REDACTORES: Ana Ferrer Dufol. Hospital Clínico ... · Figura 4 Día de la semana Figura 5 Meses 0...
29
ESTUDIO DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS, DE LAS INTOXICACIONES CAUSADAS POR PRODUCTOS QUÍMICOS Informe Técnico Anual (31 de Diciembre de 2009) REDACTORES: Ana Ferrer Dufol. Hospital Clínico Universitario. Zaragoza Santiago Nogué Xarau. Hospital Clínico. Barcelona
Transcript of REDACTORES: Ana Ferrer Dufol. Hospital Clínico ... · Figura 4 Día de la semana Figura 5 Meses 0...
ESTUDIO DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA EN LOS
SERVICIOS DE URGENCIAS, DE LAS INTOXICACIONES
CAUSADAS POR PRODUCTOS QUÍMICOS
Informe Técnico Anual (31 de Diciembre de 2009)
REDACTORES:
Ana Ferrer Dufol. Hospital Clínico Universitario. Zaragoza
Santiago Nogué Xarau. Hospital Clínico. Barcelona
2
PARTICIPANTES:
Ana Ferrer. Hospital Clínico Universitario. Zaragoza
Santiago Nogué. Hospital Clínico. Barcelona
Myriam Berruete. Hospital de Zumárraga. Guipúzcoa
Guillermo Burillo. Hospital Universitario de Canarias. Santa Cruz
Tenerife
Tomeu Castanyer, Jordi Puiguriguer. Hospital Son Dureta.
Baleares
Benjamín Climent. Hospital General. Valencia
Cristina Garcés. Hospital Miguel Servet. Zaragoza
Antonio Gras. Hospital La Fe. Valencia
Frances Xavier Casañas, M. Luisa Iglesias. Hospital Parc Taulí.
Sabadell
Miguel Ángel Pinillos. Hospital de Navarra. Pamplona
Gabriel Redondo, Mª Dolores Macías. Hospital de San Agustín.
Avilés
Carmen Merino. Hospital Virgen del Camino. Pamplona
José Luis Echarte. Hospital del Mar. Barcelona
COLABORADORES:
Agustín Urdangarín García. Centro de Documentación. Universidad
de Zaragoza
Mónica Ramos Álvarez. Unidad de Toxicología Clínica. Zaragoza
Francisco Ruiz. Servicio de Urgencias. Hospital Clínico. Zaragoza
Dirección de Secretaría:
Dra. Ana Ferrer Dufol
Unidad de Toxicología Clínica
Hospital Clínico Universitario
C/ San Juan Bosco 15
50009 Zaragoza
E-mail: [email protected]
3
INDICE:
1. Introducción ………………………………………………. 4
2. Resultados del año 2009 ………………………………. 5
a. Datos epidemiológicos generales ……………… 5
b. Datos por familias químicas ……………………… 10
c. Datos clínicos, tratamiento y evolución ….….. 22
3. Conclusiones …………………………………………………. 27
4. Bibliografía ……………………………………………………. 29
4
1. INTRODUCCIÓN
En virtud del convenio suscrito por el Ministerio de Sanidad y
Consumo, a través de la Subdirección General de Sanidad Ambiental
y Salud Laboral de la Dirección General de Salud Pública y Consumo,
con la Sección de Toxicología Clínica de la Asociación Española de
Toxicología, al objeto de que se notifiquen los casos de intoxicación
por productos químicos de uso doméstico, agrícola o industrial
atendidos en los Servicios de Urgencias hospitalarios, de acuerdo con
el artc. 26.2 del RD 363/95 de 5 de junio y el art. 12.3 del RD
1078/93 de 2 de julio, y de acuerdo con las actividades acordadas en
ese contrato, se remite el informe correspondiente a los casos
recibidos durante el año 2009.
5
2. RESULTADOS DEL AÑO 2009
a. Datos epidemiológicos generales
Se han recibido durante el año 2009 un total de 534 casos,
procedentes de los trece Hospitales que se indican en la figura 1.
Figura 1
Hospitales participantes
Nº casos 534
0 20 40 60 80 100
Clínico Zaragoza
Sabadell
Virgen del Camino (Pamplona)
Son Dureta (Palma de Mallorca)
de Navarra (Pamplona)
de San Agustín (Avilés)
la Fe (Valencia)
Virgen del Mar (Barcelona)
Clinico de Barcelona
Miguel Servet (Zaragoza)
Clínico de Canarias
Zumárraga
General de Valencia
6
La edad media de los pacientes fue de 40 23 años. Los casos son
más frecuentes entre los 15 y los 60 años y la distribución por sexos
es asimétrica en los distintos grupos de edad (p = 0,003) con un
predominio de mujeres en los grupos de mayor edad. En cuanto a la
distribución global por sexos es idéntica para ambos: 262 (49 %)
hombres y 270 (51 %) mujeres (figuras 2 y 3).
Figura 2
Edad y sexo
49%51%
Hombres
Mujeres
• Edad media: 40 años (DS 23)
– Mínimo < 1 año
– Máximo 99 años
Figura 3
Grupos de edad
Grupos de edad
Nº de
casos
7
Los casos se reparten de forma homogénea en todos los días de la
semana (p=0,976) (figura 4) y aumentan algo en los meses de de
primavera, sin que resulte significativo (p=0,994) (figura 5)
Figura 4
Día de la semana
Figura 5
Meses
0
10
20
30
40
50
60
4952 52 51
35
51
3835 34
41 42
49
Nº de casos
8
En cuanto a las circunstancias etiológicas, la distribución está
claramente dominada por las intoxicaciones domésticas, que suponen
el 65 % de los casos, seguidas por las laborales (16%) y las suicidas
(16 %) (Figura 6).
Figura 6
Tipo de intoxicación
65%
16%
16%
2%1%Otras
Domesticas
Laborales
Suicidas
Homicida
La distribución por familias de substancias es también irregular. Los
principales grupos de substancias implicados en estas intoxicaciones,
son los productos cáusticos (26%) utilizados como agentes de
limpieza en el hogar, sobre todo la lejía, seguidos de gases tóxicos
(21%), entre los que predomina de forma casi exclusiva el monóxido
de carbono. En tercer lugar aparecen los gases irritantes (12%) y
disolventes de uso doméstico (12%), y con menor frecuencia
detergentes (10%) y plaguicidas (7%) (figura 7).
9
Figura 7
Agente causal
159
115
67
67
16
55
37
6
3
28
0 50 100 150 200
Otros
Cosméticos
Metales
Plaguicidas
Detergentes
Otros gases
Disolventes
Gases irritantes
Gases Tóxicos
Cáusticos
10
b. Datos por familias químicas
1.- En relación a los diversos grupos de productos químicos, el de
gases con toxicidad sistémica (figura 8) está constituido
principalmente por el monóxido de carbono, con 114 de los 115
casos. La vía de entrada del grupo es respiratoria. Predomina la
clínica respiratoria y neurológica y es el grupo con una mayor
proporción de empleo de tratamiento antidótico dado el uso
generalizado del oxígeno. Los casos se reparten al 50% entre ambos
sexos. La edad es algo superior a la media de toda la serie. Es una
intoxicación típicamente doméstica.
11
Figura 8
GASES TOXICOS
•Número de casos: 115
•Edad media: 42 ± 22 años
– Hombres 38 ± 19
– Mujeres 47 ± 23
•Vía:
– Respiratoria 115casos
•Agentes:
– CO 114
– CO2 1
87%
8% 1%4%
doméstica
laboral
suicida
otros
50%
50%
Mujeres
Hombres
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
neuro resp diges c-v
Clínica
50
51
52
53
54
55
56
antídotos sintomático
Tratamiento
12
2.- El grupo de gases irritantes (figura 9) incluye 69 pacientes.
Destacan entre ellos las intoxicaciones producidas por cloro o
cloramina, generados al realizar mezclas de productos de limpieza
doméstica, como la lejía y el salfumán o la lejía y el amoniaco. En 64
casos la vía de entrada es respiratoria y en 6 hay implicación ocular.
El cuadro clínico es predominantemente respiratorio y el tratamiento
exclusivamente sintomático. Es una intoxicación que se produce de
forma mayoritaria en el ámbito doméstico, pero se refieren un 27%
de accidentes laborales. Los casos corresponden a mujeres en un
67%. La edad de los intoxicados por estas substancias es ligeramente
mayor a la media, y es algo superior en el grupo de mujeres.
13
Figura 9
GASES IRRITANTES
•Número de casos: 69
•Edad media: 41 ±15 años
– Hombres 37 ± 14
– Mujeres 43 ± 15
•Vía:
– Respiratoria 64 casos
– Ocular 6 casos
•Agentes:
– Cloro/Cloramina: 39
– Amoniaco: 10
– Salfumán: 473%
27%
doméstica
laboral
67%
33%
Mujeres
Hombres
0
10
20
30
40
50
60
resp diges neuro ocular otros
Clínica
0
10
20
30
40
50
60
sintomático
Tratamiento
14
3.- Los productos cáusticos líquidos (figura 10) han sido implicados
en 157 casos, la mayoría de ellos como productos de limpieza
doméstica, encabezados por la lejía con 75 casos. En mucha menor
proporción se encuentran productos más peligrosos como el salfumán
(ácido clorhídrico) o el hidróxido sódico (sosa cáustica). La vía de
entrada ha sido sobre todo oral, pero también tiene notable
importancia la vía ocular. La clínica ha sido predominantemente
digestiva y ocular, y el tratamiento, sintomático y de descon-
taminación. La intoxicación por este grupo de productos ha sido
doméstica en el 50%, pero también tiene importancia el número de
tentativas suicidas con un 31% y los accidentes laborales con un
14%. Los casos se distribuyen de forma casi homogénea entre ambos
sexos y la edad es ligeramente superior a la media.
15
Figura 10
CÁUSTICOS
•Número de casos: 157
•Edad media: 40±21
– Hombres 37 ± 26
– Mujeres 42 ± 21
•Vía:
– Oral 106 casos
– Ocular 27
– Dérmica 9
•Agentes:
– Lejía: 75
– Amoniaco: 20
– Salfumán: 15
– Sosa cáustica: 6
– Otros ácidos: 10
– Otras bases 4
52%
48%
Mujeres
Hombres
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
diges ocular cutanea resp otras
Clínica
0
20
40
60
80
100
120
sinto
m
dec cu
t/oc
dec d
iges
Tratamiento
53%
14%
2%
31%
doméstica
laboral
suicida
otros
16
4.- Se han recogido 37 casos de intoxicaciones por productos
plaguicidas (figura 11), que están bastante repartidos entre las
distintas familias, aunque predominan los insecticidas piretroides, los
herbicidas y los raticidas. La vía de entrada es oral, seguida y
respiratoria casi al 50%. Se observa una clínica de tipo digestivo,
neurológico y respiratorio. Desde el punto de vista terapéutico se
utilizan sobre todo medidas sintomáticas. El origen de estas
intoxicaciones por plaguicidas ha sido doméstico en el 50% de los
casos y suicida en un 42% con sólo un 8% de casos laborales.
Predominan los hombres y la edad es claramente superior a la media.
17
Figura 11
PLAGUICIDAS
•Número de casos: 37
•Edad media: 47 ±24 años
– Hombres 51 ± 24
– Mujeres 38 ± 21
•Vía:
– Oral: 16
– Respiratoria: 15
– Cutánea: 1
•Agentes:– Insecticidas OF 1
– Piretroides 8
– Paraquat 3
– Glifosato 4
– Raticidas 6
– Fungicidas 2
50%
8%
42%
doméstica
laboral
suicida
35%
65%
Mujeres
Hombres
0
2
4
6
8
10
12
diges neuro resp otros
Clínica
0
5
10
15
20
25
sintom decont dig antidoto
Tratamiento
18
5.- Hay 67 casos de contactos con disolventes muy diversos (figura
12), entre los que cabe destacar 10 intoxicaciones por metanol,
alguna de las cuales se ha producido en el contexto de abuso
inhalatorio de disolvente universal. Las vías principales de entrada
son oral, respiratoria y ocular. La clínica es digestiva, ocular y
neurológica y el tratamiento sobre todo sintomático, aunque se ha
empleado el etanol como antídoto algunos casos de intoxicación por
metanol y etilenglicol. El fomepizol no se ha utilizado en ningún
paciente. Predominan las intoxicaciones de origen doméstico,
seguidas a distancia por las laborales y suicidas. La edad es similar a
la media y predominan los hombres.
19
Figura 12
DISOLVENTES
•Número de casos: 67•Edad media: 39±18 años
– Hombres 37± 15
– Mujeres 42 ± 21
•Vía:– Oral: 35
– Respiratoria: 13
– Cutánea 6
– Ocular: 10
•Agentes:– Metanol 9
– Aguarrás 10
– Etilenglicol 3
– Acetona 3
53%
33%
2%
12%
doméstica
laboral
suicida
otras
36%
64%
Mujeres
Hombres
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
diges neuro ocular cutanea respiratorio
Clínica
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
sintom decont cut-oc antidoto
Tratamiento
20
6.- Se han producido 55 intoxicaciones por contacto con
detergentes (figura 13) y, como sucedía en años anteriores, implica
a distintos jabones y detergentes de uso doméstico y a diversas
marcas comerciales. La vía de entrada es fundamentalmente oral. El
cuadro clínico es leve y predominantemente digestivo y el
tratamiento es sintomático y, en ocasiones, de descontaminación. Se
trata, como es lógico, de intoxicaciones domésticas y predomina el
sexo femenino.
21
Figura 13
DETERGENTES
•Número de casos: 55
•Edad media: 37±28
–Hombres 20± 18
–Mujeres 48 ± 28
•Vía:
–Oral: 42
–Respiratoria 2
–Ocular: 1
•Agentes:
–Detergentes de uso
doméstico
–Varias marcas
comerciales84%
6%10%
doméstica
laboral
suicida
57%
43%
Mujeres
Hombres
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
diges ocular otras
Clínica
0
5
10
15
20
25
sintom decont dig
Tratamiento
22
c. Datos clínicos, tratamiento y evolución
A continuación se presentan las características generales de la
totalidad de los 534 casos relativas a la vía de entrada, presencia de
síntomas y sistemas u órganos afectados, aplicación y tipo de
tratamiento, necesidad de ingreso hospitalario y evolución, en
particular evaluando los casos mortales
Las vías de entrada predominantes son la oral (44%) y la
respiratoria (42%) siendo la ocular (9%) y la cutánea (4%) muy
minoritarias (p<0,001) (figura 14)
Figura 14
Vía de entrada
211199
45 21
0
50
100
150
200
250
Oral Respiratoria Ocular Cutánea
nº casos
23
Se encuentra algún tipo de manifestación clínica, en la mayoría de
los casos con sólo un 12% de casos asintomáticos a su llegada al
hospital (figura 15). Los síntomas son sobre todo digestivos (33%),
respiratorios (28%), neurológicos (16%) y oculares (11%) (figura
16).
Figura 15
Manifestaciones clínicas
88%
12%
Si
No
Figura 16
Cuadro clínico
161
81
137
56
19 251 6 5
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Dig
estivo
Neu
rolo
gico
Res
pirat
orio
Ocu
lar
CV
Cut
aneo
Ren
al
Eq H
idro
el
Otr
as
24
Se ha utilizado algún tipo de tratamiento en el 72% los casos
(figura 17) fundamentalmente sintomático, seguido de la utilización
de antídotos en un 15% (figura 18). Los antídotos empleados han
sido oxígeno en 59 casos, etanol en 6 y atropina en 1.
Figura 17
Tratamiento
72%
28%
Si
No
Figura 18
Tratamiento
323
6936 16 3
0
50
100
150
200
250
300
350
Sint
omát
ico
Ant
ídot
o
Des
cont
cut
/ocu
lar
Des
cont
dig
estiva
Elim
inad
or
25
En la evolución global de los casos cabe destacar una benignidad
análoga a la que se observó en los años anteriores.
La mayoría de estos casos (76%) se resolvieron en los Servicios de
Urgencias y solo el 24 % tuvieron que quedar ingresados (figura 19)
durante un breve periodo en observación. Sólo consta ingreso en una
Unidad de Cuidados Intensivos en 4 casos.
Figura 19
Ingreso hospitalario
24%
76%
Si
No
La mortalidad (2 %) de estas intoxicaciones (figura 20), sigue
siendo superior a la producida en el conjunto de intoxicaciones
agudas atendidas en la actualidad en los Servicios de Urgencias, que
es menor del 0,5%. La edad de los pacientes fallecidos es claramente
superior a la media, y predomina el sexo masculino.
La causa de la intoxicación ha sido suicida en 8 casos y accidental
doméstica en 2 (salfuman y monóxido de carbono).
En siete casos los agentes implicados son cáusticos, 6 de ellos
salfumán, hay dos casos producidos por ingesta de herbicidas
(paraquat en 1 caso y glifosato en otro) y un caso producido por
monóxido de carbono.
26
La mortalidad de estos agentes es: salfuman 40%, paraquat 33%,
glifosato 25%, CO 0,9%, sin que estos porcentajes sean
estadísticamente significativos dado el bajo número de casos.
Figura 20
Evolución
98%
2%
Curación
Fallecimiento
Figura 21
Mortalidad
• Número total de fallecidos: 10
(1,9%)
– Edad media: 69 años
– Tipo de intoxicación
• Suicida 8
• Doméstica 2
– Agente implicado
• Cáusticos 7 (6 salfumán, 1
sulfúrico)
• Herbicidas 2 (Paraquat, Glifosato)
• CO
Distribución por sexos
30%70%
Hombres
Mujeres
27
3. CONCLUSIONES
1.- Este tipo de estudio permite mantener actualizado el perfil de
intoxicaciones humanas por productos químicos que requieren
atención hospitalaria. Durante el año 2009 se han recogido 534
nuevos casos. El total acumulado en los últimos 11 años es de 6546.
Esta base de datos, desarrollada a partir de los casos de los
Hospitales que integran la red centinela, corresponde a una población
de alrededor de 5 millones de habitantes. Por ello se puede
considerar representativa y permite comprobar las características y
tendencias de las intoxicaciones por productos químicos en España.
Sobre esa base pueden establecerse las necesidades asistenciales
para la atención de estos casos y establecer las pertinentes medidas
preventivas, a la par que comprobar su eficacia.
2.- Los principales productos químicos responsables de estas
intoxicaciones, se agrupan en cinco grandes familias: líquidos
cáusticos, gases con toxicidad sistémica, gases irritantes, plaguicidas,
disolventes y detergentes.
3.- Los agentes tóxicos individuales implicados con mayor frecuencia
en estas intoxicaciones son el monóxido de carbono, la lejía
doméstica y el cloro, producido en el ambiente doméstico al mezclar
productos líquidos de limpieza.
4.- La mortalidad en el año 2009 es del 2% y los productos
implicados han sido sobre todo productos cáusticos, en particular
ácido clorhídrico, comercializado para el ámbito doméstico como
“salfumán”, pero ha habido también dos casos producidos por
herbicidas y uno por CO. Ocho de los 10 casos han sido suicidas.
28
Como ya se indicó en las conclusiones del informe de años anteriores,
hay que insistir en la necesidad de realizar un esfuerzo preventivo
dirigido al entorno doméstico y, en particular, en relación con las
fuentes de exposición al monóxido de carbono, que, aun con baja
mortalidad, sigue siendo el primer agente en frecuencia, y con la
manipulación de productos de limpieza de tipo cáustico que liberan
gases irritantes. Sería imprescindible cambiar la normativa de
etiquetado del salfumán, incluyendo el pictograma de producto
corrosivo.
Se constata la eficacia de la normativa europea, asumida ágilmente
por las autoridades españolas, que ha eliminado el paraquat del
mercado, por lo que hay que esperar que las intoxicaciones y
fallecimientos por este producto desaparezcan definitivamente a corto
plazo. El metanol no ha producido ningún fallecimiento entre los
casos registrados en el sistema este año.
29
4. BIBLIOGRAFÍA
1. Bronstein AC, Spyker DA, Cantilena LR Jr, Green JL, Rumack BH, Giffin SL.2008 Annual Report of the American
Association of Poison Control Centers' National Poison Data System (NPDS): 26th Annual Report. Clin Toxicol (Phila).
2009;47(10):911-1084
2. Ferrer A, Nogué S, Vargas F, Castillo O. Toxicovigilancia:
Una herramienta útil para la salud pública, Med Clin (Barc.) 2000;115 (6): 238
3. Ferrer-Dufol A. , Nogué-Xarau S. , Royo-Hernandez R. ,
Civeira-Murillo E. , Marques-Marques F. , Castillo-Soria O. And the members of the Toxic Surveillance System Program.
A toxic event surveillance system in the emergency department of Spanish hospitals. Toxicology and Applied
Pharmacology 2004; 197 (3): 205
4. Ferrer Dufol A, Nogué Xarau S, Royo Hernandez R, Andres
Otero MJ, Civeira Murillo E, Aviles Amat J, Pinillos Echeverría MA, Garcia Aranda A, Grass Borrell A, Climent
Diaz B, Burillo Putze G, Marruecos Sant L, Vargas Marcos F, Castillo Soria O. Clinical University Hospital. Zaragoza.
Ministry of Health. Madrid. Spain. Methanol poisoning: multicentric study of 32 cases. Clinical Toxicology 2005; 43
(5): 465
5. Ministerio de medio ambiente y medio rural y marino.
http://www.mapa.es/es/agricultura/pags/fitos/fitos.asp
6. Ministerio de Sanidad y Política social. http://www.msps.es/ciudadanos/saludAmbLaboral/prodQuim
icos/sustPreparatorias/biocidas/frmRegistroPlaguicidas.jsp
7. Reglamento (UE) Nº 15/2010 de la COMISION de 7 de enero
de 2010 por el que se modifica el anexo I del Reglamento (CE) nº 689/2008 del Parlamento Europeo y del Consejo,
relativo a la exportación e importación de productos químicos peligrosos. Diario Oficial de la Unión Europea
9.1.2010 L 6/1
8. Watson WA, Litovitz T, Rubin C, Kilbourne E, Belson MG,
Patel MM, Schier JG, Funk AB. Toxic Exposure Surveillance System (TESS):The American Association of Poison Control
Centers. http://www.syndromic.org/pdf/poster-watson01.pdf
