¿Qué es el Régimen Subsidiado?

El Régimen Subsidiado es el mecanismo mediante el cual la población más pobre, sin capacidad de pago, tiene acceso a los servicios de salud a través de un subsidio que ofrece el Estado.

El régimen subsidiado permite la afiliación al sistema general de seguridad social en salud de las personas que no tienen capacidad pago. Dicha vinculación se hace a través del otorgamiento de un subsidio total o parcial.

AFILIADOS

Al régimen subsidiado se pueden afiliar todas las personas que no tienen una relación laboral o capacidad de pago para pertenecer al régimen contributivo y que han sido identificadas mediante la aplicación de una encuesta como potenciales beneficiarios de subsidios sociales (SISBEN). En la actualidad se encuentran como prioritarios los niveles 1 y 2 de SISBEN.

La afiliación otorga automáticamente el derecho a los cotizantes a incluir al núcleo familiar básico que está compuesto por el (o la) cónyuge o el compañero o la compañera permanente del afiliado; los hijos menores de 18 años de cualquiera de los cónyuges, que hagan parte del núcleo familiar y que dependan económicamente de éste; los hijos mayores de 18 años con incapacidad permanente o aquellos que tengan menos de 25 años, sean estudiantes con dedicación exclusiva y dependan económicamente del afiliado.

A falta de cónyuge, compañero o compañera permanente, e hijos con derecho, la cobertura familiar podrá extenderse a los padres del afiliado no pensionados que dependan económicamente de éste.

Entidades Promotoras de Salud del régimen subsidiado EPSS: Son las encargadas de realizar el aseguramiento de la población que se afilie al régimen subsidiado.

En este sentido, las EPSS deben encargarse de la afiliación de los cotizantes y sus grupos familiares, asumiendo el deber de administrar su riesgo en salud y de prestar los servicios de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud del régimen subsidiado –POSS- directamente (a través de sus IPS) o indirectamente (mediante contratación con terceros).

Cobertura en salud:

Las personas afiliadas al régimen subsidiado tienen derecho a recibir un conjunto de prestaciones en salud definidas de manera explícita en POSS.

Sus contenidos son definidos por la Comisión de Regulación en Salud (CRES) y el POSS comprende acciones de educación, información y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, en los diferentes niveles de complejidad así como el suministro de medicamentos esenciales en su denominación genérica. En la actualidad, el plan

de beneficios de los niños y niñas menores de 12 años es igual en el régimen contributivo y en el régimen subsidiado.

Cuando el afiliado requiere servicios de salud no cubiertos en el POSS, debe acudir al ente territorial para que se garantice su atención a través de la red pública.

Cobertura económica:

En el régimen subsidiado no existe cobertura de prestaciones económicas por concepto de incapacidad por enfermedad general, ni por licencias de maternidad y paternidad.

El POS da cubrimiento a:

Programas de prevención de enfermedades. Urgencias de cualquier orden, es decir, necesidades que requieren atención inmediata. Consulta médica general y especializada en cualquiera de las áreas de la medicina. Consulta y tratamientos odontológicos (excluyendo ortodoncia, periodoncia y prótesis). Exámenes de laboratorio y Rayos X. Hospitalización y cirugía y procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos descritos en el

Anexo 2 del Acuerdo 008 de la CRES en todos los casos en que se requiera. Consulta médica en psicología, optometría y terapias. Medicamentos esenciales en su denominación genérica. Atención integral durante la maternidad, el parto y al recién nacido. Atención con tratamientos de alto costo para enfermedades catastróficas que son aquellas

que representan una alta complejidad técnica en su manejo, alto costo, baja ocurrencia y bajo costo efectividad en su tratamiento. Se incluyen las siguientes:

Tratamiento con radioterapia y quimioterapia para el cáncer. Diálisis para insuficiencia renal crónica, trasplante renal, de corazón, de médula ósea y de

cornea. Tratamiento para el SIDA y sus complicaciones. Tratamiento médico quirúrgico para el trauma mayor. Reemplazos articulares. Tratamiento quirúrgico para enfermedades del corazón y del sistema nervioso central. Terapia en unidad de cuidados intensivos. Tratamiento quirúrgico para enfermedades de origen genético o congénito.

Qué no cubre el POSS: En adición a lo expresamente cubierto, en el POSS está expresamente excluido lo siguiente:

1. Cirugía estética con fines de embellecimiento. 2. Tratamientos nutricionales con fines estéticos. 3. Tratamientos para la infertilidad. 4. Tratamientos no reconocidos por las asociaciones médico científicas a nivel mundial o aquellos de carácter experimental.

5. Tratamientos o curas de reposo o del sueño. 6. Medias elásticas de soporte, corsés, fajas, plantillas, zapatos ortopédicos, sillas de ruedas, lentes de contacto. 7. Medicamentos o sustancias que no se encuentren expresamente autorizadas en el Manual de Medicamentos y Terapéutica. 8. Tratamiento con drogas o sustancias experimentales para cualquier tipo de enfermedad.9. Trasplante de órganos. 10. Tratamiento con psicoterapia individual, psicoanálisis o psicoterapia prolongada.11. Tratamiento para varices con fines estéticos. 12. Actividades, procedimientos e intervenciones para las enfermedades crónicas, degenerativas, carcinonamatosis, traumáticas o de cualquier índole en su fase terminal, o cuando para ellas no existan posibilidades de recuperación.

13. Actividades, procedimientos e intervenciones de carácter educativo o de capacitación que se lleven a cabo durante el proceso de rehabilitación, distintos a aquellos necesarios estrictamente para el manejo médico de la enfermedad y sus secuelas. 14. Prótesis, ortodoncia y tratamiento periodontal en la atención odontológica. 15. Actividades, intervenciones y procedimientos no expresamente considerados en el Manual.

Subsidios: El régimen subsidiado se financia con recursos del Estado y con el porcentaje de cotización (1,5%) de solidaridad que aportan los afiliados al régimen contributivo.

Copagos y cuotas moderadoras: Los afiliados deberán pagar en algunos casos, cuotas moderadoras y copagos, los cuales han sido diseñados para racionalizar el acceso a los servicios de salud y para cofinanciar el valor del servicio demandado. El régimen de cuotas moderadoras y copagos aplicable se encuentra en el Acuerdo 260 de 2004 expedido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

UPC: Es la prima de seguro que se reconoce a cada EPS S. Esta Unidad de Pago por Capitación, UPC, se establece en función del perfil epidemiológico de la población, de los riesgos cubiertos y de los costos de prestación del servicio en condiciones medias de calidad, tecnología y hotelería, y será definida por la Comisión de Regulación en Salud, CRES.

¿Cómo afiliarse al Régimen Subsidiado?

Para afiliarse al REGIMEN SUBSIDIADO DE SALUD debe tener aplicada la encuesta SISBEN que quiere decir: Sistema de Selección de Beneficiarios y permite establecer en que nivel se encuentra.

Esta encuesta es la puerta de entrada a los programas sociales que ofrece el Estado para las personas con más necesidades. Dentro de esos programas esta la salud a través del Régimen Subsidiado de Salud, que le permite contar con los servicios ofrecidos en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado (POS-S).

La encuesta SISBEN, la aplica la Secretaría Distrital de Planeación, y si a usted aun no se le han aplicado (no ha sido identificado como posible beneficiario de los subsidios), o requiere que le actualicen el nivel del SISBEN, debe presentar ante esta entidad en cualquier CADE o SUPERCADE

de la ciudad, un recibo de servicio publico y una copia de su documento de identificación. Para mayor información llame a la Línea gratuita 195.

Usted puede hacer parte del RÉGIMEN SUBSIDIADO DE SALUD, si es identificado en los niveles 1 o 2 por encuesta del SISBEN y no está afiliado al Régimen Contributivo.Igualmente, pueden afiliarse a este Régimen las personas que hacen parte de grupos especiales como: desmovilizados, indígenas, habitantes de la calle, niños en protección y desplazados.

¿Qué se debe tener en cuenta para afiliarse?

Como beneficiario de este régimen, usted debe afiliarse a una Empresa Promotora de Salud Subsidiada (EPS-S) y para hacerlo debe estar atento a las convocatorias que realiza la Secretaria Distrital de Salud, para que los beneficiarios de los subsidios, puedan gozar de los servicios de salud en una EPS-S.

Al momento de elegir su EPS Subsidiada tenga en cuenta:

Qué EPS-S prestan servicios de salud en la localidad donde vive. Cuáles hospitales, clínicas e instituciones de salud tienen contrato con la EPS-S que

escogió. Se debe elegir sólo una EPS-S Que la EPS-S tenga una oficina de atención al usuario cerca de su domicilio. Solo debe entregar la fotocopia de su documento de identidad y de su grupo familiar. No necesita contestar ninguna encuesta, ni intermediarios. La entrega del carné es directamente al beneficiario y no tiene ningún costo. Todas las EPS-S prestan los mismos servicios de salud contemplados en el Plan Obligatorio

de Salud Subsidiado (POS-S).

PREGUNTAS MÁS FRECUENTES

¿Qué es el Sisbén?

El Sisbén es el Sistema de Identificación y Clasificación de Potenciales Beneficiarios para Programas Sociales, que le permite al país focalizar el gasto público y así lograr una mayor justicia social, basada en principios de solidaridad, equidad, eficiencia y universalidad.

Su instrumento es una ficha o encuesta de clasificación socioeconómica, que es diseñada por el Departamento Nacional de Planeación, DNP.

La ficha Sisbén permite identificar las necesidades de la población más pobre y vulnerable. Los hogares encuestados obtienen un puntaje y un nivel que les prioriza para la asignación de subsidios.

¿Cuál es el objetivo del Sisbén?

El objetivo del Sisbén es establecer un mecanismo técnico, objetivo, equitativo y uniforme de selección de posibles beneficiarios del gasto social para ser usado por las entidades territoriales.

¿Dónde puedo solicitar la aplicación de la encuesta Sisbén?

Cualquier ciudadano se puede acercar a la alcaldía de su municipio y solicitar que le sea aplicada la encuesta sin ningún costo.

La aplicación del Sisbén, su implementación y administración están a cargo del alcalde del respectivo municipio. Por lo tanto, es responsabilidad de las alcaldías mantener a disposición del público toda la información concerniente al resultado de la aplicación de la encuesta Sisbén en su territorio.

¿Qué pasa después de aplicada la encuesta?

Después de aplicada la encuesta, el municipio debe informarle el puntaje y el nivel del Sisbén que obtuvo. Si usted pertenece a los niveles 1 ó 2 del Sisbén y el municipio dispone de recursos para ampliar la cobertura, usted y su familia tienen el derecho a afiliarse al Régimen Subsidiado mediante subsidio pleno.

Para afiliarse usted debe escoger libremente una Empresa Promotora de Salud del Régimen Subsidiado (EPS-S) de las que se encuentran inscritas y autorizadas para operar en su municipio.

Si su nivel de Sisbén es el 3, usted puede afiliarse mediante la modalidad de subsidio parcial.

¿Qué pasa si no estoy de acuerdo con el resultado de la encuesta?

Si usted no está de acuerdo con la clasificación o el puntaje obtenido en la encuesta, puede solicitar una nueva en las oficinas del Sisbén de su municipio.

¿Cuáles son los potenciales beneficiarios que se identifican mediante listados censales?

Población infantil abandonada a cargo del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF)Población infantil abandonada a cargo de otras instituciones diferentes al Instituto Colombiano de Bienestar FamiliarPoblación indigentePoblación en condiciones de desplazamiento forzado por la violenciaPoblación desmovilizadaComunidades indígenasPersonas de la tercera edad de escasos recursos y en condición de abandono, en protección de ancianatos

Población rural migratoriaPoblación ROMMenores desvinculados del conflicto armado bajo la protección del ICBF

¿Quiénes pueden estar afiliados al Régimen Subsidiado de Salud?

Se pueden afiliar todas las personas que por su condición socioeconómica no tengan recursos suficientes para cotizar al Régimen Contributivo de salud, y por lo tanto reciben del Estado un subsidio total o parcial mediante el cual se paga su afiliación al Régimen Subsidiado.

Como hemos dicho, las personas en condiciones de pobreza y vulnerabilidad deben haber sido identificadas mediante el Sisbén o por el listado censal.

¿Cómo se priorizan los cupos para la afiliación al Régimen Subsidiado?Tendrán prioridad las poblaciones más pobres de acuerdo con su nivel, su puntaje y la antigüedad de la encuesta.

Las personas clasificadas en los niveles 1 y 2 de la encuesta Sisbén se ordenan de menor a mayor puntaje y posteriormente se aplican los siguientes criterios de priorización, con énfasis en los siguientes grupos vulnerables:

Recién nacidos Menores desvinculados del conflicto armado, bajo la protección del Instituto Colombiano de

Bienestar Familiar La población del área rural Población indígena Población del área urbana En cada uno de los grupos de población descritos en los numerales

3, 4 y 5, se priorizan los potenciales beneficiarios en el siguiente orden: Mujeres en estado de embarazo o período de lactancia que se inscriban en programas de

control prenatal y posnatal Niños menores de cinco años Población en condición de desplazamiento forzado Población con discapacidad identificada mediante la encuesta Sisbén Mujeres cabeza de familia, según la definición legal Población de la tercera edad Desmovilizados

¿Puedo afiliar a mi familia al Régimen Subsidiado?

Sí, la afiliación es familiar. El núcleo familiar está integrado por:

El cónyuge o compañera(o) permanente cuya unión sea superior a dos añoLos hijos menores de 18 años de cualquiera de los dos cónyuges o compañera(o) permanente.Los hijos mayores de 18 años con incapacidad permanente certificada, de cualquiera de los dos cónyuges o compañera(o) permanente.Los hijos mayores entre los 18 y 25 años cuando sean estudiantes de tiempo completo y dependan económicamente de la persona cabeza del núcleo familiar.

¿Cuándo existe dependencia económica?Se entiende que existe dependencia económica cuando una persona recibe de otra los medios necesarios para su subsistencia.

Afiliación al Régimen Subsidiado

Proceso de afiliación al régimen subsidiadoUna vez aplicados los criterios de priorización para la asignación de subsidios, las entidades territoriales, a través de las Direcciones de Salud de los municipios, departamentos y distritos, deberán divulgar en medios de fácil acceso las listas de población priorizada.

Se comunicará a los potenciales beneficiarios del Régimen Subsidiado que deben elegir libremente una entidad Empresa Promotora de Salud del Régimen Subsidiado seleccionada para operar en la región.

¿Qué se entiende por AFILIACIÓN al Régimen Subsidiado?

Es el proceso mediante el cual los beneficiarios del Régimen Subsidiado y su núcleo familiar ingresan al Sistema General de Seguridad Social en Salud a través de su libre elección de una EPS-S. La EPS-S escogida administrará y garantizará la prestación de los servicios contenidos en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado, POSS, a sus afiliados.

¿Qué es una Empresa Promotora de Salud de Régimen Subsidiado (EPS-S)?

Las Empresas Promotoras de Salud de Régimen Subsidiado, EPS-S, son las entidades responsables de la afiliación y la prestación del Plan Obligatorio de Salud a los afiliados. Las EPS-S deben estar autorizadas por la Superintendencia Nacional de Salud y operan sólo en las regiones y los municipios donde se encuentran autorizadas.

Las EPS-S pueden ser cajas de compensación familiar (CCF), Empresas Solidarias de Salud (ESS) y Empresas Promotoras de Salud (EPS) públicas y privadas.

¿Cómo me afilio a una EPS-S?

El proceso de afiliación se lleva a cabo a través de los siguientes pasos:

A. Los municipios elaboran las listas de potenciales beneficiarios del Régimen Subsidiado en forma priorizada, las cuales se colocan en lugares visibles. La priorización se realiza en orden, empezando por los más pobres y vulnerables.

B. Los municipios fijan el listado de las EPS-S autorizadas para afiliar en el municipio y la región, en un lugar visible al público, en forma permanente y actualizada.

C. El municipio define el número de beneficiarios que puede afiliar en cada ampliación de cobertura, de acuerdo con los recursos que tenga disponibles.

D. Se convoca a los potenciales beneficiarios de los subsidios a un acto público para que hagan uso de su derecho a la libre elección de la EPS-S y firmen el formulario único de afiliación o llenen el tarjetón.

E. Las EPS-S entregan el carné de afiliación a sus afiliados en el mismo acto público de libre elección.

¿Cómo se afilia un hijo recién nacido al Régimen Subsidiado?

Todo recién nacido, hijo de afiliado al Régimen Subsidiado, automáticamente quedará afiliado a la EPS-S a la que pertenezca cualquiera de sus padres.

Para que le presten los servicios en los primeros días de vida, sus padres deberán informar la novedad anexando copia del Certificado de Nacido Vivo o con la presentación del carné de uno de sus padres.

Para hacer efectiva la afiliación deberán presentar, dentro de los treinta (30) días siguientes al nacimiento, el Registro Civil de Nacimiento.

¿Puedo cambiarme de EPS-S?

Sí. Cuando usted quiera trasladarse de EPS-S, debe diligenciar un formulario de traslado y radicarlo en la entidad de salud de su municipio en los períodos definidos para tal fin.

Los traslados se pueden solicitar una vez usted haya cumplido tres (3) años continuos de afiliación en la misma EPS-S. Para el 2006 los traslados se pueden efectuar entre el 1º de julio y el 31 de agosto.

¿Qué información me debe ofrecer mi EPS-S?

La EPS-S le debe informar acerca de:Sus derechos y deberes en el SGSSSLos mecanismos de participaciónLos contenidos del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, POSSLa red de IPS contratada para la prestación de los servicios

El sistema de referencia y contrareferencia de pacientesLos horarios de atenciónLas asociaciones de usuarios.

Otras

Atención a la población en condiciones de pobreza no afiliada al régimen subsidiado

El Estado debe garantizar la atención de las personas en condiciones de pobreza y vulnerabilidad que aún no se encuentran afiliadas al Régimen Subsidiado de Salud. Así mismo, se debe encargar de la atención de los servicios en lo no cubierto por el POSS.

A continuación se responden las principales inquietudes que tiene la comunidad acerca de cómo se atiende a estos usuarios.

¿Quién atiende las necesidades de salud de la población en condiciones de pobreza aún no afiliada al Régimen Subsidiado de Salud?

La atención en salud de la población del territorio nacional que cumple con las características de pobreza y vulnerabilidad, pero que aúnno se encuentra afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud es responsabilidad del Estado y debe ser atendida en las instituciones públicas o en aquellas privadas contratadas por éste, con cargo a los llamados recursos de oferta.

¿Quién atiende las necesidades de salud de la población afiliada al Régimen Subsidiado de Salud en lo no cubierto por el POSS

Al igual que en el caso anterior, es responsabilidad del Estado y en este sentido los servicios no cubiertos por el POSS deben ser prestados en las instituciones públicas o en aquellas privadas contratadas por las entidades territoriales (municipios, departamentos o distritos), con cargo a los llamados recursos de oferta.

¿Quiénes NO tienen derecho a los Subsidios de Salud del Régimen Subsidiado?

No tienen derecho al régimen subsidiado las personas que tengan vínculo laboral vigente, o quienes perciban ingresos o renta suficientes para afiliarse al Régimen Contributivo, quienes estén pensionados, o quienes como beneficiarios de otra persona estén afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud o a cualquiera de los regímenes de excepción. ¿Cuáles son los beneficios del Régimen Subsidiado? “Todo recién nacido, hijo de afiliado al régimen subsidiado, automáticamente quedará afiliado a la EPS-S a la que pertenezca cualquiera de sus padres, quienes tienen la obligación de informar la novedad, anexando copia del Certificado de Nacido Vivo. El carne correspondiente los recibe dentro de los treinta días calendario siguientes a la fecha de nacimiento. Los padres contarán con

treinta días calendario para aportar el Registro Civil de Nacimiento en la EPS-S”(Acuerdo 415/2009, ARTÍCULO 23. Afiliación de Recién Nacidos hijos de padres afiliados).

Recibirá los servicios de salud contemplados en el Plan de Salud Subsidiado (POS-S) y los no contemplados en este serán garantizados por el Fondo Distrital de Salud - Secretaria Distrital de Salud.

Cobertura del POS en Odontología Nivel 1

Diagnóstico- Consulta odontológica general.- Consulta odontológica especializada.- Consulta de urgencias.- Rayos X intraorales.

Endodoncia- Uniradicular.- Biradicular. - Multiradicular.

Exodoncia y cirugia - Exodoncia compleja uni y multiradicular (vía abierta).- Uniradicular y multiradicular simple.- Frenectomía o frenotomía.- Drenaje de abscesos.- Operculectomía.

Prevención- Control de placa.- Aplicación de fluoruros.- Terapia de mantenimiento.- Aplicación de sellantes.- Detartraje y profilaxis.

Operatoria- Amalgama.- Resina.- Ionómeros.Nota: Solo cubre una superficie.principal y dos adicionales por diente.

Exclusiones- Prótesis.- Ortodoncia.- Periodoncia.

¿Cuáles son los derechos en el Régimen Subsidia en Salud?

Como afiliado al Régimen Subsidiado de Salud usted tiene derecho a:

Que le presten los servicios de salud de atención básica en la localidad donde vive. Recibir todos los medicamentos inmediatamente después de que finalice la consulta. Recibir atención de urgencia de manera inmediata. Que le asignen las citas de medicina general y odontología dentro de los dos días

siguientes a que las solicite. Recibir toda la atención no incluida en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado (POS-S), en

las Empresas Sociales del Estado, sin que tenga que solicitar autorización escrita. Recibir educación para el cuidado de su salud y la de su familia. Recibir atención oportuna y así evitar complicaciones o consecuencias graves. Presentar sugerencias verbales o escritas, en las asociaciones de usuarios para lograr que

los servicios contenidos en el POS-S se presten con calidad.

Participar en la Asociación de Usuarios que tenga la EPS-S.

¿ Cuáles son los deberes de los afiliados?

Usar los servicios de salud cuando realmente lo necesite. Participar en todas las actividades de salud que promueva la EPS-S. Procurar porque en el hogar, trabajo, durante la recreación y demás actividades, en el

medio ambiente sea saludable. Cumplir las citas y las indicaciones que le haga el personal de salud de la IPS donde recibe

los servicios. Reclamar el carné de afiliación a la EPS-S. Solicite SIEMPRE, los servicios de salud en la IPS que seleccionó como puerta de entrada a

excepción de las urgencias, caso en el cual puede solicitarlos en la institución más cercana. Afiliar a todos los familiares que aparecen en la encuesta del SISBEN con el puntaje

requerido y mantener actualizados sus datos. Suministrar información veraz, clara y completa sobre su núcleo familiar en aspectos

relacionados con salud. Avisar a la EPS-S y a la SDS cuando deje de vivir en Bogotá, o si va a pasar al Régimen

Contributivo. Informar las novedades relacionadas con nacimientos y fallecimientos. Respetar al personal de salud que lo atienda