INTUBACIÓN ENDOTRAQUEALIntubación Endotraqueal

Implica la presencia en la tráquea de un tubo con balón inflado.

Puede ser: Tubo Orotraqueal Tubo Nasotraqueal

INDICACIONES1- Limpieza pulmonar2- Insuficiencia ventilatoria o respiratoria3- Obstrucción aguda de la vía aérea4- Protección de la vía aérea5- Para fines quirúrgicos

INSUFICIENCIA VENTILATORIA O RESPIRATORIA PARO CARDIACO SDRA EDEMA O EMBOLIA DE PULMON ATELECTASIA (COLAPSO ALVEOLAR) ENF. O DEBILIDAD NEUROMUSCULAR DERRAME PLEURAL AHOGAMIENTO INMINENTE

OBSTRUCCION AGUDA DE LA VIA AEREA TRAUMATISMO TUMOR ABSCESO INFECCION COMA TRAQUEOSTOMIA EDEMA DE LARINGE

PROTECCION DE LA VIA AEREA TRAUMA DE LA VIA AEREA ALTA

SOBREDOSIS DE DEPRESOR DEL SNC

ACV

ESTADO DE MAL ESTADO EPILEPTICO

QUEMADURA O LESION POR INHALACION DE VIA AEREA ALTA

Materiales: Laringoscopio (mango, hoja, baterías, Hoja curva (Macintosh) Nº 3 ó 4

Hoja recta (Miller) Nº 2 ó 3 Tubo:

Orotraqueal(♂ 8.0–8.5; ♀ 7.5-8.0)

Nasotraqueal(0.5-1.0ml menor y 3cm mayor)

Mandril (estiletes) Equipo de succión Fuente de oxigeno Método para asegurar el TET Mascarilla Estetoscopio Monitores: ECG, saturometro,… Fármacos para reanimación

TUBO ENDOTRAQUEAL Cloruro de polivinilo no toxico estéril marcados con

IT (implante aprobado). Diámetro en mililitro (edad y sexo) y la longuitud

en centímetros. 4-6 ml de aire.

Técnica de Intubación OrotraquealTécnica de Intubación Orotraqueal

Buena ventilación y oxigenación. Equipo de succión disponible. Verificar balón del tubo endotraqueal y laringoscopio. Inmovilización manual de la cabeza y cuello. El laringoscopio debe ser empuñado con la mano izquierda. Insertar la hoja del laringoscopio a nivel de la comisura labial derecha del paciente, desplazando la

lengua hacia la izquierda en dirección a la línea media. Elevar el laringoscopio en una dirección de 45º en relación a la horizontal, sin presionar sobre los

dientes o tejidos orales. Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas vocales. Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal en la tráquea. Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales, el manguito debe pasar de 1 a 2,5cm dentro de la

traquea. Esto colocara el extremo proximal del tubo, al nivel de los dientes entre 19 y 23cm, en la mayoría de los adultos.

COMBITUBO (esófago-traqueal) Paro cardiaco, difícil intubación Tiene doble luz con dos balones No.1 azul mas largo y orificio lateral No.2 mas corto con extremo abierto Se introduce a ciegas

NO USE EN: < 16 años y < 1,50 m Enfermedad

esofágica Ingestión sustancia

cáusticas

Opciones de Intubación OrotraquealMascara Laríngea de Intubación (Fastrach) → → → →

Técnica de Fastrach

REANIMACIÓN CARDIO PULMONAR CEREBRAL BASICA Y AVANZADADr. Edgar A. Luna MEDICINA INTERNA – MEDICINA INTENSIVADPTO. MEDICINA CRITICA – HRUJMCBFACULTAD DE MEDICINA UTESA

Paro Cardiorrespiratorio Interrupción brusca, inesperada y potencialmente reversible, de la circulación y respiración

espontáneas. Diagnostico clínico: inconsciencia, apnea y ausencia de pulso central palpable. Si no es revertida puede causar la muerte biológica irreversible por anoxia tisular

OBJETIVOS DE RCP Reemplazar primero y reinstaurar después la respiración y circulación espontáneas. Periodo óptimo en que se debe iniciar la RCP para conseguir una aceptable recuperación cerebral son

los primeros cuatro minutos

Indicaciones para iniciar RCP RCP debe iniciarse siempre ante todo paro cardiorrespiratorio. Es un derecho del paciente.

Contraindicaciones de RCP Procesos de muerte inevitable. Criterios de muerte irreversible. Pacientes que ejercen su derecho a rehusar RCP. Riesgo grave de lesión física para el reanimador. Necesidad de selección a favor de otras victimas con mayores probabilidades de supervivencia

(Triage)

Procesos de muerte inevitable Evolución terminal/esperable de la enfermedad o condición subyacente:

Cáncer (con metástasis) Sepsis (estadio terminal) RCP extrahospitalaria. Sin éxito. ACV con déficit severo. Cirrosis avanzada. SIDA avanzado.

Criterios de muerte irreversible Criterios para dictaminar muerte establecida:

Rigor mortis, livideces, descomposición cadavérica. Trauma incompatible con la vida: decapitación, destrucción cerebral, hemisección.

Pacientes con PCR a pesar de tratamiento máximo Pacientes con Soporte Vital y Tratamiento en UCI: Shock cardiogénico, séptico, SDMO

progresiva. Pacientes con PCR sin RCP por mas de 10 minutos

Descartando situaciones en las que la tolerancia cerebral a la hipoxia puede ser mucho mayor: hipotermia, ahogamiento, intoxicación por barbitúricos

Orden No - RCP Debe basarse en la decisión del paciente expresada fehacientemente de forma verbal o por escrito,,

debiendo figurar en la historia clínica del paciente. Los pacientes capacitados y adecuadamente informados sobre su patología, pronóstico, la naturaleza

del RCP y sus posibles resultados, tienen el derecho moral de rehusar RCP. Los Médicos tampoco pueden ser obligados por los pacientes o sus representantes a proporcionar

tratamientos no razonable e inútiles

Criterios de suspensión de RCP Falsa indicación de iniciar RCP

Enfermedad o indicación irrecuperable y no subsidiaria de RCP. Presentación de “Orden No-RCP” válida.

Dictamen médico de PCR irreversible tras RCP infructuosa Escasa tasa de supervivencia cuando RCP dura mas de 30´. Ausencia de actividad eléctrica del corazón o patrón agónico al menos los últimos 10´.

Efectiva restauración de la circulación espontánea. Reanimador exhausto, no se prevé la llegada de ayuda, tiempo elevado de transporte al hospital,

necesidad de Triage.

La victima responde Déjela en la posición en que la encontró. (si no hay peligro) Busque lesiones. Pida ayuda especializada.

Si hay hemorragia, comprima manualmente el lugar de sangrado, y eleve la extremidad si es en brazos o piernas.

Signos de atragantamiento por cuerpo extraño, incentivar la tos espontánea. Si ha dejado de toser realizar maniobra de Heimlich

La victima no responde Inconsciente, pero mantiene ventilación y circulación espontánea:

Pida ayuda. Coloque a la víctima en posición lateral de seguridad. Activar el SMU. Regrese al lado de la victima y compruebe que sigue respirando sin dificultad

Niveles de evidencia: 1- Estudio randomizado, controlado , prospectivo, con diferencia significativa ( p < 0.05). El nuevo

tratamiento es mejor que el control. 2- Estudio randomizado, controlado , prospectivo, sin diferencia significativa entre el grupo control y

el grupo en estudio. 3- Estudio observacional, no randomizado, controlado y prospectivo. 4- Estudio retrospectivo observacional, no randomizado, controlado. 5- Serie de casos-seguimiento de pacientes tratados en el pasado o en el futuro sin grupo control. 6- Estudios sobre animales o modelos mecánicos. 7- Extrapolación de datos existentes con diseño casi experimental. 8- Conjetura racional y con sentido común. Tiene aspecto de validez y no es riesgoso. No esta basado

en la evidencia.

Grado de Recomendación o Clase Clase I (Excelente): Nivel de evidencia 1 ó 2. Clase IIa (Bueno a muy bueno): Nivel de evidencia alto. Múltiples estudios. Con resultados positivos

en la mayoría de los mismos. Clase IIb (Regular a bueno): Nivel de evidencia bajo a intermedio. Pocos estudios. Con resultados

positivos en la mayoría de los mismos. Clase III (Inaceptable): Sin beneficio documentado, puede ser peligrosa. Clase Indeterminada: Resultados que pueden ser promisorios pero necesitan confirmación adicional.

Bajo nivel actual de evidencia.

VALORACIÓN Conciencia: sacudiendo a la víctima por los hombros, gritando al mismo tiempo: ¿Se encuentra bien? Si esta consciente no es necesario comprobar ventilación y circulación espontánea.

Respiración: Acercando la mejilla sobre la boca del paciente, mire horizontalmente el tórax del paciente, escuche si se oyen ruidos respiratorios en la boca y sienta el aire espirado sobre su mejilla

.

Circulación: comprobando el pulso central. En situaciones de emergencia el mejor lugar para ello es a nivel de la arteria carótida: palpe durante 5 segundos antes de decidir si hay pulso

Pulso carotídeo ¿sí o no? Recomendación previa:

Siempre se realiza ABC (con chequeo del pulso carotídeo) Novedades:

Siete trabajos multicéntricos demostraron dificultad en la evaluación del puso carotídeo Recomendación:

Para legos: A toda Víctima inconsciente y apneica se le efectuarán directamente las compresiones torácicas (sin chequeo de pulso carotídeo)

Para Rescatadores avanzados: se seguirá la secuencia ABC (con chequeo del pulso) Recomendación Clase II a

Liberar vía aérea Si hay obstrucción de la vía aérea por cuerpos extraños: maniobra de Heimlich

Vía aérea obstruida en Adultos inconscientes Recomendación previa:

Secuencia de BLS: apertura de la vía aérea, respiraciones de rescate, compresiones subdiafragmáticas o torácicas seguidas de extracción digital de cuerpo extraño y repetición de la maniobra

Nueva evidencia: La compresión subdiafragmática es difícil de enseñar La compresión torácica sola, es efectiva y más fácil de enseñar

Recomendación: No enseñar la compresión abdominal a la población general (Legos) Enseñar las dos compresiones (torácicas y abdominales) a los Rescatadores avanzados

Recomendación Clase II b

Liberar vía aérea Golpee la espalda vigorosamente para eliminar objetos extraños, cuando el paciente esta consciente

Eliminando objetos extraños de la boca y faringe

Victima inconsciente, en apnea pero con pulso Abrir la vía aérea: inclinación de la cabeza / elevación del mentón, si hay traumatismo, tracción de la

mandíbula.

Respiración asistida

Realizar dos respiraciones lentas de 1.5´´ a 2´´ por respiración. Permitir la exhalación entre las respiraciones.

Luego 12 respiraciones por minuto

Respiración asistida

Valorar la respiración asistida Vía aérea: realizar intubación endotraqueal. Respiración: evaluar elevación torácica bilateral y ventilación. Circulación: obtener acceso EV, determinar el ritmo, administrar fármacos apropiados. Diagnostico diferencial (PENSAR): buscar, encontrar y tratar causas reversibles.

RCP sin ventilación boca a boca Recomendación previa:

ABC convencional (con respiración boca a boca) Nuevas evidencias:

El resultado final de RCP sin respiración boca a boca (solo con compresiones torácicas) es mejor que no hacer RCP

Discusión: Bioseguridad Gasto cardíaco durante RCP

Compresión torácica externa Punto anatómico de compresión: mitad inferior del esternón.

Método de compresión: talón de una mano, la otra mano encima.

Método de compresión:talón de una mano, la otra mano encima.

Profundidad de la compresión1.5 a 2 pulgadas o 3.75 a 5 cm.

Frecuencia de la compresión: 80 a 100 por min.

Complicaciones del masaje Fracturas costales Fractura esternal Neumotórax Traumatismo hepático (lóbulo izquierdo) Rotura cardiaca (en caso de IAM anterior) Hemopericardio (en pacientes con tratamiento anticoagulante)

RCP con un reanimador

Relación compre/venti :

15:2 un reanimador.

Relación compresión/ventilación Recomendaciones previas:

Bebés y Niños: 5 compresiones/1 ventilación (100 a 120 compresiones/minuto) Adultos: con 1 Rescatador: 15 compresiones/2 ventilaciones con 2 Rescatadores:

5 compresiones/ventilación (80 compresiones/minuto) Recomendación:

En Adultos no intubados la relación de compresiones/ventilaciones es 15/2 con uno o dos rescatadores (Clase II b)

La frecuencia de compresiones torácicas en Adultos es de 100/minuto (Clase II b)

Posición de recuperaciónIniciando la posición de recuperación

Continuando la posición de recuperación

Posición de recuperación

Recomendación previa: 1992: Posición lateral con el brazo inferior enfrente del cuerpo 1999: Descripción de la posición de Coma: decúbito lateral con el brazo inferior por debajo y

detrás del cuerpo

Recomendación: Víctima con respiración espontánea se debe colocar en posición de Coma Recomendación

Clase II a

Primer ABCD Vía aérea: permeabilizar la vía aérea. Respiración: ventilaciones con presión positiva. Circulación: realizar compresiones torácicas. Desfibrilación: en fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso

Vía aérea y ventilación La intubación endotraqueal no se recomienda en Rescatadores no entrenados, en ámbito

prehospitalario (Clase II a) d) Recomendación de utilización de Dispositivos Barrera

Cont…

Algoritmo universal para adultos

Taquicardia Ventricular sin Pulso Cardiovertir con 200 Joules. Si no responde: repetir con 400 Joules Si fracasa: lidocaína 1 mg/kg peso en bolo (1 ml al 2% = 20 mg) y nueva cardioversión Si fracasa: repetir lidocaína 0,5 mg/kg peso, y nueva cardioversión Si fracasa: amiodarona a razón de 5 mg/kg (1 amp = 150 mg) diluido en 50 mL D/A 5% a goteo libre,

y cardiovertir. ¡Recuerde!

No debe cardiovertirse cualquierarritmia que sea paroxística.

Tratar una fibrilación ventricular No debe cardiovertirse cualquier arritmia que sea paroxística.

Si fracasa: amiodarona 300 mg (dos ampollas) diluidas en 50 mL de D/A al 5% a pasar en infusión rápida. Mejora la sobrevida en los episodios de paro cardíaco extrahospitalario.

Mantener la secuencia: descarga–descarga–descarga -> adrenalina -> descarga–descarga–descarga.

Si persiste con FV repetir el ciclo. Si no revierte, efectuar el diagnóstico diferencial con torsión de punta, y actuar en consecuencia.

Taquicardia Ventricular con “torsión de punta” En la torsión de punta con sospecha de hipomagnesemia (alcohólicos o malanutrición), administrar 1

ampolla de sulfato de magnesio (1 amp = 1,25 gr.) diluido en 50 mL D/A 5% pasar a goteo libre. En caso de necesidad podrá repetirse una segunda dosis.

Isoproterenol (1 amp = 1 mg) colocar 2 ampollas en 250 ml de D/A 5% a 15 microgotas/min. (15 ml/h) que representa 2 gammas/min. De acuerdo con la respuesta incrementar la velocidad de infusión. En caso de necesidad extrema inyectar ½ ampolla IV (0,5 mg).

En ausencia de respuesta farmacológica (como última alternativa) efectuar una cardioversión eléctrica

¡Recuerde!El isoproterenol es de utilidad dado que acorta la repolarización impidiendo la perpetuación de

la arritmia. Ante pacientes que requieren múltiples cardioversiones considerar este diagnóstico. En toda arritmia ventricular se debe descartar hipoxemia e hipokalemia.

La secuencia de fármacos Lidocaina 1.0 – 1.5 mg/kg en bolo. Repetir en 3 a 5 minutos, hasta una dosis máxima de 3mg/kg. Se

acepta una dosis única de 1.5 mg/kg en el paro cardíaco. Bretilo 5 mg/Kg. EV. Repetir en 5 minutos a 10 mg/Kg. Sulfato de magnesio 1 – 2 g EV en torsade de points, sospecha de hipomagnesemia o fibrilación

ventricular refractaria. Procainamida 30 mg/min. en fibrilación ventricular refractaria

Trazado Isoeléctrico En primer lugar debe asegurarse un correcto funcionamiento del sistema de registro

electrocardiográfico. Luego:

Inyectar 1 ml de adrenalina (1 amp = 1mg) IV en bolo, se puede repetir cada 3-5 minutos. Si fracasa, podrán usarse dosis mayores: 2-5 mg hasta 0.1 mg/kg peso, en bolo IV cada 3-

5 minutos. Inyectar sulfato de atropina 1 mg (1 amp = 1 mg) en bolo IV, en todos los casos de paro

con asistolia. De no observarse respuesta positiva, se repetirá lo enunciado en los dos primeros puntos. Se evaluará la indicación de un catéter marcapasos transitorio. Luego de recuperar el ritmo sinusal, continuar con infusión de:

dopamina (1 amp = 200 mg administrar 2 amp en 250 ml D/A 5% a 50 microgotas/Kg./minuto) o

isoproterenol (1 amp= 1 mg administrar 2 ampollas en 250 ml D/A 5% a 15 microgotas /minuto) y/o

adrenalina (1 amp= 1 mg administrar 2 ampollas en 250 ml D/A 5% a razón de 15 microgotas /minuto).

Las dosis serán modificadas de acuerdo a la respuesta hemodinámica y/o la presencia de arritmias. ¡Recuerde! En presencia de acidosis metabólica la respuesta a las drogas adrenérgicas

disminuye significativamente.

Ritmos bradicárdico,idioventricular o de escape ventricular Mientras se prepara para la colocación de un catéter marcapasos transitorio, comenzar con:

Goteo de isoproterenol: 2 mg (2 ampollas) en 250 ml de D/A 5%, al principio a goteo rápido, y luego según repuesta.

Si no responde: 0,5 mg de isoproterenol en bolo IV. Colocación de marcapasos transitorio.

¿Qué drogas se usan en RCP y cómo actúan? Adrenalina 1:1000: 1 mg IV en bolo (7.5-15 µg/Kg.) (endotraqueal 2-2.5 veces la dosis IV). Por sus propiedades alfa adrenérgicas aumenta la presión diastólica con el consiguiente incremento de

la presión de perfusión coronaria. La dosis de adrenalina es de 1 mg EV en bolo, cada 3 – 5 minutos. Si este enfoque fracasa puede

ensayarse los siguientes esquemas: Intermedio, adrenalina 2 – 5 mg EV en bolo cada 3 – 5 minutos. Ascendente, adrenalina 1 mg, 3 mg, 5 mg EV cada 3 minutos. Alto, adrenalina 0.1 mg/Kg. EV en bolo, cada 3 – 5 minutos.

Atropina 1 mg – Dosis máxima 2 mg (por via endotraqueal 2 mg en 5 ml sol. o agua destilada). Aumenta el automatismo del nódulo sinusal y la conducción AV, por su efecto vagolítico.

Bicarbonato de sodio 1 mEq/Kg/ peso. Debe considerarse su uso precoz, si el paro fue prolongado o precedido por acidosis metabólica.

Cloruro de Calcio amp 10 ml al 10% = 100 mg = 13.6 mEq Ca. Dosis 2 a 4 mg/kg peso. Se aconseja cloruro de calcio porque las sales de gluconato son inestables y porque el cloruro contiene tres veces más calcio ionizado que este último.

Lidocaína bolo inicial 1 mg/kg con bolos adicionales de 0.5 mg/kg hasta una dosis total de 3 mg/kg (endotraqueal 2-2.5 veces la dosis IV). Recordar que viene en diluciones al 1 y 2%.

Amiodarona: Ampollas de 150 mg.

La dosis usada son 300 mg. diluidos en 50 mL de D/A 5% a pasar por vía IV rápida en la fibrilación ventricular refractaria a la cardioversión eléctrica y 5 mg/Kg (aproximadamente 2 ó 3 ampollas) diluida en 50 mL a goteo libre en la taquicardia ventricular refractaria. Puede ocasionar bradicardia e hipotensión.

Administración de fármacos durante RCP Administración por tubo endotraqueal: Pueden emplearse las siguientes drogas en dosis superiores (2-2,5 veces) que las usadas por vía IV:

atropina, lidocaína y adrenalina. Se administran siguiendo las siguientes recomendaciones:

Dilución en 10 mL de solución fisiológica. Se infunden a través de un catéter que supera el extremo del tubo endotraqueal. Luego se realizan algunas insuflaciones con bolsa Ambú para asegurar su distribución y

facilitar la absorción. Mientras se realiza esta maniobra se suspende transitoriamente el masaje cardíaco

Administración por acceso periférico: Son de elección, si bien requiere precaución para evitar la extravasación de drogas que puedan

causar necrosis o escaras. Usar las venas del antebrazo por no interferir con las maniobras de reanimación. Deberá tenerse en cuenta lo siguiente:

Asegurar, como se dijo, su permeabilidad y posición. Evitar el uso de catéteres cortos en miembros inferiores, dadas las dificultades

en alcanzar la circulación central. Si se utiliza este acceso debe introducirse un catéter largo que progrese a través

de la vena cava inferior. Infundir 20 mL de solución fisiológica luego de administrar la droga y elevar el

miembro. Recordar que, en estas circunstancias el tiempo circulatorio hasta alcanzar el

corazón, es de uno o dos minutos.

Desfibrilación Es el uso terapéutico de la descarga de corriente alterna en grandes cantidades sobre un periodo de

tiempo muy breve. Importancia de la desfibrilación precoz El ritmo inicial mas frecuente en el paro cardiaco es la FV. El único tratamiento efectivo para tratar la FV es la desfibrilación eléctrica. La probabilidad de desfibrilación exitosa disminuye rápidamente a través del tiempo. Clase I: en ambiente hospitalario en menos de 3´y en ambiente extrahospitalario en menos de 5´.

Éxito de RCP y su relación con desfibrilación

Actitud luego de RCP exitosa Evaluar la respiración espontánea y la eventual necesidad de asistencia respiratoria mecánica. Sostén hemodinámico y monitoreo del ritmo cardíaco. Obtener de un electrocardiograma (con derivaciones derechas y dorsales) para detectar infarto agudo

de miocardio. Corregir las alteraciones en el medio interno. Evaluar el estado neurológico. Tratar las arritmias cardíacas. Verificar la posición de los catéteres, sondas y tubos colocados durante la emergencia. Efectuar radiografías de control. Corregir la causa que originó el paro. Evaluar la necesidad de monitoreo hemodinámico y controlar la diuresis. El tratamiento del paciente reanimado, dependerá de la causa subyacente que originó el PCR, teniendo

como objetivo el mantenimiento de la estabilidad eléctrica, hemodinámica y respiratoria. Todos los pacientes quedarán internados en UCI, con evaluación periódica del cuadro clínico, estado

neurológico, monitoreo permanente y exámenes complementarios. Un correcto diagnóstico etiológico contribuirá a evitar la repetición

Educación y entrenamiento El entrenamiento en RCP tiene dos objetivos fundamentales:

a) Proveer a cada participante el conocimiento para reconocer y las habilidades para responder y poder salvar vidas de personas en emergencias

b) Mejorar los resultados clínicos de estos Pacientes