TERAPIA ENDOVENOSA 2 Comisin Nacional de Arbitraje Mdico CONAMED Mitla No. 250 esquina Eugenia, Col. Narvarte, C.P. 03020, Mxico D.F. Lada sin costo: 01 800 711 06 58 En el Distrito Federal: 5420-7000. recomendaciones@conamed.gob.mx VERSIN 01 ISBN 970-721-223-3 Anexo02-CONAMED-POPSecc.-7.5.1-36 TERAPIA ENDOVENOSA 3RECOMENDACINES ESPECFICAS PARA ENFERMERA SOBRE EL PROCESO DE TERAPIA ENDOVENOSA

GRUPO DE VALIDACIN EXTERNA Mtra. Graciela Arroyo de Cordero Coordinadora del Grupo de Validacin Externa Comisin Interinstitucional de Enfermera Secretara de Salud

Lic. Enf. Rosa Garnica Fonseca DIF Nacional E.E. Perla Idolina Barragn Sosa Colegio Nacional de Enfermeras, A.C. Lic. Enf. Mara Teresa Ortiz Ensstegui Facultad de Estudios Superiores, Zaragoza Lic. Enf. Pascuala Olgun Tavera Escuela de Enfermera, SSA Lic. Enf. Juana Jimnez Snchez Comisin Interinstitucional de Enfermera Mtra. Mara Elena Galindo Becerra Comisin Interinstitucional de Enfermera Mtra.Gloria Hernndez Garca Comisin Interinstitucional de Enfermera Mtra. Margarita Chvez Villanueva Comisin Interinstitucional de Enfermera RECOMENDACINES ESPECFICAS PARA ENFERMERA TERAPIA ENDOVENOSA 4SOBRE EL PROCESO DE TERAPIA ENDOVENOSA GRUPO COORDINADOR PARA LA EMISIN DE RECOMENDACIONES Comisin Nacional de Arbitraje Mdico Dr. Carlos Tena Tamayo Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico Dr. Gabriel R. Manuell Lee Subcomisionado Jurdico Presidente del Comit Tcnico para el emisin de Recomendaciones Dr. Jorge Snchez Gonzlez Director General de Difusin e Investigacin Secretario del Comit Tcnico para el emisin de Recomendaciones Grupo de Trabajo LEO. Rebeca Victoria Ochoa Jefe del Departamento de Investigacin Dr. Luis E. Hernndez Gamboa Director de Investigacin Dra. E. Mahuina Campos Castolo Subdirectora de Investigacin Grupo de Asesores Internos Lic. Enf. Mara Surez Vzquez Instituto Nacional de Cardiologa "Ignacio Chvez Lic. Enf. Gerardo Jasso Ortega Asociacin Mexicana de Enfermera en Urgencias Lic. Enf. Guadalupe Ibarra Castaeda Grupo ngeles Servicios de Salud RECOMENDACIONES ESPECFICAS PARA ENFERMERA SOBRE TERAPIA ENDOVENOSA 5EL PROCESO DE TERAPIA ENDOVENOSA I.INTRODUCCIN Los avances en la tecnologa han dado lugar a que cada vez un mayor nmero de procedimientosdeatencindirectaalpacientealcancenunnivelde especializacinycomplejidadtalquealsermalejecutadosovioladasciertas precauciones antes, durante y al final del proceso, se transformen en un delito de carcteradministrativo,civilyenocasiones,inclusopenal.Algunosdeellos puedenserdelaresponsabilidadnicadelpersonalmdicooenotroscasos atribuiblessloalpersonaldeenfermera,quienintervieneenelplanmdico-teraputico y es responsable de mantener un nivel de experiencia y conocimientos especficosparaproporcionarloscuidadosnecesariosindicadosenelplan teraputico y en atencin a las condiciones particulares de cada paciente. Laterapiaendovenosaincluyeentreotros,losprocedimientosdeinstalacin, manejoyretirodelcatter,procedimientosqueel personal de enfermera realiza de manera frecuente en las instituciones de salud. Las tcnicas y los cuidados de enfermera,queestosprocedimientosrequieren,puedenserconsultadosenel manualdeenfermeradecadainstitucin,sinembargoesapartirdel reconocimientodelaimportanciadeestetipodeintervencionesquelaComisin NacionaldeArbitrajeMdico(CONAMED)elaboralasrecomendaciones especficasparaenfermeraenelprocesodeterapiaendovenosa,mismasque, han sido derivadas de las Recomendaciones Generales para Mejorar la Atencin deEnfermera,conelobjetivodeevitar daos innecesarios en los pacientes, as comoposiblesinconformidadesrelacionadasconlaejecucindeestos procedimientos.Sobrestasltimassehaceunadescripcinencaptulo correspondiente al anlisis de las inconformidades en la CONAMED. 1.TERAPIA ENDOVENOSA TERAPIA ENDOVENOSA 6 Objetivos General Plantear las condiciones que debe cuidar el personal de enfermera al realizar losprocedimientosquerequierelaterapiaendovenosa,desdelainstalacin hastaelretirodelcatter,paraevitareventosqueponganenriesgola integridadfsicayemocionaldelospacientesofreciendodeestaformauna prctica segura y sin complicaciones. Especficos Evitar las complicaciones y las iatrogenias relacionadas con la insercin, el manejo de la infusin y el retiro del catter. Favorecer el trato digno al paciente. Considerarlasmedidasdeseguridadparaelpacienteyeltrabajadordel rea de la salud. Reducirloscostosteraputicosgeneradosporlascomplicacionese iatrogenias Procedimientos de la terapia endovenosa a)Instalacin o colocacin del catter b)Manejo de la terapia endovenosa c)Retiro del catter Paracadaunadeestosprocedimientosseemitenrecomendaciones especficasqueelpersonaldeenfermeradebeobservar,paraasegurarla mximaefectividadevitaraccidentesydaosirreversiblesenlospacientes sujetos a la terapia endovenosa. a)Instalacin o colocacin del catter TERAPIA ENDOVENOSA 7 Concepto Eselprocedimientopormediodelcual,seintroduceuncatterenunavena perifrica,paralaadministracindirectaaltorrentesanguneodefluidos, componentessanguneosomedicamentos,quepermitanrestablecero conservar el equilibrio hidroelectroltico y hemodinmicodelpaciente. Tcnica 1.Identificar al paciente por su nombre, presentarse y explicarle de manera clara ysencillaelprocedimientoqueselevaarealizarhaciendonfasisquesele dejaruncatterdematerialplsticodentrodelavenaconelpropsitode ministrarlosmedicamentosolquidosnecesariosparasutratamiento, asegurndose que lo entienda. 2.Lavar las manos como principio universal para realizar cualquier procedimiento atendiendo a las reglas y normas especificadas en los manuales de prevencin deinfeccionesnosocomiales,permitellevaracaboaccioneseficacesque garanticen la seguridad del paciente.3.Seleccionarelmaterialyequiponecesario(catter,equipodevenoclisis, extensiones, llaves de tres vas, material de fijacin).Conrespectoalcatterconsideraraspectostalescomolaedad,condiciones fsicasdelpaciente,tiempoqueestarinstalado,tipodesolucionesquese administrarn,inclusive,cuandoelcasoloameritaeltipodeprocedimientoo terapia quirrgica a la que se someter el paciente. El equipo de venoclisis debe ser estril que contenga bayoneta con protector, filtro de aire, cmara de goteo transparente con dosificador de gotas, tubo de conduccin,reguladordeflujo,sitioparaadministracindemedicamentosy conexinuniversalconprotector.Lasextensionesyllavesdetresvasson opcionales las cules deben ser estriles con sus protectores especficos.Enelmaterialdefijacinesimportantevalorarlacalidad,costosy disponibilidaddeestos.Evitarlautilizacindematerialesquefavorecenla TERAPIA ENDOVENOSA 8acumulacindehumedadpordebajodelvendaje,loquepuedeaumentarel riesgo de infeccin, la aparicin de reacciones adversas o de intolerancia. 4.Prepararlasolucinymedicamentoscontcnicaestrilevitandopuertasde entradaparalosmicroorganismosycolocarmembreteconlosdatosque permitan identificar al paciente, el tipo de lquido que se administrar, el tiempo en el que deber pasar, as como la fecha y hora de inicio. Todos estos datos setraducenenelementosdeseguridadquelaenfermeradeberobservar estrictamente. 5.Localizaryseleccionarlavenaconbaseenelpropsitodelaterapia intravenosa, palpndola con la yema de los dedos y determinar las condiciones desta.Evitarlautilizacindeaquellasquetenganlassiguientes caractersticas:puncinpreviareciente,anormalidadesanatmicas,rigidez, demasiada movilidad, inflamacin o tromboflebitis. 6.Aplicar el torniquete aproximadamente 20 cm. por arriba del punto de eleccin para la insercin de la aguja;si es necesarioyel paciente est consciente se le puede solicitar su cooperacin, para que abra y cierre el puo de la mano, lo quepermitequelavenasedistiendayseamenosdifcilsuvisualizacin, facilitando su puncin, no dar palmadas o golpecitos, estopodra provocar dolorohematomaenlospacientesconfragilidadcapilaropadecimientos hematolgicos.7.Utilizarguantesestrilesalllevaracaboelprocedimientoparaevitar accidentes de contaminacin al momento depuncionar el vaso.8. Usar la solucin antisptica o antimicrobiana para la preparacin de la regin a puncionar con base en las evidencias de las mejores prcticas; la enfermera se apoyarenlaampliabibliografaqueparaelcasoexiste,ascomoenla experiencia acumulada.9.Tomar el catter de eleccin con el dedo ndice y pulgar, esto ayudar a tener control del mismo. Ejercer traccin mnima de la piel debajo del punto donde se va a insertar la aguja para estabilizar la vena y evitar algn movimiento lateral de sta. TERAPIA ENDOVENOSA 910. Introducirelcatteratravsdela piel en un ngulo de 15 a 30 con el bisel hacia arriba, dirigindolo por la vena hasta visualizar la sangre en el tubo de la agujaypercibirunadisminucinbruscadelaresistencia,enestemomento retirar el torniquete e indicarle al paciente que abra su puo, si lo tiene cerrado. 11. Insertartotalmenteelcatteryretirarlaaguja,aplicandopresinenlaparte distal sobre la punta del catter evitando el retorno venoso y conectar el equipo verificando la permeabilidad de la vena e iniciar la terapia intravenosa. 12. Fijarelcatteryelequipocolocandoelparchedeacuerdoalmtodo establecidoenelprotocolodelservicioodelainstitucin(mtodoenHo entrecruzado),paraevitarquesedesplaceosalgadelavena;esimportante en el paciente peditrico proteger la piel de las manos y pies y especialmente losespaciosinterdigitalesparaevitarquelatelaadhesivaloslesione.Es recomendableelusodeapsitossemipermeablesytransparentesporque permitenunamejorvisibilidaddelsitiodesalidadel catter y un buen control delahumedadenelsitiodeinsercin,ascomocualquiercambioenla integridad y coloracin de la piel.13. Colocarelmembretedeidentificacin,conlafechayhoradecolocacin, nmero de catter y nombre de la enfermera que realiz el procedimiento.14. Desechar de inmediato las agujas en el contenedor de material punzocortante comolomarcalaNormaOficialMexicanaparaelmanejoderesiduos peligrosos biolgico-infecciosos. 15. Anotarelprocedimientoenlosregistrosdeenfermera,destacandolos aspectosmssobresalienteeimportantesquesedebernobservar posteriormente.16. Retirarelmaterialsucioydejaralpacientecmodoyconelmiembro puncionado en unaposicin fisiolgica. TERAPIA ENDOVENOSA 10b)Manejo de la terapia endovenosa Concepto Procedimientomedianteelcualsevigilaycontrolaelpasodeloselementos teraputicos,abarcadesdeelmomentoenqueseinicialainfusindelos lquidos y medicamentos, hasta el retiro de catter. Tcnica 1.Regular el goteo de acuerdo al horario establecido, si las condiciones del paciente y el tipo de lquidos a administrar requieren del manejo preciso de ste, se deber utilizar una bomba de infusin.2.Evitarqueregresesangreporelcatter,siestosucedeirrigarlalnea con solucin.3.Orientar al paciente sobre tiempo de duracin de la infusin y solicitarle quereportecualquiermolestiaquesientaduranteelpasodellquido (dolor,ardor,sensacindehormigueooadormecimiento,cambioenla coloracin o salida de lquido). 4.Diluir suficientemente los medicamentos que se administren e irrigar con solucin fisiolgica, considerando las condiciones y la edad del paciente. Con esta medida se reduce la probabilidad de causar flebitis qumica. 5.Reducir al mnimo la manipulacin del catter as como de la bayoneta, sitiosdeadministracindemedicamentos,conectordelequipode infusin,llavesde3vasyextensiones;ensucaso,utilizartcnica asptica;nodejarinsertadasagujasenlasbolsasofrascosque contienenlasolucinaadministrar,sitiosdeadministracinde medicamentos y en los filtros de aire evitando al mximo vas de entrada de microorganismos al sistema.6.Cambiarlosapsitoquecubrenelsitiodeinsercinnoantesde12 horas posteriores a la colocacin; despus de ese tiempo la curacin del sitio de insercin se deber realizar cada 72 hrs. o antes si se requiere. TERAPIA ENDOVENOSA 11c) Procedimiento para el retiro del catter Concepto Eselprocedimientoqueserealizaaltrminodelaterapiaendovenosaa anteproblemasdepermeabilidad,oextravasacindeloslquidos infundidos. Tcnica 1.Explicaralpacienteelprocedimientoarealizar;enqueconsisteylas molestias que pudiera sentir durante el retiro del catter y del apsito de fijacin. 2.Cerrar todas las vas de infusin de lquidos para interrumpir su paso. 3.Humedecerelapsitoadhesivoconelquesefijelcatter,utilizando alcoholenelcasodepacientesadultos,enpacientespeditricosse recomiendaelusodeaceitedeorigennatural(almendrasdulcesode girasol)parareblandecerydespegarconfacilidadelparcheadhesivo. Evitar utilizar aceite de origen mineral. 4.Retirarlaetiquetaconlosdatosylascintasadhesivas,cuidandoen todomomentonolesionarlapieldelpaciente.Serecomiendaquese retireconsuavidadperodemanerarpidaparaevitarmayordaoo dolorporlamaniobra.Debetenercuidadoalutilizartijerasdebotno puntaromasinperderdevistaendondesehaceelcortedetiras adhesivas sobre todo en pacientes peditricos cuando se utilizan frulas tipo avin para la sujecin del miembro. 5.Colocarunatorundaalcoholadaounapsitodiseadoexprofesopara ello,hacerligerapresinenel sitio durante unos segundos y extraer el catterconmovimientofirme,suaveyseguro para no lastimar la vena. Esto evitar extravasacin del lquido por el orificioque deja el catter. 6.Colocarunatorundade algodn o gasa seca y limpia en el orificio que dej el catter y asegurarse que no haya salida de sangre por el sitio de puncin. TERAPIA ENDOVENOSA 122. Medidas de prevencin relacionadas con los factores de riesgo Lasmedidasdeprevencinestarnrelacionadasconlosfactoresderiesgo: personalresponsabledelaterapiaendovenosa,condicionesdelpacientey complicaciones. a)Con relacin a las personasEscomnqueestosriesgosestndirectamentevinculadosalgradode preparacin y pericia, por lo que una medida preventiva es capacitar y asesorar alpersonal.Enelcasodepacientesmultipuncionadosodedifcilacceso vascular.Sedeberoptarporquelorealiceelprofesionaldeenfermeracon mayor experiencia y habilidad. Otros aspectos queel personal debetomador en cuenta son los siguientes: a)Incluir en el plan de cuidado del paciente la vigilancia del sitio de insercin del catter y el control peridico de la cantidad de lquido infundido.b)Corroborarlaidentidaddelpaciente,prescripcinmdicayvade aplicacin. c)No utilizar tijeras para el retiro del catter.d)Informaralmdicoqueprescribielmedicamentosisepresentaalguna reaccin adversa en elpaciente. e)Realizarunregistroclaro,verazeinmediatodelosmedicamentos administrados. f)Monitorear las condiciones del paciente y reportar cualquier cambio. g)Reportarlasdeficienciasenlacalidaddelmaterialempleadocomo: fragilidad,resistencia,rigidez,facilidadparaacodarsey/ocualquierotra caractersticaadversadeloscatteresodelosmaterialesqueseutilizan paralafijacin,porejemplolaescasezoexcesodepegamentodela tela adhesiva. TERAPIA ENDOVENOSA 13h) Participar en la seleccin y eleccin del material que se adquiere para este propsito,asegurndosequerenalascondicionesdeidoneidady seguridadpara el paciente. i)AcordaryprotocolizarconjuntamenteconelComitdeInfecciones Nosocomiales,lassolucionesantispticasoantimicrobianasylos materiales que idneamente debern utilizarse. b)Medidas de prevencin por condiciones del paciente Factores de riesgo inherentes a la condicin de enfermedad del paciente PacienteCondiciones de riesgoMedidas de prevencin Con cncer Venasfrgiles,moviblesydifcilespara canalizar. Instalacindecattercentral, dada la necesidad de administrar quimioterapiaportiempo prolongado. Conenfermedad vascular perifrica Disminucin en el flujo venoso.Instalacindecattervenoso central. Conmltiples infusioneso inyecciones Venas duras y trombosadas.Utilizacin de venas profundas. Instalacindecattervenoso central. Peditrico(lactantes y pre-escolares) No reportan el dolor y tienen fragilidad de los vasos. Mayor control y vigilancia del sitio deinsercindelcatterpara detectaroportunamente cualquier problema. Neonatos Inmadurezy uso de terapia invasiva. Cateterizacin de vena umbilical. AncianosIncapacidad o falta de inters por reportar el dolor, tienen venas y piel frgiles, por lo general la debilidad puede incrementar la susceptibilidad de extravasacin. Mayorvigilanciaparadetectar oportunamentecualquier alteracin o molestia. Imposibilitadopara comunicarse Estadocomatosooparlisis.Sedacin por efecto de la anestesia general. Vigilancia constante y estrecha. TERAPIA ENDOVENOSA 14c)Medidasdeprevencinparaevitarcomplicacionesporlaterapia endovenosa Las complicaciones relacionadas con los factoresde riesgo aqu descritos pueden ser evitadas mediante el seguimiento de las recomendaciones que a continuacin se describen: ComplicacinCausas o Factores de riesgoMedidas de prevencin Flebitis Qumica: Seentiendecomola irritacindelendotelio vascularcausadapor fluidosy/o medicamentos. Administracindesolucioneso medicamentosquesobrepasanel niveldeacidezoalcalinidaddel suero sanguneo (pH). Infusindemedicamentoso solucionesconunaosmolaridad aumentada por:-dosis del medicamento -cantidad del diluyente -tipo de diluyente Tiempo prolongado de la infusin. Faltadeirrigacindespusdela ministracindemedicamentos irritantes. Ministracindemedicamentossin disolver oprecipitados. Ministracindevariosmedicamentos por la misma va. Diluirlosmedicamentosparaquese neutraliceelpHsobretodolenelcaso de os frmacos irritantes. Infundir a goteo lento el medicamento o la solucin con alta osmolaridad. Cambiardelugarelcatterperifrico encasodeperiodoslargosdela terapia intravenosa. Canalizarvenasdegruesocalibre para favorecer la hemodilucin. Irrigar el catter con solucin fisiolgica cadavezqueseministrealgn medicamento Flebitis mecnica: Seentiendecomola irritacindelacapa ntimadelavena causada por el catter. Movimientodelcatterporfijacin inadecuadadelcatteroinstalacin decatterenreasdeflexiny extensin. Manipulacin excesiva del sitio.Instalacindecatterdeun dimetro mayor al de la vena. Catter de mala calidad. Fijarecatterdemaneraqueseevite lamovilizacininclusoutilizarfrulas encasodepacientesdemasiado inquietos o peditricos.Seleccionarlavenamsapropiaday elegirelcatterdeacuerdoaltipode terapia intravenosa, al grosor de vena y edad del paciente. Flebitis bacteriana: Eslainflamacine infeccindeltractovenososrelacionadacon laintroduccinde agentes infeccioso Tcnicadeficientedelavadode manos. Instalacindelcattersintcnica asptica. Preparacin de la piel con soluciones antispticascontaminadas.Apsitosoclusivossinesterilizaro hmedos. Rasurado de la piel. Infusindemedicamentosatravs del equipo sin tcnica asptica. Llavesdetresvassintaponesde proteccin. Lavadodemanosantesdelapreparacindelasolucinyla instalacin del catter. Utilizartcnicaaspticayrevisarla esterilizacindelequipoymaterialque se va a usar. Revisarlafechadecaducidadde materialysolucionesquesevayana utilizar. Evitarlasmltiplesentradas del equipo intravenoso. Realizarasepsiaenlossitiosde insercin de medicamentos a travs del equipo. Protegercontapnlasllavesdetres vas. Inspeccionarfrecuentementeelsitiode insercinparadetectarcualquier cambioenlaintegridad y coloracin de TERAPIA ENDOVENOSA 15la piel. No rasurar la piel.Verificarquelosfrascosdesolucin antispticaoantimicrobiananoestn contaminadosdebidoaluso inadecuado, la falta de tapn del frasco o tiempo de permanencia en el servicio. Cambiar las soluciones cada semana o antessiesposibleydesecharlos sobrantes. Llevaracabocuracindelsitiode insercindelcatterconcambiode parcheocintaadhesivaporlomenos cada 72 horaso antes si es necesario. Infiltracino extravasacin:Seentiendecomola filtracininadvertidade medicamentos o solucin eneltejidosubcutneo. Puedehaberfiltracin acompaadacon necrosis del tejido. Lascausasrelacionadasconel paciente pueden deberse a: deterioro vascular,incrementodelapresin venosauobstruccindelflujo venoso. Lascausasdetipomecnicose debenprincipalmentealmaterialdel catter,elcalibredelcatter,la fijacininapropiada,venopuncinpor debajodelsitioanterior,insercinde catteresensitiosdeflexiny extensinytiempodepermanencia del catter en un mismo sitio.Otrascausasestnrelacionadascon la naturaleza de los medicamentos. Observar con la frecuencia que,el sitio deinsercinylaszonasadyacentesa ste,paraidentificaroportunamentela extravasacin de lquido.Preferentemente seleccionar venas que noestnenpuntosdeflexiny extensin. Nousarbombasdeinfusindealta presin. Diluirlosmedicamentosdeacuerdoa indicacionesdelproveedoryalas condiciones del paciente. Nocolocarcatteresenvenas multipuncionadasocondatosde trauma previo. Evitar la manipulacin excesiva del sitio de puncin. Ensearalpacienteadetectary reportar oportunamente la presencia de dolor y/o ardor en el sitio de puncin. Hematoma: Eslaacumulacinde sangreeneltejido subcutneodebidoalaextravasacindesangre. Supresenciapuede estarrelacionadacon intentosfallidosde instalacin de un catter. Fragilidad venosa.Faltadehabilidaddelaenfermera para realizar la puncin. Identificarlascondicionesdelpaciente para determinar la persona idnea para realizarelprocedimientodeinstalacin del catter. Evitar la multipuncin de una vena. Tromboembolia: Oclusindeunvaso sanguneoproducidopor el desprendimiento de un trombo,queactacomo un mbolo. Insercindecatterensitiode flexin y extensin. Suspensin del goteo de la solucin. Retorno de sangre al equipo. Monitoreofrecuenteparacontrolarla velocidaddelfluidoprescrito,utilizando bombas de infusin en caso necesario.Utilizar frulas para fijacin. Noutilizarpresinparadestaparlos catteres. Noordearlostubosdelequipode venoclisis en direccin al paciente Cambiarelequipodevenoclisissise observa sangre en el trayecto del tubo. TERAPIA ENDOVENOSA 16II. ANLISIS DE LAS INCONFORMIDADES PRESENTADAS EN CONAMED Metodologa Se llev a cabo un anlisis de las quejas recibidas en la CONAMED en el periodo comprendidodejuniode1996adiciembrede2001.Enesteperiodose identificaron 7 inconformidades relacionadas con terapia intravenosa imputable al serviciodeenfermera.Setomaronencuentavariablescomo:sexoyedaddel paciente,tipodeinstitucindesaludinvolucrada,entidadfederativade procedencia de la inconformidad y condicin de egreso. Resultados Del total de inconformidades dos se presentaron en el ao 1999, cuatro en el 2000 y una en el 2001, la distribucin por sexo fue dos para el femenino y 5 para el sexo masculino.Losgruposdeedaddelospacientesinvolucradosseclasificdela siguiente manera:

Grupo de edadNo. de casos 652

Laentidadfederativadeprocedenciadelasinconformidadesfue principalmenteenelDistritoFederalcontresinconformidadesyunaporlos estados de Veracruz, Mexicali, Chihuahua y Monterrey. Enloreferentealsectordeatencindondesepresentaronloscasos,seis inconformidadescorrespondieronaderechohabientesdeseguridadsocialy uno atendido en servicios mdicos privados. TERAPIA ENDOVENOSA 17Lacondicindeegresodeestospacientesfue:uncasovivocon complicaciones,cincocasosvivosconsecuelasyuncasodedefuncin relacionada con la inconformidad. Lamodalidaddeconclusindelasinconformidadesfue:tresconciliadas,dos no conciliadas y dos laudos. Lasdesviacionesidentificadasenlosexpedientesseclasificaronen:faltade vigilanciaconcuatrocasos,nosenotificelaccidenteuncasoyamputacin por retiro de venoclisis dos casos. Losmotivosdeinconformidaddelossietecasosse describen en el siguiente cuadro CasosMotivo de inconformidad o queja Complicacin relacionada con la terapia endovenosa Aplicacin de quimioterapiaExtravasacinNecrosis Aplicacin de quimioterapiaExtravasacinNecrosis Aplicacin de medio de contrasteExtravasacinQuemadura Aplicacin de medio de contrasteExtravasacinSndrome Compartimental Infusin de medicamentoExtravasacin Flebitis y limitacin funcional Retiro de venoclisisRetiro de venoclisis con tijeras Amputacin Retiro de venoclisisRetiro de venoclisis con tijera Amputacin III. Discusin Los motivos de inconformidad posteriores al uso de terapia fueron por orden de frecuencia la extravasacin, sin embargo, la severidad de las repercusiones en doscasos(amputacinaccidentaldefalange)hacennecesariounanlisis TERAPIA ENDOVENOSA 18concienzudoante la alteracin de la integridad corporal en la persona afectada y por las consecuencias funcionales y emocionales derivadas. Laextravasacin,seentiendecomolafugademedicamentosintravenososa lostejidoscircundantes,queenalgunoscasoseldaopuedecontinuarpor mesesypuedeinvolucrarnervios,tendonesyarticulacionescuyotratamiento consisteendesbridamientoquirrgico,injertoscutneos,yenalgunoscasos amputacin. EnloreportadoenCONAMEDseencontrquelaextravasacinde quimioterapiadejlesionescomodaotisularynecrosis.Laliteraturade referenciasobreeltemamencionaquelasheridasporextravasacinestn asociadasfrecuentementeconlaadministracindeantineoplsicoso soluciones que contienen glucosa al 10%, clorhidrato de calcio o gluconato de calcio. En cuanto a la edad delos pacientes no se reporta mayor preferencia enestavariableparapresentaresteproblema.Sinembargoenunestudio retrospectivodondeserevisaron31casossedemostrqueestoesms frecuenteenniosyenancianos,presentndoseenun57%lesionesenla mano o en el dorso del pie; lesiones como escaras y prdida de la funcin del miembro afectado que en algunas de ellas requirieron intervencin quirrgica y enotroscasosfuenecesarialaamputacin.EnEstadosUnidosla extravasacindequimioterapiacomprendeunreaaltamentelitigiosaenla prctica de la oncologa. Sobreloscasosenlosqueelretirodevenoclisisocasionlaamputacinde una parte del miembro, se indag sobre las condiciones presentadas alrededor deestos.Enamboscoincidiconelusodeunobjetopunzo-cortantepara retirarlosvendajesoparchescolocadosparalafijacindelcatter.Aun cuandoestoesunaprcticafrecuente,noexisteliteraturaquedescribala tcnicaparaelretirodeapsitosdefijacin,sloenalgunasinstitucionesen manualesdeprocedimientosseencontraronalgunasrecomendacionespara este procedimiento.TERAPIA ENDOVENOSA 19Llamalaatencinlafaltadeinformacinqueelpersonaldesaludtienecon respectoaesoscasos,porqueanteelhechoconsumadodeamputacin involuntariayaccidental,unamedidasibienpaliativa,esconservarlaparte amputada en condiciones que permitan el injertar y reparar el dao. Otro aspecto que llama la atencin es identificar que en ambos casos se trat demenoresdeedad,locualhacesuponerqueestospacientessontodava mssusceptiblesdeestosaccidentes,porloqueesnecesarioprecisarel procedimiento y el equipo ms recomendable en estos casos.Un aspecto tambin importante es la participacin del personal de enfermera enlaseleccindelosmaterialesparalosdiferentesprocedimientospara asegurarse que estos sean de una calidad ptima y no sean un factor de riesgo en la terapia endovenosa. Se puede apreciar que el problema en los casos presentados se debe a la falta de vigilancia de la terapia endovenosa y a la comunicacin deficiente que tiene elpersonaldeenfermeraconelpacienteofamiliaresyaquecualquier molestiadebeserreportadadeinmediato,parapodersolucionarelproblema en tiempo y disminuir las complicaciones que puedan sufrir los pacientes. TERAPIA ENDOVENOSA 20IV.RECOMENDACIONESESPECFICASPARAENFERMERASOBREEL PROCESO DETERAPIA ENDOVENOSA Esnecesarioprecisaralgunasrecomendacionesrelacionadasnosloconla terapia endovenosas, sino con el actuar en cada uno de los momentos de la vida profesional de enfermera. 1.Establecer una buena relacin enfermera (o) paciente-Propiciar un entorno de confianza con el paciente y su familia. -Explicaralpacienteelprocedimientoencadaunadesusetapas (instalacin, permanencia y retiro). -Integrar la participacin del familiar en el cuidado del paciente. -Ensear al paciente y al familiar o acompaante a detectar y reportar oportunamentelosdatosdealarma(dolor,ardor,sensacinde hormigueooadormecimiento,cambiodecoloracinosalidade lquido)en el sitio de puncin. -Aclararlasdudasqueelpacienteosufamiliartenganacercadel procedimiento. 2.Evitar complicaciones en la instalacin del catter-Lavadodemanoscomoprincipiouniversal,antesdeiniciarel procedimiento en cada paciente. -Seleccionar el material y equipo necesario. -Preparar la solucin y el medicamento con tcnica estril. -Seleccionarlavenaevitandolaspuncionadaspreviamente,con anormalidadesanatmicas,rgidas,demasiadomviles,inflamadas o con tromboflebitis. -Nodarpalmadasogolpecitosenlavena,yaquepodranprovocar dolorohematomaenpacientesconfragilidadcapilarocon padecimientos hematolgicos. -Utilizar guantes estriles para evitar accidentes de contaminacin. -Fijar el catter de acuerdo al mtodo establecido en el protocolo del servicio o de la institucin. -Enpacientespeditricos,protegerlapieldemanosypies, especialmentelosespaciosinterdigitales,paraevitarquelatela adhesiva los lesione. -Colocar el membrete de identificacin con los datos establecidos por cadainstitucin(fecha,horadecolocacin,nmerodecatter, nombre de la enfermera). TERAPIA ENDOVENOSA 213.Vigilar la terapia endovenosa para prevenir complicaciones-Regularelgoteodeacuerdoalhorarioestablecidoyutilizarbomba de infusin si se requiere. -Orientar al paciente sobre el tiempo de duracin de la infusin. -Reducir al mnimo la manipulacin innecesaria del catter. -Solicitaralpacientereportelosdatosdealarmaycualquierotra molestia. 4.Retirar el catter evitando riesgos en la integridad fsica de los pacientes-Cerrar todas la vas de infusin de lquidos para interrumpir su paso. -Humedecer el apsito adhesivo con el que se fij el catter. -Retirar la etiqueta con los datos y las cintas adhesivas, cuidando no lesionar la piel del paciente. -Alretirarlasfrulastipoavinenpacientespeditricos,tener cuidado en caso de utilizar tijeras de botn o punta roma y no perder de vista en donde se hace el corte de tiras adhesivas. -Colocarunatorundadealgodnogasasecaylimpiaenelorificio que dej el catter, y asegurarse que no haya salida de sangre por el sitio de puncin.-DesecharelmaterialutilizadodeacuerdoalaNormaOficial Mexicana para manejo de residuos biolgico-infecciosos (NOM-087-ECOL-SSA1-2002) 5.Disminuirlosfactoresderiesgoporelpersonalresponsabledelaterapia endovenosa-Incluirenelplandecuidadodelpaciente,lavigilanciadelsitiode insercin del catter. -Preferentemente no utilizar tijeras para el retiro del catter. -Monitorear las condiciones del paciente y reportar cualquier cambio. -Reportaralajefadeenfermeraslasdeficienciasenlacalidaddel material empleado. -Redactardemaneraclarayprecisaelinformedelasacciones realizadas al paciente. -Dar importancia y no desechar las hojas de registros clnicos y notas deenfermeracomoparteintegraldelexpedienteclnicoycomo documento mdico-legal. -Participar en la seleccin y eleccin del material, asegurndose que rena las condiciones de idoneidad y seguridad. TERAPIA ENDOVENOSA 22V.BIBLIOGRAFA 1.AlbertaCollegeofParamedics[Canad].IntravenousAccess.Disponibleen: (4-06-04) : URL :http://www.collegeofparamedics.org. 2.JimnezCME.Doscasosdeamputacinaccidentalduranteelretirode venoclisis. Rev CONAMED 2001;7(18):23-26. [Mxico] 3.The National Extravasation Information Service [Inglaterra]. Disponible en: (11-06-04): URL: http://www.extravasation.org.uk 4.Dougerty L. Delivery of intravenous therapy. Nursing Standard 2002;16(16):45-52. [United Kingdom] 5.DireccindeenfermeradelGrupongelesServiciosdeSalud[Mxico]. Protocolo para la administracin de terapia intravenosa perifrica. 2003. 6.Weinstein SM. Plumers Principles and practice of Intravenous Therapy. 6 ed. JB. Lippincott Company. USA:1993. 7.IntravenousTherapyandBloodWithdrawalCertificationSyllabus;1999, Clinical Associates Co. 8.NationalHomeInfusionAssociationMagazineINFUSION1998;5(1):47-50. Disponible en (acceso 21-10-04): URL: http://www.nhianet.org/infusion/. 9.ClinicalEducationManual.WorkshopforPeripherallyInserted.Central Catheters in the Neonate. 2000 Becton Dickinson & Co. RO548 (8/00). 10. AetnaHomeInfusionTherapyPolicy;2000,ClinicalPolicyN 0219,Aetna Medical Group, Inc.Hartford Connecticut U.S.A. 11. M.Alexander,CorriganAnnM.CoreCurriculumforInfusionNursing Certification;InfusionNursingSociety.,3rded.2003,LippincotWilliams& Wilkins. 12. SecretariadeSalud.CdigodeconductaparaelpersonaldeSalud,Mxico 2002. 13. Ministerio de Salud de Argentina. Guas de procedimientos de enfermeraen un servicio de internacin domiciliaria. En: Resolucin N374/02 Expediente N1-2002-6939-01-7,DecretoN 455delMarcoEstratgico-Polticoparala atencin a la salud de los argentinos. 14. Rosas M.T. Terapia Intravenosa. Trabajo en equipo para evitar complicaciones por catteres venosos. Rev Enferm IMSS 1999;7(2):99-103. TERAPIA ENDOVENOSA 2315. CONAMED.Recomendacionesparamejorarlaatencinenenfermera.Rev Enferm IMSS 2004; 12(1):49-56. 16. VillalobosES.Cuidadosygeneralidadessobrecatteresvenososcentrales. Rev Enferm IMSS 2003;11(1):29-34. 17.AlonsoM.A.,FloresP.H.,MartnezG.M.C.Prevalenciadeinfeccinen pacientes con catter venoso central.Rev Enferm IMSS 2000;8(3):139-45. TERAPIA ENDOVENOSA 24RECOMENDACIONES ESPECFICAS PARA ENFERMERA SOBRE EL PROCESO DETERAPIA ENDOVENOSA HechosRecomendacionesQue previene -Complicacionespor faltadevigilanciay cuidadoenla realizacindel procedimiento. 1 Establecer una buena relacin enfermera(o)-paciente Propiciar un entorno de confianza con el paciente y su familia. Explicaralpacienteelprocedimientoencadaunadesusetapas(instalacin, permanencia y retiro). Integrar la participacin del familiar en el cuidado del paciente. Ensearalpacienteyalfamiliaroacompaanteadetectaryreportar oportunamentelosdatosdealarma(dolor,ardor,sensacindehormigueoo adormecimiento, cambio de coloracin o salida de lquido)en el sitio de puncin. Aclarar las dudas que el paciente o su familiar tengan acerca del procedimiento. -Actuacionesde impericiao negligenciade personalde enfermera. -Atencin deficiente. -Inconformidaddelos pacientesofamiliares por la atencin brindada porpartedelpersonal de enfermera. 2 Evitar complicaciones en la instalacin del catterLavado de manos como principio universal. Seleccionar el material y equipo necesario. Preparar la solucin y el medicamento con tcnica estril. Seleccionarlavenaevitandolaspuncionadaspreviamente,conanormalidades anatmicas, rgidas, demasiado mviles, inflamadas o con tromboflebitis. Nodarpalmadasogolpecitosenlavena,yaquepodranprovocardoloro hematoma en pacientes con fragilidad capilar o con padecimientos hematolgicos. Utilizar guantes estriles para evitar accidentes de contaminacin al momento de la puncin. Fijar el catter de acuerdo al mtodo establecido en el protocolo del servicio o de la institucin. Enpacientespeditricosprotegerlapieldemanosypies,especialmentelos espacios interdigitales, para evitar que la tela adhesiva los lesione.Colocarelmembretedeidentificacinconlosdatosestablecidosporcada institucin(fecha,horadecolocacin,nmerodecatter,nombredela enfermera). -Insatisfaccinde laatencinde enfermera. -Desinformacin sobreel procedimiento que se realiza. -Inconformidadporlas complicacionesdel procedimiento realizado. 3 Vigilar la terapia endovenosa para prevenir complicaciones Regular el goteo de acuerdo al horario establecido y utilizar bomba de infusin si se requiere. Orientar al paciente sobre el tiempo de duracin de la infusin. Reducir el mnimo la manipulacin innecesaria del catter. Solicitar al paciente reporte los datos de alarma y cualquier molestia. -Rechazodel procedimiento. -Inconformidad conel tratamiento. -Amputacinendos casosenelretirode venoclisis. 4 Retirar el catter evitando riesgos en la integridad fsicade los pacientes Cerrar todas la vas de infusin de lquidos para interrumpir su paso. Humedecer el apsito adhesivo con el que se fij el catter. Retirarlaetiquetaconlosdatosylascintasadhesivas,cuidandonolesionarla piel del paciente. Al retirar las frulas tipo avin en pacientes peditricos, tener cuidado en caso de utilizartijerasdebotnopuntaromaynoperderdevistaendndesehaceel corte de tiras adhesivas.Colocarunatorundadealgodnogasasecaylimpiaenelorificioquedejel catter, yasegurarse que no haya salida de sangre por el sitio de puncin. DesecharelmaterialutilizadodeacuerdoalaNormaOficialMexicanapara manejo de residuos biolgico-infecciosos (NOM-087-RCOL-SSA1-2002). -Demandaspor negligenciao impericia. -Complicaciones severasenlos pacientes. -Accidentes. -Faltadeevidenciade lasaccionesde enfermeraenel expediente clnico. 5Disminuirlosfactoresderiesgoporelpersonalresponsabledelaterapia endovenosa Incluirenelplandecuidadodelpaciente,lavigilanciadelsitiodeinsercindel catter. Preferentemente no utilizar tijeras para el retiro del catter. Monitorear las condiciones del paciente y reportar cualquier cambio. Reportaralajefedeenfermeraslasdeficienciasenlacalidaddelmaterial empleado. Redactardemaneraclarayprecisaelinformedelasaccionesrealizadasal paciente. Darimportanciaynodesecharlashojasderegistrosclnicosynotasde enfermera como parte integral del expediente clnico y como documento mdico-legal. Participarenlaseleccinyeleccindelmaterial,asegurndosequerenalas condiciones de idoneidad y seguridad. -Demandas por incumplimiento de obligaciones.