Reacciones adversas a medicamentos rivc

REACCIONES REACCIONES ADVERSAS A ADVERSAS A

MEDICAMENTOSMEDICAMENTOS

Curso “Farmacia Clínica y Farmacoterapia”

Dra. Rocío Vilcahuamán Dra. Rocío Vilcahuamán CarriónCarrión

Farmacéutica Clínica - Farmacéutica Clínica - ESSALUDESSALUD

Reacción Adversa a Reacción Adversa a Medicamentos (RAMs)Medicamentos (RAMs)

Es una reacción nociva y no Es una reacción nociva y no intencional, que ocurre a las intencional, que ocurre a las dosis normalmente utilizadas en dosis normalmente utilizadas en el humano, para la profilaxis, el humano, para la profilaxis, diagnóstico, terapéutica o para diagnóstico, terapéutica o para modificar funciones fisiológicas.modificar funciones fisiológicas.

O. M. S. , 1969

Reacciones adversas a medicamentos (RAM)

Las RAM son motivo de ingreso frecuente a

hospitales

Las RAM son causa de muerte frecuente

Las RAM:

prolongan la hospitalización o baja laboral

complican el curso clínico

requieren tratamientos adicionales

Las Reacciones Adversas a los medicamentos (RAMs),

constituyen la cuarta causa de muerte en los Estados Unidos,

después del infarto al miocardio, el cáncer y los

accidentes cerebrovasculares.

Lazarou et al, JAMA 1998

Cerca de un 51% de los medicamentos aprobados presentan reacciones

adversas serias, que no son detectadas antes de su lanzamiento al mercado.

Cada año los medicamentos prescritos dañan seriamente cerca de 1,5 millones

de personas, los cuales requieren hospitalización....

De ellos mueren 100.000.

JAMA Vol. 79, Nº18, 1998.

Patologías posiblemente producidas por Medicamentos

Fiebre, cansancio, crisis de asma

• Artritis, artralgias, mialgias

• Ginecomastia, peso, impotencia, libido

• Parkinsonismo, convulsiones

• Muerte súbita

• Cuadros psiquiátricos

• Hepatopatías, nefropatías

Fuente: Fuente: U.S. U.S. FoodFood andand Drug Drug AdministrationAdministration • • CenterCenter forfor Drug Drug EvaluationEvaluation andand ResearchResearch. . PreventablePreventable AdverseAdverse Drug Drug ReactionsReactions: A : A

FocusFocus onon Drug Drug InteractionsInteractions

Fuente: BMJ Vol. 324 5 Enero 2002 pág. 8 bmj.comAdverse reactions to drug increase

Número de errores médicos y de ADRs ocurridos

en UK y Gales entre 1999-2000

Númerode pacientes que mueren por errores en prescripción de farmacos y de RAMs ocurridosen UK y Gales entre 1999-2000

Propias del medicamento administrado Características farmacodinámicas y

farmacocinéticas Forma Farmacéutica Dosis Velocidad y ruta de administración

Propias del paciente y su condición Variables fisiológicas:

Edad Sexo Embarazo Desnutrición

Variables patológicas Enfermedades concomitantes Estados alérgicos Genética

Factores extrínsecos Coadministración de otros medicamentos Consumo de alcohol Contaminación ambiental Cigarrillo

Determinantes de las RAM

Casos y controles

REACCIONES ADVERSAS REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOSA MEDICAMENTOS

FOCOMELIAFOCOMELIA


ERITEMA MULTIFORME: ERITEMA MULTIFORME: VACUNAS RADIOTERAPIA, VACUNAS RADIOTERAPIA, SULFAS, BARBITURICOSSULFAS, BARBITURICOS

DEFINICIONES.- DEFINICIONES.- thethe UMC UMC• Fármaco Fármaco o o medicamento medicamento ((Drug o MedicineDrug o Medicine) )

es "un producto farmacéutico, utilizado en es "un producto farmacéutico, utilizado en o sobre el cuerpo humano para la o sobre el cuerpo humano para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento prevención, el diagnóstico o el tratamiento de enfermedades o para la modificación de de enfermedades o para la modificación de funciones fisiológicas".funciones fisiológicas".

• Efecto colateral Efecto colateral ((Side EffectSide Effect) es "cualquier ) es "cualquier efecto no intencionado de un producto efecto no intencionado de un producto farmacéutico que se produzca con dosis farmacéutico que se produzca con dosis normalmente utilizadas en el hombre, y normalmente utilizadas en el hombre, y que esté relacionado con las propiedades que esté relacionado con las propiedades farmacológicas del medicamento". Los farmacológicas del medicamento". Los elementos esenciales en esta definición elementos esenciales en esta definición son la naturaleza farmacológica del efecto, son la naturaleza farmacológica del efecto, que el fenómeno no es intencionado y que que el fenómeno no es intencionado y que no existe sobredosis evidente.no existe sobredosis evidente.

DEFINICIONES.- DEFINICIONES.- thethe UMC UMC• Reacción adversa Reacción adversa ((Adverse ReactionAdverse Reaction) es "una ) es "una

respuesta a un medicamento que es nociva y no respuesta a un medicamento que es nociva y no intencionada, y que se produce con las dosis intencionada, y que se produce con las dosis utilizadas normalmente en el hombre". En esta utilizadas normalmente en el hombre". En esta descripción es importante ver que se involucra la descripción es importante ver que se involucra la respuesta del paciente, que los factores respuesta del paciente, que los factores individuales pueden tener un papel importante y individuales pueden tener un papel importante y que el fenómeno es nocivo (una respuesta que el fenómeno es nocivo (una respuesta terapéutica inesperada, por ejemplo, puede ser un terapéutica inesperada, por ejemplo, puede ser un efecto colateral pero no ser una reacción adversa).efecto colateral pero no ser una reacción adversa).

• Reacción adversa inesperada Reacción adversa inesperada ((Unexpected Adverse Unexpected Adverse ReactionReaction) es "una reacción adversa, cuya ) es "una reacción adversa, cuya naturaleza o intensidad no es consistente con la naturaleza o intensidad no es consistente con la información local o la autorización de información local o la autorización de comercialización, o bien no es esperable por las comercialización, o bien no es esperable por las características farmacológicas del medicamento". características farmacológicas del medicamento". El elemento predominante en este caso es que el El elemento predominante en este caso es que el fenómeno sea desconocido.fenómeno sea desconocido.

EVENTO ADVERSO DE UN EVENTO ADVERSO DE UN MEDICAMENTOMEDICAMENTO

““Cualquier suceso médico Cualquier suceso médico desfavorable que puede aparecer desfavorable que puede aparecer durante el tratamiento con un durante el tratamiento con un producto farmacéutico, producto farmacéutico, incluyendo los productos incluyendo los productos biológicos, pero que no biológicos, pero que no necesariamente tiene una relación necesariamente tiene una relación causal con el tratamiento”causal con el tratamiento”

REACCION ADVERSA REACCION ADVERSA MEDICAMENTOSAMEDICAMENTOSA

Una respuesta a un fármaco que Una respuesta a un fármaco que es nociva e involuntaria, y que es nociva e involuntaria, y que ocurre a las dosis normalmente ocurre a las dosis normalmente usadas en el hombre para usadas en el hombre para profilaxis, diagnóstico o profilaxis, diagnóstico o terapia de alguna enfermedad, terapia de alguna enfermedad, o para modificación de las o para modificación de las funciones fisiológicas.funciones fisiológicas.

REACCION REACCION ADVERSAADVERSA

ES EVIDENTE LA ES EVIDENTE LA RELACION DE RELACION DE CAUSALIDAD ENTRE CAUSALIDAD ENTRE LA ADMINISTRACION LA ADMINISTRACION DEL MEDICAMENTO Y DEL MEDICAMENTO Y LA APARACION DEL LA APARACION DEL SUCESO. SUCESO.

ULCERA PEPTICA EN ULCERA PEPTICA EN UN PACIENTE QUE UN PACIENTE QUE TOMA ACIDO TOMA ACIDO ACETILSALICILICOACETILSALICILICO

EVENTO EVENTO ADVERSOADVERSO

NO ES EVIDENTE LA NO ES EVIDENTE LA RELACION DE RELACION DE CAUSALIDAD CAUSALIDAD ENTRE LA ENTRE LA APARICION DEL APARICION DEL EVENTO Y LA EVENTO Y LA UTILIZACION DEL UTILIZACION DEL MEDICAMENTO. MEDICAMENTO.

APENDICITIS EN UN APENDICITIS EN UN PACIENTE QUE PACIENTE QUE TOMA ACIDO TOMA ACIDO ACETILSALICILICOACETILSALICILICO

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Prevalencia : 10-15%.Prevalencia : 10-15%.Un 5% de actos médicos están Un 5% de actos médicos están

motivados por RAmotivados por RAUn 3-5-% de ingresos hospitalarios son Un 3-5-% de ingresos hospitalarios son

causados por RAcausados por RAUn 15-20% de los pacientes Un 15-20% de los pacientes

hospitalizados sufren RA (alargando hospitalizados sufren RA (alargando las estancias hospitalarias)las estancias hospitalarias)

Son más frecuentes en mujeres (ratio Son más frecuentes en mujeres (ratio M/H 60/40)M/H 60/40)

Sólo se notifican un 10% de las Sólo se notifican un 10% de las producidasproducidas

COSTOSCOSTOSRespecto a costos por RA, en Suiza en el Respecto a costos por RA, en Suiza en el

año 2000, la prolongación de año 2000, la prolongación de hospitalización en promedio era 8,2 hospitalización en promedio era 8,2 días, y eso fue calculado como 6.650 días, y eso fue calculado como 6.650 francos suizos. Calculado en una francos suizos. Calculado en una población de un millón de habitantes población de un millón de habitantes da 70.000.000 francos suizos, lo que da 70.000.000 francos suizos, lo que corresponde a US$40 millones de corresponde a US$40 millones de dólares. En los Estados Unidos tienen dólares. En los Estados Unidos tienen un valor de US$20-40 millones para la un valor de US$20-40 millones para la misma cantidad de días en las mismas misma cantidad de días en las mismas condiciones. Si se recalcula esto para condiciones. Si se recalcula esto para Alemania significa alrededor de 2 mil Alemania significa alrededor de 2 mil millones de euros por año en costos de millones de euros por año en costos de hospital. Es una carga muy alta para hospital. Es una carga muy alta para cualquier sistema nacional de saludcualquier sistema nacional de salud

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

– Factores relacionados con las Factores relacionados con las características del paciente: características del paciente: Edad, sexo, gestación, factores Edad, sexo, gestación, factores genéticos, enfermedades.genéticos, enfermedades.

– Factores relacionados con el Factores relacionados con el fármaco: fármaco: Preparación galénica, Preparación galénica, vía de administración, dosis, vía de administración, dosis, interacciones.interacciones.

EdadEdadLa incidencia de reacciones adversas La incidencia de reacciones adversas

aumenta en las edades extremas de la aumenta en las edades extremas de la vida. vida.

En el recién nacido los sistemas de En el recién nacido los sistemas de biodegradación se hallan biodegradación se hallan insuficientemente desarrollados. insuficientemente desarrollados.

Los tejidos del niño están en desarrollo Los tejidos del niño están en desarrollo (ojo con glucocorticoides o (ojo con glucocorticoides o tetraciclinas, por ejemplo) tetraciclinas, por ejemplo)

En el anciano hay cambios en el En el anciano hay cambios en el volumen de distribución y en la volumen de distribución y en la eliminación (ojo con psicofármacos, eliminación (ojo con psicofármacos, anticolinérgicos, hormonas, anticolinérgicos, hormonas, diuréticos, digitálicos, anticoagulantes diuréticos, digitálicos, anticoagulantes orales, tetraciclinas).orales, tetraciclinas).

GestaciónGestación• Durante la Durante la gestacióngestación se producen se producen

cambios en la composición de los cambios en la composición de los líquidos orgánicos (disminuyen las líquidos orgánicos (disminuyen las proteinas plasmáticas y aumenta el agua proteinas plasmáticas y aumenta el agua corporal) así como en la función de corporal) así como en la función de algunos órganos (aumenta la filtración algunos órganos (aumenta la filtración glomerular), todo lo cual puede afectar a glomerular), todo lo cual puede afectar a la distribución de los fármacos. la distribución de los fármacos.

• El primer trimestre de la vida El primer trimestre de la vida intrauterina es sobradamente conocido intrauterina es sobradamente conocido por su vulnerabilidad a los por su vulnerabilidad a los efectos efectos dismorfogénicosdismorfogénicos de los agentes químicos. de los agentes químicos.

Predisposición genéticaPredisposición genética

De carácter farmacocinético:De carácter farmacocinético:• acetiladores rápidos y lentos de acetiladores rápidos y lentos de

isoniazida, hidroxiladores rápidos y isoniazida, hidroxiladores rápidos y lentos de debrisoquina/esparteina y lentos de debrisoquina/esparteina y mefenitoina, oxidadores lentos de mefenitoina, oxidadores lentos de acetaldehido e hidrolizadores lentos de acetaldehido e hidrolizadores lentos de suxametonio)suxametonio)

De carácter farmacodinámico:De carácter farmacodinámico:• Hemólisis por déficit eritrocitario de Hemólisis por déficit eritrocitario de

glucosa-6-fosfato deshidrogenasa ligado glucosa-6-fosfato deshidrogenasa ligado al sexo y de dominancia intermediaal sexo y de dominancia intermedia

AlergiaAlergia

Un 60% de las reacciones cutáneas son de Un 60% de las reacciones cutáneas son de carácter alérgico, lo cual significa que las carácter alérgico, lo cual significa que las reacciones alérgicas son probablemente reacciones alérgicas son probablemente las reacciones adversas más frecuentes.las reacciones adversas más frecuentes.

La alergia a medicamentos sólo puede La alergia a medicamentos sólo puede presentarse si el paciente ha sufrido una presentarse si el paciente ha sufrido una sensibilización previasensibilización previa

Los fármacos se comportan como Los fármacos se comportan como haptenoshaptenos, es decir, como antígenos , es decir, como antígenos incompletos que necesitan unirse de incompletos que necesitan unirse de forma estable con moléculas de mayor forma estable con moléculas de mayor tamaño para constituir un antígeno tamaño para constituir un antígeno completocompleto

EnfermedadesEnfermedades• Alteraciones hepáticas y renales.Alteraciones hepáticas y renales.

• Algunas enfermedades pueden Algunas enfermedades pueden condicionar condicionar cambios farmacodinámicoscambios farmacodinámicos en la respuesta a los fármacos: mayor en la respuesta a los fármacos: mayor propensión al broncoespasmo por beta-propensión al broncoespasmo por beta-bloqueantes en pacientes asmáticos, bloqueantes en pacientes asmáticos, descompensación diabética en tratados descompensación diabética en tratados con corticoides. con corticoides.

• Algunas enfermedades víricas alteran la Algunas enfermedades víricas alteran la respuesta a los fármacos.respuesta a los fármacos.

Preparación galénicaPreparación galénica

• Como consecuencia de una Como consecuencia de una conservación deficitaria, o por conservación deficitaria, o por errores en la elaboración, pueden errores en la elaboración, pueden desarrollarse reacciones adversas desarrollarse reacciones adversas graves.graves.

Vía de administración o Vía de administración o dosisdosis

• La administración tópica favorece la La administración tópica favorece la sensibilización alérgica; la vía sensibilización alérgica; la vía intramuscular puede originar intramuscular puede originar fenómenos inflamatorios locales de fenómenos inflamatorios locales de cierta intensidad; la administración cierta intensidad; la administración por vía pulmonar puede causar por vía pulmonar puede causar broncoespasmo. broncoespasmo.

InteraccionesInteraccionesLas interacciones pueden ser una fuente Las interacciones pueden ser una fuente

importante de reacciones adversas, sobre importante de reacciones adversas, sobre todo en ancianos. todo en ancianos.

Por ejemplo, pasar de 1-5 medicamentos a Por ejemplo, pasar de 1-5 medicamentos a 11-15 supone aumentar la incidencia de 11-15 supone aumentar la incidencia de reacciones adversas de 4.2% a 24.2%, reacciones adversas de 4.2% a 24.2%, respectivamente. respectivamente.

Son importantes sobre todo cuando se Son importantes sobre todo cuando se manejan fármacos de estrecho margen manejan fármacos de estrecho margen terapéutico. terapéutico.

Por otro lado, existen fármacos capaces de Por otro lado, existen fármacos capaces de acelerar, o de inhibir, el metabolismo de acelerar, o de inhibir, el metabolismo de otrosotros

CLASIFICACION Y MECANISMO DE CLASIFICACION Y MECANISMO DE PRODUCCION DE LAS RAMPRODUCCION DE LAS RAM

75% 25%Frecuencia

CLASIFICACION Y MECANISMO DE CLASIFICACION Y MECANISMO DE PRODUCCION DE LAS RAMPRODUCCION DE LAS RAM

1.1. PrevisiblesPrevisiblesOcurren en Ocurren en

sujetos sin susceptibilidadsujetos sin susceptibilidad• Efecto secundarioEfecto secundario• Efecto colateralEfecto colateral• ToxicidadToxicidad• Interacciones medicamentosasInteracciones medicamentosas

2.2. ImprevisiblesImprevisiblesSólo en Sólo en

pacientes susceptiblespacientes susceptibles• IntoleranciaIntolerancia• IdiosincrasiaIdiosincrasia• Alergia / HipersensibilidadAlergia / Hipersensibilidad

La preocupación inicial:

¿Cómo es posible evitar nuevos desastres como la epidemia de focomelia por talidomida?

1961-1968

¿Qué se conoce de un fármaco nuevo cuando se registra?

¿Cómo es posible conocer más sobre los efectos indeseables

de los medicamentos?

ECC

nº enfermos 101 - 103

duración horas-sem.

pacientes excl. riesgo

otros M raramente

dosis fijas

seguimiento riguroso

ECC Práctica Clínica

nº enfermos 101 - 103 104 - 107

duración horas-sem. años

pacientes excl. riesgo toda la pobl.

otros M raramente frecuentes

dosis fijas variables

seguimiento riguroso poco riguroso

PREDECIBLES NO PREDECIBLES TIPO A TIPO B

FRECUENCIA

DESCRIPCIÓN EN SI NOLA MONOGRAFÍA

CONOCIDAS EN SI NOEL PRE-MERCADEO

DOSIS DEPENDIENTE SI NO

CLINICAMENTE NO SIGRAVES

MORTALIDAD

CLASIFICACIÓN DE LAS RAMsSegún Rawlins y Thompson

REACCION ADVERSA MEDICAMENTOSA : REACCION ADVERSA MEDICAMENTOSA : CLASIFICACION POR TIPO DE REACCIONCLASIFICACION POR TIPO DE REACCION

Tipo A: aumentadosTipo A: aumentados

a) Modificaciones Biofarmacéuticas (Cantidad de fármaco , velocidad de liberación )

Ej. Crisis de asma asociada al isoproterenol

b) Modificaciones Farmacocinéticas (Variaciones en la absorción , la distribución, el metabolismo y la excreción)

Ej. Sordera en pacientes con insuficiencia renal que utilizan aminoglucosidicos

c) Modificaciones Farmacodinámicas (variabilidad en la sensibilidad del receptor que condicionan el efecto farmacológico)

Ej. Bradicardia o broncoespasmo por atenolol

REACCIONES TIPO A (relacionadas a la dosis)

RAMs tipo BNo relacionadas con la dosis

• Reacciones Inmunoalérgicas• Intolerancia metabólica• Idiosincracia:

-Raras

-Causas desconocidas

-Mecanismos desconocidos

-No relacionado a la dosis

-No reproducible

-Severas

-Baja frecuencia

RAMs C, D y ERAMs C, D y E • Tipo CTipo CAsociados a tratamientos prolongados.Asociados a tratamientos prolongados.Ej. Cáncer de ovario asociado al uso de Ej. Cáncer de ovario asociado al uso de

estrógenosestrógenos• Tipo DTipo DLargo período de latencia o retardadosLargo período de latencia o retardadosEj. TeratogenesisEj. Teratogenesis Tipo ETipo ESíndrome de retiradaSíndrome de retiradaEj. Síndrome de abstinencia por Ej. Síndrome de abstinencia por

antisicóticos antisicóticos

CaracterísticasCaracterísticas

TTipo A: ipo A:

• Frecuentes, Frecuentes, 95%95% • PPredecibles redecibles • DDerivan de la acción farmacologíaerivan de la acción farmacología• DosisDosis dependientes dependientes (en frecuencia e intensidad). (en frecuencia e intensidad). • Generalmente Generalmente leves. leves. • Suelen identificarse en las primeras fases del desarrollo Suelen identificarse en las primeras fases del desarrollo

de un fármaco. de un fármaco.

Disminución de la dosis administrada.Disminución de la dosis administrada.

Administración de otros medicamentos o medidas Administración de otros medicamentos o medidas

terapéuticas.terapéuticas.

Tratamiento de los síntomas y signos que Tratamiento de los síntomas y signos que acompañan a la patología provocada por el acompañan a la patología provocada por el fármaco.fármaco.

Suspensión de la administración, ya sea temporal o Suspensión de la administración, ya sea temporal o

definitiva.definitiva.

TratamientoTratamiento

TTipo Bipo B

• NNo o sonson predecibles predecibles..

• NNo derivan de la acción farmacológica, no tienen o derivan de la acción farmacológica, no tienen relación con la dosisrelación con la dosis..

• MMás graves.ás graves.

• MMenos frecuentes enos frecuentes ( 5% )( 5% )..

• SSuelen identificarseuelen identificarse después de la comercializacióndespués de la comercialización..

Tratamiento:Tratamiento:

Suspensión del uso del medicamento, Suspensión del uso del medicamento, administración administración de antihistamínicos y corticoidesde antihistamínicos y corticoides..

Tipo B: extrañosTipo B: extraños

REACCIONES ADVERSAS DEL TIPO REACCIONES ADVERSAS DEL TIPO BB

Las de tipo CLas de tipo C: : • Asociadas al uso prolongado de una drogaAsociadas al uso prolongado de una droga..

Las de tipo DLas de tipo D: : • Referido a efectos teratogénicos o carcinogénicos. Referido a efectos teratogénicos o carcinogénicos.

Tipo C: crónicosTipo C: crónicos

Tipo D: diferidosTipo D: diferidos

Exantemas inducidos por Exantemas inducidos por fármacosfármacos

• Maculo papularesMaculo papulares 90%90%

• Urticaria (habones)Urticaria (habones) 7%7%

• VasculitisVasculitis 2%2%

• Erupción fijaErupción fija 1%1%

Exantema maculo-papular

Mecanismos de Mecanismos de hipersensibilidadhipersensibilidad

Una necesidad nacionalUna necesidad nacionalLas RAM constituyen una preocupación Las RAM constituyen una preocupación

de los distintos profesionales de los distintos profesionales involucrados en el sistema de salud involucrados en el sistema de salud sobre una mala relación del binomio sobre una mala relación del binomio fármaco-paciente. Implica un gasto fármaco-paciente. Implica un gasto inesperado, una comprensible inesperado, una comprensible percepción negativa del usuario, pero percepción negativa del usuario, pero sobretodo un latente riesgo de sobretodo un latente riesgo de mortalidad.mortalidad.

La Farmacovigilancia es una necesidad La Farmacovigilancia es una necesidad nacional.nacional.

Su implementación en EsSalud es un Su implementación en EsSalud es un objetivo prioritarioobjetivo prioritario

Reacciones adversas a medicamentos rivc

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