RegeneraciónÓseaGuiada - Maxillaris · soportadas por distintos tipos de injertos óseos entre...

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MaxillariS Mayo 2004

cienciacienciayyprcticaprctica

DDRR.. FFEERRNNAANNDDOO LLLLAAMMBBSS AARREENNAASS

AAUUTTOORREESSDDrr.. FFeerrnnaannddoo LLllaammbbss AArreennaassOdontlogo.Posgrado en Periodoncia e Implantologa, Universidad de Houston, Texas (EE.UU.).Prctica privada en Valencia.E-mail: [email protected] DDrr.. RRaammii GGuuiihhaaProfesor asociado del Departamento de Periodoncia de la Universidad de Houston, Texas (EE.UU.).

RegeneracinseaGuiada (Parte II): AumentoVerticaldeRebordeAlveolar

IInnttrroodduucccciinn

El aumento vertical de reborde alveolar es una tcnica cadavez ms extendida entre la odontologa implantolgica,pues permite colocar implantes en zonas con altura delhueso alveolar insuficiente, reduciendo el tamao de la res-tauracin y mejorando la proporcin corono-radicular.

Actualmente, las tcnicas de aumento vertical de huesoalveolar son tcnicas predecibles. Se realizan en su mayorasimultneamente a la colocacin de implantes y se utilizanmembranas de politetrafluoretileno expandido (PTFE-e),soportadas por distintos tipos de injertos seos entre los queel hueso autgeno se muestra como el material ms eficaz.

Schmidt y col. en 1991 realizaron los primeros estudiosanimales en la calota craneal de los conejos. Para ello inser-taron implantes que mantenan el espacio debajo de lamembrana de politetrafluoretileno expandido (PTFE-e) quelos cubra. Unos aos ms tarde, Jovanovic y col. (1995)consiguieron en perros beagle un aumento vertical de huesoalveolar insertando implantes dentales y cubrindolos conla misma membrana.

El primer estudio clnico sobre pacientes humanos fue pre-sentado por Simion y col. en 1994, tras haber colocadoimplantes dentales que se recubran con una membrana deGoretex reforzada con titanio. Estos autores mostraron unaganancia media de hueso en altura de 3,4 mm. Otros estudiosaparecieron con posterioridad (Tinti y col., 1996; Simion y col.,1998; Tinti y Parma-Benfenati, 1998) en los que se utilizaban lasmismas membranas, pero aadiendo debajo de la membranahueso autgeno particulado o hueso humano de cadver liofi-lizado y desmineralizado. Simion y col. reconocen que el aa-

dir hueso autgeno bajo la membrana tiene un efecto benefi-cioso y que el hueso autgeno particulado produce mejoresresultados que el hueso de cadver desmineralizado.

Todos estos autores admiten que el aumento vertical dehueso alveolar es la tcnica quirrgica ms compleja detodos los procedimientos de regeneracin sea guiada,algo que se ve ratificado por el relativamente alto porcenta-je de membranas expuestas (entre un 13 y un 17%) quecomprometen el resultado de la regeneracin sea. Por otrolado, estos autores proponen un periodo mnimo de espe-ra de seis meses slo cuando se coloca hueso autgenoparticulado debajo de la membrana, ya que en otros casosel periodo de espera debera incrementarse.

Otro grupo de estudios, que provienen mayoritariamentedel campo de la ciruga maxilofacial, muestran que el aumen-to vertical de hueso alveolar para la colocacin de implantesdentales puede realizarse sin necesidad de utilizar membra-nas. Para ello, se colocan injertos tipo onlay o interposiciona-dos, obtenidos de distintas zonas donantes, como la crestailaca, la tibia, las costillas o la snfisis mandibular. La mayorparte de las veces se utilizan injertos tipo onlay en bloque(Widmark y col., 1998; Adell y col., 1990; Vermeeren y col.,1996; Liposky, 1982) y en casos ms aislados se utilizan injer-tos tipo onlay particulados (Perrott y col., 1992; Hoexter,1983). Los mejores resultados se obtienen con los injertostipo onlay en bloque, con un porcentaje medio de supervi-vencia de los implantes del 81,9% en maxilar y 93,9% enmandbula (Weingart y Petrin, 1999). En estos trabajos seexpone que la complicacin ms frecuente que comprome-te la osteointegracin de los implantes es la exposicin delinjerto a travs del tejido blando. Por otro lado, se ha descri-

to con estas tcnicas una reabsorcin del injerto del 21% trasel primer ao (Neukam, 1989) y de ms del 50% a los 5 aos(Vermeeren y col., 1996), aunque parece ser que la carga delos implantes disminuye esta reabsorcin.

La distraccin sea es una reciente alternativa teraputicapara el aumento vertical del hueso alveolar. Esta tcnica hamostrado buenos resultados cuando se siguen adecuada-mente sus indicaciones, pero tambin pueden aparecercomplicaciones que comprometan el proceso regenerativo(McAllister y Gaffaney, 2003).

El caso clnico que aqu presentamos muestra un aumentovertical de hueso alveolar mandibular simultneo a la coloca-cin de implantes, utilizando una membrana de colgeno delenta reabsorcin (Ossix) combinada con hueso autgenodel paciente y hueso mineral bovino (Bio-oss). Esta tcnicaevita la necesidad de zonas dadoras de hueso distintas al reaintervenida, y con el uso de la membrana reabsorbible decolgeno pretende disminuir las complicaciones inherentes aestas tcnicas, mejorando as su predictibilidad.

CCaassoo ccllnniiccooUna mujer de 52 aos acudi a nuestra consulta demandan-do una restauracin fija para reponer las ausencias dentalesque presentaba en el segundo y tercer cuadrantes. La histo-ria mdica no mostr ninguna enfermedad sistmica ni aler-gias que requirieran un manejo especial del paciente. Laexploracin clnica mostr una gingivitis moderada porplaca y el estudio radiolgico mediante TAC maxilofacialrevel la presencia de un hueso mandibular insuficente parala colocacin de implantes dentales, debido a la localiza-cin del canal dentario inferior.

El tratamiento se planific en cinco fases: 1. Fase higinica periodontal para tratar la gingivitis e instruir

al paciente en higiene oral.2. Colocacin de dos implantes dentales (Osseotite 3i

Implantes Innov. Ibrica S.L) para reponer los dientes nme-ro 36 y 37, en el hueso que hubiera disponible, combinn-dolos con una tcnica de aumento vertical de hueso alveo-

lar para cubrir la porcin deimplante que fuera a quedarexpuesta. Para esta tcnicade regeneracin sea guiadase iba a utilizar hueso autge-no del paciente mezcladocon hueso mineral bovino(Bio-oss Laboratorios Inib-sa S.A), y todo recubiertocon una membrana de col-geno de lenta reabsorcin(Ossix 3i Implantes Innov.Ibrica S.L) que mantuvierasu integridad durante almenos seis meses.

3. Exteriorizacin de los im-plantes tras seis meses deoseointegracin.

4. Restauracin de los implan-tes seis semanas despuscon coronas ceramometli-cas cementadas.

5. Mantenimiento del caso cada seis meses.

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Fig. 1. Vista preoperatoria del caso.

Fig. 3. Zona a intervenir en la que se observa la escasez de enca queratinizada existente. Fig. 4. Incisin crestal planificada con descarga vertical en distal del 33.

Fig. 2. TAC maxilofacial quemuestra la frula radiogrfica

y el insuficiente huesoalveolar.

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Fig. 7. Agujero mentoniano prximo a la zona de implantacin.

Fig. 12. Cierre de los colgajos una vez liberados para evitar tensiones. Fig. 13. Cierre de la incisin vertical de descarga.

Fig. 8. Colocacin de dos implantes dentales Osseotite

dejandocinco espiras expuestas.

Fig. 10. Colocacin del hueso autgeno mezclado con Bio-oss

en torno a las espiras expuestas.Fig. 11. Membrana Ossix

cubriendo los implantes

y el injerto.

Fig. 6. Hueso autgeno obtenido con un filtro de aspiracin.

Fig. 5. Preparacin de los lechos de los implantes y de lasperforaciones para estimular la regeneracin sea.

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Fig. 14. Situacin tras una semana de cicatrizacin. Fig. 15. Cicatrizacin a los seis meses, manteniendo la enca queratinizada inicial.

Fig. 18. Situacin del nuevo hueso formado hasta la alturadel tornillo de cierre.

Fig. 17. Reapertura de la zona en la que todava quedamembrana por reabsorber.

Fig. 19. Eliminacin del hueso que excede la cabeza del implante con los perfiladores.

Fig. 16. TACmaxilofacialantes de lareapertura.Obsrvese elnuevo huesoformado.

Figs. 21 a y b. Obsrvese la cantidad de hueso formado tras la regeneracin sea.

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DDiissccuussiinn

Han sido propuestos distintos tipos de tcnicas quirrgicaspara conseguir el aumento vertical de hueso alveolar para lacolocacin de implantes dentales. Los injertos en bloque detipo onlay han mostrado su eficacia en aumento vertical dehueso alveolar tanto en maxilar como en mandbula(Widmark y col., 1998; Adell y col., 1990; Vermeeren y col.,1996; Liposky, 1982). Sin embargo, presentan como inconve-niente la necesidad de una zona dadora del injerto, con laconsiguiente morbilidad para el paciente. Por otro lado, lastcnicas de distraccin sea han mostrado su utilidad enciertos casos (McAllister y Gaffaney, 2003), pero requieren lacolocacin de un dispositivo adicional (el distractor) queaumenta la complejidad de la tcnica, y son procedimientosno exentos de complicaciones. La fractura sea necesariapara la distraccin puede afectar al nervio dentario presenteen la zona que estamos tratando y, si la vascularizacin delhueso alveolar fracturado se compromete, podra producir-se una necrosis de todo el bloque. Segn nuestro parecer,ante dos tcnicas con el mismo objetivo, debera selecionar-se el procedimiento menos traumtico y menos arriesgadopara el paciente y, en este sentido, las tcnicas de regenera-cin sea guiada, utilizando membranas e injertos particula-dos, presentan importantes ventajas.

En el caso mostrado, las superficies de los implantes queno han quedado sumergidas en hueso debido a la falta deprofundidad del mismo se recubren con partculas de huesodel propio paciente, obtenidas durante la colocacin de losimplantes con un filtro de hueso para la aspiracin. De estamanera, no necesitamos una zona dadora de hueso distinta ala del rea intervenida, disminuyendo as la morbilidad para elpaciente. Si se requiere una cantidad adicional de hueso par-ticulado, se puede utilizar hueso mineral bovino o vidrios sin-tticos, mezclados con el hueso obtenido del paciente.

La experiencia con injertos particulados tipo onlay que nose recubren con membranas es muy limitada y los resultados,en algunos casos, no son muy alentadores, consiguiendosetasas de xito de los implantes mandibulares del 77,1%(Perrott y col., 1992; Hoexter, 1983). Por tanto, a la luz del casopublicado, creemos que el recubrimiento con membrana delinjerto particulado mejora la regeneracin sea vertical. Y, demodo recproco, el injerto particulado da soporte a la mem-brana ayudando a mantener el espacio por debajo de lamisma, donde se producir la regeneracin del nuevo hueso.

Diversos autores han mostrado buenos resultados en estesentido utilizando membranas de politetrafluoretileno expan-dido (PTFE-e) reforzadas con titanio (Tinti y col., 1996; Simiony col., 1998; Tinti y Parma-Benfenati, 1998). Pero en sus traba-jos apuntan que la exposicin de la membrana es algo fre-

Fig. 23. Restauracin final del caso con coronas ceramometlicascementadas (fot. cortesa del doctor Gonzalo LL.A.).

Fig. 22. Cierre de los colgajos con la colocacin de la escasa encaqueratinizada por vestibular y por lingual.

Fig. 23. Cicatrizacin de los tejidos blandos periimplantarios. Obsrveseel aprovechamiento de la enca queratinizada inicial.

Fig. 25. Radiografa de control a los seis meses de carga oclusal.

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BBiibblliiooggrraaffaa

cuente (entre un 13 y un 17%) y que sta es la principal causade fracaso de la oseointegracin de los implantes. A este res-pecto, las membranas reabsorbibles de colgeno han mos-trado una mejor cicatrizacin que las no reabsorbibles dePTFE-e, con menor incidencia de dehiscencias o exposicio-nes de la membrana (Colangelo y col., 1993; Sevor y col.,1993). Estas membranas de colgeno han probado su efica-cia en la regeneracin sea guiada (Hrzeler y col., 1998;Zitzmann y col., 1997), pero parece ser que hay defectos msfavorables que otros para la regeneracin sea y, por tanto, enlos casos ms complejos, la integridad de la membranadebera mantenerse durante ms tiempo. El tiempo que unamembrana reabsorbible debe permanecer activa para pro-ducir regeneracin sea es algo que no est definido. Porconsiguiente, las membranas reabsorbibles que mantienen suintegridad durante seis meses sern una alternativa ms segu-ra hasta que este aspecto se aclare. La membrana de colge-no utilizada en nuestro caso mantiene su integridad duranteseis meses y ha mostrado un buen comportamiento durantela cicatrizacin de los tejidos al igual que muestran otrosautores (Friedmann, 2001).

Tambin hay que tener en cuenta que el cierre primarioadecuado de los colgajos es un aspecto clave para el aumen-to vertical de hueso alveolar. Si la membrana se expone y secontamina, el nuevo hueso no se formar. Por tanto, esimprescindible una adecuda liberacin de los colgajos, paradesplazarlos sin tensin. Durante la incisin del periostio ves-tibular y lingual habr que tener mucho cuidado de no daarestructuras como el nervio dentario inferior, el nervio lingual ola glndula submandibular con su conducto de drenaje.

En definitiva, el caso clnico que aqu se presentamuestra que la regeneracin sea vertical es factible uti-lizando membranas de lenta reabsorcin combinadascon injertos particulados. Sin embargo, sern necesariosestudios clnicos randomizados que incluyan un volumenadecuado de pacientes para validar cientficamente estastcnicas. Los nuevos materiales que aparecen y la evolu-cin de la tcnica quirrgica permitir simplificar yaumentar la predictibilidad de este tipo de tratamientos,pero no podemos olvidar que el aumento vertical dehueso alveolar es la tcnica ms compleja de todas las deregeneracin sea guiada (Simion, 1999).

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OrtodonciaeImplantologaparaLograrEsttica

DDRR.. JJOORRGGEE CCAAMMPPOOSS AALLIIAAGGAA

Doctor en Odontologa.Director de Campos Clinicae.Vigo (Pontevedra).

RReessuummeenn

Tratar los casos periodontales con prdida de dimensinvertical, diastemas y falta de piezas posteriores suele serproblemtico si no se enfrenta con recursos en todas lasreas afectadas. Se presenta un caso en el que la correc-ta programacin combinada de prtesis, ortodoncia eimplantes logra un resultado esttico ptimo, a la vezque funcional.

PPaallaabbrraass ccllaavveeProtrusin, diastemas, gua anterior, placa ortodntica,Tcnica de Palacci.

IInnttrroodduucccciinnLa enfermedad periodontal provoca una prdida dehueso que se traduce en movilidad dentaria. Frecuente-mente se observa la aparicin de diastemas interincisivospor la prdida de soporte periodontal y la accin de fuer-zas que ahora, al tener una disminucin de resistenciadentaria, tienen un carcter ortodntico y desplazan lasmismas hacia vestibular.

El apantallamiento se manifiesta en la aparicin de dias-temas que evolucionan rpidamente. En el transcurso de

meses se observa progresivamente el crecimiento mesiodis-tal de los mismos.

Es frecuente observar a la vez una extrusin de las piezasdel sector anterosuperior. Cuando esto ocurre, el bordeincisal de los antagonistas inferiores choca con el cngulumde los incisivos superiores, aumentando la vestibulizacin yel tamao de los espacios, en cuestin de semanas.

En el estudio radiogrfico, la radiografa panormica con-firma la falta de hueso en el sector anterior, tanto superiorcomo inferior. Esto revela que hay un trauma asociado a laenfermedad periodontal. Como hallazgo radiogrfico verifi-camos la presencia del 2.3 en palatino versin.

Clnicamente observamos movilidad de grado 4 en laspiezas dentarias 2.4 y 2.5, las cuales sern extradas.

PPllaann ddee ttrraattaammiieennttooEl reto es devolver la gua anterior a su posicin idnea, fijar-la, reponer las piezas perdidas y dotar al conjunto de unaestabilidad que impida su recidiva. Durante el tratamiento,la paciente exige mxima esttica, funcionalidad y el menortiempo de tratamiento.

Para ello se determin el plan siguiente:1. Exodoncia de 2.4 y 2.5 (por presentar dolor en las piezas

por la excesiva movilidad) y colocacin inmediata deuna prtesis parcial removible que hemos confecciona-

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Fig. 1. Frente intrabucal al inicio.

Fig. 2. Lateral derecho al inicio.

Fig. 3. Lateral izquierdo al inicio.

Fig. 4. Despus de las extracciones de premolares.

do previamente y que nos servir de modelo para un an-lisis esttico del futuro logro.

2. Colocacin al mes de dos implantes en la posicin de2.4 y 2.5, realizando en la misma ciruga la exodoncia de2.3 retenido.

3. Iniciar un tratamiento ortodntico para retruir el sector ante-rior e intruirlo levemente, devolviendo al arco su forma ori-ginal. Se utilizar una placa removible de uso nocturno.

4. Al reestablecer la gua anterior, se fijar por palatino con unalambre de 0,6 mm y composite, evitando su recidiva.

5. Realizar un puente definitivo reemplazando las piezas2.3, 2.4 y 2.5, utilizando de pilares los dos implantes pre-viamente colocados.

6. Estabilizar el conjunto durmiendo con una frula de des-carga, que evita el desplazamiento del sector anterior enbloque por el trauma nocturno.

EEjjeeccuucciinnEl plan de tratamiento se realiz en seis meses, desde latoma del molde para confeccionar una prtesis inmediata,para colocar despus de las extracciones, hasta la entregade la frula de descarga.

Se ha realizado un tratamiento conjunto de prtesis, orto-doncia e implantes, para devolver el equilibrio esttico yfuncional perdido.

Es interesante resaltar los plazos del tratamiento comopara entender que una rehabilitacin de esta magnitud llevamenos tiempo del que aparenta. La colaboracin delpaciente en este caso fue excelente, no faltando a ningunacita y cumpliendo los requerimientos de uso de la placa deortodoncia.

En pacientes con demanda de esttica, generalmente,cuando se les explica las ventajas de un tratamiento global,suelen colaborar bastante, siendo parte del xito la correctarelacin entre el paciente y el profesional.

PPllaazzooss ddee EEjjeeccuucciinn ppoorr eettaappaass 13 mayo 03. Impresin para la prtesis inmediata. 20 mayo 03. Exodoncia de 24 y 25 y entrega de prtesis

parcial removible. 2 junio 03. Ciruga de extraccin de 23 retenido por

palatino y colocacin de implantes 3i Nt en 24 y 25. Losdimetros fueron de 4 mm en ambos casos y las longitu-des 15 mm para el 24 y 13 mm para el 25.

26 junio 03. Inicio del tratamiento con la entrega de laplaca de ortodoncia y enseanza de uso.

9 septiembre 03. Fin de tratamiento y colocacin de laretencin fija palatina.

30 septiembre 03. Se descubren los implantes. 14 octubre 03. Toma de impresiones para puente. 28 octubre 03. Cementado de puente superior. 20 noviembre 03. Entrega de la frula de descarga superior.

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Fig. 5. Frente intrabucal sin premolares.

Fig. 8. Lateral izquierdo con la prtesis removible. Fig. 9. Lateral derecho, observar vestibulizacin de 21.

Fig. 10. Sonrisa en esta etapa.

Figs. 12, 13 y 14. Distintas vistas de la placa, donde se puede ver el sistema preparado para la retrusin del sector anterior.

Fig. 11. Ntese el tope del 21 en vestibular para que la goma nose desplace a gingival.

Fig. 6. Colgajo palatino en la extraccin del 23retenido y colocacin de implantes en 24 y 25.

Fig. 7. Frente intabucal con la prtesisremovible.

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Fig. 15. Imagen intermedia de tratamiento.

Fig. 19. Imagen intrabucal con ortodoncia finalizada.

Fig. 20. Retencin fija palatina.Figs. 16, 17 y 18. Sonrisa despus de finalizar la ortodoncia.

NNoottaa

Comenzamos el tratamiento ortodntico con una placa deuso nocturno con ganchos en distal de 12 y 22, con aga-rres para elsticos. En las fotos 12, 13 y 14 podemos estu-diar su forma. Los ganchos tienen un diseo que permiteredirigir la fuerza en otro sentido, si fuera necesario. Laaproximacin 11 permite ver que en la cara vestibular del21 se coloca un tope de composite para que el elsticono patine por la cara vestibular y se site en gingival.Queremos que la fuerza que retruya los incisivos tenga unacomponente horizontal y otra vertical; esto se regula conla altura de colocacin del tope en la cara vestibular enrelacin al agarre de los elsticos.

Aunque se pide uso nocturno, es tan cmoda de llevarque todos los pacientes, con el nimo de acabar antes estaetapa, prefieren el uso diurno para disminuir el tiempo esti-mado de tratamiento.

Acabamos esta etapa en tres meses y medio.

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Fig. 21. Antes de descubrir los implantes.

Fig. 24. Realizando el corte de Palacci para crear papilas.

Fig. 25. Sutura de las nuevas papilas. Fig. 26. A la semana, recin retirados los puntos.

Fig. 23. Colocando un tornillo de cicatrizacin.

Fig. 27. Pilares Gingi-hue. Observar la relacin con las papilas recin formadas.

Fig. 28. Ajustando con la llave dinamomtrica a 30 Nw el tornillo Goldtite del pilar.

Fig. 22. Retirando los tornillos de cierre.

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Fig. 29. Resultado esttico. Fig. 30. Vista oclusal de la restauracin cementada, para lograr mximaesttica. Comparar con foto 21.

Fig. 31. Vista lateral del puente, sintona de matiz. Fig. 32. Frente intrabucal de la restauracin colocada. Comparar con foto 5.

Fig. 33. Lado derecho finalizado. Podemos ver la retrusin obtenida enlos incisivos comparando con la foto 3. Fig. 38. Detalle de la naturalidad del puente colocado.

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Fig. 34. Sonrisa preoperatoria.

Fig. 36. Panormica final.

Fig. 35. Sonrisa despus de seis meses de tratamiento.

Fig. 37. Panormica inicial.

Fig. 39. Aspecto inicial. Fig. 40. Resultado a los seis meses.

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IInnttrroodduucccciinn

La demanda en odontologa esttica y conservadora haaumentado en los ltimos aos y el blanqueamiento den-tal es uno de los procedimientos estticos ms solicita-dos por los pacientes y ms realizados por los odontlo-gos. Aunque la realizacin de la tcnica clnica hadisminuido, se ha presentado un aumento considerablede solicitudes y realizacin por parte del paciente delblanqueamiento vital domiciliario.

El blanqueamiento vital domiciliario fue referido ini-cialmente a comienzos de los aos setenta por KlusmierB. como un hallazgo accidental del tratamiento de orto-doncia. En la fase de retencin utilizaba perxido decarbamida al 10% como antisptico oral (Glyoxide deMarion Merell Dow). Este producto era administrado alpaciente en una cubeta realizada a la medida y, comoefecto secundario del antisptico, los dientes se blan-queaban1. Este hallazgo pas casi desapercibido, hastaque en 1989 Haywood y Heymann describieron la tc-nica que hoy se conoce en su artculo titulado

Blanqueamiento vital nocturno, en el que se planteabaque el blanqueamiento domiciliario resultaba un mto-do seguro y efectivo para blanquear los dientes. En latcnica original se realizaba una cubeta individualizaday se le daban las indicaciones de uso al paciente. Se uti-lizaba perxido de carbamida al 10% en las nochesdurante seis semanas, ofreciendo de esta forma unaalternativa conservadora y viable a las tcnicas de blan-queamiento dental2. Esta tcnica de blanqueamiento,desarrollada hace ms de veinte aos, ha sobrevivido altiempo y es casi la misma que se utiliza en la actualidadcon muy pocas variaciones.

El blanqueamiento domiciliario se ha aceptado comouno de los mtodos de primera eleccin en el trata-miento de dientes con discoloraciones. Su xito sedebe a los buenos resultados estticos que se hanobtenido, a la seguridad del tratamiento cuando essupervisado por el odontlogo, a su relativa fcil apli-cacin, al bajo costo y a su fcil accesibilidad a todaslas clases sociales. Adems, el blanqueamiento dentalse considera el enfoque ms conservador de los proce-

DDRR.. DDEEFFRRNN GGUUIILLLLEERRMMOO CCAAMMEEJJOO AAGGUUIILLAARR

Profesor Agregado del Departamento de Odontologa Restauradora de la Universidad de Los Andes.Mrida (Venezuela).Estudiante del Doctorado en Investigacin en Estomatologa de la Facultad de Odontologa de la Universidad de Granada (Espaa).E-mail: [email protected]

BlanqueamientoVitalDomiciliario

Nota: Este artculo forma parte de un proyecto de investigacin ms amplio sobre el proceso de blanqueamiento dental,

titulado Efecto de los agentes blanqueadores sobre la resistencia adhesiva al cizallamiento de adhesivos utilizados para la cementacin de brackets, financiado por el Consejo de Desarrollo Cientfico, Humanstico y

Tecnolgico (CDCHT) de la Universidad de Los Andes, Mrida (Venezuela). Cdigo n: O-088-03-03-C.

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dimientos estticos que se pueden utilizar para tratardiscoloraciones, en contraposicin a mtodos msagresivos, como por ejemplo las facetas de porcelana,las coronas o los composites1, 3.

MMeeccaanniissmmoo ddee aacccciinnLa mayora de los productos de los que se dispone parala tcnica de blanqueamiento vital domiciliario empleansoluciones de perxido de hidrgeno o de carbamida al10%. Como en otras tcnicas de blanqueamiento, elblanqueamiento vital nocturno o tcnica vital domiciliariabasa su mecanismo de accin en la oxidacin de las sus-tancias responsables de la coloracin patolgica deldiente. El perxido de hidrgeno, al liberar oxgeno,reacciona con el doble enlace orgnico y produce ladecoloracin4. El perxido de carbamida al 10% sedegrada en 3% de perxido de hidrgeno y 7% de urea,pudiendo considerarse el perxido de hidrgeno comoel agente activo1.

La tcnica de blanqueamiento dental es el resultadode la degradacin, muy compleja, de las molculas org-nicas responsables de la coloracin del diente5. Sumecanismo de accin es atribuido a la oxidacin de lasmolculas del esmalte y la dentina, causando cambios enel color de la dentina6, 7 y en la composicin qumica delos tejidos dentarios8.

El perxido de hidrgeno, al ser aplicado sobre lasuperficie dental, se descompone en agua y oxgeno.Posteriormente, el oxgeno penetra a travs de los porosdel esmalte y de la dentina y produce la reduccin o eli-minacin de la discoloracin. Pero si las concentracionesde oxgeno son muy bajas, como ocurre en las tcnicasde blanqueamiento vital domiciliario, es necesario pro-longar el tiempo de contacto del blanqueador con laestructura dental, para iniciar el proceso de oxidacin yobtener resultados satisfactorios7.

CCllaassiiffiiccaacciinnLas tcnicas de blanqueamiento dental generalmente seclasifican en dos categoras: el blanqueamiento dentalclnico realizado por el odontlogo en la consulta y elblanqueamiento domiciliario realizado por el pacienteen su hogar. Aunque tambin se pueden realizar tcni-cas mixtas o complementarias, primero se realiza el blan-queamiento en la consulta, con blanqueadores a altasconcentraciones, de perxido de hidrgeno o perxidode carbamida al 30 35% y luego se complementa conla tcnica de blanqueamiento dental domiciliario, utili-zando el blanqueador en concentraciones bajas (10

15% generalmente), con la intencin de lograr mayorefectividad y rapidez1.

El blanqueamiento dental tambin se ha clasificadodependiendo del mecanismo de accin del agente blan-queador. De acuerdo a esta clasificacin se tienen: 1. Oxidantes: como el dixido de silicona, perxido de

carbamida, perxido de hidrgeno, papaina, superoxol,odontoblaxina, perborato sdico y el ozono.

2. Erosivos: entre stos el cido ctrico, el cido clorhdri-co, el cido fluorhdrico, el cido ntrico, el cido orto-fosfrico y el cido poliacrlico.

3. Abrasivos: discos de carborundo, citrato de cinc, fos-fato clcico dibsico, bicarbonato de sodio, carbona-to de calcio, piedra pmez, compuestos de aluminio,derivados del silicio y el pirofosfato tetrapotsico.

4. Mixtos: la citroxana y la pirozona9.

DDiiaaggnnssttiiccoo yy ppllaanniiffiiccaacciinn ddeell ttrraattaammiieennttoo

Un paciente interesado en realizarse un blanqueamien-to dental debe ser interrogado sobre los motivos queoriginaron la consulta, el inters y el grado de preocu-pacin, as como sus expectativas estticas respecto alblanqueamiento. En este sentido, es muy importante laanamnesis, ya que nos aportar datos primordiales parala eleccin del tratamiento, como son las posibles cau-sas de la discoloracin y los hbitos del paciente. Esnecesario averiguar las causas que el paciente atribuye ala discoloracin dental, antecedentes familiares quepuedan alterar el color de los dientes, enfermedadessistmicas y medicamentos que puedan alterar el colordental; incluso medicamentos ingeridos por la madredurante el embarazo, ingesta de flor y lugar de habita-cin, ya que la discoloracin podra ser debida a unafluorosis endmica de la zona donde vive el paciente.Finalmente, se le debe interrogar sobre posibles trau-matismos sufridos en su denticin decidua o definitiva.Posteriormente, es necesario llenar la historia mdica,realizar un examen radiogrfico periapical completo,efectuar un examen oral exhaustivo (prueba de vitalidadpulpar a cada diente, examen periodontal, observarpresencia de caries y obturaciones defectuosas), ascomo tomar fotografas intraorales. Estas fotografassern muy importantes para observar el progreso deltratamiento. Asimismo se ha recomendado grabar concmaras de vdeo intraorales, con el objeto de tener unbuen registro inicial9, 10.

Antes de avanzar en el tratamiento, es necesario realizar eldiagnstico del color inicial. Este es uno de los aspectos mscomplicados de la tcnica de blanqueamiento dental y esimprescindible que el paciente participe en la eleccin del

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color de los dientes antes del blanqueamiento. El diagnsti-co del color se define como aquella capacidad que permi-te al profesional descifrar todos los matices y variaciones delcolor, las caractersticas individuales y los reflejos cromticosde los tejidos vecinos en cada zona del diente.

Para la eleccin del color se utilizan dos sistemas: lasguas de color y los colormetros. Si se desea realizar uncorrecto diagnstico del color es necesario conocer susdimensiones, que son: tono, valor y saturacin: 1. El tono o matiz se refiere al color propiamente dicho, es

la cualidad de una sensacin segn la cual un observa-dor se da cuenta de las distintas longitudes de onda dela energa radiante.

2. El valor o brillo es la cualidad que relaciona al colorcon la escala de los grises, es la claridad u oscuridaddel color.

3. La saturacin es la intensidad o concentracin deltono11.Existen gran cantidad de guas de colores, aunque la

ms utilizada es la gua Lumin-Vacuum de la casa Vita. Ensta se establece el color segn los tres parmetros antescitados. Los tonos bsicos son: A, rojo-marrn; B, amari-llo; C, gris; D, gris-rojo. La saturacin de menos a ms enlos nmeros 1, 2, 3, (...). El valor, brillo o luminosidad seexpresa con el siguiente orden: B1; A1; B2; D2; A2; D1; C2;D4; A3; D3; B3; A3,5; B4; A4; C4.

En lo que a los colormetros se refiere, la mayora deellos se utilizan en investigacin, ya que su aplicacinen la clnica se dificulta debido a la convexidad de lasuperficie bucal y a la dificultad de tomar el registro atodo el diente, aunque presentan la ventaja de realizarun registro objetivo y de proporcionar valores cuantita-tivos, que al final se pueden contrastar con los registrosiniciales9.

Si se desea utilizar un colormetro para la toma delcolor inicial y los cambios que se sucedan durante el tra-tamiento, se puede utilizar el colormetro Chroma MeterModelo CR- 121 (Minolta Co. Ltd Osaka, Japn), que sebasa en el sistema de espacio de color, definido por laComisin Internacional de L`Eclairage en 1976 y conoci-do como sistema CIELAB. Este colormetro ha sido acep-tado por muchos investigadores como estndar para lamedicin del color dentario y ha demostrado una buenareproductibilidad12.

Despus de realizar todos estos procedimientos pre-vios, se diagnostica la discoloracin y se realiza una pro-puesta de tratamiento. Esta propuesta se basar en eltipo de discoloracin, la tcnica de blanqueamiento ele-gida y la presentacin del agente blanqueador seleccio-nado. Si se decide realizar un blanqueamiento vitaldomiciliario, algunas presentaciones comerciales inclu-

yen las cubetas en el estuche, otras se aplican con tiras y,en otros casos, se deben realizar cubetas individuales.

El diseo original de la cubeta contemplaba un mate-rial rgido, que se extenda hasta el tejido gingival, peroen la actualidad se utilizan materiales blandos y se rea-lizan festoneadas con mnimo contacto gingival, lo queha disminuido la irritacin qumica de la enca. Otroaspecto importante al momento de elegir el diseo dela cubeta es el de considerar el tipo de agente blan-queador, su densidad y concentracin, para evitardaos a los tejidos blandos. En definitiva, la tcnicaespecfica depender de la presentacin del producto.En este sentido se plantea un problema al tratar de agru-par las distintas tcnicas de blanqueamiento vital domi-ciliario en una sola. Es muy difcil debido a las variadaspresentaciones comerciales que se pueden encontraren el mercado.

Ya realizado el diagnstico de la discoloracin, eldiagnstico del color inicial y la propuesta de trata-miento, es necesario dar las indicaciones al paciente: suforma de aplicacin, la duracin (que puede ser de 2hasta 12 meses), lo que se espera del tratamiento y elmantenimiento de la teraputica. Es muy importante darindicaciones de higiene y de modificacin de hbitos,lo que redundar en el xito del tratamiento propuesto.Finalmente, es primordial obtener el consentimientoescrito del paciente, para evitar posibles problemaslegales posteriores1, 2, 9, 10, 11, 13.

PPrreesseennttaacciioonneess ccoommeerrcciiaalleess

Las tcnicas actuales de blanqueamiento vital nocturno,aunque se basan en los mismos principios desarrollados afinales de los aos ochenta, han ido evolucionando, sobretodo en la presentacin de los productos. En la actuali-dad se pueden encontrar en el mercado distintas presen-taciones de perxido de carbamida, as como diferentesconcentraciones, que van desde el 10 hasta el 20% deperxido de carbamida y del 1 al 10% de perxido dehidrgeno. Entre las presentaciones que se puedenobservar en el mercado tenemos: 1. En gel (envase tipo dentfrico). 2. En jeringas (para mezclar o premezcladas). 3. En tiras a una concentracin de 6,5% de perxido de

carbamida. Todas estas presentaciones difieren, bsicamente, en la

forma de aplicacin del agente activo (perxido dehidrgeno), ya que el mecanismo de accin es similar. Eneste sentido, lo importante es que el clnico y el pacientese familiaricen con el producto y la presentacin elegidapara obtener los mayores beneficios posibles del pro-

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ducto, sin descuidar los posibles efectos adversos que sepueden producir, bsicamente, por una mala utilizacindel blanqueador.

EEffeeccttiivviiddaadd ddeell bbllaannqquueeaammiieennttoo vviittaall ddoommiicciilliiaarriioo

La evaluacin de la efectividad del blanqueamiento vitaldomiciliario est muy bien documentada, desde los tra-bajos iniciales desarrollados por Haywood V. y Heymann,1989, hasta nuestros das. En los distintos estudios se hanutilizado variaciones en la tcnica y distintas concentra-ciones del producto, ya sea perxido de carbamida operxido de hidrgeno. En este artculo no se pretenderealizar una revisin exhaustiva de estas investigaciones,pero s se considera pertinente citar algunas investigacio-nes de inters, que permitan establecer una opininobjetiva respecto a la efectividad del blanqueamientovital domiciliario.

Como se ha sealado anteriormente, Haywood yHeyman mostraron sus estudios iniciales sobre blanquea-miento en 1989. En dicho trabajo mostraron la tcnica deblanqueamiento vital domiciliario utilizando frulas conperxido de carbamida al 10%, aplicando 2 3 gotastodas las noches. En esa investigacin el paciente deballevar la frula durante la noche por 7 horas y 45 minutoscon controles de dos a cinco semanas. Obteniendoresultados de blanqueamiento favorables al cabo decinco semanas, la resolucin de la decoloracin fue deaproximadamente dos tonos, utilizando como patrn lagua Vita (Unitek Corp); concluyendo que el blanquea-miento vital nocturno ofreca una alternativa conservado-ra y viable a las tcnicas de blanqueamiento convencio-nales, que para ese momento se realizaban en la consultadel odontlogo, y que deberan considerarse como latcnica de primera opcin de tratamiento de dienteslevemente discoloreados2.

Haywood V. y colaboradores, en 1990, realizaron unainvestigacin en la cual escogieron 33 premolares inferioresextrados sin caries y los blanquearon con una solucin deperxido de carbamida al 10%, por periodos de sietehoras durante cinco semanas. Obtuvieron como resultadocambios perceptibles del color de todos los que presen-taban discoloraciones. Otro hallazgo importante referidofue que no solamente la superficie en la cual se aplic elagente blanqueador cambi de color sino que tambin lohizo la superficie no blanqueada del diente; superficie quehaba sido protegida con plstico para evitar el contactocon el blanqueador14.

Matis B. y colaboradores, en 1998, realizaron un tra-bajo de investigacin en el cual evaluaron la eficacia yseguridad de un gel de blanqueamiento dental de per-

xido de carbamida al 10%. Para ello se seleccionaron 60pacientes, se dividieron en dos grupos, uno placebo yotro utilizando un gel blanqueador. Les instruyeron paraque utilizaran el gel y las frulas siguiendo las indicacio-nes del fabricante, durante las noches por un periodo de14 noches. Obtuvieron como resultado que los pacien-tes que utilizaron el agente blanqueador presentabansignificativamente cambios de color, en comparacincon los que reciban el tratamiento placebo. En conclu-sin, el producto result un agente de blanqueamientoefectivo y seguro12.

Matis B. y colaboradores evaluaron la efectividad deblanqueadores con dos concentraciones distintas de per-xido de carbamida al 10 y al 15% en 25 pacientes durantesiete semanas, observando que en todos los casos se pro-dujo ms cambio de color con el producto al 15% que conel del 10%, aunque la diferencia fue significativa slo lasprimeras tres semanas. Transcurrido ese periodo de tiem-po, no hubo diferencias, tanto con los mtodos objetivoscomo subjetivos3.

Joiner A. y Thakker realizaron un estudio in vitro, en elcual evaluaron un nuevo blanqueador. Para ello utiliza-ron un placebo y el blanqueador que contena perxi-do de hidrgeno al 6%. Los productos se aplicabansobre la superficie labial siguiendo las indicaciones dela casa fabricante, hasta completar 28 tratamientos,equivalentes a dos semanas de uso. Obtuvieron resulta-dos satisfactorios de blanqueamiento dental intrnsecoy extrnseco y concluyeron que el producto a base deperxido de hidrgeno al 6% es un efectivo blanquea-dor in vitro15.

Recientemente se ha descrito un nuevo sistema blan-queador (Crest Professional Whitestrips ProfessionalWhitening System), presentado en tiras flexibles comomtodo alternativo de blanqueamiento dental domicilia-rio. Dicho producto presenta una concentracin de 6,5%de perxido de hidrgeno y se recomienda su uso unahora diaria durante 30 minutos dos veces al da, a lo largode 14 das.

Sagel y colaboradores refieren una investigacin en lacual se compar, con una tcnica objetiva, la efectivi-dad de blanqueamiento de un producto a base deperxido de carbamida al 10%, con un blanqueadorpresentado en tiras. Ambos se aplicaron durante 14das. En este trabajo los dos productos resultaron serefectivos y no mostraron diferencias estadsticamentesignificativas16.

Gerlach R., en su artculo sobre nuevos paradigmasdel blanqueamiento dental, considera que el productopara blanqueamiento en tiras representa una opcinfcil, efectiva y segura de blanqueamiento domiciliario,

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siempre y cuando este proceso sea supervisado por elodontlogo17.

Gerlach R. y Zhou X. realizaron una comparacin cl-nica entre dos sistemas de blanqueamiento dental:Whitestrips Professional Whitening System con NiteWhite. El estudio se llev a cabo en 20 pacientesdurante 14 das, siguiendo las indicaciones de ambosproductos. En la investigacin, el producto en tiras conuna concentracin de 6,5% de perxido de hidrgenomostr mejores resultados que el producto a base deperxido de carbamida. Esta diferencia fue estadstica-mente significativa18.

Donly y colaboradores realizaron un trabajo de investi-gacin en nios y adolescentes durante ocho semanas.Compararon el producto en tiras al 6,5% de perxido dehidrgeno (Whitestrips), usado 30 minutos dos veces alda, con un producto a base de perxido de carbamida al10% (Opalescence), usado por las noches, segn las indi-caciones de la casa fabricante. Este estudio concluy que

ambos productos eran efectivos como tcnicas de blan-queamiento dental domiciliario19.

CCoonnssiiddeerraacciioonneess ffiinnaalleess

En la actualidad, el blanqueamiento dental es una tcnicamuy realizada por los odontlogos de todo el mundo y elprocedimiento esttico ms solicitado por los pacien-tes20. En este sentido, es importante conocerla y realizarlaprestando especial atencin a los nuevos productos ytcnicas. Los trabajos consultados coinciden en que elblanqueamiento dental domiciliario, independientemen-te de la presentacin del producto, es una tcnica estti-ca efectiva y segura como mtodo de eliminacin de dis-coloraciones de los dientes. Pero es primordial que elblanqueamiento dental domiciliario sea controlado por elodontlogo para lograr resultados ptimos, para lo cual elprofesional debe familiarizarse con la tcnica y con lasindicaciones del producto elegido.

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