Raquel Alejandra Ibarra Peralta

MODULO:Embarazo Alto Riesgo

Lupus y Embarazo

Enf. Reumatológicas y Embarazo

Sistema inmune

Autoinmunidad: Reconoce el tejido propio como externo.

Desarrollo de la enfermedad que se confirma por serológica› Autoanticuerpos: condicionan daño

tisular.

Enf. Reumatológicas y Embarazo

Lupus eritematoso sistémico Síndrome antifosfolípido Artritis Reumatoide Esclerosis Múltiple Púrpura trombocitopenica Miastenia gravis

Enf. Reumatológicas y Embarazo Etiología desconocida

› Factores genéticos y ambientales Mayor prevalencia en mujeres en edad

reproductiva. Producción de Ac antinucleares Formación de inmunocomplejos

› Daño especifico (riñón, articulaciones, vasos sanguíneos, piel)

Asociado a embarazo:› Exacerbaciones de la enfermedad, perdidas

fetales, aumento de preeclampsia, productos RCIU, partos pretermino.

Enf. Reumatológicas y Embarazo

Las hormonas sexuales influencian el curso de algunas enfermedades y el embarazo puede modificar su curso.

› Predomina la inmunidad celular como la AR tienden mejorar durante el embarazo.

› Aumento en la inmunidad humoral como LES tienden a exacerbarse.

Enf. Reumatológicas y Embarazo

Fisiopatología estudiada desde 1800 Asociada a mal pronostico Aparición de corticoides en los 50’s

› 50% sobrevida a 5 años 93% a 5 años 85% a 10 años

Enf. Reumatológicas y Embarazo El tratamiento es multifacético

› Inicia desde antes de la concepción al modificar las tasas de fertilidad

› Desarrollo del embarazo, parto y durante el puerperio, tanto en la lactancia como en los cuidados del bebé.

› Consejo genético a los padres.

Lupus Eritematoso Sistémico Prototipo o modelo que ejemplifica la

compleja interacción entre embarazo y enfermedad.

Existen tres tipos de Lupus:• Lupus eritematoso sistémico.• Lupus discoide.• Lupus secundario.

¿QUE ES EL LUPUS?

Lupus Eritematoso SistémicoEnf. Inmunológica Etiología desconocida

Lesión tisular y citológica por el deposito de auto-anticuerpos e inmunocomplejos› Afecta piel, articulaciones, riñones, pulmones,

membranas serosas, sistema nervioso, hígado y otros órganos.

Periodos de exacerbación-remisión. Dx clínico / confirmación laboratorial

Lupus Eritematoso Sistémico INCIDENCIA:

› 5 a 100 por 100 000› Mujeres› Afroamericanas, hispanas y asiáticas (2 a

4)› 18 a 45 años (20)› 70% de las Enf. Autoinmunes› Asociado a hormonas sexuales

Estrógenos› Enf. Mas común en el embarazo

Lupus Eritematoso SistémicoETIOLOGIA:

Respuesta inmunitaria anómala Herencia Ambientales Intervienen en el desarrollo y exacerbación

› Radiaciones, medicamentos, colorantes para cabello, hidrazinas, tallo de alfalfa.

Alt. Del metabolismo del estradiol› Metabolito: alfa-hidroxiestrona

¿Cómo se manifiesta el Lupus?

Lupus Eritematoso Sistémico Signos y síntomas multisistemicos

› Fatiga, fiebre, nausea, vomito› Artralgia, mialgias› Rash en alas de mariposa, fotosensibilidad› Lesiones en mucosas› Alopecia› Patología renal, hematológica, SNC› Serositis

Alt. de LABORATORIO

Lupus Eritematoso Sistémico

¿Cómo se hace el diagnóstico de Lupus?

Lupus Eritematoso Sistémico

Criterios diagnósticos:

The American Collage of Rheumatology› Sensibilidad 78-96%› Especificidad 89-96%

Diagnostico:› 4 / 11› Necesaria la presencia de marcadores

serológicos

Lupus Eritematoso Sistemico1. Eritema malar2. Eritema discoide3. Fotosensibilidad4. Ulceras bucales5. Artritis6. Serositis7. Enfermedad Renal8. Enfermedad Neurológica9. Enfermedad Hematológica10. Trastorno Inmunitarios11. Anticuerpos Antinucleares

Lupus Eritematoso Sistémico TRATAMIENTO:

• Prevenir factores desencadenantes• Analgésicos• Glucocorticoides• Antipalúdicos• Inmunosupresores

Lupus Eritematoso Sistémico COMPLICACIONES:

• Sistémicas• Afectación cutánea• Articular• Renal• Infecciones

Lupus y Embarazo Principal enfermedad inmunológica Elevada incidencia de abortos

› 1er. Trimestre Exacerbación???

› Menos de 6 meses de remisión Riesgo 50% de Enf. Renal

› Correlación con la afección materno-fetal› Daño permanente 8%, transitorio 17%

Preclampsia, RCIU, parto pretermino, óbito, muerte materna

Lupus y EmbarazoFERTILIDAD: Normal Afectada:

› Nefropatía lúpica terminal › Falla ovárica relacionada con ciclofosfamida

Amenorrea permanente 11-59% Uso controversial de anticonceptivos

› Hormonales (reactivación, trombosis)› DIU (infección)

Lupus y EmbarazoEVOLUCION DEL EMBARAZOEl LES es una enfermedad con

expresión clínica pluripotencial y la gestación es una condición

fisiológica asociada a cambios multisistemicos capaces de

reproducir manifestaciones o hallazgos que fuera de el poseen

connotación patológica.

Lupus y Embarazo Frecuencia de abortos o mortinatos

› 6% y 41% (22%)› 40% 2do. Trimestre› 75% periodos de exacerbación› Factores de riesgo:

Enfermedad activa Nefropatía Dosis altas de Prednisona Historia de complicación obstétrica en un

embarazo previo Síndrome antifosfolípido (SAF)

Lupus y Embarazo Tasa de prematurez de 5% y bajo peso al

nacer de 40%› Factores de riesgo:

Hipertensión crónica, preeclampsia, actividad LES, enfermedad renal en la madre, disminución de C3 y SAF.

RCIU: 12-32% desde la semana 20

Factor que más influye en las pérdidas fetales: SAF. › 2º y 3er trimestres, con anticoagulante lúpico

y/o títulos altos de anticardiolipina IgG .

Lupus y Embarazo Incremento de riesgo de preeclampsia

› 5 y 38% › Hipertensión: 37% y 56%

Factores de riesgo: › Nefritis› Hipertensión sistólica› Tabaquismo› Obesidad› Historia de complicaciones obstétricas › SAF

Lupus y Embarazo Pre-eclampsia VS Actividad Lúpica “DIFICIL”

Ambas: hipertensión, proteinuria, edema y cierto grado de insuficiencia renal. › Niveles del complemento sérico C3 y C4 aumentan

durante el embarazo y la pre-eclampsia . LES:

› Disminución de estos asociado con un aumento en los niveles de anti-DNA.

› Sedimento urinario activo (leuco-eritrocituria y cilindros) y signos clínicos de actividad sistémica.

Prueba terapéutica con Prednisona:› Mejoraría la función renal en LES.

Lupus y Embarazo Mujeres con LES, transplante renal y embarazo:

› Misma evolución que las receptoras de transplante por otras razones no LES.

› Menor frecuencia de hipertensión y de cesáreas que los controles.

› Misma tasa de prematurez y bajo peso en los recién nacidos.

› No hubo malformaciones congénitas.

Puede permitirse continuar con su embarazo.

Lupus y EmbarazoLUPUS NEONATAL: Incidencia 1 en 20 000 RN vivos

› Bloqueo cardiaco, lesiones en piel, trombocitopenia, anemia y hepatitis.

Pasa de Ac maternos SSA Ro hacia el producto› Manifestaciones dermicas desaparecen a los 6

meses› Bloqueo cardiaco permanece

ECO semana 16 a la 24 Bradicardias: 60-80 lat/min Asociado hidrops in utero Muerte de 33% en la infancia

Riesgo de recurrencia 15%

Lupus y Embarazo

SEGUIMIENTO DEL EMBARAZO

Lupus y Embarazo• Visitas médicas frecuentes.• Determinar actividad clínica de LES.• Actividad serológica de LES.• Estudio de sedimento urinario.• Pruebas de función renal.• Depuración de creatinina y proteínas en

24 hrs• Vigilar pble. RCIU• LES no es indicación de cesárea

Lupus y Embarazo Medicamentos utilizados y embarazo

› ASA; segura› AINEs: Evitarlos en 3er. Trimestre (IRAF,

oligoamnios)› Corticoesteroides: seguros

Prednisona, metilprednisolona son de eleccion Leve: 15-30mg/dia y severa 1-1.5mg/kg/dia

› Retirar citotoxicos 3 meses antes de la concepción: Hidroxicloroquina: No teratogenea, produce

exacerbaciones si se retira en el embarazo Azatioprina: No teratogena Ciclofosfamida: Teratogena Ciclosporina A: En trasplante, no teratogena

Gracias.