óstico de maloclusiones en Atención · PDF filedentales superior e inferior por...

Pediatría Atención Primaria

ISSN: 1139-7632

[email protected]

Asociación Española de Pediatría de

Atención Primaria

España

García Castro, MT.

Diagnóstico de maloclusiones en Atención Primaria

Pediatría Atención Primaria, vol. VIII, núm. 30, abril-junio, 2006, pp. 103-125

Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria

Madrid, España

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=366638691009

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Revista Pediatría de Atención PrimariaVolumen VIII. Número 30. Abril/junio 2006

Introducción La palabra oclusión se refiere a las re-

laciones dentarias, musculares y articu-lares durante la apertura y el cierremandibular1.

Hablamos de maloclusión cuando laoclusión se desvía ampliamente de lanorma. Las maloclusiones más gravescomprometen la biomecánica del apa-rato masticador y su integridad morfo-funcional influyendo directamente so-

bre los dientes, los maxilares, las articu-laciones temporo-mandibulares y lamusculatura masticatoria, afectando in-cluso a la fonación y la deglución y fa-voreciendo la aparición y progreso de lacaries y la enfermedad periodontal oenfermedad en los tejidos de soportedel diente2.

La ortodoncia se ocupa del diagnósti-co, la prevención y el tratamiento de lasmaloclusiones que afectan al crecimien-

Colaboraciones especiales

ResumenEl estudio de la oclusión ha de referirse desde su inicio a la cronología de la erupción

dentaria, a las relaciones entre las arcadas dentarias superior e inferior en los tres planos delespacio y a la influencia de hábitos orales anómalos que pueden producir modificaciones enla posición de los dientes y en la relación y la forma de los maxilares.

Palabras clave: Hábitos orales, Malposición dentaria, Oclusión.

AbstractThe study of the occlusion has to be referred since its beginning to the chronology to dental

eruption, to the relations between the higher and inferior dental arches in the three planes ofthe space and to the influence of the oral anomalous habits that can produce modifications inthe positions of the teeth and the relation and shape of the maxillaries.

Key words: Occlusion, Oral habits, Dental malposition.

Diagnóstico de maloclusiones en Atención PrimariaMT. García Castro

Médico-Estomatólogo, Unidad de Salud Bucodental. CS Torrero-La Paz, Zaragoza.

Rev Pediatr Aten Primaria. 2006;8:295-317María Teresa García Castro, [email protected]

to y función del aparato masticador y laestética dentofacial.

Oclusión y ortodonciaLa cavidad oral puede ser considerada

como una máquina masticatoria. Losbordes incisivos de los dientes anterio-res son puestos en oposición mediantecierre mandibular con objeto de desga-rrar los fragmentos alimenticios de ma-yor tamaño. Las cúspides de los dientesposteriores opuestos se intercalan y sedeslizan una sobre otra para reducir losalimentos a bolos húmedos y blandos.Las mejillas y la lengua empujan la co-mida hacia las áreas de contacto dental.

Los músculos maseteros y temporalesson las principales fuerzas del cierremandibular. Actúan junto con los mús-culos pterigoideos internos y producenelevadas presiones en el punto de con-tacto de los dientes opuestos. Si se jun-tan varios dientes simultáneamente, lafuerza se distribuye a lo largo de unaamplia zona de unión óseo-dental. En lamaloclusión, cuando sólo entran encontacto algunos dientes, se ejerce lamisma fuerza sobre una zona muchomás pequeña. En el adulto, las deformi-dades oclusivas son una de las principa-les causas de pérdidas de dientes. Poresta razón, en la infancia las medidaspreventivas deben dirigirse a establecer

una relación adecuada entre los arcosdentales superior e inferior por razonestanto funcionales como estéticas.

El análisis de la oclusión en el pacientepediátrico en Atención Primaria ha dereferirse a:

1) Coincidencia o discrepancia entre laedad cronológica, la esquelética y la den-tal.

2) Conocimiento de la secuencia erup-tiva dental, recordando a qué edad y enqué orden erupcionan los dientes. Ladentición temporal o caduca comienza alos 6-7 meses de edad3. Los primerosdientes en aparecer son los incisivos cen-trales inferiores. A continuación los incisi-vos centrales superiores (8 meses), los in-cisivos laterales inferiores (9 meses), losincisivos laterales superiores (10 meses),los primeros molares inferiores (12 me-ses), los primeros molares superiores (14meses), los caninos (18 meses) y los se-gundos molares (24 meses) (figura 1)4.

La penetración de los dientes a travésde las encías se denomina erupción y aveces ocurre con inflamación y dolor5. Elniño está irritable y puede aumentar no-tablemente la salivación. Es útil propor-cionar un objeto romo y firme al niño pa-ra que lo muerda, con lo que consigue uncierto alivio; muy pocas veces está indica-da la incisión de encías. No hay datos de-finitivos que avalen la aparición de altera-

García Castro MT. Diagnóstico de maloclusiones en Atención Primaria

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Figura 1. Fechas de erupción de los dientes temporales (en meses).

Figura 2. Fechas de erupción de los dientes permanentes (en años).

V IV III III IVII I I II

V

2414 18 9 8 8 9 18 14

24

2414

18 9 6-7 6-7 9 18 14 24

24 12 6 11 9 10 8 7 7 8 10 9 11 6 12 24

24 12 6 11 10 9 8 7 7 8 9 10 11 6 12 24

ciones sistémicas tales como febrícula,erupciones faciales y diarrea leve comoresultado de la dentición.

La erupción retrasada de todos los dien-tes puede indicar la existencia de altera-ciones sistémicas o nutricionales tales co-mo hipopituitarismo, hipotiroidismo,disóstosis cleidocraneal y raquitismo6. Al-gunas causas locales (malposición de losdientes, dientes supernumerarios, quisteso dientes primarios detenidos) pueden serresponsables de fallos de erupción de unsolo diente o de pequeños grupos dedientes. La causa más común de erupciónprematura de los dientes es la pérdidaprecoz de sus predecesores primarios. Si

está avanzada toda la dentición en rela-ción con la edad y el sexo, puede pensarseen la existencia de un trastorno endocrinocomo el hiperpituitarismo.

Alrededor de los dos años de edad es-tá completa la dentición temporal conun total de veinte dientes:

– Dentición mixta temprana: de 6 a9 años.

– Dentición mixta permanente: de10 a 12 años.

– Dentición permanente o definiti-va: mayores de 13 años (figuras 2y 3).

3) Forma y tamaño dentario: la pre-sencia de macrodoncia (aumento del ta-


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2 3 6

4 5 1

7

7

16

543

2

Figura 3. Secuencia de erupción favorable.

maño dental) y microdoncia puede pro-ducir alteraciones en la intercuspidacióno engranaje dentario.

En un alto porcentaje de la poblaciónse aprecia una discrepancia óseo-denta-ria o desproporción entre el tamaño delos dientes permanentes y su correspon-diente espacio en el hueso alveolar. Al irerupcionando la dentición definitiva, losdientes se van situando en la arcada. Amedida que el espacio se va ocupando,puede que los últimos dientes en erup-cionar se encuentren en una situaciónde espacio insuficiente para su correctaubicación. (Habitualmente son los cani-nos en la arcada superior y los segundospremolares en la arcada inferior.) Porello es frecuente observar “caninos ele-vados”.

4) Recuento de la fórmula dentaria: ladentición temporal consta de veinte pie-zas dentarias, mientras que la denticióndefinitiva se compone de 32.

Se debe contar el número de dientespara evitar que nos pasen desapercibi-das la falta de algún diente (agenesia) ola presencia de algún diente de más(diente supernumerario).

5) Exploración de alteraciones dentarias(traumatismos, hipoplasias de esmalte…),periodontales (recesiones gingivales, fre-nillos hipertróficos, hiperplasias gingivales,abcesos…) y de los tejidos blandos orales

(lesiones en labios, lengua, suelo de la bo-ca, mejillas…).

6) Análisis de las relaciones entre las

arcadas superior e inferior en los tresplanos del espacio1:

– Antero-superior: clases I, II y III deAngle y resalte.

– Vertical: sobremordida, mordidaabierta.

– Transversal: compresión maxilar,mordidas cruzadas…

Maloclusiones dentariasLa oclusión se estudia valorando la re-

lación que tienen entre sí los dientes su-periores e inferiores en los tres planosdel espacio2.

En sentido anteroposterior (de atráshacia delante) cada pieza dentaria supe-rior debe ocluir con su homónima inferiory con la siguiente.

La parte anterior del maxilar (puntoA) ha de estar ligeramente por delantede la parte anterior de la mandíbula (fi-gura 4).

Cuando existe una discrepancia entre eltamaño y/o posición espacial de ambosmaxilares, nos referimos a clase II (figura5) si la mandíbula está en exceso haciaatrás y/o el maxilar hacia delante; y malo-clusión de clase III cuando la mandíbulaestá en exceso hacia delante y/o el maxi-lar superior hacia atrás (figura 6).


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Figura 4. Maloclusión anteroposterior.

AClase II, División 1

BClase II, División 2


La clase I de Angle correspondería anormoclusión en la que, al cierre oral,en el engranaje dentario, el primer mo-lar superior “encajaría” en el primermolar inferior (figura 7).

Resalte: u Overjet, es la distancia quesepara la cara posterior o lingual de losincisivos centrales superiores, de la caraanterior o vestibular de los incisivos cen-trales inferiores (figura 8).

Esta distancia está aumentada en laclase II y es negativa o invertida en laoclusión de clase III, en la que apareceuna “mordida cruzada anterior” en má-xima intercuspidación engranaje denta-rio, los incisivos superiores se sitúan por

dentro de los inferiores. Hablaríamosde resalte cero en los casos de “mor-dida borde a borde”, en el que losbordes incisales de los incisivos cen-trales superiores e inferiores entranen contacto. 1. En sentido vertical (de arriba hacia

abajo) los dientes superiores cubren 1/3las coronas de los inferiores.

La falta de desarrollo dentario alveolarvertical produce una “mordida abierta an-terior”, en la que, en máxima intercuspi-dación molar, los incisivos superiores e in-feriores permanecen separados en elplano vertical, dificultando la normal mas-ticación, deglución y fonación (figura 9).


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CClase III



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Clase IMolar y canina

Figura 7. Normoclusión.

ANormal

BAumentado

CNegativo

Figura 8. Tipos de Overjet.

Sobremordida: es la distancia que se-para el borde incisal o libre de los incisi-vos superiores e inferiores medida en elplano vertical (perpendicular al planooclusal). Puede expresarse en milíme-tros o tercios (indicando cuánto cubreel incisivo superior al inferior). Puedeser:

– Normal: de 1 a 2 mm (de 1/3 a2/3).

– Aumentada: más de 2 mm (másde 2/3).

– Nula: 0 mm (mordida borde a bor-de).

– Negativa: valores negativos queindican una mordida abierta.

Las mordidas abiertas son uno de losproblemas de más difícil resolución enortodoncia. Pueden tener un origendental (por interferencias externas du-rante el proceso eruptivo: hábitos de in-terposición lingual, dedo y objetos) oesqueléticas (discrepancia en la relaciónde las bases esqueléticas maxilomandi-bulares).

Las alteraciones verticales obligan acomenzar de manera prematura los tra-tamientos, pues dejados a su evoluciónespontánea pueden empeorar. Una vezfinalizado el crecimiento cráneo-facial,su tratamiento es difícil y suele requerirla ayuda de cirugía ortognática.


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Figura 9. Mordida abierta.

2. En sentido transversal, mirando alpaciente de frente, de derecha a izquier-da, la relación entre ambas arcadas puedeestablecerse en forma (figura 10):

a: normalb: mordida cruzadac: mordida en tijeraa) Normal: en sentido transversal las

piezas de la arcada superior sobrepasana las inferiores en una cúspide, es decir,las cúspides palatinas o interiores de laspiezas de la arcada superior ocluyen enlos surcos anteroposteriores de las pie-zas de la arcada inferior.

b) Mordida cruzada: existe una mor-dida cruzada en uno o varios dientes de

la arcada superior cuando sus cúspideso sus bordes incisales (en caso de los in-cisivos) ocluyen por dentro, es decir, porpalatino, de las cúspides o bordes inci-sales de los dientes de la arcada inferior(figura 11).

Puede afectar a uno o varios dientes.Si la mordida cruzada se localiza en elárea incisiva, se denomina “mordidacruzada anterior”; si aparece en los sec-tores laterales, hablamos de “mordidacruzada posterior” (figura 12).

c) Mordida en tijera: en algunos ca-sos, las cúspides palatinas de los dientespostero-superiores se encuentran porfuera de las cúspides bucales o exterio-


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ANormal

BMordida cruzada

CMordida en tijera

Figura 10. Relación transversal intercalada.


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Figura 11. Mordida cruzada anterior.

Figura 12. Mordida cruzada posterior.

res de los dientes inferiores, situaciónque se denomina “mordida en tijera”.

La compresión transversal del maxilar,secundaria a una falta de desarrollo,compromete la efectividad masticatoriay condiciona la aparición de una desvia-ción, primero funcional y después es-tructural, de la mandíbula y la cara delniño.

Terminología ortodóncicaLos términos para describir las distin-

tas malposiciones deben ser tan precisoscomo para dar enseguida una idea clarade la naturaleza de la maloclusión quese va a corregir7.

La nomenclatura en ortodoncia esmás importante que en otros camposdel conocimiento humano porque la or-todoncia es una ciencia que se ocupa dela morfología facial y bucal en sus dife-rentes estadios de crecimiento y desa-rrollo, y del conocimiento, prevención ycorrección de las desviaciones de esamorfología y normales.

Tenemos una nomenclatura para ladescripción de la morfología cráneo-facialtomada de la anatomía y de la antropolo-gía, pero no disponemos de otra paradescribir las desviaciones de la morfologíanormal facial y bucal en sus distintos esta-dios de crecimiento y desarrollo. Losnombres para designar estas desviaciones

nos deben dar una idea lo más clara posi-ble de: 1) el sitio en que asienta la ano-malía, y 2) la naturaleza o clase de la des-viación. De esta manera, cuando se dauna denominación a determinada ano-malía, se hace ya un diagnóstico, porquese ha expresado el sitio anómalo y el lu-gar en que asienta la anomalía. Así, esmás indicado decir prognatismo o prog-natia, que significa pro, hacia delante(desviación), y gnathos, maxilar (lugar).

Raíces para expresar el lugar de la anomalía – Quelios: labio.

Gonia: ángulo (del maxilar inferior).– Estoma: boca.

Odonto: diente.– Gnatos: maxilar.

Cóndilo: parte de la mandíbula.– Geneion: mentón.

Oclusión: la relación de los dientesdel arco superior e inferior.

Cambios en la posición y direcciónde los dientes– Gresión: (mover), cuando no es-

tán en su sitio sino en otro que noes el que les corresponde en el ar-co dentario.

– Versión: (inclinar), cuando están in-clinados como si hubieran giradosobre un eje horizontal.


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– Rotación: (rueda), cuando han gi-rado alrededor de un eje vertical.

– Linguo: hacia la parte interna delarco dentario, hacia la lengua.

– Vestíbulo: hacia la parte externadel arco dentario.

– Meso: hacia la parte más próximaa la línea media.

– Disto: hacia la parte más alejadade la línea media.

– In: hacia adentro.– Ex: hacia fuera.

Cambios en la oclusión– Linguo: hacia la lengua.

Disto: hacia la parte distal.– Vestíbulo: hacia el vestíbulo.

Hiper: exceso.– Meso: hacia mesial.

Hipo: defecto.

Funciones orales fisiológicas

SucciónEs una de las primeras actividades fisio-

lógicas del ser humano ya que corres-ponde a una necesidad básica del orga-nismo como es la alimentación, ademásde satisfacer algunos sentimientos (deeuforia, de bienestar…).

Esta función se mantiene hasta laaparición de los dientes, período en elque comienza la masticación, y es a par-

tir de este momento cuando, de conti-nuar con la succión infantil, se producirála maloclusión.

DegluciónEn el lactante, y hasta la aparición de

la dentición, la deglución se realizarácon la lengua sobre el rodete gingivalinferior; el pezón o la tetina del biberónquedarán comprimidos entre la lengua,la encía y el labio superior, y se iniciaránmovimientos mandibulares en sentidoanteroposterior mandibular y peristálti-cos de la lengua.

Con la aparición de la dentición, laoclusión dentaria fijará la mandíbula du-rante la deglución, los labios permanece-rán cerrados y los dientes en contacto.

RespiraciónLa respiración normal es la nasal, en la

que el aire entra por la nariz sin necesi-dad de realizar esfuerzo alguno. En elmomento de la inspiración, se producesimultáneamente el cierre de la cavidadoral, creando una presión negativa en-tre la lengua y el paladar duro, la lenguase eleva y se ejerce una fuerza positivapara el desarrollo del maxilar superior.

Hábitos orales anómalosLos hábitos interfieren en el correcto

desarrollo de los procesos alveolares. La


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presencia de hábitos orales anómalos,como la succión digital, la interposiciónlingual o labial y el chupeteo, puedeproducir modificaciones en la posiciónde los dientes y en la relación y formade las arcadas dentarias (figura 13).

Succión digitalEl hábito de chuparse el/los dedos es

un hábito tan común en la infancia quellega a considerarse “normal”.

Tras la erupción de los molares tem-porales durante el segundo año de vida,el niño deja de beber del biberón o desuccionar continuamente del pecho ma-terno y comienza a adquirir nuevos há-

bitos alimenticios, y se reduce el núme-ro de niños que chupan objetos no nu-tritivos. Cuando cesa esta actividad desucción, se produce una transición gra-dual en el patrón de la deglución haciala adquisición del patrón adulto.

Este tipo de deglución se caracterizapor un cese de la actividad labial: los la-bios se relajan, la punta de la lengua seapoya contra el proceso alveolar por de-trás de los incisivos superiores y losdientes posteriores ocluyen durante ladeglución. Sin embargo, mientras per-sista el hábito de succión, no se produ-cirá una transición completa a la deglu-ción adulta.


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Dedo

HÁBITOS DE SUCCIÓN Y DEGLUCIÓN

ALTERACIÓN CRECIMIENTO CRANEOFACIAL

Mordida abiertacompresión

Cambio posiciónmandibular

Resultados

Causas

... herencia

... trauma

... hábitos

... Frecuencia

... Duración

... Intensidad

... Dientes

... Hueso alveolar

... Hueso basal

... Suturas

... Músculos

Tiempo Tejidos

Deglución Inf.

Figura 13. Interferencia de los hábitos en el desarrollo de los procesos alveolares.

Entre la variedad de formas que exis-ten de succión digital, la más común es lasucción del dedo pulgar, sosteniéndoloen posición vertical con la uña dirigidahacia los dientes inferiores (figura 14); enalgunos casos, dos o más dedos son suc-cionados a la vez.

Los efectos típicos de la succión digitalincluyen la protusión de los incisivos su-periores, la retroinclinación de los incisi-vos inferiores y la mordida abierta ante-rior, más pronunciada en el mismo ladodel dedo succionado. A menudo se ob-serva un estrechamiento de la arcada su-perior debido a la reducción de la presióndel aire dentro de la cavidad bucal y la

actividad de la musculatura de las meji-llas, principalmente del músculo bucina-dor durante la succión.

La duración del hábito es importante;si éste se elimina antes de los tres años,los efectos producidos son mínimos y secorrigen espontáneamente. La frecuen-cia con que se practica el hábito (duran-te el día y/o la noche) también afecta alresultado final. También hay que anali-zar la intensidad del hábito: hay niñosen los que el hábito se reduce a la inser-ción pasiva del dedo en la boca, mien-tras que en otros, la succión digital vaacompañada de una contracción de to-da la musculatura perioral.


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Figura 14. Adaptación de la musculatura bucal y facial a la succión del pulgar.

La posición del dedo también influ-ye; es más nociva si la superficie dor-sal del dedo descansa sobre los incisi-vos inferiores que si la superficiepalmar se coloca sobre estos dientes,con la punta del dedo situada en elsuelo de la boca. Y, por último, el pa-trón morfogenético del niño es otrofactor que condiciona el resultado delhábito: si el niño presenta un patrónde crecimiento mandibular vertical,tenderá a la mordida abierta y cual-quier hábito que la favorezca agravarádicha tendencia.

Succión labialEste hábito se presenta en las malo-

clusiones que van acompañadas de ungran resalte incisivo. En la mayoría delos casos, es el labio inferior el que estáimplicado.

La interposición repetida del labio in-ferior entre ambos incisivos da como re-sultado una protusión superior y una in-clinación hacia atrás (lingualización) delfrente incisivo-mandibular, con el consi-guiente incremento del resalte y unamordida abierta anterior.

Succión del chupeteEl uso del chupete es un hecho fre-

cuente en la mayoría de los niños me-nores de dos años de edad. Durante la

dentición temporal, el uso continuadodel chupete está casi siempre asociadocon la presencia de una mordida abiertaanterior y, a menudo, con una mordidacruzada posterior. La mordida abiertaanterior suele desaparecer y reestable-cerse el contacto incisal cuando cesa elhábito.

La alta incidencia de mordida cruza-da posterior observada en los niñospequeños con hábitos de chupeteo esdebida, probablemente, al incrementode la actividad muscular de las meji-llas, combinada con la falta de soportey presión lingual sobre los caninos ymolares temporales superiores debidoa que la lengua se desplaza hacia atrásy hacia abajo ante la presencia delchupete en la cavidad oral. Esta mor-dida cruzada posterior no implica quelos dientes permanentes necesaria-mente hagan erupción en esta posi-ción.

En los últimos años se ha prestadomucha atención al problema de la ali-mentación por medio de biberones co-mo causa de anomalías dentofaciales yse han ideado biberones especiales que,a diferencia de los convencionales, imi-tan en lo posible el pezón materno paraque el niño pueda efectuar los movi-mientos musculares normales durante ladeglución (figura 15).


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Se caracteriza por la interposición dela lengua entre las arcadas dentarias enel acto de deglutir, dando como resulta-do la protusión de los incisivos superio-res e inferiores y la mordida abierta.Suele ser una postura adaptativa paralograr un correcto sellado oral en los ca-sos en que falta el contacto interincisivo(figura 16).

Tipo de respiraciónLa determinación del tipo de respira-

ción del paciente, nasal, oral o mixta, esimportante para conocer los factores quepueden alterar el crecimiento cráneo-fa-cial. En términos generales, podemos de-

cir que la respiración oral produce la clá-sica fascies adenoidea caracterizada por:protusión de incisivos superiores, paladarojival, hipoplasia del complejo maxilo-nasal y retrusión mandibular. Apareceuna incompetencia labial (es decir, los la-bios no llegan a cerrarse en posición dereposo), un descenso hacia abajo y haciaatrás de la mandíbula, una retroinclina-ción y compresión del paladar, un ade-lantamiento y descenso de la lengua y uncambio en la posición de la cabeza conrelación al resto del cuerpo.

Entre las principales causas de obs-trucción nasal destacan: la hipertrofia einflamación de las amígdalas y adenoi-


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Figura 15. Biberones y chupetes funcionales.

A) Biberones funcionales (Nuk Sauger). B) Ejercitadores. En A puede observarse la diferencia en la posición de losorganos bucales cuando el niño hace succión con biberones convencionales y con funcionales (Rocky Mountain).

A

B

des, la desviación del tabique nasal, losprocesos alérgicos, la hipertrofia de cor-netes y la hipertrofia de la mucosa oral8.

Exploración extraoral y funcionalEn muchas ocasiones, la cara es el

espejo de la oclusión. Las relacionesdentales y esqueléticas alteradas pue-den llegar a producir una considerabledeformidad facial. Además, la morfo-logía de la cara, sus proporciones y ar-quitectura nos orientan sobre el com-ponente esquelético de la maloclusión

y el tipo de crecimiento futuro del pa-ciente.

Básicamente, existen tres tipos de ca-ra o biotipos faciales (figura 17):

– Mesofaciales: medida facial trans-versal proporcionalmente igual ala vertical.

– Braquifaciales: medida transversalproporcionalmente mayor a la ver-tical.

– Dolicofaciales: medida facial trans-versal proporcionalmente menor ala vertical.


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Figura 16. Interposición de la lengua o labio inferior.

A) Con interposición de la lengua.B) Con interposición del labio inferior.

A

1 2 3

B

1 2 3

Mientras la mandíbula de los indivi-duos braquifaciales tiende a crecer haciadelante, la de los dolicofaciales lo hacepredominantemente hacia abajo.

Exploración extraoralEn la exploración facial observaremos:– Asimetrías transversales y verticales:

se estudian trazando una línea des-de la comisura labial a la línea bi-pupilar.

– Sonrisa gingival: amplia exposiciónde la encía superior al sonreír.

– Labios: valoraremos su textura yconsistencia. Estudiaremos si existeun buen sellado labial en reposo; si

los labios están protuidos o retrui-dos en el perfil facial, etc.

– Mentón: es un parámetro indicadordel crecimiento facial. Palparemosla morfología ósea subyacente almentón blando y la posición de losincisivos inferiores.

– Nariz: al ocupar la parte media de lacara, la nariz tiene su importancia alvalorar asimetrías faciales.

Exploración funcionalEs uno de los aspectos fundamentales

del diagnóstico.Muchos de los aparatos de ortodoncia

empleados hoy día se denominan funcio-


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Figura 17. Biotipos faciales.

nales por las repercusiones que tienen so-bre el medio ambiente muscular del com-plejo cráneo-facial. Hoy más que nunca elfamoso adagio: “cuando el músculo y elhueso luchan, siempre gana el primero”cobra gran actualidad en los tratamientosortodóncicos.

La función (que crea el órgano) es laresponsable principal del desarrollo crá-neo-facial. La exploración funcional com-prende:

1) Exploración de la función oclusal

dinámica, es decir, de la función de laapertura y el cierre oral. Esta explora-ción sirve para:

– Identificar prematuridades: al cierreoral sólo hay contacto oclusal enuna determinada pieza dentaria.

– Comprobar resistencia y/o dolor enlas articulaciones temporo-mandi-bulares.

– Observar el grado de desplaza-miento mandibular y descartar lapresencia de desplazamientos man-dibulares anómalos.

– Estudiar los movimientos excursi-vos de protusión (hacia delante) ylateralidad.

– Palpar la musculatura masticatoriae identificar posible patología dedisfunción cráneo-facial: síndromede dolor-disfunción de la articula-ción temporo-mandibular.

El denominado síndrome de dolor-dis-función de la articulación temporo-man-dibular, disfunción cráneo-mandibular osíndrome de Costen, es un problema dealta prevalencia e incidencia constituidopor un conjunto de signos y síntomas ori-ginados y localizados en diferentes ele-mentos del aparato masticador. Su tríadapatológica más característica viene repre-sentada por dolor en la articulación tem-poro-mandibular, área preauricular ymúsculos masticadores (en especial elmúsculo temporal, masetero y pterigoi-deo) y dos signos: los ruidos articulares yla limitación de movimientos durante laapertura y el cierre de la mandíbula. Ade-más de estos signos característicos, exis-ten otra serie de manifestaciones: cefa-leas, acúfenos, otalgia, vértigos, mareos…

Si bien la etiopatogenia del síndromede dolor-disfunción de la articulacióntemporo-mandibular no está perfecta-mente definida, parece que las alteracio-nes de la oclusión dentaria tienen granimportancia en la génesis y evolución delproblema. La hipomovilidad mandibularcrónica asociada a la anquilosis de la arti-culación temporo-mandibular en la edadpediátrica suele tener un origen traumá-tico. Clínicamente, existe una gran limi-tación en todos los movimientos mandi-bulares y si la anquilosis es unilateral, seproduce un marcado desplazamiento del


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mentón durante la apertura hacia el ladoafectado.

No conviene olvidar que las fracturasdel cuello del cóndilo en la edad pediá-trica son frecuentes y tienden a regene-rarse bastante bien de manera espontá-nea. En general, ante un crecimientomandibular asimétrico en edad infantilhemos de pensar en una fractura condi-lia no diagnosticada.

2) Exploración del sellado labial y la

deglución.

Existe una interrelación entre el selladolabial incorrecto (labios incompetentes yseparados en reposo) y anomalías en larelación entre los incisivos. Debe existirun equilibrio a lo largo de toda la vidaentre la lengua y la musculatura perioralque determina la posición dentaria.Cualquier modificación de este equilibriose traduce en una modificación en la po-sición de los dientes. Observaremos alniño de frente con sus labios relajados.En condiciones normales, los labios hande tocarse ligeramente sin signos de ten-sión perioral. Cuando los labios son in-competentes, el paciente ha de forzar lamusculatura perioral para lograr el sella-do anterior. Pediremos al paciente querealice la deglución. Cuando el selladolabial no es satisfactorio, los músculosdependientes del séptimo par craneal(mímica) tienen que ayudar en la fijación

de la mandíbula y el cierre oral. Si la de-glución es anormal, existe una escasacontracción de los músculos de la masti-cación y una actividad extra de los mús-culos periorales y faciales.

Plan de tratamiento ortodóncico Todo tratamiento de ortodoncia tiene

por objetivos9: a) Eliminación de todas las interferen-

cias a la función y crecimiento normal.Estas interferencias incluyen condicio-nes resultantes de hábitos de presión,los que causan patrones anormales decierre mandibular y condiciones resul-tantes de enfermedad susceptible detratamiento.

b) Corrección de desarmonías entre lasdenticiones. Estas desarmonías puedenser anteroposteriones (protección dento-alveolar superior) o laterales (contracciónmaxilar).

c) Adecuación de la dentición a la baseósea. Este tratamiento incluye procedi-mientos como movimientos en masa delos segmentos laterales distalmente en laclase II y extracciones para ayudar en lacolocación de los dientes sobre sus bases.

d) Alineamiento de los dientes en elarco dentario. Este paso a menudo secombina con las fases b y/o c.

– Plan de tratamiento en la denticiónprimaria o temporal.


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El tratamiento en la dentición primaria(2-6 años) se realiza por las siguientes ra-zones:

1) Para eliminar obstáculos al crecimien-to normal de la cara y de la dentición.

2) Para mantener o restaurar la fun-ción normal.

Las condiciones que deben ser trata-das en la dentición primaria son:

– Mordidas cruzadas anteriores yposteriores.

– Incisivos primarios indebidamenteretenidos que están interfiriendocon la erupción normal de los inci-sivos permanentes.

– Casos en los que se han perdidodientes primarios y pueden ocasio-nar cierre de espacio.

– Dientes en malposición que pue-den interferir con la función correc-ta o inducir patrones defectuososde cierre mandibular.

– Mordidas abiertas debidas al empujelingual o hábitos de succión digital.

– Todos los hábitos que causan fun-ción anormal o pueden distorsionarel crecimiento.

Plan de tratamiento en denticiónmixtaEl período de dentición mixta (6-12

años) es la época de mayor oportuni-dad para la guía oclusal y la intercep-

ción de la maloclusión. El énfasis debeponerse en la eliminación de los pri-meros síntomas de lo que podría con-vertirse en serias maloclusiones quedeben ser tratadas en la dentición per-manente.

Las condiciones que deben ser trata-das en la dentición mixta son:

– Pérdida de dientes primarios queponen en peligro la longitud delarco.

– Cierre del espacio debido a pérdi-da prematura de dientes prima-rios; la longitud del arco debe serrecuperada.

– Mal posiciones de dientes que in-terfieren con el desarrollo normalde la función oclusal o causan pa-trones defectuosos de cierre man-dibular.

– Dientes supernumerarios que pue-den causar maloclusión.

– Mordidas cruzadas de dientes per-manentes.

– Maloclusiones resultantes de hábi-tos deletéreos.

– Separación localizada entre los in-cisivos centrales superiores para laque está indicada la terapia orto-dóncica.

– Casos de clase II.– En el caso de maloclusiones acom-

pañadas de dientes extremada-


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mente grandes si se van a realizarextracciones seriadas, el trata-miento debe instituirse en la denti-ción mixta.

Plan de tratamiento en la denticiónpermanenteTodas las maloclusiones posibles de

corregir pueden ser tratadas en la den-

tición permanente de un adulto joven,aunque, como se señaló antes, ésta noes necesariamente la mejor época paraalgunos problemas. La terapia orto-dóncica puede ser realizada en adultosde mayor edad, aunque, por supuesto,los movimientos dentarios no se pro-ducen tan rápidamente como en losadolescentes.


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