Quimioterapia de la Tuberculosis Dr. med. Ma. Victoria Bermúdez Barba.
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Quimioterapia de la Quimioterapia de la TuberculosisTuberculosis
Dr. med. Ma. Victoria Bermúdez Barba
• Grave problema de salud pública.• La OMS en 1993 la declara ” emergencia mundial”.•Afecta a un 1/3 de la población en el mundo.• Cada año se detectan 8 millones de casos nuevos y mueren 3 millones (TBP 84%).• El VIH aumenta el riesgo de TB.• En México hay más de 20 millones con TB.
EPIDEMIOLOGÍA
Mortalidad Alta
Media
Baja
TuberculosisTuberculosis Agente causal Agente causal
Mycobacterium tuberculosisMycobacterium tuberculosis
Mycobacterium bovis
Micobacterias atípicas
TuberculosisTuberculosisMecanismo de TraMecanismo de Trannsmisiónsmisión
FACTORES QUE FAVORECEN LA FACTORES QUE FAVORECEN LA APARICIÓN DE TBAPARICIÓN DE TB
• Hacinamiento.
• Falta de educación para la
salud.
• Atención médica oportuna.
TuberculosisTuberculosisTiposTipos
TuberculosisTuberculosis
DiagnósticoDiagnóstico
Objetivos del TratamientoObjetivos del Tratamiento
• Eliminación rápida de los bacilos.
• Prevención de las recaídas.
• Vigilar la aparición de efectos indeseables.
• Administración en forma ambulatoria.
• Control mediante ”Tarjeta de registro y control del caso”.
Dificultades en el TratamientoDificultades en el Tratamiento
•Acción lenta de fármacos
Tratamientos prolongados
Aumenta el costo
Incumplimiento terapéutico
Aparición de recaídas
Tratamiento Tratamiento
PRIMERA LÍNEA: Isoniacida Rifampicina Etambutol Pirazinamida Estreptomicina
Se utiliza la asociación de 3 medicamentos o más...
Tratamiento estrictamente supervisado.
Tratamiento Tratamiento SEGUNDA LÍNEA: Capreomicina Kanamicina Amikacina Etionamida Ácido Paraaminosalicílico
(PAS) Cicloserina
NORMA OFICIAL MEXICANANORMA OFICIAL MEXICANA
• Un medicamento
• Dos medicamentos
• Tres medicamentos o más SI
”LA POLITERAPIA ES OBLIGADA ”
NO
NO
Pacientes multirresistentesPacientes multirresistentes
Protionamida Kanamicina Amikacina Tiacetazona
Elofazimina Quinolonas Macrólidos de 3a.
generación
Continúa siendo un grave problema el desarrollo de resistencia del bacilo.
Fármaco ResistenciaFármaco ResistenciaSe explica por:
• La aparición de mutantes espontáneos
• Irregularidad en la toma
• Dosis inadecuadas y asociaciones incorrectas
• Un abandono prematuro del tratamiento
10% de las cepas son resistentes a la Isoniacida
Multirresistente = Isoniacida y Rifampicina
La justificación de la politerapia es asegurar la esterilización completa de las lesiones y reducir la probabilidad de
aparición de mutantes.
Los medicamentos antituberculosos Los medicamentos antituberculosos matan al matan al M. tuberculosisM. tuberculosis
en su fase de divisiónen su fase de división
Fármacos de Primera LíneaIsoniacidaIsoniacida (bactericida)
Continua siendo el mejor fármaco contra la TB, por su bajo costo, índice eficacia-riesgo, facilidad de administración y aceptación por parte de los pacientes
Sin embargo... Nunca se administra sola porque rápidamente aparece resistencia
IsoniacidaIsoniacida (bactericida)*
Fármaco de primera línea en la terapia de la TB
Hidrazida del ácido isonicotínico. Análogo estructural de la
piridoxina.
IsoniacidaIsoniacida (bactericida)
Mecanismo de Acción
Inhibe la síntesis de los ácidos micólicos, componentes esenciales
de la pared micobacteriana.
IsoniacidaIsoniacidaFarmacocinéticaFarmacocinética
Se absorbe bien por VO Se distribuye por todo el organismo. Atraviesa ambas barreras (LCR conc 20% *)
Difusión a todos los tejidos, material caseoso y pleural
Metabolismo hepático por acetilación * Eliminación renal y leche materna. (20%)
IsoniacidaIsoniacidaEfectos ColateralesEfectos Colaterales
BAJA TOXICIDADBAJA TOXICIDAD
Debe vigilarse la función hepática y neurológica
Deficiencia de la vitamina B6
Parestesias Neuritis óptica Atrofia del nervio óptico
IsoniacidaIsoniacidaContraindicacionesContraindicaciones
Alteraciones hepáticas.
Neuropatía periférica por deficiencia de piridoxina.
Epilepsia.
IsoniacidaIsoniacidaInteracciones MedicamentosasInteracciones Medicamentosas
Toxicidad:
Carbamacepina, fenitoína
Anticoagulantes
Hipoglucemiantes orales
Antihipertensivos
RifampicinaRifampicina
Derivado semisintético de rifamicina.
Antibiótico producido por Streptomyces mediterranei.
Inhibe la síntesis del RNA bacteriano al unirse fuertemente a su DNA.
Es bactericida.
RifampicinaRifampicina Penetra en la mayoría de los
tejidos, destruye microorganismos intracelulares y los que son secuestrados en los abscesos y en las cavidades.
Activo contra cocos gram (+) y (-), algunas bacterias entéricas, micobacterias y chlamydias.
RifampicinaRifampicinaFarmacocinéticaFarmacocinética
Buena absorción oral.
Se distribuye por todo el organismo. Alta unión a proteínas.
Atraviesa ambas barreras.
Buena concentración en LCR en inflamación meníngea.
RifampicinaRifampicinaFarmacocinéticaFarmacocinética
Metabolismo por desacetilación. Inductor enzimático
t½ 1.5 a 5 horas
Se excreta por bilis*, heces y pequeñas cantidades en orina. Presente en leche materna
RifampicinaRifampicinaEfectos ColateralesEfectos Colaterales
Color naranja en la orina, saliva, lágrimas, sudor y lentes de contacto.
Exantemas cutáneos, trombocitopenia y nefritis. Proteinuria.
Ictericia.
Estado gripal: fiebre, inflamación, mialgias, anemia, necrosis tubular aguda.
RifampicinaRifampicinaInterdependenciasInterdependencias
la t½: Anticoagulantes Anticonvulsivantes Anticonceptivos Metadona Ketoconazol
RifampicinaRifampicinaIndicacionesIndicaciones
Eficaz en algunos casos de micobacterias atípicas y en lepra, cuando se usa junto con una sulfona.
Alternativa en la profilaxis de la TB cuando existen cepas resistentes a isoniazida.
EtambutoEtambutoll
Mecanismo de AcciónMecanismo de Acción
Inhibe la síntesis de la pared celular de la micobacteria
Bacteriostático
EtambutolEtambutolFarmacocinéticaFarmacocinética
Absorción buena VO Se distribuye por todo el
organismo, atraviesa BP y BHE cuando las meninges están inflamadas
t½ 3.3 horas Eliminación: 50% por orina y 20%
por heces. Presente en leche materna
EtambutolEtambutolEfectos ColateralesEfectos Colaterales
Neuritis óptica reversible: Pérdida de la agudeza visual. Ceguera para el color rojo y
verde.
PirazinamidaPirazinamida
Derivado de la nicotinamida
Bactericida contra bacilos intra y extracelulares.
PirazinamidaPirazinamidaFarmacocinéticaFarmacocinética
Buena absorción por VO.
Se distribuye en todos los tejidos, incluyendo las meninges inflamadas.
T ½ 9 a 10 horas.
Se metaboliza en hígado y se excreta principalmente en orina.
PirazinamidaPirazinamidaEfectos ColateralesEfectos Colaterales
Hepatotoxicidad
Nauseas y vómitos
Fiebre medicamentosa
Hiperuricemia
EstreptomicinaEstreptomicina
Aminoglucósido obtenido de Streptomyces griseus.
Acción extracelular contra los bacilos tuberculosos.
Considerado como agente antituberculoso como alternativa de los de primera línea.
EstreptomicinaEstreptomicinaFarmacocinéticaFarmacocinética
Administración IM e IV Atraviesa BP y la BHE sólo si las
meninges están inflamadas. t½ 2 a 3 horas. Eliminación renal, una pequeña
cantidad por leche materna.
EstreptomicinaEstreptomicinaEfectos ColateralesEfectos Colaterales
Vértigo
Sordera
Nefrotóxica
Esquema de tratamiento primarioEsquema de tratamiento primarioMedicamentos separadosMedicamentos separados
Fase intensiva: 2 meses
RifampicinaIsoniacidaPirazinamida
600 mg300 mg1.5 a 2 g
Dosis únicaDiaria de lunes a sábado
Fase de sostén: 4 meses
RifampicinaIsoniacida
600 mg800 mg
Dosis únicaDos veces por semana
Esquema de tratamiento primario Esquema de tratamiento primario Medicamentos en combinación fijaMedicamentos en combinación fija
Fase Intensiva (60 dosis)
Tableta única:IsoniacidaRifampicinaPirazinamida
75 mg150 mg400 mg
Administración diaria:Lunes a sábado(10 semanas)Dosis: 4 tabletas juntas
Fase de sostén (30 dosis)
Cápsula única:IsoniacidaRifampicina
200 mg150mg
Administración: 2 veces por semana (15 semanas)Dosis: 4 cápsulas juntas lunes y jueves o martes y viernes
Tratamiento 1Tratamiento 1ario.ario. Reforzado ReforzadoMedicamentos separadosMedicamentos separados
Fase intensiva (72 dosis)
IsoniacidaRifampicinaPirazinamidaEtambutol
300 mg600 mg1.5 a 2 g1,200 mg
Adm. diaria de lunes a sábado (12 semanas)
Fase de sostén (56 dosis)
IsoniacidaRifampicinaEtambutol
800 mg600 mg1,200 mg
Adm. 2 veces por semana (28 semanas)
Tratamiento 1Tratamiento 1ario.ario. Reforzado ReforzadoMedicamentos combinadosMedicamentos combinados
Fase intensiva (72 dosis)
IsoniacidaRifampicinaPirazinamidaRifater®
75 mg150 mg400 mg
Adm. diaria de lunes a sábado (12 semanas)
Fase de sostén (56 dosis)
IsoniacidaRifampicinaRifamate ®
200 mg150 mg
Adm. 2 veces por semana (28 semanas)
Tratamiento Tratamiento SEGUNDA LÍNEA: Capreomicina Kanamicina Amikacina Etionamida Ácido Paraaminosalicílico
(PAS) Cicloserina
No olvidar ....
NUNCA INICIAR TRATAMIENTO CON UN SÓLO MEDICAMENTO