Reducción indirecta y fijación percutánea en fracturas del ...

$: Reducción indirecta y fijación percutánea en fracturas del ...$
56

PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2007 · VOL.5 · SUPL. II: 56-63 ORIGINAL

RESUMENIntroducción y objetivos: Las fracturas intraarticularesdel radio distal se asocian a traumatismos de alta energíay se caracterizan por su complejidad y la dificultad de ob-tener una reducción estable, que precisa tratamiento qui-rúrgico. El objetivo del trabajo es presentar los resultadosclínicos, radiológicos y laborales del tratamiento mediantereducción indirecta, fijación percutánea e inmovilizacióncon yeso para este tipo de fracturas.

Material y métodos: Se realiza un estudio prospectivo de24 pacientes con fracturas intraarticulares desplazadas dela extremidad distal del radio tratados entre los años 2003 y2005, con un seguimiento mínimo de 1 año. La edad me-dia era 40 años (22-65 años) y todos tenian trabajos de al-ta demanda funcional. En el 40% se afectó la muñeca do-minante. Se trataron mediante reducción indirecta confijación percutánea con agujas de Kirschner en forma detriangulo de fuerzas y se inmovilización con yeso por 4 se-manas, seguido de tratamiento rehabilitador. Se valora eldolor (escala analógico visual), rango de movilidad, paráme-tros radiológicos, fuerza (test isocinéticos), funcionalidad(escala DASH) y resultados laborales a los 3, 6 y 12 meses.

Resultados: Se obtuvo la consolidación completa en todoslos casos a las 7 semanas. 2 pacientes precisaron unareintervención. A los 12 meses los pacientes presentaronuna escala analógico visual del dolor (0-10) de 2,9, 11º depérdida de flexo-extensión con respecto a la muñeca con-tralateral y el 35% presentaban resultados radiológicos no

ABSTRACTIntroduction and objectives: Intraarticular fractures ofdistal radius are associated with high energy mechanisms,are severe and difficult to obtain a surgical reduction. Theaim of this study is to compare the clinical, radiographi-cally and activity results in workers treated with indirect re-duction and percutaneous pinning.

Material and methods: A prospective study was organi-zed in 24 heavy-labour workers with unstable fractures ofdistal radius. The minimal follow-up was of one year. Themean age were 40 years (22-65 years) and dominantlimb was involved in 40% of the cases. All patients weresurgically treated with indirect reduction and percutaneousfixation with K-wires and cast immobilization. Pain (visual analogue score), mobility and radiograhs wereevaluated and also strength (isokinetics), functionality(DASH score) and, finally, the return to work at 3, 6 and12 months.

Results: Fracture healing was obtained at 7 weeks but.Pain score, at 12 months, were 2,9 points. The flexion -extension mobility loss, in relation to the contralateralwrist, was 11º. Radiographs corrections were non-anato-mically in 35% of the cases. The mean DASH score was29 and the loss of grip strength related to contralateralwrist was 23%. All the patients return to the same workactivity 14 weeks after surgery.

Conclusions: Indirect reduction with percutáneous pin-ning with triangle fixation frame, allows excellents clini-

Reducción indirecta y fijación percutánea en fracturas del radio distal

Indirect reduction and percutaneous pinning as treatment of distal radius fractures

Delgado P. J . , Fuentes A., Martínez deAlbornoz P. , Abad J. M.

Unidad de Cirugía de la Mano y Miembro SuperiorHospital FREMAP. Centro de Prevención yRehabil i tación. Majadahonda. Madrid

Correspondencia:P. J. Delgado SerranoHospital FREMAP. Centro de Prevención y RehabilitaciónCarretera de Pozuelo 61. 28220 Majadahonda. [email protected]

56-63 Reduccion indirecta.qxd 30/7/07 15:26 Página 56

INTRODUCCIÓN

Si bien en el año 1814 Abraham Colles describióla fractura distal del radio que recibe su nombre(1), casi 2 siglos después aún no existe consensorespecto a su descripción, manejo y seguimientode este frecuente traumatismo de la muñeca.

El tratamiento inicial debe ser ortopédico, me-diante manipulación bajo anestesia, reducción ce-rrada e inmovilización con yeso, reservando la ci-rugía para las fracturas inestables o cuando seorigina un desplazamiento secundario no acepta-ble, lo que ocurre en aproximadamente el 25%de los casos (2).

Se consideran criterios de inestabilidad y porconsiguiente, indicaciones de tratamiento quirúr-gico, el acortamiento radiocubital distal mayorde 10 mm, escalón intraarticular mayor de 2mm, angulación dorsal mayor de 20º en el planolateral, conminución dorsal, las fracturas queasocien luxación, las fracturas en «die-punch» yaquellas que asocien fractura del cúbito (3).

Las alternativas de tratamiento quirúrgico hanido variando a lo largo de la historia y se handescrito varios tipos, como la reducción cerradacon fijación percutánea, la tracción bipolar, la re-ducción abierta y osteosíntesis y la reducción ce-rrada y fijación externa.

Las nuevas tecnologías han llegado hasta estetipo de fracturas y actualmente disponemos ennuestro arsenal terapéutico de biomateriales, co-mo los sustitutivos óseos y los factores de creci-miento, que pueden ser utilizados de forma aisla-da o asociados a otras técnicas de osteosíntesis.

La reducción cerrada y fijación con agujas per-cutáneas es una técnica sencilla que fue de elec-ción durante décadas. Se encuentra principalmen-te indicada en fracturas extraarticulares, sinconminución metafisaria y fracturas intraarticu-lares simples con buena reserva ósea.

Las posibilidades de fijación son varias y casitodas se basan en la manipulación cerrada y fija-ción con agujas de Kirschner introducidas a tra-vés de la estiloides del radio que cruzan el trazode fractura hasta la cortical contraria, variando ladistribución de estas agujas en función de los tra-bajos publicados por distintos autores (Figura 1).

Los resultados encontrados son generalmentebuenos cuando se asocian a fracturas simples o

aceptables. La puntuación obtenida en el cuestionarioDASH fue de 29 puntos y presentaban un 23% de pérdidade fuerza isométrica. Todos volvieron a trabajar con el mis-mo nivel de actividad a las 14 semanas de media.

Conclusiones: El tratamiento quirúrgico de las fracturasintraarticulares del radio distal mediante reducción indirec-ta y fijación percutánea ofrece unos excelentes resultadosclínicos, radiológicos y laborales comparables a otras téc-nicas quirúrgicas.

Palabras clave:Radio distal, fractura, tratamiento quirúrgico, fijación per-cutánea.

cal, X-ray and laboral results, comparable with anothersurgical techniques.

Key words: Distal radius, fracture, surgical treatment, percutaneouspinning.

Patología del Aparato Locomotor, 2007; 5 Supl. II: 56-63

Fig. 1. Distintas técnicas de fijación percutánea.

57

Delgado P. J., Fuentes A., Martínez de Albornoz P., et al.


PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2007 · VOL.5 · SUPL. II: 56-63


58




extraarticulares y empeoran cuando se trata defracturas intraarticulares, con gran conminucióno fragmentos volares (Figura 2), en los que es di-fícil su reducción cerrada y festabilización con lastécnicas percutáneas tradicionales (4).

Presentamos nuestra experiencia en el trata-miento de las fracturas intraarticulares complejasen pacientes jóvenes de alta demanda funcional,mediante reducción indirecta y fijación percutá-nea con una distribución en triángulo de fuerzas.

MATERIAL Y MÉTODOS

Durante el año 2005 fueron intervenidas ennuestro centro 82 muñecas en 79 pacientes con eldiagnóstico de fractura de la extremidad distal delradio. De los pacientes intervenidos, el 64% de loscasos (53 muñecas) fueron tratados mediante re-ducción cerrada y fijación percutánea. Se excluye-ron 27 casos del presente estudio por no cumplirlos requisitos de seguimiento prospectivo igual osuperior a 12 meses, resultado laboral definitivo yestudio radiográfico y evolutivo completo.

Todos los pacientes del estudio fueron valora-dos como accidente de trabajo, según la defini-ción de la Ley de Seguridad Social de 21 de abrilde 1966 y Texto Refundido de la Ley General dela Seguridad Social de 30 de mayo de 1974, artí-culo 84 que dice textualmente: «Se entiende poraccidente de trabajo toda lesión corporal que eltrabajador sufra con ocasión o por consecuenciadel trabajo que ejecute por cuenta ajena» (5).

Los pacientes incluidos en el estudio presenta-ban fracturas intraarticulares complejas del radiodistal que cumplian criterios de inestabilidad. Serealizó un estudio prospectivo de 26 pacientescon un seguimiento prospectivo de 12 meses.

La técnica quirúrgica consistió en una reduc-ción cerrada bajo anestesia de plexo y mesa detracción sin isquemia (Figura 3). Se realiza una fi-jación percutánea bajo control de escopia, con 3-4 agujas de Kirschner de 1,8 mm introducidaspor la estiloides radial (1 paraarticular, 1 o 2oblícuas a la articulación hasta la cortical poste-rior) y por el dorso del radio distal a nivel de lafosita del semilunar, a través del espacio entre el4º y 5º compartimento extensor (1 aguja hasta lacortical contralateral, oblicua a la articulación endirección volar y cubital).

Se retira la tracción y se comprueba la estabili-dad de la fractura. Las agujas se doblan 90º a 1cm de la piel y se recortan, dejándose percutáne-as. Acto seguido se inmoviliza con un yeso cerra-do antebraquial en posición neutra que deja li-bres las articulaciones metacarpofalángicas parasu movilización inmediata una vez pasados losefectos de la anestesia.

Todos los procedimientos utilizados en el trata-miento fueron realizados tras la obtención de unconsentimiento informado por parte del paciente.En el postoperatorio recibieron profilaxis anti-biótica mediante cefazolina 2 g cada 8 horas IVpor 24 horas o clinamicina 600 mg cada 12 ho-ras IV por 24 horas en caso de alergia a penicili-na o derivados, según protocolo de la comisiónde infecciones del centro.

Fig. 2. Fracaso de fijación por fragmento volar intraarticular.

Fig. 3. Técnica de fijación y colocación de las agujas.


No se utilizaron sustitutivos óseos. En el posto-peratorio inmediato se administran 250 mg demetilprednisolona (urbason®) diluidos en 100 ccI. V. en dosis única y se mantiene el miembro enelevación por 24 horas, tras el cual se da alta hos-pitalaria, para seguimiento por consultas externas.

A las 4 semanas se retira el yeso y se inicia lamovilización activa y pasiva de la muñeca de for-ma suave. A las 6 semanas se retiran las agujasde Kirschner en la consulta y comienza el trata-miento rehabilitador mediante medidas antiede-ma y antiinflamatorias y cinesiterapia activa ypasiva de forma gradual y progresiva, según pro-tocolo de rehabilitación del centro, hasta el altalaboral por un mínimo de 6 semanas.

El análisis de los resultados se realiza desde elpunto de vista funcional, radiológico y laboral.

Se valoró la edad, sexo, lado, tipo de accidente,causa del traumatismo y mecanismo de produc-ción. Se registró el tipo de fractura y su clasifica-ción según los tipos de Diego L. Fernández (6).Otras variables estudiadas fueron las lesionesasociadas, el tiempo medio antes de la cirugía, lascomplicaciones en el periodo postoperatorio y lasreintervenciones quirúrgicas.

Los resultados funcionales valoran el rango demovilidad activa, escala visual analógica del do-lor (EVA), puntuación de la versión estandar va-lidada en español del cuestionario DASH (7) ypérdida de fuerza a los 3, 6 y 12 meses.

Para evaluar la pérdida de fuerza, se realizóuna dinamometría electrónica con el sistemaDexter computarizado (Cedaron Medical,EEUU), midiendo la función de prensión y pinzade ambas manos en isométrico e isocinetico a los3, 6 y 12 meses.

Los parámetros valorados en el estudio radio-lógico son la consolidación ósea, el índice radio-cubital distal, ángulo de inclinación radial, án-gulo de inclinación volar, escalón articular ysignos degenerativos al final del seguimiento alos 12 meses.

El resultado laboral se analizó valorando los dí-as de baja totales desde la cirugía y la mediciónde las secuelas e incorporación a su trabajo, si-guiendo la escala de valoración del Instituto Na-cional de la Salud (INS) que determina las catego-rías de curado, secuelas baremables, incapacidadpermanente parcial (IPP), incapacidad permanen-

te total (IPT), incapacidad absoluta (IA) y graninvalidez (GI) (5).

El análisis estadístico de los resultados se llevóa cabo con medidas de centralización y descen-tralización y el análisis de la varianza de una víacon el paquete estadístico SPSS. Se consideró queexistían diferencias estadísticamente significativascuando p<0,05.

RESULTADOS

La edad media fueron 40 años (rango, 26-62años) y el 80% de los casos eran varones. La manoderecha se afectó en el 53% de los casos y el 23%presentaban lesiones asociadas, tales como fractu-ra-luxación de cotilo, fractura de cadera, fracturade extremidad proximal del húmero, fractura de lacabeza del radio, fractura de rótula y de tobillo.

Según la clasificación de Fernández, el 15% erantipo 2, 73% tipo 3, 7,7% tipo 4 y 3,8% (1 caso)tipo 5. La cirugía se realizó a los 9 días de media,con un rango que oscilaba entre 1 día y 20 días.

El 23% de los pacientes presentaron signoscompatibles con distrofia simpático refleja y fue-ron tratados de forma sintomática de forma sa-tisfactoria. En 6 pacientes (23%) se objetivaronsignos de intolerancia a las agujas de Kirschner alretirar el yeso, pero no fue necesario adelantar suextracción antes de las 6 semanas. En un caso seapreció clínica de síndrome de túnel carpiano le-ve que no precisó tratamiento quirúrgico y mejo-ró con el tratamiento sintomático.

En 2 pacientes (4%) fue necesario una reinter-vención quirúrgica. Un caso fue tratado mediantereconversión a reducción abierta tras objetivarseuna mala reducción en el control radiológicopostoperatorio inmediato y otro paciente precisóuna artrodesis-resección según técnica de Sauvé-Kapandji por conflicto cúbito-carpiano a los 6meses de la intervención.

El arco de movilidad activo se fue incrementan-do con el paso del tiempo y a los 12 meses pre-sentaban una flexo-extensión media de 120º, unarco de rotación del antebrazo de 180º y un arcode desviación radio-cubital de 61º (Tabla 1).

La pérdida de movilidad con respecto al ladosano contralateral fue de 11º en para la flexo-ex-tensión, 4º de rotación y 5º de desviación radio-cubital. El movimiento más afectado fue el de ex-

59





60




tensión, con una pérdida de 10,3º con respecto allado sano (Figura 4).

Todos los pacientes contestaron el cuestionarioDASH, obteniéndose 53,5 puntos a los 3 meses,35,6 a los 6 meses y 29 a los 12 meses. La EVA alos 3 meses fue de 2,8 puntos, 2 a los 6 meses y2,9 al final del seguimieto (12 meses). A diferen-

cia de la puntuación DASH, la valoración del do-lor no fue mejorando con el paso del tiempo y lospacientes se encontraban subjetivamente peor alos 12 que a los 6 meses.

La fuerza medida con los test isocinéticos e iso-métricos fue incrementándose con el paso de losmeses. La medición del diferencial porcentual defuerza isométrica de prensión que mide la dife-rencia de fuerza obtenida con respecto a la de lamano contralateral, pasó de 44,1% a los 3 mesesa 23,4% a los 12 meses.

Con respecto a la valoración radiológica, todoslos casos consolidaron en un plazo entre 10-14 se-manas. No se registraron ausencias de consolida-ción o retardos. En el 65% de los casos se obtuvouna báscula volar o neutra, con un índice radiocu-bital medio de +1,6 mm (rango, -5-10 mm) y unainclinación radial de +20,45º (rango, 10-30º).

El 96,2% de los pacientes se han reincorpora-do a su trabajo y actividades previas, con un

Fig. 4. Fractura de radio distal tratada con la técnica descrita. Resultado a los 12 meses.

TABLA 1. Evolución de la pérdida de movilidad

respecto al lado sano a los 3, 6, y 12 meses

3 meses 6 meses 12 meses

Extensión -18,3º -13,9º -10,3º

Flexión -14,2º -1º -0,7º

Desviación radial -5º -0,6º -0,3º

Desviación cubital -13,4º -5º -4,7º

Pronación -8º -9,4º 0º

Supinación -16º -7,2º -4º


tiempo medio de incapacidad laboral temporaltras la cirugía fue de 14,9 semanas (rango, 10-19 semanas). Siguiendo la escala de valoraciónlaboral el 77% de los pacientes fueron dados dealta como curados sin secuelas baremables y el15% presentaban secuelas no incapacitantes,reincorporándose a su puesto de trabajo habi-tual sin restricciones (Figura 5). Dos casos pre-sentaron secuelas que justificaron la obtenciónde una incapacidad permanente tras su paso porel tribunal de valoración de incapacidades. A unpaciente se le concedió una incapacidad perma-nente parcial, que permite retornar a su puestode trabajo previo con restricciones de hasta el33%, y al otro paciente una incapacidad perma-nente total, por lo que tuvo que cambiar depuesto de trabajo por otro de menor demandafuncional. No se concedieron incapacidades ab-solutas ni grandes incapacidades.

DISCUSIÓN

Las técnicas de fijación empleadas para el trata-miento de las fracturas inestables del radio distalhan sido comunmente utilizadas desde hace añosy con buenos resultados, especialmente las técni-cas de Kapandji y de Willenegger.

Ambas técnicas han demostrado su utilidad enfracturas extraarticulares e intraarticulares sim-ples del radio distal (8,9).

Con la técnica de Kapandji y sus modificacio-nes (10,11) se obtiene más movilidad inicial quecon la técnica de Willenegger, pero no es signifi-cativa a partir de las 6 semanas (12). Aunque lospacientes tratados con la técnica de Kapandjipresentan más dolor y clínica de distrofia simpá-tico refleja, las complicaciones son similares paraambos sistemas de fijación y el resultado clínicose iguala a los 2 años de seguimiento (13).

Fig. 5. Resultado funcional y radiológico a los 12 meses de seguimiento.

61





62




Sin embargo, su utilización es aún discutida yalgunos autores opinan que solo mejoran el as-pecto radiológico y recomiendan su utilización enpacientes de baja demanda funcional o edadavanzada (14).

En nuestra opinión, el fracaso del tratamiento delas fracturas intraarticulares severas tratadas me-diante la fijación percutánea se basa en confiar enexceso de la tracción y la estilides radial como ejede la estabilidad. La mayoría de las técnicas de fija-ción percutánea se basan en la fijación desde la esti-loides radial como columna de soporte de la metáfi-sis distal del radio, que en ocasiones es incapaz desoportar las cargas procedentes de la parte más cu-bital del radio, especialmente en casos de conminu-ción importante, pérdida de la reserva ósea y lafuerza de compresión axial ejercida por la muscula-tura extrínseca sobre el extremo distal del radio.Los fragmentos intraarticulares, con hundimientocon o sin asociación de fragmentos volares no secontrolan con este tipo de fijación y suele perdese la

Fig. 6. Fracaso de fijación percutánea a las semanas de laintervención.

Fig. 7. Fracaso de fijación por una mala reducción eimplantes excesivamente grandes.

Fig. 8. Columnas del radio distal.

Fig. 9. Técnica de fijación en triángulo de distribución defuerzas.

reducción con el paso del tiempo (Figura 6) una vezbaja la tumefacción local y el yeso cerrado no man-tiene la insuficiente estabilización obtenida con lasagujas. Otra causa de fracaso de este tipo de im-plantes, es una reducción incompleta o la utiliza-ción de implantes muy voluminosos (Figura 7).

La técnica utilizada por nosotros permite realizarun andamiaje de la fractura previamente reducidamediante maniobras ortopédicas y la tracción, conagujas en disposición de triángulo, estabilizando las3 columnas del radio: paraarticular, radial y cubital(Figura 8). De esta forma establecemos un triángulode fuerzas, similar al formado por las trabéculas dela región intertrocantérea del fémur proximal(triángulo de Ward) que soporta y mantiene la re-ducción obtenida previamente (Figura 9). Cuandotenemos fragmentos volares o con mucho hundi-miento articular, con ayuda de las agujas a modo de


joystick podemos manipular los fragmentos, paraluego estabilizarlos y fijarlos con la técnica descrita.

Dejar las agujas de Kirschner percutáneas pre-senta una media del 30% de infección los pines.Hargreaves et al (15) comparó los resultados ob-tenidos cuando se dejaban percutáneas respecto adejarlas entrerradas bajo la piel y encontró que elriesgo de infección era un 27% mayor cuando sedejaban percutáneas. En nuestra experiencia, en6 pacientes (23%) se objetivaron signos de into-lerancia a las agujas de Kirschner al retirar el ye-so, pero no fue preciso adelantar su extracciónantes de las 6 semanas y mejoraron con trata-miento antibiótico por via oral. Además, la ex-tracción se puede realizar en la consulta y no pre-cisa reinterveción para su extracción, gestonecesario cuando se encuentran subcutáneas.

CONCLUSIONES

La estabilización de las columnas (paraarticu-lar, cubital y radial) y la restauración del triángu-lo de fuerzas en la metáfisis de la extremidad dis-tal del radio son esenciales para obtener unareducción firme y duradera.

Mediante una buena técnica y adecuada selec-ción del paciente, la reducción indirecta y fijaciónpercutánea ofrece unos resultados clínicos, radio-lógicos y laborales comparables a otras técnicasquirúrgicas.

No obstante, los resultados clínicos y funciona-les a partir del año siguen siendo una incógnita,por lo que necesitamos series más largas y con se-guimientos mayores para confirmar los resulta-dos obtenidos.

1. Colles A. On fracture of the carpal extremity of theradius. Edinburgh Med Surg J 1814;10:182-6.

2. Earnshaw SA, Aladin A, Surendran S, Moran CG.Closed reduction of colles fractures: comparision ofmanual manipulation and finger trap-traction: aprospective, randomised study. J Bone Joint SurgAm 2002; 85A:354-8.

3. LaFontaine M, Hardy D, Delincé PH. Stabilityassesment of distal radius fractures. Injury 1989;20:208-10.

4. Fernandez DL, Jupiter JB. Fractures of the distalradius. A practical approach to management.Springer-Verlag: New York, 1996.

5. Hevia-Campomanes E, Miranda F, Vivanco MC,Gomez F. Los accidentes de trabajo y lasenfermedades profesionales. Gestión, prestaciones,procedimiento y jurisprudencia. Madrid: Colex, 1990.

6. Fernandez DL, Geissler WB. Treatment of displacedarticular fractures of the radius. J Hand Surg 1991;16A:375-84.

7. Rosales RS, Delgado EB, Diez de la Lastra-Bosch I.Evaluation of the Spanish version of the DASH andcarpal tunnel syndrome health-related quality-of-lifeinstruments: cross-cultural adaptation process yreliability. J Hand Surg 2002; 27-A:334-43.

8. Ruschel PH, Albertoni WN. Treatment of unstableextra-articular distal radius fractures by modifiedintrafocal Kapandji method. Tech Hand Up ExtremSurg 2005; 9:7-16.

9. Dowdy PA, Pateterson SD, King GJ, Roth JH, ChessD. Intrafocal (Kapandji) pinning of unstable distalradius fractures: a preliminary report. J Trauma1996; 40:194-8.

10. Fritz T, Wersching D, Klavora R et al. CombinedKirschner wire fixation in the treatment of Collesfracture. A prospective, controlled trial. ArchOrthop Trauma Surg 1999; 119:171-8.

11. Nonnenmacher J, Kempf I. Role of intrafocalpinning in the treatment of wrist fractures. IntOrthop 1988; 12:155-62.

12. Strohm PC, Müller CA, Boll T, Pfister U. Twoprocedures for Kirchsner wire osteosyntesis of distalradial fractures. A randomised trial. J Bone JointSurg Am 2004; 86A:2621-8.

13. Lenoble E, Dumontier C, Goutallier D, Apoil A.Fracture of distal radius. A prospective comparisionbetween trans-styloid and Kapandji fixations. JBone Joint Surg Am 1995; 77A:562-7.

14. Azzopardi T, Ehrendorfer S, Coulton T, Abela M.Unstable extra-articular fractures of the distalradius. A prospective, randomised study ofinmobilisation in a cast versus supplementarypercutanous pinning. J Bone Joint Surg Br 2005;87B: 837-40.

15. Hargreaves DG, Drew SJ, Eckersley R. Kirschnerwire pin tract infection rates: a randomisedcontrolled trial between percutaneous and buriedwires. J Hand Surg 2004; 29B:374-6.

Referencias bibliográficas

63





Reducción indirecta y fijación percutánea en fracturas del ...

Documents

Transcript of Reducción indirecta y fijación percutánea en fracturas del ...