Quines dissecions agudes tipus B deuen ser tractades ... · IQ fase aguda: 8%. Evolució en fase...
Transcript of Quines dissecions agudes tipus B deuen ser tractades ... · IQ fase aguda: 8%. Evolució en fase...
Oferim al pacient el benefici del coneixement ms avanat0
Sempre,el pacient
primer
Quines dissecions agudes tipus B deuen ser tractades mitjanant TEVAR
Dr. Jos M. DomnguezServei Angiologia, Cirurgia Vascular i Endovascular
1
Sempre,el pacient
primer
1
Classificaci
Ruptura capa mitja amb separaci de les capes de laorta
2
Sempre,el pacient
primer
2
Classificaci temporal
Autor Aguda Subaguda CrnicaFattori et al. J Am Coll Cardiol2013
2 setmanes 2-6 setmanes >6 setmanes
IRAD clas. Am J Med 2013
8 dies 8-30 dies >30 dies
ESC 2014 Guidelines
3 mesos
3
Sempre,el pacient
primer
3
Disseccions agudes tipus B
Sospita clnica i diagnstic per la imatge
4
Sempre,el pacient
primer
4
Simptomes disseccions agudes tipus B
5
Sempre,el pacient
primer
5
Diagnstic per la imatge: que busquem
-Portes dentrada-Extensi dissecci-Dimetres artics-Morfologia espiral/mltiples llums-Reentrades distals-Sortida troncs VL i FL/Comproms isqumic-Dimetres VL i FL-Trombosi parcial/complerta FL-Calcificacions-Elongacions-Valoraci iliaques
6
Sempre,el pacient
primer
6
ETE
-Identifica la porta dentrada-Identifica VL/FL-Diagnstic diferencial SAA-Mesura fluxes VL/FL-Valora extensi-til en TEVAR per-operatori-Disponibilitat capalera malalt-Malalts inestables!!!
-Mala visibilitat ter superior A. Asc., TSA i arc
7
Sempre,el pacient
primer
7
ETE
8
Sempre,el pacient
primer
8
AngioTC-multidetector
Sincronitzat ECG-Planificar TEVAR (Dimetres)-Identifica VL/FL (VL habitualment ms petita)-Identificar PE i reentrada a diferents nivells-Valoraci accs ilac-Disponibilitat!!!!-Malalts inestables
-Contrast i Rx-Dificultat per identificar PE
9
Sempre,el pacient
primer
9
RM
-Millor definir VL/FL-Valora millor el trombe-Extensi-FLUXE FL/VL Cine-RM!!!
-No en malalts inestables: millor seguiment fase crnica-Esclerosis sistmica en IRC-No valora calcificacions
10
Sempre,el pacient
primer
10
IVUS
-Identifica VL i FL-Identifica PE-Marca sortida dels troncs-Valora dimetre artic proximal-Permet TEVAR sense contrast
-No valora fluxes
11
Sempre,el pacient
primer
11
IVUS
12
Sempre,el pacient
primer
12
Disseccions agudes tipus B
Clnica+diagnstic per la imatge
Complicades No complicades
Tractament
13
Sempre,el pacient
primer
13
Disseccions agudes tipus B complicades
Signes/smptomes complicaci:-Dolor persistent/Recurrent-HTA no controlada-Expansi artica preco/augment hematoma periartic/bessament pleural-Malperfusi visceral/medular/extremitats-Ruptura (Hemotrax, hemomediast)
25% disseccions tipus B (IRAD) precissen IQ emergent primers 14 dies
Sdre. Malperfussi: 10-20% casos-Obstrucci dinmica (Compressi de la VL)-Obstrucci esttica (Flap intimal al ostium)
Mortalitat fase hospitalria: -Tract. Qx convencional: 15-20%-TEVAR: 9-12%
Morbilitat-Paraplejia: Qx>TEVAR
14
Sempre,el pacient
primer
14
Disseccions agudes tipus B complicades
15
Sempre,el pacient
primer
15
Disseccions agudes tipus B complicades
-Totes les dis. agudes es recomana tractament mdic: IC-Dis. tipus B agudes complicades, es recomana TEVAR: IC-Dis. tipus B agudes complicades es pot considerar cirurgia: IIbC
-Dis. tipus B agudes complicades, es recomanatractament quirrgic: B
16
Sempre,el pacient
primer Disseccions agudes tipus B complicades
17
Sempre,el pacient
primer Disseccions agudes tipus B complicades
18
Sempre,el pacient
primer Disseccions agudes tipus B complicades
19
Sempre,el pacient
primer
19
Disseccions agudes tipus B no complicades
Supervivncia tractament mdic-Fase hospitlaria: 90-98%-5 anys: 58-80%-10 anys: 30-60%
Mortalitat intra-hospitlaria: 5%IQ fase aguda: 8%Evoluci en fase crnica a AAT 34-37% a 3 anys: 65% precisarn IQ
20
Sempre,el pacient
primer
20
Disseccions agudes tipus B no complicades
Survival After Endovascular Therapy in patients With Type B Aortic DissectionA Report From the International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD)Rossella Fattori, MD,* et al
21
Sempre,el pacient
primer
21
Disseccions agudes tipus B no complicades
22
Sempre,el pacient
primer
22
Disseccions agudes tipus B no complicades
IRAD
23
Sempre,el pacient
primer
23
Disseccions agudes tipus B no complicades
ADSORB
-Tract. mdic vs tract. mdic + TEVAR (TAG). Randomitzats-61 pac, 2 anys. No complicats-Selecci des de el diagnstic-16,1% van canviar a grup TEVAR-Remodelaci significativament major grup TEVAR
+Augment dimetre VL i disminuci FL respecte a TM-Menor trombosi parcial FL 43% grup TEVAR vs 97% en grup TM-Disminuci dimetre total a lany grup TEVAR
24
Sempre,el pacient
primer
24
Disseccions agudes tipus B no complicades
INSTEAD
-Tract. mdic vs tract. mdic + TEVAR. Randomitzat-140 pac. 2 anys. No complicats-Selecci de malalts: subaguts i crnics-No diferencies superv. global
-88.9% TEVAR+TM-95,6% TM
-No diferencies mortalitat artica-94.4% TEVAR+TM-97% TM
-16,2% van canviar a grup TEVAR-No diferencies dimetre i trombosi parcial FL-TEVAR
+Major remodelat artic (+ VL, - FL)+Trombosis complerta FL
-Conclusi: TM per disseccions fase crnica t uns resultats excel.lents
25
Sempre,el pacient
primer
25
Disseccions agudes tipus B no complicades
26
Sempre,el pacient
primer
26
Disseccions agudes tipus B no complicades
INSTEAD-XL
-Resultats a 5 anys-No diferencies mortalitat global:
-11,1% TEVAR+TM-19,3% TM
-Mortalitat artica!!!!:-6.9% TEVAR+TM-19,3% TM
-21,2% van canviar a grup TEVAR-Trombosi complerta FL 90% a 5 anys
-TEVAR millor per prevenci devents artics respecte a TM. a 5a nys.-No es la soluci per TOTS els malalts degut als riscos del TEVAR
27
Sempre,el pacient
primer Riscos del TEVAR
-Mort-Ictus-Paraplegia-Colapse-Dissecci tipus A retrgrada(Dilat. Ao asc>40 mm)-Portes de re-entrada-Reintervencions-No benefici en gent gran
28
Sempre,el pacient
primer Riscos del TEVAR
29
Sempre,el pacient
primer Riscos del TEVAR
30
Sempre,el pacient
primer
30
Disseccions agudes tipus B no complicades
-Totes les dis. agudes es recomana tractament mdic: IC-Dis. tipus B agudes no complicades, sempre es recomanatractament mdic: IC-Dis. tipus B agudes no complicades es pot considerar elTEVAR: IIaB
31
Sempre,el pacient
primer Disseccions agudes tipus B no complicades
La mortalitat dorigen artic a lafase crnica es deguda adilataci
Un % significatiu de malalts quesuperen la fase agudaevolucionarn a dilataci artica
32
Sempre,el pacient
primer Disseccions agudes tipus B no complicades
Risc de ruptura es del 30% anualen dimetres artics>60 mm
33
Sempre,el pacient
primer Disseccions agudes tipus B no complicades
El benefici de TEVAR respecte a tract.mdic es veu al cap de 2-3 anys entermes de supervivncia(IRAD 85% vs 71% a 5 anys)
34
Sempre,el pacient
primer Disseccions agudes tipus B no complicades
Quins malalts tractem i quan???
35
Sempre,el pacient
primer Disseccions agudes tipus B no complicades
Identificar malalts de risc per tractar a la fase subaguda o crnica preco
TEVAR millors resultats enlobjectiu dobtenir laremodelaci artica
36
Sempre,el pacient
primer
36
Factors predictors de creixement
Un 52% evolucionen sensecomplicacions a 6 anys amb TM.De la resta a qui tractem?
Factors clnicsFactors morfolgicsFactors dependents FL
37
Sempre,el pacient
primer
37
Factors clnics
-IRCT factor pronstic fracs tract mdic-HTA refractria-Dolor recurrent e incontrolable-Marfan-Edat60
38
Sempre,el pacient
primer
38
Factors morfolgics
-Dimetre artic inicial>40 mm amb FL permeable-Dimetre artic>55 mm-Porta de entrada nica-PE>10 mm-Absncia portes de reentrada distals-PE i FL a la concavitat de zona distal de larc-Component retrgrad-Distancia
39
Sempre,el pacient
primer
39
Factors dependents FL
-Dimetre inicial FL>22 mm aorta descendent proximal-Permeabilitat FL-Formaci sacular FL-Trombosis parcial FL (Augment de la pressuritzaci de la FL i augment de la pressi diastlica). -Configuraci elptica VL/circular FL-Factores risc independents:
+Troncs viscerals surten FL+Dimetre major de FL a nivell abdominal
-Fluxe retrgrade durant tota la distole a FL per RM-4D
40
Sempre,el pacient
primer
40
Factors protectors
-Edat>60 anys-FC
41
Sempre,el pacient
primer
41
Timing TEVAR
Quin es el millor moment per TEVAR??: Fase aguda, subaguda, crnica?
Als 30 dies el flap est fibrosat: dificulta remodelat artic
En fase subaguda TEVAR: major remodelat artic i menor mortalitat derivada aorta a 5 anys respecte a TM
42
Sempre,el pacient
primer
42
Objectiu TEVAR
-Tancar PE/dirigir fluxe a la VL-Expansi VL/augment perfusi distal-Trombosi complerta FL-Augmentar perfusi visceral/EEII-Remodelat artic
43
Sempre,el pacient
primer
43
Contraindicacions TEVAR
-Crnic estable amb trombosi complerta FL-Crnic estable amb PE
44
Sempre,el pacient
primer
44
Moltes grcies!!!
Nmero de diapositiva 1Nmero de diapositiva 2Nmero de diapositiva 3Nmero de diapositiva 4Nmero de diapositiva 5Nmero de diapositiva 6Nmero de diapositiva 7Nmero de diapositiva 8Nmero de diapositiva 9Nmero de diapositiva 10Nmero de diapositiva 11Nmero de diapositiva 12Nmero de diapositiva 13Nmero de diapositiva 14Nmero de diapositiva 15Nmero de diapositiva 16Nmero de diapositiva 17Nmero de diapositiva 18Nmero de diapositiva 19Nmero de diapositiva 20Nmero de diapositiva 21Nmero de diapositiva 22Nmero de diapositiva 23Nmero de diapositiva 24Nmero de diapositiva 25Nmero de diapositiva 26Nmero de diapositiva 27Nmero de diapositiva 28Nmero de diapositiva 29Nmero de diapositiva 30Nmero de diapositiva 31Nmero de diapositiva 32Nmero de diapositiva 33Nmero de diapositiva 34Nmero de diapositiva 35Nmero de diapositiva 36Nmero de diapositiva 37Nmero de diapositiva 38Nmero de diapositiva 39Nmero de diapositiva 40Nmero de diapositiva 41Nmero de diapositiva 42Nmero de diapositiva 43Nmero de diapositiva 44Nmero de diapositiva 45