Refracción Objetiva

$: Refracción Objetiva$
04/07/2014

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2008: Jefatura de Prácticas Clínicas, Lima - Perú

“ E s c u e l a S u p e r i o r P r i v a d a d e Ó p t i c a y O p t o m e t r í a ”

REFRACCIÓN OBJETIVA

Johnny M. Huayhua, OptomEducador de Optometría Clínica del Instituto Superior Tecnológico Privado de Óptica y Optometría, ISTPOO

Jefatura de Prácticas Clínicas Pre – ProfesionalesLima - Perú




en la refracción objetiva, el examinador

determina el estado refractivo del ojo según los

principios ópticos de la refracción sin

necesidad de respuestas subjetivas por parte

del paciente…

Según Grosvenor, 2002




¿Qué instrumentos utilizamos para determinar la refracción objetiva?

• Topografía Corneal

• Retinoscopía

− Queratometría

− Disco de Plácido− Foto - queratoscopía

− Video - queratoscopía

− Autorefractoqueratómetro



REFRACCIÓN OBJETIVA: TOPOGRAFÍA CORNEAL - GEOMETRÍA CORNEAL




ESFERA = 43.35D

ELIPSE = 42.00D

PARABOLA = 40.75D

HIPERBOLA = 38.50D

REFRACCIÓN OBJETIVA: TOPOGRAFÍA CORNEAL - GEOMETRÍA CORNEAL





ÁREAS DE LA CÓRNEA USADAS PARA LA MEDIDA QUERATOMÉTRICA

V

H

Limbo

Pupila

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2



… método objetivo mediante el cual se obtiene los

radios de curvatura de los meridianos principales

de la superficie frontal de la córnea, la zona

óptica de evaluación es de 2.5 mm a 4 mm

centrales, la cual es expresada tanto en

milímetros como en dioptrías…

REFRACCIÓN OBJETIVA QUERATOMETRÍA





REFRACCIÓN OBJETIVA QUERATOMETRÍA: GENERALIDADES

• Deriva de las voces griegas: queratos; córnea, metría; medida

• Determina la potencia refractiva de la córnea anterior

• Determina el radio de curvatura de la zona central de la

córnea (casquete corneal)

• Determina los radios de curvatura/meridianos principales de la

córnea2008: Jefatura de Prácticas Clínicas, Lima - Perú


REFRACCIÓN OBJETIVA QUERATOMETRÍA: GENERALIDADES

• Brinda información de la magnitud del astigmatismo corneal

• Determina la curva base inicial del lente de contacto [K - plano]

• Mide los radios de curvatura del lente de contacto [RGP]

• Verifica los parámetros del lente de contacto

• Monitorea la regularidad de superficie corneal

• Evalúa la calidad del film lagrimal [TAL]



, Objeto a distancia imagen, d

Objeto a distancia focal, x

Radio de Curvatura r (=2f),

CORNEA

h

A

B

A”

AB = objeto (mira)

A’B’ = imagen virtual

h = altura del objeto

h’ = altura de la imagen

B”

A’

B’

Ch’

h’F

(según Phillips y Stone, 1989)

REFRACCIÓN OBJETIVA QUERATOMETRÍA: PRINCIPIO ÓPTICO



Ocular

Marca de altura de los ojos

Apoya Frente

Mentonera

JoystickControl de Ajuste

Oclusor

Escala de radios y potencias horizontales y verticales

Manivela de rotación del eje

Mando de elevación

Indicador de altura


REFRACCIÓN OBJETIVA QUERATOMETRÍA: INSTRUMENTO

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Miras de Javal Schiötz

Enfocadas y alineadas

Desenfocas y desalineadas

Miras de Bausch & Lomb

Enfocadas y alineadasDesenfocadas y desalineadas

Miras de Zeis

Desenfocadas y desalineadas

Enfocadas y alineadas

Miras de Gilbert Routit

0 2 640 2 64

02

64

0 2 64

Desenfocadas y desalineadas

Enfocadas yalineadas

REFRACCIÓN OBJETIVA QUERATOMETRÍA: MIRAS



• Iluminación tenue

• Calibrar el ocular

• Coloque al paciente en la mentonera y apoyafrente

• Ocluir el OI para evaluar el OD y viceversa

• Girar el tambor del eje a “0” grados

• Rotar la escala de poder al más bajo poder

• Ajustar la altura del queratómetro

• Desplazar el queratómetro hacia ATRÁS

REFRACCIÓN OBJETIVA QUERATOMETRÍA: TÉCNICA



• Mueva el queratómetro hasta que vea el reflejo de la luz del

instrumento centrado en la pupila

• Enfoque nítidamente las miras del queratómetro

• Verifique que los signos positivos y negativos se encuentren

alineados

• Mueva el tambor hasta que los signos se SUPERPONGAN

• Registre el valor obtenido de cada meridiano

• Repita el procedimiento

REFRACCIÓN OBJETIVA QUERATOMETRÍA: TÉCNICA





REFRACCIÓN OBJETIVA QUERATOMETRÍA: INTERPRETACIÓN

• La diferencia de PODER entre los DOS MERIDIANOS indica

la magnitud del ASTIGMATISMO CORNEAL,

donde;

→K – plano: meridiano de menor poder - EJE

→K – curvo: meridiano de mayor poder - CONTRA EJE



Con la Regla

Contra la Regla Oblicuo

0º180º

30º150º

60º120º

90º

45º135º

REFRACCIÓN OBJETIVA QUERATOMETRÍA: INTERPRETACIÓN

Según Millodot, 1988

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• Meridiano horizontal @ eje / Meridiano vertical @ eje

i.e.: 40.50 @ 10° / 42.50 @ 100°

• Meridiano horizontal / meridiano vertical X eje del meridiano más plano

i.e.: 42.00 / 39.00 X 95°

• Meridiano plano / meridiano curvo X eje del meridiano más plano

i.e.: 40.00 / 45.00 X 15°

• En caso de córneas esféricas se anota el valor único en dioptrías seguido por la palabra esfera. i.e.: 42.00 esfera

• En astigmatismos irregulares, se anota cada meridiano con su respectivo eje por separado. i.e.: OD: 42.50 X 50° / 45.00 X 120°

REFRACCIÓN OBJETIVA: QUERATOMETRÍA: ANOTACIÓN



QUERATOMETRÍA: ASTIGMATISMO CORNEAL VS ASTIGMATISMO REFRACTIVO

• Astigmatismo CORNEAL

- Anterior

- Posterior

• Astigmatismo REFRACTIVO

- Astigmatismo corneal

- Astigmatismo fisiológico



QUERATOMETRÍAASTIGMATISMO REFRACTIVO

• Ley de Javal

• Forma simplificada de la regla de Javal

[ley de Grosvenor]



ASTIGMATISMO REFRACTIVOREGLA DE JAVAL

• Regla empírica que establece la relación entre el astigmatismo

corneal y el refractivo.

At = p (Ac) + kDonde,

At = Astigmatismo total [astigmatismo refractivo]Ac = Astigmatismo corneal

P = Constante empírica [1.25]K = Astigmatismo fisiológico

Reemplazando datos:

At = 1.25 (Ac) – 0.50 x 90°



ASTIGMATISMO REFRACTIVOLEY DE JAVAL

• En ausencia de AC, el grado esperado de astigmatismo refractivo

es de – 0.50 Dpt CTR

• Si el astigmatismo es de – 0.50 Dpt CR, casi no es de esperar

que exista astigmatismo refractivo

• Si el AC es de – 2.00 Dpt CR, el astigmatismo refractivo

esperado también es de - 2.00 Dpt CR

• Si el AC es de – 2.00 Dpt CTR, el astigmatismo refractivo

esperado es de – 3.00 Dpt CTR



1 02 2 31

2

1

0

1

2

3

CR

CR

SR

SR

ASTIGMATISMO REFRACTIVOLEY DE JAVAL

Astig

mat

ism

o to

tal p

redi

cho

Astigmatismo Corneal

3

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ASTIGMATISMO REFRACTIVOREGLA DE JAVAL

OD = 1.25 (- 1.00 x 180°) – 0.50 x 90°= - 1.25 x 180° – 0.50 x 90°

= - 0.75 x 180°

OI = 1.25 (- 1.00 x 90°) – 0.50 x 90°= - 1.25 x 90° – 0.50 x 90°

= - 1.75 x 90°

Entonces:



• Formula más sencilla

• Solo requiere que el astigmatismo queratométrico sea combinado

con el astigmatismo fisiológico.

• Proporciona resultados más exactos

Astigmatismo refractivo o total:

1 (astigmatismo queratométrico ) - 0.50 x 90°

AT = AC – 0.50 x 90°

ASTIGMATISMO REFRACTIVOFORMA SIMPLIFICADA DE GROSVENOR




1 02 2 31

2

1

0

1

2

3

4

Regla propuesta

Regla de Javal

Línea de regresión

CR

CR

SR

SR

Astig

mat

ism

o re

fract

ivo

(D)

Astigmatismo queratométrico (D) 2008: Jefatura de Prácticas Clínicas, Lima - Perú



• En ausencia de AC, el grado esperado de astigmatismo

refractivo es de – 0.50 Dpt CTR

• Si el astigmatismo es de – 0.50 Dpt CR, no se espera que

exista astigmatismo refractivo alguno

• Para cualquier grado de AC, el astigmatismo refractivo

esperado se determina combinando el AC con el – 0.50 X 90°



1 02 2 31

2

1

0

1

2

3

CR

CR

SR

SR

Astig

mat

ism

o to

tal p

redi

cho

Astigmatismo Corneal


3



ASTIGMATISMO REFRACTIVOREGLA DE GROSVENOR

OD: 43.00 @ 0° / 45.00 @ 90° AC: - 2.00 x 0° A.T.E. – 1.50 x 0°

AT = AC – 0.50 x 90°

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RELACIÓN QUERATOMÉTRICA CON LA ESFERA DEL ESTADO REFRACTIVO OCULAR

44.0044.2544.5044.7545.0045.2545.5045.7546.0046.2546.5046.7547.0047.5048.0048.5049.0049.5050.00

43.7543.5043.2543.0042.7542.5042.2542.0041.7541.5041.2541.0040.7540.5040.2540.00

0.00- 0.25- 0.50- 0.75- 1.00- 1.25- 1.50- 1.75- 2.00- 2.25- 2.50- 2.75- 3.00- 3.50- 4.00- 4.50- 5.00- 5.50- 6.00

+ 0.25+ 0.50+ 0.75+ 1.00+ 1.25+ 1.50+ 1.75+ 2.00+ 2.25+ 2.50+ 2.75+ 3.00+ 3.25+ 3.50+ 3.75+ 4.00

Córnea Plana

Córnea Curva

Refracción Hipermetrópica

Refracción Miópica

Emétrope Córnea Normal

2008: Jefatura de Prácticas

Lima - Perú

Según Guerrero, 2006



RELACIÓN QUERATOMÉTRICA CON LA ESFERA DEL ESTADO REFRACTIVO OCULAR

38.00 @ 0° / 40.50 @ 90°

45.00 @ 0° / 48.00 @ 90°

44.00

6.00 Dpt más plano

1.00 Dpt más curvo

Astigmatismo corneal (3.00 x 90°)

Astigmatismo corneal (2.50 x 0°)

+ 6.00 - 2.00 x 0°

- 1.00 - 3.50 x 90°

Astigmatismo lenticular(0.50 x 90°)

Astigmatismo lenticular(0.50 x 90°)



QUERATOMETRÍA : RANGO INSUFICIENTE ?









¿Cómo ampliamos el rango del queratómetro?


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• Para córneas muy curvas utilice un lente de + 1.25 D, esto

permite ampliar el rango del queratómetro 9.00 D más

• Para córneas muy planas utilice un lente de – 1.00 D, esto

permite disminuir el rango del queratómetro 6.00 D menos

¿Cómo ampliamos el rango del queratómetro?







Emily de 23 años de edad es remitida a una consulta deoptometría integral por presentar visión borrosa de lejos y decerca, ardor y somnolencia cuando esta frente a la computadora.Estos síntomas han ido incrementando últimamente. Susantecedentes sistémicos y oculares eran negativos.

Al momento de registrar su queratometría se encontró que las miras delqueratómetro NO se podían superponer. Las miras eran ligeramente ovaladasen forma oblicua, estas miras mantenían su forma y regularidad.

Caso clínico # 01

QUERATOMETRÍA : AMPLIACIÓN DEL RANGO



Huayhua J, 2008



Q: 61.00 @ 50° / 54.00@ 140°

Huayhua J, 2008

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QUERATOMETRÍA : AMPLIACIÓN DEL RANGO

Luis de 16 años de edad asiste por primera vez a una consulta deoptometría integral por presentar dolores de cabeza, visiónborrosa de lejos. Estos síntomas han ido incrementandoúltimamente. Sus antecedentes sistémicos y oculares erannegativos.

Al momento de registrar su queratometría se encontró que las miras delqueratómetro NO se podían superponer. Las miras eran ligeramente ovaladasen forma horizontal, estas miras mantenían su forma y regularidad.

Caso clínico # 02



Huayhua J, 2008



Q: 30.00 @ 10° / 35.00@ 100°

Huayhua J, 2008



COMPLICACIONES EN QUERATOMETRÍA MIRAS INESTABLES

• Presente en pacientes:

- Albinos

- Fijación inestable

- Nistagmus

- Poco colaboradores








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- Irregularidad de la superficie corneal

- Alteraciones del film lagrimal

- Perdida de fijación

COMPLICACIONES EN QUERATOMETRÍA MIRAS INCOMPLETAS O AMORFAS






Huayhua, 2006










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COMPLICACIONES EN QUERATOMETRÍA MIRAS OVALADAS

• Se presenta en córneas con moderado/severo

componente astigmatismo

• Las miras son ovaladas con dirección al eje del

astigmatismo corneal

- CR

- CTR

- Oblicuo




Q: 42.00 @ 0° / 46.00@ 90°

AC: - 4.00 X 0°2008: Jefatura de Prácticas Clínicas, Lima - Perú



Q: 44.00 @ 0° / 40.00@ 90°

AC: - 4.00 X 90°

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Q: 45.00 @ 45° / 50.00@ 135°

AC: - 5.00 X 45°2008: Jefatura de Prácticas Clínicas, Lima - Perú


COMPLICACIONES EN QUERATOMETRÍA MIRAS ENTRECORTADAS


− Apertura palpebral pequeña i.e.: raza

asiática

− Alteraciones/malformaciones de los

párpados i.e.: ptosis , dermatocalasia






COMPLICACIONES EN QUERATOMETRÍA ENTRECORTADAS








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QUERATOMETRÍA & LENTES DE CONTACTO

Sí NoSí




• Previa a la adaptación

• Sobre el lente de prueba

• Recién removido el lente

• Comparativa









En la actualidad muchos profesionales en su práctica privada utilizan

el queratómetro por su fácil manejo e interpretación como un medio

de evaluación cuantitativa afines de obtener información de la

topografía corneal… sin embargo en ciertas entidades patológicas

que se encuentran ubicados en la periferia corneal, en estos casos el

queratómetro tiene sus limitaciones de medición y es preferible

evaluar la superficie corneal con instrumentos más sofisticados…

QUERATOMETRÍA: LIMITACIONES



DISCO DE PLÁCIDO

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FOTO - QUERATOSCOPÍA



VIDEO - QUERATOSCOPÍA




… examen clínico que investiga y

diagnóstica el “estado refractivo” del

paciente, mediante la valoración -

evaluación del “reflejo retiniano”

REFRACCIÓN OBJETIVA RETINOSCOPÍA



Primera Fase

REFRACCIÓN OBJETIVA RETINOSCOPÍA: PRINCIPIO ÓPTICO



REFRACCIÓN OBJETIVA RETINOSCOPÍA: PRINCIPIO ÓPTICO

Segunda Fase

Examinador Paciente



REFRACCIÓN OBJETIVA RETINOSCOPÍA: REFLEJOS RETINIANOS

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Ametropía astigmáticaAmetropía esférica

REFRACCIÓN OBJETIVA RETINOSCOPÍA: REFLEJOS RETINIANOS

En resumen…



REFRACCIÓN OBJETIVA RETINOSCOPÍA ESTÁTICA

…técnica objetiva que determina

el estado refractivo del paciente

en ausencia de la

acomodación…



REFRACCIÓN OBJETIVA RETINOSCOPÍA ESTÁTICA: TÉCNICA

• Examen binocular

• Punto de fijación ubicado a 6 mts

• Distancia de trabajo

• Especialista evalúa el OD del paciente con su OD , mano

derecha y viceversa

• Empezar la evaluación con el ESPEJO PLANO




• Ubique la franja del retinoscopio a 90°, 0° , 45° y 135° luego

proceda a realizar barridos horizontales, verticales o

diagonales

• Identifique/reconozca si existe alguna ametropía esférica y/o

astigmática

• Es IMPORTANTE valorar el reflejo retiniano y la sombra




• RECUERDE

• Hipermétrope

• Emétrope

• Miope de menos de 2.00 D

▪ Si observa un movimiento a FAVOR, considere estar frente

a un paciente:

− Empiece la retinoscopía SIN LENTE ALGUNA:




• RECUERDE

• Miope de 2.00 D [50 cmt]

• Miope de 1.50 D [66 cmt]

▪ Si observa un movimiento NEUTRO, considere estar frente

a un paciente:


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• RECUERDE

• Miope mayor de 2.00 D [50 cmt]

• Miope mayor de1.50 D [66 cmt]

▪ Si observa un movimiento EN CONTRA, considere estar

frente a un paciente:




Sombras:

color y,

velocidad

Reflejo:

intensidad y,

espesor

RETINOSCOPÍA ESTÁTICA: PROCEDIMIENTO PARA NEUTRALIZAR AMETROPÍAS

¿qué evaluamos al realizar la retinoscopía?

Según Rojas R, 2000




• En ametropía esféricas:

El espesor, la intensidad y movimiento es el mismo en todos los meridianos que se evalué

• En ametropías astigmáticas:

Se aprecia el fenómeno de adelgazamiento, rotura y oblicuidad

SIEMPRE empiece por el MAYOR POSITIVO



¿Cuál es la finalidad de utilizar el lente de trabajo?



DISTANCIA DE TRABAJO



5 cm 10 cm 20 cm 25 cm 33 cm 50 cm 1 m 2 m 6 mDistancia

20 D 10 D 5 D 4 D 3 D 2 D 1 D O.5 D “cero” DDioptrías

D1

Dist (m)=

Distancia de trabajo

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A. Dos movimientos a favor

B. Dos movimientos en contra

C. Un movimiento a favor y,

un movimiento en contra

¿el ABC para neutralizar ametropías astigmáticas?

SIEMPRE debe empezar por el “mayor positivo”



• Con lente de trabajo [CLT]

• Sin lente de trabajo [SLT]

REFRACCIÓN OBJETIVA RETINOSCOPÍA ESTÁTICA: TIPOS



• Se ANTEPONEN lentes positivos de + 2.00 ó + 1.50

• Se neutraliza con lentes esféricos y cilíndricos

• El valor encontrado es la refracción

• NO se realiza ninguna compensación

REFRACCIÓN OBJETIVA RETINOSCOPÍA ESTÁTICA: CLT



• Se neutraliza SOLO con lentes esféricos

• Se realiza el cálculo respectivo para determinar el componente

cilíndrico

• RESTAR la distancia de trabajo al valor encontrado

REFRACCIÓN OBJETIVA RETINOSCOPÍA ESTÁTICA: SLT



REFRACCIÓN OBJETIVA RETINOSCOPÍAS ESPECIALES: MOHINDRA

Determinar el error refractivo de lejos

usando la luz del retinoscopio como

punto de fijación

Determinar el error refractivo de lejos

usando la luz del retinoscopio como

punto de fijación

• Propósito:• Propósito:



50 cm

REFRACCIÓN OBJETIVA RETINOSCOPÍAS ESPECIALES: MOHINDRA

Rojas R, 2000

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REFRACCIÓN OBJETIVA RETINOSCOPÍAS ESPECIALES: MERCHAN

• Propósito:• Propósito:

Es determinar el estado refractivo con el

control de la acomodación en visión

cercana

Es determinar el estado refractivo con el

control de la acomodación en visión

cercana



Poner lente negativa hasta lograr ver sombras CON

REFRACCIÓN OBJETIVA RETINOSCOPÍAS ESPECIALES: MERCHAN

Rojas R, 2000



REFRACCIÓN OBJETIVA RETINOSCOPÍAS ESPECIALES: CICLOPLEJIA

• Propósito:

Medir el error refractivo del paciente en

ausencia de la acomodación paralizada el

músculo ciliar mediante el uso de

ciclopléjicos



CASO CLÍNICO

Juan de 50 años de edad es ingeniero industrial, desde hace un año usalentes progresivas, reporta que en la última semana su visión de lejos haido disminuyendo, también a notado que ve mejor de cerca sin sus lentesmotivo por el cual asiste a una consulta de optometría integral. El examencon el biomicroscopio diagnóstica una esclerosis nuclear con unasubluxación del cristalino. Al realizar la retinoscopía estática elOptometrista no logra apreciar con nitidez el reflejo retiniano. En este casoen particular ¿qué tipo de retinoscopía UD emplearía?

a) Retinoscopía Mohindra

b) Retinoscopía de Merchan

c) Retinoscopía Radical

d) Retinoscopía MEM



FINALMENTE…

• La retinoscopía es el examen clínico más importante para valorar

el estado refractivo del paciente. La experiencia y destreza del

profesional permiten obtener resultados fiables con muy poca

pérdida de tiempo… este examen tan valioso se realiza en

pacientes de cualquier edad. i.e.: pacientes infantes.

• A su vez es útil para evaluar la integridad de los medios

refringentes i.e.: córnea, cristalino



FINALMENTE…

• Tanto la queratometría como la retinoscopía son exámenes

complementarios, los cuales no requieren de la colaboración

verbal del paciente.

• Los resultados obtenidos con estos exámenes clínicos brinda al

profesional una información apropiada del estado refractivo del

paciente

• Estos resultados se complementan con los exámenes subjetivos

para así finalmente realizar la prescripción/corrección ideal para

cada paciente

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• Asociación Peruana de Óptica y Optometría, APOO

• Asociación Internacional de Educadores en Lentes de

Contacto, IACLE

• Rolando Rojas Bernuy

• Guillermo Carrillo Orihuela

• Percy Lazón De La Jara

AGRADECIMIENTO

Refracción Objetiva

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