Raquitismo hipofosfatémico ligado al cromosoma X: un reto ...
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4 Medicina Infantil Vol. XII N° 1 Marzo 2005 COMUNICACIONES BREVES RAQUITISMO HIPOFOSFATEMICO FAMILIAR Y CRANEOSINOSTOSIS. UNA PRESENTACIÓN INUSUAL Dres. Valeria Muro, Virginia Fano, Gabriela Obregón años de edad. La estatura es de 132 cm (-4.7 DS del centilo 50), tiene ensanchamiento de muñecas e incurvación de miembros inferiores que requirió corrección quirúrgica a la edad de 8 años, sin craneosinostosis. El primer hijo de la pareja no fue evaluado por el equipo médico y según referencias de la madre presenta algunas características clíni- cas similares al hermano. Al examen físico se ob- servó: Peso de 16.4Kg (–2.3DS del centilo 50), Es- tatura de 100.8 cm. (–3.8DS del centilo 50), PC de 55.2 cm (+1,9DS). Baja estatura, con proporciones corporales conservadas. Estadío I de Tanner, pre- puberal. Escafocefalia, frente bombé, ensancha- miento de muñecas, rodillas, tobillos; con incurva- ción anterior de fémures y tibias; genu valgo de miembro inferior derecho y genu varo de miembro inferior izquierdo.Los estudios realizados fueron: radiografía de cráneo frente y perfil en donde se destacaba la forma del cráneo con escafocefalia. (Figura 1). INTRODUCCION El Raquitismo hipofosfatémico familiar es una de las causas más frecuentes de raquitismo hipofos- fatémico. Es una condición metabólica genética, caracterizada por retraso de crecimiento y signos clínicos y radiológicos de raquitismo como ensan- chamiento de muñecas e incurvación de miembros inferiores y raramente presenta craneosinostosis. Esta entidad está caracterizada por un defecto en la reabsorción tubular proximal de fosfatos y en la conversión de 25 (OH) vitamina D a 1,25(OH) 2 D, que condiciona retraso de crecimiento con signos clínicos y radiológicos de raquitismo, como ensan- chamiento de muñecas e incurvación de miembros inferiores. Raramente se encuentra acompañado de craneosinostosis, sin embargo, está descripto en la bibliografía como parte de la misma entidad, y como secundario al tratamiento con vitamina D 1-3 . El objetivo de esta publicación es la presentación de un caso de Raquitismo hipofosfatémico familiar con craneosinostosis sin tratamiento previo. CASO Paciente de sexo masculino de 7 años de edad, derivado del Servicio de Traumatología y Ortope- dia, por alteración de los ejes de los miembros in- feriores. Segundo hijo de una pareja no consanguí- nea, embarazo a término, PN 3100 gr., sin signos de enfermedad hasta los 2 años en que, cuando logra la marcha independiente, presenta incurva- ción de miembros inferiores. Además se observa discreto cansancio con la marcha prolongada y craneosinostosis en ausencia de signos de hiper- tensión endocraneana. La madre de 28 años de edad presenta antecedentes de raquitismo hipofos- fatémico, con tratamiento discontinuo hasta los 11 Servicios de Crecimiento y Desarrollo y Genética. Hospital de Pediatría Juan P Garrahan. Figura 1. Cráneo perfil: se observa aumento del diámetro anteroposterior. http://www.medicinainfantil.org.ar
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4 Medicina Infantil Vol. XII N° 1 Marzo 2005
COMUNICACIONES BREVES
RAQUITISMO HIPOFOSFATEMICO FAMILIARY CRANEOSINOSTOSIS. UNA PRESENTACIÓN INUSUAL
Dres. Valeria Muro, Virginia Fano, Gabriela Obregón
años de edad. La estatura es de 132 cm (-4.7 DSdel centilo 50), tiene ensanchamiento de muñecase incurvación de miembros inferiores que requiriócorrección quirúrgica a la edad de 8 años, sincraneosinostosis. El primer hijo de la pareja no fueevaluado por el equipo médico y según referenciasde la madre presenta algunas características clíni-cas similares al hermano. Al examen físico se ob-servó: Peso de 16.4Kg (–2.3DS del centilo 50), Es-tatura de 100.8 cm. (–3.8DS del centilo 50), PC de55.2 cm (+1,9DS). Baja estatura, con proporcionescorporales conservadas. Estadío I de Tanner, pre-puberal. Escafocefalia, frente bombé, ensancha-miento de muñecas, rodillas, tobillos; con incurva-ción anterior de fémures y tibias; genu valgo demiembro inferior derecho y genu varo de miembroinferior izquierdo.Los estudios realizados fueron:radiografía de cráneo frente y perfil en donde sedestacaba la forma del cráneo con escafocefalia.(Figura 1).
INTRODUCCIONEl Raquitismo hipofosfatémico familiar es una de
las causas más frecuentes de raquitismo hipofos-fatémico. Es una condición metabólica genética,caracterizada por retraso de crecimiento y signosclínicos y radiológicos de raquitismo como ensan-chamiento de muñecas e incurvación de miembrosinferiores y raramente presenta craneosinostosis.Esta entidad está caracterizada por un defecto enla reabsorción tubular proximal de fosfatos y en laconversión de 25 (OH) vitamina D a 1,25(OH)2 D,que condiciona retraso de crecimiento con signosclínicos y radiológicos de raquitismo, como ensan-chamiento de muñecas e incurvación de miembrosinferiores. Raramente se encuentra acompañado decraneosinostosis, sin embargo, está descripto en labibliografía como parte de la misma entidad, ycomo secundario al tratamiento con vitamina D1-3.
El objetivo de esta publicación es la presentaciónde un caso de Raquitismo hipofosfatémico familiarcon craneosinostosis sin tratamiento previo.
CASOPaciente de sexo masculino de 7 años de edad,
derivado del Servicio de Traumatología y Ortope-dia, por alteración de los ejes de los miembros in-feriores. Segundo hijo de una pareja no consanguí-nea, embarazo a término, PN 3100 gr., sin signosde enfermedad hasta los 2 años en que, cuandologra la marcha independiente, presenta incurva-ción de miembros inferiores. Además se observadiscreto cansancio con la marcha prolongada ycraneosinostosis en ausencia de signos de hiper-tensión endocraneana. La madre de 28 años deedad presenta antecedentes de raquitismo hipofos-fatémico, con tratamiento discontinuo hasta los 11
Servicios de Crecimiento y Desarrollo y Genética.Hospital de Pediatría Juan P Garrahan.
Figura 1. Cráneo perfil: se observa aumento del diámetroanteroposterior.
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Comunicaciones breves 5
El resto de las radiografías evidenciaban osteo-penia, con ensanchamiento y deflecamiento meta-fisario en huesos largos y aumento del espacioentre epífisis y metáfisis. (Figura 2 y 3).
TAC de cerebro con ventana ósea confirmandola craneoestenosis, con parénquima encefálico nor-mal. Fondo de ojo normal. Neurocirugía consideraal niño asintomático e indica conducta expectante.
Laboratorio: calcemia 10,3mg/dl (8.8-10.6mg/dl),fosfatemia 2.2mg/dl (4.3-5.3mg/dl), FAL 1982 UI/l(150-388UI/l), creatinina plasmática 0.46mg/dl (0.5-1mg/dl), Fósforo urinario 52.2mg/dl, creatinina uri-naria 26.35mg/dl. Reabsorción Tubular de Fosfatos(RTP) 40% (Normal > de 90%). Calciuria, hepato-grama, glucemia, EAB y hemograma normales.Ecografía abdominal normal. Laboratorio de la ma-dre con fosfatemia de 1,18mg/dl, calcemia 9.7mg/dl, urea 25mg/dl, y FAL 239UI/L.
Considerando los signos clínicos, exámenes delaboratorio y radiología se concluye que el niñopresenta una tubulopatía proximal con hipofosfa-temia aislada y craneoestenosis. Teniendo en cuen-ta los antecedentes de la madre afectada surge eldiagnóstico de Raquitismo Hipofosfatémico familiarprobablemente ligado al X, descartándose otrascausas de hipofosfatemia (Síndrome de Fanconi,hipofosfatemia de causa tumoral, malabsorción,etc)1.
Se indicó calcitriol 20 nanogramos/kg y sales defosfatos, dosis inicial de 40 mg/kg, incrementandohasta 60mg/kg, dieta hiposódica, aumento deingesta de líquidos con controles mensuales deniveles plasmáticos de fósforo, calcio y ecografíarenal semestral.Se solicita seguimiento por los ser-vicios de Ortopedia, Nefrología y Neurocirugía.
DISCUSIONEl Raquitismo Hipofosfátemico Familiar es una
entidad hereditaria caracterizada por baja estaturae incurvación de miembros como rasgos más fre-cuentes, debido a una disminución en la reabsor-ción tubular de fosfatos y desmineralización ósea.Se caracteriza en el laboratorio por hiposfosfatemiaque puede permanecer en valores normales duranteel primer año de vida, con calcemia normal y FALelevada. El retardo del crecimiento, los signos deraquitismo e incurvación de miembros en varo ovalgo son más pronunciados en pacientes mayo-res1-2. Existe poca correlación entre el grado de hi-pofosfatemia y la severidad de las lesiones esque-léticas4-5. En este caso se observa que la estaturadel niño alcanzó el mismo grado de compromisoque la madre. Dentro de las anormalidades al na-cer que incluyen: incremento de la densidad ósea,dentición ausente o retrasada; la craneosinostosisconstituye un hallazgo inusual1-3. La craneoesteno-sis es una entidad que se caracteriza por cierreprecoz de una o más suturas craneales, lo que pro-duce un crecimiento y desarrollo anormal del crá-neo. El crecimiento normal está inhibido en direc-ción perpendicular a la línea de sutura cerrada y elcrecimiento compensatorio ocurre en otras direc-Figura 3. Mano y muñeca: desflecamiento metafisario.
Figura 2. Fémur frente: incurvación y compromiso metafisario.
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ciones. La escafocefalia es la variedad más fre-cuente y se produce por el cierre de la suturasagital con aumento del diámetro biparietal. En lasfases iniciales el desarrollo cerebral no se altera yaque el cráneo puede crecer todavía en los diáme-tros no perpendiculares a la sutura afectada. Másadelante cuando la consolidación es completa, elcrecimiento encefálico puede originar hipertensiónendocraneana y presentarse clínicamente con ce-faleas, retraso mental, exoftalmos, crisis epilépticas,vómitos, irritabilidad o lesión de un nervio cranealacompañado de defecto motor. El escaso desarro-llo de los conductos óseos puede manifestarsecomo anosmia, ceguera, sordera y oftalmoplejías1-6.
En las comunicaciones revisadas se observócraneosinostosis e hipertensión endocranena aso-ciado a sobredosis de vitamina D y al cierre pre-maturo de más de una sutura3-7-8-9. Ha sido mate-ria de discusión el mecanismo etiopatogénico de lacraneoestenosis en el Raquitismo Hiposfosfatémi-co. Algunos autores lo han expresado como partedel defecto mesenquimático del raquitismo8-9 yotros lo han asociado a los efectos adversos deltratamiento con vitamina D7. La mayoría de los pa-cientes relatados fue diagnosticado en los prime-ros años de vida con tratamiento precoz y es difí-cil la comprensión del mecanismo implicado. Nues-tro paciente no recibió tratamiento hasta los 7 añosde edad momento en que realizó la consulta a esteservicio. La craneosinostosis podría ser una carac-terística de la enfermedad como observan algunosautores, confirmándose su mayor severidad en pa-cientes varones3-9.
Dentro del Raquitismo Hipofosfatémico de cau-sa genética se pueden distinguir, las formas here-ditarias que se clasifican en: Raquitismo Hipofos-fátemico ligado al X que puede ser dominante orecesivo; Raquitismo Hipofosfátemico autosómicodominante o recesivo; formas esporádicas y Raqui-tismo Hipofosfátemico con Hipercalciuria (herenciarecesiva)2.
En este niño el patrón de transmisión heredita-ria más probable sería el ligado al X dominante,dado que es el que cursa con craneoestenosis. Elgen responsable de esta entidad mapea en el cro-
mosoma X en la región o banda Xp 22.210-11, pos-teriormente se ha designado el nombre de genPHEX. Hasta el año 2003 se han reportado 171mutaciones de este gen12–13-14.
La importancia del conocimiento de esta enti-dad por parte del médico pediatra ayuda al diag-nóstico y al tratamiento precoz.
La madre recibió asesoramiento por ser porta-dora de una entidad ligada al X dominante y sepospuso el asesoramiento genético al niño pararetomarlo cuando deje el control pediátrico e iniciesu vida adulta.
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