejecutivas

Se pueden observar trastornos de atención en casi todas laslesiones cerebrales, sobre todo difusas.

Se manifiestan por una fatigabilidad cognitiva, una ralen-tización psicomotriz y una incapacidad para mantener laconcentración y la atención durante períodos prolongados y/opara hacer dos cosas a la vez.

En rehabilitación, la atención se solicita en cualquier activi-dad organizada o de carácter lúdico o intelectual, en la que seaumenta progresivamente la duración y las exigencias sobre losprocesos atencionales: automático y rutinario antes de nuevo yvoluntario, tarea única antes de tarea doble o múltiple, trabajosin límite de tiempo antes de trabajo bajo presión temporal [10]. Sedispone de varios programas informáticos elaborados por editoresespecializados.

Desde el punto de vista farmacológico, el metilfenidato podríaser útil en los déficits de atención.

Los trastornos de las funciones ejecutivas, o síndrome diseje-cutivo, se observan sobre todo en las afectaciones de la cortezaprefrontal, así como en las lesiones cerebrales difusas. Los pacien-tes presentan una disminución de las iniciativas y del control delos componentes, así como dificultades para elaborar proyectos,planificar y emprender espontáneamente una actividad organi-zada y orientada hacia un objetivo. También tienen dificultadespara participar en una acción, para pasar de una operación a otrao para elaborar planes alternativos.

Estas deficiencias cognitivas dan lugar a trastornos conductua-les, bien de tipo pasividad con abulia y apatía, o bien de tipopérdida de control con impulsividad, irritabilidad y desinhibiciónque causan un gran sufrimiento a las familias.

En rehabilitación, se utilizan ejercicios de resolución de pro-blemas, de tipo situaciones de la vida cuya resolución no esautomática y requiere un proceso de análisis, elección y decisión.Estos ejercicios deben ser tan concretos como sea posible, inspi-rados en situaciones de la vida diaria y profesional: comparar laspropuestas de un catálogo o de internet en función de un pre-supuesto disponible y realizar un pedido, redactar o buscar unpequeno anuncio en función de criterios determinados, establecerun itinerario, realizar por sí solo fotocopias o una receta de cocina,hacer una maqueta, un objeto o un pequeno mueble (Fig. 3) [11]. La«realidad virtual» ofrece en este ámbito perspectivas nuevas: nues-tro equipo de investigación ha demostrado que es posible mejorarlos trastornos disejecutivos en un entorno virtual reproduciendoun supermercado en el que el paciente debe desplazarse y realizarcompras según una lista preestablecida [12].

Rehabilitación y demenciaEn este contexto, hay que tener prudencia, modestia y realismo.

Varios estudios han demostrado que un tratamiento muy dirigido,

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Figura 3. Rehabilitación de las funciones ejecutivas con un ordenadory el programa informático ASSIMO 2 (reproducida con autorización deÉditions NEOTIS).

elaborado a partir de un análisis cuidadoso de los puntos fuer-tes y débiles del ámbito cognitivo, podía retrasar la evoluciónde las demencias iniciales, apoyándose en los procesos conser-vados: lenguaje, memoria de procedimiento, almacenamiento enla memoria de trabajo, es decir, en los procesos más automáticos,y en las hiperhabilidades adquiridas. El fraccionamiento de lastareas y una progresión rigurosa de lo sencillo hacia lo complejose aplican a la realización de tareas simples de la vida diaria, útilespara la autonomía y/o que tienen importancia afectiva para la per-sona. Si esto fracasa, se simplifica la tarea y/o se aumenta la ayudapara lograr el éxito, tras lo que se retira progresivamente. El man-tenimiento de la comunicación a pesar de la demencia, incluso enun estadio avanzado, se inscribe en un proceso de respeto de la dig-nidad de la persona que ha sido recordado por la Haute Autorité deSanté (HAS) francesa, que menciona explícitamente la utilidad dela logopedia en este ámbito. La terapia ecosistémica propuesta porRousseau conlleva un análisis pragmático de las capacidades y delas situaciones de comunicación que favorecen o, por el contrario,alteran dicha comunicación [13]. Después, el tratamiento se dirigea lograr el intercambio, pidiendo a los allegados (familia y pro-fesionales) que modifiquen sus conductas de comunicación paraadaptarse a las capacidades del paciente (educación terapéutica).Otras intervenciones, como la terapia de reminiscencia, aromate-rapia, musicoterapia, grupos de palabra, talleres de memoria, etc.,no pertenecen al ámbito de la rehabilitación cognitiva y no sedeben considerar como tal.

� Enfoques centradosen las limitaciones de actividades

En este tipo de enfoque, se evalúa qué actividades de la vidadiaria es capaz de realizar aún el paciente con o sin ayuda ycómo ayudarle a llevarlas a cabo. En la mayoría de los casos, setrata de pacientes que presentan deficiencias cognitivas múltiplesy asociadas, por lesiones difusas (traumatismo craneoencefálico,encefalopatías) o neurodegenerativas (demencia). En primer lugar,se trata de desarrollar la autonomía para los actos elementales dela vida diaria, por ejemplo, si el paciente ya no sabe cómo ves-tirse. Después, se pasa a la autonomía para la vida doméstica, quecondiciona la capacidad del paciente para vivir solo. Por último, setratan los actos de la vida social, sobre todo la conducción de auto-móviles, la gestión del presupuesto, de los papeles y documentosadministrativos, el uso del transporte público, la comunicaciónpor teléfono e internet, así como la participación en actividadesrecreativas y comunitarias. La reanudación de la actividad profe-sional es objeto de programas específicos.

La aplicación de técnicas de suplencia, como el GPS para per-sonas desorientadas, el carnet de ayuda para la memoria o deagendas electrónicas para las personas amnésicas sigue la mismafilosofía.

� Prescripción en la prácticaLa rehabilitación cognitiva y del lenguaje sólo se concibe si se

integra en un proyecto terapéutico global, asociada a la rehabili-tación motora y a la readaptación psicosocial. Es indisociable dela evolución del estado de ánimo y psicológica; los objetivos ylos métodos deben reajustarse permanentemente en función deésta. La consciencia que tiene el paciente sobre sus problemasdesempena un papel principal al condicionar su participaciónactiva en el programa. Por otra parte, el objetivo es mejorar lavida de los pacientes y no las puntuaciones de los tests. Por lotanto, se debe dar prioridad a la generalización y la transferen-cia de los aprendizajes, y trabajar siempre que sea posible a partirde simulaciones de la vida diaria e incluso en situaciones realestodas las veces que se pueda (concepto de neuropsicología de lavida diaria) [14].

Llegados a este punto hay que preguntarse quién, cuándo ydónde hace la rehabilitación cognitiva. En el hospital o en otrocentro, la rehabilitación corre a cargo de todo el equipo, con sola-pamiento parcial de los campos de competencias dependiendode las tareas que deban efectuarse, y con una coordinación porlos neuropsicólogos. Los trastornos del lenguaje son objeto deintervenciones específicas por parte de los logopedas. Los enfo-ques funcionales, o ecológicos, son aplicados sobre todo por losergoterapeutas en colaboración con los equipos asistenciales, a tra-vés de simulación de situaciones o de situaciones reales. Se puederecurrir a otros profesionales especializados, como el optómetrapara los trastornos neurovisuales, al psicomotricista para la agno-sia espacial y corporal o a un monitor de autoescuela que tengaformación en las dificultades de las personas con lesiones cere-brales, utilizando un simulador de conducción y la conduccióncon doble volante al circular en un automóvil. La rehabilitaciónes más fácil y eficaz en el domicilio del paciente que en un cen-tro, debido al efecto contextual: la amnesia siempre es mayor enel hospital que en el propio domicilio. Por lo tanto, se requierenestancias periódicas en el domicilio (fines de semana) para inscri-bir los aprendizajes en los hábitos de vida. Se deben proporcionarinformaciones precisas y consejos a los familiares con vistas a estasestancias.

En el domicilio, la rehabilitación puede llevarse a cabo por neu-ropsicólogos privados, pero, por desgracia, sus prestaciones noestán cubiertas por la seguridad social. Los logopedas realizan laparte esencial del tratamiento. El médico prescribe primero unestudio de evaluación. Éste lo realiza el logopeda y, si es oportuno,elabora una propuesta de tratamiento que prescribirá el médico,quien también puede prescribir directamente un «estudio logo-pédico con rehabilitación si es necesaria» y el logopeda decide lanecesidad de la rehabilitación y el número de sesiones. Despuésde un número variable de sesiones, el logopeda efectúa un estudiopara determinar la evolución.

Por último, la rehabilitación debe llevarse a cabo según proto-colos precisos, basados en estudios controlados y en metaanálisisactualizados con regularidad en la literatura [15, 16]. Debe precedersey seguirse de evaluaciones analíticas, que documentan el impactode la rehabilitación sobre las deficiencias, así como de evaluacio-nes ecológicas, que permiten apreciar el impacto sobre la vidadiaria. Por ejemplo, en el ámbito de la afasia, las condiciones deprescripción, de ritmo, de duración inicial y de interrupción de larehabilitación son objeto de recomendaciones precisas.

� ConclusiónComo se ha visto, no hay que sobreestimar ni pasar por alto las

capacidades de la rehabilitación cognitiva y del lenguaje. La pres-cripción requiere un análisis de las necesidades del paciente, desus expectativas y de las de sus allegados. La educación terapéutica

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y la información del paciente ayudan a plantear unos objetivosrealistas. A continuación, la prescripción requiere una buena cola-boración entre el profesional, los equipos hospitalarios que hanparticipado o que van a participar en el tratamiento, y los pro-fesionales paramédicos de la rehabilitación. Por último, requiereuna evaluación objetiva de los resultados, de la que depende lacontinuación o no del tratamiento.

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J.-M. Mazaux (jean-michel.mazaux@chu-bordeaux.fr).Université Bordeaux Segalen, 146, rue Léo-Saignat, 33076 Bordeaux cedex, France.Service de médecine physique et de réadaptation, Hôpital Pellegrin, Centre hospitalier universitaire de Bordeaux, place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeauxcedex, France.

M.-F. Delair.Université Bordeaux Segalen, 146, rue Léo-Saignat, 33076 Bordeaux cedex, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Mazaux JM, Delair MF. Rehabilitación cognitiva y del lenguaje en adultos. EMC - Tratadode medicina 2014;18(3):1-5 [Artículo E – 3-1580].

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