Reclutamiento alveolar

RECLUTAMIENTO RECLUTAMIENTO ALVEOLARALVEOLAR

WILMER ARLEY CRIOLLO LOPEZWILMER ARLEY CRIOLLO LOPEZ

FISIOTERAPEUTA ESPECIALISTA FT FISIOTERAPEUTA ESPECIALISTA FT CARDIOPULMONAR UNIVALLECARDIOPULMONAR UNIVALLE

INTRODUCCIONINTRODUCCION

Las maniobras de reclutamiento alveolar (MR) Las maniobras de reclutamiento alveolar (MR) consisten en la insuflación sostenida para abrir los consisten en la insuflación sostenida para abrir los alvéolos colapsados y han sido propuestas como un alvéolos colapsados y han sido propuestas como un coadyuvante de la ventilación mecánica en pacientes coadyuvante de la ventilación mecánica en pacientes anestesiados y con SDRA.anestesiados y con SDRA.


Muchos investigadores han estudiado los beneficios de Muchos investigadores han estudiado los beneficios de maniobras de reclutamiento en los pacientes maniobras de reclutamiento en los pacientes anestesiados sanos y en pacientes ventilados con anestesiados sanos y en pacientes ventilados con presión positiva espiratoria baja, sin embargo, presión positiva espiratoria baja, sin embargo, actualmente no está definida cuál es la mejor maniobra actualmente no está definida cuál es la mejor maniobra de reclutamiento ni cuántas veces debe realizarse.de reclutamiento ni cuántas veces debe realizarse.


Bendixen y col en 1965 y, más tarde, Rothen y col Bendixen y col en 1965 y, más tarde, Rothen y col demostraron que la presión en la vía aérea necesaria demostraron que la presión en la vía aérea necesaria para "abrir“ un acino colapsado es de aproximadamente para "abrir“ un acino colapsado es de aproximadamente 40 cmH2O. Una vez abierto, el acino necesita de un 40 cmH2O. Una vez abierto, el acino necesita de un nivel de PEEP determinado para evitar su recolapso al nivel de PEEP determinado para evitar su recolapso al final de la espiración.final de la espiración.

DEFINICIONDEFINICION

Se define como la reexpansión de áreas pulmonares Se define como la reexpansión de áreas pulmonares previamente colapsadas mediante un incremento breve y previamente colapsadas mediante un incremento breve y controlado de la presión transpulmonar.controlado de la presión transpulmonar.

Esta dirigido a crear una situación libre de colapso con el Esta dirigido a crear una situación libre de colapso con el fin de aumentar el volumen al final de la espiración y fin de aumentar el volumen al final de la espiración y mejorar el intercambio gaseoso.mejorar el intercambio gaseoso.

Med Intensiva. 2013;37:355-62.

COLAPSO ALVEOLARCOLAPSO ALVEOLAR

En la practica clínica algunas situaciones generan En la practica clínica algunas situaciones generan colapso alveolar secundario a tapones de moco o colapso alveolar secundario a tapones de moco o microcoagulos en vía aérea por trauma, en ellas el aire microcoagulos en vía aérea por trauma, en ellas el aire distal a la obstrucción se reabsorbe a medida que distal a la obstrucción se reabsorbe a medida que sucede el intercambio gaseoso hasta llegar al colapso sucede el intercambio gaseoso hasta llegar al colapso total del alveolo.total del alveolo.


Los volúmenes bajos manejados, generan colapso Los volúmenes bajos manejados, generan colapso alveolar ( atelectasias pasivas), frecuentes en situaciones alveolar ( atelectasias pasivas), frecuentes en situaciones como reposo prolongado en cama, dolor ventilatorio como reposo prolongado en cama, dolor ventilatorio dependiente, efectos de anestesia, cx de caja torácica y dependiente, efectos de anestesia, cx de caja torácica y cx abdominales altas.cx abdominales altas.


Los signos característicos son: Los signos característicos son:

Aumento frecuencia respiratoriaAumento frecuencia respiratoria Aumento frecuencia cardiacaAumento frecuencia cardiaca Algunos casos fiebreAlgunos casos fiebre Patrón respiratorio costal superiorPatrón respiratorio costal superior Signos dificultad respiratoria si colapso es grande.Signos dificultad respiratoria si colapso es grande.


La intervención involucra el aumento del volumen La intervención involucra el aumento del volumen pulmonar a través del aumento del gradiente de presión pulmonar a través del aumento del gradiente de presión transpulmonar : la presión transpulmonar es la transpulmonar : la presión transpulmonar es la diferencia entre presión alveolar y la presión pleural:diferencia entre presión alveolar y la presión pleural:

PI = PaIv - PplPI = PaIv - Ppl

LOS PASOS PARA RECLUTAR EL LOS PASOS PARA RECLUTAR EL PULMON INCLUYE: PULMON INCLUYE:

1: alcanzar la presión critica de apertura durante la 1: alcanzar la presión critica de apertura durante la inspiración.inspiración.

2: mantenerla durante un tiempo suficientemente largo.2: mantenerla durante un tiempo suficientemente largo.

3: evitar el cierre completo de la vía aérea.3: evitar el cierre completo de la vía aérea.

Para abrir un pulmón atelectasico se debe superar un Para abrir un pulmón atelectasico se debe superar un mínimo de presión, y para hacerlo de forma segura es mínimo de presión, y para hacerlo de forma segura es necesario controlar con exactitud la duración de la necesario controlar con exactitud la duración de la aplicación de dicha presión.aplicación de dicha presión.

El RA tiene dos componentes fundamentales: el nivel El RA tiene dos componentes fundamentales: el nivel de presión aplicado y el tiempo durante el cual se de presión aplicado y el tiempo durante el cual se mantiene.mantiene.

El aumento de presión transpulmonar mas exactamente El aumento de presión transpulmonar mas exactamente el transalveolar dará lugar a la apertura de las unidades el transalveolar dará lugar a la apertura de las unidades alveolares terminales según su presión critica. Siendo alveolares terminales según su presión critica. Siendo variable según su localización.variable según su localización.

Según modelos matemáticos y experimentales para Según modelos matemáticos y experimentales para conseguir un reclutamiento completo es necesario conseguir un reclutamiento completo es necesario aplicar presiones en la vía aérea mayores de 40 cmH20.aplicar presiones en la vía aérea mayores de 40 cmH20.

El aumento de la oxigenación con el RA dependerá de El aumento de la oxigenación con el RA dependerá de los cambios en la relación ventilacion-perfusion que se los cambios en la relación ventilacion-perfusion que se produzcan.produzcan.

El RA al aumentar el tejido aireado, contribuye a El RA al aumentar el tejido aireado, contribuye a minimizar la heterogeneidad del pulmón y a evitar la minimizar la heterogeneidad del pulmón y a evitar la apertura y cierre cíclicos. Lo que previene la lesión apertura y cierre cíclicos. Lo que previene la lesión pulmonar asociada a la ventilación mecánica.pulmonar asociada a la ventilación mecánica.

RECLUTARRECLUTAR

SDRASDRA

ATELECTASIAATELECTASIA

EDEMAEDEMA

PULMONARPULMONAR

COMO SE HACE EL COMO SE HACE EL RECLUTAMIENTO ALVEOLARRECLUTAMIENTO ALVEOLAR

CPAP mantenida: se alcanza CPAP mantenida: se alcanza una presión determinada una presión determinada durante 20-40 s, durante 20-40 s, habitualmente 35-50 cmH20. habitualmente 35-50 cmH20. La combinación más común La combinación más común es la aplicación de 40 es la aplicación de 40 cmH2O durante 40 s. cmH2O durante 40 s. Durante ese tiempo, se debe Durante ese tiempo, se debe dejar en 0 cmH2O la presión dejar en 0 cmH2O la presión de soporte para evitar de soporte para evitar barotrauma. Se trata de la barotrauma. Se trata de la técnica más empleada.técnica más empleada.


Suspiros: aumento de volumen corriente o Suspiros: aumento de volumen corriente o PEEPPEEPdurante una o varias respiraciones, ajustándolos durante una o varias respiraciones, ajustándolos para alcanzar una presión meseta específica.para alcanzar una presión meseta específica.


Suspiro prolongado: considera la interacción entre la Suspiro prolongado: considera la interacción entre la presión y el tiempo. Se trata de un aumento progresivo presión y el tiempo. Se trata de un aumento progresivo de la PEEP junto con disminución del volumen de la PEEP junto con disminución del volumen tidal tidal durante un tiempo más prolongado.durante un tiempo más prolongado.


Ventilación en presión control, manteniendo un delta Ventilación en presión control, manteniendo un delta de presión (habitualmente 15 cmH2O) que garantice un de presión (habitualmente 15 cmH2O) que garantice un volumen corriente, con incrementos progresivos de volumen corriente, con incrementos progresivos de PEEP. PEEP.

Algunos autores llegan a realizar las denominadas Algunos autores llegan a realizar las denominadas maniobras de máximo reclutamiento, que alcanzan maniobras de máximo reclutamiento, que alcanzan presiones mucho más elevadas pero de forma gradual, presiones mucho más elevadas pero de forma gradual, con descenso paulatino de presión.con descenso paulatino de presión.

Autor (año)

n Técnica de reclutamiento Momento de reclutamiento

Resultados principales

Efectos adversos

Amato et al.(1998)

53 (RA en 29pacientes)

Dentro de estrategia protectora,maniobras reclutamiento: CPAP35-40 cmH2O durante 40 s

Frecuentemente, al inicio delprotocolo y después dedesconexiones del respirador(máximo una maniobra al día)

Descenso de mortalidad en elgrupo de ventilaciónprotectoraMayor tasa de destete

Ninguno

Lapinsky et al.(1999)

14 30-45 cmH2O durante 20 s No especificado Aumenta oxigenación de formabreve

Ninguno significativo

Grasso et al.(2002)

22 40 cmH2O CPAP 40 s No especificado Mejora la oxigenación solo enpacientes con SDRA en faseprecoz y sin afectación de lapared torácica

Descenso de PAm ygasto cardiaco en losno respondedores

TECNICA EMPLEADA PARA REALIZAR EL RA Y LOS RESULTADOS DERIVADOS DE SU APLICACION

Autor (año)

n Técnica de reclutamiento Momento de reclutamiento

Resultados principales

Efectos adversos

Brower et al.(2003)

72 CPAP 35-40 cmH2O durante 30 s

Días alternos maniobrasRA/maniobras «sham»

Mejoría leve de la saturaciónde forma muy breve

Mayor caída de la PAUn barotrauma

Dhyr et al.(2003)

8 CPAP 45 cmH2O durante 20 s 2veces, con 1 min entre ambas

Después de aspiraciones

Remonta la caída deoxigenación que se produce alaspirar

No especificado

Oczenski et al.(2004)

30 CPAP 50 cmH2O durante 30 s Una vez Aumento muy breve de larelación PaO2/FiO2 (menor de30 min)

Ninguno significativo

Girgis et al.29(2006)

CPAP 40 cmH2O durante 40 s Tres veces para hacerposteriormente descensosprogresivos de PEEP y buscar elnivel óptimo

Mejoría de la relaciónPaO2/FiO2

No especificado

TECNICA EMPLEADA PARA REALIZAR EL RA Y LOS RESULTADOS DERIVADOS DE SU APLICACION

HETEROGENEIDAD DE LOS ESTUDIOSHETEROGENEIDAD DE LOS ESTUDIOS

Constantinet al. compararon CPAP 40 cmH2O durante 40 s con suspiro prolongado, y observaron que la segunda maniobra aumentaba en mayor medida la oxigenación y conseguía reclutar más tejido pulmonar.

Constantin JM, Jaber S, Futier E, Cayot-Constantin S, Verny-Pic M, Jung B, et al. Respiratory effects of different recruitment maneuvers in acute respiratory distress syndrome. Crit Care. 2008.

Mahmoud y Ammar compararon también CPAP mantenida con suspiro prolongado, encontrandomejores resultados y tolerancia con el suspiro prolongado.

Mahmoud KM, Ammar AS. A comparison between two different alveolar recruitment maneuvers in patients with acute respiratory distress syndrome. Int J Crit Illn Inj Sci. 2011;1: 114---20.

Badet et al. aplicaron en 12 pacientes con SDRA y ventilación protectora 3 formas distintas de RA después de analizar la PEEP óptima: ventilación con ese nivel de PEEP, añadiendo insuflación mantenida y suspiros. Observaron un mayor aumento de oxigenación y complianza estática con la tercera modalidad, al anadir suspiros.

Badet M, Bayle F, Richard JC, Guérin C. Comparison of optimal positive end-expiratory pressure and recruitment maneuvers during lung-protective mechanical ventilation in patients with acute lung injury/acute respiratory distress syndrome. Respir Care. 2009;54:847---54.

Grasso S y cols estudiaron 22 pacientes con SDRA. En este estudio utilizaron VC 6 ml/kg, PEEP Y FI02 necesarias para mantener Sa02 entre 90-95%. Una vez realizados los registros establecidos para el estudio, cambiaron a modo CPAP con PEEP de 40 cmH20 por 40 s. Terminada la maniobra regresaron a los valores iniciales y realizaron nuevos registros a los 2 y 20 min respectivamente.

Concluyeron que la MR mejoraba la oxigenación solamente en las fases iniciales del SDRA (1 a 2 días), y cuando existía un gran potencial de reclutamiento como se evidencia por los bajos valores de distensibilidad previos y por la ausencia de alteración en la mecánica' de la pared torácica.

Grasso S, Mascia L, Del Turco M, et al. Effects or recruiting mane uvers in patients with acute respiratory di stress syndrome ventilated with protective ventilatory strategy. Anesthesiplogy 2002; 96: 795- 802.

Gattinoni y cols estudiaron 68 pacientes con SDRA, evaluaron la relación entre el porcentaje de pulmón potencialmente reclutable indicado por la tomografía computarizada, y los efectos clínicos y fisiológicos del nivel de la PEEP.La maniobra de reclutamiento que usaron en el estudio fue, en modo control presión, una presión inspiratoria de 45 cmH20 con PEEP de 5 cm H2O, frecuencia respiratoria de10 rpm y relación I:E de 1: 1 por 2 minutos.encontraron que los pacientes con mayor porcentaje de pulmón reclutable fueron aquellos con mayor alteración en el intercambio gaseoso, en la mecánica respiratoria, en la severidad de la injuria pulmonar y con más alto índice de mortalidad..

Gattinoni L, Caironi P, Cressoni M, et al. Lung recruitment in patients with the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2006; 354: 1775-1786.

Okamoto y cols estudiaron 17 pacientes con SDRA, en quienes aplicaron una MR escalonada, con parámetros basales de VC: 6 ml/kg, PEEP de 10, la maniobra la realizaron manteniendo presión constante de 15 cmH2O y aumentando cada 2 min el nivel PEEP: 25, 30, 35 y 45 cmH2O respectivamente. Tomaron gases arteriales en cada paso y definieron que el máximo nivel de reclutamiento lo alcanzaban cuando lo valores de la PaO2 eran mayores de 350 mmHg (con FIO2 100%).

Posteriormente, para titular el nivel de PEEP que podría mantener los beneficios obtenidos con la maniobra, realizaron disminucioneslentas del PEEP cada 15-20 min hasta el mínimo valor capaz de mantener niveles de PaO2 cercanos al 95% del valor máximo obtenido.

Valente C. Lung recruitment maneuvers in acute respiratory distress syndrome and facilitating resolution; 2003; 31 (Suppl).

HETEROGENEIDAD DE LOS ESTUDIOSHETEROGENEIDAD DE LOS ESTUDIOS

Las técnicas de reclutamiento pulmonar han mostrado Las técnicas de reclutamiento pulmonar han mostrado ser efectivas para mejorar la oxigenación y la mecánica ser efectivas para mejorar la oxigenación y la mecánica pulmonar, aunque en la actualidad no existe consenso pulmonar, aunque en la actualidad no existe consenso de cuál es la mejor técnica, se acepta que son más útiles de cuál es la mejor técnica, se acepta que son más útiles para disminuir el atelectrauma que para mejorar el para disminuir el atelectrauma que para mejorar el reclutamiento de unidades alveolares completamente reclutamiento de unidades alveolares completamente colapsadascolapsadas..

EFECTOS SECUNDARIOS

hipotensiónhipotensión Desaturación Desaturación Disminución de volumen sistólico y precarga.Disminución de volumen sistólico y precarga. BarotraumaBarotrauma arritmiasarritmias

CONCLUSIONES

Las MR deben aplicarse de forma individualizada, Las MR deben aplicarse de forma individualizada, determinando la presión necesaria para obtener mayor determinando la presión necesaria para obtener mayor reexpansión pulmonar posible en cada paciente.reexpansión pulmonar posible en cada paciente.

El ajuste del PEEP tras el reclutamiento es un aspecto El ajuste del PEEP tras el reclutamiento es un aspecto esencial sin el cual las MR no tienen utilidad y pierden esencial sin el cual las MR no tienen utilidad y pierden justificación.justificación.

CONCLUSIONES

No existe en la actualidad un consenso acerca de cual es No existe en la actualidad un consenso acerca de cual es la forma mas eficaz y segura de aplicar una MR. El nivel la forma mas eficaz y segura de aplicar una MR. El nivel de presión para aplicar un efectivo reclutamiento sigue de presión para aplicar un efectivo reclutamiento sigue siendo punto de debate.siendo punto de debate.

CONCLUSIONES

Actualmente no esta definida cual es la mejor MR ni Actualmente no esta definida cual es la mejor MR ni cuantas veces debe realizarse, se proponen distintos cuantas veces debe realizarse, se proponen distintos tipos de MR combinado con distintos modos tipos de MR combinado con distintos modos ventilatorios, presiones inspiratorias, tiempos de ventilatorios, presiones inspiratorias, tiempos de aplicación y niveles de PEEP. aplicación y niveles de PEEP.

CONCLUSIONES

Se recomienda emplear un nivel de PEEP basado en el Se recomienda emplear un nivel de PEEP basado en el comportamiento del pulmón de acuerdo con los comportamiento del pulmón de acuerdo con los hallazgos de la curva presión volumen (P/V). Varios hallazgos de la curva presión volumen (P/V). Varios estudios empleando TAC documentan incremento en el estudios empleando TAC documentan incremento en el reclutamiento de unidades pulmonares colapsadas con reclutamiento de unidades pulmonares colapsadas con el PEEP por > del PIF de la curva P/V.el PEEP por > del PIF de la curva P/V.

CONCLUSIONES

El nivel de PEEP necesario es variable y sólo puede El nivel de PEEP necesario es variable y sólo puede determinarse tras la re-expansión pulmonar. Los determinarse tras la re-expansión pulmonar. Los fenómenos de reclutamiento y des-reclutamiento son fenómenos de reclutamiento y des-reclutamiento son difíciles de monitorizar, y la búsqueda del PEEP ideal difíciles de monitorizar, y la búsqueda del PEEP ideal que evite el colapso espiratorio no es fácil de que evite el colapso espiratorio no es fácil de determinar en el contexto clínico de nuestro medio, determinar en el contexto clínico de nuestro medio, dadas las limitaciones tecnológicas.dadas las limitaciones tecnológicas.

RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES

Usar la maniobra más familiar, que permita mantener Usar la maniobra más familiar, que permita mantener una oxigenación, adecuada (paO2 > 60 mmHg y Sa02 : una oxigenación, adecuada (paO2 > 60 mmHg y Sa02 : 89-90%).89-90%).

La "respuesta clínica" debe constituir la mejor práctica La "respuesta clínica" debe constituir la mejor práctica empírica durante las maniobras de reclutamiento empírica durante las maniobras de reclutamiento alveolar. (Inestabilidad hemodinámica, desaturación).alveolar. (Inestabilidad hemodinámica, desaturación).

RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES

Independientemente de la maniobra escogida, evitar el Independientemente de la maniobra escogida, evitar el fenómeno de reclutamiento-desreclutamiento fenómeno de reclutamiento-desreclutamiento empleando un valor de PEEP que mantenga Sa02 > empleando un valor de PEEP que mantenga Sa02 > 90%.90%.

Pensar en el uso de las maniobras de Reclutamiento Pensar en el uso de las maniobras de Reclutamiento alveolar en fases tempranas de SDRAalveolar en fases tempranas de SDRA

Monitorización continua y reevaluación de resultadosMonitorización continua y reevaluación de resultados

REFERENCIAS REFERENCIAS BIBLIOGRAFICASBIBLIOGRAFICAS

Á. Algaba, N. Nin. Maniobras de reclutamiento alveolar en el Á. Algaba, N. Nin. Maniobras de reclutamiento alveolar en el síndrome de distrés respiratorio agudo.síndrome de distrés respiratorio agudo. Med Intensiva. Med Intensiva. 2013;37(5):355---362.2013;37(5):355---362.

Gerardo Tusman, Stephan H. Bohm. Gerardo Tusman, Stephan H. Bohm. Alveolar recruitment Alveolar recruitment during mechanical ventilation e Where are we in 2013?. Trends during mechanical ventilation e Where are we in 2013?. Trends in Anaesthesia and Critical Care 3 (2013) 238e245.in Anaesthesia and Critical Care 3 (2013) 238e245.

Wilches-Luna, E. C.; Durán-Palomino, D. & Muñoz-Arcos, V. Wilches-Luna, E. C.; Durán-Palomino, D. & Muñoz-Arcos, V. E. Análisis de las maniobras de reclutamiento alveolar aplicadas E. Análisis de las maniobras de reclutamiento alveolar aplicadas en siete Unidades de Cuidado Intensivo. Rev. Cienc. Salud 2010; en siete Unidades de Cuidado Intensivo. Rev. Cienc. Salud 2010; 8 (3): 49-59.8 (3): 49-59.

Reclutamiento alveolar

Healthcare

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