CATEDRÁTICO: Dr. FRANCISCO FLORES PÉREZ.

ALUMNA: ESTHER TÉLLEZ GIRÓN LIZÁRRAGA.

• Enfermedad infecciosa de origen viral, con manifestaciones clínicas agudas de tipo

encefalomielítico.

Transmitida por animales de sangre caliente.

*En el humano culmina casi siempre en la muerte.

Latin rabhas Griego lyssalyssa

“Locura”“Locura”, “Delirio” Lyssavirus

• Primera mención

• Código de Eshnunna de Babilonia

• Siglo XIII a.C.

• Demócrito

• Rabia animal

• 500 a.C.

• Aún sin conocer la naturaleza del Virus.

• Primera Inmunización

• Pasteur 1885

ETIOLOGÍA.

• Familia: Rhabdoviridae.• Género: Lyssavirus.• Grupo: Rhabdovirus.• Virus de 180nm de largo con genoma

compuesto por RNA de doble cadena de sentido negativo.

• Tiene envoltura lipoproteica con proyecciones glucoproteicas (proteína G ► principal componente antigénico).

• Glucoproteina ► antígeno = peplómero.

• Sensible a temperaturas mayores de 60°C, luz ultravioleta y desecación.

• Se inactiva con betapropionolactona; gracias a la composición de la cápside se destruye con jabones, detergentes, solventes de grasas y cloroformo.

• Estable a pH 5-10.

RHABDOVIRIDAE

ARN

LYSSAVIRUS VESICULOVIRUS

Vesiculovirus

• Estomatitis vesicular

Lyssavirus

• Forma de bala

• Long. 180 nm

• Diámetro 75 nm

• SEROTIPOS

1) Rabia2) De los murciélagos

de Lagos3) Mokola4) Duvenhage5) L. 1 de los

murciélagos europeos

6) L. 2 de los murciélagos europeos

• En la actulidad, de distribución mundial (Antártida y naciones insalures)

• 1996 – último año con datos globales (106 países con casos)

• En todo el mundo 54%

4%42%

• La mayoría de casos, por mordeduras de perro, si se inmuniza al perro…

• 1 causa viral de muerte común en lugares en desarrollo

• Consecuencias médicas y económicas profundas en el mundo

• 4 millones de personas reciben TPE anualmente

NACIONAL

• En México en el año 2000, hubo 4 casos confirmados:

• Baja California Sur.• Chihuahua.• Nayarit.• Veracruz.

• 1992 a 1999 se registra una mediana de 24 defunciones por rabia con valores extremos de 35 (1992) y 9 (1999)

• De estas muertes, en el 90% no se solicitó atención médica

• Su distribución porcentual, por grupos de edad, es la siguiente: – de 1 a 4 años, 9%– de 5 a 14, 48%– de 15 a 44, 23%– de 45 a 64, 14%– de 65 o más años, 6%

• Las estadísticas muestran una mediana de 96,349 personas que solicitaron atención médica al haber sido agredidas por animales, con una tasa de 98.7 por 100,000 habitantes, de las cuales al 34.5% se les prescribe tratamiento antirrábico

• Los casos de rabia humana registrados para el mismo periodo son ocasionados– 71% por perros– 23% por quirópteros– 6% por otras especies (bovino, mapache, zorro

y zorrillo).

Para 1998 y 1999, el comportamiento por especie transmisora se modifica, observándose una mayor mortalidad ocasionada por animales silvestres, en un 53% y 66% respectivamente.

• El virus entra por heridas en la piel o mucosas íntegras expuestas.

• La transmisión habitual es por mordedura de un animal rabioso.

Infección del tejido.

1° replicación en céls. musculares.

Infecta n. sensoriales y motores con diseminación centrípeta a nervios periféricos.

Én raíces dorsales en 60 a 72 h.

2˚ replica en sistema límbico

Rabia furiosa.

3˚ réplica en neocorteza

Rabia paralítica

Se disemina a otros órganos; coma; MUERTE.

Replicación local para

aumentar el inóculo, antes de llegar a SN

60 a 72 h de

inoculación

Sensoriales

TEJIDOS

Vel: 3 mm/h

• El virus puede persistir en los macrófagos y más tarde producir enfermedad

Periodos de incubación tan largos.

• Inclusiones citoplasmáticas acidófilos, redondas u ovaladas (2-10μm) que contienen nucleocápsides virales

• En células piramidales del hipocampo, ganglios basales, puente y médula.

• Típicamente es una encefalitis con cuerpos de Negri

• Rabia paralítica afecta médula espinal con inflamación severa y necrosis

• Desmielinización segmantaria en los nervios periféricos

• Anormalidad sistémica es miocarditis

• Los sitios más afectados son hipotálamo, tálamo, núcleos basales, sustancia negra, hipocampo (astas de Ammon), puente de Varolio, médula y núcleos de los pares craneales.

• Pacientes que desarrollan una respuesta inmunológica celular suelen presentar la forma encefálica (furiosa) más que la forma paralítica y fallecen más rápido que quienes no desarrollan tal respuesta

magnitud de exposición a saliva

extensión y número de lesionestipo de animal

Inóculo viral localización de las lesionestipo de cepa vírica.aplicación de profilaxis.

rapidez de progresión

• La mayor parte de los caos es entre 21 y 59 días.• Periodo de incubación: días a 19 años

• 75% . Primeros 90 días– 30 – 90 d (50%)– 30 d (25%)– 90 d – 1 año (20%)– > 1 año (5%)

• No hallazgos clínicos

• Generales– Fiebre– Cefalea– Malestar general– Anorexia– Náuseas– Vómito– Mioedema – Fatiga.– Prurito.– Dolor o parestesias en

el sitio de la herida.

• NEUROLÓGICOS

– Cambios sutiles en la personalidad y área cognositiva

– Paulatinamente irritable, nervioso, depresión e insomnio.

Furiosa(Encefálica) o

agitación psicomotora.

Paralítica(Muda)

• Es la forma más frecuente.

• Agitación psicomotora que alterna con periodos de lucidez y cooperación.

• AGITACIÓN

• Hiperactividad.• Desorientación.• Habla incoherente.• Alucinaciones.• Comportamiento

anormal.• Crisis convulsivas.

En primeros 2 o 3 dias alucinaciones intermitentes (5 a 10 min) 4 o 5 al día. Al quinto día los accesos se hacen más frecuentes Coma y muerte.

• Incapacidad para tragar saliva– Abundante– Viscosa – Sialorrea

• Hidrofobia• Aerofobia • Vómitos • Alucinaciones• Delirio salvaje• Ataques de espasmo• Mirada perdida• Parálisis faríngea progresiva• Disfagia• Incoordinación motriz• Temblores

• Afección del SNA =– Midriasis – Anisocoria– Piloerección– Sialorrea– Diaforesis marcada– Priapismo o eyaculación espontánea– Taquicardia– Hipertermia– Lagrimeo

• Lesión a pares craneales– Estrabismo– Diplopia– Ptosis palpebral– Paresia palatina y faríngea

• Paciente con excitación extrema, puede escupir saliva a los que están cerca de él, a menudo, intenta morderlos y hace sonidos extraños en su garganta qwue semejan ladridos.

• Hay hiperventilación, trastornos del equilibrio hídrico (por antidiuresis inadecuada o diabetes insípida) y finalmente apnea

Rabia paralítica

• No hidrofobia, aerofobia, hiperactividad o convulsiones

• Se trata de una parálisis ascendente

• Se encuentran signos meníngeos (cefaleas, rigidez de cuello) que puede progresar

• Progresa a una etapa de confusión y luego de coma

Datos no neurológicos

• Arritmias cardiacas

• Hipotensión (por disminución de volumen)

• Trastornos gastrointestinales (hemorragia, vómito, diarrea e íleo)

• Muerte por lo general por una miocarditis o una insuficiencia cardiaca congestiva

Rabia en embarazo

• El virus de la rabia no atraviesa la barrera placentaria.

Rabia animal

Susceptibilidad de diversas especies a la RabiaSusceptibilidad de diversas especies a la Rabia

Muy alta Alta Moderada Baja

Lobos Hámster Perros Zarigüeya

Zorros Zorrinos Primates

Coyotes Mapaches

Ratas “Canguros”

Gatos domésticos

Ratas del algodón

Conejos

Chacales Murciélagos

Ratones campestres

Ganado

• El LCR es anormal en una minoría de casos– pleocitosis linfocítica (5-30 cels/ mm3)– glucosa normal– moderada elevación de proteínas (< 100 mg/dl)

• Inmunofluorescencia directa con anticuerpos conocidos en tejidos de biopsia de la nuca a nivel de la implantación del cabello. El virus tiende a localizarse en los folículos pilosos alrededor de la primera semana en un 50%

• Biopsia de piel con folículos pilosos.• Detecta antígeno viral por

inmunofluorescencia o PCR.

• La prueba de impresión corneal o prueba de Schneider.

• Prueba fluorescente de inhibición focal: estudio serológico que determina la existencia de anticuerpos antirrábicos neutralizantes. Los pacientes que no han recibido tratamiento, presentan anticuerpos detectables – al día 6, el 50% – al día 8 – el 100% en el día 15.

• Los pacientes potencialmente expuestos a la rabia pueden desarrollar una reacción psicológica denominada Histeria de la Rabia

• Puede negarse a beber agua; por el contrario, el paciente con rabia, por lo menos en un comienzo intenta beber, pero se detiene por los espasmos faríngeos

PREEXPOSICIÓN

• Limitada a personas con un riesgo relativamente alto de exposición:– veterinarios– personal de laboratorio– Espeleólogos– aquellos que planean viajar a países con alta prevalencia de

rabia canina

• Tres inyecciones IM o ID (días 0,7 y 21 o 28)

• Refuerzos cada 2 o 3 años para los individuos con riesgo frecuente de exposición

• Dosis Empleadas:– HDCV, 1 mL– VERO, 0.5 mL– PCEC, 1 mL

• Se deben mantener niveles de 0.5 UI/mL de títulos de anticuerpos para la rabia.

Vacunación de animales

• IM o ID a partir del primer mes de edad (con vacuna de tipo inactivado)

• Revacunar cuando cumplan los tres meses

• Posteriormente, la vacunación debe ser anual, a partir de la última dosis, IM

TRATAMIENTO POSEXPOSICIÓN

1) Limpieza de la herida reduce el riesgo potencial en un 90%1) Se trata de una lavado completo con solución de jabón

al 20% durante 10 minutos, y frotar con suavidad a fin de no producir traumatismo

2) Para las mucosas ocular y nasal, lavar por instilación profusa, con solución fisiológica, durante cinco minutos

3) Se desinfectará la herida con agua oxigenada, o alcohol al 70%, o tintura de yodo, o solución de yodo al 5% o yoduro de benzalconio al 1%

• Se aconseja la irrigación con agentes virucidas, como yodopovidona

• En los casos que se requiera suturar la herida, procede primero la aplicación de inmunoglobulina antirrábica humana, enseguida se aproximan los bordes o se dan algunos puntos de aproximación, para evitar temporalmente mayores desgarres

• Valorar la aplicación de antibióticos y de toxoide tetánico, en heridas contaminadas o punzantes en las que es difícil practicar limpieza y desinfección adecuadas

• Localizar e identificar al animal agresor y establecer fecha de la agresión

• Valorar las condiciones y circunstancias en que ocurrió la agresión

• Clasificar el tipo de exposición:– i) Exposición sin riesgo: lameduras en piel intacta; no

hay lesión ni contacto directo de saliva del animal con mucosas o piel erosionada.

– ii) Exposición de riesgo leve: lameduras en la piel erosionada; rasguño; mordedura superficial que incluya epidermis, dermis y tejido subcutáneo en tronco y miembros inferiores.

– iii) Exposición de riesgo grave: lameduras en mucosas ocular, nasal, oral, anal y genital; lesión transdérmica en cabeza, cuello, miembros superiores o genitales; mordeduras múltiples; mordeduras profundas en el cuerpo; y la agresión de un animal silvestre o de uno no identificado.

• Establecer las condiciones del animal agresor

• Valorar las condiciones epidemiológicas de la rabia en la región

Normas para la profilaxis posexposición de Rabia: Estados Unidos, 1999

Tipo de animal Evaluación y actitud del animal

Recomendaciones para profilaxis posexposición

Perros, gatos y hurones sano y disponible durante un periodo de 10 días de observación

las personas no deben comenzar la profilaxis, a menos que el animal desarrolle signos clínicos de rabia

rabioso o con rabia presunta

vacunar inmediatamente y RIG

desconocido consultar a los funcionarios de salud pública

Murciélagos, mapaches, zorros y otros carnívoros

considerado rabioso a menos que las pruebas de laboratorio del animal hayan resultado negativas

Vacunación inmediata y RIG

Ganado en general, roedores, liebres y conejos

considerar de manera individual

Consultar opinión de funcionarios de salud pública. Casi nunca es necesario tratamiento antirrábico en caso de mordeduras de ardillas, cobayos, ratones campestres, ratas, ratones, liebres y conejos

• En aquellas personas que acuden a solicitar atención médica antirrábica después de 14 días a partir de la fecha de agresión, se aplicará el siguiente esquema alternativo:

1.- Inmunoglobulina antirrábica humana

2.- Dos dosis de vacuna en lugares separados, el día 0, por vía intramuscular en

la región deltoidea; seguida de otra el día 7 y la última el día 2.

• En los casos que requiera protección con vacuna y que se tenga titulación de anticuerpos (0.5 U.I./mL o más), se aplicará una dosis de vacuna el día 0

• Si no es posible determinar el nivel de anticuerpos se utilizará el siguiente esquema:– Si la exposición ocurre en tiempo menor de 1

año después de haber recibido vacuna, aplicar una dosis de refuerzo.

– Si la exposición ocurre entre el primero y el segundo año después de la vacunación, aplicar dos dosis de refuerzo, los días 0 y 3.

– Aplicar el esquema completo, si la exposición ocurre dos años después del esquema de tratamiento anterior.

• La inmunoglobulina antirrábica está disponible en forma humana y equina

• Existen dos preparados humanos:– Imogam Rabies- HT (Pasteur-Merieux)– BayRab (Bayer)

• Se administra en una dosis de 20 UI/kg, la mitad de la dosis en la vecindad de la herida y el resto, por vía IM en la región glútea

• La dosis sugerida de suero equino es de 40 UI/kg.

• Las vacunas para uso humano son:

– vacuna de células diploides humanas (Imovax Rabies)

– vacuna desarrollada en cultivo de células dilpoides de mono rhesus (vacuna antirrábica adsorbida)

– vacuna de células de embrión de pollo purificada (Rab Avert)

Reacción adversa a vacunas

• Son extremadamente raras

• Encefalomielitis diseminada aguda (EMDA; también denominada encefalomielitis postvacunal)

• Entre los 10 y 14 días de la exposición a la vacuna

• Reacciones locales (dolor, tumefacción o induración) 15 a 25%

• Efectos sistémicos (fiebre, cefaleas, malestar general, nausea, dolor abdominal o adenopatía) 10 a 20%

• Guillain-Barré extremadamente raro

Reacciones inmunitarias refuerzo con HDCV

• 2 a 21 días luego de la inoculación

– Urticaria generalizada– Artralgias– Artritis– Angioedema– Náuseas– Vómito– Fiebre– Malestar general

• Se presenta hasta en el 6%

• Los corticosteroides sólo deben administrarse a pacientes que experimentan una reacción a la vacuna amenazante para la vida

• Los pacientes con inmunocompromiso pueden no responder de manera adecuada a la vacunación, y deben determinarse los títulos de anticuerpos entre las 2 a 4 semanas después de la inmunización.

• La dosis habitual de la vacuna de células diploides humanas o la antirrábica adsorbida, para la profilaxis posexposición es de 1 mL, IM en días 0, 3, 7, 14 y 28. deberá administrarse en el músculo deltoides y en los niños pequeños, en la parte interna del muslo.

• La vacuna no debe administrarse en la misma región que la inmunoglobulina.

• En 1996, la Organización Mundial de la Salud, recomendó una alternativa para el TPE: los pacientes que han sido vacunados, reciben sólo 1 mL IM, los días 0 y 3, sin inmunoglobulina antirrábica.

NOTOFICACIÓN DE CASO

• Es necesario notificar inmediatamente a las autoridades cualquier caso sospechoso de rabia.

• BIBLIOGRAFÍA– 1.- Mandell– 2.-

http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/m011ssa23.html

– 3. Gonzalez Saldaña. Infecciones virales. Rabia. 607- 621.

– 4.- Kumate, Jesús, et al, manual de infectología clínica, 16ª. Edición, Méndez editores.