QUEMADURAS EN NIÑOS DE 1 A 5 AÑOS EN EL...
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1 QUEMADURAS EN NIÑOS DE 1 A 5 AÑOS EN EL HOSPITAL TEOFILO DAVILA DE ENERO A DICIEMBRE DEL AÑO 2012 TRABAJO INVESTIGATIVO PREVIO A LA OBTENCION DE TITULO DE MEDICO José Ricardo Molina Narváez TUTOR: Dr. Guillermo Quinde Cuenca, Ecuador, 2013
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QUEMADURAS EN NIÑOS DE 1 A 5 AÑOS
EN EL HOSPITAL TEOFILO DAVILA
DE ENERO A DICIEMBRE DEL AÑO 2012
TRABAJO INVESTIGATIVO PREVIO A LA
OBTENCION DE TITULO DE
MEDICO
José Ricardo Molina Narváez
TUTOR:
Dr. Guillermo Quinde
Cuenca, Ecuador, 2013
2
CERTIFICACION DEL DIRECTOR
Dr. Guillermo Quinde
DIRECTOR DEL TRABAJO DE INVESTIGACION
CERTIFICA
Que el presente trabajo de grado realizado por la estudiante:
JOSE RICARDO MOLINA NARVAEZ , ha sido orientado y revisado durante su
ejecución, ajustándose a las normas establecidas por la Universidad Católica
de Cuenca; por lo que autorizo su presentación
Cuenca, Septiembre 2013
f)………………………………………..
DIRECTOR
3
AUTORIA
Yo, JOSE RICARDO MOLINA , como autor del presente trabajo de grado, soy
responsable de las ideas, conceptos , procedimientos y resultados vertidos en
el mismo
f)……………………………………………..
AUTOR
CI:0302213475
4
EXONERACION DE RESPONSABILIDAD
Yo, JOSE RICARDO MOLINA NARVAEZ, declaro ser autora del presente
trabajo y eximo expresamente a la Universidad Católica de Cuenca ,sus
representantes legales y Director del trajo de Investigación de posibles
reclamos o acciones legales
Cuenca , Septiembre 2013
_____________________
AUTOR
CI:0302213475
5
AGRADECIMIENTO
“Mi reconocimiento y gratitud:
A mi director de tesis el Dr. Guillermo Quinde por su
acertada dirección y orientación, que supo proporcionarme
para la culminación exitosa de esta tesis.
6
DEDICATORIA
Dedico esta tesis a Dios por haberme dado la vida y la sabiduría
Dedico a mis padres los más maravillosos del mundo fuente
inagotable de experiencias y saberes que con esfuerzo,
sacrificio supieron guiarme por el sendero del bien hasta culminar
una de las carreras más humanas
7
RESUMEN
La presente investigación se realizo en el Hospital Teófilo Dávila para
determinar la prevalencia de las quemaduras en niños comprendida entre las
edad de 1 a 5 años en el periodo de enero a diciembre del año 2012.
Se realizara un estudio investigativo descriptivo, transversal y retrospectivo
obteniendo la información de las partes diarios y las historias clínicas, tomando
los datos más relevantes y útiles para la investigación.
La población en estudio fueron los pacientes que fueron atendidos en el área
de Emergencia y en la Unidad de Quemados del Hospital Teófilo Dávila los
cuales presentaban algún grado de quemadura.
Los resultados obtenidos fueron que la edad con mayor prevalencia de quemaduras se presentaba en las niños de 3 años de edad con un porcentaje del 27.4%. Además se pudo observar que el género más afecto es el sexo masculino con un porcentaje del 60%, la causa principal de su afecciones lo presentaba por Exposiciones a sustancias liquidas calientes.
8
Contenido CERTIFICACION DEL DIRECT0R......................................................................2 AUTORIA........................................................................................................... 3 EXONERACION DE RESPONSABILIDAD..................................................... 4 AGRADECIMIENTO............................................................................................5 DEDICATORIA....................................................................................................6 RESUMEN...........................................................................................................7 LISTA DE TABLAS............................................................................................14 CAPITULO.........................................................................................................15 1.1 INTRODUCCION........................................................................................15 1.2 JUSTIFICACION........................................................................................16
UNIDAD II: QUEMADURAS EN NIÑOS
2. 1. Definición………………………………………………………….. 16
2.2. Epidemiología………………………………………………………. 17
2.3. Etiología…………………………………………………………….. 18
2.3.1 Agentes Físicos………………………………………………… 18
2.3.2 Agentes Químicos……………………………………………… 19
2.3.3 Agentes Biológicos…………………………………………….. 19
2.4 Patogenia…………………………………………………………..... 20
1.4.1 Repercusión térmica en los diferentes sistemas…………………. 25
1.4.1.1 Pulmonar……………………………………………………. 25
1.4.1.2 Cardiovascular………………………………………………. 25
1.4.1.3 Renal………………………………………………………… 25
1.4.1.4 Hepática…………………………………………………....... 26
9
1.4.1.5 Hemática……………………………………………………. 26
1.4.1.6 SNC……………………………………………………….. 26
1.4.1.7 Gastrointestinal…………………………………………..... 27
1.4.1.8 Metabólico…………………………………………………. 27
1.4.1.9 Inmunitario………………………………………………… 27
UNIDAD II
CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS
2.1 Por la profundidad………………………………………………….. 28
2.1.1 Primer grado…………………………………………………….. 29
2.1.2 Segundo grado…………………………………………………… 29
2.1.2.1 Dérmica superficial………………………………………….. 29
2.1.2.1 Dérmica profunda………………………………………….... 29
2.1.3 Tercer grado……………………………………………………… 30
2.1.4 Cuarto grado……………………………………………………… 30
2.2 Por la severidad……………………………………………………… 30
2.2.1 Leve……………………………………………………………… 30
2.2.2 Moderada………………………………………………………… 30
2.2.3 Grave……………………………………………………………… 30
2.3 Por la afectación de la piel……………………………………………. 31
2.3.1 Superficial…………………………………………………………. 31
2.3.2 Espesor parcial superficial……………………………………….… 31
10
2.3.3 Espesor parcial profundo…………………………………………. 31
2.3.4 Espesor total………………………………………………………. 31
2.4 Por el tipo de agente causal………………………………………........ 32
2.4.1 Térmicas…………………………………………………………... 32
2.4.2 Eléctricas………………………………………………………….. 33
2.4.3 Químicas…………………………………………………………… 34
2.4.4 Radiación………………………………………………………….. 34
2.5 Otros tipos……………………………………………………………… 34
2.5.1 Inhalación…………………………………………………………. 34
UNIDAD III
EVALUACION INICIAL
3.1 Diagnóstico………………………………………………………… 35
3.1.1 Profundidad……………………………………………………. 36
3.1.1.1 Según F. Benaim…………………………………………… 36
3.1.2 Extensión……………………………………………………….. 37
3.1.2.1 Según Lund y Brodwer……………………………………. 38
3.1.3 Localización…………………………………………………….. 40
3.1.4 Edad…………………………………………………………….. 40
3.2 Exámenes de laboratorio…………………………………………….. 41
11
3.3 Diferencias adulto-niño……………………………………………… 41
3.3.1 Labilidad hídrica………………………………………………… 41
3.3.2 Piel……………………………………………………………..... 42
3.3.3 Segmentos corporales…..……………………………………….. 42
UNIDAD IV
TRATAMIENTO
4.1 Triaje…………………………………………………………………… 43
4.1.1 Grupo uno…………………………………………………………. 43
4.1.2 Grupo dos………………………………………………………….. 43
4.1.3 Grupo tres………………………………………………………….. 43
4.2 Atención inmediata……………………………………………………… 44
4.2.1 Reanimación…………………………………………………………. 44
4.2.2 Neutralización………………………………………………………… 44
4.2.3 Protección…………………………………………………………….. 45
4.3 Tratamiento Hospitalario…………………………………………… 46
4.3.1 Criterios de hospitalización……………………………………… 46
4.3.2 Criterios de UCI………………………………………………… 46
4.3.3 Quemaduras graves……………………………………………… 47
4.4 Manejo inicial………………………………………………………… 48
4.4.1 Fluidoterapia inicial……………………………………………… 49
12
4.4.1.1 Fórmula de Carvajal………………………………………… 50
4.4.1.2 Fórmula Parkland…………………………………………… 50
4.4.1.3 Fórmula de Duke…………………………………………… 51
4.4.2 Necesidades calóricas…………………………………………… 55
4.5 Manejo quirúrgico…………………………………………………… 56
4.6 Manejo tópico………………………………………………………. 60
4.6.1 Sulfadiazina de plata……………………………………………. 60
4.6.2 Nitrofurazona…………………………………………………… 60
UNIDAD V
COMPLICACIONES
5.1 Secuelas……………………………………………………………… 62
5.1.1 Gravedad funcional……………………………………………… 62
5.1.2 Gravedad estética………………………………………………… 62
5.1.3 Gravedad psíquica………………………………………………. 63
5.1.4 Gravedad vital…………………………………………………... 63
5.2 Pronóstico…………………………………………………………… 63
5.3 Prevención……………………………………………………………. 64
UNIDAD VI
6. DISEÑO METODOLÓGICO:………………………………………………… ....66
6.1 TIPO DE ESTUDIO:………………………………………………………... 66
6.2 ÁREA DE ESTUDIO………………………………………………………….66
6.3 UNIVERSO Y MUESTRA…………………………………….…..........…….66
13
6.8 TÉCNICAS E INSTRUMENTOS PARA LA RECOLECCIÓN DE
DATOS¡Error! Marcador no definido.67
6.9 PLAN DE TABULACIÓN Y ANÁLISIS………………………………..……68
UNIDAD 7
7 RESULTADOS…………………………………………………………………69
CONCLUSIONES…………………………………………………….…………….81
ANEXO 1………………………………………………………………………….....83
ANEXO 2………………………………………………………………………...…102
ANEXO 3…………………………………………………………………………...104
BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………………..121
14
LISTA DE TABLAS
TABLA Nº1
DISTRIBUCION SEGÚN EDAD, DE LAS/LOS PACIENTES QUE FUERON
ATENDIDOS EN EL HOSPITAL TEOFILO DAVILA DE ENERO A DICIEMBRE
DEL 2012
TABLA Nº 2
DISTRIBUCION SEGÚN GENERO, DE LAS/LOS PACIENTES QUE FUERON
ATENDIDOS EN EL HOSPITAL TEOFILO DAVILA DE ENERO A DICIEMBRE
DEL 2012 POR PRESENTAR QUEMADURAS
TABLA N°3
DISTRIBUCION SEGÚN GRADO DE QUEMADURA, DE LAS/LOS
PACIENTES QUE FUERON ATENDIDOS EN EL HOSPITAL TEOFILO
DAVILA DE ENERO A DICIEMBRE DEL 2012 POR PRESENTAR
QUEMADURAS
TABLA N°4
DISTRIBUCION SEGÚN CAUSA, DE LAS/LOS PACIENTES QUE FUERON
ATENDIDOS EN EL HOSPITAL TEOFILO DAVILA DE ENERO A DICIEMBRE
DEL 2012 POR PRESENTAR QUEMADURAS
TABLA N°5
DISTRIBUCION SEGÚN PORCENTAJE DE SUPERFICIE DE LA
QUEMADURA, DE LAS/LOS PACIENTES QUE FUERON ATENDIDOS EN EL
HOSPITAL TEOFILO DAVILA DE ENERO A DICIEMBRE DEL 2012 POR
PRESENTAR QUEMADURAS
TABLA N°6
DISTRIBUCION SEGÚN LOS MESES DEL ANO , DE LAS/LOS PACIENTES
QUE FUERON ATENDIDOS EN EL HOSPITAL TEOFILO DAVILA DE ENERO
A DICIEMBRE DEL 2012 POR PRESENTAR QUEMADURAS
15
INTRODUCCIÓN
Tradicionalmente la medicina ha considerado que las quemaduras son lesiones
producidas por diversos tipos de agentes ya sean estos físicos, químicos y
biológicos que afectan los diferentes estratos de la piel del niño.
En la mayoría de los casos sucede de forma accidental pero en la actualidad se
ha corroborado que existe considerablemente una causa muy importante como
es la violencia intrafamiliar la misma que ha llevado a una elevada incidencia
de morbi-mortalidad en las clases sociales más desposeídas.
Actualmente con el estudio de los distintos tipos de quemaduras se nos ofrece
una excelente oportunidad de conceptos claros y precisos los cuales nos
benefician para una mejor comprensión de su gravedad, profundidad,
extensión, localización y agentes causales. (1)
La investigación se realizara en los pacientes que fueron atendidos en el
Hospital Teófilo Dávila en el servicio de Emergencia y en la Unidad de
Quemados entre las edades de 1 a 5 años durante el periodo de enero a
diciembre del 2012, los cuales los datos se obtendrán de los partes diarios y las
historias clínicas mediante la formulación de fichas los cuales los serán
utilizados para la investigación correspondiente al tema.
16
I. JUSTIFICACIÓN
El presente trabajo de investigación fue escogido como tema de
monografía:
Porque en la actualidad las quemaduras en niños presenta un elevado
número de incidencia ocupando el segundo lugar entre las causas de
muerte.
Por lo importante que es tener un conocimiento claro del daño que
producen las quemaduras tanto nivel dérmico y multiorgánico
Es muy importante conocer sus diversas causas las mismas que provocan
complicaciones y secuelas irreversibles las mismas que pueden ser
prevenibles por esta razón este tema debe ser abordado y tener la celeridad
prioritaria a nivel de organismos de atención de salud a nivel nacional.
Para proporcionar una fuente de información mediante un resumen claro y
preciso basados en fundamentos científicos ya que en los diferentes medios
hospitalarios no se dispone de esquemas de tratamiento inicial.
17
UNIDAD I
MARCO TEORICO
QUEMADURAS EN NIÑOS
1.1 DEFINICIÓN
Son lesiones corporales graves provocadas en los tegumentos por
"alteraciones térmicas en los tejidos", por diversos agentes físicos, químicos y
biológicos provocando alteraciones a partir de los 40 ºC que varían desde el
simple cambio de coloración, hasta la destrucción parcial o total de las
estructuras afectadas y progresa logarítmicamente conforme la temperatura
aumenta.
1.2 EPIDEMIOLOGÍA
Las quemaduras a nivel mundial constituyen la segunda causa de muerte en
niños menores de 4 años, la tercera en menores de 14 años y la cuarta en
menores de un año siendo el grupo más afectado los varones de 2 años.
Las áreas más afectadas son las extremidades superiores (70%), siguiendo la
cabeza y el cuello (50%).
En Estados Unidos ocurren de 300.000 a 500.000 lesiones de este tipo cada
año, las quemaduras son menores y no requieren excesiva atención, pero a
pesar de ello, acarrean gran alarma familiar, enormes gastos y demanda
asistencial hospitalaria durante mucho tiempo. (Ver.Fig.1)
18
En Estados Unidos las quemaduras constituyen la segunda causa más común
de muerte accidental en niños menores de 5 años, por cada 2.500 niños que
mueren, 10.000 sufren incapacidad permanente.
En Chile las quemaduras constituyen la primera causa de muerte entre los
niños de 1 a 4 años el 30% del total de las muertes por lesiones y violencias en
este grupo etario. (Ver. Fig.2)
La tasa de mortalidad ha mejorado en los pacientes con lesiones graves en
1949 Bull y Fisher del Birmingham Burns fueron los primeros en calcular una
mortalidad del 50% en niños con quemaduras del 49% de la superficie corporal
total, estas tasas han mejorado actualmente se aprecia una mortalidad del 50%
en quemaduras de 98% de la superficie corporal total.
Las quemaduras eléctricas de la boca también son frecuentes y ocurren
cuando los niños comienzan a caminar, las implicaciones socioeconómicas son
muy importantes debido a la gran mortalidad y las graves secuelas, los
preescolares se queman con fuego, producto de fósforos y encendedores.(1)
1.3 ETIOLOGÍA
La etiología de las quemaduras es múltiple: sol, fuego, químicas, contacto,
electricidad (bajo voltaje: doméstica), eléctrica (alto voltaje), radiación,
microondas.
Siempre debe pensarse en la posibilidad de maltrato infantil, siendo más
frecuentes el descuido o la vigilancia inadecuada (maltrato por omisión) de los
niños, que los verdaderos malos tratos intencionados.(2)
19
Menores de 5 años: líquidos calientes (agua, ropa, café, teteros) accidente en
el hogar. (Ver.Fig.3)
Mayores de 5 años: líquidos calientes, fuego directo, objetos calientes,
electricidad, explosiones y agentes químicos.
Fuente: www.paideianet.com.ar
Figura IV
1.3.1 Agentes Físicos:
- Térmicos: sólidos, líquidos, gases, vapores, llama o fuego directo
- Eléctricos: industrial, médica, atmosférica
- Radiantes: sol, radiación, rayos X, energía Atómica
1.3.2 Agentes Químicos:
- Cáusticos: ácidos y álcalis
20
1.3.3 Agentes Biológicos:
- Seres vivos, insectos, medusas, peces eléctricos, batracios
1.4 PATOGENIA
“La piel supone una barrera resistente a la transferencia de energía a los
tejidos profundos, por lo que gran parte de la energía queda en esta capa. Sin
embargo tras la retirada del foco causal, la respuesta de los tejidos locales
pueden producir una lesión más profunda”1
Por contacto directo con la fuente calorífica o por radiación, el calor llega a los
tejidos produciendo una destrucción más o menos extensa que constituye la
quemadura.
La muerte celular se produce en virtud de unos mecanismos todavía no
aclarados en los que intervendría la alteración de las proteínas de los tejidos
corporales y la inhibición funcional de sistemas enzimáticos vitales para las
células.
La piel, al ser destruida por la acción del calor, pierde su propiedad de barrera
protectora contra la evaporación de agua y la pérdida de calor, y su misión de
defensa ante la entrada de gérmenes, perdiéndose agua y favorece a
infecciones.(3)
Sobre los vasos sanguíneos, el efecto del calor y la liberación de sustancias
procedentes de la destrucción celular, dan lugar a una vasodilatación de las
arteriolas, responsable del aumento de la temperatura local y del
enrojecimiento, si la acción del calor es más intensa o duradera, se produce un
aumento de la permeabilidad vascular, separándose las células que tapizan los
1 GUYTON, Arthur. Tratado de Fisiología Médica, pág. 319
21
vasos, lo que origina una salida de líquidos del espacio vascular al exterior.
(Ver.Fig.5)
Esta afectación es máxima a las 0,5-1 horas tras la quemadura a menos que se
reciba un tratamiento adecuado, las quemaduras superiores al 10% de la
superficie corporal en niños menores de 2 años, pueden producir un estado de
shock debido a la pérdida del volumen sanguíneo circulante, la disminución del
riego sanguíneo ocasiona alteraciones en todas las células del organismo, con
fallo multiorgánico. (Ver.Fig.6)
La lesión térmica ocasiona un grado variable de destrucción celular, la
extensión de la lesión depende de la intensidad del calor, la duración de la
exposición, el grosor de la piel y la conductancia del tejido.
Las quemaduras tienen 3 características: daño microvascular, presencia de
tejido muerto adherido sobre la quemadura y una gran área destruida
ofreciendo una puerta abierta a la infección.
La quemadura térmica se considera como una masa tridimensional, el centro
coagulado (necrosis), seguida de zona de éstasis (daño microvascular) y por
último la zona de hiperemia (vasodilatación). (Ver.Fig.7) (3)
22
Fuente: www. Portales médicos.com
Figura: I-7
23
La zona de coagulación es el área más cercana y más afectada por la
exposición térmica como resultado de la elevada temperatura, el tejido es
inmediatamente y permanentemente coagulada y el flujo sanguíneo cesa hasta
cierta profundidad dependiendo de la extensión del contacto térmico.
Rodeando el perímetro de la zona de coagulación está la zona de éstasis
donde el calor inicial es insuficiente para causar necrosis tisular inmediata
induciendo una disminución gradual de la viabilidad tisular.
El perímetro tisular más periférico es la zona de hiperemia muestra
vasodilatación en respuesta a estímulos desde las áreas dañadas vecinas, así
como por el estímulo térmico.
La lesión dérmica ocurrida secundaria a daño térmico, es la zona de éstasis
debido a que la necrosis tisular en esta área ocurre gradualmente durante 24-
48 horas post-quemadura.
La respuesta inflamatoria involucrada en el proceso necrótico en la zona de
éstasis es la formación de edema con aglutinación progresiva de eritrocitos,
plaquetas, leucocitos a las paredes de los vasos y los efectos de las sustancias
vasoactivas y necrotizantes liberadas después de la quemadura.
Inmediatamente posterior al contacto térmico suceden cambios
microvasculares tales como vasoconstricción de arteriolas de tamaño > de 12
micras en 30" con posterior vasodilatación, dilatación venular de 3-4 horas
post-quemadura, agregación eritrocitaria inmediata y adherencia de leucocitos
a las paredes endoteliales, a los 90 minutos se observan microtrombos
plaquetarios y microembolos en 48 horas, los cuales están ligados a los efectos
24
de éstasis vascular e isquemia debido a los cambios transitorios en el diámetro
de los vasos.
El edema posterior a la quemadura térmica es causado por pérdida de líquido
desde la sangre a los tejidos extravasculares, ocurre primariamente por
aumento de fuerzas osmóticas creadas en el tejido dañado y de la
permeabilidad aumentada de las proteínas del plasma, siendo implicados
varios mediadores endógenos en la producción de la inflamación post-
quemadura, produciendo varios eventos cronológicos tales como: liberación de
histamina, activación del sistema de cinina-calicreína, y por último la activación
del sistema de coagulación y fibrinólisis, todos ellos responsables del edema,
aumento de permeabilidad vascular, dilatación capilar, estímulo al dolor y
migración leucocitaria.
Además del edema local se observa edema remoto por fuga vascular
relacionado con la liberación de histamina, la adherencia de leucocitos al
endotelio vascular después de quemadura es mayor, se estima que incrementa
la resistencia post-capilar 300 veces, contribuyendo al incremento de la presión
intraluminal y a la formación de edema.
Las sustancias vasoactivas que intervienen en los eventos post-quemaduras
son las prostaglandinas: Prostaciclina (PgI2) y Tromboxanos (TxA2) que
inducen vasodilatación local, edema y vasoconstricción e isquemia local
respectivamente.(3)
25
1.4.1 REPERCUSIÓN EN LOS DIFERENTES SISTEMAS:
1.4.1.1 Pulmonar
La disfunción pulmonar asociada a lesión térmica, puede ser secundaria a
inhalación, aspiración, sepsis, insuficiencia cardíaca congestiva, shock o
trauma, puede ser dividida en 3 fases:
1.- Fase de resucitación (0-36 horas): resultante de hipoxia, reoxigenación y
toxicidad por cianuro, obstrucción de vía aérea superior por edema de mucosa,
complaciencia torácica alterada por quemaduras circunferenciales, hipertensión
pulmonar.
2.- Fase postreanimación (2-6 días): daño pulmonar debido a obstrucción
continúa de vía aérea, edema pulmonar y SDRA.
3.- Fase tardía (7 días en adelante): hasta el cierre de las heridas, riesgo de
contraer neumonía nosocomial.
1.4.1.2 Cardiovascular
Inicialmente hay disminución del gasto cardíaco por depleción del volumen
sanguíneo, presión venosa central y la presión de capilares pulmonares
usualmente bajo la normal.
1.4.1.3 Renal
El riego sanguíneo disminuido inmediatamente después de la lesión térmica
existe redistribución intrarrenal del flujo, mayor en la corteza interna con
perfusión preferencial de nefronas yuxtaglomerulares con características
retenedoras de sal.
26
1.4.1.4 Hepática
Disminución del potencial celular transmembrana, vacuolación citoplasmática
de hepatocitos centrolobulares, congestión de sinusoides y venas centrales,
colestasis canalicular e ictericia, hiperglicemia.
1.4.1.5 Hemáticas
a.- Plaquetas: trombocitopenia moderada en los primeros días, seguida de
trombocitosis al final de la primera semana.
b.- Factores de coagulación: tiempo de protrombina, tromboplastina muestran
pocos cambios posteriores a la quemadura, aumenta el fibrinógeno, factor V y
VII, la trombocitopenia persistente se asocia con pobre pronóstico y debe
sospecharse sepsis.
c.- Glóbulos Rojos: posterior a la quemadura hay disminución en la masa de
glóbulos rojos asociados a células rojas fragmentadas, bajos niveles de
hemoglobina.
1.4.1.6 SNC
Están presentes en un 14% la encefalopatía postquemadura, hipoxemia
temprana y tardía asociada con edema pulmonar, hipovolemia, trombosis de
venas corticales y gliosis con manifestaciones tales como: convulsiones,
obnubilación, coma o alucinaciones.(3)
27
1.4.1.7 Gastrointestinales
Se asocian con alteraciones en la permeabilidad intestinal e incremento en la
translocación de bacterias intestinales, así como también colecistitis acalculosa
e ileo gástrico.
1.4.1.8 Metabólico
Caracterizado por ruptura de músculo esquelético, consumo de O2 aumentado,
lipólisis y gluconeogénesis hepática.
1.4.1.9 Inmunitario
Asociado con la extensión de la quemadura ya que causa ruptura de la barrera
mecánica local contra las bacterias, disminución de la actividad de los
macrófagos, linfocitos y neutrófilos, sistema retículo endotelial y disminución
de los anticuerpos circulantes.(3)
28
UNIDAD II
CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMAURAS
“En la actualidad la profundidad de la quemadura se valora con más precisión
mediante el criterio médico, la determinación precisa es fundamental porque las
heridas que cicatrizan espontáneamente son diferentes a aquellas que
necesitan intervención quirúrgica” 2
2.1 POR LA PROFUNDIDAD: (Ver.Fig.8)
Figura II:-8
FUENTE: :elmercaderdelasalud.blogspot.com/2011/06
2 FLORES, Jeri. Quemaduras en pediatría. Hospital Infantil México. pág180
29
2.1.1 Quemaduras de Primer Grado
Afectan a la epidermis, se caracterizan por:
Daño epidérmico superficial.
Son muy dolorosas porque las terminaciones nerviosas están
intactas.
Son de color rojo.
Ausencia de ampollas.
Curan en 5-10 días con restitución total sin cicatriz.
(Ver.Fig.9,10)
2.1.2 Quemaduras de Segundo Grado
2.1.2.1 Dérmicas superficiales:
Afectan a la epidermis y dermis.
Son de color rosa/rojo.
Aparecen ampollas muy dolorosas por afección
vascular, salida de líquido y sensibilización nerviosa.
Curan en 1-2 semanas sin cicatriz. (Ver.Fig.11,12)
2.1.2.2 Dérmicas profundas:
Afectan toda la dermis.
Son de color rojo oscuro.
No aparecen ampollas.
Hay dolor a la presión, pero no al tacto.
Suele quedar una cicatriz, a veces exagerada.
En ocasiones requieren injerto cutáneo. (Ver.Fig.13,14)
(2)
30
2.1.3 Quemaduras de Tercer Grado
No son dolorosas, por la destrucción de las terminaciones
nerviosas sensitivas.
Son de color blanco (Ver.Fig. 15,16)
2.1.4 Quemaduras de Cuarto Grado
Carbonización
Color negro
2.2 POR LA SEVERIDAD:
2.2.1 Leves:
Quemaduras superficiales < 15% superficie corporal.
Profundas < 2%
2.2.2 Moderadas:
Quemaduras superficiales 15-30% superficie corporal
Profundas 2-10%
2.2.3 Graves:
Quemaduras superficiales > 30% superficie corporal
Profundas > 10%
Lesiones vía aérea, cara, manos, pies, genitales.
Lesiones viscerales o enfermedades asociadas
Quemaduras circunferenciales en los miembros o tórax.(2)
31
El tamaño de las quemaduras se expresa como porcentaje de la superficie
corporal total pudiendo estimarse por la regla de los nueve en pacientes
mayores de 15 años, en niños menores necesita una medida más exacta que
tome en cuenta la edad del paciente dadas las diferencias anatómicas.(4)
2.3 POR LA AFECTACIÓN DE LA PIEL:
Actualmente en: superficial, espesor parcial superficial, espesor parcial
profundo y
del espesor total.
2.3.1 Quemadura superficial
Caracterizada por eritema, edema moderado y dolor, ocasionalmente ampollas
está limitada al epitelio no requiere tratamiento excepto para el alivio del dolor,
producida por exposición al sol.
2.3.2 Quemadura de espesor parcial superficial
La lesión ocurre en la epidermis y porciones variables de la dermis, es roja,
suave, edema importante, húmedas, ampollas y dolor severo, en pocos días se
tornan pálidas a medida que se forma la escara, pueden observarse papilas
dérmicas como pequeños puntos rojos separados por intervalos no mayor de 1
mm se resuelven en 10-12 días sin restricciones o muy pequeñas.
2.3.3 Quemaduras de espesor parcial profundo
Hay necrosis a través de casi toda la dermis, con preservación de la porción
más profunda de las papilas dérmicas y de los apéndices cutáneos, curan en 6
semanas pudiendo acompañarse de retracción, si se produce desnutrición o
32
infección pueden convertirse en quemaduras de espesor total. Clínicamente es
húmeda y suave, la escara es más blanca que la anterior y más gruesa.
2.3.4 Quemaduras de espesor total
El área necrótica se extiende a través de todas las capas de la piel hasta la
grasa subcutánea se resuelven con retracción, su apariencia es usualmente
secas y grisáceas y no blanquean a la presión y no dolorosos al tacto, con
escaso edema.
2.4 POR EL AGENTE:
2.4.1 Quemaduras Térmicas
Son las producidas por contacto directo con una fuente de calor o calor
radiante, más frecuentes en niños (85%), pueden producirse por contacto
directo con llamas o con líquidos a temperaturas elevadas (quemaduras por
escaldaduras), representando estas últimas el 65% de los casos.
En incendios domésticos y lugares cerrados puede producirse el denominado
"síndrome de inhalación de humo", un cuadro muy grave que cursa con
quemaduras internas en la vía aérea, instauración brusca de insuficiencia
respiratoria, encharcamiento pulmonar e incluso la muerte.
2.4.2 Quemaduras Eléctricas
Son las producidas por contacto con un conductor eléctrico son potencialmente
más graves de lo que pudiera indicar su aspecto externo, si la corriente pasa
por la cabeza se produce la muerte instantánea y si no existe un riesgo muy
elevado de sufrir parada cardiaca "fibrilación ventricular", un tipo de contracción
anárquica y desorganizada de las fibras cardiacas que no es capaz de
33
bombear la sangre a los tejidos), por lo que se hace fundamental iniciar las
medidas de reanimación básica lo antes posible. (Ver.Fig.17) (4)
Figura: II-17
Fuente : 2. Hansbrough JF, Hansbrough W. Pediatric Burns. Pediatr Rev 1999;20:117-23.
Los niños rara vez están expuestos al shock eléctrico por alto voltaje (> 1,000
volts).
Los casos más severos ocurren cuando la piel es expuesta a cables eléctricos,
el paso de la corriente a través de los tejidos puede generar intenso calor y
producir lesiones en órganos internos, además de la quemadura local en el
punto de entrada.
34
La peor injuria es la quemadura eléctrica de los labios estas lesiones pueden
comprometer el espesor completo del labio, incluso la mucosa oral la zona
necrótica central se extiende a la arteria labial.
2.4.3 Quemaduras Químicas
Por el contacto con determinadas sustancias químicas cáusticas del ambiente
doméstico.
2.4.4 Quemaduras por Radiación
Se deben a la acción de radiaciones ionizantes por explosiones atómicas y
efecto explosivo, raras en nuestro medio.4()
2.5 OTROS TIPOS
2.5.1 Quemaduras por Inhalación
Generalmente ocurre por el contenido gaseoso, compuestos químicos de
combustión y de partículas de aire oxido de azufre, nitrógeno, alfombras,
revestimientos.(5)
Los componentes cáusticos del humo producen una reacción inflamatoria local,
en la vía aérea, separándose el epitelio ciliado de su membrana basal, se
forman moldes bronquiales que pueden ser expectorados o causar obstrucción
bronquial.
En general las quemaduras por inhalación son graves y su tratamiento requiere
uso precoz de ventilación mecánica.
35
UNIDAD III
EVALUACION INICIAL
3.1 DIAGNÓSTICO
Los conceptos básicos para el diagnóstico de una quemadura infantil son
cuatro: (7)
1 Profundidad
2 Extensión
3 Localización
4 Edad
3.1.1 PROFUNDIDAD
La profundidad de la quemadura determina la evolución clínica que seguirá el
proceso, su determinación no es fácil, sobre todo en las primeras horas.
3.1.1.1 Según Fortunato Benaim
Distingue tres tipos de quemaduras según la profundidad:
Tipo A o Superficial
Tipo B o Profunda
Tipo AB o Intermedio
Cada una de estas tiene elementos de observación clínica que permiten una
aplicación rápida (Ver.Fig.18) (6)
36
Las quemaduras de tipo A se caracterizan por el enrojecimiento de la piel, con
posterior formación de flictenas, que al romperse, permiten observar un
punteado hemorrágico fino, el dolor es intenso y la piel conserva su turgor
normal.
Las quemaduras tipo B, en las que hay destrucción total, no existe dolor, la piel
está dura, acartonada y su color es blanquecino o gris, se puede observar en
ocasiones, los vasos de la red capilar superficial, coagulados.
Entre ambas formas se encuentra el tipo AB o intermedio cuyas características
clínicas pertenecen a uno u otro tipo y que el tiempo y manejo se encargarán
de ir definiendo.
Con criterio práctico, esta clasificación de Benaim dará una pauta segura de la
evolución que tendrá la lesión.
Las quemaduras tipo A epidermizarán en un plazo variable de 15 a 20 días sin
dejar cicatriz.
Las quemaduras tipo B formarán una escara que deberá ser eliminada o se
eliminará sola, y necesitarán injertarse o cicatrizarán dejando secuelas
retráctiles importantes en ambos casos.
37
3.1.2 EXTENSIÓN. (8)
Son más graves cuando más extensas son.
La determinación de la superficie corporal quemada debe ser determinada en
el niño, con mucha exactitud, ya que expresa el pronóstico vital de la lesión.
De la extensión depende en gran parte la posibilidad de shock del paciente, si
se sobrestima, se corre el riesgo de sobrehidratación.
En el adulto se usa la tabla "de los nueve" o de Pulasky-Tennison, los
segmentos corporales tienen valores iguales a 9 o múltiplos de esta cifra, así la
cabeza y los miembros superiores representan cada uno 9%, la cara anterior al
tronco, la cara posterior y cada miembro inferior 18%, los genitales 1%. (Ver.
Fig 19, 20, 21, 22, 23)
Fuente: www.galeon.com
Figura: III-19
38
Esta regla no puede ser aplicada a los niños ya que la superficie de los
segmentos corporales varía de acuerdo con su edad.
Un método útil y práctico en los pequeños, consiste en aplicar la regla de
la palma de la mano para medir la extensión de la superficie quemada,
se considera que la superficie de la palma equivale a un porcentaje igual
al 1%.
3.1.2.1 Según Lund y Browder (10)
Determinaron los valores de los segmentos corporales en cada edad.
(Ver.Fig.24)
Tabla de Lund –
Browd
Figura III-24
Fuente: : http://www.universitarios.cl/universidades/threads/atenci%C3%B3n-
inicial-del-ni%C3%B1o-quemado.34303/
39
En el recién nacido tiene muy desarrollada la cabeza (18%) y reducidos los
miembros inferiores (14%), esto cambiará con el crecimiento.
En quemaduras graves y por debajo del año de vida consideraremos la
superficie corporal total (SCT) del niño dividida cabeza 19%, tronco anterior
185 tronco posterior 18%, extremidad superior 9% cada una, extremidad
inferior 13% cada una, genitales 1%
Pasado el año de vida la superficie quemada se calcula por cada año se
disminuye un 1% de la superficie de la cabeza y aumenta 0,5% la superficie de
cada extremidad inferior, llegando a la proporción de los adultos a los 10 años.
A partir de los 10 años el porcentaje sería cabeza 9%, tronco anterior 18%,
tronco posterior 18%, extremidad superior 9% cada una y extremidad inferior
18% cada una y genitales 1%,
3.1.3 LOCALIZACIÓN
La localización de una quemadura será responsable del pronóstico, sí una
lesión profunda que afecte pliegues de flexión, generará retracción y secuelas
funcionales con toda probabilidad.
Existen "zonas especiales" que son potenciales productoras de secuelas: cara,
manos y pies, genitales se puede observar la localización de quemaduras que
pueden dejar secuelas funcionales o estéticas.(4)
40
Como se puede observar, quemaduras profundas (B) localizadas en zonas
específicas podrían no tener gravedad del punto de vista vital, pero sí, desde el
punto de vista funcional o estético (quemaduras de cara o de mano). (Ver.Fig.
25, 26, 27)
3.1.4 EDAD
"Los niños no son adultos pequeños, el niño tiene un desarrollo que no es
vertical"3
Sus sistemas van creciendo cumpliendo etapas que no suelen ser coincidentes
a las de un adulto, por lo que presenten respuestas diferentes ante una misma
agresión.
3.2 EXÁMENES DE LABORATORIO
Hemograma completo
NU y creatinina.
Electrolitos
Mioglobina en orina (Quemaduras eléctricas)
Gases arteriales
Osmolaridad urinaria y plasmática
Caboxihemoglobina en casos de lesión por inhalación
Rx Tórax.(4)
3 . HANSBROUGH, Washington. Pediatric Burns, pág.117.
41
3.3 DIFERENCIAS ENTRE EL ADULTO-NIÑO
3.3.1 Labilidad hídrica:
Los niños tienen muy pocas reservas de agua, el recambio diario de líquidos en
un lactante representa la mitad de su líquido extracelular.
El adulto solo moviliza la séptima parte en 24 horas.
Por eso el niño cae fácilmente en shock hipovolémico. (Ver.Fig. 28)
3.3.2 Piel
En el niño es más fina, por lo que un mismo agente produce en el niño
quemaduras más profundas que en el adulto, el tejido subcutáneo infantil es
más laxo y se edematiza con gran facilidad.
3.3.3 Segmentos corporales
Tienen diferencias fundamentales, la cabeza de un lactante menor representa
un 18% de su superficie versus un 9% en el adulto, esto es compensado con
la disminución de superficie de los miembros inferiores, en especial los muslos
que es la zona donante de injertos por excelencia, por tanto el niño tiene
menos superficie disponible para injertos.
Existen diferencias también en la función renal y en los sistemas cardíaco y
respiratorio.(4)
42
UNIDAD IV
TRATAMIENTO
“Los avances terapéuticos están basados en un mejor conocimiento de la
reanimación, cobertura de las heridas, mejor soporte de la respuesta
hipermetabólica a la lesión, control más apropiado de la infección para superar
todavía más la supervivencia y los resultados”4
4.1 TRIAJE
4.1.1 Grupo Uno:
Evacuación urgente al hospital más próximo:
Quemaduras con extensión superior al 10% de la superficie corporal total, sean
de
1º, 2º ó 3º grado.
Todas las quemaduras eléctricas, químicas, por radiación y si se sospecha
inhalación de humos.
Graves lesiones asociadas y/o patología concomitante importante.
Sospecha de malos tratos. (4)
4.1.2 Grupo Dos:
Evacuación no urgente
4 TOWNSEND Courtney. Sabiston Text book of surgery, pág. 569.
43
Todas las quemaduras de tercer grado.
Quemaduras con extensión superior al 10% de la superficie corporal total que
afecten a cara, cuello, manos, pies y genitales, sean de 1º, 2º ó 3º grado.
4.1.3 Grupo Tres:
Tratamiento ambulatorio
Control hospitalario
Niños que sufran quemaduras leves que sólo precisen tratamiento ambulatorio,
valorando el médico la necesidad de consultar con el cirujano plástico
4.2 ATENCIÓN INMEDIATA
4.2.1 Reanimación cardiopulmonar
En los casos necesario de existir parada cardiorrespiratoria, con respiración
artificial y masaje cardiaco mediante el:
A = Control de la vía área + control de la columna cervical.
B = Ventilación - respiración.
C = Circulación + control de la hemorragia.
D = Disfunción o déficit neurológico.
E = Exponer y cubrir + evaluación térmica (hipotermia).
4.2.2 Neutralización del agente agresor
En el caso de llamas, extinguirlas con precaución, retirar las ropas que no
estén adheridas a la piel, la ropa adherida se retirará en el hospital.
44
Si son quemaduras por líquidos calientes, enfriar y retirar la ropa lo antes
posible.
Si es una quemadura eléctrica, retirar de la red, la reanimación básica casi
siempre será necesaria.
Si es quemadura química, retirar rápidamente toda la ropa, agua a chorro
durante 20-30 minutos, removiendo el tóxico adherido para su eliminación total,
la cal viva no se puede lavar con agua.
En caso de quemaduras oculares lavado prolongado con agua. (2)
4.2.3 Protección
Cubrir la zona quemada con un apósito estéril o con tela limpia y, a ser posible,
recién planchada.
La aplicación de frío local disminuye el dolor y el efecto del calor sobre los
tejidos. Suministrar analgésicos apropiados cuidando las posibles alergias
medicamentosas.
Para prevenir la deshidratación y evitar las pérdidas de calor excesivas,
proteger al niño con sábanas para tal fin (son aislantes térmicos).
Si el tiempo de traslado al hospital es largo, existe material apropiado y
personal sanitario entrenado, debe colocarse un catéter para la administración
intravenosa de líquidos (solución salina).
45
Es importante no cubrir las quemaduras con pomadas que dificulten la posterior
valoración. (Ver.Fig.29) (9)
4.3 TRATAMIENTO HOSPITALARIO
4.3.1 Criterios de Hospitalización:
Quemaduras de más de 10% superficie corporal total.
Quemaduras en áreas críticas: cara, manos, pies, genitales, sitios de flexión.
Quemaduras eléctricas.
Atención inadecuada en el hogar.
Enfermedades previas o lesiones concomitantes que amenacen la vida.
Sospecha de quemaduras de las vías aéreas.
Pacientes menores de 2 años
Quemaduras intencionales (Ver.Fig.30)
4.3.2 Criterios de UCI Pediátricos
Superficie quemada mayor del 25%, con quemaduras de espesor parcial
profundo o espesor total.
Quemaduras faciales.
Dificultad respiratoria.
Deshidratación grave.
Quemaduras por fuego directo o por electricidad.
Una vez en el hospital, se tomarán las siguientes medidas:
Evaluación cardiorrespiratoria y toma de constantes vitales (frecuencia
cardíaca y respiratoria).
46
Retirada de ropas, lavado de quemaduras y búsqueda de posibles
lesiones o traumatismos asociados.
Colocación de goteros para reponer las pérdidas de líquidos, y
administrar sedantes y analgésicos potentes tipo morfina.
Obtención de muestras para análisis.
Protección contra el tétanos y administración de antibióticos para
prevenir la infección.
Colocación de sonda vesical para control del ritmo urinario.
Proporcionar el calor y la humedad necesarios.
Tratamiento quirúrgico, bien de urgencia (incisiones en quemaduras que
comprometen la circulación) o retardado (colocación de injertos).
Aportar nutrientes por la situación hipermetabólica del niño quemado
(mediante nutrición parenteral, es decir, intravenosa). (Ver.Fig.31)
4.3.3 Quemaduras graves
Los niños con quemaduras graves deben afrontar multitud de problemas
durante su hospitalización inicial tales como:
1) Compromiso de la vía aérea debido al edema
2) Lesión de la vía aérea inferior por inhalación de humo
3) Síndrome de distress respiratorio (SDRA)
4) Restricción de la movilidad de la pared torácica debido a constricción
provocada por la escara rígida de las quemaduras y el edema subcutáneo
5) Alteración de la perfusión de un miembro debido a la constricción y edema
provocados por una escara
6) Manejo de líquidos y electrólitos
47
7) Procedimientos quirúrgicos múltiples con problemas anestésicos en cuanto a
control de líquidos, reposición de sangre y regulación de temperatura corporal
8) Sepsis y uso de múltiples antibióticos en un huésped inmunocomprometido
9) Crecimiento de gérmenes oportunistas como hongos y virus,
10) Problemas nutricionales debido al hipercatabolismo
11) Control del dolor
12) Problemas psicológicos que afectan al paciente y su entorno familiar
13) Rehabilitación funcional y estética.(4)
4.4 MANEJO INICIAL
La atención del niño quemado, poniendo énfasis en la restitución de la volemia,
tocando brevemente muchos de los importantes problemas acabados de
mencionar.
El cálculo de la superficie corporal y el porcentaje lesionado constituyen una de
las medidas más importantes en el tratamiento de las quemaduras, los errores
en este aspecto del tratamiento, se magnifican al estimar las cantidades de
líquidos, electrólitos y proteínas que se deben administrar durante el primer día
y repercuten en la evolución del paciente.
Al calcular la extensión total de las quemaduras, se deben tomar en cuenta
solo las lesiones de espesor parcial superficial, profundo y las de espesor total.
El cuidado inicial de la víctima quemada recomendada por el Comité de
Trauma del Colegio Americano de Cirugía está dirigido al manejo de la vía
aérea comprometida, detener el proceso de quemadura e iniciar la resucitación
hídrica.(12)
Pacientes cuya quemadura abarque más del 20% SC generalmente requieren
reposición de volumen intravenoso.
48
La atención del paciente quemado se ha de planear en forma ordenada, una
lista detallada de prioridades evita pérdidas de tiempo y requiere cierto orden.
En la sala de urgencias medidas que requieren acción inmediata: evitar
confusión, usar gorra y mascarilla, recoger datos en historia clínica que
incluyan circunstancias del accidente, salud previa, vacunas, alergias,
enfermedades asociadas.(14)
4.4.1 Fluidoterapia Inicial
La restauración del volumen intravascular con soluciones que contienen sal
han mejorado la sobrevivencia de los pacientes quemados, muchas fórmulas
útiles han sido usadas para estimar los volúmenes requeridos para reponer las
pérdidas y mantener la hidratación, existen controversias en relación en cuanto
al uso de soluciones isotónicas vs. hipertónicas, coloides vs. cristaloides, lo
importante es no apegarse a esquemas rígidos y adecuarlos a cada paciente.
El objetivo principal de la fluidoterapia inicial en pacientes quemados es
mantener el volúmen intravascular, asegurar diuresis de 0,5 a 1cc/Kg/h y
proveer adecuada perfusión tisular, la liberación masiva de catecolaminas
después de la agresión térmica ayuda a mantener la presión arterial sistémica
a pesar de la hipovolemia significativa.
Los niños con quemaduras > 15% SC requieren resucitación intravenosa, si la
quemadura es mayor de 30% SC se requiere colocar un catéter IV de
preferencia central o 2 vías periféricas de buen calibre.
49
La fórmula usada en la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital de Niños "J.
M. de los Ríos" para la restitución hídrica:
4.4.1.1 Fórmula de Carvajal:
1. Primeras 24 horas:
Ringer Lactato:
5000 cc/m2 SCQ + 2000 cc/m2 SC
Administrando la mitad de lo calculado en las primeras 8 horas y la otra
mitad en las siguientes 16 horas.
2. Segundas 24 horas:
4000 cc/m2 SCQ + 1500 cc/m2 SC
Iniciando la administración de coloides (albúmina, plasma) a partir de las
primeras 8 horas postquemaduras.
4.4.1.2 Fórmula Parkland:
1. Primeras 24 horas:
4 cc kg. x % SCQ, 50% en 8 horas y 50% en las restantes 16 horas con
Ringer Lactato + 1500 cc/m2 SCT.
2. Segundas 24 horas:
Líquidos de mantenimiento 1500 cc/m2/día iniciando con glucosa
hipotónica.
4.4.1.3 Fórmula de Duke:
1. Primeras 24 horas:
3 cc x Kgr. % SCQ + 1500 cc/m2/día.
50
Después de completado el 2do. día de postquemaduras, la alimentación enteral
puede ser iniciada, pero si se necesita aún fluidoterapia IV, debe suplir y
mantener los niveles normales de Na, P, Ca, Mg, K.
En las primeras horas de postquemaduras las pérdidas insensibles en el
paciente quemado son elevados y debemos calcularlos según la fórmula:
PI: 20 cc + % SCQ x SCT = cc/hora, las cuales deben ser repuestas con ringer
lactato o solución 0,9%.
Una vez hechas las debridaciones y cubiertas las quemaduras las pérdidas
insensibles se reducen en un 50%, la pérdida insensible de agua total se
relaciona de modo lineal con la extensión térmica, si estas pérdidas no son
compensadas puede aparecer deshidratación con hipernatremia grave y coma
hiperosmolar.
El uso de soluciones hipertónicas de sales de Na (250 mEq Na/ Lt) reducen el
volúmen de líquido para la reanimación en un 40% sin incrementar la carga
neta de Na. (Ver.Fig.32,33)
Debemos desnudar al paciente con el fin de evaluar de forma íntegra al mismo
y evidenciar lesiones asociadas que pongan en peligro la vida (fracturas,
heridas).
Evidenciar el estado de lucidez y de oxigenación y cubrirlo con sábanas
estériles.
Garantizar la permeabilidad de la vía aérea y la adecuada ventilación y
oxigenación, si es necesario intubar el paciente vía orotraqueal o nasotraqueal,
sujetando el tubo con seguridad mediante cintas que rodeen la cabeza y el
51
cuello, o incluso fijándolo con alambres o suturas a los dientes ya que el
adhesivo no se adhiere con firmeza a la cara quemada.
Algunas veces se recurre a la traqueotomía, la intubación está indicada en
todas aquellos pacientes con quemaduras mayores del 25% SCT de espesor
parcial profundo o espesor total debido al alto riesgo de presentar SDRA ya
que de esta forma logramos controlar los parámetros ventilatorios de forma
precoz.
Así mismo está indicada la intubación endotraqueal en pacientes con sospecha
de quemadura de vías aéreas superiores, como lo es en accidentes ocurridos
por fuego directo y en sitios cerrados en los cuales el paciente presenta al
exámen físico quemaduras de las fosas nasales, estridor y tos, y en los casos
de gran edema facial.
Si es necesario el uso de relajantes musculares para facilitar la intubación es
imperativo la administración de la clase no despolarizantes en vez de
succinilcolina por la hipercalemia inducida, el período de riesgo inducido por la
succinilcolina va de 5-15 días posterior a la quemadura hasta 3-16 meses.
La causa más frecuente de muerte en los pacientes quemados es la infección
ya que a pesar de todas las medidas de asepsia y antisepsia administradas,
todas las quemaduras son finalmente colonizadas, primero por las bacterias
endógenas del propio paciente y posteriormente por las cepas hospitalarias.
Dado que la zona coagulada de la quemadura es avascular, ni los propios
mecanismos de defensa del organismo ni los antibióticos sistémicos pueden
combatir eficazmente a las bacterias en la zona, es por ello que en las
quemaduras se aplican agentes antimicrobianos tópicos, los cuales logran
52
reducir el número de bacterias en la escara, no mantienen estéril la herida,
estas son la Sulfadiazina Argéntica (Silvadene), Mafenida, Furacina.(13)
Los antibióticos sistémicos usados de rutina son la Penicilina cristalina más un
aminoglicósido en aquellos pacientes quemados “vírgenes” ya que se supone
que en las primeras 48 horas las quemaduras bién tratadas están estériles.
De acuerdo a la evolución del paciente y los cultivos reportados se irá rotando
el esquema de antibioticoterapia dependiendo de los gérmenes y sensibilidad
de los mismos en el sitio de hospitalización.
Es importante conocer el esquema de vacunación del paciente quemado para
decidir la administración del toxoide tetánico o antitoxina tetánica según sea el
caso, en niños sin inmunización activa iniciar la Terapia Antitetánica con la
primera dosis de Toxoide Tetánico 0,5 cc IM y simultáneamente pero en otra
área corporal inyectar 250 U.I. de Globulina Antitetánica Humana o la
heteróloga 1500 Uds.
En pacientes con inmunidad activa, si han pasado más de 5 años, pero menos
de 10 años de la última dosis, inyectar 0,5 cc de Toxoide tetánico, si han
pasado más de 10 años 0,5 cc de Toxoide Tetánico y 250 UI de Globulina
Tetánica Humana.
El paciente quemado grave debe estar colocado:
1. Sonda vesical para vigilar el gasto urinario el cual debe oscilar entre
0,5-1 cc/Kg/h.
53
2. Sonda nasogástrica ya que en las primeras 48 horas se presenta íleo
gástrico y colónico, disminuyendo así el riesgo de aspiración y
regurgitación gástrica.
3. Catéteres venosos acceso en gran vena y en grandes quemados,
línea arterial para monitorización de presión arterial invasiva.
Recordar siempre el manejo del dolor en todo paciente y en especial en los
pacientes quemados así como el manejo del stress, por lo cual está indicado
sedación con meperidina: 1 a 1,5 mgrs/Kgr/dosis cada 4 horas, morfina a 0,1 a
0,2 mgrs/Kg/ dosis cada 4 horas, Nalbufina 0,1 a 0,2 mg/Kg/ dosis.(15)
Se deben realizar de rutina cultivos periódicos de la quemadura (1-2 veces por
semana), los más exactos son los cultivos cuantitativos de biopsia.
Además de la administración sistémica de antibióticos, puede ser de utilidad el
debridamiento de la herida y ocasionalmente inyección de antibióticos bajo la
escara.
La escisión precoz agresiva de las zonas desvitalizadas junto con injertos de
piel, considerada en la actualidad la mejor forma de evitar la sepsis de la
quemadura.
El soporte nutricional del niño quemado es extremadamente importante, debido
al elevado metabolismo basal y al efecto deletéreo de la nutrición insuficiente y
de la malnutrición sobre el sistema inmunitario y la curación de las heridas.
Se pueden usar varias fórmulas para calcular los requerimientos nutricionales:
54
4.4.2 Necesidades de mantenimiento más calorías para el área
quemada:(9)
1800 Kcal/m2 CST/día + 2000 Kcal/m2 SCQ/ día o
60 Kcal/Kg + 35 Kcal x % CSQ
Con una relación de calorías no proteícas/ N2 : 150:1 hasta 100:1.
Suministrar protección gástrica con bloqueantes de receptotes H2 y/o
antiácidos por sonda nasogástrica 10-15 cc c/4 hs. Para prevenir la producción
de gastritis erosiva y úlceras de stress (Ulceras de Curling).
Se debe iniciar la alimentación enteral por sonda tipo Dob-Hoff (transpilórica)
ya que es más fisiológica contribuyendo a el mantenimiento de la integridad del
epitelio digestivo y disminuyendo la posibilidad de translocación bacteriana,
debe monitorizarse la nutrición mediante el peso corporal y determinaciones de
proteínas plasmáticas, en especial albúmina, globulina y transferrina.
Los estudios de balance nitrogenado suelen ser inexactos ya que a través de la
quemadura se pierden numerosas proteínas.
Todo lo expuesto, se desprende que el manejo de un paciente quemado es una
experiencia estresante para el niño, la familia, así como para el personal de
salud, el miedo, el dolor, el abandono y el quedar desfigurado contribuyen a los
problemas emocionales del niño posterior a las quemaduras, ameritando tanto
en la fase aguda como en la crónica de soporte psicológico jugando un rol
importante el psicólogo clínico, como componente del equipo multidisciplinario
que debe atender el paciente quemado desde su ingreso a hospitalización
hasta su reinserción a las actividades cotidianas.
55
4.5 MANEJO QUIRÚRGICO (19)
Sus objetivos fundamentales son:
Preservar la vida.
Prevención y control de la infección.
Eliminar tejido necrótico.
Mantener la función.
Cierre temprano de la herida.
Mediante el:
Desbridamiento mecánico. (Ver. Fig.34)
Figura: IV-34
Fuente: ww.slideshare.net/ciplast/combinacin-de-homo-y-autoinjerto-en-
pacientes-quemados-extensos
56
Escarectomía. (Ver.Fig.35)
Figura: IV-35
Fuente : ww.slideshare.net/ciplast/combinacin-de-homo-y-autoinjerto-en-
pacientes-quemados-extensos
Excisión e injerto. (Ver.Fig.36)
Figura: IV-36
Fuente: felixvictorino.wordpress.com
57
Escarotomía. (Ver.Fig.37)
Figura: IV-37
Fuente: http://dc235.4shared.com/doc/GAe1ZwsN/preview.html
Fasciotomía. (Ver.Fig.38)
Figura: IV-38
Fuente::
http%3A%2F%2Fresidentespemex.blogspot.com%2F2007%2F10%2Ffascioto
58
mia.html&ei=yOE5UvWRHovq8AT0zIHgCQ&bvm=bv.52288139,d.eWU&psig=
AFQjCNHXqUiiO_iuz_cihTnta6L3e34R5Q&ust=137961144641289
4.6 MANEJO TÓPICO. (8)
Se debe tratar de un agente ideal que reúna las siguientes características:
Control total de la proliferación bacteriana.
No intervenga con la cicatrización.
No presenta toxicidad.
No desencadena reacciones alérgicas. (Ver.Fig.40)
4.6.1 Sulfadiazina de plata (7)
Más utilizado.
Uso cada 12 a 24 h.
Oclusivo o expuesto.
Gram + y -.
Indoloro.
Baja toxicidad.
No penetra bien la escara.
Leucopenia transitoria.
Reacción alérgica 5%.
4.6.2 Nitrofurazona
Uso cada 24 h.
Oclusivo.
59
Principalmente Gran +.
Indoloro.
Baja toxicidad.
No penetra la escara.
Alergia piel periférica.
60
UNIDAD V
COMPLICACIONES
5.1 SECUELAS.(8)
Las quemaduras en la población infantil constituyen un serio problema, el
riesgo de morir que tiene el niño quemado, que es mayor que el del adulto, las
lesiones pueden dejar severas secuelas invalidantes, funcionales y estéticas
que causarán desajustes psíquicos, sociales y laborales serios durante toda la
vida. (Ver.Fig.41,42)
Desde el punto de vista de salud pública, el tratamiento de estas lesiones
consume una gran cantidad de recursos durante tiempos que suelen ser
prolongados, como se observa con la prevención y manejo de las infecciones
luego de la quemadura, así como también en la preparación de la zona
injuriada para el injerto, y finalmente, en la cirugía reparadora de las secuelas
retráctiles.
Las quemaduras se encuentran entre las lesiones más graves que puede
padecer el ser humano, el manejo y atención del paciente con traumatismos
térmicos importantes, las infecciones, la reparación de la zona injuriada, el
injerto y las secuelas retráctiles.
5.1.1 Gravedad Funcional.
Depende de la localización y la profundidad
61
5.1.2 Gravedad Estética.
Las cicatrices hipertróficas en la cara.
5.1.3 Gravedad Psíquica.
Es difícil evaluar el daño psíquico que sufre el niño quemado, las reacciones
durante el tratamiento o las secuelas como consecuencia de este, son
absolutamente personales, todo esto en el contexto de una personalidad en
formación y muy a menudo con el agravante del sentimiento de culpa de los
padres, con la tendencia a la sobreprotección del niño luego del accidente.
5.1.4 Gravedad Vital.
El médico chileno M. Garcés ha formulado un código de gravedad bastante
preciso para determinar la gravedad vital. (Ver.Fig.43)
IG = 40 - edad del paciente en
años +
% quemadura tipo A*1
% quemadura tipo
AB*2
% quemadura tipo B*3
0 - 40 Leve
41 - 70 Moderado
71 - 100 Grave
101 - 150 Crítico
151 - Extremo
Figura: V-43
Fuente: http://www.seapaonline.org/UserFiles/File/Revistas/invierno 2013
62
5.2 PRONÓSTICO. (15)
Las quemaduras pediátricas constituyen una catástrofe que afecta no sólo al
niño sino a todo el grupo familiar.
El riesgo vital para el pequeño en ocasiones, es altísimo, las secuelas
funcionales, estéticas y psíquicas son la consecuencia esperada. (Ver.Fig.44)
Figura: V-44
Fuente: http://www.carloshaya.net/denfermeria/media/gpq.pdf
Los costos financieros del tratamiento de un niño quemado tanto agudo como
el de las secuelas son elevadísimo, los más afectados son los grupos sociales
más desposeídos.
63
5.3 PREVENCIÓN.
“Las medidas preventivas han reducido el número y la gravedad de las
lesiones, la legislación que obliga a que los niños usen pijamas no inflamables,
cambios en el National Electrical Code que reducen las quemaduras, elevación
de los calentadores de agua encima del suelo y generalización de las alarmas
antihumo.”5
Las quemaduras pueden ser evitadas, un ejemplo evidente lo constituyen los
fuegos artificiales.(6)
Si bien los progresos en el rescate y manejo de las quemaduras son
estimulantes, el tratamiento más efectivo es y seguirá siendo la prevención.
Revisión y mantenimiento adecuado de las instalaciones eléctricas.
Colocación de disyuntores diferenciales y protección de enchufes.
Almacenamiento adecuado y seguro de combustibles y productos abrasivos.
Revisión periódica de equipos de conducción eléctrica
Instalaciones fijas y adecuadas de los fogones de cocina, que estarán alejados
de la puerta de entrada.
Situación alta de los hornos.
Utilización de materiales decorativos y tejidos poco inflamable.
5 SHERIDAM, Ryan. Quemaduras en niños, pág 293.
64
CAPITULO
6. DISEÑO METODOLÓGICO:
6.1 TIPO DE ESTUDIO:
La presente investigación utilizara un estudio retrospectivo, descriptivo,
transversal , para la determinación de la prevalencia de las quemaduras en
niños comprendida entre las edad de 1 a 5 años en el periodo de enero a
diciembre del año 2012 que fueron atendidos en el Hospital Teófilo Dávila en el
Área de emergencia y la Unidad de Quemados.
6.2 ÁREA DE ESTUDIO:
País: Ecuador
Provincia: el Oro
Cantón: Machala
Zona: Urbana
Parroquia: Machala
6.3 UNIVERSO Y MUESTRA:
La presente investigación, tendrá como universo a todas los pacientes que
fueron atendidos en el Hospital Teófilo Dávila en el servicio de emergencia y en
la Unidad de Quemados.
La muestra son todos los pacientes que presentaron algún grado quemadura
por diferente causa.
65
TÉCNICAS E INSTRUMENTOS PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS.
En este sentido, para llevar a cabo la fase diagnóstica se utilizo como las fichas la
cual nos permite obtener información mediante parámetros establecidos para la
recolección de datos
Para efectos del estudio la información se obtenda de las historias clínicas y partes
diarios de los pacientes que presentaron quemaduras por cualesquier causa y que
fueron atendidos en el Hospital Teofilo Davila
La ficha consta de 6 items importantes para el estudio que se realiza de acorde a
los objetivos planteados.
PLAN DE TABULACIÓN Y ANÁLISIS
Se obtuvieron los datos mediante las fichas realizada de acorde a los objetivos
plantedos obteniendo la información de las historias clínicas y partes diarios.
Para la tabulación y análisis se utilizó métodos computarizados como los
programas EXCEL 2007.
Las diferentes modalidades estadísticas mediante porcentajes e índices. Los
gráficos que se emplearon son barras y pasteles
66
RECURSOS
1. Institucionales:
- Universidad Católica de Cuenca
- Biblioteca personal
2. Humanos:
- Dr. Guillermo Quinde
- Dr. Guillermo Molina
- Sr. José Molina
3. Materiales:
- Material de escritorio
- Computador
- Libros de Medicina
- Artículos Médicos
- Historias clínicas
- Partes diarios
4. Técnicos:
- Internet
5. Económicos:
- Autofinanciamiento
67
RESULTADOS
RESULTADOS.
Pacientes que fueron atendidos en el Hospital Teofilo Davila fueron
2250 en el servicio de emergencia y la unidad de quemados los
cuales 95 presentaron algún grado de quemaduras.
Tabla 1
EDAD
DISTRIBUCION SEGÚN EDAD, DE LAS/LOS PACIENTES QUE FUERON
ATENDIDOS EN EL HOSPITAL TEOFILO DAVILA DE ENERO A
DICIEMBRE DEL 2012
Fuente: Hospital Teófilo Dávila. (Partes diarios e historias clínicas). FICHA ANEXO
1
Elaboración: José Molina
EDAD FRECUENCIA PORCENTAJE
3m 9 9.4%
8m 6 6.3%
1 13 13.7 %
2 18 18.9%
3 26 27.4%
4 10 10.6%
5 13 13.7%
TOTAL 95 100%
68
Fuente: Hospital Teófilo Dávila. (Partes diarios e historias clínicas). FICHA ANEXO
1
Elaboración: José Molina
Al analizar la tabla Nº 1 y gráfico 1,se observa que la edad con mayor
prevalencia de quemaduras es en los niños de 3 anos con un porcentaje del
27%, por lo que se deduce que es la edad en donde los niños empiezan a
realizar casi por completo sus labores diarios.
69
TABLA 2
DISTRIBUCION SEGÚN GENERO, DE LAS/LOS PACIENTES QUE
FUERON ATENDIDOS EN EL HOSPITAL TEOFILO DAVILA DE ENERO A
DICIEMBRE DEL 2012 POR PRESENTAR QUEMADURAS
SEXO
GENERO FRECUENCIA PORCENTAJE
MASCULINO 57 60%
FEMENINO 38 40%
Fuente: Hospital Teófilo Dávila. (Partes diarios e historias clínicas)Ficha Anexo 1
Elaboración: José Molina
Fuente: Hospital Teófilo Dávila. (Partes diarios e historias clínicas). Ficha Anexo 1
Elaboración: José Molina
Se observa en el estudio que la mayor frecuencia se presenta en el género masculino
con un 60% y el género femenino con un 40%.
70
TABLA 3
DISTRIBUCION SEGÚN GRADO DE QUEMADURA, DE LAS/LOS
PACIENTES QUE FUERON ATENDIDOS EN EL HOSPITAL TEOFILO
DAVILA DE ENERO A DICIEMBRE DEL 2012 POR PRESENTAR
QUEMADURAS
Fuente: Hospital Teófilo Dávila. (Partes diarios e historias clínicas). Ficha Anexo 1
Elaboración: José Molina
TIPO DE
QUEMADURA
FRECUENCIA PORCENTAJE
PRIMER GRADO 60 63.1%
SEGUNDO GRADO
SUPERFICIAL
32 33.6%
SEGUNDO GRADO
PROFUNDA
3 3.3%
TERCER GRADO 0 0%
CUARTO GRADO 0 0%
71
Fuente: Hospital Teófilo Dávila. (Partes diarios e historias clínicas). Ficha Anexo 1
Elaboración: José Molina
En el siguiente cuadro se pudo observar que la mayoría de pacientes presentan
quemaduras de segundo grado superficial con un porcentaje del 63% lo cual significa
que la afectación de la piel en si puede dejar gran secuelas traumaticas.
72
TABLA 4
DISTRIBUCION SEGÚN CAUSA, DE LAS/LOS PACIENTES QUE FUERON
ATENDIDOS EN EL HOSPITAL TEOFILO DAVILA DE ENERO A
DICIEMBRE DEL 2012 POR PRESENTAR QUEMADURAS
Fuente: Hospital Teófilo Dávila. (Partes diarios e historias clínicas). Ficha Anexo 1
Elaboración: José Molina
CAUSA DE
QUEMADURA
FRECUENCIA PORCENTAJE
EXPOSICION
SOLAR
25 26..4%
EXPOSICION A
LIQUIDOS
CALIENTES
67 70.5%
EXPOSICION A
SUSTANCIAS
QUIMICAS
3 3.1%
73
Fuente: Hospital Teófilo Dávila. (Partes diarios e historias clínicas). Ficha Anexo 1
Elaboración: José Molina
La causa mas común de quemaduras en los niños esta dad por la exposición a
líquidos calientes con un porcentaje del 71% eso es ya un problema debido a que los
niños se encuentran en frecuencia en contacto con la cocina por lo que se produce
con mayor prevalencia este tipo de afectación.
74
TABLA 5
DISTRIBUCION SEGÚN PORCENTAJE DE SUPERFICIE DE LA
QUEMADURA, DE LAS/LOS PACIENTES QUE FUERON ATENDIDOS EN
EL HOSPITAL TEOFILO DAVILA DE ENERO A DICIEMBRE DEL 2012 POR
PRESENTAR QUEMADURAS
Fuente: Hospital Teófilo Dávila. (Partes diarios e historias clínicas). Ficha Anexo 1
Elaboración: José Molina
PORCENTAJE DE
SUPERFICIE DE LA
QUEMADURA
FRECUENCIA PORCENTAJE
3% 17 17.8%
5% 35 36.9%
7% 15 15.8%
9% 27 28.5%
18% 1 1%
75
Fuente: Hospital Teófilo Dávila. (Partes diarios e historias clínicas). Ficha Anexo 1
Elaboración: José Molina
Se observa que según el porcentaje de superficie total de quemaduraque es el 5%
de quemaduras es el porcentaje mas elevado con un 37% que se presenta en los
pacientes pudiendo deducir que las quemaduras no son muy extensas.
76
TABLA 6
DISTRIBUCION SEGÚN LOS MESES DEL ANO , DE LAS/LOS PACIENTES
QUE FUERON ATENDIDOS EN EL HOSPITAL TEOFILO DAVILA DE
ENERO A DICIEMBRE DEL 2012 POR PRESENTAR QUEMADURAS
MESES DEL AÑO FRECUENCIA PORCENTAJE
ENERO 12 12.6%
FEBRERO 4 4.2%
MARZO 6 6.4%
ABRIL 4 4.2%
MAYO 7 7.3%
JUNIO 5 5.2%
JULIO 6 6.4%
AGOSTO 7 7.3%
77
Fuente: Hospital Teófilo Dávila. (Partes diarios e historias clínicas). Ficha Anexo 1
Elaboración: José Molina
SEPTIEMBRE 10 10.5%
OCTUBRE 8 8.4%
NOVIEMBRE 6 6.4%
DICIEMBRE 20 21.1%
78
Fuente: Hospital Teófilo Dávila. (Partes diarios e historias clínicas). Ficha Anexo 1
Elaboración: José Molina
Se puede analizar que el mas con más frecuencia de quemaduras está
representado con un porcentaje del 21% en el mes de Diciembre.
79
CONCLUSIONES
“Luego de haber realizado la investigación monográfica sobre las Quemaduras en niños, en base al análisis exhaustivo de la información recopilada de los diferentes medios e llegado a establecer las siguientes conclusiones:
1. – “Establecer las causas y el porcentaje de quemaduras en los niños a través de cuadros estadísticos para una mayor comprensión de los mismos”, de la información recopilada concluyo que con respecto a este capítulo se determina que la mayor incidencia de quemaduras en los niños son producidas en el hogar en forma accidental con líquidos calientes constituyendo la segunda causa de muerte en los mismos.
2.- “Identificar los diferentes tipos de quemaduras por medio de gráficos, para determinar su grado de complejidad”, de la información recopilada los gráficos revelan la gravedad de quemaduras que se presentan a diario en los niños dependiendo de su grado de profundidad.
3.- “Interpretar las quemaduras en su magnitud para un diagnóstico adecuado, constituyen una emergencia, ya que si una evaluación oportuna se corre el riesgo de perder una vida”, de la información recopilada se sabe que con conocimiento de causa se podrá evaluar través de exámenes de laboratorio y poder dar un diagnostico oportuno para aliviar el trauma.
4.- “Explicar las formas de tratamiento en las diversas quemaduras mediante normativas para dar solución al problema y así evitar un mayor daño multiorgánico”, de la información recopilada sabemos que las diferentes formas de tratamiento ayudarán a superar los problemas que traen consigo las quemaduras en sus diversas manifestaciones.
5.- “Valorar la necesidad de evitar las quemaduras debido a sus consecuencias catastróficas que afectan al niño y a su grupo familiar” de la información recopilada concluiré que con precaución y concienciación se puede evitar las
80
secuelas irreversibles que ocasionan las quemaduras ya que su gravedad afecta a nivel funcional, estético y psicológico.
Conclusión General
“Los argumentos han servido de base para elaborar las conclusiones y así lograr los objetivos específicos propuestos, alcanzado el objetivo general de la presente investigación monográfica”
81
ANEXO 1
Figura: I-1
Fuente: http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/manualped/quemaduras.html
82
Figura: I-2
Fuente: ww.scielo.cl/scielo.php?pid=S0716-10182012000100009&script=sci_arttext
Figura: I-3
Fuente : http://www.monografias.com/trabajos80/diagnostico-diferencial-sindromes-
cardiovasculares/diagnostico-diferencial-sindromes-cardiovasculares3.shtml
FISIOPATOLOGÍA VASCULAR
83
Figura: I-5
Fuente: http://www.monografias.com/trabajos80/diagnostico-diferencial-sindromes-
cardiovasculares/diagnostico-diferencial-sindromes-cardiovasculares3.shtm
FISIOPATOLOGÍA A NIVEL SISTÉMICO EN EL PACIENTE QUEMADO
Figura: I-6
Fuente: medicinaquirurgica.blogspot.com/2011/04/sindrome-de-respuesta-
inflamatoria.html
84
Figura: II-9
Fuente: http://panelnaranja.es/tipos-y-clasificacion-de-las
quemaduras/#sthash.yTsw72uS.dpbs
Figura II-10
85
Figura II-11
Fuente: Fuente: http://panelnaranja.es/tipos-y-clasificacion-de-las
quemaduras/#sthash.yTsw72uS.dpbs
Figura II-12
86
Figura II-13
Fuente: Fuente: http://panelnaranja.es/tipos-y-clasificacion-de-las
quemaduras/#sthash.yTsw72uS.dpbs
Figura II-14
87
Figura II-15
Fuente: http://panelnaranja.es/tipos-y-clasificacion-de-las
quemaduras/#sthash.yTsw72uS.dpbs
Figura II-16
88
Destrucción de la
piel
TIPO A
(superficial)
TIPO A-B
(Intermedia)
TIPO B
(Total)
Aspecto Clínico
Flictenas
Color Rojo
Turgor Normal
Sin flictenas
Color Blanco
grisáceo
Sin turgor
Dolor Intenso
Indoloro
Evolución Regeneración
Escara
Curación por Epidermización
(espontánea)
Cicatrización o
injerto
Resultado estético Excelente
Deficiente
Figura: III- 18
Figura: III-20
Fuente: .ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1851-300X2008000300005
89
Figura: III -21
Fuente: .ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1851-300X2008000300005
90
Figura: III-22
Fuente: .ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1851-300X2008000300005
c Adulto % Niño %
Cabeza 7 19
Cuello 2 2
Tronco anterior 13 13
Tronco posterior 13 13
Glúteos 2.5 cada uno 2.5 cada uno
Genitales 1 1
Brazos 4 cada uno 4 cada uno
Antebrazos 3 cada uno 3 cada uno
Manos 2.5 cada una 2.5 cada uno
Muslos 9.5 cada uno 6 cada uno
Piernas 7 cada una 5 cada una
Pies 3.5 cada uno 3.5 cada uno
Fuente : .ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1851-300X2008000300005
Figura: III-23
91
Figura III-25
Fuente: http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/manualped/quemaduras.html
Figura III-26
Fuente: http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/manualped/quemaduras.html
92
Figura III-27
Fuente: http://claraley.blogspot.com/2011/05/quemaduras-en-el-nino.html
Figura: III-28
Fuente : .ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1851-300X2008000300005
93
MANEJO INICIAL DE LAS QUEMADURAS
(Modificado del American Collage of Surgeons, Committee on Trauma)
XIII. Detener daño mayor:
1. Extinguir o eliminar ropa inflamada
2. En quemaduras químicas
o Lavado copioso agua
o Irrigación ocular prolongada
o Remover ropa contaminada
3. Lavado con agua helada. Sirve de alivio al dolor.
II. Mantener ventilación (ABC)
1. Administrar oxigeno humidificado por máscara
2. Examinar vía aérea para detectar signos de daño por inhalación
o pelos de fosas nasales chamuscados
o Material carbonizado vía aérea superior
o Edema o signos inflamatorios en vía aérea superior
3. Mantener vía aérea
o Intubación endotraqueal en
trauma cervical asociado
trauma torácico severo asociado
edema agudo de vía aérea: daño por inhalación grave
o Si se intuba ventilación mecánica
III. Resucitación cardiopulmonar (ABC)
Si no se detecta pulso o actividad cardíaca
IV. Historia
1. Circunstancias del accidente
2. Enfermedades previas
3. Medicamentos
94
4. Alergias
V. Examen Físico
1. Estimar extensión y profundidad de la quemadura
2. Pesar al niño
3. Revisar lesiones asociadas
VI. Criterio de hospitalización en niños
1. Quemaduras mayores a un 10% del área corporal
2. Quemaduras por inhalación
3. Quemaduras eléctricas
4. Quemaduras faciales o periorificiales
5. Quemaduras químicas
6. Sospecha de Síndrome Niño Golpeado
7. Lesión asociada seria o enfermedad preexistente
VII. Reposición de volumen EV
Prevención del shock y alteraciones hidroelectrolíticas.
Es el plan terapéutico de mayor importancia en el tratamiento de urgencia del
quemado las primeras 48 horas.
1. Pacientes con quemaduras más de un 10% de superficie corporal
2. Instalación cánula EV en vena adecuada
3. Sonda vesical a un sistema de drenaje cerrado
4. Volumen de reposición: existen dos fórmulas ampliamente difundidas:
XIV. Fórmula de Parkland:
Ringer lactato – Suero fisol
4 ml x Kg-peso x % superficie quemada
95
2. Fórmula H. Carvajal (Shriner’s Burns Institute Texas)
5.000 ml x m2 de superficie quemada
(Uso de nomograma)
1. Volumen de mantención
Necesidades basales
100 ml/kg día primeros 10 kg
50 ml/kg día primeros 10 kg
20 ml/kg día los siguientes kgs
Planear administrar el 50% del volumen calculado en las primeras 8 horas del
accidente y el 50% restante en las siguientes 16 horas. Ajustar el goteo para
obtener 1 cc diuresis/kg peso/hora. 30 – 50 cc diuresis horaria en pacientes sobre
30 kg.
Las fórmulas de reanimación son guías.
En una situación determinada el niño puede requerir volúmenes mayores o
menores dependiendo de su respuesta clínica. Las quemaduras más profundas y
las lesiones por inhalación pueden aumentar los requerimientos líquidos de
manera considerable.
En las quemaduras de moderada y gran extensión es imprescindible el uso de
albúmina humana9. Generalmente se efectúa después de las primeras 8 horas (12,5
g/lt de solución calculada). Excepcionalmente en niños se podría agregar Dextran
(10 cc x kg en 24 horas)
VIII. Mantener circulación periférica en pacientes con quemaduras
circunferenciales en extremidades.
1. Signos clínicos de dificultad circulatoria. Incluyen:
1. Cianosis
2. Llene capilar dificultoso
96
2. Escarotomía
1. No es necesaria anestesia
2. Incisión en cara medio – lateral o medio – medial de la extremidad
3. Incisión a través de articulaciones comprometidas
4. Incisión sólo hasta permitir que se separen bordes de la escara
3. Fasciotomía: Sólo cuando la lesión comprometa tejidos subfasciales.
IX. Intubación Nasogástrica
Con succión si hay náuseas, vómitos o distensión abdominal o si las quemaduras
son extensas (más de 15%)
En quemados extensos, prevención úlcera gástrica con Ranitidina 5 mg/kg/día
X. Analgesia
Según necesidad.
Dipirona 10 – 30 mg/kg/dosis oral o im
0,5 mg/kg/dosis 24 horas infusión
continua
Paracetamol 15 mg/kg/dosis
Morfina 0,5 mg/kg/dosis oral
0,2 mg/kg/dosis im
0,002 – 0,005 mg/kg/dosis/bolo EV
0,5 – 1 mg/kg/dosis infusión continua
Ketarolaco 0,5 – 0,9 mg/kg/dosis EV o im
XI. Profilaxis antitetánica en caso necesario
Uso de antibióticos profilácticos las primeras 24 a 48 horas no tiene beneficios.
Sólo se seleccionará gérmenes de mayor poder patógeno.
El diagnóstico de infección se debe hacer con biopsia bacteriológica. El estudio
97
histológico indicará si existe o no invasión de microorganismos en tejido sano.
XII. Tratamiento local inicial
2. Limpiar y debridar con suero fisiológico todo tejido desprendido y
desvitalizado
3. Cubrir quemaduras con apósito estéril seco o sábana limpia
4. Terapia local
Se puede usar moltopren (poliuretano) o DuoDERM ® aplicados sobre la zona
quemada y encima colocar un apósito estéril.
No es conveniente usar antisépticos tópicos ya que no previenen la infección y
constituyen un riesgo para la vitalidad de los tejidos.
XIII. Traslado
El tratamiento local de un quemado agudo grave debe realizarse en una unidad
especializada. Una vez realizado el aseo quirúrgico, la única cirugía de urgencia a
considerar es la escarotomía en quemaduras profundas circulares.
Para el traslado se requiere:
1. Paciente reanimado y estabilizado
2. Vía venosa permeable
3. Quemadura cubierta
4. Sonda nasogástrica y sonda vesical instaladas
5. Momento oportuno, traslado rápido
6. Paciente acompañado
7. Centro de referencia informado previamente
Figura: IV-29
Fuente: http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/manualped/quemaduras.html
98
Figura: IV-30
Fuente: http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/manualped/quemaduras.html
Figura: IV-31
Fuente: http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/manualped/quemaduras.html
99
FORMULAS DE RESUCITACION RECOMENDADAS
PRIMERAS 24 HORAS
FORMULA ELECTROLITOS COLOIDE GLUCOSA EN AGUA
EVANS Suero salino 1cc/Kg
/%
1cc/Kg/% 2000cc
BROOKE Lactato de Ringer
1.5cc/Kg/%
BROOKE MODIF Lactato de Ringer
2cc/Kg/%
PARKLAND Lactato de Ringer
4cc/Kg/%
HIPERTONICA DE
SODIO
VOL 250 mEq de
Na/L para obtener 30
cc/orina/hora
Figura: IV-32
Fuente: http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/manualped/quemaduras.html
LÍQUIDOS EN LAS SEGUNDAS 24 HORAS
FORMULA ELECTROLITOS COLOIDE GLUCOSA EN
AGUA
EVANS 50% de lo calculado
para las primeras 24
horas
50% de lo calculado
para las primeras 24
horas
2000cc
BROOKE 50-75 % de lo
calculado para las
primeras 24 horas
50-75% de lo
calculado para las
primeras 24 horas
BROOKE MODIF 20-60% del vol.
Plasma calculado.
Lo necesario para
buen vol de orina
HIPERTONICA DE 33% sol. Isotónica de
100
SODIO sal, VO, MAX 3500cc
Figura: IV-33
Fuente: http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/manualped/quemaduras.html
Figura: IV-40
Fuente: http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/manualped/quemaduras.html
Figura: V-41
101
Fuente: www.eluniversal.com.co
Figura: V-42
Fuente: http://www.telefuerza.com/sabias_que/mostrar.php?id=689
102
Anexo 2
1Nombre :
2Edad :
3Sexo : Masculino
Femenino
4. Historia clínica:
5. Fecha de la quemadura:
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
6. Tipo de quemadura:
Primer grado
Segundo grado superficial
Segundo grado profunda
Tercer grado
Cuarto grado
103
7.Porcentaje de la quemadura
3%
5%
7%
9%
18%
104
ANEXO 3
UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA
COMUNIDAD EDUCATIVA AL SERVICIO DEL PUEBLO
UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA, ODONTOLOGÍA, ENFERMERÍA Y
CIENCIAS DE LA SALUD
FACULTAD DE MEDICINA
QUEMADURAS EN NIÑOS DE 1 A 5 AÑOS
EN EL HOSPITAL TEOFILO DAVILA
DE ENERO A DICIEMBRE DEL AÑO 2012
Tésis previa a la obtención del Título de Médico
INVESTIGADOR:
José Ricardo Molina Narváez
DIRECTOR:
DR. GUILLERMO QUINDE
2012-2013
CUENCA-ECUADOR
105
QUEMADURAS EN NIÑOS
DE 1 A 5 AÑOS
EN EL HOSPITAL TEOFILO DAVILA
DE ENERO A DICIEMBRE
DEL AÑO 2012
106
QUEMADURAS EN NIÑOS
INTRODUCCIÓN
Tradicionalmente la medicina ha considerado que las quemaduras son lesiones
producidas por diversos tipos de agentes ya sean estos físicos, químicos y
biológicos que afectan los diferentes estratos de la piel del niño.
En la mayoría de los casos sucede de forma accidental pero en la actualidad se
ha corroborado que existe considerablemente una causa muy importante como
es la violencia intrafamiliar la misma que ha llevado a una elevada incidencia
de morbi-mortalidad en las clases sociales más desposeídas.
Actualmente con el estudio de los distintos tipos de quemaduras se nos ofrece
una excelente oportunidad de conceptos claros y precisos los cuales nos
benefician para una mejor comprensión de su gravedad, profundidad,
extensión, localización y agentes causales.
Su evaluación inicial debe de ser muy imperecedero ya que un niño jamás
debe ser considerado como un adulto porque existen marcadas diferencias
entre sus organismos y su índice de supervivencia.
El manejo oportuno de un paciente con quemaduras brinda una posibilidad de
vida el mismo que se realizará mediante técnicas de traslado oportuno,
reanimación como son el A.B.C.D, y restauración del volumen intravascular.
107
Las complicaciones a pesar del tratamiento efectuado y de las medidas de
manejo quirúrgico como el desbridamiento mecánico, escarectomía, excisión e
injerto y fasciotomía en la mayoría de los casos se presentan las cicatrices y la
mayoría deformantes.
Las secuelas de las quemaduras no solo afectan al niño sino a su entorno
familiar los mismos que comprenden gravedad estética, psíquica, funcional y
vital.
Este tipo de lesiones constituyen una catástrofe, con costos elevadísimos las
mismas que pueden ser prevenidas a tiempo antes de que causen más daño
en la sociedad.
La modalidad de este trabajo es brindar una información adecuada, siendo una
herramienta informativa, si bien los conceptos son inalterables el entendimiento
acertado mejora los resultados, ya que se ha empleado métodos de
investigación como la lectura científica y la deducción a partir de la
comparación de diversos cuadros epidemiológicos.
Para el desarrollo d cada unidad se ha contado con material bibliográfico
actualizado, el apoyo de profesionales con conocimiento amplio, de larga
trayectoria y experiencia el mismo que garantiza el contenido, encaminando el
presente trabajo al beneficio de la población en general.
108
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Las quemaduras son un trauma muy severa, además, del daño que ocasiona
en la piel, producen significativas alteraciones sistémicas, por lo que cabe decir
que, la sobrevida del paciente quemado, va a depender de la extensión del
área afectada y la profundidad de las mismas.
A nivel mundial el comportamiento estadístico de las quemaduras refleja que
en Estados Unidos aproximadamente 92.500 niños de hasta 14 años recibieron
atención médica en salas de emergencia por lesiones causadas por
quemaduras (58.100 fueron quemaduras térmicas, 22.600 fueron
escaldaduras, 7.200 fueron quemaduras químicas y 2.600 fueron quemaduras
eléctricas). Las quemaduras por agua caliente de grifo provocan más muertes y
hospitalizaciones que las quemaduras por cualquier otro líquido caliente.
En México una de las primeras causas de muerte por accidente son las
quemaduras, en marzo de 2009, el Secretario de Salud informó un incremento
en la incidencia de quemaduras de 109,479 quemaduras registradas en 2007 a
114,385 en2008.
Las estadísticas de ese año mostraron que un 5% de las quemaduras
registradas son severas y 52% ocurren en menores de 15 años.
La mayoría de estos lesionados son menores de 5 años1.
En México, y en algunos otros países, las quemaduras son una de las causas
más frecuentes de atención médica en las salas de urgencias.
Los niños y los adultos mayores son los grupos más vulnerables de la
población.
109
En México, más del 18% de los lesionados hospitalizados no sobrevive, a
diferencia del 5.4% reportado en otros países.
En el Salvador las quemaduras ocupan el 1% de la mortalidad afectando a
niños menores de 5 años (80%) con líquidos hirviendo y la tragedia ocurre más
en el hogar.
En Nicaragua durante los años 2003 y 2004, el principal agente causal a través
del cual se produjeron quemaduras fue por los líquidos calientes (57%),
ocurriendo en el hogar el 81%. De acuerdo a la severidad son más frecuentes
las quemaduras moderadas.
En República Dominicana la corriente eléctrica, tanto de alto voltaje (más de
1000 voltios) como de bajo voltaje (menos de 1000 voltios), es agente
frecuente de quemaduras. En el 2002 fallecieron 700 personas por
quemaduras en este país.
Las quemaduras en Perú, como causa importante de morbilidad y mortalidad
por trauma, solamente son superadas por los accidentes en vehículo de motor.
En Venezuela las quemaduras afecta a niños de 5 a 9 años y generalmente
estas lesiones ocurren en el hogar. Según Zapata en este país se generan
aproximadamente 1200 pacientes quemados graves y 10800 quemados
moderados, los cuales no tienen a dónde acudir, y un porcentaje importante de
ellos fallecen por la inexistencia de salas adecuadas en los hospitales
generales o de niños, y a la falta de camas de terapia intensiva en unidades de
quemados.
Las quemaduras no constituyen un trauma frecuente, sin embargo, estas
representan una verdadera enfermedad social ya que los casos no solo sufren
lesiones corporales sino también psíquicas, lo que dificulta en muchas
ocasiones su inserción en la sociedad nuevamente, agravando esto las
limitaciones funcionales que pueden traer como consecuencia las lesiones por
quemaduras.
110
OBJETIVOS
1. Objetivo General
- Conocer las diferentes causas y secuelas de las quemaduras en
niños de 1 a 5 años, en el área de quemados del Hospital Teófilo
Dávila durante el período de Enero a Diciembre del 2012 con la
finalidad de proporcionar un esquema adecuado de manejo.
2. Objetivos Específicos
UNIDAD I
QUEMADURAS EN NIÑOS DE 1 A 5 AÑOS
- Establecer las causas y el porcentaje de quemaduras en los niños
de 1 a 5 años a través de cuadros estadísticos para una mayor
comprensión de los mismos.
UNIDAD II
CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS
- Identificar los diferentes tipos de quemaduras por medio de
gráficos, para determinar su grado de complejidad.
111
UNIDAD III
EVALUACIÓN INICIAL
- Interpretar las quemaduras en su magnitud para un diagnóstico
adecuado, constituyendo una emergencia, ya que sin una
evaluación oportuna se corre el riesgo de perder una vida.
UNIDAD IV
TRATAMIENTO
- Explicar las formas de tratamiento en las diversas quemaduras
mediante normativas para dar solución al problema y así evitar un
mayor daño multiorgánico.
UNIDAD V
COMPLICACIONES
- Valorar la necesidad de evitar las quemaduras debido a sus
consecuencias catastróficas que afectan al niño y a su grupo
familiar.
112
JUSTIFICACIÓN
El presente trabajo de investigación fue escogido como tema de tesis:
Porque en la actualidad las quemaduras en niños presenta un elevado
número de incidencia ocupando el segundo lugar entre las causas de
muerte.
Por lo importante que es tener un conocimiento claro del daño que
producen las quemaduras tanto nivel dérmico y multiorgánico
Es muy importante conocer sus diversas causas las mismas que provocan
complicaciones y secuelas irreversibles las mismas que pueden ser
prevenibles por esta razón este tema debe ser abordado y tener la celeridad
prioritaria a nivel de organismos de atención de salud a nivel nacional.
Para proporcionar una fuente de información mediante un resumen claro y
preciso basados en fundamentos científicos ya que en los diferentes medios
hospitalarios no se dispone de esquemas de tratamiento inicial.
113
MARCO TEORICO
QUEMADURAS EN NIÑOS DE 1 A 5 AÑOS
EN EL HOSPITAL TEÓFILO DÁVILA
DE ENERO A DICIEMBRE DEL 2012
I. INTRODUCCIÓN
UNIDAD I
QUEMADURAS EN NIÑOS DE 1 A 5 AÑOS
1.1 Definición
1.2 Epidemiología
1.3 Etiología
1.3.1 Agentes Físicos
1.3.2 Agentes Químicos
1.3.3 Agentes Biológicos
1.4 Patogenia
1.4.1 Repercusión térmica en los diferentes sistemas
1.4.1.1 Pulmonar
1.4.1.2 Cardiovascular
1.4.1.3 Renal
1.4.1.4 Hepática
1.4.1.5 Hemática
1.4.1.6 SNC
1.4.1.7 Gastrointestinal
1.4.1.8 Metabólico
114
1.4.1.9 Inmunitario
UNIDAD II
CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS
2.1 Por la profundidad
2.1.1 Primer grado
2.1.2 Segundo grado
2.1.2.1 Dérmica superficial
2.1.2.1 Dérmica profunda
2.1.3 Tercer grado
2.1.4 Cuarto grado
2.2 Por la severidad
2.2.1 Leve
2.2.2 Moderada
2.2.3 Grave
2.3 Por la afectación de la piel
2.3.1 Superficial
2.3.2 Espesor parcial superficial
2.3.3 Espesor parcial profundo
2.3.4 Espesor total
2.4 Por el tipo de agente causal
2.4.1 Térmicas
2.4.2 Eléctricas
2.4.3 Químicas
2.4.4 Radiación
2.5 Otros tipos
2.5.1 Inhalación
UNIDAD III
EVALUACION INICIAL
115
3.1 Diagnóstico
3.1.1 Profundidad
3.1.1.1 Según F. Benaim
3.1.2 Extensión
3.1.2.1 Según Lund y Browder
3.1.3 Localización
3.1.4 Edad
3.2 Exámenes de laboratorio
3.3 Diferencias adulto-niño
3.3.1 Labilidad hídrica
3.3.2 Piel
3.3.3 Segmentos corporales
UNIDAD IV
TRATAMIENTO
4.1 Triaje
4.1.1 Grupo uno
4.1.2 Grupo dos
4.1.3 Grupo tres
4.2 Atención inmediata
4.2.1 Reanimación
4.2.2 Neutralización
4.2.3 Protección
4.3 Tratamiento Hospitalario
4.3.1 Criterios de hospitalización
4.3.2 Criterios de UCI
4.3.3 Quemaduras graves
4.4 Manejo inicial
4.4.1 Fluidoterapia inicial
4.4.1.1 Fórmula de Carvajal
4.4.1.2 Fórmula Parkland
4.4.1.3 Fórmula de Duke
116
4.4.2 Necesidades calóricas
4.5 Manejo quirúrgico
4.6 Manejo tópico
4.6.1 Sulfadiazina de plata
4.6.2 Nitrofurazona
UNIDAD V
COMPLICACIONES
5.1 Secuelas
5.1.1 Gravedad funcional
5.1.2 Gravedad estética
5.1.3 Gravedad psíquica
5.1.4 Gravedad vital
5.2 Pronóstico
5.3 Prevención
METODOLOGÍA LOCALIZACION Y TEMPORALIZACION: La investigación se desarrollará en el Área de Quemados en el Hospital Provincial Teófilo Dávila, ubicado en el Cantón Machala, perteneciente a la Provincia de El Oro , en el periodo de Enero a Diciembre del 2012. TIPO Y DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN: Se realizara un estudio Descriptivo, Transversal y Retrospectivo.
TÉCNICA:
Técnica de Lectura Científica
Observación Indirecta
POBLACIÓN O UNIVERSO DE ESTUDIO: el universo de estudio estuvo
117
constituido por todos los Pacientes Quemados con Edades comprendidas entre
1 a 5 años, ingresados en el Área de Quemados del Hospital Teófilo
Dávila en el periodo comprendido desde Enero a Diciembre del 2012.
CRONOGRAMA
Tiemp
o
F
E
B
R
E
R
O
M
A
R
Z
O
A
B
R
I
L
M
A
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J
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N
I
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JU
LI
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Actividad
S
1
S
2
S
3
S
4
S
1
S
2
S
3
S
4
S
1
S
2
S
3
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4
S
1
S
2
S
3
S
4
S
1
S
2
S
3
S
4
S
1
S
2
S
3
S
4
Trámites de aprobación
X X
Objetivo específico 1
X X
Objetivo específico...
X X
118
PRESUPUESTO
Nº Descripción Detalle Cantidad
Valor unitario
USD
Valor total
USD
Objetivo específico m
X X X X
Revisión y correcciones
X X
Informe final
X X X X X X X X X
119
1 Materiales 1. esferos
2.resaltador
3.calculador
a
4 .resma de
papel A4
5.bibliografia
s
6.impresione
s
7. anillados
8. carpetas
5
2
1
1
9
5
0.50
2.00
20.00
5.00
18.00
30.0
3,00
1,00
3,00
4,00
20,00
5,00
18.00
30.00
3,00
5,00
2 Tecnológicos 1. Horas de
internet
2. Flash
memory
3. CD
30
1
5
1.00
20.00
1,00
30,00
20,00
5,00
3 Económicos 1. Transporte
2. Alimentación
3. Estancia
40,00
60,00
80.00
4 Imprevistos 30.00
Total 453
120
BIBLIOGRAFÍA
BASE DE DATOS DEL ÁREA DE QUEMADOS DEL HOSPITAL TEÓFILO
DÁVILA.
REVISIÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS DE NIÑOS DE 1 A 5 AÑOS.
ARTIGAS Edison. TRATAMIENTO LOCAL DE LAS QUEMADURAS.
Editorial. Parke-Davis Chile 1980
FLORES, Neri. QUEMADURAS EN PEDIATRÍA. boletín Hospital Infantil de
México 1992
GUYTON, Arthur. TRATADO DE FISIOLOGÍA MÉDICA. Décima edición,
Editorial Mc Graw Hill Interamericana, México 2004
HANSBROUGH JF, Hansbrough W. Pediatric. Revista 1999
SCHWARTZ, Shires. PRINCIPIOS DE CIRUGÍA. Volumen II. Séptima
edición. Editorial Mc Graw Hill Interamericana, México 2000
SHERIDAM, Ryan. QUEMADURAS EN NIÑOS. Editorial Grijalbo, España
1997
TOWNSEND, Courtney. SABINSTON, TRATADO DE CIRUGÍA, Volumen I.
17 edición. Editorial Elsevier, España .2004.
www.elportaldelasalud.com
121
BIBLIOGRAFIA
1. ARTIGAS Edison. TRATAMIENTO LOCAL DE LAS QUEMADURAS.
Editorial. Parke-Davis Chile 2009
2. FLORES, Neri. QUEMADURAS EN PEDIATRÍA. boletín Hospital Infantil
de México 2009
3. GUYTON, Arthur. TRATADO DE FISIOLOGÍA MÉDICA. Décima edición,
Editorial Mc Graw Hill Interamericana, México 2008
4. HANSBROUGH JF, Hansbrough W. Pediatric. Revista 2008
5. SCHWARTZ, Shires. PRINCIPIOS DE CIRUGÍA. Volumen II. Séptima
edición. Editorial Mc Graw Hill Interamericana, México 2009
6. SHERIDAM, Ryan. QUEMADURAS EN NIÑOS. Editorial Grijalbo,
España 2012
7. TOWNSEND, Courtney. SABINSTON, TRATADO DE CIRUGÍA,
Volumen I. 17 edición. Editorial Elsevier, España .2009.
8. www.elportaldelasalud.com
9. Elstein JL, Schwartz SB, Madden MR et al. Pediatric burns: an overview. 2009
10. www.aeped.es/sites/.../tratamiento_de_las_quemaduras_en_urgencias.
11. www.pap.es/files/1116-663-pdf/692
12. www.ugr.es/~cusaludlaboral/.../Tema%2011%20-%20Quemaduras
13. McLoughlin E, McGuire A: The causes, cost, and prevention of childhood burn injuries. Am J Dis Child 1999; 144: 677-83.
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15. Saavedra O., Rolando et al. Quemaduras en niños por volcamiento de
cocina. Rev. Chilena. Pediatría., Mar 2001, vol.72, no.2, p.121-127. ISSN 0370-4106.
16. http://www.ugr.es/~cusaludlaboral/Templates/Tema%2011%20-%20Quemaduras.
17. http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/manejo de quemados2010
18. http://www.seapaonline.org/UserFiles/File/Revistas/invierno 2013/Revision_del_tratamiento_de_las_quemaduras.
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19. http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_485_Quemados_Junta_Andalucia_completa.2010
20. American Burn Association. Burn 1. center referral criteria. Available at: http://www.ameriburn.org/BurnCenterReferralCriteria.pdf. Accessed 2010.
21. http://www.binasss.sa.cr/revistas/rmcc/596/art11.pdf 2010 22. http://www.clasa-anestesia.org/site/version/docs/libro_ap/chp-2010
