QUISTE HIDATÍDICO PANCREÁTICO, EN NIÑOS

REPORTE DE CASO

Revista Médica Carrionica 2017; 4 (1): 109

QUISTE HIDATÍDICO PANCREÁTICO, EN NIÑOS

Pancreatic hydatid cyst in children.

Nancy Mendoza Leon1, María Loo Neyra2, Ivan León Chahua3, Nia Valle Zarate 4, Natalia Huaytalla

Quiroz 5, Juan Asedo Córdova 6

1 Medico Jefe, Servicio de Cirugía Pediátrica, Hospital Nacional Dos de Mayo (HNDM), Lima-Perú

2 Medico Asistente, Servicio de Cirugía Pediátrica, Hospital Nacional Dos de Mayo (HNDM), Lima-Perú 3 Médico Residente 2°, Servicio de Cirugía Pediátrica, Hospital Nacional Dos de Mayo (HNDM), Lima-Perú 4 Médico Residente 2°, Servicio de Cirugía Pediátrica, Hospital Nacional Dos de Mayo (HNDM), Lima-Perú 5 Médico Residente 1°, Servicio de Cirugía Pediátrica, Hospital Nacional Dos de Mayo (HNDM), Lima-Perú 06 Médico Residente 1°, Servicio de Cirugía Pediátrica, Hospital Nacional Dos de Mayo (HNDM), Lima-Perú-

RESUMEN. Niño de 11 años, procedente de Huancavelica (Perú). Historia de 1 año de

dolor abdominal leve. 6 meses antes ingresar al Hospital Dos de Mayo (HNDM), presenta

ictericia, coluria, acolia, dolor cada vez más intenso en cuadrante abdominal superior

derecho, fiebre, hiporexia y pérdida de peso. Evaluado en establecimiento de salud local le

realizan ecografía y TAC abdominal : tumoración quística ubicada en área de la cabeza

de páncreas. Antecedente de crianza de perros y vacas. Ex. físico: Mal estado de nutrición,

ictericia verdínica generalizada en piel y mucosas. Abdomen globuloso; se palpa borde

hepático a 4 cm debajo del reborde costal y masa dolorosa de 5 x 5 cm.

Colangiorresonancia de vías biliares : lesión quística en área de cabeza del páncreas que

comprime y dilata conductos de Wirsung y Colédoco, desplazando al duodeno. Vesícula

biliar hidrópica con cálculos en su interior, extensa dilatación no sacular de vías biliares

intrahepáticas. Tomografía abdominal (TAC): gran imagen quística del colédoco.

Laboratorio: TP: 54, 2”, TTP: 141,7”, Amilasa: 151 U/L, Lipasa: 663 U/L, Bilirrubina

Total: 10.8 mg/%, Bilirrubina Directa: 9.4 mg/%, Fosfatasa Alcalina: 1,637 U/L, TGO :

273 U/L, TGP: 110 U/L, GGPT: 1,119 U/L, examen de orina: bilirrubina +++. Método:

21.05.2016. Se realiza Colangiografia introperatoria más exéresis de quiste del

colédoco, mas colecistectomía laparoscópica. Por dificultades operatorias se reconvierten

los métodos a cirugía abierta realizándose duodenotomía en cara anterior y posterior con

aproximación transduodenal para extirpación del quiste hidatídico intrapancreático y se

marsupializa el duodeno posterior. Se restituye vía biliar con derivación biliodigestiva en

“Y” de Roux, se realiza biopsia hepática y coloca drenaje tipo Jackson Pratt. Resultados:

Post-operatorio favorable, cirugía curativa. Anatomia-patologico : quiste hidatídico, no

viable. Al alta, el perfil hepático esta en en franca mejoría. Conclusiones: El quiste

hidatídico intrapancreático es una entidad rara (1% del total de quistes hidatidicos).

Diagnóstico es difícil e incidental. El tratamiento quirúrgico es un reto, teniendo la cirugía

video-asistida limitaciones, respecto a la palpación del quiste lo que conllevo a re-

conversión a cirugía abierta. Primer caso publicado en nuestra literatura.

REPORTE DE CASO


Palabras clave: quiste hidatídico pancreático, quiste hidatídico en niños.

SUMMARY. 11-year-old boy coming from Huancavelica (Peru). 1 year history of mild

abdominal pain. 6 months before entering to the Hospital Dos de Mayo (HNDM), he

presented jaundice, choluria, acholia, increasingly intense pain in the upper right quadrant,

fever, hyporexia and weight loss. Evaluated in a local health facility, they performed him

an ultrasound and abdominal CT scan: cystic tumor located in pancrea’s head area.

Background of breeding dogs and cows. Physical Examination: Poor nutritional status,

generalized green jaundice on skin. Globulous abdomen; Hepatic border and a painful mass

of 5 cm x 5 cm are palpated at 4 cm below the costal ridge. Cholangiorresonance of bile

ducts: cystic lesion at the pancrea’s head area that compresses and dilates ducts of

Wirsung and Choledochus, displacing the duodenum. Hydropic gallbladder with calculi in

its interior, extensive non-saccular dilatation of intrahepatic bile ducts. Abdominal CT

scan: Large cystic image of the common bile duct. Laboratory: TP: 54.2 "TTP: 141.7"

Amylase 151 U/L Lipase 663 U/L Total Bilirubin 10.8 mg /% Direct Bilirubin 9.4 mg %,

Alkaline Phosphatase 1.637 U/L, TGO: 273 U/L, TGP: 110 U/L, GGPT: 1.119 U/L, urine

test: bilirubin: +++. Method: 05/21/2016. Intraoperative Cholangiography is performed

plus choledochal cyst excision, plus laparoscopic cholecystectomy. Due to operative

difficulties, the methods are converted to open surgery, with anterior and posterior

duodenotomy performed with transduodenal approach to remove the intrapancreatic

hydatid cyst; posterior duodenum is marsupialized. It is restored the bile via through a

Roux -in “Y" biliodigestive shunt, a liver biopsy is made and a Jackson Pratt type drainage

is performed. Results: Favorable postoperative, curative surgery. Anatomy-pathological:

hydatid cyst, not viable. At discharge, the liver profile showed a marked improvement.

Conclusions: The intrapancreatic hydatid cyst is a rare entity (1% of all hydatid cysts).

Diagnosis is difficult and incidental. Surgical treatment is a challenge, having video-

assisted surgery limitations, with respect to cyst palpation, leading to re-conversion to open

surgery. First case published in our literature.

Key words: pancreatic hydatid cyst, hydatid cyst in children.

INTRODUCCION

Esta publicación tiene por objeto

describir un raro caso de quiste hidatídico

en niños, de ubicación pancreática, que

según reporte mundial representa el 1%

de casos de quiste hidatídico (1). Según

la OPS, el Perú probablemente representa

la zona de mayor prevalencia e incidencia

de equinococosis quística en las

Américas; con áreas de prevalencia e

incidencia en seres humanos que va desde

79/100000 Hab. En Cerro de Pasco, hasta

39/100000 Hab. en Huancavelica (2). Se

reporta también desde: 87% de animales

de beneficio parasitados en algunas

provincias de Junín, hasta 73% en

Melgar (Puno), las tasas más altas en

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América del Sur, generando grandes

pérdidas económicas para la población

ganadera local. Según Cesar Naquira en:

“Las zoonosis parasitarias en el Perú, su

impacto en la economía y la salud”,

respecto a casos de hidatidosis humana

reportados por el MINSA, se aprecia un

incremento real de casos en los últimos

años: 1996-2000: 6.69 x 100000 Hab.

(1663 casos/año), 2003-2004:7.6 x

100000 Hab. (2079 casos/año). En áreas

hiperendémicas (sierra de Junín y Lima),

la tasa de prevalencia llega hasta 15%, -

la más alta del mundo- utilizando la

prueba de Western Blot (2). Evaluando

las causas de estas altas tasas de

prevalencia se comprende que la causa

determinante es el hombre, por que cierra

el ciclo biológico del parásito, al ofrecer

por ignorancia, las vísceras crudas con

quistes hidatídicos al perro, conducta que

debe de tenerse en cuenta para la

adopción de medidas preventivas (2).

La hidatidosis, es una zoonosis

(Equinococcus Granulosus: 95%, de

casos), según Otero-Abad & Turgenson:

A Systematic Review of the

Epidemiology of Echinococcosis in

Domestic and Wild Animals, 2013, el

Equinococcus adulto habita en el intestino

delgado de hospederos definitivos (perro,

zorro y otros cánidos). Los huevos de

estos cestodos son eliminados por las

heces de estos animales carnívoros,

siendo la forma infectiva para hospederos

intermediarios (mamíferos herbívoros u

omnívoros) y para el humano (hospedero

accidental). Las oncosferas se liberan en

el intestino diseminándose por la

circulación sanguínea y linfática. Las

larvas se establecen en diferentes órganos,

principalmente en hígado (primera barrera

inmunológica), seguida de pulmones en

hospederos intermediarios y en humanos

(3).

Según Attilia Csendes J. y col, los

quistes hidatídicos del páncreas son muy

raros (0,2-2%) y por lo general son

solitarios. En el 50% de casos, el quiste

está localizado en la cabeza del páncreas

(4), siendo frecuentemente asintomáticos,

presentándose en ocasiones con cuadros

de ictericia obstructiva o dolor

abdominal. En zonas endémicas como

Perú, siempre debe tenerse en cuenta a los

quistes hidatídicos como diagnóstico

diferencial de lesiones quísticas

pancreáticas (5).

La cirugía es Diagnóstica y Terapéutica

como fue en este caso (6), debido a que

los estudios diagnósticos pre-quirúrgicos

no siempre son concluyentes en casos de

quiste hidatídico del páncreas.

Se reporta a la comunidad médica general

este caso de quiste hidatídico primario del

páncreas, con estudios de imágenes no

concluyentes, operado bajo la sospecha

diagnóstica de Quiste de Colédoco.

REPORTE DE CASO

Niño de 11 años de edad, procedente de

Huancavelica (Perú), con historia de 1

año aproximadamente de molestias

abdominales y dolor abdominal leve. 4 a

6 meses antes de su ingreso presenta

ictericia progresiva, coluria, acolia, dolor

abdominal cada vez más intenso tipo

cólico en el cuadrante superior derecho

(CSD), fiebre, hiporexia y pérdida de

peso. Evaluado en un establecimiento de

salud local le realizan Ecografía y

Tomografía (TAC) abdominal,

informadas como tumoración quística en

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cabeza de páncreas, siendo referido al

Hospital Nacional Dos de Mayo

(HNDM), con diagnóstico de Quiste de

Colédoco. Antecedentes importantes

crianza de perros y vacas.

Examen físico :mal estado de nutrición, n

ictericia verdínica generalizada de piel y

mucosas. Abdomen globuloso, se palpa

hepatomegalia a 4 cm debajo de reborde

costal derecho y masa de 5x5cm dolorosa.

Exámenes auxiliares de ingreso: TP

:54.2”, TTP: 141.7”, Amilasa:151 U/L.

Lipasa: 663 U/L, Bilirrubina Total: 10.86

mg/%, B Directa: 9.45 mg/%, F. Alcalina:

1,637 U/L, TGO :273 U/L, TGP: 110

U/L, GGPT :1,119 U/L. Orina:

bilirrubina: +++. No se realizo estudio de

Western Blot para hidatidosis, por falta

de reactivo. Rayos “X” de tórax : normal.

Fig.1 TAC Abdominal con contraste EV: Gran imagen quística de colédoco.

Fig.2 TAC Abdominal con contraste EV: Dilatación de la vía biliar intrahepática.

Fig.4 Colangioresonancia vista posterior: Extensa lesión quística simple en cabeza de páncreas que comprime y dilata el colédoco y conducto de Wirsung, desplazando al duodeno.

Fig.3 Colangioresonancia vista anterior: Vesícula biliar hidrópica con cálculos y dilatación de la vía biliar intrahepática.

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*TGO. Transaminasa glutámico oxalacética, TGP: transaminasa glutámico pirúvica, GGTP: Gamma glutamil

transpeptidasa. FA: fosfatasa alcalina.

Ecografía Abdominal 04-04-16:

Dilatación de la vesícula biliar y de las

vías intra y extrahepáticas en ambos

lóbulos, colédoco dilatado, imagen

quística mayor, de 90 x 44 mm, otra

menor de 80 x 50 mm. Bazo

incrementado de longitud 197 x 98 mm.

Conclusiones: signos que obligan a

descartar Enfermedad de Caroli.

TAC Abdominal con contraste 04-04-

16: Hígado, Lóbulo hepático derecho:

186 mm, marcada dilatación de la

vesícula biliar hidrópica: 130 x 52mm y

otra quística en el colédoco de 55 x 61 x

67 mm (Fig. 1); Gran dilatación de las

vías biliares intrahepáticas (Fig. 2), con

dilatación del conducto hepático común

derecho. Bazo: 138 x 43 mm; páncreas

con dilatación severa del conducto de

Wirsung hasta 12 mm en cuerpo y cola

sin apreciarse adecuadamente la cabeza

del páncreas por compresión por imagen

quística. Conclusión: Severa dilatación

de las vías biliares intra y extrahepáticas

condicionada por gran imagen quística

ubicada en el Colédoco. Llama la

atención la dilatación del conducto de

Wirsung y una leve atrofia del Páncreas

en relación a obstrucción distal.

Moderada hepatoesplenomegalia de

etiología a determinar, hidrocolecisto.

Colangioresonancia 12-04-16: Hígado

de tamaño incrementado a predominio

del lóbulo derecho, dilatación de vía

biliar inatrahepática en forma difusa; sin

signos de colangitis, colecciones, masas

ni fibrosis. Vesícula biliar distendida de

aspecto hidrópico (Fig. 3); de 137 x 48

mm, con varios pequeños cálculos de 3

mm agrupados en el fondo vesicular.

Conducto Cístico dilatado (3,6 mm), sin

evidencia de cálculos ni otras lesiones,

colédoco dilatado : 22mm (VN: 6mm),

en casi toda su extensión, otra lesión

quística de aspecto simple :72 x 59 x 60

mm, volumen aproximado: 132 cc,

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colédoco pre-estenosado muestra barro

biliar con microcálculos en su interior

volumen: 12 mm, de pared delgada sin

septos en su interior a nivel de la cabeza

de páncreas, lo que condiciona

compresión del conducto de Wirsung,

dilatado en todo su trayecto (8.2 mm)

(Fig. 4). Hallazgos que sugirieron en su

momento Quiste Pancreático benigno,

con el diferencial de Colédococele

gigante y más alejadamente Quiste

Hidatídico en Bazo, Páncreas: normal.

No adenomegalias retroperitoneales ni

mesentéricas, resto normal. Conclusión:

Extensa lesión quística simple en la

cabeza de páncreas que comprime y dilata

el colédoco y conducto de Wirsung,

desplazando el duodeno. Vesícula biliar

hidrópica con cálculos en su interior y

dilatación de la vía biliar intrahepática sin

desarrollo de colangitis ni abscesos

colangíticos. Complementariamente:

barro biliar impactado con microcálculos

asociados en colédoco pre-estenosado.

Hepatoesplenomegalia.

Tratamiento quirúrgico (21-04-2016):

Diagnóstico preoperatorio: Quiste de

Colédoco, Descartar Coledococele. Se

inserta catéter venoso central 5Fr,

realizándose laparoscopía, se evidencia

gran dilatación de la vías biliares

extrahepáticas, con paredes tensas y

adelgazadas, áreas de apariencia

necrótica, vesícula biliar incrementada de

tamaño grandemente, hidrópica, hígado

aumentado de volumen con tinte

verdínico, bordes romos, bazo grande. Se

procede a punción y evacuación de la

vesícula biliar, se aspira 120 cc de bilis

densa y barro biliar debido a la gran

tensión de la vía biliar (Fig.5);

Se realiza Colangiografia intraoperatoria:

el contraste hidrosoluble pasa con cierta

tensión, vías biliares extrahepáticas con

gran dilatación difusa, colédoco elongado

y doblado su eje mayor en forma de “S”

itálica, sin pasaje de contraste al duodeno.

Fig.5 Aspiración del contenido de la

Vesícula Biliar

Fig.6 Aspiración de 120cc de bilis densa y

barro biliar debido a la gran tensión de la

vía biliar.

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Se realiza exéresis del conducto colédoco

de aspecto quístico desde el conducto

hepático común hasta la porción

retropancreática, más colecistectomía.

Debido a limitaciones para palpar la

tumoración del páncreas por este abordaje

(no se logró palparlo), se procede a

conversión a cirugía abierta; se realiza

duodenotomía anterior, se ubica

tumoración de aproximadamente 10 cm

de diámetro en la cabeza del páncreas

protruyendo hacia la luz de la segunda

porción del duodeno, se tutoriza conducto

colédoco hacia su desembocadura en la

papila mayor (Fig. 7), pasando con

dificultad por compresión tumoral; se

aspira contenido de quiste (líquido

cristalino aprox. 70cc) (Fig.8). Ante la

sospecha de quiste hidatídico se coloca

cloruro de sodio al 20% en cavidad

quística como escolicida por 2 veces, se

apertura la pared posterior del duodeno y

pared quística vecina evidenciándose

membrana blanquecina de apariencia

hidatídica la cual se extrae (Fig. 9). Se

realiza limpieza de cavidad con

escolicida, revisión de hemostasia de

bordes y creación de orla posterior (Fig.

10), marzupializando los bordes de la

pared duodenal posterior y la pared

quística (Fig. 11); formándose así una

derivación cistoduodenal (Fig. 12).

Se cierra la pared duodenal anterior (Fig.

13); y se restablece la continuidad de la

vía biliar extrahepática con una

derivación biliodigestiva en “Y” de Roux

(Fig. 14).

Finalmente se toma biopsia hepática, se

lava la cavidad abdominal y se coloca

drenaje de Jackson Prat, culminando la

cirugía.

Fig.6 CIO contraste hidrosoluble con cierta tensión; VB extrahepática con gran dilatación difusa, colédoco elongado y doblado su eje mayor en forma de “S” itálica sin pasaje de contraste al duodeno

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Fig. 7 Tutorización de colédoco hacia su

desembocadura en la papila mayor.

Fig. 8 Aspiración de contenido

quistico (líquido cristalino aprox.

70cc)

Fig.9.Apertura de pared posterior del duodeno y pared quística vecina, seguida de retiro de membrana blanca (hidatídica).

Fig. 10 Creación de orla posterior

Fig. 11 Marzupialización de bordes de

pared duodenal y quística

Fig. 12 . Derivación cistoduodenal

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Anatomía patológica: 1. Vías biliares:

fibrosis de conducto biliar. 2. Colecistitis

crónica, 3. Cirrosis moderada con

colestasis intrahepática severa 4.

Duodenitis crónica severa. 5. Quiste

hidatídico, no viable. 6: Tejido fibrótico

de vía biliar.

Tratamiento Pre-operatorio:

Dieta hipograsa, omeprazol,

ciprofloxacino por via oral, vitamina K.

Plasma fresco congelado (PFC), paquetes

de glóbulos rojos (PG).

Tratamiento Post-operatorio: PFC (01)

y PG (1), Ciprofloxacino VEV 10 días,

Amikacina VEV 7 días, Metronidazol

VEV 10 días y un ciclo de Albendazol

VO.

Fig. 13 cierre de pared duodenal

anterior

Fig14. Restablecimiento de

continuidad de la vía biliar

extrahepática con una

derivación biliodigestiva en

“Y” de Roux

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DISCUSION

El quiste hidatídico es una zoonosis que

presenta altas tasas de incidencia y

prevalencia en nuestro país (Perú), una

de las mayores de Latinoamérica. Dentro

de las zonas endémicas del Perú, una de

las mencionadas es el departamento de

Huancavelica con una tasa alta del

39/100000 hab, lugar de procedencia de

nuestro paciente.

El quiste hidatídico pancreático es una

entidad rara en humanos, representando

aproximadamente el 1% de todos los

quistes hidatídicos siendo su

diseminación hematógena y linfática. Se

tienen reportados en la literatura

internacional 57 casos, de los cuales son

pediátricos 11 casos (19.3%).

Generalmente cursan asintomáticos,

reportándose como signos y síntomas más

frecuentes el dolor abdominal y la

ictericia, los que pueden ser

manifestaciones tardías y significar

complicaciones serias. Las

complicaciones descritas son fistulización

(quística biliar ó pancreática),

hipertensión portal, colangitis,

pancreatitis como en nuestro caso,

cirrosis biliar, entre otras.

A pesar de los avances en radiología, el

diagnóstico preoperatorio de quiste

hidatídico de páncreas sigue siendo un

reto, que a menudo llevan a confusión

diagnostica con dilataciones quísticas de

la vía biliar y otro tipo de quistes en el

páncreas.

El diagnóstico de esta entidad es difícil.

Los estudios de imágenes muchas veces

no son concluyentes como en este caso en

el que había discordancia en los

diagnósticos iniciales, haciéndose el

diagnóstico definitivo en el acto

intraoperatorio.

El tratamiento de la enfermedad es

quirúrgico, siendo reportada como cirugía

standard: la cirugía abierta debido a las

limitaciones técnicas de la laparoscopia

para el abordaje retroperitoneal del

páncreas. En la bibliografía en general

hay múltiples reportes de éxitos en el

tratamiento quirúrgico laparoscópico de

quiste hidatídico de otros órganos pero

muy pocos para el tratamiento

laparoscópico de quiste hidatídico del

páncreas, reportándose en la mayoría de

ellos re-conversiones de las técnicas

quirúrgicas a cirugía abierta. La cirugía

de los quistes hidatídicos de la cabeza del

páncreas debe ser conservadora.

Las complicaciones quirúrgicas a corto

plazo son: fistula pancreática, fistula

biliar, bilioma, infección del sitio

operatorio. A largo plazo puede haber

recurrencias cuyo manejo indicado es el

tratamiento médico. Nuestro paciente no

curso con complicaciones post-

operatorias, salió de alta con franca

mejoría clínica y de su perfil hepático.

Conclusiones: El Quiste hidatídico

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pancreático es una entidad rara,

representando aproximadamente el 1%

de los quistes hidatídicos en humanos. Su

diagnóstico es difícil e incidental y el

tratamiento quirúrgico representa un reto.

La cirugía laparoscópica tiene

limitaciones para el acceso

retroperitoneal de la celda pancreática y

para la palpación del quiste lo que

conllevo en este caso a la re-conversión

de la técnica a cirugía abierta, culminando

la cirugía con éxito.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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pancreas: Report of an undiagnosed case of

pancreatic hydatid cyst and brief literature review;

World Journal of Gastrointestinal Surgery; 2014;

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Salud Publica Veterinaria del INSN, Lima-Perú.

2011; (6): 8-16.

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Echinococcosis in Domestic and Wild Animals.

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4.-Brown RA, Millar AJ, Steiner Z, Krige JE,

Burkimsher D, Cywes S. Hydatid cyst of the

pancreas-a case report in child. Eur J Pediatr Surg

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5.- Coskun T, Kama NA, Dener C, Gozalan U.

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6.-Faraj W, Selmo F, Khalifeh M, Jamali F.

Laparoscopic resection of pancreatic hydatid

disease. Surgery. 2006; 139: 438-441.

Correspondencia:

[email protected]

Nancy Rossana Mendoza León

Servicio de Cirugía Pediátrica, HNDM

Parque de la Medicina Peruana, Lima-Perú.

Recibido el : 04, 12, 2016

Aceptado: 02. 02, 2017.

mailto:[email protected]

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