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CAPÍTULO 20

REACCIÓN ALÉRGICA

INTRODUCCIÓN Una reacción alérgica puede ocurrirle a cualquier persona en cualquier momento. Una amplia variedad de sustancias pueden producir tales reacciones. Alimentos, medicamentos, picaduras de insectos -- aún el ejercicio – son las causas más comunes. Una reacción alérgica puede ser tan leve como rinorrea (escurrimiento de líquido por la nariz) o una pequeña erupción cutánea, o tan severa que la vía aérea se cierra y la presión sanguínea baja a niveles peligrosos. Debido a que las reacciones son difíciles de predecir y sus consecuencias pueden amenazar la vida, es importante que el TUM-B esté preparado para reconocer de manera rápida y manejar de manera efectiva la reacción alérgica en un paciente. El retraso en el cuidado de emergencia puede fácilmente conducir a deterioro en la condición del paciente e incluso a la muerte.

ESTUDIO DE CASO EL DESPACHADOR Unidad 205 del SME, proceda al Pabellón de Veteranos en el parque hundido. Se reporta un masculino de 25 años de edad con dificultad para respirar. Sea de su conocimiento que la policía metropolitana ya está en la escena. Hora de salida 0714 horas.

AL ARRIBO Al arribo, rápidamente observa la escena para garantizar su seguridad y buscar el mecanismo de lesión o algún indicio sobre la naturaleza de la enfermedad. Usted sale de la ambulancia con su kit de emergencia en mano y se dirige hacia el paciente. La escena parece ser segura y no hay evidencia visible de un trauma. La policía le informa que los paró un ciclista quien encontró a un paciente sentado a la orilla de la calle presentando algún problema. El paciente está sentado e inclinado hacia adelante. Ustedes se presentan con él y su compañero le pregunta. “¿Cuál es su nombre, Sr.?”. El paciente responde con dificultad y en pausas, “Macario Martínez – y – me siento – muy mal.” ¿Como procedería a valorar y dar cuidados de emergencia a este paciente ?

En el desarrollo de este capítulo aprenderá a valorar y ofrecer cuidados de emergencia para pacientes sufriendo de reacciones alérgicas. Posteriormente regresaremos al caso y aplicaremos los procedimientos aprendidos.

REACCIÓN ALÉRGICA El cuerpo tiene un mecanismo de defensa conocido como el sistema inmune, para luchar contra la invasión por sustancias extrañas. Las sustancias extrañas conocidas como antígenos, son reconocidas por las células del sistema inmune y eventualmente son destruidas.

Un antígeno puede entrar al cuerpo a través de la piel, el tracto gastrointestinal o por el tracto respiratorio. Cuando entra uno, dispara una respuesta inmune. El sistema inmune detecta el antígeno y produce anticuerpos. Los anticuerpos son proteínas que buscan el antígeno, se combinan con él y ayudan a destruirlo. Este proceso se conoce como sensibilización. Este en un proceso normal que ocurre continuamente, y con frecuencia, pasa desapercibido por la persona en quien se está llevando a cabo.

La mayoría de los antígenos que entran al

cuerpo son repelidos por el sistema inmune. Sin embargo, si un alergeno (un tipo de antígeno) entra

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al cuerpo, el efecto es algo diferente. Los alergenos son sustancias extrañas, muy comunes y por lo general inofensivos para la mayoría de las personas, que ocasionan una respuesta anormal por parte del sistema inmune conocida como reacción alérgica. La reacción alérgica es una respuesta excesiva y mal dirigida del sistema inmune ante una sustancia extraña o alergeno. El sistema inmune sobrestima el daño del alergeno y produce una respuesta exagerada.

El alergeno por si solo generalmente no es

nocivo para el paciente, pero la respuesta del sistema inmune puede amenazar la vida. La mayoría de las reacciones alérgicas son leves y producen tan solo malestar, como comezón, rinorrea y ojos llorosos. Sin embargo, una forma severa de reacción alérgica conocida como anafilaxia o choque anafiláctico. En la anafilaxia, el cuerpo entero se ve afectado por la liberación de sustancias químicas por el sistema inmune. Estas sustancias químicas producen reacciones que amenazan la vida a nivel de la vía aérea, pulmones, vasos sanguíneos y corazón. El edema de la vía aérea superior puede producir obstrucción y una reducción de la entrada de aire a los pulmones. La broncoconstricción y el edema de las vías aéreas inferiores pueden ocasionar dificultad respiratoria severa y posible hipoxia. Los vasos sanguíneos se dilatan y pueden presentar fugas, disminuyendo la presión sanguínea y ocasionando choque (hipoperfusión). Las reacciones anafilácticas requieren de un pronto reconocimiento e intervención inmediata por parte del TUM-B. La anafilaxia es una condición que amenaza la vida y que comúnmente conduce a la muerte sin el tratamiento apropiado.

Generalmente, para que ocurra una

reacción alérgica, el paciente debe haber sido sensibilizado por una exposición previa, por lo menos en una ocasión a la sustancia extraña. En la mayoría de los casos, la reacción alérgica no puede ocurrir la primera vez que el alergeno se introduce al cuerpo. (Existen algunos medicamentos que pueden causar reacciones alérgicas severas la primera vez que se usan ya que se parecen a los alergenos previos). Una vez ocurrida la sensibilización, el paciente ha producido anticuerpos y está preparado para una posible reacción alérgica. La sensibilización puede durar horas, días, semanas o años. Tal vez se requieran

varias exposiciones a una sustancia extraña durante un periodo prolongado de tiempo. Por ejemplo, Usted puede encontrar a un paciente que ha comido carne de cangrejo durante años sin reacción aparente alguna, pero el consumo de cangrejo en esta ocasión produce una reacción alérgica severa y la llamada a los servicios de emergencia. Debido a las variaciones existentes en cuanto a la sensibilización, es muy difícil predecir quién tiene riesgo de desarrollar una reacción alérgica. Sin embargo, una vez que el paciente ha tenido una reacción anafiláctica, debe asumirse que reaccionará de manera similar a una exposición al mismo alergeno. CAUSAS DE REACCIONES ALÉRGICAS Las reacciones alérgicas o la anafilaxia pueden desencadenarse por una gran cantidad de sustancias. La causa más común son medicamentos ya sea ingeridos oralmente o inyectados. Algunas de las causas de las reacciones alérgicas o anafilaxia son idiopáticas, lo que significa que su causa no puede ser identificada. Esta en una situación difícil para el paciente ya que no sabe qué sustancia puede desencadenar otra reacción. Un alergeno puede entrar al cuerpo a través de: • Inyección – La sustancia se introduce directamente al cuerpo por mordeduras, picaduras, agujas o infusiones. • Ingestión – El paciente deglute la sustancia. • Inhalación – El paciente respira la sustancia hacia los pulmones. • Contacto (absorción) – El alergeno se absorbe a través de la piel.

La inyección, especialmente intramuscular o intravenosa, es la ruta más frecuentemente involucrada en las reacciones anafilácticas. La penicilina es la causa más común de reacción anafiláctica, pero la picadura de “avispón amarillo o avispón chaqueta amarilla” es muy probable que produzca anafilaxia. Algunas de las causas más comunes de reacción alérgica y anafilaxia se listan abajo.

• El veneno de mordeduras o picaduras de insecto, especialmente de avispa, avispón, “avispón

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amarillo”, y “hormigas de fuego”. Otras mordeduras y picaduras que causan reacciones alérgicas incluyen la de “moscas de venado”, jején, “moscas de caballo”, mosquitos, cucarachas y “polillas de molinero”. El veneno de víbora y araña también puede causar reacciones alérgicas.

• Alimentos, incluyendo cacahuates, nueces, leche, huevos, mariscos, pescado blanco, aditivos de comida, chocolate, aceite de semilla de algodón y bayas.

• Polen de plantas, especialmente yerbas y céspedes.

• Medicamentos, incluyendo antibióticos, anestésicos locales, aspirina, anticonvulsivantes, relajantes musculares, antiinflamatorios no esteroideos y vitaminas. La insulina, así como los toxoides tetánico y diftérico también pueden producir reacciones alérgicas.

• Un gran número de otras sustancias, como resistol, pueden producir reacciones alérgicas.

• El ejercicio puede inducir la anafilaxia cuando ciertos alimentos han sido ingeridos en una hora cercana al ejercicio.

EVALUACIÓN REACCIÓN ALERGICA

Debido a que los signos y síntomas de las

reacciones alérgicas son los mismos que los que se presentan en muchos otros problemas médicos, Usted puede o no ser capaz de determinar que la causa del problema es una reacción alérgica. Sin embargo, una reacción alérgica severa – anafilaxia – debe ser obvia en virtud de sus característicos y extremos signos y síntomas. El tratamiento médico de emergencia que Usted proporcionará es el mismo sin importar si la causa es una reacción alérgica o cualquier otro problema médico. Durante la valoración de la escena, Usted debe garantizar que su propia seguridad no está en riesgo, especialmente si la reacción alérgica es el resultado de picaduras o mordeduras. Tal vez se encuentre a un paciente que ha alterado un nido de “avispones amarillos” o avispas y fue picado varias veces. Avispones amarillos” o las avispas aún pueden estar presentes en la escena y lo atacarán al bajarse de la ambulancia, exponiéndolo al riesgo de reacción alérgica por las picaduras. Si Usted detecta la presencia de un gran número de avispas o “avispones amarillos”, tal vez quiera esperar a que se calmen o se dispersen antes de

acercarse al paciente. También puede ser necesario alertar a los transeúntes a que se alejen de la escena para evitar que se conviertan en pacientes. Debido a que una gran variedad de sustancias pueden causar reacciones alérgicas, la valoración de la escena tal vez no proporcione indicios obvios acerca de la naturaleza de la enfermedad. Una llamada a un restaurante o a una casa para un paciente que se queja de dificultad respiratoria y comezón después de comer, puede hacerle sospechar de una posible reacción alérgica. Algunos medicamentos encontrados en la escena pueden proporcionar indicios. Un paciente en un club deportivo, gimnasio o parque, quien ha estado ejercitando después de ingerir alimentos puede aumentar su sospecha de que se trata de una reacción alérgica. Debido a que las reacciones alérgicas puede amenazar la vida, la evaluación inicial es una parte extremadamente importante del contacto con el paciente. Al conformar su impresión general del paciente con reacción alérgica, Usted debe notar que se queja de “no sentirse bien” o de mal estado general, una sensación generalizada de debilidad y malestar. Tal paciente puede mostrar un sentido de “muerte inminente”. El estado mental del paciente puede ser desde alerta con respuesta pero desorientado, hasta inconsciente. Evalúe muy de cerca la vía aérea en busca de signos de obstrucción. Los sonidos de estridor o graznido indican edema significativo de la vía aérea superior. La inserción de un auxiliar de la vía aérea no mejorará la obstrucción debido a que el edema se encuentra a nivel de la laringe. Tal vez sea necesario proporcionar ventilación a presión positiva para forzar el aire a través de la vía aérea superior edematosa. Es posible encontrar que la lengua está edematosa y que interfiere con la vía aérea. Las sibilancias pueden ser prominentes al evaluar la respiración. Si el paciente se encuentra severamente desorientado, inconsciente o con respiración inadecuada, inmediatamente inicie ventilación a presión positiva con oxígeno suplemental. Si la respiración es adecuada, colóquele al paciente una mascarilla no recirculante con oxígeno a 15 lpm.

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La administración de las ventilaciones puede ser difícil debido a la broncoconstricción y al aumento drástico en la resistencia de la vía aérea inferior. Tal vez encuentre que es difícil comprimir la bolsa de la BVM. Si la BVM tiene una válvula de escape, tal vez sea necesario desactivarla o colocar un dedo encima de ella para poder administrar un volumen tidal suficiente de aire para ventilar efectivamente al paciente. El manejo de la vía aérea tal vez requiera de intubación endotraqueal, la colocación de un tubo en la traquea para facilitar la respiración. En algunas jurisdicciones, esto debe ser efectuado por un equipo de soporte vital avanzado. En otras jurisdicciones, los TUM-B´s están entrenados para realizar la intubación endotraqueal (ver capítulo 44 - Manejo Avanzado de la Vía Aérea). Si Usted ha sido entrenado de manera apropiada para realizar la intubación endotraqueal y tiene autorización de la dirección médica, es esencial que inserte un tubo endotraqueal si el edema ha bloqueado la vía aérea. Si no ha sido entrenado para la intubación endotraqueal o no tiene permiso para realizarla, considere llamar al equipo de soporte vital avanzado. El pulso del paciente víctima de una reacción alérgica puede ser débil y rápido. El pulso radial puede estar ausente debido a la caída de la presión sanguínea. El edema, o hinchazón, puede ser muy obvio en la cara, cuello, labios, manos y pies. La piel puede estar roja y tibia, o estar cianótica debido a la respiración inadecuada. Tal vez pueda observar ronchas, placas rojizas elevadas, en toda la piel. Las ronchas generalmente se acompañan de comezón severa. Las ronchas y la comezón son signos y síntomas característicos de una reacción alérgica. Debido a la gravedad potencial de la reacción alérgica y sus efectos sobre la vía aérea, pulmones, vasos sanguíneos y corazón, el paciente se considera prioritario y debe prepararse para el transporte inmediato. Si el paciente muestra signos de anafilaxia (reacción alérgica severa) – esto es, dificultad respiratoria y/o choque (hipoperfusión) – antes de dejar la escena, determine si el paciente tiene prescrito un auto-inyector de epinefrina. Pregunte a los parientes o transeúntes si el paciente está inconsciente. Si

tiene prescrito un auto-inyector de epinefrina, localícelo inmediatamente. El historial enfocado y la exploración física deben realizarse ya sea que el paciente manifieste signos y síntomas leves o severos de una reacción alérgica; sin embargo, si el paciente presenta signos de una reacción severa, no retrase el transporte del paciente para completar un historial enfocado y una exploración física. En lugar de ello, realícelos en camino al hospital. Evalúe los antecedentes de la enfermedad actual por medio de la nemotecnia OPQRST. La información acerca del inicio de la reacción es especialmente importante. ¿Qué es lo que el paciente realizaba antes del inicio del problema?. ¿Qué fue lo que desencadenó los signos y síntomas?. Estas preguntas pueden incluso identificar el alergeno que causa la reacción. Determine si cualquier cosa mejora o empeora los signos y síntomas. También investigue si el paciente tomó algún medicamento para ayudar a aliviar los síntomas. El tiempo puede ser un factor crítico al manejar a pacientes con reacciones alérgicas. La mayoría de las reacciones anafilácticas son aparentes dentro de los primeros 20 minutos de exposición al alergeno; sin embargo, el tiempo de la reacción puede variar de minutos a horas. Como regla general, mientras más rápido desarrolle el paciente los signos y síntomas después de la exposición, más severa será la reacción alérgica. Por lo tanto, si la reacción alérgica ocurre a los pocos minutos de la exposición, Usted debe sospechar y estar preparado para tratar una reacción alérgica severa. Obtenga un historial SAMPLE del paciente. Si no puede hablar o está inconsciente, trate de obtener la mayor información posible de los parientes o de los transeúntes mientras prepara al paciente para el transporte, pero sin retrasar este último si los signos y síntomas indican una reacción severa. Al obtener el historial SAMPLE, es importante determinar lo siguiente: Signos y Síntomas • ¿Los signos y síntomas concuerdan con los de

una reacción alérgica ? • ¿Los signos y síntomas indican una reacción

leve o severa ?

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• ¿Los signos y síntomas progresivamente mejoran o empeoran ?

Alergias • ¿Tiene el paciente antecedentes de alergias a

alimentos, medicamentos, plantas, mordeduras o picaduras de insectos, u otros ? ¿Reacciones anafilácticas previas ? ¿A qué?.

Medicamentos • ¿Tiene el paciente prescrito un auto-inyector de

epinefrina? (Esto debe determinarse de manera temprana en la evaluación de un paciente con reacción alérgica severa).

• ¿El paciente ha tomado algún medicamento para aliviar los signos y síntomas actuales?.

• ¿Qué otro medicamento esta tomando el paciente ? ¿Le han prescrito algún nuevo medicamento ?.

Previas Enfermedades • ¿El paciente ha sufrido de reacciones alérgicas

en el pasado? • ¿Qué tan severa fue la última reacción que

sufrió el paciente? • ¿Tiene el paciente algunas otras enfermedades

de importancia? Lunch (Última Ingesta Oral) • ¿A qué hora fue la última ingesta de alimento o

líquido? ¿Qué fue lo que comió o bebió? • ¿Qué cantidad comió o bebió en la última

ingesta oral? Eventos previos a la enfermedad • ¿Qué estaba haciendo el paciente antes del

inicio de la reacción alérgica? • ¿A qué estuvo expuesto el paciente que pudo

haber desencadenado la reacción alérgica? • ¿Cuál fue la vía de exposición – inyección,

ingestión, inhalación o contacto? Signos y Síntomas Los signos y síntomas de las reacciones alérgicas generalmente involucran a la piel, el sistema respiratorio, el sistema cardiovascular, el sistema gastrointestinal, el sistema nervioso central y el sistema genitourinario. Los signos y síntomas varían con la severidad de la reacción. La reacción severa conocida como anafilaxia o choque

anafiláctico es aquella que produce un grave compromiso de la función respiratoria o circulatoria, o ambas. Los signos y síntomas comunes de las reacciones alérgicas, incluyendo la anafilaxia, son los siguientes: Sistema Genitourinario • Necesidad urgente de orinar • Calambres uterinos (cólicos) Piel • Tibia, sensación de hormigueo en la cara, boca,

pecho, pies y manos (síntomas tempranos) • Comezón intensa, especialmente de las manos

y pies (síntoma característico) • Ronchas (signo característico) • Piel rojiza o ruborizada • Edema de cara, labios, cuello, manos, pies y

lengua • Cianosis (casos severos) Sistema Respiratorio • Paciente se queja de “una bola en la garganta” • Opresión a nivel del pecho • Tos de tono alto • Taquipnea (frecuencia respiratoria aumentada) • Respiración laboriosa • Respiración ruidosa (sibilancias, estridor o

graznido) • Habilidad alterada para hablar o ronquera • Esputo en cantidad excesiva con la tos • Vía aérea con obstrucción parcial o total • Dificultad para respirar Sistema Cardiovascular • Taquicardia (aumento de frecuencia cardiaca) • Hipotensión (presión sanguínea disminuida) • Pulso irregular • Pulso radial ausente (choque severo) Sistema Nervioso Central • Ansiedad aumentada • Falta de respuesta • Desorientación • Inquietud • Convulsiones • Dolor de cabeza Sistema Gastrointestinal • Nausea/vómito • Calambres abdominales (cólicos)

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• Diarrea • Dificultad para tragar • Pérdida de control de esfínter anal Signos y Síntomas Generalizados • Ojos llorosos y con comezón • Nariz constipada o con salida de líquido

(rinorrea) • Sensación de muerte inminente • Quejas de “no sentirse bien” • Debilidad o malestar general Las dos categorías clave de signos y síntomas que específicamente indican una anafilaxia (reacción alérgica severa) son : • Compromiso Respiratorio – oclusión de vía

aérea, dificultad respiratoria o respiración inadecuada con sibilancias, estridor o graznido

• Choque (hipoperfusión) – pulsos ausentes o débiles ; latido cardiaco rápido ; presión sanguínea disminuida ; deterioro del estado mental

Este paciente necesita intervención inmediata y la administración de epinefrina si es posible. Enfoque su exploración física en las quejas del paciente en relación a la vía aérea, respiración y circulación. Si el paciente está inconsciente, realice una evaluación rápida. Sus preocupaciones principales en los pacientes conscientes como inconscientes son el compromiso de la vía aérea, la respiración inadecuada y el choque (hipoperfusión). La inspección de la cara y el cuello generalmente muestra una apariencia hinchada y ronchas. Los labios también pueden estar hinchados y cianóticos. En la inspección pueden notarse retracciones o elevación y descenso pobre del pecho. En la auscultación de los sonidos respiratorios pueden escucharse sibilancias difusas. Los sonidos respiratorios disminuidos bilateralmente son un signo de respiración inadecuada y una indicación para administrar ventilación a presión positiva. La broncoconstricción puede ser tan severa que el movimiento del aire es mínimo a través de los bronquiolos y hacia los pulmones; por lo tanto,

pueden no escucharse sibilancias o sonidos respiratorios, especialmente cuando es evidente la dificultad respiratoria severa. Las extremidades deben revisarse rápidamente en busca de mordeduras, picaduras o marcas de inyección. Puede notarse un enrojecimiento alrededor de una mordedura o piquete, proporcionando un indicio acerca de la causa de la reacción alérgica. Revise los pulsos y la temperatura, color y condición de la piel en busca de datos de choque (hipoperfusión). Evalúe los signos vitales básales, prestando atención particular a la respiración, pulso y presión sanguínea. La respiración puede estar más allá de los límites normales. De manera temprana en la reacción alérgica, usted puede encontrar que la frecuencia respiratoria es rápida y laboriosa. Conforme progresa la condición y el paciente comienza a cansarse, la respiración puede volverse más lenta que lo normal y muy superficial. Es posible escuchar las sibilancias sin el estetoscopio. La respiración también puede sonar ruidosa, con un sonido como “sonaja” en la inspiración y la exhalación, debido al exceso de moco en las vías aéreas inferiores. El pulso es rápido y tal vez débil. En los casos severos de anafilaxia, el pulso radial puede estar ausente o extremadamente débil. La piel generalmente es rojiza, seca y tibia al tacto. Las quejas más comunes son ronchas y comezón, tanto en la reacción leve como en la severa. La hipotensión es común durante la reacción severa. Nunca subestime la severidad de una reacción alérgica. Debido a que la muerte puede ocurrir en minutos, es imperativo intervenir inmediatamente. No confunda la anafilaxia con otras condiciones de signos y síntomas similares como la hiperventilación, ataque de ansiedad, intoxicación alcohólica o hipoglicemia. Cuidado Médico de Emergencia La clave del cuidado de emergencia en casos de reacciones alérgicas es que el TUM-B distinga entre una reacción leve y una severa. Las reacciones leves típicamente no requieren de una intervención agresiva o la administración de medicamentos por parte del TUM-B. En un paciente con una reacción leve, Usted mantendrá una vía aérea abierta, proporcionará oxígeno y

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transportará al paciente lo antes posible. Su preocupación principal es que la reacción leve puede rápidamente progresar a anafilaxia, la reacción severa. Esté preparado para manejar el peor de los casos y reevalúe constantemente la condición del paciente. Los pacientes con anafilaxia (reacción alérgica severa) requieren intervención inmediata y agresiva por parte del TUM-B. Proporcione el siguiente cuidado médico de emergencia:

1. Mantenga la vía aérea permeable. El paciente puede presentar inicialmente compromiso de la vía aérea relacionado con el edema de los tejidos que recubren la laringe. Debido a que los auxiliares de la vía aérea no son efectivos en el manejo de la obstrucción, tal vez sea necesario forzar el paso del aire por los tejidos hinchados por medio de ventilación a presión positiva. Si se usa una BVM, tal vez encuentre que es más difícil comprimir la bolsa para administrar el contenido. Tal vez sea necesario desactivar la válvula de seguridad para poder administrar ventilaciones adecuadas. La inserción de una cánula oral o nasal en el paciente inconsciente ayudará a prevenir que la lengua ocluya la vía aérea.

2. Succione cualquier secreción. En la reacción alérgica severa pueden presentarse secreciones abundantes. Limpie lo boca y retire las secreciones mediante succión si es necesario.

3. Mantenga una terapia con oxígeno. Es vital que el paciente reciba concentraciones altas de oxígeno de manera continua. Si la respiración es adecuada, el oxígeno debe administrarse mediante mascarilla no recirculante a 15 lpm. Si el paciente está siendo ventilado artificialmente, debe administrarse oxígeno suplemental a través del dispositivo de ventilación.

4. Esté preparado para asistir la ventilación. Los pacientes con reacciones alérgicas pueden no exhibir dificultad respiratoria durante todo el contacto con ellos. Por otro lado, la condición del paciente puede progresar de manera rápida, en minutos, o de manera lenta, en horas, y eventualmente producir dificultad respiratoria severa. Tenga listo y preparado su equipo de ventilación para iniciar asistencia a presión positiva si es necesario. Es vital que Usted

reevalúe constantemente el estado respiratorio en busca de signos de respiración inadecuada.

5. Administre epinefrina mediante un auto-inyector prescrito. En la reacción severa, obtenga autorización de la dirección médica para administrar el auto-inyector prescrito del paciente. La orden puede obtenerse en-línea o fuera-de-línea. Si el paciente está sufriendo una reacción alérgica leve y no hay signos de compromiso respiratorio (tales como dificultad respiratoria, estridor, sibilancias) o de choque (pulsos débiles, estado mental alterado, o presión sanguínea baja), no administre la epinefrina. Consulte con la dirección médica para órdenes posteriores. Si no hay un auto-inyector de epinefrina disponible, comience el transporte inmediatamente.

6. Considere llamar al equipo de soporte vital avanzado. Debido al potencial de compromiso severo de la vía aérea, respiración y circulación, tal vez sea necesario solicitar el apoyo de soporte vital avanzado para el control de la vía aérea y la administración de medicamentos.

7. Inicie el transporte temprano. No retrase de manera innecesaria el transporte del paciente. La evaluación continua y el cuidado de emergencia pueden hacerse camino al hospital.

La evaluación continua es extremadamente importante en el manejo tanto de las reacciones alérgicas leves como de las severas. El paciente con una reacción leve debe ser monitoreado constantemente en busca de indicios de que la reacción está empeorando y que se requerirá de mayores intervenciones, como la inyección de epinefrina o el control de la vía aérea. El paciente con reacción alérgica severa debe ser reevaluado para determinar si la inyección de epinefrina ha sido efectiva para revertir la condición que amenaza la vida. Sin importar la severidad de la reacción, reevalúe de manera cercana la vía aérea, respiración y el estado circulatorio. Los signos de deterioro son sibilancias o estridor, signos de respiración inadecuada, estado mental en descenso, disminución de la presión sanguínea, aumento de la frecuencia cardiaca, pulsos radiales débiles o ausentes. Reevalúe y registre los signos vitales básales y otros hallazgos de la evaluación.

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Reevalúe al paciente 2 minutos después de la inyección de epinefrina. Busque mejoría en la habilidad del paciente para respirar, mejoría en su estado mental y un aumento en la presión sanguínea. Si la condición no ha mejorado, tal vez sea necesario consultar con la dirección médica acerca de una segunda inyección, si está disponible otro auto-inyector.

AUTO-INYECTOR DE EPINEFRINA

La epinefrina es el medicamento de elección para el tratamiento de emergencia de las reacciones alérgicas severas a la picadura o mordedura de insectos, alimentos, medicamentos y a otros alergenos. El medicamento simula las respuestas del sistema nervioso simpático. Rápidamente constriñe los vasos sanguíneos para mejorar la presión sanguínea, relaja el músculo liso de los pulmones para mejorar la respiración y alivia las sibilancias y la disnea, estimula el latido cardiaco, y trabaja para reducir el edema y las ronchas. La respuesta del cuerpo al medicamento es rápida; en pocos segundos, el paciente comenzará a sentir mejoría. Sin embargo, la duración del efecto del medicamento es corta, entre 10 y 20 minutos.

La epinefrina viene empacada en un sistema desechable de administración para la auto-aplicación. Un sistema común prescrito al paciente es el auto-inyector EpiPen (Pluma de Epinefrina). El auto-inyector tiene una aguja oculta que se activa mediante un resorte para administrar la dosis precisa de epinefrina.

El auto-inyector de epinefrina viene en dos dosis diferentes. Un EpiPen del adulto con la etiqueta amarilla proporciona 0.3 mg. de epinefrina. El inyector para infantes y niños, el EpiPen Jr. tiene una etiqueta blanca y proporciona 0.15 mg de epinefrina. Debido a que una sola dosis puede ser insuficiente para revertir los efectos de la reacción anafiláctica, el médico puede prescribir más de una inyección. Es importante determinar si el paciente tiene más de un inyector para poder transportarlo con él y estar preparado para administrar una segunda inyección. El auto-inyector es simple de usar. Se activa presionándolo contra el muslo del paciente. La presión libera el émbolo activado por resorte, empujando la aguja oculta dentro del muslo e inyectando una dosis del medicamento. No se requiere de una localización precisa en el muslo, pero se prefiere la parte media entre la cadera y la rodilla por la cara lateral. No inyecte la epinefrina dentro de una vena o en los glúteos. Es preferible remover la ropa del sitio de la inyección. Si es muy difícil retirar la ropa o la situación amerita la administración inmediata, la inyección puede darse a través de la ropa.

Epinefrina es el nombre genérico. El nombre comercial es Adrenalin. Los nombres comerciales del auto-inyector son EpiPen y EpiPen Jr.

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Indicaciones Deben cumplirse todos los siguientes criterios antes de que el TUM-B administre la epinefrina al paciente mediante el auto-inyector : • El paciente exhibe signos y síntomas de una

reacción alérgica severa (anafilaxia), incluyendo dificultad respiratoria y/o choque (hipoperfusión).

• El medicamento ha sido prescrito al paciente. • El TUM-B ha recibido una orden de la dirección

médica para su administración, ya sea en-línea o fuera-de-línea.

Contraindicaciones No existen contraindicaciones para la administración de epinefrina durante una reacción alérgica que amenaza la vida. Presentación del Medicamento La epinefrina es un medicamento líquido contenido en un auto-inyector que está diseñado para inyectar automáticamente una dosis precisa cuando se retira el capuchón de seguridad y el auto-inyector se presiona firmemente contra el muslo. Dosis Tanto los auto-inyectores de adulto como los de niños e infantes proporcionan una dosis única de epinefrina. El auto-inyector del adulto proporciona 0.3 mg. de epinefrina. El auto-inyector de niños e infantes proporciona 0.15 mg. de epinefrina. Al paciente se le administra una dosis sencilla. En casos de reacciones severas tal vez sea necesario administrar una segunda dosis. Consulte con la dirección médica o siga su protocolo local para la primera dosis y para las dosis subsecuentes después de haber aplicado la primera. Administración Para administrar la epinefrina con el auto-inyector : 1. Obtenga la autorización de la dirección médica,

ya sea en-línea o fuera-de-línea. 2. Obtenga el auto-inyector prescrito del paciente.

Revise el medicamento para asegurarse que : a) La prescripción está escrita para el paciente

que experimenta la reacción alérgica.

b) El medicamento no ha caducado y no ha presentado cambios de coloración y además no contiene partículas o sedimentos.

3. Retire la tapa gris de seguridad del auto-

inyector. 4. Coloque la punta del auto-inyector contra la

parte lateral de la parte media del muslo del paciente, entre la cadera y la rodilla.

5. Empuje firmemente el auto-inyector contra el muslo hasta que se dispare la aguja impulsada por resorte y el medicamento sea inyectado.

6. Sostenga el auto-inyector en posición hasta que todo el medicamento haya sido inyectado.

7. Registre que se ha administrado epinefrina, la dosis y la hora de aplicación.

8. Deseche el auto-inyector en un contenedor de materiales biopeligrosos diseñado para objetos punzantes. Tenga cuidado de no picarse ya que la aguja estará protruyendo de la punta del inyector.

Efectos La epinefrina semeja los efectos del sistema nervioso simpático. De manera rápida constriñe los vasos sanguíneos para mejorar la presión sanguínea, reduce la fuga de los vasos sanguíneos, relaja el músculo liso en los bronquiolos para mejorar la respiración y aliviar las sibilancias y la disnea, estimula el latido cardiaco, y trabaja para revertir el edema y las ronchas. El medicamento hace efecto en pocos segundos, pero la duración del mismo es corta, entre 10 y 20 minutos. Efectos Colaterales El paciente puede quejarse de efectos colaterales después de la administración de epinefrina. Entre los posibles efectos colaterales se encuentran: • Aumento de frecuencia cardiaca • Palidez de la piel • Mareo • Dolor torácico • Dolor de cabeza • Nausea y vómito • Excitabilidad y ansiedad

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Reevaluación Después de la administración de epinefrina es necesario reevaluar al paciente. La reevaluación debe incluir la evaluación continua de la vía aérea, respiración y estado circulatorio. Busque los siguientes signos y síntomas que indican que la reacción ha empeorado : • Disminución del estado mental • Disminución de la presión sanguínea • Aumento en la dificultad para respirar Si la condición empeora, Usted debe considerar las siguientes intervenciones : • Consultar a la dirección médica acerca de la

inyección de una segunda dosis de epinefrina, si se tiene el auto-inyector disponible.

• Proporcionar el cuidado médico de emergencia para el choque (hipoperfusión).

• Estar preparado para iniciar ventilación a presión positiva y oxígeno suplemental si la respiración se vuelve inadecuada.

• Estar preparado para iniciar la RCP y aplicar el DAE si el paciente pierde el pulso.

Si la condición del paciente mejora después de la administración de epinefrina, Usted debe seguir realizando las evaluaciones continuas. Tenga en mente que ahora el paciente puede quejarse de efectos colaterales de la epinefrina. Continúe la terapia con oxígeno con dispositivo no recirculante y dé tratamiento para el choque si es necesario. Registre y documente las intervenciones y los hallazgos de la reevaluación. Los signos vitales básales deben obtenerse y registrarse cada 5 minutos.

SEGUIMIENTO DEL CASO EN ESTUDIO VALORACIÓN DE LA ESCENA

Usted ha sido despachado a tratar un masculino de 25 años de edad que se queja de dificultad para respirar. El paciente se encuentra en el Pabellón de Veteranos del parque Hundido. La policía metropolitana fue alertada por un ciclista que encontró al paciente con problemas. La

escena es segura y el paciente se encuentra sentado en el césped. La policía estaba algo angustiada y pedía que se apresuraran. Al acercarse al paciente, se presentan con él y le preguntan su nombre. El respira a bocanadas y apenas y puede decirles que se llama “Macario Martínez ”. También les dice que “se siente muy enfermo”. EVALUACIÓN INICIAL

Su impresión general es de un paciente

vestido con ropa para correr, que aparenta tener dificultad respiratoria. También notan enrojecimiento y ronchas que le cubren la cara y el cuello. El paciente está alerta y se rasca los brazos y las piernas. Macario responde a las preguntas con frases de una o dos palabras con bocanadas de aire entre ellas. El menciona, “Yo—no—puedo—respirar—y—tengo—comezón—en todos—lados”. Usted escucha estridor cuando inhala. En la inhalación y la exhalación se escuchan sibilancias. Su respiración es laboriosa con una frecuencia de 28 por minuto. Su compañero inmediatamente le administra oxígeno con mascarilla no recirculante a 10 lpm. El pulso radial es apenas palpable con una frecuencia aproximada de 128 por minuto. La piel aparece tibia y seca al tacto. HISTORIAL ENFOCADO Y EXPLORACIÓN FÍSICA Usted comienza su historial enfocado y exploración física obteniendo el historial SAMPLE. Usted utiliza preguntas directas que requieren respuestas sencillas de si y no. Usted determina que Macario tiene los siguientes síntomas primarios: dificultad respiratoria severa, comezón en todo el cuerpo, sensación de opresión en la garganta, y mareo. El indica que es alérgico a las picaduras de “avispón amarillo”. Tiene una auto-inyector de epinefrina prescrito guardado en una “cangurera” en la cintura. Sufrió una reacción similar hace dos años, después del cuál su médico familiar le prescribió el auto-inyector. Su última reacción fue tan severa que requirió intubación endotraqueal y pasó varios días en el hospital. El dice que los signos y síntomas, así como la intensidad de la reacción son muy similares a los del último episodio. Su último alimento fue en el desayuno – comió un panecillo y una taza de café.

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Macario dice, “Estaba yo—corriendo—por la vereda—cuando sentí—un piquete—en la pierna—izquierda. Me salí—de entre los árboles—y me vine—al camino. Sentí—que se me cerraba—la garganta—y—sentí comezón—en todos—lados”. “Macario estima que pasaron aproximadamente 3 minutos entre el piquete y el inicio de los signos y síntomas de la reacción. Su compañero realiza una evaluación médica rápida mientras Usted obtiene el historial. Se encuentra lo que aparenta ser un sitio de inyección. Está extremadamente hinchado, enrojecido con una gran superficie de ronchas alrededor. Su compañero indica que la presión sanguínea está baja en 82/50 mmHg, el pulso radial está muy débil a una frecuencia rápida de 132 por minuto. La frecuencia respiratoria es ligeramente acelerada en 28 y es laboriosa. La piel está tibia, seca y enrojecida. Se encuentran ronchas en todo el cuerpo. Usted revisa el auto-inyector para asegurarse que pertenece al paciente y que no haya caducado. Usted contacta a la dirección médica en el Hospital IMSS 58. para obtener una orden en-línea y administrar la epinefrina. El Dr. Pacheco da la autorización. Usted vuelve a revisar la prescripción y la fecha de caducidad y observa la solución en busca de cambios de coloración o sedimento. Usted le explica a Macario que le colocará el auto-inyector contra la parte externa del muslo y que va a sentir un pinchazo al inyectarle el medicamento. Usted administra la epinefrina. Usted y su compañero colocan a Macario en posición semi fowler sobre la camilla, mantienen la terapia con oxígeno y comienzan el transporte. EVALUACIÓN CONTINUA Después de 2 minutos reevalúa al paciente y encuentra que la respiración es menos laboriosa y que las sibilancias han disminuido de manera significativa. Macario menciona, “Cielos, me siento mucho mejor, de hecho puedo respirar. Me siento muy nervioso y el corazón me late muy fuerte, ¿es normal?”. Usted le asegura que son efectos colaterales esperados de la epinefrina. Su

compañero indica que la presión sanguínea ha ascendido a 112/68 mmHg, que el pulso radial es mas fuerte y en 109 por minuto. La piel parece menos enrojecida y las ronchas comienzan a desaparecer. Usted registra el tratamiento, la hora de administración de la epinefrina y los hallazgos de la reevaluación. Minutos más tarde, le pregunta a Macario acerca de los síntomas que presenta en ese momento. El dice que respira con mayor facilidad, y ya no se siente mareado. El menciona, “Todavía tengo mucha comezón”. Usted encuentra en la reevaluación que la presión sanguínea ha subido a 124/82 y la frecuencia cardiaca ha bajado a 98 por minuto. Usted contacta al hospital y reporta la condición del paciente y da un tiempo estimado de arribo. Al llegar al hospital, Usted proporciona un reporte verbal a la enfermera de admisión. Ella les dice, “Adelante, vayan al cuarto número 9. El Dr. Pacheco los está esperando.” En dicho lugar le reportan al Dr. Pacheco los hallazgos de la evaluación antes y después de la inyección de epinefrina. Al salir del cuarto, el doctor les acompaña por un momento y les dice, “Saben, es muy probable que le hayan salvado la vida a este hombre”. Con una gran mueca de felicidad, caminan de regreso a la ambulancia, donde su compañero indica que la unidad ha sido reabastecida y está lista para el siguiente servicio. Usted completa su reporte prehospitalario de cuidados y notifica al despachador que se encuentran nuevamente en servicio activo.

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REVISIÓN DEL CAPÍTULO

TÉRMINOS Y CONCEPTOS Tal vez quiera Usted revisar los siguientes términos y conceptos incluidos en este capítulo. Alergeno.- una sustancia que entra al cuerpo por ingestión, inyección, inhalación o contacto y desencadena una reacción alérgica. Reacción alérgica.- una respuesta excesiva y mal dirigida del sistema inmune ante una sustancia extraña o un alergeno. Choque anafiláctico.- un estado de choque (hipoperfusión) que se produce como resultado de la dilatación y fuga de los vasos sanguíneos en relación a una reacción alérgica severa. También se le llama anafilaxia o reacción anafiláctica. Ver también anafilaxis. Anafilaxis.- una reacción alérgica severa que produce dificultad respiratoria severa y choque (hipoperfusión). Ver también choque anafiláctico. Anticuerpos.- proteínas especiales producidas por el sistema inmune que buscan a los antígenos, se combinan con ellos y ayudan a destruirlos. Antígeno.- una sustancia extraña que entra al cuerpo y desencadena una respuesta inmune. Auto-inyector.- un dispositivo con una aguja oculta y con mecanismo de resorte, usado para inyectar una dosis única de medicamento. El auto-inyector de epinefrina es frecuentemente prescrito a pacientes con antecedentes de reacción anafiláctica. Intubación endotraqueal.- colocación de un tubo en la traquea para facilitar el flujo de aire hacia los pulmones y ayudar a la respiración. Epinefrina.- medicamento que constriñe los vasos sanguíneos para mejorar la presión sanguínea, reduce la fuga de los vasos sanguíneos y relaja el músculo liso en los bronquiolos; frecuentemente se prescribe en dosis única dentro de un auto-inyector

para pacientes con antecedentes de reacciones anafilácticas. Ronchas.- puntos rojizos y elevados asociados a algunas reacciones alérgicas. Respuesta inmune.- producción de anticuerpos por el sistema inmune para luchar contra la invasión por sustancias extrañas. Sistema inmune.- el mecanismo de defensa del cuerpo contra la invasión por sustancias extrañas. Mal estado general.- una sensación de debilidad y malestar generalizado. Sensibilización.- mecanismo mediante el cual se producen los anticuerpos después de la exposición a un antígeno.

PREGUNTAS DE REPASO

1. Explicar el significado de la sensibilización en relación a la reacción alérgica.

2. Enlistar las cuatro rutas por las cuales un alergeno puede ser introducido al cuerpo.

3. Enlistar las categorías principales de las causas comunes de la reacción alérgica y dar ejemplos de cada una de ellas.

4. Describir las complicaciones de la vía aérea que pueden ocurrir en la anafilaxia y el manejo apropiado de ellas.

5. Enlistar los signos y síntomas comunes de la anafilaxia en relación a los siguientes sistemas corporales/categorías: piel, sistema respiratorio, sistema cardiovascular, sistema nervioso central, sistema gastrointestinal, sistema genitourinario, signos y síntomas generalizados.

6. Nombrar las dos categorías de signos y síntomas de una reacción alérgica severa (anafilaxia).

7. Describir la diferencia en el cuidado médico de emergencia para (a) reacciones alérgicas leves, y (b) reacciones alérgicas severas (anafilaxia).

8. Enlistar las indicaciones y contraindicaciones del auto-inyector de epinefrina.

9. Describir el método de administración del auto-inyector de epinefrina.

10.Describir las acciones y posibles efectos colaterales del auto-inyector de epinefrina.