Reforma de la SaludReforma de la Salud

Régimen de Garantías en Régimen de Garantías en Salud (AUGE)Salud (AUGE)

Ministerio de SaludMinisterio de Salud

Mayo 2003Mayo 2003

¿Qué es el AUGE?¿Qué es el AUGE?

El Régimen de Garantías en Salud El Régimen de Garantías en Salud

del proyecto de leydel proyecto de ley

La Propuesta Técnica La Propuesta Técnica

El Adelanto AUGE de Fonasa - El Adelanto AUGE de Fonasa -

Minsal Minsal

Los ejes de la ReformaLos ejes de la Reforma

Objetivos SanitariosObjetivos Sanitarios Autoridad SanitariaAutoridad Sanitaria Sistema AUGE: Salud de las Personas Sistema AUGE: Salud de las Personas

(RGS más) y Salud Pública (RGS más) y Salud Pública Financiamiento SolidarioFinanciamiento Solidario Modelo de Atención - Redes AsistencialesModelo de Atención - Redes Asistenciales Participación SocialParticipación Social

• Deberes y Derechos de las Personas en Salud;

• Establece el Régimen de Garantías en Salud (Sistema AUGE);

• Indicación AUGE que establece cotización independientes; Fondo Maternal Solidario y Fondo de Compensación Solidario;

• Autoridad Sanitaria y Gestión;

• Marco Regulatorio de las Isapres;

• Materias relacionadas con el financiamiento.

Los Proyectos de Ley de la Reforma

Título I Del Régimen de Garantías en SaludDisposiciones GeneralesDe la Elaboración del RGSDel Consejo Consultivo del RGSDe la Revisión del RGSDe la Obligatoriedad en el Otorgamiento del RGS

Título II Disposiciones Varias Modificaciones a la Ley 18.469Modificaciones a la Ley 18.933

Título III De la Fiscalización del RGS Título IV Del Fondo de Compensación Solidario Título V Del Fondo Maternal Solidario Título VI Del Subsidio Compensatorio del FMS Disposiciones Transitorias

Proyecto de Ley que Establece el Régimen de Garantías en Salud

Sistema de Acceso Universal con Sistema de Acceso Universal con Garantías ExplícitasGarantías Explícitas

Constituyen el Sistema AUGEConstituyen el Sistema AUGE

Régimen de Garantías en SaludRégimen de Garantías en Salud

Los demás beneficios del Régimen de Prestaciones Los demás beneficios del Régimen de Prestaciones de la Ley 18.469 y de las prestaciones de la Ley 18.933de la Ley 18.469 y de las prestaciones de la Ley 18.933

Acciones de salud pública elaboradas por el Acciones de salud pública elaboradas por el Ministerio de Salud Ministerio de Salud

Sistema AUGESistema AUGE AAcceso cceso UUniversal con niversal con GGarantías arantías EExplícitasxplícitas

SISTEMA DE ACCESO UNIVERSAL CON GARANTÍAS EXPLÍCITAS

Garantías AccesoCalidad

OportunidadProtección Financiera

Acciones de Salud Pública

Acciones colectivas o poblacionales Acciones Individuales

Salud de las PersonasRégimen de Garantías en Salud:

Prioridades con garantías exigibles+

Todas las otras acciones se entrega en condiciones similares a las actuales

Definición del RGS en la leyDefinición del RGS en la ley

Un instrumento de regulación sanitaria Elaborado por el Ministerio de Salud En conformidad con el Plan Nacional de Salud,

los objetivos sanitarios, prioridades nacionales, necesidades de las personas y los recursos de que disponga el país

Establecerá un conjunto priorizado de enfermedades y condiciones de salud y las prestaciones de salud asociadas a ellas de carácter promocional, preventivo, curativo, de rehabilitación y paliativo

Definición del RGS en la leyDefinición del RGS en la ley

Determinará garantías explícitas relativas al acceso, niveles de oportunidad, protección financiera y calidad

Que el Fondo Nacional de Salud y las ISAPRES deberán asegurar a sus beneficiarios

Sin perjuicio del acceso a las demás prestaciones contempladas en las leyes

Garantías del RGSGarantías del RGS

Consagra el acceso a las prestaciones de salud con determinados niveles de oportunidad, protección financiera y calidad

Acceso: Derecho a recibir las prestaciones Acceso: Derecho a recibir las prestaciones de salud de salud

Garantías del RGSGarantías del RGS

La oportunidad se definirá conforme a parámetros y criterios clínicos generalmente aceptados y factibles de cumplir

Oportunidad: Plazo máximo para la entrega de Oportunidad: Plazo máximo para la entrega de prestaciones de saludprestaciones de salud

Garantías del RGSGarantías del RGS

Los estándares de calidad deberán tener en consideración los conocimientos basados en la experiencia científica respecto de la eficacia o efectividad de las prestaciones y establecer las condiciones de entrega de éstas

Calidad: Estándar que deben cumplir las Calidad: Estándar que deben cumplir las prestaciones de salud y las condiciones de prestaciones de salud y las condiciones de otorgamiento de las mismas otorgamiento de las mismas

Garantías del RGSGarantías del RGS

Para determinar la protección financiera se deberá considerar al menos, la condición socioeconómica del beneficiario, el tipo de enfermedad o condición de salud, su costo y su impacto sanitario

Protección Financiera: Proporción en que Protección Financiera: Proporción en que Fonasa o la Isapre concurren al Fonasa o la Isapre concurren al financiamiento de las prestaciones en financiamiento de las prestaciones en saludsalud

Derechos Exigibles

Dichas garantías son constitutivas de Dichas garantías son constitutivas de derechos para los beneficiarios de Fonasa derechos para los beneficiarios de Fonasa y las Isapres. y las Isapres.

Su cumplimiento podrá ser exigido por Su cumplimiento podrá ser exigido por éstos ante las autoridades e instancias que éstos ante las autoridades e instancias que corresponden.corresponden.

La Superintendencia de Salud fiscaliza el La Superintendencia de Salud fiscaliza el cumplimiento del RGS por parte de Fonasa cumplimiento del RGS por parte de Fonasa y las Isapres. y las Isapres.

Etapas de Elaboración y Revisión Etapas de Elaboración y Revisión Desarrollo de la Propuesta Técnica del Minsal

(Análisis técnico, sanitario y económico, desarrollo de estudios epidemiológicos, de análisis de listas de espera y de calidad percibida)

Consulta a organismos competentes Presentación de la Propuesta al Consejo

Consultivo Opinión del Consejo Consultivo Sanción por Decreto Supremo (Salud y Hda)

Criterios de Elaboración del RGSCriterios de Elaboración del RGS

Magnitud, trascendencia y gravedad de la situación sanitaria presente y futura,

Efectividad de las prestaciones necesarias para su control,

Infraestructura, equipamiento y recursos humanos disponibles en el país,

Eficiencia de Fonasa y las Isapres Costo asociado y sustentabilidad financiera Valores sociales y culturales

El Consejo Consultivo del RGSEl Consejo Consultivo del RGS Asesora el Ministerio de Salud en todas las materias

relativas al RGS 9 miembros de reconocido idoneidad (medicina, salud

pública, economía, bioética, derecho sanitario y otras) Nombrados por el Presidente: 2 de sociedades

científicas, 2 de facultades de medicina, 2 de facultades de economía o administración, 3 libres

Período de 3 años prorrogable por una sola vez Coordinado por un Secretario Ejecutivo, nombrado por

el Ministro Emite una opinión fundada al Ministro de Salud

Elaboración y Revisión del RGSElaboración y Revisión del RGSAporte técnico MINSAL

Aporte de organizaciones académicos, sociales y científicos

Necesidades de usuarios Recursos

disponibles

CONSEJO CONSULTIVO

Propuesta de RGS

Ministro de Salud

RGS del SISTEMA AUGE

AJUSTE PERIÓDICO

Fondo de Compensación Solidario Fonasa y las Isapres aportan una prima

universal para cada beneficiario. Para los carentes de recursos se financia la

prima con el aporte fiscal a Fonasa. El FCS logra mayor equidad en la asignación

de los recursos, mediante la redistribución del fondo en base al riesgo relativo de los individuos y las familias, desde una perspectiva intergeneracional y sanitaria.

LOS APORTES LOS APORTES PARA SALUD PARA SALUD

SEGUIRÁN SIENDO SEGUIRÁN SIENDO UN 7%UN 7%

ISAPRE B

ISAPRE C

ISAPRE D

ISAPRE A

FONASA

F C SF C S

Cotización 7%Cotización 7%

NUEVO MECANISMO NUEVO MECANISMO PARA FINANCIAR PARA FINANCIAR

AUGEAUGE

Cada ISAPRE y FONASA aportará el valor de la Prima Universal por cada beneficiario

F C SF C S

REDISTRIBUCION REDISTRIBUCION DE RECURSOS DE RECURSOS

DEL FCSDEL FCS

Recursos del FCS se reparten en función del riesgo sanitario de FONASA e ISAPRES. ISAPRE B

ISAPRE C

ISAPRE A

FONASA

Isapre con hombres de bajo riesgo

recibe compensación neta negativa

FONASA tiene cartera más riesgosa y por lo tanto es receptor neto

del FCS.

Fondo Maternal SolidarioFondo Maternal Solidario

Constituido con el aporte de 0,6% del monto imponible y el aporte fiscal

Asociado a un subsidio compensatorio para los cotizantes de menor ingreso

Financia el Subsidio de Reposo Maternal y licencias por enfermedad del niño <1 año

Permite focalizar mejor los recursos fiscales Recursos fiscales liberados financian en parte

el RGS

Propuesta Técnica del AUGE Propuesta Técnica del AUGE

Es una Propuesta para el 1º RGS Elaborada por la Comisión de Reforma junto

con el Ministerio de Salud, Fonasa y el Comité Técnico Interministerial

Busca el mayor impacto sanitario en el marco de los recursos disponibles

Construida con información sobre magnitud y trascendencia del problema, efectividad de las prestaciones, frecuencias y costos

Estima el costo de operación del RGS en el sector público

Es una Propuesta para el 1º RGSEs una Propuesta para el 1º RGS

Sancionada por el Presidente y el Comité Sancionada por el Presidente y el Comité InterministerialInterministerial

Debe ser revisada y desarrollada por el Debe ser revisada y desarrollada por el Ministerio de Salud para transformarse Ministerio de Salud para transformarse en la propuesta de RGS en la propuesta de RGS

Siguiendo las etapas de la ley (Consejo Siguiendo las etapas de la ley (Consejo Consultivo), debe ser sancionada Consultivo), debe ser sancionada legalmente mediante Decreto Supremolegalmente mediante Decreto Supremo

LISTAD

O D

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MAS

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PONDERACION: SECUENCIAL Y SIMULTANEA

El AUGE se construye priorizandoEl AUGE se construye priorizando

Propuesta preliminar de AUGEPropuesta preliminar de AUGE

TODOS LOS PROBLEMAS Y CONDICIONES DE SALUD

Plan de Salud Familiardel nivel primario

56 grupos de problemas prioritarios

CON GARANTÍAS EXIGIBLES

RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD

Urgencias conRiesgo Vital

TODOS LOS DEMÁS BENEFICIOS EN SALUD

EN CONDICIONES ACTUALES

Plan de Salud Familiar Plan de Salud Familiar Nivel Primario

Modelo de Atención Integral Familiar

Un equipo de salud familiar conocido con un médico de cabecera

Programas de promoción Anti-tabaco Alimentación saludable Actividad física Asociatividad Conducta sexual segura Acciones intersectoriales

Programas preventivas Salud del niño y del

adolescente Salud sexual y reproductiva Salud de la Mujer Salud del Adulto Mayor ESPA Programa de Salud

Cardiovascular Salud Oral Salud Mental

Educación

Plan de Salud Familiar Plan de Salud Familiar Atención de Morbilidad

Morbilidad general Salud Mental Salud Oral y

urgencias odontológicas

IRA en niños ERA

Atención de Urgencia SAPU

Farmacia Mejoramiento del arsenal

Laboratorio e imágenes Mayor capacidad resolutiva

Especialidades Sistemas de derivación y

contraderivación Visita domiciliaria Otras acciones

Urgencias con Riesgo Vital Urgencias con Riesgo Vital

Atención prehospitalaria Mejoramiento de la

red asistencial

Atención inmediata a las urgencias con riesgo vital o riesgo de secuela funcional

Los 56 problemas prioritarios Los 56 problemas prioritarios Nivel primario

1. IRA en <152. Salud Oral Integral3. Urgencias Odontológicas

Crónicos (n.p. con especialista) Diabetes Mellitus Hipertensión arterial Asma bronquial EPOC Artritis Reumatoidea Artrosis Epilepsia en niños

Salud Mental 11. Depresión en mujeres12. Dependencia alcohol y drogas en

jóvenes13. Esquizofrenia

Embarazo y parto14. Parto con analgesia

Perinatales y congénitas 15. Prematurez16. Retinopatía del prematuro17. SDR del recién nacido 18. Cardiopatías congénitas19. Defectos del tubo neural20. Labio leporino y fisura palatina

Los 56 problemas prioritarios Los 56 problemas prioritarios Cánceres y tumores

21. Todos los cánceres infantiles 22. Cáncer de cuello uterino23. Cáncer de las Vías Biliares -

Colescistectomía24. Cáncer de mama25. Cáncer de Próstata 26. Hiperplasia benigna de la próstata27. Cáncer del Estómago28. Cáncer de Testículo29. Leucemia de adultos30. Linfoma de adultos31. Tumores y quistes del SNC32. Cuidados paliativos

Cardiovasculares complejos33. Enf. Isquémica 34. Accidente Vascular

Encefálico Agudo 35. Trast. de

conducción/marcapaso

Crónicos complejos36. IRC terminal37. VIH/SIDA

Cirugías complejas 38. Aneurismas Cerebrales39. Hernia Nucleo Pulposo40. Escoliosis

Los 56 problemas prioritariosLos 56 problemas prioritarios Trauma grave

41. Traumatismo raquimedular42. Gran Quemado43. Accidentes graves

requieren UTI

Oftalmológicos 44. Vicios de refracciòn AM 45. Retinopatía diabética 46. Desprendimiento de retina 47. Cataratas congénitas y AM48. Traumas oculares49. Estrabismo en <9

Adulto Mayor

50. Neumonia en el Adulto Mayor

51. Hipoacusia adultos mayores52. Ortesis del Adulto Mayor

(bastones, sillas de ruedas y otros)

53. Atención odontològica 54. Cirugía que requiere prótesis

de cadera

Otras complejos 55. Fibrosis Quística56. Hemofilia

Garantías de la Propuesta AUGE Garantías de la Propuesta AUGE Acceso

Universal Focalizado en grupo de

riesgo

Oportunidad Inmediata para urgencias 24 – 48 horas morbilidad

aguda nivel primario 7 – 15 días controles y

acciones preventivas nivel primario

Dentro de 1 mes atención especialista (confirmación diagnóstica e inicio tto)

Protección Financiera Copagos de acuerdo a

ingreso Grupos A y B: cero copago Grupo C: 10% Grupo D: 20% Techo de copagos por

enfermedad en el año: 10% del salario annual

Calidad Definida en algoritmos Definida en normas Establecimientos autorizados

y/o acreditados

Estimación de costo de operación Estimación de costo de operación de la Propuesta AUGE de la Propuesta AUGE

Costo de operación anual en el sector público Acceso Cálculo del per cápita del Plan de Salud Familiar Valorización del conjunto de prestaciones asociadas a

urgencias con riesgo vital y los problemas prioritarias Considera el precio relevante, el número de casos y

frecuencia de cada intervención

Estimación de precios relevantes Precio MAI 2002 cuando aumento de cobertura es menor a

20% y no hay restricción de oferta Precio MAI 2002 + 30% o MLE 2002 cuando cobertura

aumento + 20% o existe problema de oferta público

Costo del Plan BaseCosto del Plan BaseRégimen de Garantías en FONASARégimen de Garantías en FONASA

Miles de $2002

Costo Plan Auge Fonasa 534.840.098 Costo Plan 513.613.084 Imprevistos 21.227.014

Copagos 34.840.098 Recursos Actuales Destinados a Prestaciones AUGE * 347.000.000

REQUERIMIENTO DE RECURSOS ADICIONALES 153.000.000

REQUERIMIENTO DE RECURSOS ADICIONALES EN FONASA PARA FINANCIAMIENTO DE PLAN AUGE

* Considera sólo aquellos recursos destinados a prestaciones AUGE que son transferidos mediante un esquema de compra por parte de Fonasa.

Ej. Consulta Oncólogo

Ej: Mamografía

Ej.: Diálisis Ej.: Scanner

Modalidad de Libre Elección

Régimen de

GarantíasOtras

PrestacionesMAI

Recursos duplicados se reasignan a Recursos duplicados se reasignan a RestoResto

Ej:Biopsia

PPV + APS

Implementación de la Propuesta Implementación de la Propuesta Técnica del AUGE Técnica del AUGE

Tareas de implementación para Tareas de implementación para 2002 – 20032002 – 2003

Elaborar un plan de implementación para cada componente

Perfeccionar las estimaciones de demanda esperada en el sector público

Revisar las prestaciones asociadas a cada problema

Desarrollar los algoritmos y protocolos Precisar la capacidad de oferta (programas de

inversión y políticas RRHH) y costos de operación Establecer las necesidades de informaciòn y

sistemas de información

Adelanto AUGE 2002 – 2003Adelanto AUGE 2002 – 2003 Entrega resultados concretos para los

beneficiarios de Fonasa Permite al Ministerio de Salud, Fonasa, los

Servicios de Salud y los establecimientos organizarse para enfrentar los desafíos, en forma gradual e incremental

Significa avanzar en las tareas de implementación Genera información necesaria para la revisión y

perfeccionamiento de la propuesta técnica y las mismas leyes de la Reforma

FONASA Y LAS ISAPRES DEBERÁN OFRECER OBLIGATORIAMENTE UN PLAN DE SALUD, FONASA Y LAS ISAPRES DEBERÁN OFRECER OBLIGATORIAMENTE UN PLAN DE SALUD, ACCESIBLE PARA TODAS LAS PERSONAS, INDEPENDIENTE DE LO QUE GANEN, QUE ACCESIBLE PARA TODAS LAS PERSONAS, INDEPENDIENTE DE LO QUE GANEN, QUE

GARANTIZA LA ATENCIÓN Y PARTE DEL FINANCIAMIENTO DE AQUELLAS GARANTIZA LA ATENCIÓN Y PARTE DEL FINANCIAMIENTO DE AQUELLAS ENFERMEDADES MÁS GRAVES Y COSTOSAS, DE ACUERDO A LA CAPACIDAD DE PAGO ENFERMEDADES MÁS GRAVES Y COSTOSAS, DE ACUERDO A LA CAPACIDAD DE PAGO

QUE TENGA CADA PERSONA.QUE TENGA CADA PERSONA.

¿USTED ESTÁ DE ACUERDO O EN DESACUERDO ¿USTED ESTÁ DE ACUERDO O EN DESACUERDO CON LA CREACIÓN DE ESTE PLAN DE SALUD?CON LA CREACIÓN DE ESTE PLAN DE SALUD?

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

País 92,9% 6,3% 0,8%

ESTA DE ACUERDO ESTA EN DESACUERDO NS-NR

PARA GARANTIZAR A TODAS LAS PERSONAS LA ATENCIÓN Y PARTE DEL PARA GARANTIZAR A TODAS LAS PERSONAS LA ATENCIÓN Y PARTE DEL FINANCIAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES MÁS GRAVES Y COSTOSAS SE REQUIERE LA FINANCIAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES MÁS GRAVES Y COSTOSAS SE REQUIERE LA CREACIÓN DE UN FONDO SOLIDARIO QUE SE FINANCIA CON APORTE DEL ESTADO MÁS CREACIÓN DE UN FONDO SOLIDARIO QUE SE FINANCIA CON APORTE DEL ESTADO MÁS UNA PARTE DE LAS COTIZACIONES QUE ACTUALMENTE PAGAN LAS PERSONAS POR SU UNA PARTE DE LAS COTIZACIONES QUE ACTUALMENTE PAGAN LAS PERSONAS POR SU

PROPIA PREVISIÓN DE SALUD PROPIA PREVISIÓN DE SALUD ¿USTED ESTÁ DE ACUERDO O EN ¿USTED ESTÁ DE ACUERDO O EN DESACUERDO CON LA CREACIÓN DE ESTE FONDO DESACUERDO CON LA CREACIÓN DE ESTE FONDO

SOLIADARIO?SOLIADARIO?

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

País 88,6% 10,4% 1,0%

ESTA DE ACUERDO ESTA EN DESACUERDO NS-NR