Recién Nacido: Sepsis Neonatal Temprana

7/29/2019 Recin Nacido: Sepsis Neonatal Temprana

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Gua de prctica clnica

Recin nacido:

sepsis neonatal temprana

Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombia

Centro Nacional de Investigacin en Evidencia

y Tecnologas en Salud CINETS

Gua para profesionales de la salud 2013 - Gua No. 06

L ibertad y OrdenLibertad y

Orden

COLCIENCIASDepartamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin


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Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias

Gua de prctica clnica. Recin nacido: sepsis neonataltemprana - 2013 Gua No. 06

ISBN: 978-958-8838-23-6Bogot, ColombiaAbril de 2013

Nota legal

Con relacin a la propiedad intelectual debe hacerse uso de los

dispuesto en el numeral 13 de la convocatoria 500 del 2009 y

la clusula DECIMO TERCERA -PROPIEDAD INTELECTUAL En

el evento en que se llegaren a generar derechos de propiedad

intelectual sobre los resultados que se obtengan o se pudieran

obtener en el desarrollo de la presente convocatoria y del contrato

de inanciamiento resultante de ella, estos sern de COLCIENCIAS y

del Ministerio de Salud y Proteccin Social y de conformidad con el

clausulado de los contratos suscritos para este efecto.


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Ministerio de Salud y Proteccin Social

Alejandro Gaviria UribeMinistro de Salud y Proteccin Social

Fernando Ruiz GmezViceministro de Salud Pblica y Prestacin de Servicios

Norman Julio Muoz MuosViceministro de Proteccin Social

Gerardo Burgos BernalSecretario General

Libertad y Orden


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Departamento Administrativo

de Ciencia, Tecnologa e Innovacin -

Colciencias

Carlos Fonseca ZrateDirector General

Paula Marcela Arias PulgarnSubdirectora General

Arleys Cuesta SimancaSecretario GeneralAlicia Rios Hurtado

Directora de Redes de ConocimientoCarlos Caicedo Escobar

Director de Fomento a la InvestigacinVianney Motavita Garca

Gestora del Programa de Salud en Ciencia,Tecnologa e Innovacin

Libertad y Orden

COLCIENCIASDepartamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin


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Instituto de Evaluacin Tecnolgica en Salud

Hctor Eduardo Castro JaramilloDirector Ejecutivo

Aurelio Meja MejaSubdirector de Evaluacinde Tecnologas en Salud

Ivn Daro Flrez GmezSubdirector de Produccin de Guas de Prctica Clnica

Diana Esperanza Rivera RodrguezSubdirectora de Participacin y Deliberacin

Raquel Sofa Amaya Arias

Subdireccin de Difusin y Comunicacin


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Autores y colaboradores

DIRECCIN Y COORDINACIN

Juan Gabriel Ruiz PelezPontificia Universidad Javeriana

Hospital Universitario San IgnacioDirector general de las 6 Guas de

Atencin Integral del Recin NacidoMdico Pediatra y Magister enEpidemiologa Clnica

Roco Romero PradillaPontificia Universidad Javeriana

Coordinadora generalMdica Pediatra y Fellow deNeonatologa

Adriana Buitrago LpezPontificia Universidad Javeriana

Coordinadora general (hastaseptiembre de 2011)Enfermera licenciada y candidata aMaestra en Epidemiologa

Equipo Desarrollador

EQUIPO METODOLGICO

Oscar Mauricio Muoz VelandiaExperto metodolgicoPontificia Universidad Javeriana

Mdico Internista y Magister enEpidemiologa Clnica

Julieta Villegas RosalesAsistente metodolgica y usuariaexpertaPontificia Universidad Javeriana

Mdica General y candidata aMaestra en Epidemiologa Clnica

Ana Mara Jimnez FadulAsistente metodolgica y expertatemticaPontificia Universidad Javeriana

Mdica Pediatra y candidata aMaestra en Epidemiologa Clnica

EQUIPO TEMTICO

Gabriel Lonngi RojasLder temticoUniversidad Nacional de ColombiaMdico Neonatlogo

Ana Cristina Mario DrewsExperta temticaPresidente, Sociedad Colombiana dePediatraHospital Militar CentralMdica Infectloga Pediatra

Claudia Alarcn vilaExperta temticaHospital Militar Central

Mdica NeonatlogaYaris Arsulli Vargas VaccaExperta temticaPontificia Universidad Javeriana

Mdica Pediatra y Fellow deNeonatologa

Juan Carlos Lpez GarcaExperto temticoPontificia Universidad Javeriana

Mdico Infectlogo Pediatra


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EQUIPO DE EVALUACIN ECONMICA

Daro Londoo TrujilloCoordinadorPontificia Universidad Javeriana

Mdico Internista Neumlogo,Magister en Epidemiologa Clnica yEconoma Clnica

Alejandra Taborda RestrepoAsistentePontificia Universidad Javeriana

Administradora en Salud, Magisteren Salud Pblica y Especializacin enEconoma

Gloria Bernal NisperuzaAsistentePontificia Universidad Javeriana

Economista y Magister en EconomaLudy Alexandra Parada Vargas

AsistentePontificia Universidad Javeriana

Administradora de Empresas yMagister en Economa

EQUIPO DE IMPLEMENTACIN

Natalia Snchez DazDesarrolladorPontificia Universidad Javeriana

Mdica General, Residente dePsiquiatra y Magister en SaludPblica Internacional

Andrs Duarte OsorioDesarrollador

Pontificia Universidad JaverianaMdico Familiar y candidato aMaestra en Epidemiologa Clnica

BIOESTADSTICA

Martn Rondn SeplvedaPontificia Universidad Javeriana

Estadstico y Magister enBioestadstica

EQUIPO DE SOPORTE ADMINISTRATIVO

Carlos Gmez RestrepoGerencia generalPontificia Universidad Javeriana

Jenny Severiche BezAsistente de gerenciaPontificia Universidad Javeriana

Marisol Machet RicoPontificia Universidad Javeriana

Asistente de gerencia

EQUIPO DE COORDINACIN

METODOLGICA

Juan Gabriel Ruiz PelezPontificia Universidad Javeriana

Carlos Gmez RestrepoPontificia Universidad Javeriana

Juan Carlos Villar CentenoFundacin Cardioinfantil

Ana Mara De la Hoz BradfordPontificia Universidad Javeriana

Roco Romero PradillaPontificia Universidad Javeriana

EQUIPO DE COORDINACIN GENERALALIANZA CINETS

Carlos Gmez RestrepoPontificia Universidad Javeriana

Rodrigo Pardo TurriagoUniversidad Nacional de Colombia

Luz Helena Lugo AgudeloUniversidad de Antioquia

REVISORES EXTERNOS

Anggie Ramrez MoreiraInvestigadora AsociadaFundacin IHCAI y Red CochraneRegional de Amrica Central y elCaribe


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11 1.1 Introduccin

13 1.2 Alcance y objetivos de la gua

13 1.2.1 Propsitos

14 1.2.3 Objetivos

14 1.2.4 Poblacin

15 1.2.5 Usuarios

15 1.2.6 mbito asistencial

16 1.3 Metodologa

19 1.4 Recomendaciones

19 1.4.1 Tpico 1. Prevencin primaria de la sepsisneonatal temprana

26 1.4.2 Tpico 2. Diagnstico oportuno

Contenido


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31 1.4.3 Tpico 3. Pruebas diagnsticas conirmatorias

34 1.4.4 Tpico 4. Tratamiento para sepsis neonatal temprana37 Referencias Bibliogricas


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Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 11

Gua de prctica clnica /Recin nacido: sepsis neonatal temprana | 2013 Gua No.06

1.1 Introduccin

La sepsis neonatal es un sndrome clnico caracterizado por unconjunto de signos y sntomas de infeccin, asociados o no a enfer-

medad sistmica (bacteriemia) que ocurre en el primer mes de vida.

La sepsis neonatal se clasiica en dos tipos dependiendo del tiempo

de aparicin del cuadro clnico. La sepsis neonatal temprana ocurredentro de las primeras 72 horas de vida, se adquiere por transmisinvertical y los grmenes involucrados ms frecuentes son los que colo-

nizan las reas genital y perineal de la madre. La presentacin clnicams comn es la neumona, usualmente es ms grave y tiene mayormorbimortalidad. La sepsis neonatal tarda ocurre entre las 72 horasde vida y el inal del periodo neonatal. Usualmente se adquiere en

la comunidad o dentro de un hospital (transmisin horizontal). Lasmanifestaciones clnicas ms frecuentes son bacteriemia y meningitis.

La infeccin neonatal representa un grave problema de salud; corres-ponde a la principal causa de complicaciones y fallecimientos en lasunidades de cuidados intensivos neonatales.

El diagnstico de sepsis neonatal en sus estadios iniciales es dicil y

desaiante. Se fundamenta en que el clnico sospeche su presencia an-te la existencia de factores de riesgo o manifestaciones inespecicas.

El problema fundamental es que las manifestaciones de enfermedadneonatal iniciales se limitan a un repertorio muy inespecico que


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1.1 Introduccin

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incluye: irritabilidad, letargia, apneas, mioclonas y convulsiones, pausas respirato-

rias, distermias, vmito, distensin abdominal y cambios sutiles del estado general(no luce bien). Cualquiera de las manifestaciones de este listado de hallazgospuede estar asociado a infeccin o a otras causas de origen metablico, congnito,asctico, medioambiental (p. ej. hipotermia).

Las manifestaciones especicas de infeccin suelen indicar estadios avanzados de

enfermedad con empeoramiento del pronstico.

La habilidad de las pruebas paraclnicas y las reglas de prediccin para identiicarsepsis lucta entre pobre y moderada, y su utilizacin sin tener en cuenta sus

limitaciones, lleva a sobre-diagnosticar y sobre-tratar, o a dejar de detectar opor-tunamente la sepsis neonatal e iniciar manejos tardos con efectividad reducida.

Por este motivo es necesario estandarizar procesos, evaluar juiciosa y crticamentela evidencia cientica y hacer recomendaciones precisas, respaldadas por la mejor

evidencia disponible, para guiar la toma de decisiones en el enfoque y manejo de

la sospecha de sepsis neonatal, y del proceso conirmado.


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1.2 Alcance y objetivos de la gua

1.2.1 Tipo de Gua y Alcance

Se trata de una gua de manejo (diagnstico y teraputico) del recin nacido consospecha o conirmacin de sepsis neonatal temprana. Las condiciones de inters

para la presente gua se enumeran en el aparte de objetivos especicos (tpicos).

Las recomendaciones cubren aspectos involucrados en la atencin clnica (presta-cin de servicios individuales de salud) de recin nacidos con sospecha o conirma-cin de sepsis neonatal temprana que demandan atencin clnica en unidades derecin nacidos de nivel I, II y III de complejidad de atencin. No cubre aspectos depromocin de salud, prevencin primaria o rehabilitacin ni atencin de la madregestante ni el proceso de atencin del parto, excepto en algunas recomendacionesespecicas en las que se menciona que su alcance incluye actividades anteparto. Se

consideran aspectos del manejo inicial, el proceso diagnstico, la decisin acercade manejo ambulatorio u hospitalario, tratamiento, evaluacin de resultados deltratamiento y terminacin de las intervenciones teraputicas (alta ambulatoria uhospitalaria).

La intencin de los desarrolladores es que las airmaciones y conceptos enuncia-dos en las guas sean considerados no solamente como recomendaciones para elmanejo adecuado de casos sino como estndares de calidad de procesos de aten-

cin especica, que puedan ser utilizados para evaluar la calidad de procesos deatencin de recin nacidos (condicin especica) y generar indicadores de calidad

de procesos. La presente gua tiene carcter prescriptivo (recomienda) y no debeinterpretarse como una norma de obligatorio cumplimiento.

1.2.2 Propsitos:

Mejorar la calidad de la atencin en salud y la utilizacin racional derecursos en el cuidado clnico de los recin nacidos con sospecha oconirmacin de sepsis neonatal temprana.

Disminuir la variabilidad injustiicada en el manejo diagnstico yteraputico del recin nacido con sospecha o conirmacin de sepsis

neonatal temprana.


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1.2 Alcance y objetivos de la gua

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Ayudar a consolidar una cultura de formulacin de polticas en salud

y de prctica clnica racional, basada en evidencia, susceptible de serauditada, evaluada y mejorada.

Generar modelos de evaluacin de resultados de investigacin (inves-tigacin integrativa: guas de prctica clnica) que permitan de manerapragmtica medir e interpretar indicadores de impacto sencillos, vli-dos y tiles, que sirvan como base para el aseguramiento de la calidadde atencin del recin nacido basada en evidencia.

1.2.3 Objetivos:

Desarrollar de manera sistemtica guas de atencin integral y parmetros deprctica de atencin en salud para el recin nacido con sospecha o diagnsticode sepsis temprana, con nfasis en la atencin hospitalaria en unidades de recinnacidos. La gua est basada en la mejor y ms actualizada evidencia disponible,con recomendaciones jerarquizadas segn nivel de evidencia y fuerza de la reco-

mendacin, que no solo sirven como bases para orientar la prctica clnica sinoque pueden ser utilizadas para disear, desarrollar y llevar a cabo actividades deaseguramiento de la calidad de atencin.

Adoptar, adaptar y/o desarrollar recomendaciones basadas en evidencia (Guasde Prctica Clnica) acerca de los siguientes tpicos relacionados con la atencinintegral del recin nacido con sospecha de sepsis neonatal temprana o con diag-nstico de la misma:

Tpico 1. Prevencin primaria de la sepsis neonatal Tpico 2. Diagnstico oportuno Tpico 3. Pruebas diagnsticas conirmatorias Tpico 4. Tratamiento para sepsis neonatal temprana

1.2.4 Poblacin:

Las recomendaciones van dirigidas al manejo del recin nacido (RN) sptico ocon sospecha de sepsis neonatal y en principio van dirigidas a todo tipo de recinnacido, prematuro o a trmino.


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1.2.5 Usuarios:

Personal clnico asistencial que brinde cuidados al recin nacido atendido u hospi-talizado en todos los niveles de complejidad de atencin. Esto incluye primordial-mente pediatras generales y neonatlogos, sin embargo ciertas recomendacionesestn dirigidas a mdicos generales que ofrecen los primeros cuidados a RN y aobstetras que ofrecen cuidados antenatales. Las recomendaciones no van dirigi-das a sub-especialistas pediatras, pero s deben modelar las polticas de manejode infeccin no nosocomial por parte de infectlogos que trabajen en unidades

neonatales. Los manejos de condiciones determinadas por parte de subespecia-listas (p. ej. infectlogos), ameritan recomendaciones especicas que exceden el

alcance de la presente gua.

1.2.6 mbito asistencial:

La Gua hace recomendaciones para el manejo del recin nacido potencialmente in-

fectado o sptico en instituciones hospitalarias de todos los niveles de complejidadde atencin. En los casos en que el recin nacido nazca en una institucin de nivelI y desarrolle complicaciones, debe ser remitido de forma apropiada a un nivel decomplejidad superior. La complejidad de la estabilizacin y transporte adecuadoal nivel de atencin apropiado es lo suicientemente elevada como para ameritar

la realizacin de guas especicas e independientes.


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1.3 Metodologa

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1.3 MetodologaLa presente gua es el resultado de un proceso de investigacin integradora realiza-da para generar recomendaciones basadas en evidencia. En su desarrollo se siguie-ron los pasos propuestos en el documento Gua Metodolgica para la elaboracinde Guas de Prctica Clnica basadas en la evidencia, de evaluaciones econmicasy de evaluacin del impacto de la implementacin de las guas en el POS y en laUnidad de Pago por Capitacin del Sistema General de Seguridad Social en Salud

Colombiano(1), y se hicieron modiicaciones y adaptaciones que se explican enel reporte extenso.

En esencia, cada recomendacin es la respuesta a una pregunta cientica relacio-nada con el proceso de cuidado de la salud de inters de la Gua. Las preguntas seplantean a propsito de cada punto en el proceso de atencin en salud en el queel usuario de la gua y su paciente (o su familia) tienen que tomar decisiones conrespecto a intervenciones especicas. Para responder cada pregunta, se llev a cabo

una revisin sistemtica de la literatura cientica que incluye bsqueda, seleccin,recuperacin, extraccin de informacin, apreciacin crtica y elaboracin de tablasde evidencia. El producto de la revisin se us para formular recomendaciones es-pecicas por un panel de expertos, siguiendo fundamentalmente la metodologa

propuesta por el grupo GRADE(2).

Para mantener la coherencia del texto de cada gua, tambin se incluyeron airma-ciones sobre manejos especicos, que son ampliamente aceptadas por la comu-nidad cientica y que no requeran de bsqueda de evidencia emprica y soporte

de la recomendacin. Estas airmaciones se identiicaron como Puntos de Buena

Prctica. Los desarrolladores decidan si una airmacin aparentemente autoevi-dente era un Punto de Buena Prctica o era una recomendacin que requera delsoporte de evidencia emprica, ayudados por una prueba lgica sencilla. Se haca elejercicio de plantear como recomendacin lo contrario de la airmacin propuesta

como punto de buena prctica, y si era evidente que era no sostenible o absurda,esa apreciacin ayudaba a conirmar que se trataba de un punto de buena prctica.

Por ejemplo, la vigilancia de los signos vitales y de la temperatura durante la transi-cin mediata del prematuro estable se consider que era un punto de buena prcticaque no requera ser respaldado por evidencia emprica de su conveniencia. La airma-cin No se debe vigilar la temperatura o los signos vitales de un prematuro estable,durante la fase de transicin mediata a la vida extrauterina resulta claramente ab-surda e inapropiada, lo que ayud a los desarrolladores a conirmar que prescribir la

vigilancia de la temperatura es un punto de buena prctica y no una recomendacinque deba fundamentarse en evidencia emprica o en consenso de expertos.


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El equipo desarrollador de la gua es un grupo multidisciplinario integrado por 4

subgrupos: a) expertos metodolgicos, b) expertos de contenido (acadmicos delas universidades participantes y especialistas miembros de las sociedades cien-ticas pertinentes -Pediatra y Neonatologa-), c) representantes de los usuarios

y d) representantes de los pacientes. Cada subgrupo desarroll tareas especicas

de acuerdo con su rea de conocimiento o experiencia. Los integrantes del equiporecibieron capacitacin bsica en la elaboracin de guas, y estandarizacin dedeiniciones, conceptos y mtodos de generacin de recomendaciones, por parte

de los expertos metodolgicos vinculados al proyecto.

A continuacin se procedi a reinar y validar las preguntas clnicas objeto de

la gua. El ncleo de expertos metodolgicos hizo revisiones sistemticas de laevidencia disponible. Para cada pregunta se segua un proceso jerarquizado debsqueda de evidencia. En primer lugar se buscaban Guas basadas en evidenciaque contestaran adecuadamente la pregunta de inters. Si no haba guas directa-mente relevantes o si no satisfacan los requisitos mnimos de calidad, se procedaa buscar revisiones sistemticas. En caso de ser insatisfactorias, se pasaba a estu-

dios individuales con el mejor diseo posible de acuerdo a cada tipo de pregunta.En ausencia de investigacin primaria se recurra a raciocinio isiopatolgico yopiniones de expertos.

En el caso de identiicarse guas potencialmente tiles, se contemplaba realizar una

adaptacin estandarizada (metodologa ADAPTE(3) modiicada de acuerdo con la

propuesta del grupo de Nueva Zelanda(4)). De lo contrario, se proceda a generarrecomendaciones de novo. Para cada recomendacin de novo se realiz una sntesisde la evidencia, se elaboraron periles y resmenes de evidencia segn la meto-dologa GRADE(5;6) y se formularon las recomendaciones basadas en evidencia.

Los resultados de cada etapa (formulacin de preguntas y generacin de reco-mendaciones), se sometieron a procesos de socializacin y legitimacin por paresy la comunidad.

En la etapa de formulacin de preguntas, el resultado del trabajo del grupo de-sarrollador fue debatido en un foro pblico al que asistieron representantes del

ente gestor (Ministerio de Salud y Proteccin Social y Colciencias), de la Academia(programas de formacin de pregrado y posgrado de Medicina y otras ciencias dela salud), de las asociaciones profesionales, y de agremiaciones y grupos de soportede pacientes. Previo al debate se public el texto de las preguntas en la pgina webdel Ministerio de Salud y se recibieron preguntas y sugerencias.

En paralelo se desarrollaron grupos focales integrados por los miembros del equipodesarrollador que actuaban en representacin de usuarios (mdicos, enfermeras y


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1.3 Metodologa

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otras profesiones de la salud) y por pacientes (padres de recin nacidos hospitaliza-

dos, asociaciones de pacientes peditricos con problemas especicos). Se les pidi

su opinin acerca de la relevancia y claridad de las preguntas y se explor hastadonde coincidan con las expectativas y valores de usuarios y pacientes. El proce-so se document (videograbaciones, grabaciones de voz, apuntes de campo) y setranscribi rigurosamente y las actas inales fueron aprobadas por los participantes.

Adems se les solicit que, utilizando la metodologa de GRADE para priorizacinde los desenlaces, realizaran un ordenamiento y priorizacin en tres categoras:desenlaces crticos, importantes y no crticos no importantes. Se utiliz una tcni-

ca formal de consenso llamada grupos nominales que reduce el riesgo de sesgos.

En la etapa de generacin de recomendaciones se cumplieron tres pasos para asegu-rar la participacin apropiada de todos los actores: a) generacin de recomendacinbasada en evidencia, formulada por los expertos metodolgicos y de contenidos,b) debate amplio en foro abierto (participaron todas las partes interesadas, ancon conlictos de inters), precedida por una publicacin en la pgina web del

Ministerio de Salud y usando los lineamientos metodolgicos de las Conferencias

de Consenso de los Institutos Nacionales de Salud de los EUA; y c) Talleres de va-lidacin de las versiones inales de las recomendaciones, adelantados con gruposextensos de usuarios (ms de 30 participantes), agremiaciones profesionales ygrupos asistenciales de la salud no mdicos, padres de pacientes, agremiacionesy grupos de soporte de pacientes y pblico en general.

Todos los integrantes formales del grupo desarrollador hicieron una declaracinexplcita de potenciales conlictos de inters, que fue utilizada para decidir el alcan-ce de su participacin: plena en todas las recomendaciones, o restringida segn elconlicto especico. En conlictos parciales o indirectos, el participante poda opinar

pero no contribuir al consenso y en conlictos directos se abstena de participar en

cualquier aspecto de la generacin de la recomendacin afectada.


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1.4 Recomendaciones

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1.B. En RN a trmino con historia materna de RPM

>18h y otro factor de riesgo asociado (corioamnioni-tis clnica, iebre materna) o hallazgos en el examen

sico de sospecha clnica de infeccin2, se recomien-da tomar cultivos de sangre y empezar tratamientoantibitico proilctico.

1-C. En RN prematuros (18 h, se interpreta la prematuridad como

un factor de riesgo adicional, por lo cual se hace lamisma recomendacin que en el caso anterior (1-B):toma de cultivos de sangre e iniciacin de tratamien-to antibitico proilctico.

1-D. En RN a trmino con Restriccin del Creci-miento Intrauterino (RCIU), con historia maternade RPM >18hr, sin ningn otro factor de riesgo, y sin

hallazgos sospechosos de infeccin al examen sico,se recomienda observacin clnica del recin nacidosin administracin sistemtica de antibiticos.

1-E. En RN prematuros (18hr, se recomien-da tomar cultivos de sangre e iniciar antibiticoproilctico.

1.4.1.1.4 Pregunta 2

En RN, hijos de madres que presentan corioamnionitis (deinida solamente con

criterios clnicos) el inicio de tratamiento antibitico en el periodo neonatal inme-diato disminuye el riesgo de infeccin neonatal y morbilidad?

realizarse a la hora, a las 2 horas y luego cada 2 horas durante las primeras 12 horas y cada4 horas entre las 12 y 24 horas de vida del recin nacido.

2 Sospecha clnica de infeccin: deinida como deterioro de variables clnicas: inestabilidadtrmica, frecuencia cardiaca mayor de 180 o menor de 100 latidos por minuto, frecuenciarespiratoria mayor de 60 por minuto ms quejido, retraccin o desaturacin, intoleranciadigestiva, compromiso del estado neurolgico o alteracin en las variables hemodinmicas;tensin arterial 2 DS por debajo de lo normal para la edad, presin sistlica menor de 50mmHg en el primer da de vida o menor de 65 mmHg hasta el mes de vida. Variables de per-fusin tisular: llenado capilar mayor de 3 segundos.

Recomendacin fuerte afavor de la intervencin.

Recomendacin dbil afavor de la intervencin.


Recomendacin dbil afavor de la intervencin

(observacin sin iniciarantibiticos).


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1.4.1.1.5 Respuesta basada en la evidencia

La evidencia indica que el riesgo de infeccin neo-natal es elevado en los RN hijos de madres que cum-plen los criterios estrictos de corioamnionitis (iebre

>38C, dolor a la palpacin y evidencia paraclnicade respuesta inlamatoria) y el uso de antibitico

proilctico est justiicado.

1.4.1.1.6 Recomendaciones

2-A. En RN a trmino e hijos de madre con diagns-tico clnico de corioamnionitis (con al menos 3 crite-rios), se debe hospitalizar, tomar cultivos de sangree iniciar antibiticos en las primeras horas de vida.

2-B. En RN a trmino, aparentemente sano y cuandola madre no cumple todos los criterios de corioam-nionitis clnica, se recomienda observacin clnicaal lado de la madre sin iniciacin de antibiticos otoma de laboratorios.

2-C. En RN pretrmino, hijos de madre con diagnsti-co clnico de corioamnionitis, independientemente desi cumple al menos 3 criterios, se recomienda hospi-talizar, tomar cultivos de sangre e iniciar antibiticos.


En RN, hijos de madres con iebre > 38C (no relacionada con corioamnionitis), la

iniciacin de tratamiento antibitico en el periodo neonatal inmediato disminuyeel riesgo de infeccin neonatal y mortalidad?


No hay evidencia de que el uso sistemtico de anti-biticos en RN, hijos de madres con iebre materna

como nico factor de riesgo modiique la probabili-dad de infeccin y la mortalidad del recin nacido.

Calidad de la evidencia(recomendacin 2-A,2-B): BajaCalidad de la evidencia(recomendacin 2-C:)Alta




Calidad de la evidencia(a favor del uso deantibiticos): Muy baja


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1.4 Recomendaciones

22 | CINETS


3-A. En RN a trmino, hijos de madre con iebre

(temperatura mayor de 38C, no asociada a otrossignos de corioamnionitis) y sin hallazgos clnicossugestivos de infeccin se recomienda observacinclnica al lado de la madre mnimo durante 12 h,sin iniciacin de antibitico o toma de paraclnicos.

3-B. En RN prematuros (< 37 semanas) hijos demadre con iebre (temperatura mayor de 38C, no

asociada a otros signos de corioamnionitis) se re-comienda tomar cultivos de sangre y empezar tra-tamiento antibitico proilctico.

1.4.1.1.10 Pregunta 4En RN a trmino hijos de madres que presentaron ruptura de membranas de 12 a18 h, sin evidencia clnica de infeccin, la iniciacin de tratamiento antibitico en elperiodo neonatal inmediato disminuye el riesgo de infeccin neonatal y mortalidad?


No hay evidencia de que el uso sistemtico de anti-biticos en RN, hijos de madres con RPM de 12 a 18h como nico factor de riesgo modiique la probabi-lidad de infeccin y la mortalidad del recin nacido.


4-A. En RN aparentemente sanos, hijos de madre

con RPM de 12 a 18 h se recomienda observacinclnica al lado de la madre mnimo durante 12 h,sin iniciacin de antibitico o toma de paraclnicos.

4-B. En RN, hijos de madre con RPM de 12 a 18 h ysignos clnicos de infeccin se recomienda tomarcultivos de sangre y empezar tratamiento antibi-tico proilctico.

Recomendacin fuerte afavor de la intervencin(observacin al lado de lamadre).

Recomendacin fuerte afavor de la intervencin(observacin al lado de lamadre).


Calidad de la evidencia(a favor del uso deantibiticos): Muy baja



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1.4.1.1.13 Pregunta 5

En RN, hijos de madres aparentemente sanas, el uso de ampicilina o penicilinadurante el trabajo de parto independientemente del reporte de Estreptococo delGrupo B (EGB) materno disminuye el riesgo de infeccin neonatal y muerte?


Existe evidencia de que el uso de antibitico intra-parto en mujeres con tamizaje positivo para Estrep-tococo del Grupo B disminuye el riesgo de infeccinneonatal. No hay evidencia emprica acerca del ries-go de infeccin neonatal y muerte en el caso de queno haya informacin sobre tamizacin o bsquedade factores de riesgo.


5-A. En mujeres gestantes, donde el tamizaje paraEstreptococo del Grupo B se encuentre disponible,se recomienda tamizar a partir de la semana 35 degestacin.

Si el reporte del tamizaje es positivo, se debe iniciar el uso de antibiticointraparto (ampicilina o penicilina).

Si al menos un factor de riesgo est presente (historia de recin nacidoprevio con enfermedad invasiva por EGB, infeccin urinaria conirmada

por EGB en embarazo actual, parto prematuro y ruptura prolongadade membrana >18 h) se recomienda el uso de antibitico intraparto(ampicilina o penicilina).

En mujeres sin factores de riesgo conocidos y con reporte de tamizajenegativo, se recomienda no iniciar el uso de antibiticos intraparto.

5-B. En madres con antecedente de un hijo previocon enfermedad neonatal invasiva por EGB (sepsisneonatal por EGB, neumona o meningitis conirma-da para EGB), se recomienda el uso de antibiticointraparto (ampicilina o penicilina), independientedel reporte del tamizaje para EGB.

Calidad de la evidencia :Muy baja




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1.4 Recomendaciones

24 | CINETS

5-C. En mujeres gestantes que asisten a centros de

salud donde no se tiene acceso al tamizaje para EGB:

Evaluar factores de riesgo (historia de RN con enfermedad invasiva porEGB, infeccin urinaria conirmada por EGB en embarazo actual, parto

prematuro y RPM >18 h), si existe la presencia de al menos un factor deriesgo, se recomienda el uso de antibitico intraparto.

Se recomienda administrar antibitico intraparto a la madre en lossiguientes casos:

a. No se realiz tamizacin a la madre para EGB durante el ltimotrimestre del embarazo.

b. No hay informacin sobre el resultado de tamizacin.c. Presencia de factores de riesgo para EGB indepediente del re-

sultado de tamizacin.

1.4.1.1.16 Pregunta 6

La tamizacin para EGB con frotis recto-vaginal, seguido de tratamiento antibiticointraparto de las madres portadoras, disminuye la incidencia de infeccin neonataly muerte comparado con no hacerlo?


Existe evidencia que el uso de antibitico intrapartoen mujeres con tamizaje positivo para Estrepto-coco del Grupo B disminuye el riesgo de infeccinneonatal.

1.4.1.1.18 Recomendacin

6-A. Se recomienda tamizar a la madre y si el resul-tado de la tamizacin es positivo, administrar anti-bitico intraparto a la madre con el in de disminuir

la incidencia de infeccin y muerte neonatales.

En los casos en que no es posible tamizar, se siguen las recomendaciones de lapregunta 5.

Recomendacin dbil a

favor de la intervencin.


Calidad de la evidencia:Muy baja


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1.4.1.1.19 Pregunta 7

En RN prematuros sanos con factores de riesgo para sepsis neonatal el uso deprobiticos como medida proilctica disminuye la aparicin de sepsis neonatal,

enterocolitis necrosante y muerte?


Hay evidencia de que el uso de probiticos como medida proilactica disminuye la

mortalidad neonatal y presencia de entercolitis necrosante. Sin embargo no existeclaridad sobre el tipo de probiticos, dosis y frecuencia recomendables, por estemotivo no existe una respuesta deinitiva frente al uso sistemtico de los mismos.

1.4.1.1.21 Punto de buena prctica clnica

7-A. El uso de probiticos, como medida proilctica para la prevencin de sepsis

neonatal y mortalidad en RN prematuros parece ser prometedor, sin embargo noes posible elaborar una recomendacin sobre el uso debido a la falta de consensosobre dosis, frecuencia de administracin y tipo de probitico en este grupo depacientes de alto riesgo.

1.4.1.1.22 Pregunta 8

En RN prematuros (


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1.4 Recomendaciones

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1.4.2 Tpico 2. Diagnstico oportuno

1.4.2.1 Preguntas 9 a 14


En RN con factores de riesgo para sepsis neonatal temprana cules hallazgos al

examen sico tienen buena sensibilidad y especiicidad para detectar infeccinneonatal?


Existe evidencia de baja calidad que sugiere que lapresencia de 3 o ms signos clnicos tienen una utili-

dad moderada para la prediccin de sepsis neonatal.


9-A. Se recomienda considerar como indicador desepsis neonatal que justiica la toma de cultivos de

sangre e iniciacin de antibitico a la presencia de 3

o ms signos clnicos en un recin nacido con sospe-cha de infeccin debido a que en opinin de los ex-pertos, si bien no estn claramente cuantiicados, el

riesgo de sepsis y la severidad de sus consecuenciasson lo suicientemente serios como para justiicar el

uso de antibiticos y el estudio paraclnico.

1.4.2.1.4 Pregunta 10

En RN con sospecha de infeccin neonatal el cuadro hemtico (CH) y las medidasderivadas del mismo como ndices leucocitarios, tienen alta sensibilidad para de-tectar infeccin neonatal?

Calidad de laevidencia: Muy baja,recomendacin basada

en opinin de expertos.



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No se recomienda utilizar estimadores de sensibilidady especiicidad sino razones de posibilidades (LR por

sus siglas en ingls). Los LR asociados con diferentesniveles de recuento total de clulas blancas, de re-cuento absoluto de neutrilos y de la razn de formas

inmaduras a neutrilos totales tiene una muy elevada

capacidad de discriminacin (ver tabla adjunta)

LR (Likelihood Ratio) de diversos parmetros del CH tomado despus de 4 horasde vida, para el diagnstico de Sepsis Neonatal Temprana

Recuento Leucocitos Totales (X 103/L)

0 4.99 80.5

5 9.99 6.4

10 14.99 1.0

15 19.99 0.41

20 0.16

Recuento de neutrilos absoluto (X 103/L)

0 0.99 115

1 1.99 51.7

2 4.99 6.9

5 9.99 0.64

10 0.31

Razn Inmaduros/totales (I/T)

0 0.1499 0.25

0.15 0.299 1.2

0.3 0.4499 3.1

0.45 0.599 8.8

0.6 10.7

Fuente: Newman TB, Puopolo KM, Wi S, Dra.per D, Escobar GJ. Interpreting complete blood counts soonafter birth in newborns at risk for sepsis. Pediatrics. 2010 Nov;126(5):903-9. Epub 2010 Oct 25.

Calidad de la evidencia:Moderada


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1.4 Recomendaciones

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10-A. Si se decide tomar un cuadro hemtico paraestudio de sepsis neonatal (ver indicaciones msadelante) se debe diferir la toma hasta al menos 4horas de vida ya que la habilidad discriminativa delas diferentes mediciones en el hemograma es sig-niicativamente mayor cuando la muestra se toma al

menos 4 h despus del nacimiento.

10-B. En los recin nacidos a trmino con bajo riesgoo sin factores de riesgo para presentar sepsis neo-natal temprana (en quienes el riesgo de sepsis esmenor del 2%) se recomienda NO tomar un CH paratamizacin o estudio de sepsis neonatal.

Nota: En el caso de que por cualquier otra indicacin se tenga informacin de unCH obtenido despus de las 4 h del nacimiento, un conteo de leucocitos < 5000

indica un riesgo muy elevado de sepsis y necesidad de tratamiento. Valores entre5000 y 15000 no cambian el estimativo de probabilidad de presencia de sepsis y noayudan a conirmar o descartar. En estos pacientes sin riesgo o con riesgo mnimo,

los leucocitos >15000 prcticamente descartan el diagnstico de sepsis (valorespredictivos positivos muy inferiores a 1%).

10-C. Si se estima que el riesgo de sepsis (incidenciaesperada) es moderado o bajo (inferior a 5% pero>2%) y el paciente est estable (a trmino y sin co-

morbilidades), se debe realizar un CH idealmentedespus de las 4 h de vida.

10-D. Punto de buena prctica: En caso de que el recin nacido se est deteriorandoo los factores de riesgo sugieran una alta probabilidad de sepsis, se debe iniciartratamiento antibitico sin esperar los resultados del CH.

10-E. En caso de discrepancia entre los resultadosdel recuento total de leucocitos, el recuento absolu-to de neutrilos y la razn I/T, se recomienda actuar

de acuerdo con el parmetro con el resultado msdesfavorable. Por ejemplo, si la razn I/T es 0.30 (noalarmante), el recuento total de neutrilos es 1200

por ml (sugiere que no hay sepsis) pero el recuentototal de leucocitos es inferior a 5000 (altamentesugestivo de sepsis), se recomienda asumir que elnio tiene sepsis e iniciar manejo.

Recomendacin fuerte afavor de la intervencin(diferir la toma de CHhasta la edad de 4 horas).

Recomendacinfuerte en contra de laintervencin.




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1.4.2.1.7 Pregunta 11

En RN con sospecha de sepsis neonatal temprana, la protena C reactiva (PCR)tiene alta sensibilidad para detectar infeccin neonatal?


Existe evidencia de que la protena C reactiva (PCR)

tiene una baja sensibilidad para el diagnstico inicialde sepsis neonatal temprana.


11-A. Debido a la baja sensibilidad de la PCR se re-comienda NO emplearla como prueba inicial para el

diagnstico de sepsis neonatal temprana.

Nota: Esta recomendacin no afecta el uso eventual de la PCR para monitorizacinde recin nacidos con tratamiento antibitico segn criterio clnico experto.

1.4.2.1.10 Pregunta 12

En RN con sospecha de infeccin neonatal, atendidos en sitios donde est dispo-

nible, la procalcitonina tiene alta sensibilidad para detectar infeccin neonatal?


Existe evidencia de que la procalcitonina tiene ade-cuada sensibilidad diagnstica para la deteccin desepsis neonatal temprana pero la informacin es

heterognea y es imposible identiicar puntos decorte tiles.

Calidad de la evidencia (a

favor de la utilidad de laPCR): Muy baja

Recomendacinfuerte en contra de la

intervencin.

Calidad de la evidencia:Moderada


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1.4 Recomendaciones

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12-A. Se recomienda NO utilizar rutinariamiente lamedicin de PCT para la evaluacin inicial del recinnacido con sospecha de sepsis neonatal temprana.Aunque los resultados de investigacin sugieren quepuede tener una buena habilidad discriminativa, nohay suiciente informacin sobre puntos de corte y sus

razones de posibilidades (LR por sus siglas en ingls).

1.4.2.1.13 Pregunta 13

En RN con sospecha de infeccin neonatal, las escalas sumativas de reportes delaboratorio de PCR y hallazgos del cuadro hemtico tienen buenas caractersticasoperativas para detectar infeccin neonatal?

1.4.2.1.14 Respuesta basada en evidencia

No hay evidencia que permita estimar la validez, con-iabilidad, utilidad y extrapolabilidad de las escalas

sumativas.


13-A. Se recomienda NO utilizar ninguna de las es-calas sumativas actualmente reportadas en la litera-tura. Adicionalmente y de acuerdo con los mismosprincipios lgicos, se recomienda fuertemente noutilizar escalas no publicadas (locales) y no valida-das, de cualquier otro origen.

1.4.2.1.16 Pregunta 14

En RN, hijos de madres con ruptura de membranas entre 12 y 18 h, los resultadosdel CH o de la PCR son tiles como parte del proceso de descarte de sepsis neonataltemprana?

Recomendacindbil en contra de laintervencin.

Calidad de la evidencia:Muy baja



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No hay evidencia acerca la utilidad del hemogra-ma y PCR en RN, hijos de madres con ruptura demembranas entre 12 y 18 h para descartar la sepsisneonatal temprana.


14-A. No hay evidencia suiciente para recomendar el uso del hemograma y PCR

en RN con antecedente de ruptura prematura de membranas de 12 a 18 h, dadoque los estudios clnicos evaluados incluyen nicamente ruptura de membranasmayor de 18 h.

14-B.Se recomienda observacin clnica al lado de lamadre en RN a trmino con antecedente de RPM de

12 a 18 h y quienes no tienen signos clnicos suges-tivos de infeccin durante el examen sico.

14-C. En RN prematuros se recomienda hospitalizary observar.

14-D. En estos casos y antes de realizarse la obser-vacin clnica, no se recomienda la iniciacin deantibiticos o la toma de exmenes de laboratorio.

1.4.3 Tpico 3.Pruebas diagnsticas conrmatorias


1.4.3.1.1 Pregunta 15

En RN con sospecha de infeccin neonatal temprana, cules son los factores deriesgo asociados a una probabilidad de meningitis lo suicientemente alta para que

se justiique una puncin lumbar?

Calidad de laevidencia: Muy baja ,recomendacin basadaen opinin de expertos.





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1.4 Recomendaciones

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No existe evidencia directa sobre cules son los fac-tores asociados a un mayor riesgo de meningitis ensepsis neonatal temprana.


15-A.En RN a trmino o prematuros con sospecha deinfeccin neonatal temprana (slo dada por factoresde riesgo) y quienes lucen aparentemente sanos nose debe realizar puncin lumbar.

15-B. En RN con clnica de sepsis o hemocultivos po-sitivos, se recomienda practicar una puncin lumbarpara descartar meningitis.

15-C. En RN con clnica de sepsis e inestabilidad he-modinmica, se recomienda que la puncin lumbarse diiera hasta que el estado clnico lo permita; sin

embargo se debe iniciar tempranamente cubrimien-to antibitico que incluya al sistema nervioso.

1.4.3.1.4 Pregunta 16

En RN con sospecha de infeccin neonatal temprana, cules son los factores deriesgo asociados a una probabilidad de neumona lo suicientemente alta para quese justiique tomar una radiograa de trax?


No existe evidencia directa sobre cules son los fac-tores asociados a un mayor riesgo de neumona ensepsis neonatal temprana.







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Calidad de la evidencia:Baja



16-A. Se recomienda no tomar radiograas de trax

de manera rutinaria en RN con sospecha de sepsisneonatal temprana si no presentan sntomas res-piratorios.

16-B. Se recomienda tomar radiograas de trax, a

criterio mdico, en aquellos pacientes que presenten

signos o sntomas respiratorios (taquipnea (FR > 60por minuto persistente), retracciones intercostales,subcostales, supraclaviculares; cianosis; desatura-cin evidente en oximetra; hallazgos auscultatorios(estertores, etc.).

1.4.3.1.7 Pregunta 17

La toma rutinaria de urocultivo debe formar parte del estudio conirmatorio de

sepsis neonatal temprana?


La evidencia muestra que la incidencia de infeccinurinaria como parte del cuadro de sepsis neonataltemprana es extremadamente baja. Un resultadonegativo de urocultivo no ayuda a conirmar o des-cartar sepsis temprana (baja sensibilidad). En lasinfrecuentes ocasiones en que es positivo, sirve paraconirmar el diagnstico.


17- A. Se recomienda NO tomar urocultivo de ruti-na como parte del estudio del RN con sospecha desepsis neonatal temprana.


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1.4 Recomendaciones

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1.4.4 Tpico 4.Tratamiento para sepsis neonatal temprana


1.4.4.1.1 Pregunta 18

En RN con criterios para iniciar tratamiento para sepsis neonatal temprana, cu-les esquemas antibiticos son adecuados en trminos de efectividad y seguridad?


Hay evidencia que el uso del esquema de ampicilinams aminoglucsido como primera lnea tiene unperil de efectividad y seguridad adecuado y no es

diferente del uso de penicilina y aminoglicsido.


18-A. En RN pretermino y a trmino, se recomiendacomo esquema antibitico inicial para infeccin neo-

natal temprana: ampicilina y gentamicina. Se sugieremonitorizar las tasas de fracaso teraputico y losperiles de sensibilidad a los antibiticos en los gr-menes identiicados en cada institucin, para guiar

de forma ms precisa la escogencia de esquemasantibiticos de primera lnea.

1.4.4.1.4 Pregunta 19

En RN con sospecha de infeccin neonatal con resultado de hemocultivos negati-vos, cul es la duracin ptima del tratamiento antibitico?

Nivel de evidencia: Muybaja



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No existe evidencia directa que apoye la decisinsobre la duracin ptima del tratamiento antibiticoen RN con sospecha de sepsis neonatal temprana yresultado de hemocultivos negativos. Una gua gene-rada por una entidad de elevada credibilidad (NICE)propone, a partir de un consenso de expertos, quepara el Reino Unido la duracin del tratamiento debe

ser de 5 a 7 das.


19-A. En RN con sospecha de infeccin, con hemo-cultivos negativos y con evolucin clnica favorable,se recomienda suspender el tratamiento antibitico

entre las 48 y 72 h.

19-B. En RN con sospecha de infeccin, con hemo-cultivos negativos y clnica sospechosa de infeccin(o sin evolucin clnica favorable), se recomiendacontinuar el tratamiento antibitico por 5 a 7 das.

19-C. En caso de pobre respuesta o fracaso tera-putico, debe pasar a segunda lnea de antibitico,

consideracin que debe ser consultada con un ex-perto local (servicio de infectologa) y que escapadel alcance de la presente gua.

1.4.4.1.7 Pregunta 20

En RN con sospecha de infeccin neonatal con resultado de hemocultivos positivos,

cul es la duracin ptima del tratamiento antibitico?






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1.4 Recomendaciones

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No existe evidencia directa que apoye la decisinsobre la duracin ptima del tratamiento antibiticoen RN con sospecha de sepsis neonatal tempranay resultado de hemocultivos positivos. Una guagenerada por una entidad de elevada credibilidad(NICE) propone, a partir de un consenso de expertosque, para el Reino Unido la duracin del tratamiento

debe ser de 7 das.


20-A. En RN con hemocultivos positivos y con evo-lucin clnica favorable, se recomienda completar 7das de tratamiento antibitico.

20-B. En caso de pobre respuesta o fracaso tera-putico, debe pasar a segunda lnea de antibitico,consideracin que debe ser consultada con un ex-perto local (servicio de infectologa) y que escapadel alcance de la presente gua.





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Referencias Bibliogrcas

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Recién Nacido: Sepsis Neonatal Temprana

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