Rehabilitación en pacientes con diagnóstico y sospecha de ......Hacer monitoreo y control de la...
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Realice la toma de: FC- FR-SaO2
- T° -PA
Valore el estado general y funcional
del paciente, considerando los
aspectos neurológicos,
cardiovascular, respiratorio,
tegumentario, articular, muscular,
aspectos psicológicos y ambiente
social, control de esfínteres, además
de la Descripción del AVD
(actividades de la vida diaria)
AIVD (actividades instrumentales
vida diaria), Semiología acorde a
la patología y rehabilitación
(Terapia respiratoria, fonoaudiología,
ocupacional y física).
Información Básica: acompañante y
parentesco
Motivo de consulta: diagnóstico
actual
Enfermedad Actual: establecer en
orden cronológico los síntomas, describir
tiempo de evolución de la enfermedad,
si hubo complicaciones, si ha recibido
alguna indicación o tratamiento
médico/terapéutico y qué efectos han
tenido con los mismos.
Fecha y resultados de las ayudas
diagnosticas que soportan el diagnostico
(si aplica)
Registrar la clasificación del riesgo
de caída, de deterioro
cardiorrespiratorio, bronco aspiración,
según la especialidad terapéutica.
Antecedentes Personales:
Descripción y registro de los
antecedentes patológicos, alérgicos,
quirúrgicos, toxicológicos, terapéuticos
esenciales.
Revisión por Sistemas
Es decir que tiene relación a los cambios
transitorios o bruscos que están
asociados a la patología de base u otra y
hablen de compensación o
descompensación del paciente.
Equipo Técnico SURA/ Agosto 10 de2020. V4
Los conceptos y recomendaciones establecidos en esta guía de abordaje pretenden orientar la rehabilitación de los pacientes con sospecha y diagnóstico de COVID-19
(Nuevo coronavirus) y algunas de sus comorbilidades, sin embargo, todo paciente deberá tener un manejo individualizado de acuerdo con sus condiciones particulares.
Para la elaboración de esta guía se consultaron fuentes bibliográficas confiables, con el objetivo de proveer información completa y generalmente acorde con los estándares
aceptados en el momento de la edición. Dada la continua evolución de las tendencias médicas y normativas, en cualquier momento pueden sugerir cambios sobre opciones
de diagnóstico y rehabilitación
Guías de abordaje y seguimiento
Rehabilitación en pacientes con
diagnóstico y sospecha de COVID -19
Datos importantes en la historia clínica Indagar por síntomas claves
Medidas de protección
Valoración del paciente
Datos importantes en HC
Indagar por síntomas claves
Examen Físico
Conducta
Seguimiento y control
Terapia Final
1
2
3
6
4
5
1
En caso de identificar deterioro,
Estabilice, garantice aislamiento por
contacto y gotas, y remita para
manejo intrainstitucional inmediato.
Signos vitales
Disnea, expectoración, hemoptisis o necesidad de soporte ventilatorio, Vómito intratable y diarrea con
deshidratación, deterioro clínico, letargia, convulsión.
Recordar en los pacientes anticoagulados si han tenido sangrado.
2
Examen Físico3
Una vez que se haga la valoración del paciente,
se hará la Observación del análisis,
describiendo los objetivos terapéuticos (metas
educativas y/o funcionales) que puedan ser
medibles en el tiempo.
Determine el # de terapias necesarias que
considere, tiempo de la sesión, frecuencia
semanal y canal de comunicación
(presencial/virtual).
Promueva el autocuidado: explique los signos de
alarma y oriente en plan casero necesario al
paciente o cuidador.
Informe o recuerde los canales de atención.
Conducta4
Durante todas las atenciones actualice
síntomas del paciente en términos
funcionales, signos vitales e indague por la
evolución de signos y síntomas.
Registre el plan terapéutico ejecutado y cuál
fue el desempeño del paciente frente a las
acciones.
Seguimiento y control5
Haga una valoración comparativa con la
inicial, que permita conocer el logro de los
objetivos terapéuticos, emita la conducta final
(alta, prorroga, fallecimiento, suspensión de
tratamiento) y de recomendaciones.
Terapia Final6
Ver Atención y seguimiento por terapia respiratoria a paciente con acompañamiento domiciliario. Pág 4.
Rehabilitación del paciente
Las intervenciones de Fisioterapia sólo deben realizarse cuando existan indicadores clínicos seguros, de forma que se minimice la exposición de
los profesionales a pacientes con COVID19.
Antes de realizar la atención Validar telefónicamente:
• Ausencia de fiebre por 3 días
• Mejoría de síntomas respiratorios
• PCR en tiempo real para virus negativa
• Mejoría de las lesiones radiológicas
• No comorbilidades descompensadas
• Valide SpO2 >91% de saturación oxígeno ambiente (Ciudades a más de 2000 mts)
• Valide SpO2 >93% de saturación oxígeno ambiente (Ciudades a menos de 2000 mts)
• Paciente que requiera desmonte de O2- decanulación.
Estas recomendaciones van dirigidas a personas afectadas por el Covid-19 o que están en período de recuperación pero que siguen en
situación de confinamiento. Son recomendaciones generales que se deben considerar individualmente en función de la situación de cada
persona, del nivel de afectación durante y tras el Covid-19, y de las comorbilidades que se puedan tener.
CASO
La rehabilitación (Fisioterapia y terapia Respiratoria) puede estar indicada si los pacientes con COVID19 presentan secreciones abundantes de
las vías respiratorias que no pueden eliminar de forma independiente.
Criterios para atención en rehabilitación integral
Tenga en cuenta que los pacientes con casos de COVID-19 pueden presentar cuadros desde leves, moderados
o graves, incluyendo neumonía, síndrome de distrésrespiratorio agudo (SDRA), sepsis y shock séptico.
La identificación temprana de los casos y sus manifestaciones permiten la atención oportuna y la
realización de tratamientos de apoyo manera inmediata.
Haga Monitoreo de Signos vitales, tenga precaución con sondas, drenes, haga Uso de EPP y en lo posible mantenga
distanciamiento.
Síntomas Graves (Caso 1)
La rehabilitación de las personas
infectadas con COVID 19 – Caso
1 inicia de manera
intrahospitalaria, donde se
pueden realizar técnicas de
drenaje postural,
posicionamiento y movilización
temprana.
RH Hospitalaria
Derivado del tratamiento médico intensivo
para algunos pacientes con COVID19,
incluida la ventilación pulmonar protectiva
prolongada, la sedación y el uso de agentes
bloqueantes neuromusculares, los pacientes
con COVID19 que ingresan en la UCI pueden
presentar un elevado riesgo de desarrollar
debilidad adquirida en la UCI (DAUCI) e
insuficiencia respiratoria.
RH Integral
los Casos probables o confirmados
de COVID-19 que haya egresado de
UCI, hospitalización, que han
recibido el alta hospitalaria y
requieren seguimiento, medidas de
aislamiento y tratamiento de
rehabilitación integral.
RH Atención domiciliaria
• Terapia Respiratoria: Diagnóstico de Neumonía o infección de tracto respiratorio inferior muy grave (aumento de los requerimientos deoxígeno, episodios de tos frecuentes, severos y productivos, debilidad y se evidencie hipersecreción de moco y/o dificultad para expectorar,o con tos ineficaz, disminución de la capacidad de drenaje postural).
Bajo el modelo de acompañamiento domiciliario, es pertinente la atención a todo paciente confirmados para COVID19.
(excepto caso 1).
• Terapia Física- terapia ocupacional- fonoaudiología: En caso de que exista una limitación funcional significativa (ej. riesgo deteriorofuncional, fragilidad, comorbilidades múltiples, trastorno de deglución severo, edad avanzada)
• Técnicas de drenaje postural
• Cambios de posición
• Reeducación del ciclo activo de la respiración
• Educación y Manejo de la traqueotomía
• Higiene y cuidados VA
• Aspiración de secreciones
• Técnicas específicas para facilitar la expectoración, la tos asistida o
maniobras de tos provocada deberán hacerse si son estrictamente
necesarias, estimando todas las precauciones necesarias.
• Decanulación
• Entrenamiento de la musculatura inspiratoria no debe de realizarse
hasta que el paciente no haya superado la fase aguda de la infección
y el riesgo de transmisión se haya reducido. Movilizaciones y
prescripción de ejercicio terapéutico, se hará según condición clínica
Bajo el modelo de acompañamiento domiciliario, lasintervenciones se orientan a:
• Acompañar de forma permanente a los pacientes y la educación a los
mismos sobre su condición de salud.
• Identificación temprana de síntomas de alarma para la toma de
decisiones oportuna e identificación de mejoras
• Seguimiento al paciente con oxigenoterapia.
Terapia respiratoria
• Realizar posicionamiento y estrategias para el
control ortostático
• Técnicas de ahorro energético, medidas antiedema,
anti-trombóticas y entrenamiento en transferencias.
• El Ejercicio terapéutico será progresivo acorde al
estado funcional y cardiovascular del paciente, esto
incluye movilidad general, estiramientos, activación
muscular y reeducación de patrones funcionales,
marcha y desplazamiento dentro del sitio en
confinamiento.
• Entregue pautas de higiene de manos e higiene
respiratoria
• Educación en el uso y limpieza de equipos
Terapia física
Los pacientes caso 1, no cumplen criterios para el modelo de acompañamiento o
automonitoreo ambulatorio. Ingresan a atención domiciliaria bajo el modelo de
atención convencional.
Ver técnicas de respiración paciente COVID-19 en página 5
• Deglución segura
• Comunicación: incluyen la intención comunicativa, la
estandarización del lenguaje paraverbal indicativo y
gesticular entre el grupo tratante y el paciente. Procesos
motores básicos de la comunicación y el habla. (2)
• El uso de válvulas de fonación y fuga intencional para la
fonación no deben de realizarse hasta que el paciente no
haya superado la fase aguda de la infección y el riesgo de
transmisión se haya reducido.
Fonoaudiología*
• Las acciones terapéuticas van dirigidas a complementar
independencia en sus actividades básicas cotidianas.
(AVD,AIVD), se busca la reincorporación del paciente a
todas sus actividades familiares, laborales, recreativas,
educativas y sociales. (2).
• No deben de realizarse presencialmente hasta que el
paciente no haya superado la fase aguda de la infección y el
riesgo de transmisión se haya reducido.
Terapia ocupacional*
* Estos criterios también aplican para demás casos COVID19
* Estos criterios también aplican para los demás casos COVID19
Síntomas leves (Caso 2)
Persona con un cuadro sindrómico de infección respiratoria aguda (Por lo menos uno de los siguientes: fiebre cuantificada mayor o iguala 38 °C, tos, dificultad respiratoria, odinofagia, fatiga/adinamia) – IRA - leve o moderada que NO requiere hospitalización y cumplecon algún criterio de caso sospechoso. Recuerde indagar por síntomas gastrointestinales (emesis dolor abdominal disgeusia augeusia oanosmia
Antes de realizar la terapia, se valorará individualmente según la situación clínica, estado funcional y el momento epidemiológicoconcreto. De acuerdo a esto se definirá si se hace RH Domiciliaria- Ambulatoria o Tele-rehabilitación.
ES IMPORTANTE EN TODOS LOS CASOS:Entregar pautas de higiene de manos e higiene espiratoria, y educación en el uso y limpieza de equipos
• Técnicas de drenaje postural • Cambios de posición cada 2 horas • Técnicas de permeabilización de la vía aérea. • Técnicas de reeducación respiratoria• Entrenamiento de los músculos respiratorios
Ejercicios respiratorios recomendados
Ejercicio Equipo Series /rep
Resistencia
muscular
Ejercicios
progresivos
(sin
resistencia,
progresar a
theraband
amarillo,
rojo-verde
o azul)
Entre 5 a 12rep.
Descanso entre
ejercicio.
En casos de
desacondionamiento
severo podrá hacerlo
en intervalos durante
el día, sin exceder de
3veces, teniendo en
cuenta los METS.
Criterios de atención segura:
Para llevar a cabo la rehabilitación planificada, se deben evaluar los criterios sobre el estado del paciente, tenerse en cuenta los cambios en la
condición, patologías concomitantes, edad y grado de entrenamiento.
Validar criterios de seguridad: respiratorios, cardiovasculares, neurológicos, antecedentes
quirúrgicos y médicos.
Hacer monitoreo y control de la intensidad del trabajo o ejercicio realizado, supervisar, corregir técnicas,
posturas y patrón respiratorio
• Posicionamiento y educación postural• Técnicas de ahorro energético, medidas antiedema,
antitromboticas, transferencias- desplazamientos• Medios físicos: el uso, se hará, con objetivos claros
específicos y mientras no estén contra indicados• Ejercicio terapéutico: • Tiempo promedio entre 20 a 30 min- 3-5Veces/Semana
Ejercicios terapéuticos recomendados
Ejercicio Equipo Series /rep
Movilidad
global
Uso del peso
corporal, imitación
de AVD o uso de
pequeños
elementos
(bastón, pelota)
Rep: 8-12 rep
Series: 3- 5
Fortalecimien
to general
Sin resistencia o
cargas de baja
intensidad
(theraband)
Trabajan de 1 a 3
grupos musculares,
Rep: 8-12 rep
Series: 3- 5
Resistencia
aeróbica
Cambios de
posición,
desplazamientos,
marcha.
Tiempo o distancia
recorrida
Ejercicios
Respiratorios
Durante la actividad, eduque en técnicas
respiratorias
Ejercicios
propioceptivo
s, de
coordinación
y equilibrio
Se recomienda
adaptar, modificar
o variar los según
la evolución del
paciente.
Estiramiento
y vuelta a la
calma
( ejercicios de
relajación)
Propio cuerpo Trabaje grandes grupos
musculares.
Rep: 3 a5rep
Tiempo: 10 a 20seg.
Ver técnicas de respiración paciente COVID-19 en página 5
Asintomático (Caso 5)
Contacto estrecho de caso confirmado COVID-19, quien que no ha manifestado síntomas en los primeros 7 días posteriores a la últimaexposición no protegida.
En estos pacientes se recomienda distanciamiento social hasta cumplir 14 días desde la última exposición no protegida. Se debe validar elestado funcional, para determinar si aplica tele orientación- domiciliaria o atención ambulatoria
Pautas generales para la prescripción terapéutica.(Según sintomatología en aquellas personas que estén afectados por el covid-19).
• Ejercicio seguro: indique No realizar terapia si se está con fiebre, diarrea o mucha sintomatología respiratoria• Durante la actividad terapéutica, use métodos para controlar la intensidad de los ejercicios recomendados (ej.la escala de Borg,
hablar para conocer grado de disnea, vigilar cianosis, sudoración)• La carga de trabajo o entrenamiento se irá aumentando semanalmente dependiendo de la condición y respuesta del paciente.• Explique al paciente que, si siente fatiga o sobrepasa la intensidad recomendada, disminuya el número de repeticiones, el tiempo
de trabajo y/o fraccione la sesión de ejercicio.• De pautas para el control de la respiración durante los ejercicios (evitar apnea, valsalva)• Recomiende la hidratación necesaria, acorde al esfuerzo realizado
• En el momento actual no se conocen las secuelas que podrían sufrir los sujetos que han padecido Covid-19. Sin embargo, el confinamiento, la falta de movilización y la disminución de la actividad física, pueden afectar la capacidad funcional de los sujetos.
• El tiempo de atención y entrenamiento varía de acuerdo según sea la condición física de la persona.
Ejercicios terapéuticos recomendados
Interconsulta a fisiatría: Cualquier variación de los parámetros de estabilidad o de las recomendaciones durante la intervención de
prevención del síndrome de desacondicionamiento físico (SDF). En caso de sospecharse Poli neuropatía del paciente crónico y/o
Miopatía del paciente critico debe ser interconsultado el médico fisiatra para apoyar el diagnóstico y rehabilitación.
Criterios de alta definitiva: Cada caso deberá validar de manera individual.
Se dará el alta a criterio del terapeuta, una vez valore al paciente y determine que se logró la máxima mejoría, en donde la persona
haya logrado la funcionalidad acorde a la patología y/0 estabilización clínica.
Atención y seguimiento por parte del terapeuta respiratorio en el modelode acompañamiento domiciliario
Atención virtual Atención presencialAcompañamiento telefónico o por videollamada con el fin de dar
información pertinente al cuidado domiciliario, técnicas de respiración,
pronación, oximetrías, inicio de oxigenación y manejo de los equipos.
biomédicos.
Valoración presencial cuando el
paciente requiere cambios en el
litraje del oxígeno
Frecuencias de acompañamiento• A las dos horas de haber ingresado al
servicio.
• En el momento de inicio de
oxigenoterapia.
• Inicio de desmonte de oxígeno.
• Cada 48 horas seguimiento telefónico
y automonitoreo diario.
• Confirmación de condiciones de
mejora para el alta.
Tipo de atención
Acompañamiento virtual o telefónico
• Educación básica al paciente con patología
respiratoria.
• Técnica de respiración en paciente COVID.
• Higiene bronquial.
• Importancia de aislamiento
• Sueño y pronación.
• Educación al paciente sobre la utilización
de los equipos biomédicos para el
automonitoreo.
• Esquema de automonitoreo con oxígeno y
sin oxígeno.
• Signos y síntomas de alerta.
• Desmonte de oxigeno
Acompañamiento presencial• Valoración integración del paciente.
• Manejo de los equipos de
oxigenoterapia.
• Reforzamiento de la educación.
• Técnica de respiración COVID.
• Higiene bronquial.
• Esquema de automonitoreo con
oxigeno
• Signos y síntomas de alerta
Acompañamiento
*Si hay cambios o novedades en el tratamiento o en la condición del paciente recuerde articularse con el medico domiciliario.
Técnicas de respiración paciente COVID-19
Realice 5 respiraciones de cada técnica.
RESPIRACIÓN DIAFRAGMÁTICA: Persona en una silla cómoda o acostada boca arriba con una almohada debajo de su cabeza.Asegúrese de que su espalda esté apoyada.
La persona coloca una de sus manos sobre su pecho y la otra sobre su abdomen, la zona que está arriba de su estómago. Inhalalentamente a través de su nariz. Cuenta hasta 2 segundos. A medida que inhala, su abdomen debe levantar la mano. El pecho debemantenerse quieto. Expulsa el aire lentamente con sus labios juntos (casi cerrados). Cuenta hasta 4 segundos. A medida que expulsael aire, debe sentir que su estómago se hunde.Al inhalar cuenta hasta 2 y cuando expulsa el aire cuenta hasta 4. Esto le ayuda a mantener su respiración lenta y pareja. Educar pararepeticiones cada 2 a 3 horas.
RESPIRACIÓN CON LABIOS FRUNCIDOS: Se le indica a la persona que tome aire profundo por la nariz, y lo bote lentamente por laboca como soplando una vela. Es preferible realizar este ejercicio monitoreando constantemente la SpO2 y observar como ésta mejoranotablemente. Repita el ejercicio cada hora.
RESPIRACIÓN PROFUNDA Y SOSTENIDA: Indique una inspiración profunda por la nariz y que sostenga el aire entre 3 a 5segundos máximo, según sea su tolerancia, luego lo debe botar de forma rápida por la boca. Esta técnica se utiliza para ayudar amantener los pulmones abiertos. Educar para repeticiones cada 2 a 3 horas.
Dependiendo del estado del paciente, su grado de disnea y si no hay contraindicaciones como fiebre, taquicardia o diarrea, se puedeacompañar la respiración con ejercicios de Resistencia muscular, inicialmente serán ejercicios progresivos con miembros superiores (sinresistencia, y luego se podrá progresar a theraband amarillo, rojo-verde o azul):
ACTIVOS DE MIEMBROS SUPERIORES SIN RESISTENCIA:• Sentado, con la espalda recta y apoyada, toma aire profundo por la nariz mientras eleva los brazos de forma paralela al frente
hasta una altura que no sobrepase el nivel de los hombros, sostiene los brazos y el aire por un tiempo máximo de 3 segundos yluego lo expulsa de manera lenta con los labios fruncidos como soplando una vela, a medida que baja los brazos. Descanso 5segundos antes de repetir. Realizar un total de 5 respiraciones.
• Sentado, con la espalda recta y apoyada, se le indica al paciente que tome aire profundo por la nariz, elevando los brazos alcostado hasta una altura que no sobrepase el nivel de los hombros, luego expulsa el aire de manera lenta, con los labios comosoplando una vela, a medida que regresa los brazos a su posición inicial. Descanso 5 segundos y repita 4 veces más.
• Durante la actividad terapéutica, monitorice su pulso cardiaco y SpO2 luego de cada ciclo. Use métodos para controlar la intensidadde los ejercicios recomendados (ej.la escala de Borg). Suspenda los ejercicios si hay presencia de fatiga, mareo, dificultad pararespirar, dolor en el pecho o acceso de tos.
• Los activos de miembros superiores con resistencia tipo thera band, se pueden realizar luego de valoración presencial del TerapeutaRespiratorio, ya que estos generan mayor consumo de gasto cardiaco y oxígeno. La carga de trabajo o entrenamiento se iráaumentando semanalmente dependiendo de la condición y respuesta del paciente.
DEAMBULACIÓN CON RESPIRACIÓN CONTROLADA: Dentro del sitio de aislamiento, el paciente puede realizar caminatas cortasdurante 5 a 10 minutos, realizando ciclos de 5 respiraciones de inspiraciones profundas y espiraciones lentas mientras camina. Deberealizar pausas de 1 minuto luego de cada ciclo de respiraciones para evitar el mareo y la fatiga.
INSPIROMETRIA INCENTIVA: Con un incentivo Respiratorio, preferiblemente volumétrico, o en su defecto que sea bi flow o tri flow(2 o 3 bolitas), realizar ejercicios sólo en fase inspiratoria, de la siguiente manera:
• Sentado cómodo, con la espalda recta se sostiene el dispositivo frente a la cara. Exhale (espire) normalmente por la boca.
• Coloque la boquilla del incentivador en la boca. Asegúrese que la persona realice un buen sellado sobre la boquilla con suslabios.
• La persona debe inspirar lenta y profundamente por la boca con la boquilla, tratando de alcanzar el máximo volumen ysosteniendo la(s) bolita(s), el mayor tiempo posible.
• Retire la boquilla de los labios y exhale por la boca. Repita 10 veces. Cada 2 horas.
PRONACIÓN PARA MEJORAR LA SPO2.Con la técnica de decúbito prono es posible conseguir cambios en la movilidad diafragmática, la evacuación de secreciones, laredistribución de la perfusión y una mejoría clara de la ventilación y oxigenación.
El paciente autónomo en sus funciones, puede tomar una almohada y ubicarla bajo su vientre, acostándose boca abajo, para lograruna leve elevación de la región posterior de las bases pulmonares. Posición prona mínimo por sesiones de 20 minutos, intercaladas con20 minutos de supino por 3 horas y repetir cada 6 horas por las primeras 24 horas. La cifra de intervención es saturación menor a90%, y la meta es mantenerla entre 90 y 93%.
• Se puede intercalar esta posición con periodos de descanso en decúbito lateral, manteniendo apoyado el cuerpo sobre la almohadaa la altura de la cintura, para mantener la inclinación.
La técnica de decúbito prono está contraindicada en personas con cirugías abdominales recientes, cirugía traqueal o estereotomía enlos 15 días previos, Trauma o cirugía facial en los 15 días previos, Trombosis venosa profunda tratada menos de dos días, Columnainestable o fracturas pélvicas o de fémur, Presión arterial media < 65 mm Hg, Embarazo.
Nuevo
Los rangos de normalidad de saturación de oxígeno según altura sobre el nivel del mar, así:
• Ciudades a más de 2000 mts: 90% de saturación oxígeno ambiente
• Ciudades a menos de 2000 mts: 93% de saturación oxígeno ambiente
Pediatría
• Ciudades a más de 2500 mts 90% de saturación oxígeno ambiente
• Ciudades a menos de 2500 mts 92% de saturación oxígeno ambiente
Condiciones especiales
• Embarazada 95% de saturación oxígeno ambiente
• Enfermedad pulmonar previa O2 requirente (> 2000 mts 88%, < 2000 mts 90%)
Todo paciente que se encuentre por fuera de los parámetros de altura sobre el nivel del mar, deben recibir oxígeno suplementario,
iniciando O2 por cánula nasal entre 2-3 lt/min y aumentando la frecuencia del monitoreo (SaO2 y pulso) a cada 2 horas. Si el paciente
presenta deterioro y se debe aumentar el requerimiento de O2 a 5 litros por cánula nasal, el monitoreo es cada hora. si aun así no se
supera el valor de la SaO2, se debe pensar en remitir al paciente a nivel hospitalario, antes de que presente falla respiratoria.
En la población pediátrica que requiere oxígeno suplementario se debe iniciar O2 por cánula nasal a 0.5 lts/min. En los menores de 5
años, todo niño que requiera O2 se remite; y niños entre los 6 y 14 años, con requerimientos de oxígeno superiores a 1L/min se
benefician de manejo intrahospitalario. Mientras se hace efectivo el proceso de remisión se realizará monitoreo cada dos horas
Recuerde complementar la monitoria no invasiva del paciente con el índice de SA/FI (SaO2/FiO2).
Saturación de oxígeno
SaO2/FiO2 Compromiso
pulmonar
Puntaje
< 150 Muy severo 4
151 -200 Severo 3
201-240 Moderado 2
241-300 Leve 1
> 300 Normal 0
Esquema de monitoreo pacientes con O2 suplementario
Para la estrategia definida el esquema de monitoreo es:
Desmonte de oxígeno
En la valoración se analizarán las siguientes variables:
• Registro de oximetrías: realizadas al paciente antes y después de la oxigenación para la identificación de los niveles previos deoximetría y definir la meta sobre la cual se va a llevar el paciente para iniciar el desmonte. Realizar durante el contacto virtualmedición de oximetría sin oxígeno y después de una pequeña caminata para la corroboración del estado de oxigenación del pacientesin el oxígeno suplementario.
• Estado clínico: Estado general, frecuencia cardiaca y el ausencia de fiebre en las últimas 48 horas.
Condición Frecuencia
Menores o adultos sin Oxigeno Cada 4 horas
Adultos con Oxígeno a 2 lts x cánula nasal Cada 2 horas
Adultos con oxígeno a5 lts por cánula nasal Cada 2 horas
NIÑOS en proceso de remisión Cada 2 horas
Nuevo
• Frecuencia respiratoria: Puede ser con ayuda del cuidador o por video, de igual manera se evalúa el esfuerzo respiratorio y nouso de los músculos accesorios.
• Disnea: Escala de Borg para evaluar de forma gráfica la percepción subjetiva de la dificultad respiratoria. Recuerde explicarle alpaciente que lo calificado es la percepción que él considere de su esfuerzo respiratorio, el terapeuta no influye.
DEFINA LA META DE DESMONTE. Este podrá hacerlo a través del acompañamiento virtual. En caso que el desmonte de oxigenorequiera hacerse de forma presencial, adicionalmente evalúe el llenado capilar como detección de hipoperfusión.
Inicie el desmonte escalonado así:
• Día 1: Se retira el uso de oxigeno por 30 minutos y se lo reinicia por dos horas y se hace este proceso de forma intermitente portodo el día. Si el paciente tolera estos desmontes se puede continuar el desmonte.
• Día 2: Se retira el uso de oxigeno por 1 hora y se lo reinicia por dos horas y se continúa evaluando la tolerancia del paciente paracontinuar el desmonte.
• De acuerdo a la tolerancia identificada se define los días adicionales hasta lograr el desmonte el 100% del oxígeno.
• Todos los días es necesarios evaluar el cuadro de disnea asociado al COVID y la dependencia del oxígeno. Es probable que eldesmonte sea más lento en estos pacientes.
Después del desmonte, las saturaciones más bajas se alcanzan dentro de los siguientes 40min, por lo cual se requiere continuar conel monitoreo antes de solicitar el retiro de los equipos. El 50% de los pacientes tolera el desmonte de oxígeno sin presentar algúntipo de signo de dificultad respiratoria.
IMPORTANTE:Si el paciente padece Debilidad Adquirida en la Unidad de Cuidados Intensivos (DAUCI), el ejercicio y el desmonteserán más lentos, teniendo en cuenta que este paciente debe recuperarse de manera integral.
En general para el desmonte del soporte de oxígeno, el paciente debe estar con un puntaje en la escala de Borg entre0 reposo y 4 algo pesado, no haber tenido fiebre las ultimas 48horas, tener estabilidad en los SV: FC igual o menor90lmp- máximo 100lpm, SpO2 acorde a la altura y condición particular del paciente (embarazada, O2 requirenteprevio) de lo contrario, no se debe pensar e iniciar el desmonte.
Tenga presente que un paciente deportista activo puede tener una FC de menos a 60lpm.
Escala de Borg (Percepción del esfuerzo)
PUNTAJE
• 0 a 2 es tolerable
• 3 a 6 hay que considerar
administración de oxígeno
• 7 a 10 requiere valoración
médica o intervención por el
terapeuta respiratorio de
manera inmediata.
Nuevo
Nuevo
Esquema terapéutico según escala de Borg:
Antes de iniciar cualquier ejercicio valide el estado general del paciente, la SpO2 y FC.
Borg Enfoque terapéutico Actividades Repeticiones
0 a 2
Reposo a Muy
Ligero- Tolerable
Reeducación del patrón
respiratorio e inicio de
ejercicios activos libres de
bajo impacto.
Se podrá ir progresando
paulatinamente según la
evolución, siempre y cuando la
adaptación al ejercicio más
ligero haya sido adecuada y no
se reagudicen síntomas
relacionados con el COVID-19
Respiración Diafragmática 3- 5 series/Repita cada 2 a 3 horas
Respiración Profunda y Sostenida 3- 5 series/ cada 2 a 3 horas
Respiración con Labios Fruncidos 3- 5 series/Repita el ejercicio cada hora
Deambulación con respiración
controlada
5 a 10 minutos, realizando ciclos de 5 respiraciones.
Cambios de posición y Activos de
miembros superiores sin resistencia
5 series/Repita según tolerancia, iniciando en postura sedente
Ejercicios de burbujeo en botella con
pitillo
Repita 10 veces. Cada 2 horas
Los ejercicios activos resistidos, solo
se indicaran cuando se haga atención
presencial y en pacientes con
estabilidad en sus SV.
3- 5 series/Repita el ejercicio cada 24 horas
3 – 4 Ligero a Algo
Pesado
Reeducación del patrón
respiratorio
Realizar ejercicios respiratorios
y monitoreando SV, haciendo
uso de la escala Borg.
Respiración Diafragmática 3- 5 series/Repita cada 2 a 3 h
Respiración Profunda y Sostenida 3- 5 series/ cada 2 a 3 horas
Respiración con Labios Fruncidos 3- 5 series/Repita el ejercicio cada hora
Posición prono y drenaje postural 20 minutos prono, intercaladas con 20 minutos de supino, revalorar
SV, se puede intercalar esta posición con periodos de descanso en
decúbito lateral, hasta 3horas.
Cambios de posición y deambulación
corta, con respiración controlada
1-2 series/ Tiempo 3 a 5min, Repita según tolerancia, e incremente
gradualmente
Ejercicios de burbujeo en botella con
pitillo
Repita 10 veces. Cada 2 horas
0 Reposo – 4 Algo
Pesado
Desmonte efectivo de O2 Para tomar la conducta de retirar el
oxígeno, se debe incluir los registros
de la oximetría durante el tiempo de
la oxigenación, más algunas variables
clínicas y signos vitales.
Desmonte escalonado
• Día 1: Se retira el uso de oxigeno por 15 minutos y se lo reinicia
por dos horas y se hace este proceso de forma intermitente por todo
el día. Si el paciente tolera estos desmontes se puede continuar el
desmonte.
• Día 2: Se retira el uso de oxigeno por 30 minutos y se lo reinicia
por dos horas y se continúa evaluando la tolerancia del paciente
para continuar el desmonte.
• De acuerdo a la tolerancia identificada se define los días
adicionales hasta lograr el desmonte el 100% del oxígeno
5 a 6
Pesado a Más
Pesado
Conseguir cambios en la
movilidad diafragmática, la
evacuación de secreciones,
redistribución de la perfusión y
una mejoría clara de la
ventilación y oxigenación
Posición prono y drenaje postural que
el paciente tolere
Iniciar desde 5min tratando de llegar a 20 minutos en prono,
intercaladas con 20 minutos de supino, revalorar SV. se puede
intercalar esta posición con periodos de descanso en decúbito
lateral, hasta 3horas
Respiración Diafragmática 3- 5 series/cada 2horas
Respiración con Labios Fruncidos 3- 5 series/cada 2horas
Si hay presencia de sibilancias, iniciar
un esquema de inhaloterapia
(Recetado exclusivamente por
médico)
Iniciar Broncodilatadores inhalados:
Salbutamol (2 puff cada 4 horas)
Bromuro de Ipatropio (2 puff cada 6 horas),
Se puede complementar con corticoide inhalado tipo Beclometasona
(2 puff cada 12 horas), todos con inhalocámara
Verificar SV: SpO2, FC, FR, presencia
de SDR como: respiración rápida,
habla entrecortada, retracciones
intercostales, tirajes supraesternales
y/o supraclaviculares, sibilancias,
cianosis, aleteo nasal, sudoración
excesiva, visión borrosa. Si el
paciente presenta 2 o más de estos
signos, se debe activar alerta médica.
Considerar inicio de soporte de oxígeno sino lo tiene, o aumento del
litraje hasta un máximo de 5 lpm, si ya había sido iniciado
previamente, realizar solo postura prono-ejercicios con labios
fruncidos.
Si el paciente no se estabiliza en sus
signos.
active el ERR
7 a 10
Muy Pesado a
Extremo
Identificar tempranamente los
factores de riesgo
Remisión oportuna
Verifique: estado de conciencia, SV:
(SpO2, FC, FR, T°), presencia de SDR
como: respiración rápida, habla
entrecortada o imposibilidad para
hablar, retracciones intercostales,
tirajes supraesternales y/o
supraclaviculares, cianosis, aleteo
nasal o Sibilancias
No aplica
Iniciar soporte de oxígeno y
acompañe con ejercicio de labios
fruncidos
Si NO tiene soporte O2, solicitarlo e iniciar a 2lts, validar respuesta,
e ir incrementando paulatinamente hasta máximo 5lpm.
Si ya cuenta con soporte de O2, aumentar litraje hasta máximo 5
lpm
En caso de presencia de sibilancias Se realizará esquema de rescate de crisis con 2 puff de B2 Agonista
tipo Salbutamol con espaciador cada 15 minutos por 1 hora,
considerar inicio de corticoide I.V, esperar 15 minutos para
reevaluar.
Si no hay mejoría de disnea con el
manejo instaurado
Se debe optar por realizar remisión hospitalaria
Nuevo
HistoriaRealizar registro y adaptar las preguntas al paciente según su historia clínica.
Registrar siempre en PHC e incluir el diligenciamiento de la escala de BORG
2 ExamenFuncionalidad
Indague y valide la evolución del paciente
3
Evalúe la función física, respiratoria, deglutoria y comunicación lo mejor que pueda (según modalidad terapéutica)
4
Síntomas comunes
Fiebre Dolor pleurítico Taquipnea Estado concienciaDisnea ExpectoraciónTos
Indique al
paciente que se tome la
temperatura
durante la entrevista
¿Tiene dolor que le dificulte la respiración? ¿Es un dolor
nuevo?
¿Ha empeorado un dolor que tenía previo?
Valide si en la conversación nota que el
habla es entrecortada y
presenta dificultad para mantener la
conversación. SDR; Tirajes.
Clase: I; II, III;
IV.
Según Escala NYHA
Estado de alerta del
paciente, o de ser necesario hable con un acompañante
para corroborar
¿Tiene tos? ¿La tos que tiene le dificulta para
comer, hablar, beber,
moverse?
¿Tiene expectoración? ¿Es abundante, que color?
5 Conducta
Educación y manejo terapéutico, indicando
repeticiones, posturas, series, signos de alarma, pautas de
higiene (manos, respiratoria y postural)
Recomendaciones
Atención y Seguimiento al paciente en tele rehabilitación
1 PrepararPrepárese y conozca aspectos relevantes del paciente antes de conectarse
Revisar factores de riesgo como:
EPOC
Asma
Diabetes Embarazo Tabaquismo
Población infantil
Esteroides oinmunosupresores
Enfermedadcardiovascular
Valide recomendaciones médicas
Recuerde el consentimiento informado
VIH
Inmunosupresión
2 EmpezarEstablezcaloqueelpacienterequiereynecesitade lacomunicación,comoporejemplo:
Revisión rápida
¿Cómo se encuentra usted hoy? ¿Ha empeorado? si la respuesta es SI, indague por signos – síntomas,
y active protocolo de atención medica
Evaluación clínica Remisión
Orientación
1
Observación general del paciente
2
Determine la continuidad del manejo terapéutico del paciente y entregue recomendaciones
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Educación básica para el paciente con patología respiratoria.
El paciente con patología en este caso COVID 19. Si aún es independiente, debe preferiblemente no permanecer acostadotodo el día, se debe estimular el cambio postural cada 2 horas para mejorar la ventilación y oxigenación en todas las áreasdel pulmón. Debe ser comprometido y adherente con el manejo médico instaurado, realizar los ejercicios respiratorios quese le indiquen y estar atento a cualquier cambio o síntoma anormal que pueda presentar.
Para fortalecer la educación al paciente desde la línea de la atención se van a enviar una serie de videos instruccionales quefacilitan de forma oportuna la adopción de hábitos para mejorar la salud.
Los terapeutas pueden enviar de igual manera a través de correo electrónico, mensaje de texto o vía whatsapp los links de acceso a estos videos:
• Oxígeno: https://youtu.be/HKCdfBzNt1M• Recomendaciones respiración: https://youtu.be/Dp1ESLwLwJk• Seguimiento kit Covid: https://youtu.be/857qK2Uz5M4
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