Reflujo_GE.124184305
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Jos de Jess Romn R1 MI
Mxico, D. F. a 5 de Mayo del 2011
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Puntos a tratar
Recuerdo anatmico y fisiolgico del esfago Definicin de ERGE Epidemiologa Fisiopatologa Clasificacin Manifestaciones clnicas Diagnstico diferencial Metodologa diagnstica Tratamiento farmacolgico y quirrgico Complicaciones Esfago de Barrett
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Esfago
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Esfago
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Unin GE
y
estmago
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Diafragma y pilares
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Vascularizacin
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Drenaje
venoso
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Histologa
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Definicin de ERGE
Comprende las manifestaciones clnicas y/o paraclnicas inducidas por el ascenso del contenido gstrico por arriba de la unin gastroesofgica, que afectan adversamente la calidad de vida de las personas que la sufren
Rev. Gastroenterol Mx, Vol. 72, Nm. 2, 2007
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Epidemiologa de la ERGE
Una de las enfermedades ms prevalentes en el mundo.
Entidad digestiva de mayor prevalencia superando el dolor abdominal por otras causas.
Enfermedades esofgicas: causa ms comn de dolor torcico de origen no cardiaco (45-50%).
Gastroenterology. 2008 Oct;135(4):1392-1413
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Epidemiologa de la ERGE
Olmsted, Minnesota prevalencia de pirosis y regurgitacin en el ltimo ao de 42% y 45%, respectivamente. En la ltima semana >20%
7% tiene pirosis diaria
Distribucin de ERGE Hombres = Mujeres
Esofagitis Hombres 3:1 Mujeres
50-80% de embarazadas
Rev. Gastroenterol Mx, Vol. 72, Nm. 2, 2007
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Epidemiologa de la ERGE
>20% 9-17%
12-15%2-5%
GI Motility online (2006). Ronnie Fass, M.D. and Ram Dickman, M.D.
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Epidemiologa de
la ERGE
GI Motility online (2006). Ronnie Fass, M.D. and Ram Dickman, M.D.
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Epidemiologa de la ERGE
17 estudios basados en poblacin revelan incremento en la prevalencia de ERGE de 1982-2005.
Evidencia indirecta del incremento en su prevalencia es el incremento en sus complicaciones esfago de Barrett 6 veces en EUA de 4 a 26 casos/milln de habitantes
El-Serag HB et al. Clin Gastroenterol Hepatol. (2007)
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Fisiopatologa de la ERGE
Compleja, consecuencia de un desequilibrio entre factores protectores y agresores al esfago
Protectores: Unin gastroesofgica, aclaramiento del cido, resistencia del tejido
Agresores: Contenido gastroduodenal (acidez gstrica, volumen de lquido y contenido duodenal)
Boeckxstaens GE et al. Aliment Pharmacol Ther. (2007)
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Fisiopatologa de la ERGE: Unin Gastroesofgica
Primera lnea de defensa
Componentes: EEI, pilar diafragmtico, fibras circulares gstricas y membrana frenoesofgica
Boeckxstaens GE et al. Aliment Pharmacol Ther. (2007)
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Factores que modifican el EEI
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Fisiopatologa de la ERGE: Relajaciones
transitorias del EEI
Relajaciones del EEI no inducidas por la deglucin o peristlsis que ocasionan RGE
Tipo ms comn de RGE en sujetos sanos
No son ms comunes en personas con ERGE, pero si parecen ms relacionados con RGE a diferencia de sujetos sanos
Presentacin ms comn postprandial por distensin gstrica Reflejo vago-vagal??
Blanco teraputico?
Boeckxstaens GE et al. Aliment Pharmacol Ther. (2007)
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Fisiopatologa de la ERGE: Hernia hiatal
Deslizamiento: Factor de riesgo independiente para el desarrollo de ERGE
Presente en 50% de los pacientes con sntomas semanales sin esofagitis, 75% con esofagitis y >90% con esfago de Barrett
Tambin predispone a mayor exposicin cida por aclaramiento alterado
Obesidad Hernia esofgica ERGE???Boeckxstaens GE et al. Aliment Pharmacol Ther. (2007)
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Hernia hiatal
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Fisiopatologa de la ERGE: Esfago
Segunda lnea de defensa
Ejerce funcin a travs de dos mecanismos: Aclaramiento esofgico del cido
Defensa de la mucosa
Sensibilidad esofgica
Boeckxstaens GE et al. Aliment Pharmacol Ther. (2007)
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Fisiopatologa de la ERGE: Aclaramiento
esofgico
Una vez que el cido penetra el lumen esofgico, tiene que eliminarse
Peristlsis primaria remueve >90% del volumen
Remocin qumica a travs del bicarbonato salival que normaliza el pH
Boeckxstaens GE et al. Aliment Pharmacol Ther. (2007)
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Fisiopatologa de la ERGE: Sensibilidad
esofgica
Existen pacientes en los que se desencadena su sintomatologa con reflujo normal hipersensibilidad esofgica?
Slo en casos de ERGE sin esofagitis?
Causas: alteracin en la mucosa, disfuncin en las vas neuronales o contracciones esofgicas sostenidas
Boeckxstaens GE et al. Aliment Pharmacol Ther. (2007)
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Fisiopatologa de la ERGE: Defensa propia
de la mucosa
Pre epitelial
Secrecin salival y esofgica
Prostaglandina E2
Factor de crecimiento esofgico y factor transformador alfa
Mucina Bicarbonato
Epitelial
Fosfolpidos hidrofbicos de la membrana repelentes de H+
Uniones intercelulares
Bombas inicas en la membrana expulsoras de cido
Agua
Post epitelial
Aporte vascular Clulas
inflamatorias y fagocticas
Boeckxstaens GE et al. Aliment Pharmacol Ther. (2007)
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Barreras de proteccin esofgica
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Fisiopatologa de la ERGE: Vaciamiento
gstrico
En teora, el rpido vaciamiento gstrico remueve todo agente nocivo que puede ser refluido
En 10-33% de los pacientes con ERGE existe esta alteracin
Boeckxstaens GE et al. Aliment Pharmacol Ther. (2007)
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Fisiopatologa de la ERGE: Lquido refluido
Varios agentes nocivos: cido y pepsina
Pepsina tiene la capacidad de destruir el epitelio por digestin enzimtica y ruptura de la membrana
Pepsina + cido = Mxima lesin, mayor agresor y generador de pirosis y esofagitis
cido slo ocasiona dao a pH
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Reflujo duodenogstrico Secreciones pancreticas y biliares
A mayor nmero de episodios de reflujo y tiempo de exposicin, mayor dao, mayor esofagitis, y por lo tanto mejor respuesta a IBP
Entre mayor sea la longitud esofgica alcanzada por el RGE, mayor lesin y sntomas
Fisiopatologa de la ERGE: Lquido refluido
Boeckxstaens GE et al. Aliment Pharmacol Ther. (2007)
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Clasificacin de la ERGE de acuerdo a
Montreal
Rev. Gastroenterol Mx, Vol. 72, Nm. 2, 2007
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Distribucin de la presentacin de la ERGE
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Historia natural de la ERNE
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Manifestaciones clnicas
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Manifestaciones clnicas
Sntomas esofgicos
Pirosis Regurgitacin Sialorrea Dolor retroesternal Disfagia
Sntomas extraesofgicos
ORL: Disfona, disfagia orofarngea, odinofagia, otalgia, ndulo larngeo
Pulmonares: tos, disnea, infecciones respiratorias altas o bajas recurrentes, asma, ronquera, globus
Dentales: gingivitis, erosiones dentales
Sntomas relacionados con complicaciones
STD Disfagia Dolor retroesternal Sntomas de
alarma
Rev. Gastroenterol Mx, Vol. 72, Nm. 2, 2007
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Manifestaciones clnicas: Pirosis
Alta especificidad (89%), baja sensibilidad (38%) correlacionado con pHmetra
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Manifestaciones clnicas: Regurgitacin
Altamente sugestivo de ERGE
Aquellos que la padecen diariamente suelen tener EEI hipotenso, y muchos padecen gastroparesia y esofagitis
Ms difcil de tratar que la pirosis
Rev. Gastroenterol Mx, Vol. 72, Nm. 2, 2007
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Manifestaciones clnicas: Disfagia
Reportada por >30% de los pacientes con ERGE
Ocurre en enfermedad de larga evolucin
DD: Esofagitis grave, estenosis esofgica, anillo de Schatzki, disfuncin de la motilidad, cncer esofgico originado de esfago de Barrett
Rev. Gastroenterol Mx, Vol. 72, Nm. 2, 2007
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Manifestaciones extraesofgicas: Asma
La prevalencia de ERGE en asmticos oscila entre 34 y 89%
Se relaciona con la gravedad del asma
ERGE debe considerarse en asmticos de inicio en la edad adulta
Mecanismo: microaspiracin gstrica a los pulmones que ocasiona broncoconstriccin y reflejo vagal
Rev. Gastroenterol Mx, Vol. 72, Nm. 2, 2007
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Manifestaciones extraesofgicas
Sndrome de tos crnica: ERGE la 3 causa slo superada por sinusitis y asma
Mecanismo: incremento del reflejo tusgeno
Rev. Gastroenterol Mx, Vol. 72, Nm. 2, 2007
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Signos de Alarma
Disfagia persistente
Sangrado gastrointestinal
Prdida de peso no intencional
Linfadenopata
Masa epigstrica o abdominal
Evidencia de anemia
Rev. Gastroenterol Mx, Vol. 72, Nm. 2, 2007
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Es suficiente el cuadro clnico para
establecer el diagnstico de ERGE?
No, pero tiene elevada probabilidad diagnstica, por lo que tiene que ser el mtodo inicial
Valdovinos y cols: El cuestionario vs pHmetra: S 89%, E 23%, VPP
55% y VPN 62%
Cuestionarios vs endoscopa: S 94%, E 19%, VPP 90% y VPN 35%
Pobres predictores de la presencia y gravedad del ERGE
Rev. Gastroenterol Mx, Vol. 72, Nm. 2, 2007
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Diagnstico diferencial
Acalasia
Otros trastornos motores
Divertculo de Zenker
Gastroparesia de cualquier etiologa
Colelitiasis
EAP
Dispepsia funcional
Angina de pecho
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Metodologa diagnstica
Pruebas para reflujo Monitoreo intraesofgico del pH (catter o libre de catter) Impedancia ambulatoria y pHmetra Esofagograma con bario
Pruebas para evaluar sntomas Prueba teraputica de supresin cida Monitoreo intraesofgico del pH con anlisis de sntomas
Pruebas para evaluar dao esofgico Endoscopa Cpsula endoscpica Biopsia esofgica Esofagograma con bario
Pruebas para evaluar funcin esofgica Manometra esofgica Impedancia esofgica
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Prueba diagnstica-teraputica con IBP
La prueba ms sencilla y definitiva para diagnosticar ERGE
Es la 1er prueba diagnstica en pacientes sin datos de alarma
IBP x 2 sem Respuesta Suspensin Sntomas? ERGE
Respuesta + : Mejora al menos 50% de pirosis
Sensibilidad 68% a 83% para diagnosticar ERGE
Rev. Gastroenterol Mx, Vol. 72, Nm. 2, 2007
Gastroenterology. 2008 Oct;135(4):1392-1413
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Endoscopa
Es el estndar
Slo 20-60% de los pacientes con RGE por pHmetra tienen esofagitis por endoscopa
Sensibilidad baja, especificidad alta 90-95%
Signos tempranos: eritema y edema, inespecficos y operador-equipo dependiente
Mejores datos: friabilidad, granularidad, estras rojas, erosiones, lceras
Gastroenterology. 2008 Oct;135(4):1392-1413
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Indicaciones de pHmetra
Evaluacin del dolor precordial no cardiaco
Sntomas de ERGE refractarios al tratamiento con IBP
Confirmacin preoperatoria de ERGE
Evaluacin de sntomas que sugieran sntomas de ERGE despus de la ciruga antirreflujo
Evaluacin de pacientes con sntomas atpicos
Documentacin de ERGE en pacientes con manifestaciones extraesofgicas
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pHmetra
Episodio de reflujo: Descenso del pH esofgico
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pHmetra
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Sistema BRAVO
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Tratamiento: Modificaciones en el
estilo de vida Evidencia poco contundente.
Obesidad y ERGE, ms relacionados en el NursesHealth Study
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Tratamiento farmacolgico
Revisin de Cochrane de 134 estudios sobre tratamiento incluyendo 36,978 pacientes que demuestra la superioridad de IBP sobre anti H2
No existe superioridad entre IBP
Anti H2 mejores que placebo
Gastroenterology. 2008 Oct;135(4):1392-1413
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Duracin del tratamiento: Enfermedad
erosiva Los ngeles A: 4 semanas de IBP dosis estndar
Los ngeles B, C y D: 8 semanas IBP dosis estndar
Si recurren sntomas en LA A: repetir IBP por 4-8semanas. Si responde considerar ciruga
Si recurren sntomas en LA B, C y D: Continuar IBP por 6 meses
Rev. Gastroenterol Mx, Vol. 72, Nm. 2, 2007
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Duracin del tratamiento: Enfermedad
no erosiva IBP dosis estndar por 4 semanas
Utilizar una estrategia de descenso
Si recurren sntomas considerar 4 semanas ms de tratamiento. Si responde dejarlos PRN
Si no responde se realiza pHmetra
Rev. Gastroenterol Mx, Vol. 72, Nm. 2, 2007
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Pacientes que fallan sintomticamente al
tratamiento farmacolgico
GI Motility online (2006). Ronnie Fass, M.D. and Ram Dickman, M.D.
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Dolor torcico de origen no cardiaco
Causa ms comn de DTNC
Primero descartar causa cardiovascular
Posteriormente iniciar un esquema emprico de IBP 2veces/da x 4semanas
Si persiste con dolor torcico, debe realizarse una manometra y una pHmetra o impedancia para excluir otras entidades
Rev. Gastroenterol Mx, Vol. 72, Nm. 2, 2007
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Indicaciones de ciruga
Sintomatologa persistente, que afecta su calidad de vida y que dependen de la ingesta constante de medicamentos
Falta de apego al tratamiento mdico
Pacientes que para el control de los sntomas requiere de un aumento progresivo de las dosis estndar de IBP
Esofagitis erosiva que requiere tratamiento a largo plazo y con riesgo de complicaciones
Sntomas recurrentes y que decida de manera expresa la ciruga, siempre que no exista una contraindicacin
Las complicaciones de la enfermedad NO son indicaciones absolutas!!!
Rev. Gastroenterol Mx, Vol. 72, Nm. 2, 2007
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Predictores de buena respuesta a la
ciruga
Respuesta adecuada al tratamiento farmacolgico
Pacientes con pHmetra Anormal
Personas menores de 50 aos de edad
Rev. Gastroenterol Mx, Vol. 72, Nm. 2, 2007
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Predictores de mala respuesta a la
ciruga
Aquellos enfermos con enfermedad estudiada inapropiadamente
Enfermos refractarios al tratamiento mdico
Rev. Gastroenterol Mx, Vol. 72, Nm. 2, 2007
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Qu ciruga recomendar?
No existe diferencia en cuanto al abordaje ya que el fundamento es el mismo
Actualmente laparoscopa de eleccin
El procedimiento de eleccin es la funduplicatura de Nissen modificada (360, floja y corta, material absorbible)
Respuesta hasta en 80%Rev. Gastroenterol Mx, Vol. 72, Nm. 2, 2007
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Funduplicatura de Nissen
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Ciruga vs tratamiento mdico a 3 aos
Surg Endosc. 2011 Apr 22
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Cul es la utilidad de la funduplicatura en los
enfermos con manifestaciones extraesofgicas?
Alternativa vlida que resuelve el problema entre 35 y 75% de los casos, cuando se demuestra que los sntomas son debidos al RGE y especialmente si han respondido al tratamiento farmacolgico
Estos pacientes requieren un protocolo completo de estudio
Rev. Gastroenterol Mx, Vol. 72, Nm. 2, 2007
Gastroenterology. 2008 Oct;135(4):1392-1413
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Complicaciones
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Esfago de Barrett
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Definicin
Representa un cambio en el epitelio esofgico distal de cualquier longitud que puede ser reconocido como mucosa columnar en la endoscopa y que se confirma como metaplasia intestinal por biopsia
Am J Gastroenterol. 2008 Mar;103(3):788-97.
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Epidemiologa
Altamente prevalente en la poblacin general. Especialmente con ERGE
Tambin sin ERGE
1990 Prevalencia en Olmsted, Minnesota de 376/100 000 hab de 1000 necropsias aleatorias
Este nmero es 21 veces ms alto que el identificado clnicamente, sugiriendo que existen muchos casos ms indetectados
Am J Gastroenterol. 2008 Mar;103(3):788-97.
Rev. Gastroenterol Mx, Vol. 72, Nm. 2, 2007
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Epidemiologa
Prevalencia en Suecia de 1.6%
En ese estudio >40% de los pacientes con EB asintomticos
En EUA se detect una prevalencia de 5.6% en la poblacin que se someti a colonoscopa para tamizaje de Ca de colon y de 15-25% en adultos mayores
En pacientes con ERGE se ha detectado en 5-15%
Evolucin del 0.5% anual a adenocarcinoma
Lancet. 2009 Mar 7;373(9666):850-61
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Histologa normal
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Fisiopatologa
Se desconoce si el EB es hereditario o si existe algn gen asociado
Estrecha relacin entre IMC y ERGE
IMC Hernia hiatal Lesin mucosa
IMC Obesidad Insulina y factor de crecimiento insulinoide 1 Proliferacin celular
Lancet. 2009 Mar 7;373(9666):850-61
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Fisiopatologa
Lesin por reflujo biliar es mayor en pacientes con EB que otras formas de ERGE
Reflujo biliar + cido = estrs oxidativo y dao al DNA
Helicobacter pylori disminuye la secrecin acida al ocasionar gastritis crnica y tambin genera amonio que absorbe el acido.
Erradicarlo incrementa sntomas?Lancet. 2009 Mar 7;373(9666):850-61
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Fisiopatologa
Existen polimorfismos en genes que modulan la respuesta inflamatoria, reparacin de ADN y destoxificacin qumica e intervienen en la presencia y progresin de la enfermedad
Sobre expresin de CDX2 ocasiona diferenciacin intestinal
Lancet. 2009 Mar 7;373(9666):850-61
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Diagnstico
Endoscopa con toma de biopsias y estudio histolgico es el mtodo de eleccin!
Se requiere cumplir dos criterios: A) Debe existir desplazamiento superior de la unin
escamo-columnar
B) Presencia de epitelio intestinal o que contiene clulas caliciformes
Debe someterse a Tx 4sem con IBP para disminuir la inflamacin que dificulta la identificacin del EB
Lancet. 2009 Mar 7;373(9666):850-61
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Sistema de clasificacin de Praga
C: representa circunferencia
M: mxima extensin de EB encima de la unin gastroesofgica
ndice Kappa para C y M de 0.95 y 0.94 respectivamente, y 0.72 y 0.22 para longitud > o
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Protocolo de Seattle
Consiste en biopsiar los 4 cuadrantes en cadacentmetro
No es superior a Praga
Clin Gastroenterol Hepatol. 2009 Jun;7(6):653-8
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Diagnstico
Debe confirmarse histolgicamente clulas caliciformes en la tincin con H&E
Se sugiere tomar 8 biopsias aleatorizadas
Se confirma el diagnstico en el 25% con segmento corto y 44-80% con segmento largo
>20% de los pacientes en quienes no se detect, lo presentaran tiempo despus
Am J Gastroenterol. 2008 Mar;103(3):788-97.
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Diagnstico
Existe poca fiabilidad entre patlogos para el anlisis de las biopsias (Kappa de 0.2-0.6) y pobremente mejorada por el entrenamiento
La citologa en bsqueda de clulas caliciformes, independiente de la endoscopa, arroja poco rendimiento diagnstico
Am J Gastroenterol. 2008 Mar;103(3):788-97.
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Diagnstico histolgico
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Endoscopa
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Cmo manejar la displasia de bajo
grado? El adenocarcinoma esofgico se desarrolla en
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Cmo tratar la displasia de alto
grado? Existe controversia con displasia de alto grado
debido a progresin a adenocarcinoma en 4%, 2.2% y hasta 11.2% de los casos
Considerar esofagectoma, observacin con vigilancia endoscpica continua y terapia endoscpica
Lancet. 2009 Mar 7;373(9666):850-61
Am J Gastroenterol. 2008 Mar;103(3):788-97.
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En displasia de alto grado.. Ciruga?
Enfatizan el alto riesgo de cncer no detectado, hasta la reseccin esofgica del 10-50%
Esofagectoma es altamente operador dependiente
Mortalidad
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Cmo manejar la displasia de alto
grado? Vigilancia endoscpica: cada 3 meses/1ao,
despus 2veces/1ao y posteriormente anualmente con intervencin solo si progresa a adenocarcinoma
Mucosectoma
Terapia fotodinmica
Lancet. 2009 Mar 7;373(9666):850-61
Am J Gastroenterol. 2008 Mar;103(3):788-97.
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Tamizaje
Persiste la controversia debido a que no se ha demostrado un impacto en la mortalidad
Sigue siendo un reto tomar una decisin debido al gran nmero de pacientes asintomticos con EB
El rendimiento ms alto en el tamizaje lo tienen los pacientes hombres mayores de 50 aos, caucsicos con pirosis
Lancet. 2009 Mar 7;373(9666):850-61
Am J Gastroenterol. 2008 Mar;103(3):788-97.
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Vigilancia
El grado de displasia determina el intervalo apropiado de vigilancia
A pesar de no existir evidencia a favor de el tamizaje y vigilancia en EB, es una prctica comn en EUA y Reino Unido
Cualquier grado de displasia debe ser confirmado por un patlogo experto
Lancet. 2009 Mar 7;373(9666):850-61
Am J Gastroenterol. 2008 Mar;103(3):788-97.
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Estrategia de vigilancia recomendado
Am J Gastroenterol. 2008 Mar;103(3):788-97.
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Biomarcadores en Esfago de Barrett
Muy pocos se han estudiado prospectivamente
Gran inters en el uso de ADN nuclear, aneuploida y tetraploida en biopsias
Otros: prdida de hetoricigosidad de genes especficos como P16 y P53
La metilacin de P16, RUNX3 y HPP1 junto con las caractersticasdemogrficas son buenos indicadores
Actualmente ninguno se recomienda rutinariamente
Lancet. 2009 Mar 7;373(9666):850-61
Am J Gastroenterol. 2008 Mar;103(3):788-97.
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Quimioprevencin
AINES?Reducen el riesgo a adenocarcinoma significativamente con una razn de momios de 0.57 (95% IC 0.47-0.71)
Aspirina con IBP? En espera de resultados
IBP solos? Estrategia racional que todava no demuestra su utilidad
Estatinas?
IBP slo para sintomatologa. No revierte el EB
Lancet. 2009 Mar 7;373(9666):850-61
Am J Gastroenterol. 2008 Mar;103(3):788-97.
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Conclusiones
Enfermedad altamente prevalente que requiere bsqueda intencionada
Prueba teraputica y endoscopa: Lo ms utilizado para el diagnstico y valorar gravedad
Signos de alarma
Enfatizar el tratamiento adecuado y establecer un plan de seguimiento de los pacientes
Quimioprevencin en EB hasta tener informacin contundente
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