Anestesia total intravenosa vs Inhalados
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Dra. Gisela LlorenteMédica NeuroanestesiologaRepública Dominicana
Anestesia total intravenosa vs Inhalados
Que hemos aprendido?
Declaro que no tengo ninguna asociación de interés que pueda influenciar en el juicio profesional y elaboración de esta conferencia.
OBJETIVOS Target Neuroanestesia
Robotica
Interleukinas y Oncología
Contaminación
NPVO / DCPO - Delirio
Monitoreo neurofisiológico
Emergencia en pediatría
HMCraneotomía despierto
TIPOS DE ANESTESIA GENERAL
Spine 2010;35 (265):S274-S280
HIPNOSIS
ANALGESIARELAJACIÓN
PILARES DE LA ANESTESIA
Patología cerebralAgresión quirúrgica
Neuroanestesia
Hirsh N. Neuroanesthesia: State of the art. Anaesthesia, 2001 .
PROTECCIÓN CEREBRALBuenas condiciones quirúrgicas
Glucosa transmisión sináptica, gradientes iónicos e integridad celular
PPCOxigenación
Altamentemetabólico
25% GCT10%
FSC
PPC
TARGET EN NEUROANESTESIA
Estabilidadhemodinamica
PIC
PPC Condiciónóptima
Suave emergencia
Rápido despertar
TARGET EN NEUROANESTESIA
PPC 70 mmHg
Edad, HTA, DM
EEG Y PESS - FSC 22 ML/100G/MIN< 20 ML/100 GR/MIN Amplitud EEG y amplitud y latencia PESS abolidosTAM Crítica 60 mmHg
AUTOREGULACIÓN CEREBRAL
Lower CPP limit: 50 – 60 mmHg
Curva Presión Volumen
Journal of Neuroanaesthesiology and Critical Care Vol. 5 No. 3/2018
Journal of Neuroanaesthesiology and Critical Care Vol. 5 No. 3/2018
Can J Anaesth. 2014;61(4):347-356. doi:10.1007/s12630-014-0118-9
• Prospectivo no aleatorizado, n=23
• P, S, P+N20, S+N20• PECT • BIS=40
• ResultadosP=FSC 53-73% todas areasS=FSC 73-80% N20 FSC en las dos
Effects of Sevoflurane, Propofol, and Adjunct Nitrous Oxide on Regional Cerebral Blood Flow, Oxygen Consumption,
and Blood Volume in HumansKaike K, Jaakko W. Langsjo, Sargo Aalto M, Vesa Oikonen M,
Anesthesiology 2003;99:603-613
1. Evaluar cuantitativamente los efectos de los inhalados y el propofol solos o combinados con N20 y evaluar rFSC, rCMR02 y rVSC en humanos adultos con PET.
2. Localizar el pico máximo de la droga y el área funcionalcorrespondiente.
Anesthesiology 2003;99:603-613
Anesthesiology 2003; 99:603-613
P<0.05
Conclusión• El propofol reduce el FSC y el CMR02. • El sevoflurane disminuye similar el CMR02 pero < el FSC. Estas
reduciones en flujo y metabolismo se atenuan al añadir N20. • S+N reduce particularmente la rOEF sugiriendo que existe un
disturbio en el flujo en humanos bajo anestesia.
Revisión de la literatura en MEDLINE TIVA vs Inhalados en craneotomía supratentorialTIVA reduce el FSC / aumenta RVC. Preserva la reactividad C2, PPC y la Autoregular cerebral, disminuye PIC:
Actividada antiepiléptica
Conclusión: TIVA ofrece estabilidad hemodinámica satisfactoria, disminuye PIC, garantiza una rápida recuperación y los tiempos de extubación y un rápido retorno de la cognición en pacientes sometidos a craneotomía por LOE.
TIVA / INHALADOS
Karsli C, Luginbuehl L: Propofol decreases cerebral blood flowvelocity in anesthetized children. Can J Anesth 49:830-834,2002.
Petersen KD, ICP is lower during propofol anaesthesia comparedto isoflurane and sevoflurane. Acta Neurochir Suppl 81:89-91,2002
Effects of sevoflurane, propofol, and adjunct nitrous oxide onregional cerebral blood flow, oxygen consumption, and blood
volume in humans. Anesthesiology 99;603-13,2003Pitt-Miller PL, Elcock BJ, Maharaj M: The management of status epilepticus with a continuous propofol infusison.
Anesth Analg 78:1193-94,1994.
Es fundamental mantener un balance entre el FSC y la demanda metabólica, valores de presión arterial y hemodinámica cerebral
r e v c o l o m b a n e s t e s i o l . 2 0 1 4;x x x(x x):xxx–xxxTotal
Objetivos: Esta revisión pretende realizar un análisis del rol de los anestésicos inhalados e intravenosos en procedimientos neuroquirúrgicos
Inicio rápido
Control NPVO
Control hemodinámico
Control de Tos
NMIO
Grathwohl KW, Black IH, Spinella PC, Sweeney J, Robalino J,Helminiak J, et al. Total intravenous anesthesiaincludingketamine versus volatile gas anesthesia for combat-relatedoperative traumatic brain injury. Anesthesiology.2008;109:44–53.12
TBI
J Neuroanaesthesiol Crit Care 2018;5:141–149
Tumores supratentoriales
Fosa posterior
NMIO
Neuroanestesia fuera de quirófano
Estatus epiléptico
UCI
Intubación y Craneotomía despierto
TBI
VENTAJA DE TIVAMenor contaminación
Control de sedación en inducción y emergencia
Reduce PIC
Ventilación independiente de administración de medicamentos
Titulación segura y precisa
Reflejo vasoconstricto hipóxico intacto
Sin toxicidad por floruro
HM
< NPVO
Menor inmunosupresión
Rápida recuperaciónLobo,F. TIVA for Neurosurgery. DOI: 10.1007 / 978-3-319-41445-4_13
Total intravenous anaesthesia Anaesthesia and intensive care medicine 14Ñ3 Hawthorne, Nick SsucliffeDOI: 10.1007 / 978-3-319-41445-4_13
PIC y Edema cerebral >que ihnalados
PPC y PAM > sevoflurane
< FSC regional y CMRO2 comparado con sevoflurane
Con baja distensibilidad intracraneal el aumento de PIC disminuye con uso de propofol
QUE TENEMOSPropofol
Opioides
Dexmedetomidina
Lidocaina
Sulfato de magnesio
Ketamina
+TIVA
UN TRAJE HECHO A LA MEDIDA
CRANIOTOMIA DESPIERTO
INDICACIONESJ Neuroanaesthesiol Crit Care 2018;5:141–149
OBJETIVO ANESTÉSICO
Anestesia
Analgesia
Inmovilidad
V/Q
Estabilidad
Cerebral
Cooperador
• Neurólogo• Neuropsicólogo• Neurocirujano
Curr Opin Anesthesiol 2008 ;21:5376-542
El objetivo de la anestesia en la craneotomía con el paciente despierto es proporcionar estados cambiantes de sedación y analgesia, asegurar una comodidad óptima del paciente sin interrumpir la monitorización neurofisiológica y asegurar una ventilación adecuada y la permeabilidad de las vías respiratorias.
FÁRMACO IDEAL EN NEUROCIRUGÍA???
Autoregulacióncerebral
Iniciorápido
Fáciltitulación
NPVOEvaluación neurológica Sin efectos
hemodinámicos
EEG
TÉCNICA ANESTÉSICA
European Journal of Anaesthesiology 2009 ;26 (4): 906-912
BIOPSIA ESTEREOTAXICA
DBS
DESORDEN MOVIMIENTO
TUMOR EN AREA ELOCUENTE O MOTORA
BLOQUEO ESCALPECAM
CAMDDDAG
CAMSEDACIÓN CONSCIENTE
DDD
NIVEL DE SEDACIÓN
üN. Supratroclear y supraorbitarioüN. AuriculotemporalesüN. TemporocigomaticoüN. Auricular mayor (ramaspostauriculares)üN. Occipital menorüInfiltratión de campo
J Neurosurg Anesthesiol 2010, 22(3):187-194
Eficaz Seguro
Estabilidadhemodinámica
Review Article“Scalp Block” During Craniotomy: A Classic Technique Revisited
Irene Osborn, Joseph Seveo
INDICACIONES
Acta Neurochir 2008; 150:23-29 / Acta Neurochir 2003; 145:547-554
HIPERTERMIA MALIGNA
DESENCADENANTES§ Halogenados§ RNM No despolarizantes§ Succinil colina
Enfermedad del Core Central y Miopatía de EVANS
(Anesth Analg 2014;118:388–96)
Ø Predisposición genética
Ø Medicamentos
Ø Relajantes Neuromusculares
Cisterna Terminal
Túbulo t
Fourth Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting
Anesthesia & Analgesia131 (2): 411-448, agosto de 2020
Fourth Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting
Anesthesia & Analgesia131 (2): 411-448, agosto de 2020
DELIRIO EMERGENTE
Jäntti V, Yli-Hankala A, Vakkuri A: The epileptogenic property of sevoflurane and in patients without epilepsy.
Anesth Analg 2001; 92:1359
Clinical Science| February 2007
Risk Factors for the Occurrence of Electroencephalogram Abnormalities
during Induction of Anesthesia with Sevoflurane in Nonepileptic Patients
Benjamin Julliac, M.D.; Dominique Guehl, M.D., Ph.D.; Anesthesiology February
2007, Vol. 106, 243–251. Sonkajärvi E, Alahuhta S, Suominen K, Hakalax N, Topographic electroencephalogram in childrenduring mask induction of anaesthesia withsevoflurane.Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53:77–84
Jääskeläinen SK, Kaisti K, Suni L, Hinkka S, ScheininH: Sevoflurane is epileptogenic in healthy subjectsat surgical levels of anesthesia. Neurology 2003; 61:1073–8
Vakkuri A, Jantti V, Särkelä M, Lindgren L, Korttila K, Yli-Hankala A: Epileptiform EEG during sevoflurane maskinduction: effect of delaying the onset of hyperventilation. Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44:713–9
Conreux F, Best O, Preckel MP, Lhopitault C, Beydon
[Electroencephalographic effects of sevoflurane in pediatric
anesthesia: A prospective study of 20 cases]. Ann Fr Anesth
Reanim 2001; 20:438–45
Schultz B, Schultz A, Grouven U, Korsch G: [Epileptoform EEG activity:Occurrence under sevoflurane and not during propofol application].Anaesthesist 2001; 50:43–5
Schultz A, Schultz B, Grouven U, Korsch G:Epileptiform activity in the EEGs of twononepileptic children under sevofluraneanaesthesia. Anaesth Intensive Care 2000;28:205–7
Epileptogenic Effect of SevofluraneDetermination of the Minimal Alveolar Concentration os Sevoflurane Associated withMayor Epileptoiid Signs in Children
Obj: Determinar la concentración alveolar mínima (MAC) de sevoflurano asociada con la aparición de signos epileptiformes mayores (MES) en el 50% de los niños en condiciones de estado estacionario.
N=79 (3-11)
Anesthesiology 2012; 117:1253–61
Poliespikas / descargas epileptogénicas / convulsión eléctrica
En 79 niños que recibieron anestesia con sevofluranoy utilizaron un método ascendente-descendente similar al de la CAM, la concentración media que causó signos epileptiformes importantes fue del (casi 1,75 concentración alveolar mínima)•
Estado mental disociado en el que el niño está inconsolable, irritable,no coopera y puede estar agitado, llorando, gimiendo o incoherente.
DELIRIO EMERGENTE
Br J Anaesth 2006;96:747-53. Br J Anaesth 2015;115:411-7. Paediatr Anaesth 2000;10:419-2 BMJ 2019;367:l6459 | doi: 10.1136
Incidencia / Duración / Edad / Etiología
Propofol, agonistas alfa-2 , opioides (fentanilo) reducen el riesgo de EA en comparación con la anestesia con sevoflurano. Los investigadores deben considerar un enfoque multimodal para reducir aún más el riesgo de EA
• Definición• Edad• Sexo• Anestésicos• Factores desencadenantes• Medicamentos propuestos• Complicación
Metabolomic Profiling of Children’s Brains Undergoing General Anesthesia with Sevoflurane and Propofol
Anesthesiology 2012; 117:1062–71
Metabolomic Profiling of Children’s Brains Undergoing General Anesthesia with Sevoflurane and Propofol
Anesthesiology 2012; 117:1062–71
DelirioSevoflurane Descarga Lactato
Metabolomic Profiling of Children’s Brains Undergoing General Anesthesia with Sevoflurane and Propofol
Anesthesiology 2012; 117:1062–71
> Actividad neuronal
Aumento del ciclo glutamato / NTS
Aumentar la glicólisis
Aumenta el transporte de lactato
La asociación entre el delirio de emergencia y el lactato sugiere que la actividad cortical bajo anestesia (estado inconsciente) puede interferir con el retorno rápido a los patrones de conectividad cerebral "coherentes" necesarios para la cognición normal al surgir la anestesia.
AANA Journal n December 2019 n Vol. 87, No. 6
Protective factor for psychomotor agitation(OR = 0.17; 95% CI 0.13 to 0.23; p < 0.0001) NPVO in PACU (OR = 0.49; 95% CI0.35 to 0.68; p < 0.0001). There was no difference between groups for extubation time and duration of anesthesia.
N=558
TIVA Y ONCOLOGÍA
Comparison of Stress Hormone Response, Interleukin-6
And Anaesthetic Characteristics of Two Anaesthetic Techniques Volatile Induction and Maintenance of
Anaesthesia using Sevoflurane versus Total Intravenous Anaesthesia using
Propofol and Remifentanil
CH Ihn, JD Joo, JW Choi, DW Kim, YS Jeon,YS Kim
Estudio prospectivo aleatorio (40)Objetivo Cual es la respuesta neurohumoral e inmunológicaa la anestesia y al stres quirúrgico entre AGI y TIVA
JIMR 2009; 37 760-1771
Conclusión• < Tiempo de intubación / TIVA• Rápido despertar / TIVA• Disminución de las hormonas de
estress• No hubo diferencia con el nivel
de IL6
Tipping the Scales for Cancer Surgery Outcomes: Anesthetic Influences on Cancer Progression.Nathan, Naveen
Anesthesia & Analgesia. 124(5):1381, May 2017.
PROPOFOL Y ONCOLOGÍA
Inmunoprotección por inhibir ciclooxigenasa,PGE-2
Conserva la función Y promueve la activación células N killer
Inhibe Factor inducible de hipoxia 1
Disminuye la producción de citokinas(IL-1, FNT a e IL-6)
Mejora la activación y diferenciación Células T
No suprime actividad citotoxica y preserva la función inmunológica
Anaesthesia 2020.75(Suppl. 1), e90-e100
The choice of anaesthetic/sevoflurane or propofol/and outcome from caner surgery: A retrospective analysis
• N=2838
• Pacientes cáncer de colon, mama y recto
• Sobrevida a 5 años
• Propofol 903 y otro Sevoflurane 1935
• HR 0.94 (0.71-1.25)
• Se observo 10% > sobrevida
Long- term survival for patients undergoing volatile versus IV Anesthesia for cancer surgery/A Retrospective study
INHA=3316 24% MUERTE y TIVA= 3714 13.5%
• HETEROGÉNEO
• Anestesia con halogenados HR 1.46 (1.29-1.66)
Anesthesiology 2019; 130:31–40
• En conclusión, No hay impacto significativo de TIVA vs Inhalados en caso de recurrencia de cáncer mama y supervivencia global en pacientes con la enfermedad.
• La elección del agente anestésico debe realizarse de acuerdo cona las características del paciente individual.
No se encontraron diferencias significativas en la supervivencia asociadas con el tipo de anestesia ni antes ni después ajuste por factores pronósticos conocidos
LIDOCAÍNA
Anaesthesia 2020.75(Suppl. 1), e90-e100
• Anestesicolocal amino amida
• Bloquenates de los canales de NA *interrumpe transmission neuronal.
• Analgesico, antilflamatorio
• Ahorro de opioids
• Inhibe la preoteinkinasa impolicada en la proliferaci[on y migraci[on tumoral(
- La lidocaína estimula la función de las células NK en concentraciones clínicamente relevantes.y aumentó la expresión de los receptores NKG2D
-Estimuló la función de las células NK contra las líneas celulares de cáncer de ovario, páncreas y ovario.-La lidocaína también aumentó la actividad citolítica de las células NK de los pacientes que se sometieron a cirugía oncológica.
En conclusión, la lidocaína in vitro aumenta la expresión del receptor NKG2D en células NK, estimula la función de estas células contra líneas celulares de neoplasias sólidas ovario y páncreas.
JUAN P. CATA, MARIA F. RAMIREZ, JOSE F. VELASQUEZ, AI DI, KEYURI U. POPAT, VIJAYA GOTTUMUKKALA, DAHLIA M. BLACK, VALERAE O. LEWIS and JEAN N. VAUTHEY
Lidocaine Stimulates the Function of Natural Killer Cells in Different Experimental Settings
2017 Sep;37(9):4727-4732.
OPIOIDES Y CANCERInvestigaciones contradictorias
Activan la angiogénesis
El nivel de evidencia es baja
Baja calidad
Ca pulmón, Ca Laríngeo, Oral y
esófago
Vía MAPK (proteína quinasas
activadas por mitógenos) es una
ruta de transducción de señal de
células que se sitúa corriente abajo
de los receptores tirosín quinasas )
Ca recto Heterogeneicidad
•. 2018 1 de septiembre; 8 (5): 353-361.
Conclusión:Nuestra revisión indica que no hay evidencia concluyente para evitar el uso de opioides con el objetivo de reducir el riesgo de recurrencia en el cáncer colorrectal.
•. 2018 Sep 1;8(5):353-361.
doi: 10.2217/pmt-2018-0029. Epub 2018 Sep 13.
Perioperative opioids and colorectal cancer recurrence:a systematic review of the literature
Oscar Diaz-Cambronero 1 2, Guido Mazzinari 2 3, Juan P Cata 4 5
Conclusiones: No hubo diferencias en la supervivencia global a 5 añosentre dos grupos en la cirugía oncológica.
En conclusión, TIVA podría conducir a una disminución de la mortalidad y reducir complicaciones pulmonares postoperatorias. Sin embargo, la evidencia actual esNo son convincentes y se necesitan grandes estudios aleatorizados específicos para el cáncer.para eliminar factores de confusión conocidos y desconocidos.
TIVA puede estar relacionada con la supervivencia y períodos libres de recurrencia.
• Cáncer de Mama• Cáncer de Pulmón células
no pequeñas
• Cáncer de Hígado• Cáncer de Páncreas• Cáncer de Cólon• Cáncer Gástrico
ROBÓTICA
No está claro qué técnica anestésica es superior, TIVA o inhalatoria, para la cirugía transabdominal asistida por robot en urología.ginecología y gastroenterología, ya que la evidencia existente es escasa, es de baja calidad y se ha generado a partir exclusivamente de pacientes masculinos sometidos a prostatectomía radical robótica.
Rev Mex Anestesiol. 2021; 44 (3): 215-224
DCPO
Cognición (del latín cognoscere: reconocer, experimentar,familiarizarse) se define proceso de
adquisición de conocimiento y comprensión a través del pensamiento, la experiencia, y los sentidos.
DSM-V
La POD confusión
Conciencia alterada,
Orientación.
Percepción
Memoria
Orientación
Perceptivo-motora Lenguaje Aprendizaje
y memoria Cognición
socialAtención compleja
Función ejecutiva
Curr Opin Anesthesiol 2020, 33:101–108
Y que pasa con la función cognitiva?
J Neurosurg Anesthesiol. 2005; 17 (3): 134-137
Objetivo: Comparar la recuperación del posquirúrgico inmediato y la función cognitiva.Ensayo Prospectivo y aleatorio. 2002-2003Muestra n=120 pct (64 V 15-75 años) Aleatorizados en 2 grupos T y S
• Evidence that TIVA may reduce POCD (OR 0.52, 95% CI 0.31 to 0.87; 869
Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 8. Art. No.: CD012317
(odds ratio (OR) 0.59, 95%confidence interval (CI) 0.15 to 2.26; 321 • Incidences of postoperative delirium according to type of anaesthetic
• We found no evidence of a difference in mortality at 30 days (OR 1.21, 95% CI 0.33 to 4.45; 271
• We found no evidence of a difference in length of hospital stay accordingto type of anaesthetic maintenance agent (mean difference (MD) 0 days, 95% CI -1.32 to 1.32; 175
No se sabe si el mantenimiento con TIV a base de propofol o con agentes inhalatorios afecta la incidencia de delirio posoperatorio.mortalidad o duración de la estancia hospitalaria porque la certeza de la evidencia fue muy baja.
Acta Anaesthesiologica Taiwanica. 2011; 49:149-153
Proteina B amieloide
Neurotransmisores
Cambios sinápticos
Alt. Homeostasis del Ca
Objetivo: Revisa el papel de anestésicos inhalatorios en la etiología y los mecanismossubyacentes que dan lugar a deterioro cognitivo en la poblacion anciana
Neuropsychological dysfunction following elective cardiac operation. I. Early assessment.The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 1982; 84, 585-594,JA Savageau, BA Stanton, CD Jenkins and MD Klein
Neurotransmisores Anestesia y NOAumento síntesis NODisminuye NOSAlt memoria y aprendisaje
Cambios sinápticosFutterer diminuciónproteinas que regulan la transmisión sinaptica
Inhalados
Multifactorial
SNC
Directo SNCBBBVago
Perféria
BACE(Proteina enzimatica de clivaje)Actividad b-amyeloide
Proteina B-amyeloide
N Engl J Med 2010;363:2540-46
Procedimientoquirúrgico
Activación cel glialeshipocampo
Neuroinflamación
Wu et aIsoflurane
TNF-∞, IL-B y 6
TNF-∞IL-B
CitokinasWu -IL6
GABA NMDA
• La POCD puede ser a corto-largo plazo y a cualquier edad
• No hay Tratamiento• Experiencia traumatica• Disminuye la calidad de vida• Repetidos ingreso hospitalarios• Alto costo familiar y del estado
Acta Anaesthesiologica Taiwanica 2011; 49: 149-153
CONTAMINACIÓN
OMSmortalidad relacionada con el clima en 0.3% de todas las muertes anuales (150,000 / año) y espera que esta cifra
aumente.
Enfermedades cardiovasculares
EnferemedadesInfecciones Asma Cambio en la
temperatura
(Anesth Analg 2012;114:1086–90)
En el presente estudio utilizamos la evaluación del ciclo de vida examinar los impactos del cambio climático de 5 fármacos anestésicos: sevoflurano, desflurano,isoflurano, óxido nitroso y propofol
Desflurane 15 veces > que el isoflurano y 20 veces > sevoflurane (mezcla oxigeno/ aire)
N2OPropofol 4 orden de magnitud menos que
inhalados
Ø Impacto potencial sobre GWP el Desflurane que otros anestesicosØ NO lesiona la capa de Ozono (no mezcla)
Ø Disminuir el flujo de gas frescoØ Espectroscopia infraroja
El GWP de cada gas se define principalmente por su vida media en la atmósfera y su capacidad de absorción de radiación específica del espectro.
Hipotermia Hemodinámia Hipovolemico RNM Cambios ventilatorios
Bolos de Anestésicos
HalogenadosPIC
FACTORES QUE AFECTAN NMIO
Med J Aust. 2020 May 1. doi: 10.5694/mja2.50598.
PESS REGLA 50/10La amplitud y latencia de los PESS corticales son mantenidos rCBF de 20 ml/100g/min
CRITERIO DE ALARMA
PESS
Amplitud < 50 y latencia prolongada
(16 ml/100g/min)
AbolidasNeurosurg Focus 2010;27 (4):E6
Neuromonitoreo
Neurosurg Focus 2010;27 (4): E6
Propiedad anticonvulsiva - Menor supresión de PESS y PEM
ALARMA: Amplitud y Latencia (Regla 50/10)
Differential rates of false-positive findings in intracranial electric motor evoked potential monitoringwhen using inhalational anesthesia versus total intravenous anesthesia during spine surgeries.
Arvydas A. Tamkus, MD, PHD, DABNM, Kent S. Rice, M>S, CNIM, DABNM, Howard L. Kim, MD
Spine J. 2014 Aug 1;14(8):1440-6
Conclusiones• Crea las condiciones óptimas en neurocirugía
Propiedades antinflamatoria, antieméticas
No interfiere la Monitoria Neurofisiológica
Permite su utilización en todos los ámbitos de neurocirugía
Suave y rápido despertar
Segura en HM
Conforma una anestesia multimodal
Menor Contaminación