Recomendaciones para la Implementación de un Programa de Optimización de Antimicrobianos en

el Distrito Capital

Introducción

• Incremento en uso de antibióticos Incremento en resistencia bacteriana.

• Uso inapropiado de antimicrobianos.

• «Stewardship» Programas de Optimización del Uso de Antimicrobianos (PROA): conjunto de intervenciones coordinadas para atenuar los daños del uso excesivo de antimicrobianos.

• Guía para el uso de los antimicrobianos de forma racional (SDS – 2008).

Rodríguez-Baño J, et al. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012 Jan;30(1):22.e1-22.e23

Davey P, et al. Cochrane database Syst Rev. 2017;2(4):CD003543

Objetivos

• Recopilar recomendaciones a tener en cuenta para la construcción de un PROA.

• Prestadores de servicios de salud de Colombia y el Distrito Capital. ACIN – SDS.

• Pacientes adultos y pediátricos, cualquier nivel de complejidad, ambulatorio, hospitalario o domiciliario.

• Médicos generales, especialistas, odontólogos, profesionales en microbiología, bacteriología, laboratorio clínico y enfermería.

• Ámbito administrativo, financiero, aseguramiento, oficial.

Metodología• Grupo elaborador del consenso - ACIN:

– Dr. Jorge Alberto Cortés

– Dra. Sandra Valderrama

– Leonardo Cely

– Juan Pablo Osorio L.

• Revisión sistemática de la literatura.

• Validación de hallazgos por consenso de expertos.

Diagrama de Flujo – Revisión sistemática

1440 artículos encontrados 2 artículos encontrados en

otras fuentes

167 artículos duplicados

1273 artículos 1208 artículos excluidos

67 cumplen criterios de

exclusión

59 artículos evaluados

con escala prisma

8 artículos eliminados

por idioma

59 artículos incluidos en

análisis cualitativo

Metodología Consenso

• Presentación de recomendaciones y de evidencia científica que las soporta.

• Sometimiento a evaluación de acuerdo o desacuerdo (Escala Likert).

• Infectología, medicina interna, pediatría, unidades de cuidados intensivos de adultos, unidades de cuidados intensivos neonatales, farmacia, enfermería, epidemiología y control de infecciones.

Equipo PROAGuías de Práctica Clínica

Educación

Recomendaciones

1. ¿Quiénes deberían conformar el equipo de optimización de antimicrobianos?Se recomienda que el equipo del programa de gerenciamiento de antibióticos esté compuesto por:– Infectólogo– Profesional de enfermería del comité de infecciones– Profesional de microbiología– Químico farmacéutico– Representante administrativo de la institución– Epidemiólogo– Representante del área clínica o dirección médica

Personal del PROA

• Equipo interdisciplinar institucional: diseño, aplicación y seguimiento del PROA.

• Infectólogo: aumento en terapia apropiada, disminución en consumo, disminución en costos, estancia hospitalaria, mortalidad y prevalencia de MDRO.

• Participación de representante del área clínica o dirección médica para articulación con servicios (Recomendación Consenso).

Pulcini C, et al. Clin Microbiol Infect. 2014 Oct;20(10):963–72

Ohl CA, et al. Infect Dis Clin North Am. 2014 Jun;28(2):177–93

Dik J-WH, et al. Future Microbiol. 2016;11(1):93–102

Recomendaciones

4. ¿Debería desarrollar e implementar el PROA las guías de práctica clínica para síndromes de enfermedades infecciosas comunes, específicas para cada tipo de institución, con el fin de mejorar el uso de antibiótico y los desenlaces de los pacientes?

• Se recomienda el desarrollo, adaptación o adopción de guías de práctica clínica como parte de las intervenciones de los PROA, ajustadas al ámbito local. Las pautas de diagnóstico y tratamiento pueden ser adoptadas de fuentes publicadas en la actualidad sobre problemas infecciosos comunes.

• Se recomienda la difusión, implementación y evaluación, a nivel institucional, de las guías incluidas en el PROA.

Guías de Práctica Clínica

• Elaboración, adaptación, adopción, de acuerdo a nivel de atención y complejidad de los pacientes.

• Entidades infecciosas más frecuentes. Educación en implementación.

• Seguir recomendaciones de terapia empírica de acuerdo a GPC reducción de mortalidad (35%), disminución de estancia hospitalaria, reducción de costos.

Goff DA, et al. Clin Infect Dis 2017 Apr 15;64(8):1134–9

Schuts EC, et al. Lancet Infect Dis 2016 Jul;16(7):847–56

Recomendaciones

10.¿Deberían implementar los PROA intervenciones para reducir la terapia antibiótica a la duración efectiva más corta?

Se recomienda que los PROA desarrollen intervenciones para reducir la terapia antibiótica a la duración efectiva más corta.

Duración de la terapia

• Debe incluirse en cada GPC, para cada escenario.

• Duración mínima que permita la estabilidad clínica del paciente sin riesgo de complicaciones.

• Duración dependerá de cada infección y cada grupo de pacientes.

Tacconelli E, BMJ Open 2016 Feb;6(2):e010134 Crnich CJ, et al. Drugs Aging. 2015 Sep;32(9):699–716 Wang S, et al Med Mal Infect. 2015 Apr;45(4):111–23

Wintenberger C, Guery B, Bonnet E, et al. Proposal for shorter antibiotictherapies. Médecine Mal Infect. 2017;47(2):92-141

Recomendaciones

3. ¿Es la educación una intervención útil para reducir el uso inapropiado de antibióticos?

• Se recomienda que las intervenciones en educación deben hacerse preferiblemente en grupos focalizados, y que incluyan al menos los siguientes temas: algoritmos de diagnóstico y esquemas de tratamiento de enfermedades infecciosas frecuentes, resistencia bacteriana, diagnóstico y control de las IAAS.

• Se recomienda que las estrategias de educación en centros de atención primaria estén dirigidas hacia la educación para la adecuada prescripciónde antibiótico.

• Se recomienda el uso de los medios de comunicación disponibles para educar acerca del uso apropiado de antimicrobianos.

Educación

• Ayudas didácticas: disminución en uso de antimicrobianos (agudo, crónico, ambulatorio), aumento en terapia apropiada, mayor adherencia a GPC. Siempre integradas a otras intervenciones.

• Aprendizaje basado en problemas, discusión de casos clínicos, auditoría y retroalimentación de casos específicos; mayor impacto y efecto más duradero que técnicas tradicionales.

• Personal de salud, pacientes y público en general.

Ohl CA, et al. Infect Dis Clin North Am. 2014 Jun;28(2):177–93

Dyar OJ, et al. Expert Rev Anti Infect Ther. 2016 Apr;14(4):403–13

Recomendaciones

5. ¿Se deberían incorporar sistemas de soporte de decisión clínica computarizada en la historia clínica electrónica como parte del PROA con el fin de mejorar la prescripción de antibióticos?

Se recomienda la inclusión de algoritmos o alertas en historia clínica electrónica para prescripción de antibióticos.

Sistemas de Soporte a Decisiones Clínicas

• Alertas, recordatorios, sugerencias, diagnóstico, interpretación, predicción y asistencia en la prescripción de antimicrobianos.

• Disminución en el consumo de antimicrobianos, mejora uso apropiado, disminuye estancia hospitalaria.

Shebl NA, et al. Pharm World Sci . 2007 Jul 26;29(4):342–9

Baysari MT, et al. Int J Med Inform. 2016 Aug;92:15–34

Estrategias de Control de Antimicrobianos

Pre-autorizaciónAuditoría Prospectiva

Recomendaciones

2. ¿El uso de las intervenciones de pre autorización y/o la auditoría prospectiva y retroalimentación por el PROA mejora la utilización de antibióticos y los desenlaces de los pacientes?

Se recomienda el uso de intervenciones de pre autorización y/o de auditoría prospectiva con retroalimentación en los PROA como medida para mejorar la utilización de antibióticos.

Pre-autorización vs Auditoría prospectiva y retroalimentación

• Pre-autorización: restringe prescripción a indicaciones específicas o a un grupo específico de prescriptores, autorización obligatoria para ser entregado en farmacia.

• Auditoría prospectiva y retroalimentación: revisión concurrente y oportuna de prescripciones, retroalimentación si es inapropiada.

Chung GW, et al. Virulence 2013 Feb 15;4(2):151–7

Pre-autorización vs Auditoría prospectiva y retroalimentación

• Ambas medidas disminuyen el consumo de antimicrobianos (excepto Mehta JM, et al. Infect Control

Hosp Epidemiol 2014; 35:1092–9).

• Prescriptores perciben pre-autorización como amenaza a autonomía.

• Efecto de auditoría y retroalimentación se sostiene en el tiempo.

• Implementación de cualquiera de las medidas, no impacta en mortalidad.

Tamma PD, et al. Clin Infect Dis 2017;64(5):537–43

Davey P, et al. Cochrane database Syst Rev. 2017;2(4):CD003543

Pre-autorización vs Auditoría prospectiva y retroalimentación

Tamma PD, et al. Clin Infect Dis 2017;64(5):537–43

Administración de Antimicrobianos

Recomendaciones

6. ¿Deberían los PROA implementar estrategias que promuevan la rotación periódica o la mezcla de antibióticos en la selección de antibióticos para reducir la resistencia?

Se recomienda No hacer rotación periódica o mezcla de antibióticos como intervención de los PROA, pues no existe evidencia suficiente para soportar esta decisión.

Recomendaciones

7. ¿Un programa dedicado de monitoría y ajuste farmacocinético llevaría a mejoría en los desenlaces clínicos y reducción de costos, en pacientes hospitalizados que requieran antibióticos endovenosos?

Se recomienda individualizar la prescripción de acuerdo a parámetros de farmacocinética y farmacodinamia para vancomicina y aminoglicósidos.

Ajuste de Medicamentos

• Medicamentos con ventana terapéutica estrecha.

• Medicamentos hidrofílicos presentan mayor variabilidad en niveles séricos. Pacientes críticamente enfermos.

• Monitorización reduce 50% riesgo de nefrotoxicidad, disminución en estancia hospitalaria sin cambios en la mortalidad. Estudios heterogéneos.

Schuts EC, et al. Lancet Infect Dis 2016 Jul;16(7):847–56

Bretonniere C, et al. Intensive Care Med. 2015 Jul;41(7):1181–96

Recomendaciones

8. ¿Un PROA debería buscar estrategias alternativas de dosificación (infusión continua, infusiones prolongadas) basadas en principios farmacocinéticos y farmacodinámicos para mejorar los desenlaces y disminuir los costos para beta lactámicos de amplio espectro en pacientes hospitalizados?

Se recomienda administrar antibióticos betalactámicos(cefepime, piperacilina-tazobactam, meropenem y doripenem) en infusiones intravenosas prolongadas o continuas para el tratamiento de pacientes críticamente enfermos con infecciones graves, especialmente si se identifica un microorganismo con concentraciones inhibitorias mínimas (CIM) elevadas o infecciones por microorganismos resistentes a múltiples fármacos.

Formulación según PK

• Eficacia de betalactámicos: T > CIM.• Infusiones vs intermitentes: retrospectivos

heterogéneos, menor tiempo para cura clínica, menor mortalidad.

• Prospectivos: (DALI, BLISS) desenlaces favorables, cura clínica, pacientes críticamente enfermos metas de T > CIM con infusiones prolongadas o continua.

• ECA (BLING II): no diferencias en egreso de UCI.• Meta-análisis de ECA disminución en mortalidad a 30

días, sin cambios en cura clínica, egreso de UCI o mortalidad en UCI.

• Tener en cuenta estabilidad de la molécula en infusión.MacVane SH, et al. Int J Antimicrob Agents 2014 Feb;43(2):105–13.

Roberts JA, et al. Clin Infect Dis 2014 Apr 15;58(8):1072–83Abdul-Aziz MH, et al. Intensive Care Med 2016 Oct 11;42(10):1535–45

Roberts JA, et al. Am J Respir Crit Care Med 2016 Sep 15;194(6):681–91

Recomendaciones

9. ¿Deberían implementar los PROA intervenciones para incrementar el uso de antibióticos orales como estrategias para mejorar los desenlaces y disminuir los costos?

Se recomienda preferir siempre que sea posible la vía oral para la administración de los antibióticos, de acuerdo a los criterios de estabilidad clínica para cada infección y la biodisponibilidad del antimicrobiano.

Cambio a administración por vía oral

• No es claro el efecto sobre desenlaces como medida aislada.

• Guías recomiendan cambio de vía parenteral a oral en 72 horas, si las condiciones de estabilidad clínica del paciente lo permiten. Seguridad extrapolada de estudio en NAC.

• Medicamentos de espectro similar, con adecuada biodisponibilidad.

Rodríguez-Baño J, et al. Enferm Infecc Microbiol Clin 2012 Jan;30(1):22.e1-22.e23

Barlam TF, et al. Clin Infect Dis 2016 May 15;62(10):e51–77

Goff DA, et al. Clin Infect Dis 2017 Apr 15;64(8):1134–9

Oosterheert JJ, et al. BMJ 2006 Dec 9;333(7580):1193–1193

Medicamentos con mejor biodisponibilidad oral

Biodisponibilidad Antimicrobianos

Más del 90% Amoxicilina, cefalexina, cefadroxilo, clindamicina,

quinolonas, trimetoprim-sulfametoxazol, doxiciclina,

minociclina, metronidazol, linezolid, fluconazol,

voriconazol, rifampicina, isoniazida, pirazinamida,

cicloserina, cloranfenicol

Del 60 al 90% Cefuroxima, cefixime, valganciclovir, macrólidos,

nitrofurantoína, etambutol, 5-flucitosina, posaconazol,

nitazoxanida

Laboratorio de Microbiología

Recomendaciones

11. ¿Debe el programa de control de antimicrobianos trabajar con el laboratorio de microbiología para desarrollar antibiogramas estratificados y mostrar antibióticos selectivos o en cascada comparados con antibiogramas no modificados para lograr mejorar la resistencia antimicrobiana?

Se recomienda que los PROA permitan la edición de antibiogramas para mostrar únicamente antibióticos de primera o segunda línea, según el contexto y el perfil de resistencia detectado. Se debe contar con disponibilidad del reporte completo, si se solicita.

Edición de Antibiograma

• Antibiograma: ajuste de terapia, comportamiento local de resistencia.

• El ajuste de la terapia podría ser incorrecto a pesar de contar con antibiograma.

• Un estudio mostró una mejor prescripción para ITU 7 – 41% al editar el reporte del antibiograma, 71% de los participantes manifestaron que la elección del antibiótico se hizo más fácil con el reporte editado.

• Se debe tener acceso a reporte completo si se solicita.

Coupat C, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013 May 8;32(5):627–36

Recomendaciones

12.¿Debe el programa de control de antimicrobianos implementar test de diagnósticos rápidos para reducir el uso inapropiado de antimicrobianos y mejorar los resultados clínicos en pacientes hospitalizados?

Se sugiere incorporar pruebas rápidas de diagnóstico, soportado por un protocolo institucional, para optimizar el uso de antimicrobianos.

Pruebas Rápidas de Diagnóstico Microbiológico

• PNA-FISH, PCR (simple o múltiplex) en tiempo real, espectrometría de masa (MALDI-TOF), NGS.

• Como parte de los PROA: disminución de tiempo en terapia efectiva, disminución de estancia hospitalaria, costos (dependiendo de la institución) SOLO SI interpretación oportuna por infectólogo del resultado y orientación de la terapia.

• Protocolo institucional o GPC para aplicación.

• Detección de antígenos (SBHGA) en ambulatorio, infección respiratoria alta disminución en prescripción de antibióticos.

Bauer KA, et al. Clin Infect Dis 2014 Oct 15;59(suppl 3):S134–45Messacar K, et al. J Clin Microbiol 2017 Mar;55(3):715–23

Drekonja DM, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2015 Feb;36(2):142–52

Recomendaciones

13. ¿Debe el programa de control de antimicrobianos implementar los test de procalcitonina como una medida para disminuir el uso de antimicrobianos en pacientes con sospecha de infección en Unidades de cuidado intensivo?

Se recomienda individualizar el uso de la procalcitoninapara guiar la interrupción de la terapia antibiótica en pacientes en unidad de cuidado intensivo con sepsis o en aquellos con infección del tracto respiratorio inferior adquirida en la comunidad.

Procalcitonina

• ECA pacientes críticamente enfermos con sospecha de infección, disminución 2,7 días de terapia, sin cambios en mortalidad.

• ECA protocolo basado en procalcitonina para suspender terapia en UCI, disminución de duración del tratamiento, sin cambios en mortalidad ni recurrencia de infección.

• Infección respiratoria: neumonía e infección no grave (bronquitis, exacerbación aguda de EPOC, tracto superior) disminución en inicio de antibióticos 60 – 70%, sin cambios en mortalidad.

Bouadma L, et al. Lancet. 2010 Feb;375(9713):463–74Nobre V, et al. Am J Respir Crit Care Med 2008 Mar;177(5):498–505.

de Jong E, et al. Lancet Infect Dis 2016 Jul;16(7):819–27Schuetz P, et al. Cochrane Database of Systematic Reviews; 2012.

http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD007498.pub2

Recomendaciones

14. ¿Debe el programa de control de antimicrobianos implementar marcadores fúngicos no basados en cultivos (antígeno galactomanano, PCR para Aspergillus o 1,3 beta-d-glucano) para mejorar el uso racional de antifúngicos en pacientes con malignidades hematológicas con riesgo de presentar enfermedades fúngicas invasoras?

Se recomienda incluir al menos un biomarcador fúngico en los protocolos del diagnóstico de enfermedad fúngica invasora en pacientes hematooncológicos.

Biomarcadores fúngicos

• Antígeno Galactomanano, 1-3 beta-D-glucano, PCR fúngica.

• Terapia anticipada («preemptive») disminuye la exposición a antifúngicos comparada con terapia empírica, sin cambios en mortalidad.

• No hay estudios sobre impacto de biomarcadoresfúngicos en los PROA, sin embargo podría ser útil.

• Oportunidad en el diagnóstico y reporte de pruebas.

Barlam TF, et al. Clin Infect Dis 2016 May 15;62(10):e51–77

Fung M, et al. Plos One 2015 Nov 10; 10(11):e0140930

Medición e Indicadores

Recomendaciones

16.¿Debe el programa de control de antimicrobianos supervisar el uso de antimicrobianos con días de terapia (de la sigla en inglés “DOTs”) o en dosis diarias definidas (DDD) para mejorar el uso racional de antimicrobianos (disminuir consumo, ajustar terapia)?

Se recomienda el uso de DDD/100 días-paciente o DOT/1.000 días-paciente como medida de consumo de antimicrobianos a nivel institucional.

Medición del Uso de Antimicrobianos

• Evaluación del impacto de las intervenciones.• DDD/100 días-paciente: ampliamente usado,

recomendada por la OMS, cálculo fácil, permite evaluación de costos (gramos usados del medicamento) y podría ser comparable entre instituciones. Podría subestimar el uso en pacientes con lesión renal o en pacientes pediátricos (no incluye datos individualizados).

• DOT/1000 días-paciente: aplicar en servicios con pacientes pediátricos, no se modifica por los cambios de dosis, también podría subestimar el consumo en pacientes con lesión renal.

Ibrahim OM, et al. Infect Dis Clin North Am. 2014 Jun;28(2):195–214

Recomendaciones

17. ¿Qué indicadores reflejan mejor los resultados del programa de control de antimicrobianos en mejorar el uso de antimicrobianos y los resultados clínicos en pacientes con síndromes específicos de enfermedades infecciosas?

• Se recomienda incluir en el Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad (PAMEC) al menos 1 indicador de prescripción de antimicrobianos de acuerdo a las guías implementadas.

• Se recomienda incluir un indicador de la duración de profilaxis antibiótica perioperatoria, que sea menor a 24 horas, excepto en cirugía cardiovascular y trasplante.

• Se recomienda incluir un indicador que evalúe el ajuste del tratamiento antimicrobiano de acuerdo a los hallazgos microbiológicos (terapia dirigida).

• Se recomienda medir la incidencia de IAAS por Enterobacterias Resistentes a Carbapenémicos (excluyendo las IAAS extrainstitucionales).

• Se recomienda incluir un indicador que evalúe la toma de muestras para cultivo,según la infección, antes de inicio del antibiótico.

Indicador Numerador Denominador Comentarios

Prescripción de

antimicrobianos de

acuerdo a las guías

Número de pacientes con inicio de

antibioticoterapia sistémica empírica de acuerdo

a las guías

Número de pacientes con

inicio de antibioticoterapia

sistémica empírica

Obligatorio.

Indica la gestión de la guía. Se recomienda

tomar al menos un indicador por cada guía

implementada. La periodicidad del indicador

puede variar según la frecuencia de la

patología.

Duración de profilaxis

antibiótica

perioperatoria

Número de pacientes con suspensión de

tratamiento profiláctico a las 24 horas posteriores

la procedimiento quirúrgico

Número de pacientes con

inicio de antibioticoterapia

profiláctica perioperatoria

Obligatorio.

Indica el seguimiento apropiado a los

tiempos recomendados para profilaxis

perioperatoria. Excluye pacientes de

trasplante o cirugía cardiovascular.

IAAS por

Enterobacterias

Resistentes a

Carbapenémicos

Número de IAAS con aislamiento de

Enterobacterias Resistentes a Carbapenémicos

1000 días-paciente Obligatoria. Indica la densidad de incidencia

de este tipo de bacterias. Permite hacer

comparaciones entre hospitales y seguir las

intervenciones de prevención.

Ajuste de terapia

antibiótica a los

aislamientos

microbiológicos

Número de pacientes con antibioticoterapia

sistémica empírica que presentan cultivos

positivos, en quienes se realizó adecuadamente el

ajuste del tratamiento de acuerdo al aislamiento

microbiológico

Número de pacientes con

antibioticoterapia sistémica

que presentan cultivos

positivos

Optativa. Indica la gestión del programa en

relación a resultados microbiológicos. Se

puede escoger entre varios grupos de

patologías que requieren cultivo como las

infecciones urinarias o las bacteriemias.

Toma de muestras

para cultivo

Número de pacientes con antibioticoterapia

sistémica en quienes se tomaron cultivos del sitio

sospechoso de infección dentro de las primeras

24 horas de tratamiento antibiótico o antes del

inicio del antibiótico

Número de pacientes con

antibioticoterapia sistémica

Optativa. Muestra la gestión médica para la

utilización del laboratorio.

Poblaciones Especiales

Recomendaciones

15. ¿Debe el programa de control de antimicrobianos desarrollar protocolos de manejo antimicrobiano locales para el manejo de neutropenia febril en pacientes hematooncológicos para reducir el uso innecesario de antimicrobianos y mejorar los resultados?

Se recomienda el desarrollo, adaptación o adopción, e implementación de guías de práctica clínica para el manejo de pacientes con neutropenia febril, en instituciones que manejen pacientes hematooncológicos, como intervención dentro del PROA.

Neutropenia Febril

• La implementación de GPC sobre neutropenia febril se ha relacionado con disminución en uso inapropiado de antibióticos.

• Las recomendaciones de las guías incluidas dentro del PROA, deberán estar ajustadas a los datos epidemiológicos locales, las características de los pacientes (estratificación de riesgo) y los costos.

• Adopción o adaptación de GPC de centros de referencia: vgr. Instituto Nacional de Cancerología E.S.E.

Tverdek FP, et al. Pharmacother J Hum Pharmacol Drug Ther 2012;32(8):722–34

Cuervo-Maldonado SI, et al. Rev Colomb Cancerol 2014 Oct;18(4):186–96Lehrnbecher T, et al. J Clin Oncol 2017 Jun 20;35(18):2082–94

Recomendaciones

18.¿Se deben implementar PROA en IPS de atención domiciliara y hospitalización en casa para mejorar el uso de antimicrobianos?

Se recomienda establecer protocolos para el diagnóstico y manejo de las infecciones más frecuentes en las instituciones prestadoras de servicios de atención domiciliaria y hospitalización en casa, como parte de las intervenciones del PROA. Se incluyen las IPS de cuidado crónico y las de ventilación mecánica crónica.

Atención Domiciliaria

• Educación: sesiones interactivas con especialistas o personal del PROA, socialización de guías, guías o algoritmos de bolsillo, auditoría y retroalimentación.

• Herramientas: copias de guías, órdenes preimpresas, afiches con algoritmos.

• Acompañamiento por el grupo de PROA: visitas de seguimiento, contacto telefónico.

• Mejor prescripción de acuerdo a guías, disminución en uso de antimicrobianos, disminución en tratamiento de bacteriuria asintomática, disminución en solicitud inapropiada de cultivos.

Rhee SM, et al. Infect Dis Clin North Am. 2014 Jun;28(2):237–46Morrill HJ, et al. J Am Med Dir Assoc. 2016 Feb;17(2):183.e1-16

Dyar OJ, et al. Clin Microbiol Infect. 2015 Jan;21(1):10–9

Recomendaciones

19.¿Se deben implementar PROA en Unidades de Recién Nacidos para mejorar el uso de antimicrobianos en esta población?

Se recomienda implementar PROA en unidades de cuidado neonatal para mejorar el uso de antimicrobianos en esta población.

Unidades de Recién Nacidos

• Creación de equipo interdisciplinario, de acuerdo al tamaño y los recursos de la institución.

• Medición del uso de antimicrobianos en DOT/1.000 día-paciente.

• Educar al equipo sobre sus propias prácticas de prescripción, desarrollo de guías, duración de la terapia antibiótica en síndromes más frecuentes, interpretar cultivos (colonización vs infección), optimizar dosis de antimicrobianos, desescalamiento de terapia.

• Auditoria con retroalimentación al prescriptor.

Bielicki J, et al. Pediatr Infect Dis J. 2015 Mar;34(3):311–3Cantey JB, et al. Infect Dis Clin North Am. 2014 Jun;28(2):247–61

Recomendaciones

20.¿Se deben implementar estrategias dentro del programa de control de antimicrobianos para el manejo de pacientes con enfermedades terminales para mejorar el uso racional de antimicrobianos?

Se recomienda individualizar el uso de antimicrobianos en pacientes en condición terminal, para su inicio o interrupción, de acuerdo a las consideraciones del grupo tratante y el PROA. (Recomendación de buenas prácticas clínicas)

Decisiones al final de la vida

• Poca literatura disponible.

• Condiciones generales del paciente, funcionalidad, futilidad de las terapias.

• Estudios heterogéneos, no es claro si antibióticos hacen parte del manejo de síntomas.

• Evaluación interdisciplinar que tenga en cuenta el PROA.

Juthani-Mehta M, et al. JAMA 2015 Nov 17;314(19):2017