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Volumen 1, Número 4, octubre-diciembre 2012ÏUJDQR�2¿FLDO�GH�'LIXVLyQ�&LHQWt¿FD�GHO�&RPLWp�1RUPDWLYR�1DFLRQDO�GH�0HGLFLQD�*HQHUDO

Índice:

'U��$OHMDQGUR�5DPtUH]�0DUWtQH]Médico general con ejercicio privadoPresidente del Consejo de Medicina General del Estado de Puebla

Archivos de Medicina General de México

Editorial

1

2/LWLDVLV�XULQDULDDr. Carlos García-IrigoyenDr. Jaime Saavedra-Abril

Interconsultando al especialista

5HFHUWL¿FDFLyQ�HQ�0HGLFLQD�*HQHUDOCréditos válidos

Cuestionario11

/RV�PpGLFRV�JHQHUDOHV�FHUWL¿FDGRV�\�ODV�LQVWLWXFLRQHV�GH�VDOXG�HQ�0p[LFRDr. Juan Urrusti-Sanz

Educación médica continua12

0LRPDWRVLV�XWHULQD��HPEDUD]R�\�PDOIRUPDFLRQHV�FRQJpQLWDV��3UHVHQWDFLyQ�GH�XQ�FDVRDr. Federico R. Bonilla-Marín

Caso clínico14

/D�WDQDWRORJtD�HQ�OD�SUiFWLFD�GHO��PpGLFR�JHQHUDODr. Mario Alfredo Rodríguez León

Medicina basada en evidencias19

Órgano Oficial de Difusión Científica del Comité Normativo Nacional de Medicina General

Edit

oria

l

Editorial

Comite editorialAlberto Lifshtiz GuinzbergFrancisco Javier Ochoa CarrilloCarlos García IrigoyenAntonio Soda MerhyMario Rodríguez León

Consejo editorialFederico Bonilla MarínWilliam Ortiz BriceñoRoberto Hinojos Villaseñor

Editor: Raúl J. Arciniega VegaCoeditor: César Erosa González

Comités y Consejos

EditorialDr. Alejandro Ramírez Martínez

Médico general con ejercicio privadoPresidente del Consejo de Medicina General del Estado de Puebla

EEn la práctica del médico general la solicitud de aten-

ción debida a entidades que afectan las vías urinarias

resulta altamente frecuente, y dentro de ellas los cua-

dros originados por litiasis ocupan un lugar especial,

pues generalmente causan dolor agudo que represen-

ta una urgencia. En este número, la destacada partici-

pación del Dr. Carlos García Irigoyen proporciona una

oportunidad para recordar y actualizar conocimientos

relativos a dicha entidad clínica.

Siempre será de gran utilidad el punto de vista que

guardan los especialistas con relación a las actividades

desarrolladas por los médicos generales en diversos

ámbitos. En ésta ocasión, el Dr. Juan Urrusti Sanz, dis-

tinguido pediatra, colabora ofreciéndonos una visión

general de la importancia del desempeño en las insti-

tuciones por parte de los médicos generales.

Finalmente, el médico de la familia, al ser deposi-

tario de la confianza de sus miembros, debe cuidar no

solamente de los aspectos orgánicos de la salud, tam-

bién debe poner especial atención en las cuestiones

que afectan las esferas emocional y espiritual de los

individuos, ya que resulta frecuente que le soliciten

su punto de vista, consejo y orientación en situacio-

nes difíciles de dirimir. Con base a lo anterior, es que

giran dos participaciones: una que involucra aspectos

reproductivos, y la otra, en relación a la muerte. Estas

situaciones que se presentan deben ser manejadas con

objetividad y delicadeza por parte del médico general,

sin imponer la propia escala de valores, con el objeto

de guiar de la mejor forma la toma de decisiones por

parte de la familia.

Esperamos que éste número de Archivos de Me-

dicina General de México cumpla con el objetivo pri-

mordial de ofrecer conocimientos actualizados a los

médicos generales del país y aumentar la calidad de su

práctica clínica.

Archivos de Medicina General de México

La Revista Archivos de Medicina General de México es un órgano de difusión científica del Comité Nor-mativo Nacional de Medicina General para toda la comunidad de médicos generales e interesados, de distribución gratuita en toda la República Mexicana; es editada por Grupo Editorial y Comunicaciones Biomédicas, SA de CV, miembro de la Cámara Na-cional de la Indus tria Editorial Mexicana (CANIEM), bajo registro número 3558 Sistema de Información Empresarial folio número 6870.

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Archivos de Medicina General de México, , es una

publica ción trimestral editada por Grupo Editorial y Comunicaciones Biomédicas, SA de CV, calle Tierra, Mz. I, Lote 7, Oficina 102, Col. Media Luna, Delegación Coyoacán, 04737, México, DF, Tel: (55) 5171 6924 E-mail: [email protected] Editor respon sable Dr. Raúl Arciniega Vega. Reserva de derechos ante el Instituto Nacional del Derecho de Autor núm. 04-2011-011315035800-102. ISSN en trámite. Imprenta Venecia SA de CV, Mártires de la Conquista No. 20, Tacubaya, México DF, CP 11870, Deleg. Miguel Hidalgo, Tel: 5273 2430. Este número se terminó de imprimir el 01 de septiembre de 2012 con un tiraje de 5,000 ejemplares más sobrantes. El contenido editorial es responsabilidad única y exclu-siva de los auto res y no representa necesaria mente el pensamiento de los editores ni del Comité Nor-mativo Nacional de Medicina General, AC. Prohibida su reproducción total o parcial por cualquier medio audiovisual, electrónico o impreso sin auto rización por escrito de los editores y del autor.

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Producto hecho en México

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I

Litiasis

Las enfermedades del aparato urinario siempre han sido objeto de estudios mediante métodos

de imagen. Los avances en las técnicas de imagenología correlacionan adecuadamente con los

adelantos en el diagnóstico de una gran variedad de entidades nosológicas del aparato urinario.

Es evidente hoy en día que los métodos de imagen tienen un papel cada vez mayor en el

diagnóstico, manejo clínico, seguimiento y, en algunos casos, tratamiento de las enfermedades

del aparato urinario. Uno de estos papeles de la imagen es en el cáncer del aparato urinario para

una detección temprana, tratamiento precoz y por consiguiente un mejor pronóstico al reducir

la mortalidad. Con los avances de la tecnología, algunos métodos de imagen como la radiografía

simple del abdomen, la urografía excretora y la tomografía lineal renal se utilizan cada vez menos

en el diagnóstico de cierta patología urinaria. Los métodos seccionales de imagen como el Ultra-

sonido (US), la Tomografía Computada (TC) y la Resonancia Magnética (RM) son de gran utilidad

en el diagnóstico, basadas en la morfología de los órganos; más recientemente las técnicas fun-

cionales y moleculares de imagen como la Tomografía Computada y la Tomografía por Emisión

de Positrones (PET-CT) ayudan y nos proveen más información acerca de la actividad biológica

del cáncer y son muy útiles para su detección, seguimiento, recidiva y respuesta al

tratamiento médico o quirúrgico.

El propósito de éste trabajo es realizar la revisión de una de las

entidades más frecuentes que afecta al aparato urinario, la li-

tiasis urinaria, en la cual la clínica apoyada por los métodos

de imagen juega un papel importante en el diagnóstico,

seguimiento y en algunos casos en su tratamiento. La

comunicación estrecha con el clínico es de vital impor-

tancia cuando se utilizan los métodos de imagen en el

diagnóstico de una enfermedad y éste es otro de los

objetivos de este trabajo: crear guías de diagnóstico

por imagen específicas y de ayuda para el clínico cuan-

do se estudia esta patología.

La litiasis urinaria es la presencia de cálculos urinarios en

Dr. Carlos García-Irigoyen

Servicio de Urología del Hospital General de México de la Secretaría de Salud

Académico de la Academia Mexicana de Cirugía. Secretario del Comité Normativo

Nacional de Medicina General

Dr. Jaime Saavedra-Abril

Médico radiólogo. Miembro de la Sociedad Mexicana de Radiología e Imagen.

Director de Radiología General del Centro CT Scanner Lomas Altas, México, DF

ABSTRACT

U rinary apparatus diseases have always

been studied through imaging

methods. The breakthroughs achieved

in imaging techniques correlate adequately

with advances in the diagnosis of a great variety

of nosologic entities of the urinary apparatus.

Nowadays, it is evident that imaging

methods have a greater role in the diagnosis,

clinical handling, follow-up and, sometimes,

treatment of the urinary apparatus disorders.

One of these roles of imaging is the urinary

apparatus cancer for an early detection, a

precocious treatment and, therefore, a better

prognosis reducing mortality.


el riñón, uréteres, vejiga y uretra, y representa uno de los pro-

blemas urológicos más comunes en la práctica diaria del médico

general y del urólogo. Sin embargo, existe a menudo un profundo

desconocimiento de la fisiopatología y de los métodos de ima-

gen para el diagnóstico y manejo de este padecimiento. El obje-

tivo que se persigue con la presente aproximación práctica es of-

recer a los lectores una fuente de consulta concreta y actualizada,

que permita un manejo dinámico de los pacientes y proporcionar

recomendaciones diagnósticas y terapéuticas.1

En algunos países es la causa de 13 por 1,000 egresos hospitala-

rios. En los Estados Unidos (USA) su incidencia aproximada es de

30-70 x 100,000 habitantes y su prevalencia es del 3-7%; la mayor

incidencia oscila entre la 5ª y 6ª década de la vida y afecta más

frecuentemente al sexo masculino con una relación de 3:1.

En México, Estrada y colaboradores encontraron en su estudio

epidemiológico 51% de hombres, 61% con pareja, 52.5% con resi-

dencia en zona urbana, 78% perteneciente a un núcleo familiar,

45% de un medio socioeconómico bajo, 95% consume una dieta

rica en proteínas, 33% tiene un pariente directo con litiasis uri-

naria, 93% no realiza ejercicio físico, 17% consume alcohol, 60%

toma menos de cuatro vasos de agua diariamente, 59% padece

infecciones de vías urinarias, 38% arrojó cálculos urinarios, 62%

consume refrescos. Más del 50% de los entrevistados tenían más

de cinco factores modificables para litiasis. Concluyeron que hubo

factores de riesgo modificables y plantearon revisar las estrategias

educativas actuales.2

Es multifactorial en los que participa la herencia, como en la hipe-

roxaluria primaria tipo 1 o la hipercalciuria idiopática. Geográfica-

mente, son más frecuentes en las regiones desérticas y tropicales.

Las altas temperaturas incrementan la transpiración, lo cual se

traduce en una mayor concentración de la orina. Adicionalmente,

la exposición persistente a los rayos solares causa una mayor

producción de dihidroxivita mina D3 y una mayor excreción uri-

naria de calcio. La diuresis aumentada a expensas de una mayor

ingesta de agua reduce el tiempo de permanencia de los solu-

tos en la orina y aumenta la dilución de la misma, previniendo

la formación de cristales. El contenido mineral del agua ingerida

es también importante, puesto que la presencia de carbonato de

sodio produce una mayor incidencia de cálculos y un mayor con-

tenido de zinc, que es un inhibidor eficaz de la cristalización sien-

do un factor protector. En relación a la dieta podemos mencionar

que la aparición de cálculos se ve favorecida por dietas ricas en

purinas, oxalatos, calcio y fosfato, y en los sujetos con alta ingesta

de proteínas animales, y por lo tanto, mayor concentración de

ácido úrico, oxalato y calcio.

La teoría más aceptada acerca de la formación de cálculos sugie-

re que se debe cumplir una serie de etapas: sobresaturación,

nucleación, crecimiento, agregación y retención.

Se enumeran los principales tipos de cálculos en orden de fre-

cuencia, teniendo en cuenta que en un porcentaje elevado la

constitución es mixta y que 10% pueden ser radiolúcidos a los

rayos X simples.

Calcio 70-88%:

Oxalato de calcio 36-70%

Fosfato de calcio 6-20%

Oxalato/ fosfato de calcio 11-30%

Estruvita 6-20%

Ácido úrico 6-15%

Cistina 1-3%

Mixtos 1-4%

Se mencionan los más frecuentes:

Cálculos de oxalato de calcio: pueden explicarse por estados

de hipercalciuria idiopática, hiperoxaluria, hiperuricosuria, hipoci-

traturia o hipomagnesuria. Se presentan entre 40 a 60% de los en-

fermos. Los litos se inician como placas de Randall en las papilas

renales y en los conductos de Bellini, que cuando están enfermos,

la hidroxiapatita puede formar el núcleo.3

Hiperoxaluria: se presenta en aproximadamente 3% de los pa-

cientes con litiasis de oxalato de calcio. Puede ser producto de una

mayor absorción intestinal, mayor producción endógena o una

excreción renal aumentada. Se define por niveles urinarios de oxa-

lato mayores de 3 mol al día y puede ser hiperoxaluria primaria

tipo I, que es debida a un defecto en la enzima alanino-glioxilato

aminotransferasa en el hígado, la cual normalmente depura el

glioxilato a glicina. Con su defecto, el glioxilato se oxida a oxalato.

Por otra parte, la hipero xaluria tipo II es debida a la deficiencia

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hepática de las enzimas D-glicerato deshidrogenasa y glioxilato

reductasa y también se asocia con nefrocalcinosis y falla renal.

Hiperoxaluria entérica: la mala absorción de cualquier causa

incrementa la permeabilidad colónica al oxalato como resultado

de una mayor exposición a las sales biliares.

Hiperoxaluria idiopática: es aquella que no puede ser expli-

cada por las entidades descritas arriba. Se detecta en 0.3 a 50% de

los pacientes con cálculos de oxalato de calcio.

Hiperuricosuria: presente en 28% de los pacientes. La hiper-

uricosuria se presenta en 10-40% de los pacientes con cálculos de

oxalato de calcio, la mayoría de los cuales son hombres (80-90%).

Es debida a la excesiva ingesta de purinas y, en ocasiones, a la so-

breproducción endógena de uratos. Los niveles séricos de ácido

úrico se encuentran normales debido a que existe una pérdida

renal aumentada.

Hipocitraturia: se encuentra en 70% de los pacientes con

cálculos de oxalato de calcio. Se define como la excreción diaria

menor de 115 mg en hombres y 200 mg en mujeres. Es ocasio-

nada principalmente por cuadros de acidosis metabólica, pues el

pH tubular bajo incrementa la reabsorción tubular y la oxidación

mitocondrial renal del citrato.

Hipomagnesuria: la excreción disminuida de magnesio se ha

identificado como un factor de riesgo para nefrolitiasis. La causa

más frecuente de hipomagnesuria es la enfermedad inflamatoria

del intestino. La pérdida de la actividad inhibitoria del magnesio

causa cristalización de oxalato de calcio. Se presenta en 1% de los

pacientes formadores de cálculos de oxalato de calcio.

Cálculos de fosfato de calcio: los cálculos de fosfato de calcio

representan 10% de los casos de litiasis. Se relacionan con fenó-

menos de hipercalciuria (69% de pacientes), hipocitraturia (62%),

hiperuricosuria (31%), hiperparatiroidismo (15%) y acidosis tubu-

lar renal (23%). Esta última consiste en la pérdida de la capacidad

renal para acidificar la orina; el consecuente aumento del pH tu-

bular incrementa las formas divalentes y trivalentes del fosfato,

de fácil cristalización.

Existen cuatro formas de acidosis tubular. En los enfermos con

recidivas de litos se deben prevenir los futuros episodios de cóli-

co y deterioro de la función renal, siendo necesaria la evaluación

metabólica del paciente.4

Síntomas

Crónicamente, favorecen las infecciones urinarias. Los cálculos

renales pueden ser silenciosos, asintomáticos y descubrirse en un

estudio radiológico no urológico o manifestarse por dolor lum-

bar que se irradia hacia flanco, fosa iliaca y genitales del lado en

dónde se localiza el cálculo dentro de la vía urinaria (riñón, uréter,

vejiga) originando dolor cólico nefrítico que se puede acompañar

de estado nauseoso, vómito, distensión abdominal y ocasional-

mente íleo paralítico. En ocasiones se acompaña de hematuria.

Si el cálculo se localiza en vejiga puede condicionar, pola-

quiuria, nicturia, urgencia, ardor uretral, tenesmo vesical, o reten-

ción aguda de orina si el cálculo se enclava en el cuello vesical o

en la uretra. Cuando se expulsa puede aparecer hematuria, dis-

creto sangrado y disuria.

Los estudios de imagen diagnóstica de la litiasis urinaria se han

utilizado desde el descubrimiento de los rayos X. La primera ra-

diografía de un cálculo renal fue obtenida meses después de su

descubrimiento.

Es limitada por varios factores como el gas intestinal, la presen cia

de calcificaciones extrarrenales y obesidad. Todos estos factores dis-

minuyen la sensibilidad de la radiografía en la detección de cálculos

urinarios, sin embargo, es usada para planear la guía fluoroscópica

para litotripsia y para monitorear los fragmentos del cálculo después

de litrotripsia y ureteroscopía o ureterolitotomía percutánea.

Fue por décadas la modalidad primaria de imagen del tracto uri-

nario pero en los pasados 10 años se ha comprobado la superio-

ridad de la tomografía computada simple (TCS) en el diagnóstico

de la litiasis urinaria. La urografía excretora falla en la detección

de cálculos urinarios del 31 al 48% de los casos y tiene los ries-

gos inherentes a la inyección del material de contraste yodado5

(Figuras 1a y 1b).

Ultrasonido

Tiene un valor limitado en el diagnóstico de pacientes con cálcu-

los urinarios por ser operador dependiente, entrando en juego

varios factores que dificultan el estudio como el gas intestinal y la

grasa corporal del paciente.

La TCS es actualmente el método de diagnóstico por imagen de


elección en el estudio de la litiasis urinaria. El primer reporte del

uso de la TCS para este diagnóstico fue hecho por Smith en el año

1995 en el RSNA.6 La TCS simple tiene hoy en día un alto grado

de sensibilidad (95-98%) y de especificidad (96-100%) en el diag-

nóstico de litiasis urinaria.7

Figuras 1a y 1b. 8URJUDItD� H[FUHWRUD�� IDVHV� WDUGtDV�� GLODWDFLyQ� GH�

VLVWHPDV�FROHFWRUHV�HQ�HO�ULxyQ�L]TXLHUGR�\�OLWLDVLV�REVWUXFWLYD�HQ�WHU-

FLR�GLVWDO�GHO�XUpWHU��ÀHFKDV��

La TCS tiene grandes ventajas sobre otros métodos de ima-

gen; se realiza muy rápido, evita movimientos, no requiere de

medio de contraste endovenoso, detecta cálculos de todos los

tamaños, densidades y puede diagnosticar patología extrarrenal

no sospechada como apendicitis, diverticulitis, colecistitis o en-

fermedades ginecológicas que con frecuencia simulan cólico re-

nal o ureteral. También puede diagnosticar anomalías congénitas

y/ o anormalidades del tracto urinario.

La tomografía computada multidetector (TCMD) ha abier to

nuevos horizontes en el estudio de la litiasis urinaria por recons-

trucciones volumétricas, el post-proceso de la imagen, la posibi-

lidad de imágenes multiplanares. La TCMD identifica el diámetro

del cálculo, localización, densidad y predice la presencia de hi-

dronefrosis (Figuras 2a y 2b).

Figura 2a.�&iOFXOR�HQ�OD�XQLyQ�XUHWHURSLpOLFD�GHUHFKD�FRQ�GLODWDFLyQ�

GH�VLVWHPDV�FROHFWRUHV��ÀHFKDV��

Figura 2b.�&iOFXOR�SHTXHxR�ORFDOL]DGR�HQ�OD�OX]�GHO�WHUFLR�LQIHULRU�GHO�

XUpWHU�L]TXLHUGR��ÀHFKD��

El estudio y las imágenes reconstruidas en los diferentes planos

axial, coronal y sagital son una ayuda valiosa para determinar la pa-

tología urinaria. La cuantificación de la composición o dureza de los

cálculos con técnicas volumétricas en la TCMD han hecho posible

planear el tratamiento quirúrgico o intervencionista. La TCMD es

de gran ayuda en valorar la fragilidad del cálculo y su composición

al obtener los coeficientes de atenuación.8 Puede diferenciar cálcu-

los de oxalato de calcio y de ácido úrico (Figura 3, Cuadro I).

Figura 3.�&iOFXORV�GH�iFLGR�~ULFR��FRQ�GHQVLGDGHV�EDMDV�HQWUH��

\��8+��ÀHFKD��

5

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En el cuadro I se hace un recuento de las diferentes composi-

ciones de los cálculos, su prevalencia, como se observan en las

radiografías simples del abdomen, su densidad en la TCMD y los

factores etiológicos asociados.9

Generalmente, todos los cálculos son visibles en la TCMD inclu-

yendo aquellos que son radiolúcidos en la radiografía simple del

abdomen, como los cálculos con matriz de ácido úrico, cistina, xan-

tina, como se muestra en el Cuadro 1. Estos cálculos generalmente

tienen valores de atenuación menores de 200 UH. Los únicos cálcu-

los que no pueden ser visualizados en la TCMD son los que tienen

matriz producida por el medicamento Indinavir, que es un inhi-

bidor de la proteasa en el tratamiento de pacientes con SIDA.10

Estos cálculos tienen coeficientes de atenuación de tejido

blando entre 15-30 UH.

1) Directos:

- Identificar cálculo en la luz ureteral

- Dilatación del uréter proximal y calibre normal del uréter

distal (Figura 4).

- Signo del halo: Densidad de tejido blando rodeando al cálcu-

lo producida por el edema de la pared del uréter (50-77%).

Tiene una especificidad cuando se observa del 90 al 100%

(Figura 5).11

Figura 4.�7&0'��5HFRQVWUXFFLyQ�FRURQDO��&iOFXOR�HQ�OD�OX]�GHO�WHUFLR�GLVWDO�GHO�XUpWHU�FRQ�GLODWDFLyQ�SUR[LPDO��ÀHFKDV�URMDV��\�XUpWHU�GLVWDO�GH�FDOLEUH�QRUPDO��ÀHFKD�DPDULOOD��

Figura 5.�&RUWH�D[LDO�GH�

7&0'�HO�FXDO�PXHVWUD�XQ�

FiOFXOR�HQ�HO�WHUFLR�GLVWDO�GHO�

XUpWHU�L]TXLHUGR�URGHDGR�SRU�

XQD�GHQVLGDG�GH�WHMLGR�EODQGR�

TXH�UHSUHVHQWD�HO�VLJQR�GHO�

³KDOR´��ÀHFKD��

Cuadro I. Composición Frecuencia (%) PSA Ct. densidad Etiología2[DODWR�� 5DGLRSDFR� �� 7UDQVWRUQRV0RQRKLGUDWR�� 8+� PHWDEyOLFRVGH�FDOFLR� � � � �KLSHUFDOFLXULD�R[DOXULD�)RVIDWR�FDOFLR� �� 5DGLRSDFR� ��8+� 1R�DQRUPDOLGDG�� PHWiEROLFD%UXVKLWD� �� 5DGLRSDFR� ��8+ÈFLGR�ÒULFR� �� 5DGLRO~FLGR� ��8+� +LSHUXULFHPLD�R�� KLHUXULFRVXULD�� ,GLRSiWLFD6WUXYLWD� �� 5DGLRSDFR� �� ,QIHFFLyQ�UHQDO&LVWLQD� �� 0RGHUDGD� �� 'HIHFWR�WXEXODU�UHQDO 2SDFLGDG

- Dilatación del sistema colector

- Edema perinefrítico

- Edema periuretral

- Aumento del volumen del riñón

- La dilatación de los sistemas colectores el edema perine-

frítico tienen un valor predictivo positivo del 98% y nega-

tivo del 91% (Figura 6a y 6b).

- Pérdida de la imagen hiperdensa de las pirámides renales

con diferencia de densidad del parénquima renal menor

de 15 UH en el riñón obstruido.

- Cálculo mayor de 6 mm en el tercio superior del uréter

acompañado de más de cinco signos secundarios requie-

ren pronta intervención.

- Signo de la cola del cometa: para diferenciar cálculos de

flebolitos. Representa la continuación no calcificada de la

pared de la vena en el flebolito.

Los datos anteriores son demostrados por Ege.11

- Centro radiolúcido y forma redonda se ve en los flebolitos

y no en los cálculos, los cuales tienen pared irregular y a

veces facetada.

La TCMD puede ser negativa para cálculos en casos que este

haya sido expulsado o sea muy pequeño pero generalmente exis-

ten signos secundarios como dilatación ureteral, edema perine-

frítico y periuretral.

Figura 6a.�7&0'��D��5HFRQVWUXFFLyQ�FRURQDO��'LODWDFLyQ�GH�VLV�WHPDV�FROHFWRUHV�HQ�HO�ULxyQ�L]TXLHUGR�\�GH�WRGR�HO�WUD\HFWR�GHO�XUpWHU�FRQ�FiOFXORV�HQ�OD�OX]�GHO�WHUFLR�GLVWDO��ÀHFKDV��6


Figura 6b.�&RUWH�D[LDO�HQ�RWUR�SDFLHQWH�PRVWUDQGR�HO�HGHPD�SHUL�

UUHQDO�HQ�HO�ODGR�GHUHFKR�FRQ�GLODWDFLyQ�GH�VLVWHPDV�FROHFWRUHV�

�ÀHFKDV��

Es muy importante para determinar la estrategia y el manejo del

paciente. La medición del cálculo se realiza en milímetros utilizando

ventana ósea y magnificación de cuatro a cinco veces.12

Actualmente, se mide el volumen del cálculo eliminando el

problema que existía al realizar la medición lineal del cálculo y

más en los casos el cual la calcificación tiene contornos irregulares.

Existen varios métodos para calcular el volumen del cálculo (medi-

ciones en tercera dimensión ortogonales.)13 Wang y colabo radores

demostraron que un cálculo de más de 700 mm3 de vo lumen es pre-

dictor significativo de falla para la litotripsia.14

Puede ser homogéneo o heterogéneo en densidad. Los cálculos

de fosfato y monohidrato de calcio y cistina tienen densidad

hete rogénea a la TCMD y son más frágiles que los de apariencia

o densidad homogénea y requieren menos fragmentación en la

litotripsia (Figuras 7a y 7 b).15

Figura 7a.�&RUWH�D[LDO�GH�7&0'�TXH�PXHVWUD�XQ�FiOFXOR�JUDQGH�FRQ�

GHQVLGDG� KRPRJpQHD� ORFDOL]DGR� HQ� HO� FROHFWRU� VXSHULRU� GHO� ULxyQ�

L]TXLHU�GR��)OHFKD��$GHPiV�H[LVWH�RWUR�FiOFXOR�PiV�SHTXHxR�HQ�HO�SROR�

Figura 7b.�5HFRQVWUXFFLyQ�FRURQDO�HQ�GRQGH�VH�REVHUYD�XQ�FiOFXOR�

FRUDOLIRUPH�HQ� OD� SHOYLV� UHQDO� L]TXLHUGD� FRQ�GHQVLGDG�KHWH�URJpQHD�

�ÀHFKD��

Conocer la composición del cálculo es muy importante. Los cál-

culos de ácido úrico pueden ser tratados con alcalinización de

la orina inicialmente. Los cálculos de cistina son difíciles de frag-

mentar en la litotripsia, cálculos de brushita y de oxalato de calcio

son muy resistentes a la fragmentación.

Los valores de atenuación de los cálculos pueden predecir su

composición in vitro de 64 a 81% de seguridad. Los valores de

atenuación para los cálculos urinarios en TCMD utilizando 120 Kv

caen dentro de los siguientes rangos:

a) Ácido úrico: 200-450 UH

b) Estruvita: 600-900 UH

c) Cistina: 600-1100 UH

d) Fosfato de calcio: 1200-1600 UH

e) Oxalato de calcio y brushita: 1700-2800 UH (Figuras 8a y 8

b).16

Figura 8a.

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Figura 8b.

Figuras 8a y 8b.�0~OWLSOHV�FiOFXORV�HQ��SDFLHQWHV�GLIHUHQWHV�FRQ�

GHQVLGDGHV�PD\RUHV�GH��

Existen cálculos que tienen componentes mixtos, por lo cual

sus coeficientes de atenuación varían bastante, y en estos casos

no es posible determinar con exactitud su composición principal.

Sólo los cálculos de ácido úrico no tienen otros componentes, por

lo cual su medición es más exacta y fiable.

La tomografía computada con energía dual representa un

avance importante en determinar la composición del cálculo.

Esta técnica puede diferenciar entre cálculos de ácido úrico y de

calcio de 92 al 100% de seguridad y entre cálculos de estruvita y

de cistina.17

La información que proporciona la TCMD en cuanto al tamaño,

localización, composición y orientación de los cálculos es de gran

ayuda en la planeación del tratamiento, ya sea quirúrgico o por

intervencionismo en donde el acceso adecuado percutáneo de

los cálices posteriores es vital para la manipulación de los litos.

Por esta vía se tiene acceso a manejar cálculos de la pelvis renal, se

tiene una vía a los cálices superiores que facilitan la remoción de

cálculos coraliformes y de cálculos del tercio superior del uréter.18

La medición del cálculo a tratar, del centro de éste a la piel,

para realizar la litrotripsia, se obtiene en los cortes axiales para la

litiasis de los polos inferiores. Pareek y colaboradores encontraron

que una medida mayor a 10 cm resultaba en un alto porcentaje

de falla en la litotripsia y sugieren que en estas condiciones se

realice ureteroscopía o nefrolitotomía percutánea, o bien pieloli-

totomía abierta.19

Es muy importante considerar la dosis de radiación, principal-

mente en pacientes jóvenes que necesitan TCMD seriadas por

recurrencia de su enfermedad litiásica. La dosis de radiación de

la TCMD simple varía en un amplio rango de 2.8 a 13.1 mSv para

hombres y de 4.5 a 18 mSv para mujeres. Dosis mucho más altas

que en una urografía excretora (1.5 mSv para tres radiografías y

de 2.1 a 6 mSv para seis radiografías). Hoy en día existen varios

protocolos de TCMD para reducir las dosis de radiación, con técni-

ca de automodulación de los tubos de rayos X, bajos kilovoltajes

y miliamperajes (50-100 mAs) que pueden reducir las dosis de

radiación hasta 80%.

En general, pacientes que pesan menos de 68 kg se pue den

escanear con 80-100 mAs, mientras en pacientes que pesan entre

68 a 136 kg con 120 Kv proveen buena imagen. Con estas técnicas

de baja radiación y protocolos de estudio más limitados, con téc-

nica de automodulación de los tubos de rayos X se han logrado

bajar las dosis de radiación en promedio entre 3 a 5 rads.20

Tratamiento

Para realizar el correcto tratamiento de la litiasis urinaria es nece-

sario considerar los siguientes principios:

1. Sitio

2. Número

3. Tamaño

4. Repercusión sobre la anatomía de las vías urinarias y la

función renal

5. Infección urinaria asociada

6. Complicaciones asociadas

7. Presencia o no de obstrucción congénita o adquirida de las

vías urinarias además de la presencia del cálculo.

Tratamiento médico: en la fase aguda del cólico nefrítico,

la aplicación intravenosa o intramuscular de derivados de dipi-

rona con butilhioscina, la hidratación y el control de otra pa-

tología (infección, diabetes y otras), más el diagnóstico integral,

permitirán la planeación adecuada del tratamiento del enfermo.

El bloqueo subcostal controla fácilmente el dolor y se utiliza

en el Servicio de Urología del Hospital General de México, de

la Secretaría de Salud, desde hace varios años con excelentes

resultados.21

Debemos recordar que los cálculos menores de 1 cm pue den

expulsarse espontáneamente con analgésicos asociados a la

tamsulosina.228


Las mejoras tecnológicas con ureteroscopios flexibles, la en-

doscopia digital, mejores canastillas extractoras con la colocación

de conos que evitan la migración de fragmentos, la litotripsia in-

tracorpórea con equipo electrohidráulico, litoclast y láser facilitan

el manejo de los cálculos ureterales.23 La litotripsia intracorpórea

con ondas de choque (LEOCH) origina cavitación acústica, ten-

sión intralito y fragmentación del mismo que será expulsado en

forma de arenillas. Se pue de maximizar la fragmentación y evitar

daño a los tejidos. La tecnología (máquinas y la aplicación ade-

cuada son muy importantes) y la cirugía renal percutánea han fa-

cilitado el manejo de estos enfermos. La colocación de un catéter

doble J en los casos de litos ureterales y post LEOCH evitan que

los fragmentos de cálculo obstruyan el uréter por acumulación y

facilitan la expulsión de los mismos.24 El éxito en la aplicación de

estas técnicas se define como la ausencia de litos residuales.

Se utiliza primordialmente para los cálculos que se localizan en el

tercio medio o inferior del uréter con tasas de éxito del 90%. Se

introduce el ureteroscopio a la vejiga por la uretra, se localiza el

orificio ureteral y a través de él se pasa el aparato hasta localizar el

lito y con diversos extractores, canastillas, litotritores ultrasónicos

o electrohidráulicos se extrae o se multifragmenta. Es el trata-

miento de elección en la gran mayoría de los cálculos del tercio

medio e inferior del uréter.25,26

El urólogo realiza la valoración y evaluación preparatoria. Ya diag-

nosticado y programado el paciente es colocado en una mesa

que tiene asociado un brazo en C radiológico (algunos tienen

U.S.) para localizar el lito, al cual ya ubicado, se dirige la onda de

choque adecuadamente. El número de impactos que se dirigen

al cálculo varían dependiendo del tamaño y dureza, de 3,500 a

4,500 por sesión. Habitualmente no requie re anestesia. El cálculo

se multifragmenta y se expulsará en el transcurso de 2 a 3 sema-

nas por la uretra. Previamente a la realización del tratamiento se

ha colocado un catéter doble J con el propósito antes mencio-

nado. Se maneja como cirugía de corta estancia. Es muy útil en

el enfermo con cólico nefrítico. La nefrolitotomía percutánea se

utiliza para los cálculos renales que no pueden ser tratados con

el procedimiento anterior, como son los cálculos coraliformes,

los localizados en divertículos caliciales, etcétera. Se practica

colocando tubos por punción y dilatación al riñón a través de

los cuales se introducen los diversos aparatos de litotripsia: lito-

clast, equipo electrohidráulico, láser verde, extractores diversos,

etcétera.27 La cirugía laparoscópica es un armamento más que se

tiene para resolver los problemas de litiasis.

Cirugía abierta: las pielolitotomías, calicostomías, nefrecto-

mías, ureterolitotomías y cistolitotomías son cada vez menos fre-

cuentes, pues los hospitales públicos y privados suelen disponer

de los equipos necesarios para tratar a los enfermos con la tec-

nología mencionada, lo que proporciona muchas ventajas. Sin

embargo, continúan vigentes. Son útiles para cálculos de grandes

dimensiones, coraliformes, intracaliciales, múltiples, etcétera. Son

procedimientos seguros, mas no exentos de complicaciones como

toda cirugía invasiva. Requieren de varios días de hospitalización.

Es necesario tratar la infección urinaria previamente al ini-

cio del tratamiento de la litiasis intervencionista. Finalmente, el

tratamiento se planeará con el diagnostico integral, los recursos,

experiencia y la relación médico-paciente. En cuanto a las altera-

ciones anatómicas de las vías urinarias, se podría escribir larga-

mente, pero sólo mencionaremos que cuando existen se deben

de corregir para evitar las recidivas y controlar mejor la infección.

Como ejemplos mencionamos la estenosis ureteropiélica, los va-

sos aberrantes de dicha unión, anomalías congénitas como riñón

en herradura, angulaciones ureterales, hiperplasia prostática y

estenosis de uretra. Los cálculos pueden bloquear el paso de la

orina en diversas partes de la vías urinarias y condicionar, según

su localización, gran ureterohidronefrosis que puede condicionar

la pérdida de la función renal o del órgano. Si los litos se impactan

en el cuello vesical o en la uretra, el enfermo presentará retención

aguda de orina.

Existen otras causas de la litiasis urinaria:

1. El síndrome metabólico

2. Cirugía bariátrica

3. Modificaciones de la dieta

4. Enfermedad intestinal

En el síndrome metabólico se presenta en 9.8% de los casos.

Este síndrome se caracteriza por diabetes, resistencia a la insulina,

hipertensión arterial y alteraciones glandulares diversas, siendo

factores de riesgo en los cálculos de oxalato el aumento en la ex-

creción, factores dietéticos como el aumento en la ingestión de

sodio y el consumo de proteínas animales, así como alteraciones

en la síntesis endógena con la excreción de oxalatos, ácido úrico

y fosfatos.

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Existe una correlación importante con el pH urinario. Se ha

encontrado en la actualidad aumento de la litiasis por ácido úrico.

En esos enfermos es importante una buena hidratación, llevar el

pH urinario entre 6 y 6.5 con concentrados de citrato de potasio,

sodio, bicarbonato de sodio, alopurinol en hiperuricémicos y me-

dir el pH diariamente.

En la cirugía bariátrica se desarrollan cálculos renales entre

2.2 y 3.6 años postcirugía aumentando a los 7.6 años en que se

practica derivación en Y de Roux debido al aumento en la excre-

ción de oxalatos (entre 60-83 mg por día), pudiendo condicionar

nefropatía por oxalatos con menos prevalencia de hiperoxaluria

cuando se utilizan bandas gástricas.28

Afecta entre 1:200 a 1:500 embarazadas, es más común entre

el segundo y tercer trimestre del embarazo y puede condicio-

nar parto prematuro, parto pretérmino, ruptura de membranas

y otros. El diagnóstico se basa en la elaboración de una historia

clínica completa en la cual se indague acerca de datos de cólico

nefrítico y hematuria macro o microscópica. Debe existir una

comunicación estrecha entre el ginecoobs tetra, el urólogo y el

radiólogo para la toma de decisiones terapéu ticas.

El análisis de los cálculos deberá realizarse en laboratorios es-

pecializados. La dificultad para el estudio de la constitución quími-

ca de los cálculos urinarios es debida a falta de equipo para:

1. Técnicas estandarizadas

2. Espectroscopía

3. Difragmentación de rayos X

4. Microscopio polarizante

5. Termo gravimetría

6. Identificación residual.

La TCMD ha demostrado ser hoy en día el estudio más seguro y

eficiente en el diagnóstico de la litiasis urinaria. La TCMD es un

método seguro, no invasivo, rápido, relativamente de bajo costo

y efectivo en el diagnóstico oportuno de los cálculos renales y

ureterales, en el planeamiento y seguimiento del tratamiento.

Actualmente, es muy bien aceptada por los urólogos, médi-

cos generales y en el departamento de urgencias. Los radiólogos

deben estar entrenados en este tipo de tecnología, conocer muy

bien la técnica, los riesgos de la radiación y los detalles de la inter-

pretación.

Referencias bibliográficas

1 Tiselius FG, Ackerman D, Alken P, Bucht C, Conort P, Gallucci M. Guidelines on urolithiasis. Eur Urol 2001;40:362-71.

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and treatment planning. Clin Radiol 2003; 58(6):415-421.6 Smith RC, Rosenfield AT, Choe KA, et al. Acute flank pain: comparison of non-contrast-enhanced

CT and intravenous urography. Radiology 1995; 194(3):789-794.7 Hamm M, Wawroschek F, Weckermann D, et al. Unenhanced helical computed tomography

in the evaluation of acute flank pain. Eur Urol 2001; 39(4):460-465.8 Motley G, Dalrymple N, Keesling C, Fischer J, Harmon W. Hounsfield unit density in the

determination of urinary stone composition. Urology 2001; 58(2):170-173.9 Kambadakone AR, Eisner BH, Catalano OA, et al. New and evolving concepts in the imaging

and management of urolithiasis: urologists’ perspective. Radio Graphics 2010; 30: 603-623.10 Bruce RG, Munch LC, Hoven AD, et al. Urolithiasis associated with the protease inhibitor

indinavir. Urology 1997;50(4):513-518.11 Ege G, Akman H, Kuzucu K,Yildiz S. Acute ureterolithiasis: incidence of secondary signs on

unenhanced helical CT and influence on patient management. Clin Radiol 2003; 58(12):990-994.

12 Eisner BH, Kambadakone A, Monga M, et al. Computerized tomography magnified bone windows are superior to standard soft tissue windows for accurate measurement of stone size: an in vitro and clinical study. J Urol 2009; 181(4): 1710-1715.

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14 Wang LJ, Wong YC, Chuang CK, et al. Predictions of outcomes of renal stones after extracorporeal shock wave lithotripsy from stone characteristics determined by unenhanced helical computed tomography: a multivariate analysis. Eur Radiol 2005; 15(11): 2238-2243.

15 Zarse CA, Hameed TA, Jackson ME, et al. CT visible internal stone structure, but not Hounsfield unit value, of calcium oxalate monohydrate (COM) calculi predicts lithotripsy fragility in vitro. Urol Res 2007; 35(4): 201-206.

16 Bellin MF, Renard-Penna R, Conort P, et al. Helical CT evaluation of the chemical composition of urinary tract calculi with a discriminant analysis of CT-attenuation values and density. Eur Radiol 2004; 14(11): 2134-2140.

17 Primak AN, Fletcher JG, Vrtiska TJ, et al. Noninvasive differentiation of uric acid versus nonuric acid kidney stones using dual-energy CT. Acad Radiol 2007; 14(12): 1441-1447.

18 Bilen CY, Koçak B, Kitirci G, Danaci M, Sarikaya S. Simple trigonometry on computed tomography helps in planning renal access. Urology 2007; 70(2): 242-245; discussion 245.

19 Pareek G, Hedican SP, Lee FT Jr, Nakada SY. Shock wave lithotripsy success determined by skintostone distance on computed tomography. Urology 2005; 66(5):941-944.

20 Tack D, Sourtzis S, Delpierre I, de Maertelaer V, Gevenois PA. Low-dose unenhanced multidetector CT of patients with suspected renal colic. AJR Am J Roentgenol 2003; 180(2):305-311.

21 Garduño AL, García Irigoyen C, González RR. Bloqueo del duodécimo nervio intercostal como tratamiento del cólico renoureteral. Rev Mex Urol 1993; 53:4.

22 Maldonado AM, Enríquez LJ, Castellanos LJ, Gutiérrez GF; Garduño AL, Castell CR, Jaspersen GJ. Estudio comparativo de la eficacia de tamsulosina vs. nifedipina para la expulsión del litos ureterales del tercio inferior. Rev Mex Urol 2006; 66(2):83-87.

23 Arrabal MA, et al. Treatment of ureteric Lithiasis with retrograde ureteroscopy and holmium: YAG laser lithotripsy vs. extracorporeal lithotripsy. BJU International 2009; 104:1144-1147.

24 García Irigoyen C, Garduño Arteaga L, Castañeda Sánchez J, Martínez Peschard L. Catéter ureteral de derivación interna. Indicadores e complicaciones: experiencia con 137 pacientes. J Bras Urol 1996; 22:1-16.

25 Grasso Ml, Taylor FC. Flexible ureterocopy assisted. Percutaneus renal access. Tech Urol 1995; 1: 3944.

26 Laguna MP, Lagerned B de la R. Tácticas y trucos endourológicos en el aparato urinario superior. Instrumental y generalidades. Arch Esp Urol 2005; 58:745-752.

27 Ricardez-Espinosa AA, Campos-Salcedo JG, Torres-Salazar JJ, Tavera-Ramírez G, Castro- Marín M, López-Silvestre JC, Aboytes-Velásquez EA, Ramírez-Pérez EA, Zapata-Villalba MÁ, Rosa- Barrera H, Olmedo-Aguilera P. Cirugía Renal Percutánea, 20 años de experiencia en el Hospital Central Militar. Rev Mex Urol 2006;(6): 266-276.

28 Matlaga et al. Patients who under went Roux - en- Y had nearly double risk for kidney stones. Br J Urol 2009; 181:2573-80.


OObjetivos

Reafirmar e incrementar los conocimientos del médico general mediante la lectura de los trabajos publicados en Archivos de

Medicina General de México.

Los participantes serán capaces de aplicar los conocimientos adquiridos a la atención de los pacientes en la práctica clínica.

Créditos

Por cada cuestionario resuelto completamente y en forma correcta se otorgarán puntos válidos para la renovación de la vigen-

cia del certificado en Medicina General de acuerdo a los criterios del Subcomité de Educación Médica Continua del CONAMEGE.

Los cuestionarios resueltos deberán ser enviados por correo electrónico a la dirección: [email protected]; por esa

misma vía el participante recibirá el reconocimiento otorgando el puntaje correspondiente para anexarlo una vez que se solicite

la renovación de la vigencia del certificado en Medicina General.

1. El higroma quístico es una malformación congénita que

afecta:

a) Paquete vascular cervical

b) Cordón umbilical

c) Vasos linfáticos

d) Ganglios linfáticos

2. El higroma quístico puede estar asociado a otras condicio-

nes como:

a) Trilogía de Fallot

b) Politelia

c) Síndrome de Turner

d) Focomelia

3. ¿Qué porcentaje de alteraciones urológicas se asocian con

onfalocele?

a) Más de 70%

b) Entre 50 y 70%

c) El 40%

d) No existe asociación

4. La cardiopatía congénita más frecuente asociada a onfalo-

cele es:

a) Coartación aórtica

b) Trilogía de Fallot

c) Tetralogía de Fallot

d) Situs inversus

1. Los cálculos urinarios se componen más frecuentemente

de:

a) Ácido úrico

b) Oxalato de calcio

c) Sales de magnesio

d) Fosfato de calcio

2. Se considera el estudio de elección para el diagnóstico de

litiasis urinaria:

a) Ultrasonograma

b) Placa simple de abdomen

c) Tomografía computada simple

d) Urograma excretor

3. Es un fármaco útil que favorece la expulsión de cálculos

menores de 1 cm:

a) Butilhiocina

b) Dipirona

c) Buprenorfina

d) Tamsulosina

4. La cirugía bariátrica puede originar urolitiasis por:

a) Hiperuricemia

b) Excreción aumentada de fosfatos

c) Aumento en la excreción de oxalatos

d) Hipervitaminosis D

Miomatosis uterina, embarazo y malformaciones congénitas. Presentación de un caso Dr. Federico R. Bonilla-Marín

Arch Med Gen Mex 2012, Vol. 1, No. 4

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certificados y las

La mayor garantía que tiene la sociedad de quienes atienden sus necesidades de salud es

saber que están capacitados y debidamente actualizados en los constantes avances de la

medicina, y esto es que estén certificados y mantengan su certificación periódica-

mente.

En México, desde hace varias décadas, la certificación es una realidad

en lo que res pecta a los médicos especialistas, pero no ha sido sino

en estos primeros años del siglo XXI cuando lo han logrado los

médicos generales. Actualmente, para certificarse los médi-

cos generales han de aprobar un examen formal de am-

plia cobertura, debidamente estructurado, desarro llado

y realizado por un organismo profesional de educación

independiente de asociaciones, sociedades y conse-

jos médicos.2

Su certificación tiene vigencia de cinco años,

transcurridos los cuales debe acreditar, ante su Con-

sejo Estatal de Medicina General y el Comité Nor-

mativo Nacional de Medicina General (CONAMEGE),

estar ejerciendo la profesión y contar con los sufi-

cientes puntos de Educación Médica Continua para

que le sea renovada su Certificación (Recertificación).

Dr. Juan Urrusti-Sanz

Coordinador de Oficina. Subcomité de Educación Médica Continua

Miembro Titular de la Academia Nacional de Medicina de México

“La organización de los servicios de salud, si logra superar las trabas burocráticas,

las inercias y los intereses particulares, tendrá que rectificar y conceder al médico

general el lugar que se merece y que la sociedad necesita.”1

Alberto Lifshitz


CONAMEGE es el único organismo facultado por la Dirección

General de Profesiones de la Secretaría de Educación Pública,

para la Certificación y Recertificación de los Médicos Gene-

rales a nivel nacional, según consta en el Reconocimiento de

Idoneidad SEP/DGP/CP032/10, emitido el 10 de abril del año

2010.3

Hasta la fecha, en diversos países, México entre ellos, los

médicos generales, médicos de primer contacto, médicos del

primer nivel de atención, médicos de atención primaria a la

salud, como también suele designárseles, han sido vistos y

tratados con poco aprecio por sus colegas especialistas, por

las instituciones de salud y por la sociedad misma.4

Múltiples son los factores que han contribuido y aún

siguen contribuyendo a situarles en tal tesitura, entre ellos el

no ser contratados por las Instituciones de Salud y las exce-

sivas cargas de trabajo, pobre remuneración y escaso o nulo

apoyo para acceder a cursos formales de actualización, en

quienes han logrado ingresar a ellas.

En nuestro país, esta situación ha llegado al extremo de

que buen número de médicos generales ha acabado por

asumir una actitud conformista, otros inclusive, han optado

por abandonar la profesión. No obstante, cada vez es mayor

el número de médicos generales que se esfuerzan por mante-

nerse actualizados, bien a través de programas formales como

es el caso de PRONADAMEG, o bien como es lo más frecuente,

asistiendo a las conferencias, seminarios y congresos auspi-

ciados por la industria farmacéutica.

Tampoco dejan pasar las escasas oportunidades que se

les presentan de exponer sus conocimientos y experiencia en

el ejercicio cotidiano de la atención primaria, como ocurrió

en el I Congreso Latinoamericano de Médicos Generales, XV

Aniversario de PRONADAMEG, realizado en la ciudad de Za-

catecas en octubre de 2009.5

Hoy día no se justifica que las instituciones de salud se

nieguen a contratar médicos generales, dado que el perfil de

estos profesionistas ha cambiado sustancialmente y, a seme-

janza de los especialistas, se preocupan por su desarrollo pro-

fesional, estudian, se mantienen actualizados en los avances

de la medicina, se certifican y recertifican ante CONAMEGE, y

nadie puede negar que desempeñan un papel fundamental

en la atención de la salud, como lo afirma un número cada vez

mayor de reconocidos especialistas. Las siguientes palabras

de Julio Sotelo son por demás elocuentes:

“…Aunque a los especialistas nos cueste trabajo recono-

cerlo, hay que admitir que una gran proporción de las dolen-

cias más frecuentes que afectan al ser humano, se encuentran

dentro del marco conceptual de intensa competencia del

médico general, no del especialista. La visión y actualización

de un competente y experimentado médico general en

muchos casos no la obtiene, por múltiples razones, un com-

petente y experimentado especialista, desde luego la relación

inversa también es clara por muchas otras razones...”6

Es más, la progresiva incorporación de médicos generales

certificados a las instituciones de salud se traducirá, sin duda

alguna, por una mejor atención a la salud en el primer nivel

y, consecuentemente, por mayor eficiencia en los niveles se-

gundo y tercero. Es de esperar que las instituciones de salud

de México sigan pronto el ejemplo de la Academia Nacional

de Medicina de México, AC, y de la Academia Mexicana de

Cirugía, AC, que a partir del año 2009 abren ya sus puertas a

los médicos generales.


1 Alberto Lifshitz. La vocación del médico general. Gac Méd Méx 2004; Vol. 140, suplemento

No. 1.

2 Convenio de Concertación en Materia de Vigilancia del Correcto Ejercicio Profesional en la

Modalidad de Certificación entre la Secretaria de Educación Pública (SEP) con la participación

de la Dirección General de Profesiones y el Comité Normativo Nacional de Medicina General

(CONAMEGE).

3 Mtro. Víctor Everardo Beltrán-Corona. Director General de Profesiones, Secretaría de Salud

Pública. Reconocimiento de Idoneidad SEP/DGP/CP032/10. Comité Normativo Nacional de

Medicina General A. C.

4 Juan Urrusti-Sanz, Manuel de la Llata-Romero. El difícil ejercicio de la medicina en las unidades

del primer nivel de atención. Gac Méd Méx 2004; Vol. 140, Suplemento No. 1.

5 I Congreso Latinoamericano de Médicos Generales. XV Aniversario de PRONADAMEG. Palacio

de Convenciones, Zacatecas, Zac. 19-23 de octubre de 2009.

6 Julio Sotelo. El médico general, actor imprescindible de la medicina de futuro. Gac Méd Méx

2004; Vol. 140, Suplemento No. 1.

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o

RSe presenta el caso clínico de una paciente que acude a consulta inicial en el medio privado

refiriendo encontrarse embarazada por primera vez. El caso presenta la ocasión de resaltar

cuestiones fundamentales en los ámbitos médico y bioético de interés para la práctica dia-

ria del médico general.

Palabras clave: Médico general, embarazo, malformaciones congéni-

tas, bioética.

En la consulta diaria del médico general las condiciones gine-

cológicas y obstétricas conforman una proporción impor-

tante de la demanda de atención. Gran parte de las pa-

tologías más frecuentes en este campo puede y debe

ser manejada con suficiencia por el médico ge neral.

Vaginitis, infecciones de vías urinarias, condición fi-

broquística de la mama y acciones de prevención

como exploración mamaria, toma de muestra para

citología cérvicovaginal e interpretación de mas-

tografías constituyen mucho del quehacer diario en

la consulta general.

El control del embarazo normal no constituye

la excepción. En muchas de las ocasiones esto forma

Dr. Federico R. Bonilla-Marín

Médico General con ejercicio privado. Miembro fundador y ex presidente del

Consejo Nacional de Certificación en Medicina General

Jefe de la Carrera de Médico Cirujano en la

Facultad de Estudios Superiores Zaragoza de la UNAM

ABSTRACT

Summary

We present the clinical case of a

patient that went to an initial

consult in private practice, referring

to be pregnant for the first time. This case gives

us the opportunity to highlight fundamental

issues in the medical and bioethical spheres,

of interest for the daily practice of the general

practitioner.

Keywords: general practitioner, pregnancy,

congenital abnormalities, bioethics.

Caso clínico


el primer escalón de lo que será la atención del individuo

por una gran parte de su vida. Asimismo, la confianza en el

médico que atiende a la familia lo hace responsable de actuar

dando consejería –que no otorgando consejos– para la mejor

solución de problemas de muy amplia índole. Es aquí donde

el médico general debe establecer claramente las fronteras

de su conocimiento y su deber, y evitar que las decisiones

tomadas por el paciente sean promovidas por los conceptos

morales propios.

Siempre será posible atender a nuestros pacientes en

concordancia con especialistas en otras ramas médicas y

seguir disfrutando de la confianza de los pacientes.

Caso clínico

Ficha de identificación: Paciente del sexo femenino; 36 años

de edad; estado civil, casada; profesión, profesora de primaria;

lugar de origen y residencia en México, DF. Fecha del estudio

10 de marzo de 2010.

Motivo de la consulta: Manifestó acudir por saberse em-

barazada. Refirió como fecha de última menstruación el 12 de

febrero de 2010 con sangrado menor al habitual en cantidad

para la paciente. Al momento de la consulta había presentado

estado nauseoso de leve a moderada intensidad de predo-

minio matutino sin llegar al vómito, acompañándose por

dolor epi gástrico de leve intensidad que cedía espontánea-

mente con duración máxima de cinco minutos y pirosis en

forma ocasional sin relación con alguna clase de alimento en

especial.

Antecedentes hereditarios y familiares: Sin importancia

para el estado.

Antecedentes personales no patológicos: Alimentación

buena en calidad y cantidad. Buenos hábitos de higiene.

Cuadro de inmunizaciones completo.

Antecedentes personales patológicos: No refirió alguno

de importancia.

Antecedentes ginecológicos y obstétricos: Menarca a los

12 años. Telarca a los 17 años. Iniciación de vida genital activa

a los 21 años. Dos parejas sexuales. Preferencia sexual, he-

terosexual. Nunca había usado métodos para regular su fer-

tilidad. Última prueba de papanicolaou realizada ocho meses

atrás con resultado negativo II. Última colposcopía tres meses

atrás con resultado normal. Nuligesta. Fecha de última mens-

truación 2010-02-12. Fecha probable de parto 2010-11-16.

Refirió que fue diagnosticada con miomatosis uterina a los 18

años de edad; en ese momento, el facultativo que le atendió le

manifestó que por el tamaño de las lesiones le resultaría difícil

el embarazarse, por lo que la paciente, después de iniciar vida

genital activa, no utilizó métodos para regular su fertilidad.

Interrogatorio por aparatos y sistemas: No refirió datos

de importancia para su estado además de lo consignado pre-

viamente.

Exploración física: Peso 68.5 kg. Talla 161 cm. TA 110/70.

FC 70 por minuto. FR 16 por minuto. Temperatura 36.6 ºC.

Cabeza y cuello: sin datos de importancia que consignar.

Tórax: cardiorrespiratorio sin compromiso aparente. Ma-

mas turgentes con coloración aumentada de areolas, pezones

sin alteraciones, sin presencia de tumoraciones.

Abdomen: con discreto aumento de volumen a expensas

de hemiabdomen inferior, cicatriz umbilical sin alteraciones.

Peristalsis presente y normal en frecuencia e intensidad. A la

palpación masa que aparentemente corresponde a útero con

superficie irregular, consistencia firme. Se distinguieron dos

neoformaciones, una de las cuales se ubicaba 3 cm por debajo

de la cicatriz umbilical y a 3 cm a la derecha de la línea media,

aproximadamente de 4 cm en su eje mayor y una segunda

2 cm a la izquierda de la línea media cuyo borde superior se

ubicaba inmediatamente por debajo de la cicatriz umbilical

con aproximadamente 3 cm en su eje mayor. Se determinó en

forma aproximada que la masa uterina tenía 15 cm de altura a

partir de la sínfisis púbica.

Genitales: de acuerdo a edad y sexo sin alteraciones.

Miembros torácicos y pélvicos: sin alteraciones.

Exploración del ámbito familiar: pareja proveniente

de medio socio-económico medio para quienes la expecta-

tiva de un embarazo parecía cancelada. El advenimiento del

presente embarazo les hizo tener expectativas en las que se

vislumbraba no sólo la oportunidad de hacer crecer la familia,

sino además, de iniciar la experiencia de la paternidad con un

evento que aunque no era planeado, sí era deseado. Se hizo

evidente un mayor acercamiento afectivo en la pareja.

El facultativo hizo del conocimiento de la pareja los

riesgos que implicaba el evento dada la edad materna y la

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pre sencia de miomatosis enfatizando que el logro de un em-

barazo a tér mino se apreciaba con muchas dificultades, por

lo que fue necesario un manejo concomitante más completo,

cuando menos en el segundo nivel de atención de la insti-

tución de la que era derechohabiente.

Con la información anterior se llegó a los siguientes diag-

nósticos: a) Primigesta añosa; b)gestación de alto riesgo con-

comitante con miomatosis uterina clínicamente de grandes

elementos; c) embarazo con edad gestacional por determinar;

d) pareja con expectativa de paternidad por primera vez; e)

producto valioso; f ) distonía neurovegetativa del embarazo

moderada; g) síndrome ácido péptico gestacional.

Plan de manejo: se inició tratamiento con polivitamínico

y ácido fólico a dosis habituales. Se dieron indicaciones dieté-

ticas para el manejo de la distonía neurovegetativa. Se solicitó

perfil prenatal y ultrasonograma obstétrico.

La pareja se presentó tres semanas después, la paciente re-

firió al interrogatorio dirigido que los datos clínicos de la

distonía neurovegetativa mejoraron sustancialmente. No

manifestó datos de infección de vías urinarias ni alteraciones

relacionadas al sistema digestivo. No aportó datos de pérdi-

das transvaginales anormales. Manifestaron que por motivos

económicos sólo presentaban el reporte de los exámenes de

laboratorio sin el ultrasonograma, que se difirió para la pró-

xima visita.

A la exploración física: TA 100/70. Peso 68.5 kg. FC 68 por

minuto. Se apreciaba orofaringe sin alteraciones. Cardiopul-

monar sin compromiso aparente. Abdomen con las mismas

alteraciones consignadas anteriormente, no fue factible de-

terminar con exactitud el fondo uterino. Se interrogó nueva-

mente a la paciente en relación a las características de la últi-

ma menstrua ción y es probable que se tratara de un signo de

Long-Evans por lo que se hizo un cálculo aproximado de una

gestación de ocho semanas. Se continuó con la terapéutica

de la última visita y se decidió que dadas las características

del embarazo se realizara un ultrasonograma estructural.

Tercera visita

La pareja acudió un mes después y aún no se había realizado

el ultrasonograma por los mismos motivos. La paciente no

refirió datos de pérdidas transvaginales anormales. Se encon-

traba de buen talante. No refirió datos de patología en otros

aparatos y sistemas y al parecer se adaptaba bien a los cam-

bios somáticos propios de la gestación.

A la exploración física, la orofaringe se apreciaba sin al-

teraciones. Cardiopulmonar sin compromiso aparente. Abdo-

men con aumento de volumen a expensas de masa uterina, el

punto más alto de lo que se consideraba fondo uterino se ubi-

caba a 25 cm del borde superior de la sínfisis púbica. Se hizo

un cálculo aproximado de una gestación de 12 semanas. Se

continuó con la terapéutica instituida desde la primera visita.

Dos semanas después de la última visita se presentó la pareja

con el reporte del ultrasonograma obstétrico que refería:

Útero gestante aumentado de volumen con bordes lobula-

dos, miometrio heterogéneo por imágenes hipoecoicas re-

dondeadas que miden 4.5 cm, 6.39 cm y 3.08 cm. Producto

único intrauterino con restricción en sus movimientos. Crá-

neo normocéfalo con estructuras intracraneales sin evidencia

de lesión mayor. La columna vertebral aparentemente ínte-

gra, cuello aumentado de volumen en sus porciones poste-

rior y laterales apreciándose imagen quística de 5.51 cm por

3.55 cm. Disminución en el tamaño del hueso nasal, cara dis-

minuida de tamaño. Disminución del tamaño de las cavidades

cardiacas. Disminución en el tamaño y volumen del tórax y

abdomen con discordancia para la edad gestacional. Defecto

en la pared abdominal a nivel de la línea media con mem-

brana envolvente rodeada por el cordón umbilical con salida

de estómago e hígado. Extremidades simétricas y aparente-

mente íntegras. Género masculino. Actividad cardiaca de 161

latidos por minuto. Placenta corporal posterior con grado 0 de

madurez (Escala de Granumm de 0-III) sin desprendimientos

ni hematomas subcoriales. Líquido amniótico con cantidad y

ecogenicidad adecuadas.

Conclusión: embarazo con producto único, vivo, in-

trauterino de 14.5 semanas de gestación por promedio de

su fetometría (cráneo y fémur). Producto con las siguientes

malformaciones: en cuello higroma quístico de 5.1 cm. Onfa-

locele. Disminución del tamaño del tronco y cavidades cardia-16


cas. Micrognatia e hipoplasia de hueso nasal. Placenta corpo-

ral posterior con grado 0 de madurez. Líquido amniótico con

cantidad y ecogenicidad adecuadas. Miomatosis uterina de

medianos y grandes elementos. Al interrogatorio la pacien te

refirió dolor a nivel de ambas ingles que se hacía más aparente

con la deambulación. Sin pérdidas transvaginales anormales.

No aportó datos en relación a otros aparatos y sistemas.

A la exploración física se encontró cardiopulmonar sin

compromiso aparente. Abdomen sin cambios en relación a la

última visita. Dolor leve a la palpación de ligamentos inguina-

les. Se hizo saber a la pareja de los hallazgos reportados en el

ultrasonograma, de los riesgos inherentes a la viabilidad del

producto y las repercusiones que tendría en la dinámica de

pareja. Al final la paciente formuló la pregunta: “¿Doctor, qué

debemos hacer en esta situación?”

Consideraciones de orden médico

El higroma quístico1-3 es una malformación congénita de va-

sos linfáticos que forman espacios llenos de líquido. Se puede

observar en recién nacidos sanos. Está asociado a linfedema,

hidrops, oligohidramnios, retardo del crecimiento uterino y

de cavidades cardiacas coexistiendo con disminución o au-

sencia de movimientos fetales lo que se evidencia por ultra-

sonograma; en 75% se ubican en el cuello.

Asimismo, está asociado a la presencia de anomalías cro-

mosómicas como síndrome de Turner, síndrome de Klinefelter

y otros menos frecuentes. Con el objeto de definir la asocia-

ción de esta malformación con alguna alteración genética

es posible indicar la determinación de marcadores en suero

materno. Los fetos con higroma del primer trimestre tienen

alto riesgo de aneuploidía cromosómica. Si el diagnóstico se

hace antes de las trece semanas y se acompaña de un cario-

tipo anor mal o algunas otras malformaciones el pronóstico es

malo.

4-6

Es un defecto congénito en el cual existe protrusión de los

intestinos u otros órganos abdominales del feto a través del

ombligo, los que sólo están cubiertos por una capa de tejido

delgada; se produce por una falla en la migración del intestino

desde el saco vitelino al interior del abdomen. Del 25 al 40%

de los fetos con onfalocele tienen otros defectos congénitos.

Es un defecto que se asocia a prematurez en 33%, anoma-

lías congénitas en más de 75%, anomalías cardiacas 25% (Te-

tralogía de Fallot la más frecuente) y anomalías urológicas

40%. El diagnóstico prenatal se hace por medio del ultrasono-

grama y la elevación de la alfa fetoproteína. Las vísceras her-

niadas se encuentran rodeadas por un saco membranoso que

puede contener estómago, hígado, intestino y colon.

En el caso que se presenta, se plantea la posibilidad de reco-

mendar un aborto eugenésico.8,10

Al respecto, hay que considerar dos dimensiones de este

procedimiento, la dimensión legal y la dimensión moral. Los

diversos códigos de ética en el ámbito médico coinciden

en que el actuar del médico debe estar sustentado en los

siguientes principios éticos:

Buscar la justicia en las decisiones bajo el principio de be-

neficencia para el paciente. Evitar la maleficencia respetando

la autonomía del paciente.

No es sencillo asumir una postura ante un caso como el

que se analiza. La decisión puede estar matizada por la histo-

ria, los sentimientos, los valores y las creencias, por un lado del

médico, y por otro, del paciente.

Para enfrentar situaciones como la presente, se puede

tomar como referencia la Declaración de Oslo, en que se pre-

senta el postulado sobre el aborto terapéutico. Adoptada por

la XXIV Asamblea Médica Mundial en Oslo, en 1970, y enmen-

dada por la XXXV Asamblea Médica Mundial en Venecia,11 en

1983, que delinea los principios expresados en el Cuadro I.

En relación a estos postulados, quizá el punto de mayor

controversia sea el primero. Ya que el concepto de “comienzo

de la vida humana” está sujeto a diversas interpretaciones,

que a su vez responden a juicios de valor y creencias de los

diferentes grupos humanos, que sostienen diferentes postu-

ras, cada una de ellas sustentadas en conceptos, estudios y

conclusiones que igualmente obedecen a sus posturas mo-

rales e intelectuales.

Con todo lo anterior, podremos concluir que la conducta

médica deberá estar regida por esos principios básicos de

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Cuadro I.

��(O�SULPHU�SULQFLSLR�PRUDO�TXH�VH�LPSRQH�DO�PpGLFR�HV�HO�UHVSHWR�D�OD�YLGD�KXPDQD�GHVGH�VX�FRPLHQ]R

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1 Mora BV. Higroma Quístico. Universidad Industrial de Santander. Junio 2009. En url: http://www.

slideshare.net/lavidaesesperanza/higromaquistico. Consultado mayo 2010.

2 García FY, Fernández RRM, Russnyol NJ. Higroma quístico del cuello. Rev Cubana Ped 2006;

78 (2).En url: http://bvs.sld.cu/revistas/ped/ vol78_2_06/ped12206.htm. Consultado mayo

2010.

3 Rodríguez-Pérez MA, Benito-Navarro JR. Higroma quístico. An Orl Mex 2009; 54(1):28-31.

4 Oviedo-Londoño L. Gastrosquisis y Onfalocele. Presentación Power point. 32 slides. En url:

http//: www.amacr.org/modules/mydownloads/visit.php?cid=6&lid=9. Consultado mayo

2010.

5 Onfalocele. Disponible en url: http//:www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/ar-

ticle/000994.htm. Consulado mayo 2010.

6 Díaz-García R. Onfalocele y Gastrosquisis. En url:http//:www.saludinfantil.com/onfalocele.htm.

Consultado mayo 2010

7 Gell Aboy J et al. Dilemas éticos en el recién nacido malformado. Rev Peru Pediatr 2008; 61(3):

194-196.

8 Rico-García Rojas R. Aborto Eugenesico, Argumentación Ética. Trabajo presentado en el curso

monográfico: “Introducción a la bioética” 11 de febrero 2004 [email protected]

9 Valenzuela-Carlos Y. El riesgo de malformaciones congénitas y defectos de la programación

genómica, en relación con las técnicas de reproducción asistida y la clonación. Rev Med Chile

2005; 133: 1075-1080.

10 Postulado Sobre el Aborto Terapéutico. Adoptada por la XXIV Asamblea Médica Mundial en

Oslo, en 1970, y enmendada por la XXXV Asamblea Médica Mundial en Venecia, en 1983.

11 Código Internacional de Ética Médica. Adoptado por la Asamblea General de la Asociación

Médica Mundial en Londres en 1949 y enmendado por la XXII Asamblea Médica Mundial

en Sydney, en 1968 y la XXXV Asamblea Médica Mundial en Venecia, en 1983.

12 Declaración de Venecia. Relativa a la Enfermedad Terminal. Adoptada por la XXXV Asamblea

Médica Mundial en Venecia, en 1983.

13 Castillo-Abreus DA et al. Ética médica en la educación superior. Diagnóstico prenatal. Rev

Cubana Educ Med Super 2001; 15(1): 22-9.

14 Narro-Robles José et al. Ética y salud. Retos y reflexiones. Gac Méd Méx 2004; Vol. 140, No. 6:

661-6.

buscar la justicia en la toma de decisiones, procurando la be-

neficencia del paciente, evitando la maleficencia, pero sobre

todo respetando la autonomía del paciente. Esta declaración

posiblemente esté correcta en lo general, sin embargo, al apli-

carla a la situación que nos ocupa, seguramente nunca estará

exenta de duda o conflicto. Finalmente, es una situación hu-

mana y como tal es compleja.

18


IEl principal propósito del presente trabajo es hacer evidente la necesidad del manejo por

parte del médico general de conocimientos elementales de tanatología, con objeto de po-

der otorgar ayuda a los pacientes terminales y a sus familiares. Se mencionan los obstáculos

que limitan el entendimiento del proceso de morir por parte del médico y se hace una breve

descripción de las etapas del modelo de Elisabeth Kübler Ross.

Se establecen consideraciones generales en aquellos campos en los que es factible que

el médico general intervenga apoyando al paciente terminal y a su familia, manejando ele-

mentos básicos de tanatología. Se abordan algunas acciones que pueden orientar tanto al

médico como al resto del personal de salud en el entendimiento del proceso de

morir. Por último, se exponen dos casos clínicos de la práctica clínica del

autor.

Palabras clave: Tanatología, medicina general, médico ge neral,

México.

La medicina general se caracteriza por ser una disci plina

académica transversal y por otorgar atención integral

y longitudinal a los pacientes. Un breve desglose in-

dica que es transversal porque toma elementos de

otras especialidades de tendencia generalista, como

la pediatría o la medicina interna, para la atención

de la patología más frecuente en una población

dada; atiende en forma integral al individuo, como

un todo, evitando su fragmentación.

Finalmente, cabe señalar que la atención es lon-

gitudinal por extenderse a lo largo de una gran parte

Dr. Mario Alfredo Rodríguez León

Médico General y Familiar con práctica privada

Presidente de Consejo de Medicina General del Distrito Federal

ABSTRACT

The main purpose of the present work

is to make evident the need of the

possession, for the general practitioner,

of elemental knowledge about thanatology,

with the aim to help terminal patients and

their families. We mention the obstacles that

limit the understanding of the dying process

in the general practitioner and we make a brief

description of the stages in the model created

by Elisabeth Kübler Ross.

We establish general considerations for

those fields in where it is possible that the

general practitioner has to intervene supporting

the terminal patient and his family, handling

some basic elements of thanatology. We set

out some actions that can direct the physician

as well as the rest of the health personnel in

the understanding of the dying process. Finally,

we present two clinical cases from the clinical

practice of the author.

Keywords: thanatology, general practice,

general practitioner, Mexico.

“Curar pocas veces, aliviar a menudo, consolar siempre”Médicos franceses del siglo XIX

Medicina Basada en Evidencias

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de la vida del individuo, sin importar si se encuentra en es-

tado de salud o enfermedad.1

Los elementos citados anteriormente hacen evidente que

el médico general tiene la capacidad de atender a muchos de

sus pacientes aún antes de su nacimiento y a otros, hasta su

muerte. En estos tiempos, en los que la tecnología es impre-

scindible y nos esforzamos por otorgar el mejor tratamiento

para aliviar la enfermedad, resulta necesario volver a valorar el

poder terapéutico de las palabras, sobre todo cuando deben

ser dirigidas a aliviar el dolor producido en el individuo ante

la inminencia de la muerte o a los familiares que sufren la pér-

dida.

Actualmente, el objeto de estudio de la tanatología se ha

ampliado y puede ocuparse de procesos de duelo en dife-

rentes situaciones además de la muerte. Podemos citar las

pér didas significativas como las amputaciones, la infertilidad,

situaciones de infidelidad, pérdida del trabajo, divorcio, reac-

ciones de los hijos ante la separación de los padres, entre

otras.

2

Si primeramente tomamos en cuenta que al médico se le edu-

ca con un sentido especial para resolver problemas potencial-

mente letales y con esto a preservar la vida hasta donde sea

humanamente posible, y en segundo lugar, que no se le pro-

porcionan elementos para conocer el proceso para enfrentar

la muerte y ayudar a otros a entenderla como un hecho inevi-

table, podremos entender los obstáculos que se presentan a

lo largo de la vida profesional del facultativo.

Por otra parte, es frecuente que el médico general acom-

pañe a muchos de sus pacientes hasta el momento de su

muerte y que la familia busque consuelo y guía en su persona,

con el fin de afrontar ese paso; si el médico no ha recibido

educación para manejar el proceso y sus decisiones son su-

jetas a su propia escala de valores, éstas pudieran no ser las

mejores para orientar y apoyar a la familia.

El médico obtiene satisfacción cuando es capaz de aliviar

a un paciente de la enfermedad, pues es educado para con-

ducir procesos orientados al restablecimiento de la salud,

también sucede así cuando conduce a otro para llegar al

mundo; debiera suceder lo mismo cuando sea capaz de con-

ducir el proceso que lleve a la muerte digna a un individuo, lo

que no resulta así, pues la muerte de un paciente representa

frecuentemente un fracaso.

Una limitante en la forma del pensamiento médico para

entender el proceso de morir es que los hospitales en los que

el facultativo adquiere gran parte de sus conocimientos, re-

sultan establecimientos que no han sido diseñados para un

“buen morir” aún cuando es ahí donde se convive más fre-

cuentemente con la muerte.

En su proceso de formación, el médico no aprende que el

conducir a un individuo hacia un “buen morir” no será el re-

sultado de una prescripción o receta mágica; cada individuo y

cada familia transita por un camino diferente en la experien-

cia del proceso que lleva hacia la muerte.

Por otra parte, el médico es educado para valorar e in-

terpretar los datos obtenidos a partir del interrogatorio y la

exploración consignados en la historia clínica para llegar a

un diagnóstico en la que se incluyen elementos biológicos,

sicológicos y sociales, pero frecuentemente no cuestiones de

orden espiritual. Además, se puede observar que existe una

creciente deshumanización de la Medicina, y por lo tanto

del acto médico. La tecnología deja atrás la cercanía con el

pacien te, ahora resulta habitual que antes de realizar una

explo ración detallada, se piense primero en la necesidad de

indicar estudios paraclínicos, pues se ha abundado en el estu-

dio a nivel celular, pero se ha perdido de vista a la persona.

Debido a la formación del médico, no es fácil reconocer el

momento cuando los esfuerzos resultan inútiles para resta-

blecer la salud del enfermo y se inicia el proceso de morir, es

decir, el reconocimiento entre los límites de la medicina y los

límites de la vida se vuelven difusos, lo que conlleva una de-

ficiente comunicación con la familia, sobre todo cuando hay

que dar malas noticias.

En los hospitales el gran número de médicos que atienden

a un enfermo y la variedad amplia de opiniones en relación al

caso da como resultado una visión confusa de la situación del

paciente para sí mismo y para su familia.

3

Psiquiatra suiza, escribió en 1969 uno de los libros con más

influencia en el campo de la sicología; “Sobre la Muerte y los

Moribundos” (On Death and Dying), donde, de acuerdo a su

experiencia, expone las etapas a través de la cuales transita un


paciente terminal o aquellos que experimentan una pérdida

significativa.

Aunque han surgido posiciones diferentes,4,5 dicho mo-

del o se debe reconocer como una de las contribuciones

más conocidas al estudio del proceso de morir y la muerte,

y que aún en la actualidad continúa siendo un referente para

quienes se interesan en el campo de la tanatología. Debe que-

dar establecido que las etapas mencionadas en el modelo no

se presentan en el orden referido por la autora en todos los

individuos y muchos de ellos no las presentan todas, o bien

se observa tendencia estacionaria en alguna de ellas. Todo lo

anterior como producto de la gran diversidad cultural e indi-

vidual con la que se percibe la muerte y el proceso de morir.

Por otra parte, la vivencia y la percepción de estas etapas en

los miembros de la familia también se verá modificada en

razón del objeto perdido; no será igual perder al cónyuge que

a un hijo o que la pérdida se deba a una enfermedad crónica

que a un acto de suicidio.

El conocimiento del modelo sólo representa un punto de

apoyo entre otros con los que el médico general puede obtener

conocimientos elementales en este campo para ofrecer apoyo

tanatológico básico a sus pacientes terminales y a sus familias.

Negación: es un mecanismo primario de defensa del yo que

consiste en ignorar el suceso doloroso e incluso afirmar que

no es real, lo que de alguna forma amortigua o disminuye la

fuerza del impacto inicial. Representa una defensa temporal

para el individuo y forma parte del proceso global de adap-

tación a la mala noticia. En esta etapa el paciente evade la

realidad con aseveraciones como: “Me siento perfectamente”,

“Esto no me puede pasar. No a mí”. Si el paciente muestra

persistencia en esta etapa, es frecuente que bloquee la co-

municación y el soporte que obtiene de su relación con otras

personas, propiciando su aislamiento y haciendo difícil el lle-

varlo al entendimiento de lo que está sucediendo y la forma

de enfrentar la situación.

Ira: cuando ya no es posible mantener la negación ante

los hechos, ésta se reemplaza por sentimientos de coraje y re-

sentimiento que frecuentemente se manifiestan como enojo

ante otras personas, como los familiares, el médico o una dei-

dad. Resulta frecuente que el paciente manifieste: “¿Por qué a

mi?”, “No es justo que esto me suceda”. Representa una etapa

en la cual puede resultar difícil otorgar cuidados al enfermo,

pues cualquier persona que represente vitalidad o ausencia

de enfermedad será objeto de su ira.

Negociación: se caracteriza por la esperanza de posponer

la muerte a través del intercambio de acciones, conductas y

promesas por la recuperación de la salud que se ha perdido.

Usualmente la transacción en la que se busca una extensión

del periodo de vida se lleva a cabo con un poder superior o

deidad con expresiones como: “Déjame ver a mis nietos”, “No

pido mucho, sólo unos meses más”. Asimismo, es frecuente

que se hagan promesas para reformar aspectos de la vida que

generan sentimientos de culpa y con esto nacen deseos de

reparar vínculos que se han deteriorado. Frecuentemente, se

trata de lograr un pacto que sirva para cumplir ciertos objeti-

vos temporales.

Depresión: la denominación de esta etapa no necesaria-

mente corresponde a una depresión clínica como tal, de

hecho resulta lo menos frecuente, más bien se refiere a la

aparición de sintomatología con rasgos depresivos, como lo

han establecido Bonnano y colaboradores.6

El paciente empieza a entender la seguridad de la muerte

y por lo tanto afloran sentimientos de tristeza, desamparo,

soledad, tendencia al llanto y aislamiento; no representa un

momento propicio para intentar alegrar al paciente.

Aceptación: etapa en la que el enfermo inicia el enten-

dimiento y la comprensión de que la muerte está acercán-

dose e inicia la elaboración de su muerte, el talante se aplana

y el dolor físico parece desaparecer. El enfermo deja de luchar

contra la muerte.

Esta parte no representa felicidad ni es sinónimo de resig-

nación. Generalmente el individuo manifiesta su deseo de

permanecer a solas e inicia el desprendimiento de su círculo,

para finalmente despedirse; resulta obvio que el enfermo es

quien aborda esta etapa, muchas veces antes que la familia.

7,8

Cuando el médico se encuentra ante un enfermo terminal y su

familia, su objetivo debe ser apoyarles en aras de favorecer es-

tabilidad en su calidad de vida a través de la preparación para

la muerte de su ser querido con la máxima dignidad posible,

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y la mejor aceptación de su parte; más aún, es conveniente fa-

vorecer algunos elementos para que los familiares visualicen

el evento como una oportunidad de crecimiento.

Atención al sufrimiento psicológico: el paciente requiere

de apoyo por parte de su médico, con objeto de propiciarle

bienestar emocional haciéndose necesaria una especial em-

patía y habilidad de saber escuchar. Es frecuente que la expre-

sión de ideas por el paciente sea desordenada por la angustia

que genera una enfermedad terminal.

Atención a las relaciones significativas del enfermo: re-

sulta de suma importancia que el médico conozca los aspec-

tos de la dinámica familiar en la que se encuentra inmerso

el individuo y establecer conjuntamente las prioridades en

cuanto a cerrar círculos. Lo anterior dependerá del tipo de fa-

milia, qué lugar ocupa el paciente dentro de la misma, cuál es

el momento del ciclo vital en que se encuentran él y la familia,

cuál es el tipo de límites que se establecen entre cada uno

de los subsistemas que la componen y los conflictos preexis-

tentes tanto a nivel individual como intrafamiliar; finalmente,

también es vital el tomar en cuenta la espiritualidad y religiosi-

dad del paciente, así como la de los integrantes de la familia.

Si el paciente es atendido en un momento en el que el

conocimiento de los detalles antes mencionados resultan

insuficientes para apoyarlo, es recomendable que se realice

un familiograma con ayuda de un familiar cercano, pues es

común que el enfermo se encuentre más interesado en recibir

ayuda que en otorgar información detallada acerca del resto

de la familia. Sólo entonces será posible trazar una guía de

ayuda que aumente la calidad de vida del paciente tomando

en cuenta sus prioridades y sus tiempos.

Atención al dolor físico: enfermedad y dolor son dos

elementos que van de la mano; aún sin conocer las razones

exactas para ello, sabemos que el dolor tiende a permanecer

por mayor tiempo en el alma humana que el placer. Enten-

demos también que ningún manual, por elocuente que sea,

puede traducir la experiencia tan difícil que representa para

el médico enfrentar el sufrimiento que el dolor ocasiona al

enfermo, por eso es que una vez que éste se aleja, el paciente

atribuye a su médico una capacidad sobrehumana.

Existe una máxima que dice. “Quitar el dolor es cualidad

divina”. Desde un punto de vista filosófico, David Morris es-

cribió: “El dolor es tan elemental como el fuego o el hielo.

Como el amor, pertenece a las experiencias humanas más

fundamentales, las que nos hacen ser lo que somos. Quizá

el dolor se parezca más al amor en el sentido que viene y se

marcha por su propia cuenta, como si obedeciera leyes cuyo

conocimiento nos está vedado casi por completo”.

Desde el punto de vista fisiológico, la Asociación Interna-

cional para el Estudio y Tratamiento del Dolor define al dolor

como:”La experiencia displacentera física y emocional causa-

da por daño tisular o potencial, en términos de tal daño”.9 Tal

definición pudiera considerarse imperfecta, pues el síntoma

involucra la competencia de elementos subjetivos imposibles

de ser mesurados por una escala análoga.

Lo cierto es que un elemento por demás importante para

el tratamiento del dolor lo constituye la presencia del médico,

que puede atenuar con su cercanía y consuelo el difícil trance

que significa soportar el dolor. El tratamiento farmacológico

del dolor dependerá de la enfermedad que le da origen, la

respuesta del paciente a los medicamentos, su costo y la ex-

periencia del facultativo en el manejo del síntoma, entre otros

múltiples factores, sin olvidar la importancia que tienen los

adyuvantes para su manejo y las medidas no farmacológicas.

Atención de los aspectos legales: es de suma importancia

que el médico tenga presentes los requisitos de índole legal

necesarios una vez que el paciente fallezca. La mayor parte de

las veces, las personas alrededor del individuo que se encuen-

tra inmerso en el proceso de morir, se niegan a preparar docu-

mentación, investigar el sitio donde se velará, allegarse de re-

cursos financieros, decidir el lugar de inhumación, etcétera, ya

que para ellos representa adelantar la muerte del familiar; sin

embargo, el médico debe actuar de forma que pueda obtener

apoyo en uno o varios miembros de la familia para que, una

vez llegado el momento, sirvan de guía al resto y se eviten

confusión y dilaciones que aumenten el dolor de la pérdida.

Una de las acciones más importantes es la de saber llenar

un certificado de defunción, prueba documental del falleci-

miento de un individuo; nadie puede ser considerado muerto

hasta que no se otorgue el certificado de defunción, docu-

mento médico legal que constituye el primer requisito para

iniciar las exequias del fallecido. Los trámites en las compañías

funerarias están prácticamente homologados y se requie re del

certificado de defunción para dar paso a los siguientes; entre

ellos, determinar el lugar donde será inhumado el cuerpo.


La mayor parte de las personas ignoran los trámites y el

médico resultará de mucha ayuda para superar este tipo de

problemas. Es pertinente que haga saber sobre los requisitos

que deben cubrirse ante las oficinas del Registro Civil, para

obtener el acta de defunción, requerida para trámites de otor-

gamiento de gastos de marcha, trámite de pensiones o retiro

de fondos bancarios, entre muchas otras cuestiones.

Atención del sufrimiento espiritual: el enfermo termi-

nal sufre un proceso de interiorización y de reencuentro en

la soledad del espíritu. Frecuentemente, se encuentra en la

necesidad de expresar ante los demás inquietudes no re-

sueltas, las que pueden originar una sensación de incapaci-

dad; quiere hablar acerca de su enfermedad, sus esperanzas,

el significado espiritual de la vida y la muerte. Surgen pregun-

tas que a menudo abordan cuestiones relacionadas a una dei-

dad o poder superior; es aquí donde el médico debe brindar

una mano dispuesta ayudar y un oído dispuesto a escuchar

con pleno respeto a las ideas del paciente y sin intentos de

evangelización.

Otro aspecto en el que es usual que el médico sea consul-

tado es sobre el dilema de la cremación o la inhumación de

los restos. Este aspecto debe ser precedido de la exploración

de las creencias religiosas del paciente y sus familiares, para

dejar que la decisión final sea producto de un consenso, cuan-

do esto sea posible.

Hay que reconocer que no todos los médicos poseen las ca-

pacidades para ejercer acciones de apoyo tanatológico; no

transmiten en forma adecuada la expectativa de lo que su-

cederá con el enfermo terminal, ni abren puertas para disi-

par las dudas que surjan. Por ello resulta importante adquirir

conocimientos básicos en esta área, pues no es ético tratar de

ayudar sin tener disposición y una información mínima.

El médico debe ser capaz de desarrollar habilidades para

identificar las necesidades tácitas del paciente que se encuen-

tra inmerso en el proceso de morir y desarrollar sentimientos

de compasión y solidaridad, aún cuando no se encargue de

conducir al paciente por el camino hacia la muerte.

Confrontarse con esta experiencia reflejada en otros, segu-

ramente podrá aclarar las ideas propias a cerca de la muerte.

Éste puede ser un buen inicio para alentar en el profesional

de la salud el conocimiento de las bases tanatológicas. Es ne-

cesario hablar de la muerte, pensar en ella e integrarla como

parte de la vida, no sólo en forma individual, sino intercam-

biando ideas, experiencias, dudas y temores con otros miem-

bros del equipo de salud.

Resulta necesario que el médico conciba la muerte como

parte de la vida y no posponga el fallecimiento. Incluir en los

programas de formación profesional las asignaturas sobre

Tanatología y Medicina Paliativa, resulta fundamental. Con ello

se sentarán las bases de conocimiento para el ulterior desa-

rrollo de aptitudes en función de realizar adecuadas acciones

de apoyo y consejería tanatológica en la práctica profesional.

Finalmente, el incluir en los hospitales tanatorios donde

sean ubicados los pacientes terminales, en caso de no ser posi-

ble canalizarlos a sus domicilios, haría menos difícil la compren-

sión del proceso de la muerte para todo el personal de salud.

Casos clínicos

A continuación se presentan dos casos en los que el médico

brinda apoyo, no sólo al paciente terminal sino también al

círculo familiar y en los que se hace evidente que los princi-

pales requisitos para brindar ese apoyo son la comprensión

y la solidaridad. Si a lo anterior se agrega un conocimiento

tanatológico esencial, la ayuda será más efectiva, tanto para el

paciente como para la familia. Es conveniente tener presente

que todo médico afrontará tarde o temprano la experiencia

de atender el deceso de un paciente y que su muerte no de-

biera representar siempre un fracaso médico.

Caso 1

NCV: Mujer de 24 años licenciada en administración de empre-

sas, hija menor de un matrimonio que procreó tres hijos, los

dos primeros varones. El médico de la familia le conoce desde

hace 10 años. Hace dos meses presentó cuadro caracterizado

por sangrado transvaginal fuera de su ciclo menstrual nor-

mal acompañado de sensación de pesantez pélvica de cre-

ciente intensidad; en la exploración ginecológica se aprecia

cérvix fijo, deformado, aumentado de tamaño y consistencia;

doloroso a la movilización; la exploración armada confirma

los ha llazgos por lo que se solicitó ultrasonido pélvico, cuyo

informe hace referencia a un cérvix aumentado de volumen

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Med

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o

con útero dentro de la normalidad. Durante la colposcopía se

tomó biopsia, que informa: cáncer de cérvix uterino.

Dos semanas más tarde, un estudio tomográfico eviden-

cia crecimiento de cadenas ganglionares paraaórticas, por lo

que se programó a cirugía y posteriormente a radioterapia y

quimioterapia. Durante un año acudió regularmente con su

médico de familia, quien le atiende de los colaterales del tra-

tamiento oncológico, además de resolver dudas en cuanto al

futuro de su enfermedad que no responde satisfactoriamente,

pues con el tiempo se descubren múltiples metástasis.

La relación médico paciente se hace más estrecha; el fa-

cultativo, conforme transcurre el tiempo, le da a conocer pau-

latinamente los pormenores de su cuadro y el pronóstico a

que está sujeta. Los internamientos se suceden cada vez más

frecuentemente hasta que presenta falla multiorgánica pro-

gresiva con alteraciones de la conciencia.

La familia pide al médico que acuda a visitarle al hospital

donde la paciente se encuentra aislada e inconsciente. Mien-

tras su madre sale unos minutos del cuarto donde la ha ve-

lado, el médico le conforta haciéndole saber que sus padres

se encuentran bien, que sus hermanos le han cuidado hasta

ese día y que el resto de la familia le recuerda con afecto. Tales

afirmaciones se las repite una y otra vez hasta que llega el

momento en que la paciente muere.

LNC: Mujer de 65 años, soltera, diabética desde hace 20 años

y portadora de múltiples complicaciones crónicas; hiper-

tensión diagnosticada hace 10 años; neumopatía crónica

obstructiva de 15 años de evolución. Acudió con el médico

que le conoce desde hace siete años. En esta ocasión, pre-

senta un cuadro de celulitis en miembro pélvico izquierdo

de siete días de evolución, que no respondió al tratamiento

y la descompensó metabólicamente en forma progresiva,

por lo que se indicó su internamiento. En el hospital se le

realizó fasciotomía y lavado quirúrgico que no da los resul-

tados esperados; por otro lado, presenta datos agregados de

insuficiencia cardiaca y renal.

La familia observa cómo su estado de salud declina en

forma progresiva y rápida, por lo que formula interrogantes

a los médicos que le atienden, pero existe confusión debido

a la multiplicidad de opiniones, pronósticos y propuestas de

manejo, lo que a su vez desemboca en una relación poco cor-

dial con el personal del hospital. Un miembro de la familia

decide establecer contacto telefónico con su médico general

casi a diario, el facultativo prevé las situaciones por las que

pasará la paciente y le hace emisor del pronóstico al resto de

la familia, quienes lo corroboran conforme pasan los días. La

familia al sentirse apoyada disminuye su ansiedad e interac-

túa de mejor forma con el personal del hospital hasta el de-

ceso de la paciente.

Por sus características como disciplina académica, la práctica

de la Medicina General exige del conocimiento de otras es-

pecialidades que le permitan atender la mayoría de las pa-

tologías más frecuentes en una comunidad, entre las que es

importante incluir la Tanatología, ya que tarde o temprano el

facultativo deberá actuar como apoyo a un paciente terminal

y a su familia.

Sin embargo, existen cuestiones que limitan el enten-

dimiento del proceso de morir por parte del médico, debido

a que en su formación no se tocan materias como la Tana-

tología o la Medicina Paliativa. Resulta necesario que el médi-

co cuente con elementos que le permitan otorgar acciones de

apoyo tanatológico que complementen su formación, lo que

es factible con las modificaciones señaladas en los programas

académicos universitarios.


1 Garza RJ. El médico general en México. Presente y futuro. Simposio. Gac Med Méx 1998;

134(1):53-67.

2 Gómez SM. El médico ante la muerte de su enfermo. En: El Hombre y el Médico Ante la Muerte.

Arán Ediciones, S.L. Madrid, España 2006; pp:183.

3 Instituto Mexicano de Tanatología. ¿Cómo Enfrentar la Muerte? Editorial Trillas. México 2006;

pp:343.

4 Maciejewski P, Zhang B, Block S, Prigerson H. An Empirical Examination of the Stage Theory

of Grief. JAMA 2007; 297(7):716-723.

5 Friedman R, James J. The Myth of Stages of Dying, Death and Grief. Skeptic 2008; 14(2):37-41.

6 Bonnano G, Boerner K. The stage theory of grief. JAMA 2007; 297(24):2693-2697.

7 Domínguez MG. La tanatología y sus campos de aplicación. Horizonte Sanitario 2009;

8(2):28-39.

8 De León RV, Cuetos MC. Tanatología: una perspectiva distinta de la muerte; primera parte.

Boletín Médico UAS 2004; 1(4):16-19.

9 Bistre CS. Dolor: Cuidados Paliativos, Diagnóstico y Tratamiento. Editorial Trillas. México 2009.

1ª reimpresión 2010. p. 15.

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