Prevencin de la endocarditis bacteriana: Las

recomendaciones de la Asociacin Americana del

Corazn

Objetivo:

Actualizar las recomendaciones emitidas por la American Heart Association public por

ltima vez en 1990 para la prevencin de la endocarditis bacteriana en personas en riesgo

de esta enfermedad.

Participantes:

Un grupo de redaccin ad hoc designada por la American Heart Association por su

experiencia en la endocarditis y el tratamiento con los miembros de enlace que

representan a la Asociacin Dental Americana, la Infectious Diseases Society of America,

la Academia Americana de Pediatra y la Sociedad Americana de Endoscopia

Gastrointestinal.

Evidencia:

Las recomendaciones de este artculo reflejan los anlisis de la literatura relevante con

respecto a la endocarditis relacionada con el procedimiento, los datos in vitro de

susceptibilidad de los patgenos causantes de endocarditis, resultados de los estudios

profilcticos en modelos animales de endocarditis y anlisis retrospectivos de casos de

endocarditis humanos en trminos de uso de la profilaxis antibitica patrones y los

fracasos de profilaxis evidentes. Bsquedas de bases de datos MEDLINE desde 1936 a

1996 se realizaron utilizando la endocarditis palabras de raz, bacteriemia y la profilaxis

antibitica. Las recomendaciones en este documento se dividen en nivel de evidencia III

de las categoras de EE.UU.

Recomendaciones

Proceso de consenso.las recomendaciones fueron formuladas por el grupo de la

escritura despus se discutieron los regmenes teraputicos especficos. La declaracin

de consenso fue revisado posteriormente por expertos externos que no estn asociados

con el grupo de la escritura y por el Comit Asesor y Coordinador Cientfico de la

Asociacin Americana del Corazn. Estas directrices estn destinadas a profesionales de

la ayuda, pero no pretenden ser la norma de atencin o como un sustituto para el juicio

clnico.

Conclusiones:

Los cambios importantes en las recomendaciones actualizadas incluyen los siguientes: (1)

el nfasis que la mayora de los casos de endocarditis no son atribuibles a un

procedimiento invasivo; (2) condiciones cardiacas se estratifican en alto, moderado, y las

categoras insignificante riesgo basados en el resultado potencial si endocarditis

desarrolla; (3) los procedimientos que pueden causar bacteriemia y para los que la

profilaxis est recomendada ms claramente especificado; (4) se desarroll un algoritmo

para definir cuando se recomienda la profilaxis para los pacientes con prolapso de la

vlvula mitral con ms claridad; (5) para los procedimientos dentales u orales de la dosis

inicial de amoxicilina se reduce a 2 g, ya no se recomienda una dosis de antibiticos de

seguimiento, la eritromicina ya no se recomienda para las personas alrgicas a la

penicilina, pero se ofrecen clindamicina y otras alternativas; y (6) para procedimientos

gastrointestinales o genitourinarios, los regmenes profilcticos se han simplificado. Se

instituyeron estos cambios para definir ms claramente cuando la profilaxis es o no es

recomendable, mejorar practicante y el cumplimiento del paciente, reducir los costes y los

posibles efectos adversos gastrointestinales, y el enfoque de las recomendaciones ms

uniformes en todo el mundo.

La endocarditis es una enfermedad que amenaza la vida, a pesar de que es

relativamente poco comn. Una considerable morbilidad y mortalidad resultado de esta

infeccin, a pesar de las mejoras en los resultados debido a los avances en la terapia

antimicrobiana y una mayor capacidad para diagnosticar y tratar las complicaciones. La

prevencin primaria de la endocarditis siempre que sea posible, por lo tanto es muy

importante.

Endocarditis:

Por lo general se desarrolla en individuos con defectos cardacos estructurales

subyacentes que desarrollan bacteriemia por microorganismos que puedan causar

endocarditis. La bacteriemia puede ocurrir espontneamente o puede complicar una

infeccin focal (por ejemplo, infeccin del tracto urinario, neumona o celulitis). Algunos

procedimientos e instrumentaciones que involucran superficies mucosas o tejidos

contaminados quirrgicos y dentales provocan bacteriemia transitoria que rara vez dura

ms de 15 minutos. Bacterias transmitidas por la sangre pueden presentar en las vlvulas

cardacas daadas o anormales o en el endocardio o el endotelio cerca defectos

anatmicos, lo que resulta en la endocarditis bacteriana o endarteritis. Aunque bacteremia

es comn despus de muchos procedimientos invasivos, slo ciertas bacterias

comnmente causan endocarditis. No siempre es posible predecir qu pacientes

desarrollarn esta infeccin, o que en particular procedimiento ser responsable.

Actualmente no hay ensayos humanos aleatorios y cuidadosamente controlados en

pacientes con cardiopata estructural subyacente para establecer definitivamente que la

profilaxis antibitica proporciona proteccin contra el desarrollo de endocarditis durante

los procedimientos de induccin de bacteriemia. Adems, la mayora de los casos de

endocarditisare no imputables a un procedimiento invasivo. Las siguientes

recomendaciones reflejan los anlisis de la literatura relevante con respecto a la

endocarditis relacionada con el procedimiento, incluyendo los datos de susceptibilidad in

vitro de agentes patgenos causantes de endocarditis, resultados de los estudios

profilcticos en modelos animales experimentales de endocarditis y anlisis retrospectivos

de casos de endocarditis humanos en trminos de patrones de uso de la profilaxis

antibitica y fracasos de profilaxis evidentes.

La incidencia de endocarditis despus de la mayora de los procedimientos en los

pacientes con enfermedad cardaca subyacente es baja. Un enfoque razonable para la

profilaxis de la endocarditis debe considerar lo siguiente: el grado en que la condicin

subyacente del paciente crea un riesgo de endocarditis; la aparente riesgo de bacteriemia

con el procedimiento (como se define en estas recomendaciones); las posibles reacciones

adversas del agente antimicrobiano profilctico que se utilizarn; y los aspectos de

costo-beneficio del rgimen profilctico recomendado. El no considerar todos estos

factores puede conducir a un uso excesivo de agentes antimicrobianos, excesivo costo y

el riesgo de reacciones adversas a los medicamentos.

Esta declaracin contiene las directrices/ pautas para la prevencin de la endocarditis

bacteriana. No se pretende que el nivel de atencin o como un sustituto para el juicio

clnico. Las recomendaciones actuales son una actualizacin de las realizadas por el

Comit en 1990 e incorporar nuevos datos e incluir las opiniones expresadas por los

expertos nacionales e internacionales en las reuniones de la endocarditis en todo el

mundo.

Afecciones cardiacas

Ciertas condiciones cardacas se asocian con endocarditis ms a menudo que otros. [2]

Adems, cuando endocarditis desarrolla en individuos con condiciones cardacas

subyacentes, la gravedad de la enfermedad y la morbilidad resultante puede ser variable.

Se recomienda la profilaxis en las personas que tienen un riesgo mayor de desarrollar

endocarditis que la poblacin general y es especialmente importante para las personas en

quienes la infeccin del endocardio se asocia con una alta morbilidad y mortalidad.

( Tabla 1 ) [2-22] estratifica condiciones cardacas en categoras de alto y moderado

riesgo principalmente sobre la base del resultado potencial si se produce endocarditis.

Alto Riesgo

Las personas con mayor riesgo son aquellos que tienen vlvulas cardiacas protsicas, una historia previa de endocarditis (incluso en ausencia de otras enfermedades del corazn), enfermedad cardaca congnita ciantica compleja, o quirrgicamente construida derivaciones o conductos pulmonares sistmicos. Estos individuos tienen un riesgo mucho mayor de desarrollar la infeccin del endocardio grave que a menudo se asocia con una alta morbilidad y mortalidad.

Riesgo Moderado

Las personas con ciertos defectos cardacos subyacentes estn en riesgo moderado de infeccin grave. condiciones cardacas congnitas que figuran en la categora de riesgo moderado incluir las siguientes condiciones: no corregidas conducto arterioso permeable, defecto septal ventricular, primum comunicacin interauricular, coartacin de la aorta y la vlvula artica bicspide. Adquirido valvular disfuncin (por ejemplo, debido a la enfermedad reumtica del corazn o enfermedad vascular del colgeno) y la miocardiopata hipertrfica son tambin condiciones de riesgo moderado.

El Prolapso de la vlvula mitral (MVP) es comn, y la necesidad de profilaxis para esta condicin es controversial. Slo un pequeo porcentaje de pacientes con MVP

documentado desarrollar complicaciones a cualquier edad.El prolapso de la vlvula mitral representa un espectro de cambios valvulares y comportamiento clnico. En vista de la controversia en torno a la necesidad de profilaxis de la paciente individual con el MVP, una descripcin detallada del espectro de MVP se justifica.

Las lminas de vlvula mitral normales cierran a o por debajo del plano del anillo mitral.

Esta posicin de cierre se controla por las longitudes de las valvas, las cuerdas

tendinosas de su adjunto y los msculos papilares, y el tamao sistlica del ventrculo. La

posicin de cierre se desplazar ms all del plano anular hacia la aurcula izquierda, o

prolapso, si las longitudes del aparato de vlvula, que son constantes, se vuelven

demasiado grandes para el tamao del ventrculo telesistlico, que es variable y dinmico.

La deshidratacin y la taquicardia son causas comunes de MVP intermitente.

El movimiento anormal de las vlvulas mitrales normales se encuentra en el examen

ecocardiogrfico en un pequeo porcentaje de la poblacin adulta y adolescente

ambulatoria. La alta prevalencia de este tipo de anomalas del movimiento en los adultos

jvenes subraya que MVP es a menudo una anormalidad del estado del volumen, estado

adrenrgico, o fase de crecimiento y no de estructura o funcin de la vlvula. Cuando las

vlvulas normales prolapsan sin fugas, como en pacientes con 1 o ms sistlica pero sin

soplos y no regurgitacin mitral Doppler-demostrado, el riesgo de endocarditis no se

incrementa por encima de la de la poblacin normal. La profilaxis antibitica contra la

endocarditis bacteriana, por lo tanto no es necesaria. Esto es porque no es el movimiento

de la vlvula anormal, pero el chorro de insuficiencia mitral que crea las fuerzas de

cizallamiento y anomalas de flujo que aumentan la probabilidad de adherencia bacteriana

sobre la vlvula durante la bacteremia.

Vlvulas mitrales normales con el movimiento normal con frecuencia tienen fugas

mnimas detectables por examen Doppler. Esto no parece aumentar el riesgo de

endocarditis. En contraste, la regurgitacin que se produce con vlvulas estructuralmente

normales, pero prolapso origina a partir de orificios ms grandes de regurgitacin y crea

reas ms amplias de flujo turbulento. Los pacientes con prolapso y fugas en las vlvulas

mitrales, evidenciado por los clics audibles y murmullos de la regurgitacin mitral o por

insuficiencia mitral Doppler demostrado, deben recibir antibiticos profilcticos. Esto es

apoyado por el anlisis formal de costo-beneficio.

Prolapso de la vlvula mitral tambin se produce en el ajuste de la degeneracin

mixomatosa de la vlvula mitral. Este es un trastorno progresivo que tiene un espectro de

manifestaciones. Las valvas mitrales de estos pacientes aparecen engrosadas en el

ecocardiograma, debido a la acumulacin de depsitos de proteoglicanos. La cantidad

de engrosamiento es variable y puede aumentar con la edad . Hay una gama de

movimiento de la vlvula en estos pacientes, as: pueden prolapso continua o solamente

con los cambios en la frecuencia cardaca o volumen. Adems, cuando se produce el

prolapso, que puede o no puede crear insuficiencia valvular. En los pacientes de cualquier

edad, la degeneracin mixomatosa de la vlvula mitral con regurgitacin es una indicacin

para la profilaxis antibitica.

EL engrosamiento ANTERIOR de la vlvula mitral se encuentra comnmente en las dos

vlvulas mitrales mixomatosos competentes e insuficientes, pero su presencia aumenta la

probabilidad de regurgitacin mitral significativa. Las personas con regurgitacin

significativa eran mayores y ms probabilidades de ser hombres. Otros estudios han

demostrado que el sexo masculino y la edad avanzada de 45 aos representan un mayor

riesgo de desarrollar endocarditis. Los pacientes con vlvulas engrosadas que no

goteaban al descansando examen a menudo desarrollan regurgitacin con el ejercicio.

Estos pacientes con insuficiencia mitral inducido por el ejercicio se ha demostrado que

constituyen un subgrupo de alto riesgo de complicaciones comunes (sncope, insuficiencia

cardaca congestiva, insuficiencia progresiva que requieren el reemplazo de la vlvula);

endocarditis y eventos emblicos cerebrales, que se producen con mucha menos

frecuencia, no se demostr que ser aumentado en esta pequea serie. Los hombres

mayores de 45 aos con MVP, sin un soplo sistlico consistente, puede justificar una

profilaxis, incluso EN la ausencia de LA regurgitacin de reposo.

Algunos expertos consideran que un nonejection chasquido audible incluso sin un soplo

puede identificar a los pacientes con un potencial de regurgitacin intermitente y, por tanto,

un riesgo de endocarditis en desarrollo. Si bien no hay datos suficientes sobre este tema,

un clic aislado puede ser una indicacin para una evaluacin ms exhaustiva de la

morfologa y la funcin de la vlvula, incluyendo imgenes de Doppler-ecocardiogrfico o

auscultacin durante las maniobras que provocan o aumentan la regurgitacin mitral.

Mientras que los nios y adolescentes con MVP pueden tener los mismos sntomas que

los adultos, como palpitaciones o sncope, el desarrollo de los sntomas en la infancia es

relativamente inusual. La gran mayora de los nios con dolor de pecho o fatiga no tienen

ninguna forma de enfermedad cardiaca, incluyendo MVP. La evaluacin cuidadosa debe,

igualmente, en los nios que han aislado los hallazgos clnicos, como sistlica nonejection

clic, ya que este puede ser el nico indicador de la importancia de anormalidad valvular

mitral profilaxis requieran. En la ms reciente serie de informes, MVP ha surgido como

un diagnstico importante subyacente asociada con endocarditis en la edad peditrica.

Un enfoque clnico de la determinacin de la necesidad de profilaxis en individuos con

sospecha de MVP se da en ( Figura 1 ).

Figura 1. Enfoque clnico de la determinacin de la necesidad de profilaxis en pacientes con sospecha de prolapso de la vlvula mitral. Para ms detalles sobre el papel de la ecocardiografa en el diagnstico de prolapso de la vlvula mitral, vea el texto y el 1997 del Colegio Americano de Cardiologa directrices / American Heart Association para la aplicacin clnica de la ecocardiografa.

Riesgo Insignificante

Aunque la endocarditis pueden desarrollarse en cualquier persona, incluidas las personas con ningn defecto cardaco subyacente, la categora de riesgo insignificante enumera condiciones cardacas en la que el desarrollo de endocarditis no es ms alta que en la poblacin general. Mientras que en los pacientes peditricos soplos inocentes pueden ser claramente definidos en la auscultacin, en la poblacin adulta de otros estudios como la ecocardiografa puede ser necesario confirmar que un soplo es inocente. Los individuos que tienen soplos tienen estructuralmente corazones normales y no requieren profilaxis.

PROCEDIMIENTOS BACTERIEMIA -produccin

Bacteriemias comnmente ocurren durante las actividades de la vida diaria, tales como el cepillado dental de rutina o masticar. Con respecto a la profilaxis endocarditis, bacteriemia significativos son slo aquellas causadas por organismos comnmente asociados con endocarditis y atribuibles a procedimientos identificables. Los procedimientos para los que se recomienda la profilaxis son los conocidos por inducir tales bacteriemias y se discuten a continuacin. Los procedimientos invasivos realizados a travs de la piel lavada quirrgicamente, no es probable que produzcan dichas bacteriemias. Muchos centros hacen emplear profilaxis periprocedimiento para la insercin transcatter de prtesis (oclusores septales y bobinas vasculares), sin embargo, aunque no hay datos que apoyen el uso de antibiticos en los procedimientos. Cateterismo cardaco y la angioplastia de rutina no requieren tales precauciones.

PROCEDIMIENTOS ORALES

Infecciones de higiene y periodontales o periapicales dentales pobres pueden producir bacteriemia, incluso en ausencia de procedimientos dentales. La incidencia y magnitud de las bacteriemias de origen oral son directamente proporcionales al grado de la inflamacin oral y la infeccin.Los individuos que estn en riesgo de desarrollar endocarditis bacteriana debera establecer y mantener la mejor salud oral sea posible para reducir las fuentes potenciales de bacterias la siembra. Salud oral ptima se mantiene a travs de la atencin regular profesional y el uso de productos dentales adecuados, tales como cepillos de dientes manuales y motorizadas, hilo dental, y otros dispositivos de la placa de remocin. Irrigador oral o dispositivos de pulido de aire abrasivo usado inapropiadamente o en pacientes con mala higiene bucal se han implicado en la produccin de bacteriemia, pero se desconoce la relacin con endocarditis bacteriana.lOS dispositivos de uso domstico suponen mucho menos riesgo de bacteriemia en una boca sana que hace la inflamacin bucal en curso.

Enjuagues bucales antispticos aplicados inmediatamente antes de procedimientos dentales pueden reducir la incidencia o magnitud de la bacteriemia. Los agentes incluyen clorhidrato de clorhexidina y povidona yodada. Quince mililitros de clorhexidina se puede dar a todos los pacientes en situacin de riesgo a travs de un enjuague bucal suave durante unos 30 segundos antes del tratamiento dental; No se recomienda el riego gingival. Sostenida o uso frecuente y repetido intervalo no se indica ya que esto puede dar lugar a la seleccin de microorganismos resistentes.

Profilaxis antibitica para pacientes de riesgo se recomienda para los procedimientos dentales y orales que puedan causar bacteremia (( Tabla 2 ) En general, se recomienda la profilaxis de los procedimientos asociados con sangrado significativo de los tejidos duros o blandos, ciruga periodontal, el escalamiento y la limpieza dental profesional. Del mismo modo, se recomienda la profilaxis antimicrobiana para la amigdalectoma o adenoidectoma. Se reconoce que el sangrado imprevisto puede producirse en algunas ocasiones. En tal caso, los datos de los modelos experimentales en animales sugieren que la profilaxis antimicrobiana administrada dentro de las 2 horas despus del procedimiento proporcionar profilaxis eficaz. Los antibiticos administrados ms de 4 horas despus del procedimiento probablemente no tienen ningn beneficio profilctico. Procedimientos para la que no se recomienda la profilaxis antimicrobiana tambin se enumeran ( Cuadro 2 ).

Tabla 2. Procedimientos-dentales y Profilaxis de la endocarditis

Pacientes desdentados pueden desarrollar bacteriemia de lceras causadas por las dentaduras mal ajustadas. Pacientes portadores de prtesis deben ser alentados a tener

exmenes peridicos o para volver a la practicante si el malestar se desarrolla. Cuando se insertan nuevas prtesis, es recomendable tener al paciente a recuperar el mdico para corregir cualquier problema que podra causar ulceracin de la mucosa.

Si se requiere una serie de procedimientos dentales, puede ser prudente para observar un intervalo de tiempo entre los procedimientos tanto para reducir la posibilidad de la aparicin de microorganismos resistentes y permitir la repoblacin de la boca con la flora susceptibles a los antibiticos. Varios estudios han sugerido un intervalo de 9 y 14 das. Si es posible, una combinacin de procedimientos debe ser planificada en el mismo plazo de la profilaxis.

Respiratorias, gastrointestinales, Y PROCEDIMIENTOS tracto genitourinario

Los procedimientos quirrgicos que implican la mucosa respiratoria puede conducir a la bacteriemia; Por lo tanto, se recomienda la profilaxis antimicrobiana (( Tabla 3 ) . El uso de un broncoscopio rgido puede causar dao a la mucosa, mientras que tal dao es poco probable con un broncoscopio flexible. La intubacin endotraqueal per se no es una indicacin de la profilaxis antibitica.

Tabla 3.-Otras Procedimientos y Profilaxis de la endocarditis

El riesgo de endocarditis como un resultado directo de un procedimiento endoscpico es pequeo. Bacteriemia transitoria puede ocurrir durante o inmediatamente despus de la endoscopia; sin embargo, existen pocos informes de la endocarditis infecciosa atribuible a la endoscopia. [35-43] Para la mayora de los procedimientos endoscpicos gastrointestinales, la tasa de bacteriemia es del 2% al 5%, y los organismos tpicamente identificados son poco probable que cause endocarditis. La tasa de bacteriemia no aumenta con la biopsia de la mucosa, polipectoma, o esfinterotoma. No hay datos que indiquen que la biopsia profunda, ya que se puede realizar en el recto o en el estmago, conduce a una mayor tasa de bacteriemia.

Algunos procedimientos gastrointestinales se asocian con una mayor tasa de bacteriemia transitoria; para estos procedimientos, se recomienda la profilaxis antimicrobiana, particularmente para pacientes en la categora de alto riesgo ( Tabla 3 ). Dilatacin estenosis esofgica se ha asociado con tasas de bacteriemia de hasta el 45%. Sin embargo, este nmero es un resultado medio de varios estudios clnicos en los que la tasa de bacteriemia fue de 0% a 100%. En slo 1 estudio fue la orofaringe la fuente documentado de infeccin. Estos estudios se realizaron con mtodos diferentes y participan un nmero relativamente pequeo de pacientes. Hasta ms datos documentar la verdadera tasa de bacteriemia asociada con la dilatacin de estenosis estn

disponibles, es prudente considerar este procedimiento como una potencialmente asociado con un mayor riesgo de bacteriemia transitoria.

La tasa de bacteriemia asociada a la escleroterapia de varices esofgicas es de aproximadamente 31%. La bacteriemia parece estar ms asociado con el aumento de los volmenes de esclerosantes, como puede ocurrir con esclerosis urgente para un sangrado activo, y con agujas de inyeccin relativamente largos. La tasa de bacteriemia se reduce con el uso de agujas de inyeccin ms cortos y agua estril. ligadura endoscpica de varices, o bandas, no se asocia con mayores tasas de bacteriemia transitoria.

Un rbol biliar obstruido, debido a la enfermedad benigna o maligna, puede ser colonizado con una variedad de organismos. Un factor de riesgo principal para la diseminacin de la infeccin a partir de un rbol biliar obstruida es la instrumentacin de la regin obstruida sin provisin de drenaje adecuado. Las tasas de bacteriemia para colangiografa retrgrada endoscpica en ausencia de obstruccin ductal son aproximadamente iguales a la mayora de los otros procedimientos endoscpicos. La profilaxis debe considerarse sobre todo en casos en los que la obstruccin biliar se sabe o se sospecha.

En la ciruga del tracto biliar, o en cualquier procedimiento quirrgico que consiste en la mucosa intestinal, existe un potencial para la bacteremia con organismos que se sabe causan endocarditis. Por tanto, es prudente prever la profilaxis en pacientes con alto riesgo de desarrollar endocarditis.

Ciruga, instrumentacin, o de diagnstico procedimientos que involucran el tracto genitourinario puede causar bacteremia. Aunque el riesgo de que cualquier paciente en particular desarrollar endocarditis es baja, el tracto genitourinario es la segunda a la cavidad oral como una puerta de entrada para los organismos que causan la endocarditis. La tasa de bacteriemia siguiendo los procedimientos del tracto urinario es alta en la presencia de la infeccin del tracto urinario (ITU). La esterilizacin de las vas urinarias con la terapia antimicrobiana en pacientes con bacteriuria debe intentarse antes de los procedimientos electivos, incluyendo la litotricia. Los resultados de un cultivo de orina previa al permitirn al mdico para elegir los antibiticos adecuados a los organismos recuperados. Procedimientos para el que la profilaxis antimicrobiana es o no se recomienda se enumeran en ( Tabla 3 ).

Muchos de los procedimientos que implican la cama uretra prosttica y se asocian con altas tasas de bacteriemia. La incidencia de bacteriemia fue estudiado en 300 pacientes sometidos a 1 de 4 diferentes procedimientos urolgicos:. Reseccin transuretral (RTU) de la prstata, cistoscopia, dilatacin de la uretra, y el cateterismo uretral La bacteriemia fue ms frecuente despus de la RTU de la prstata, que ocurre en 31% de los pacientes. En los otros procedimientos, bacteriemia ocurri en el 24% tras la dilatacin uretral, en el 17% despus de la cistoscopia, y en 8% tras el cateterismo uretral. La bacteriemia se

asoci significativamente con la prostatitis en el examen histolgico de prstata resecada y UTI anterior despus de TUR y con IU anterior despus de la dilatacin uretral y cistoscopia. Preexistente UTI era la principal fuente de organismos que causan la bacteremia siguiente TUR pero era la fuente en slo alrededor de un tercio de los pacientes despus de los otros procedimientos. Los enterococos y Klebsiella fueron los organismos ms frecuentes. Bacilos Aunque bacteriemia por gram-negativo es poco probable que cause endocarditis menos una vlvula protsica est presente, podr, sin embargo causa sepsis potencialmente mortal. Por lo tanto, un rgimen antimicrobiano eficaz contra el patgeno urinario infecciosa, por ejemplo, bacilos entricos gram-negativa, adems del enterococo, se debe administrar antes de que los procedimientos invasivos genitourinarias.

La bacteriemia sigue parto vaginal sin complicaciones en slo 1% a 5% de los procedimientos, por lo general con varios tipos de estreptococos ; casos bien documentados de endocarditis despus del parto vaginal normal son poco comunes. Por lo tanto, no se recomienda la profilaxis antibitica para el parto vaginal normal. Si se sospecha de una bacteriemia imprevisto durante el parto vaginal, antibiticos intravenosos pueden ser administrados en ese momento. No bacteriemia se ha detectado en los estudios despus de la biopsia de cuello uterino o la manipulacin de un dispositivo intrauterino (DIU) en ausencia de infecciones obvias. La bacteriemia tras la retirada de un DIU infectada es sin resolver , pero parece posible y debe justificar la profilaxis, al igual que otros procedimientos genitourinarios en la presencia de infeccin.

Regmenes profilcticos

La profilaxis es ms eficaz cuando se administra durante el perodo perioperatorio en dosis que son suficientes para asegurar concentraciones de antibiticos adecuados en el suero durante y despus del procedimiento. Para reducir la probabilidad de resistencia microbiana, es importante que los antibiticos profilcticos ser utilizados solamente durante el periodo perioperatorio. Ellos deben iniciarse poco antes de un procedimiento y no se debe continuar durante un perodo prolongado (no ms de 6 a 8 horas). En el caso de retraso en la cicatrizacin, o de un procedimiento que consiste en tejido infectado, puede ser necesario proporcionar dosis adicionales de antibiticos para el tratamiento de la infeccin establecida.

Los profesionales deben ejercer su propio juicio clnico para determinar la eleccin de los antibiticos y nmero de dosis que han de administrarse en casos individuales o circunstancias especiales. Adems, debido a la endocarditis puede ocurrir a pesar de antibitico apropiado de profilaxis, los mdicos y los dentistas deben mantener un alto ndice de sospecha respecto a los eventos clnicos inusuales (como fiebre inexplicable, escalofros nocturnos, debilidad, mialgia, artralgia, letargo o malestar) siguiente dental u otros procedimientos quirrgicos en pacientes que estn en riesgo de desarrollar endocarditis bacteriana.

Los regmenes para dental, oral, vas respiratorias, o Procedimientos esofgicas

Streptococcus viridans (estreptococos alfa-hemoltico) es la causa ms comn de endocarditis despus de procedimientos dentales u orales, ciertos procedimientos del tracto respiratorio superior, la broncoscopia con un broncoscopio rgido, procedimientos quirrgicos que implican la mucosa respiratoria y procedimientos de esfago. La profilaxis debe ser dirigidas especficamente contra estos organismos. Los mismos regmenes se recomiendan para todos estos procedimientos (( Tabla 4 ). El rgimen profilctico estndar recomendado para todos estos procedimientos es una dosis nica de amoxicilina oral. El antibiticos amoxicilina, ampicilina y penicilina V son igualmente eficaces in vitro frente a los estreptococos alfa hemoltico; Sin embargo, se recomienda amoxicilina porque es mejor absorbido por el tracto gastrointestinal y proporciona niveles sricos ms elevadas y sostenidas. Anteriormente, la dosis recomendada era de 3,0 g 1 hora antes de un procedimiento y luego 1,5 g 6 horas despus de la dosis inicial. comparaciones recientes de 2,0-g y 3,0-g dosificacin indican que una 2,0-g resultados de dosis en los niveles sricos adecuados para varias horas y causa menos efectos adversos gastrointestinales. La dosis para adultos recin recomendada es de 2,0 g de amoxicilina (dosis peditrica es 50 mg / kg de no exceder la dosis de adulto) para ser administrado 1 hora antes del procedimiento previsto. Una segunda dosis no es necesaria, tanto por los niveles sricos prolongados por encima de la concentracin mnima inhibitoria de la mayora de los estreptococos orales y la actividad inhibidora de suero prolongada inducida por la amoxicilina contra dichas cepas (6-14 horas). Para los individuos que son incapaces de tomar o no pueden absorber los medicamentos orales, un agente parenteral puede ser necesaria. Ampicilina sdica se recomienda porque amoxicilina parenteral no est disponible en los Estados Unidos. Las personas que son alrgicas a las penicilinas (como amoxicilina, ampicilina o penicilina) deben ser tratados con los regmenes orales alternativos proporcionados. Hidrocloruro de clindamicina es una alternativa recomendada. Las personas que pueden tolerar las cefalosporinas de primera generacin (cefalexina o cefadroxilo) pueden recibir estos agentes siempre que no hayan tenido una reaccin alrgica inmediata, local o sistmica mediada por IgE anafilctica a la penicilina. La azitromicina o claritromicina tambin son agentes alternativa aceptable para el individuo alrgico a la penicilina, aunque son ms caros que los otros regmenes. Cuando se necesita la administracin parenteral en una persona que es alrgica a la penicilina, se recomienda el fosfato de clindamicina; cefazolina puede ser utilizado si la persona no tiene una hipersensibilidad de tipo inmediato anafilctica local o sistmica a la penicilina. Las anteriores recomendaciones de este comit enumeran eritromicina como agente alterno para el paciente alrgico a la penicilina. La eritromicina ya no se incluye debido gastrointestinales farmacocintica molestos y complicados de las diversas formulaciones. Los profesionales que han utilizado con xito la eritromicina para la profilaxis en pacientes individuales pueden optar por continuar con este antibitico. El rgimen est incluido en nuestras recomendaciones anteriores.

Tabla 4. Regmenes-profilcticos para dental, oral, respiratoria, o Procedimientos esofgicas

Los regmenes para genitourinaria y procedimientos gastrointestinales Nonesophageal

La endocarditis bacteriana que se produce despus de la ciruga del tracto genitourinario y gastrointestinal o instrumentacin es ms frecuentemente causada por Enterococcus faecalis (enterococos). Aunque bacteriemias por bacilos gramnegativos puede seguir estos procedimientos, los bacilos gramnegativos son raramente responsable de endocarditis. Por lo tanto, la profilaxis con antibiticos para prevenir una endocarditis que se produce despus de los procedimientos genitourinarias o gastrointestinales deben ser dirigidas principalmente contra los enterococos.

( Tabla 5 ) describe los regmenes recomendados para la profilaxis para procedimientos del tracto genitourinario o gastrointestinal (con exclusin de los procedimientos de esfago). El comit contina recomendando antibiticos parenterales, especialmente en pacientes de alto riesgo. En los pacientes de riesgo medio que requieren profilaxis, se proporciona un parenteral (ampicilina) u oral (amoxicilina) rgimen. Para los procedimientos en los que la profilaxis no se recomienda de forma rutinaria, los mdicos pueden optar por aplicar profilaxis en pacientes de alto riesgo.

Tabla 5.-Los regmenes profilcticos para genitourinario Gastrointestinal (Excluyendo esofgica) Procedimientos 22

SITUACIONES Y CIRCUNSTANCIAS ESPECFICAS

Los pacientes que ya estn recibiendo antibiticos

En ocasiones, un paciente puede estar tomando un antibitico cuando viene al mdico o al dentista. Si el paciente est tomando un antibitico normalmente utilizado para la

profilaxis de la endocarditis, es prudente para seleccionar un frmaco a partir de una clase diferente en lugar de aumentar la dosis del antibitico actual. En particular, los regmenes de antibiticos se utilizan para prevenir la recurrencia de la fiebre reumtica aguda son insuficientes para la prevencin de la endocarditis bacteriana. Las personas que toman una penicilina oral para la prevencin secundaria de la fiebre reumtica o para otros fines pueden tener estreptococos viridans en sus cavidades orales que son relativamente resistentes a la penicilina, amoxicilina, o ampicilina. En tales casos, el mdico o dentista deben seleccionar clindamicina, azitromicina o claritromicina ( Tabla 4 ) para la profilaxis de la endocarditis. Debido a la posible resistencia cruzada con las cefalosporinas, esta clase de antibiticos debe evitarse. Si es posible, se podra retrasar el procedimiento hasta al menos 9 a 14 das despus de la finalizacin del antibitico. Esto permitir a la flora oral habituales para restablecerse.

Procedimientos que afectan los tejidos infectados

Incisin y drenaje u otros procedimientos que involucren los tejidos infectados pueden causar bacteriemia con el mismo organismo que causa la infeccin. En los individuos con riesgo de endocarditis (la alta y categoras de riesgo moderado en ( Tabla 1 )), es aconsejable administrar la profilaxis antimicrobiana antes del procedimiento. La profilaxis debe ser dirigida al patgeno ms probable que causa la infeccin. Para las infecciones no orales de tejido blando (celulitis), o infecciones seas y articulares (osteomielitis y artritis pigena) una penicilina antiestafiloccica o cefalosporina de primera generacin es una opcin apropiada. Para los pacientes que son alrgicos a las penicilinas, clindamicina es una alternativa aceptable. Para quienes no pueden tomar antibiticos por va oral o que se sabe que tienen la meticilina sdica resistente Staphylococcus aureus bacteremia, la vancomicina es el rgimen de eleccin. Para IU, agentes activos contra bacilos entricos gramnegativos (como aminoglucsidos o cefalosporinas de tercera generacin) son aconsejables.

Los pacientes que reciben anticoagulantes

Las inyecciones intramusculares para la profilaxis de la endocarditis deben evitarse en pacientes que reciben heparina. El uso de warfarina de sodio es una contraindicacin relativa para inyecciones intramusculares. Regmenes intravenosos u orales se deben utilizar siempre que sea posible.

Los pacientes que se someten a la ciruga cardaca

Una evaluacin preoperatoria cuidado dental se recomienda para que el tratamiento dental necesario se puede completar antes de la ciruga cardiaca siempre que sea posible. Tales medidas pueden disminuir la incidencia de endocarditis tarda postoperatorio.

Los pacientes que sufren de enfermedades cardacas que los predisponen a endocarditis estn en riesgo de desarrollar endocarditis bacteriana cuando se someten a una ciruga de corazn abierto. Del mismo modo, los pacientes que se someten a ciruga para la

colocacin de prtesis valvulares cardacas o intravasculares o intracardiaca materiales protsicos tambin estn en riesgo para el desarrollo de endocarditis bacteriana. Debido a que la morbilidad y la mortalidad de la endocarditis en estos pacientes son altos, se recomiendan antibiticos profilcticos perioperatorias. La endocarditis asociada con la ciruga a corazn abierto es ms frecuentemente causada por S aureus, estafilococos coagulasa negativos, o difteroides. Estreptococos, bacterias gram-negativas, y hongos son menos comunes. No solo rgimen antibitico es eficaz contra todos estos organismos. Adems, el uso prolongado de antibiticos de amplio espectro puede predisponer a la superinfeccin con microorganismos inusuales o resistentes. La profilaxis en el momento de la ciruga cardaca debe ser dirigido principalmente contra estafilococos y debe ser de corta duracin. Cefalosporinas de primera generacin son los ms utilizados, pero la eleccin de un antibitico deben ser influenciadas por los patrones de susceptibilidad a los antibiticos en cada hospital.Por ejemplo, la alta prevalencia de la infeccin por estafilococos resistentes a S. aureus en una unidad de hospitalizacin en particular debe llevar a la consideracin de la vancomicina para la profilaxis perioperatoria. Cabe sealar, sin embargo, que aunque la mayora de nosocomial estafilococos coagulasa-negativos presentan el fenotipo de resistencia a la meticilina in vitro, endocarditis profilaxis con cefalosporinas de primera generacin es eficaz para la mayora de los pacientes sometidos a ciruga cardiaca valvular. La profilaxis con los elegidos antibitico debe iniciarse inmediatamente antes de la intervencin quirrgica, que se repite durante los procedimientos prolongados para mantener los niveles durante la operacin, y continu durante no ms de 24 horas despus de la operacin para minimizar la emergencia de microorganismos resistentes. Los efectos de la circulacin extracorprea y la funcin renal postoperatoria comprometida en los niveles de antibiticos en el suero deben ser consideradas y las dosis cronometrados adecuadamente antes y durante el procedimiento.

Siguiendo procedimientos cardiovasculares

Muchos procedimientos cardacos reparativos no modifican el riesgo a largo plazo del paciente para la endocarditis infecciosa, que contina indefinidamente ( Tabla 1 ). En el caso de sustitucin de la vlvula protsica, el riesgo de endocarditis se incrementa despus de la operacin. En otras condiciones, como el cierre del defecto septal ventricular o conducto arterioso patente sin fuga residual, el riesgo de endocarditis disminuye con el nivel de la poblacin general despus de un periodo de cicatrizacin de 6 meses. Los datos son insuficientes para hacer recomendaciones para la terapia profilctica despus del cierre de estas lesiones por dispositivos transcatter. No hay evidencia de que la ciruga de bypass coronario introduce un riesgo de endocarditis. Por lo tanto, no es necesaria la profilaxis antibitica para las personas que han sido sometidos previamente a este procedimiento. Injertos vasculares no coronarios pueden merecer la profilaxis con antibiticos durante los primeros 6 meses del implante.

No hay datos suficientes para apoyar recomendaciones para los pacientes que han tenido trasplantes de corazn.Sin embargo, estos pacientes estn en riesgo de disfuncin valvular adquirida, especialmente durante episodios de rechazo. Debido a esto, y el uso continuo de inmunosupresin en estos pacientes, la mayora de los mdicos de trasplante administran de acuerdo con regmenes de profilaxis para la categora de riesgo moderado.

OTRAS CONSIDERACIONES

Un caso de endocarditis, percibido como resultado de falta de administracin de un rgimen profilctico recomendado, requiere un anlisis cuidadoso. Es importante tener en cuenta los siguientes factores: (1) el perodo de tiempo entre el procedimiento invasivo supuestamente responsable y la aparicin de los sntomas clnicos compatibles con endocarditis; (2) el organismo etiolgico que causa endocarditis; (3) la probabilidad de que el procedimiento invasivo putativo dio lugar a bacteremia; y (4) el conocimiento por el paciente de la presencia o la gravedad de la lesin subyacente y comunicacin de esta informacin para el mdico tratante o dentista antes del procedimiento. La mayora de los casos de endocarditis relacionadas con el procedimiento se producen con un corto perodo de incubacin de aproximadamente 2 semanas o menos despus del procedimiento. Un perodo de incubacin ms largo entre el procedimiento invasivo y la aparicin de los sntomas aminora considerablemente la probabilidad de que el procedimiento fue la causa prxima de la endocarditis. Un registro nacional establecido por la Asociacin Americana del Corazn en la dcada de 1980 analiz 52 casos de aparentes fracasos de la profilaxis de la endocarditis. Slo el 6 (12%) de los 52 casos haban recibido regmenes profilcticos que fueron recomendados actualmente por la Asociacin Americana del Corazn. La gran mayora de endocarditis por organismos orales no est relacionado con los procedimientos de tratamiento dental. Una gran escala reciente, basado en la poblacin, estudio de casos y controles, realizado en 54 hospitales del rea de Filadelfia 1988-1990, no pudo demostrar ningn riesgo independiente para la endocarditis atribuible al tratamiento dental antes. Adems, es poco probable que los casos de endocarditis por estreptococos viridans complicara procedimientos gastrointestinales o genitourinarios nonesophageal invasivos. Del mismo modo, endocarditis por enterococos sera una consecuencia muy inusual de los procedimientos dentales.

El uso de antibiticos profilcticos para prevenir infecciones de prtesis articulares durante potencialmente procedimientos bacteriemia inductores no est dentro del alcance de los temas abordados por este comit.

El Consejo de Asuntos Cientficos de la Asociacin Dental Americana ha aprobado el manuscrito en que se refiere a la odontologa. La Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal ha aprobado el manuscrito que se refiere a la gastroenterologa. Los autores agradecen a Jeanette Allison por sus excelentes habilidades de secretara.

Las reimpresiones: Kathryn A. Taubert, PhD, Oficina de Ciencia y Medicina, la Asociacin Americana del Corazn, 7272 Greenville Ave, Dallas, TX 75231.

Este artculo es parte de una serie patrocinada por la Asociacin Americana del Corazn.