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Centro Latinoamericano y Caribeode Demografa (CELADE) Divisinde Poblacin de la CEPAL

Santiago de Chile, marzo de 2011

La proteccin de la saluden el marco de la dinmicademogrfica y los derechosSandra Huenchuan

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poblacin y desarrollo S

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Publicacin de las Naciones UnidasISSN: 1680-8991ISBN: 978-92-1-323483-9E-ISBN: 978-92-1-054562-4LC/L.3308-PNde venta: S.11.II.G.27Copyright Naciones Unidas, marzo de 2011. Todos los derechos reservadosImpreso en Naciones Unidas, Santiago de Chile

Los Estados miembros y sus instituciones gubernamentales pueden reproducir esta obra sin autorizacin previa. Slo se lessolicita que mencionen la fuente e informen a las Naciones Unidas de tal reproduccin.

Este documento fue elaborado por el Centro Latinoamericano y Caribeo de Demografa (CELADE) - Divisinde Poblacin de la Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL), gracias al financiamientodel Proyecto Annual Work Plan 2010 UNFPA-LACRO (Project ID: RLA6P41A, Act. 13). Fue realizado bajo lasupervisin de Dirk Jaspers_Faijer, Director de la Divisin. Su redaccin estuvo a cargo de Sandra Huenchuanasistente de investigacin del CELADE, y cont con la colaboracin de Pablo Tapia, consultor de la mismaDivisin.Las opiniones expresadas en este documento, que no ha sido sometido a revisin editorial, son de exclusivaresponsabilidad de la autora y pueden no coincidir con las de la Organizacin.

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CEPAL - Serie Poblacin y desarrollo N 100 La proteccin de la salud en el marco de la dinmica demogrfica y los derechos

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ndice

Resumen.................................................................................................... 7I. Introduccin...................................................................................... 9II. La salud y la proteccin social en el marco de la dinmica

demogrfica y los derechos............................................................ 13A. Derecho a la salud y la proteccin en salud ............................. 14

1. El derecho a la salud en el contexto internacional ........... 142. Contenido y forma de aplicacin del derecho a la salud...... 16

B. Las necesidades sanitarias y la proteccin de la saluden el contexto demogrfico ...................................................... 18

C. Proteccin de la salud, gasto y factores demogrficos............. 23D. Grupos especficos de poblacin y la proteccin de la salud....... 26

1. Personas con discapacidad ............................................... 272. Pueblos indgenas............................................................. 283. Adolescentes..................................................................... 304. Personas mayores ............................................................. 31

III. Transformaciones demogrficas y demandas futurasen salud y cuidados......................................................................... 33A. Los determinantes demogrficos y de salud

de la dependencia ..................................................................... 341. El envejecimiento poblacional como factor demogrfico de la dependencia ........................................ 34

2. Los riesgos de dependencia en la vejez derivadosdel estado de salud............................................................ 38

B. Escenarios de demanda de cuidados en Amrica Latinay el Caribe ................................................................................ 44

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1. Estimacin de la necesidad de cuidados a partir de la edad........................................... 442. Estimacin de la necesidad de cuidados a partir del estado de salud ............................ 47

C. La expresin demogrfica de la posibilidad de brindar cuidados.......................................... 50D. La capacidad de los sistemas familiares e institucionales de proporcionar cuidados ............ 55

1. La maduracin de ciclo de vida familiar y su impacto en la demanda de cuidado............. 562. El papel de la familia y las mujeres en las tareas de cuidado ........................................ 59

IV. Sntesis y conclusiones................................................................................................................. 63Bibliografa.............................................................................................................................................. 6Serie Poblacin y desarrollo: nmeros publicados.............................................................................. 73

ndice de cuadrosCUADRO 1 ELEMENTOS ESENCIALES DEL DERECHO A LA SALUD.........................................17CUADRO 2 AMRICA LATINA Y EL CARIBE: INDICADOR DE CARGA

DE ENFERMEDAD, 2002 ...................................................................................................21

ndice de grficos

GRFICO 1 AMRICA LATINA Y EL CARIBE (16 PAISES): DISTRIBUCINDE LOS AOS DE VIDA PERDIDOS POR CAUSAS, 2004............................................20GRFICO 2 AMRICA LATINA (7 PASES): TASA DE MORTALIDAD DE MENORES

DE 5 AOS (POR MIL NACIDOS VIVOS) SEGN NIVEL EDUCATIVODE LA MADRE....................................................................................................................22

GRFICO 3 AMRICA LATINA (7 PASES): TASA DE MORTALIDAD DE MENORESDE 5 AOS (POR MIL NACIDOS VIVOS) SEGN QUINTIL DE INGRESO...............22

GRFICO 4 AMRICA LATINA (19 PASES): PIB PER CPITA Y GASTO TOTALEN SALUD PER CPITA, 2006 .........................................................................................24

GRFICO 5 PESO RELATIVO DEL GASTO PRIVADO EN SALUD EN DIFERENTESPASES ORDENADOS SEGN PIB PER CPITA EN DLARES, 2006.......................25

GRFICO 6 AMRICA LATINA Y EL CARIBE: NMERO ABSOLUTO Y RELATIVODE LA POBLACIN DE 60 AOS Y MS, 1975-2050 ...................................................34

GRFICO 7 AMRICA LATINA Y EL CARIBE: PORCENTAJE Y TASADE CRECIMIENTO DE LA POBLACIN DE 60 AOS Y MS,SEGN ETAPAS DEL ENVEJECIMIENTO, 1950-2050 ..................................................36

GRFICO 8 AMRICA LATINA Y EL CARIBE: ENVEJECIMIENTO INTERNODE LA POBLACIN ADULTA MAYOR, 2010 ................................................................37

GRFICO 9 AMRICA LATINA Y EL CARIBE: ENVEJECIMIENTO INTERNODE LA POBLACIN ADULTA MAYOR, 2030 ................................................................38

GRFICO 10 AMRICA LATINA Y EL CARIBE: ESPERANZA DE VIDA AL NACER POR SEXO, 2007 .................................................................................................................39

GRFICO 11 AMRICA LATINA Y EL CARIBE: PORCENTAJE DE DEFUNCIONESPOR CAUSAS CRNICO DEGENERATIVAS Y EDAD MEDIANADE LA POBLACIN...........................................................................................................41

GRFICO 12 AMRICA LATINA Y EL CARIBE (16 PASES): PREVALENCIADEL CONSUMO ACTUAL DE TABACO ENTRE ADULTOS(15 AOS O MS), 2005.....................................................................................................42

GRFICO 13 AMRICA LATINA Y EL CARIBE (7 PASES): OBESIDAD EN ADULTOSDE 15 AOS O MS, 2005 .................................................................................................43

GRFICO 14 AMRICA LATINA: RELACIN DE DEPENDENCIA DE CUIDADOS, 2000-2050 ........44GRFICO 15 AMRICA LATINA: RELACIN DE DEPENDENCIA DEMOGRFICA

Y DE CUIDADOS, SEGN GRUPOS DE EDADES, 2000-2050 .....................................46GRFICO 16 AMRICA LATINA (4 PASES SELECCIONADOS): RELACIN

DE DEPENDENCIA DE CUIDADOS, 2000-2050 .............................................................47

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GRFICO 17 AMRICA LATINA Y EL CARIBE: POBLACIN QUE REQUIERE CUIDADOSDIARIOS O PERIDICOS E INCREMENTO DE SU PREVALENCIA,SEGN TIPO DE DEPENDENCIA POR RAZONES DE SALUD, 2000-2050 ................48

GRFICO 18 AMRICA LATINA Y EL CARIBE: NMERO DE PERSONAS CONDEPENDENCIA SEVERA QUE REQUIERE CUIDADOS DIARIOS,POR GRUPOS DE EDADES, 2000-2050 ............................................................................49

GRFICO 19 AMRICA LATINA Y EL CARIBE: NMERO DE PERSONASCON DEPENDENCIA MODERADA-SEVERA QUE REQUIERECUIDADOS DIARIOS, POR GRUPOS DE EDADES, 2000-2050 ....................................49

GRFICO 20 AMRICA LATINA: POTENCIALES CUIDADORES SEGN SEXO, 2000-2050............50GRFICO 21 AMRICA LATINA (PASES SELECCIONADOS): EVOLUCIN

DE LOS POTENCIALES CUIDADORES, 2000-2050 .......................................................51GRFICO 22 AMRICA LATINA (PASES SELECCIONADOS): DISTRIBUCIN

POR SEXO DE LAS PERSONAS QUE REALIZAN TAREAS DE CUIDADO,ALREDEDOR DE 2000 .......................................................................................................52

GRFICO 23 AMRICA LATINA (PASES SELECCIONADOS): RAZN DE APOYOPARENTAL, 2000-2050 ......................................................................................................53

GRFICO 24 AMRICA LATINA (PASES SELECCIONADOS): DISTRIBUCINDE LAS FAMILIAS SEGN LAS ETAPAS DE CICLO DE VIDA FAMILIAR,ALREDEDOR DE 2007 .......................................................................................................56

GRFICO 25 AMRICA LATINA (17 PASES): NMERO PROMEDIO DE MIEMBROSMENORES DE 15 AOS Y DE 60 AOS Y MS, SEGN LA ESTRUCTURAFAMILIAR, ALREDEDOR DE 2007..................................................................................58

GRFICO 26 AMRICA LATINA (17 PASES): NMERO PROMEDIO DE MIEMBROSCON NECESIDADES INTENSIVAS DE CUIDADO, SEGN LA ESTRUCTURAFAMILIAR, ALREDEDOR DE 2007..................................................................................58

GRFICO 27 TIEMPO DEDICADO AL CUIDADO DE LOS NIOS, SEGN GNERO,LTIMOS AOS DISPONIBLES.......................................................................................61

GRFICO 28 TIEMPO DEDICADO AL CUIDADO DE LOS NIOS, SEGN GNEROY EDAD, LTIMOS AOS DISPONIBLES......................................................................61

GRFICO 29 AMRICA LATINA Y EL CARIBE (PASES SELECCIONADOS): PORCENTAJEDE MUJERES ENTRE 20 Y 49 AOS OCUPADAS, SEGN NMERODE HIJOS, 2000 ...................................................................................................................62

ndice de recuadrosRECUADRO 1 EL DERECHO A LA SALUD .............................................................................................15RECUADRO 2 ETAPAS DE LA TRANSICIN DEMOGRFICA 2005-2010 .........................................19RECUADRO 3 LAS MEDIDAS AFIRMATIVAS........................................................................................27RECUADRO 4 MEDICINA TRADICIONAL, EL DERECHO A LA SALUD

Y LOS PUEBLOS INDGENAS..........................................................................................29RECUADRO 5 LA SALUD DE LAS PERSONAS MAYORES EN LA DECLARACIN

DE BRASILIA .....................................................................................................................32RECUADRO 6 ETAPAS DEL ENVEJECIMIENTO EN AMRICA LATINA Y EL CARIBE.................35RECUADRO 7 DIFERENCIAS DE GNERO EN LA PREVALENCIA DE LIMITACIONES

FUNCIONALES EN LA VEJEZ..........................................................................................40

RECUADRO 8 RELACIN DE DEPENDENCIA DEMOGRFICA Y RELACINDE DEPENDENCIA DE CUIDADO...................................................................................45RECUADRO 9 LA TRANSNACIONALIZACIN DEL CUIDADO..........................................................54RECUADRO 10 EL CUIDADO NO REMUNERADO Y LOS OBJETIVOS DE DESARROLLO

DEL MILENIO.....................................................................................................................60

ndice de esquemasESQUEMA 1 PRINCIPIOS PARA GUIAR LA INCORPORACIN DEL CUIDADO

EN LOS SISTEMAS DE PROTECCIN SOCIAL.............................................................65

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Resumen

En este documento se ofrece un panorama detallado de la forma ycontenido del derecho a la salud y su vinculacin con la proteccin social.Para ello, se expone la forma en que el derecho a la salud ha sido plasmado en los tratados internacionales de derechos econmicos,sociales y culturales del mbito internacional e interamericano, y sesistematiza su contenido con el objetivo de entregar los elementos quedefinen su puesta en prctica. Se analiza tambin la compleja relacin queexiste entre el derecho a la salud y sus necesidades sanitarias en elcontexto de la dinmica demogrfica regional y se examina la relacinentre el derecho a la salud, los factores demogrficos y el financiamiento.

Junto con lo anterior, se realiza un anlisis particular del derecho a lasalud de algunos grupos especficos de la poblacin: personas condiscapacidad, pueblos indgenas, adolescentes y personas mayores. Enrelacin con este ltimo colectivo, el anlisis se concentra en la composiciny aumento de la demanda de cuidado por razones de edad y salud en las prximas dcadas, as como su impacto en la salud pblica y los serviciossociales. El documento concluye con algunas propuestas para el abordaje delos asuntos de cuidado en el marco de la proteccin social.

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I. Introduccin

El marco interpretativo de los derechos humanos aplicado a la proteccinen salud tiene enormes ventajas para distintos mbitos de la poblacin y eldesarrollo, debido a que aporta elementos para la formulacin,seguimiento y evaluacin de polticas pblicas, y pone atencin en las personas y grupos de poblacin que tienen barreras para ejercer suderecho a la salud. Asimismo, alienta el desarrollo de indicadores y elestablecimiento de marcos de referencia para vigilar los adelantos.

Desde este punto de vista, hay que destacar que la proteccin ensalud y las transiciones demogrfica y epidemiolgica estn estrechamenterelacionadas (Frenk y otros, 1991; Galyin y Kates, 1997). En dicho marco,el envejecimiento de la poblacin va acompaado de un cambio, en que se pasa de una alta prevalencia de enfermedades infecciosas y una altamortalidad materna e infantil a un aumento de las enfermedades notransmisibles, especialmente de tipo crnico (Naciones Unidas, 2007b). Elloafecta a los sistemas de salud, tanto por el tipo de enfermedades que debeatender como por los sectores de poblacin involucrados.

La disminucin de las causas de muerte de tipo infeccioso beneficia principalmente a los nios, a la poblacin ms joven y a las mujeres, y esesencialmente resultado de los programas de aplicacin masiva devacunacin, las medidas sanitarias y preventivas de bajo costo, y ladisponibilidad de antibiticos y medicamentos, entre otros. Las dolenciasno transmisibles, por su parte, cobran importancia como causascompetitivas de morbimortalidad a travs de enfermedades crnicas,degenerativas e incapacitantes, las que a su vez son progresivas, de largaduracin, difciles de controlar y, por lo tanto, ms costosas de tratar.

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A medida que se reduce la prevalencia de enfermedades infecciosas como causa de muerte, el promedio de edad de la poblacin aumenta, y la duracin de la vida de quienes han superado lasenfermedades de la infancia sigue creciendo en el tiempo. As, en ltima instancia, crece la poblacinadulta mayor y hay tambin una mayor probabilidad de que aumente la prevalencia de enfermedades notransmisibles (Naciones Unidas, 2007b). A esto se suma la ocurrencia ms frecuente de otros eventoscomo lesiones y cadas, con efectos importantes para conservar la funcionalidad en la vejez.

En los pases desarrollados, la velocidad de las transiciones fue mucho ms lenta que en los pasesde Amrica Latina y el Caribe y el proceso de envejecimiento tuvo lugar despus de haber logrado msaltos niveles de vida, menores desigualdades sociales y econmicas, y luego de erradicar las diferencias dacceso a los servicios de salud. Por el contrario, en los pases de la regin, el proceso est ocurriendo encontextos socioeconmicos frgiles, altos niveles de pobreza, crecientes desigualdades sociales y econmicay problemas no resueltos de inequidad en el acceso a los servicios de salud (CEPAL/CELADE, 2003).

Como consecuencia, es muy probable que parte de los aos de vida y ms especficamentedurante la vejez conlleven un elevado riesgo de dependencia. Esto quiere decir que es previsible queun grupo considerable de la poblacin experimente una situacin de falta o prdida de la autonoma personal, lo que comporta la necesidad de ayuda de una tercera persona para la realizacin de los actosesenciales de la vida diaria (Sempere y Cavas, 2007).

Es evidente que, ms all de las estimaciones, el nmero de personas que puede necesitar ayudaen su vida cotidiana crece en todo el mundo. El envejecimiento es uno de los factores que incide en eaumento de la prevalencia de la dependencia, toda vez que los individuos a medida que envejecen, confrecuencia, suelen verse imposibilitados para realizar de manera autnoma algunas actividadescotidianas. Ello tiene su origen, por un lado, en el padecimiento de enfermedades crnicas y, por el otrosuele ser reflejo de la prdida general de funciones fisiolgicas atribuibles a un proceso normal deenvejecimiento (Casado y Lpez, 2001). De esta manera, el envejecimiento de la poblacin puedeafectar directamente el funcionamiento de los sistemas de proteccin en salud, al influir directamente enel desarrollo de demandas que exigen al Estado nuevas respuestas ante los riesgos.

Desde la perspectiva de la proteccin social, la novedad y urgencia actual del cuidado entendidocomo la accin social dirigida a garantizar la supervivencia social y orgnica de las personas que carecen ohan perdido la autonoma personal y que necesitan ayuda de otros para realizar los actos esenciales de la

vida diaria (Huenchuan, 2009) surge, principalmente, en razn del contexto en el que hoy sedesenvuelven los sistemas de solidaridad y reciprocidad.La principal diferencia entre los pases de la regin y los desarrollados es que en estos ltimos la

consideracin de la necesidad de cuidados como un riesgo social empez a instalarse en la agendagubernamental a partir de los aos setenta (OCDE, 1973) y, actualmente, los sistemas de proteccin sociano solo proporcionan prestaciones para sustituir los ingresos salariales en caso de desempleo, enfermedad jubilacin, sino que tambin ponen a disposicin de los y las ciudadanas asistencia mdica y cuidados dlarga duracin, cuyos costos a menudo sobrepasan las posibilidades financieras de los beneficiarios y susfamilias (Prez Menayo, 2004). En los pases de la regin, en cambio, este proceso ha tenido una evolucinreciente, entre otras razones, porque los sistemas tradicionales de cuidado continuaban funcionando conrelativa estabilidad hasta bien avanzados los aos ochenta, y porque las personas de edad no tenan un pesdemogrfico importante en el conjunto de la poblacin (Huenchuan, 2009).

Se trata, por lo tanto, de un profundo cambio de escenario, cuyo impacto se sentir con msfuerza en las prximas dcadas, una vez que la maduracin social y demogrfica del fenmeno exijamodificar las prestaciones sociales y sanitarias que en la actualidad se ofrecen a las personas mayores yaquellas con dependencia; y, anterior o simultneamente, transforme un asunto que hoy se resuelve en embito privado en un problema pblico que hay que solucionar colectivamente.

Este documento se estructura en tres captulos. En el primero se ofrece marco general en el que se presenta un acercamiento esquemtico a la relacin entre el derecho a la salud, poblacin y proteccinsocial, con especial acento en las necesidades y desafos en la materia a los que se enfrenta la regin. Esegundo captulo se concentra en documentar la trayectoria del proceso de envejecimiento en el futuro y

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cmo ello puede incidir en el incremento de la dependencia asociado a los riesgos derivados del estadode la salud. Por ltimo se presentan las conclusiones del trabajo, que estn estrechamente vinculadas a lrelacin entre el derecho a la salud, la proteccin social y los desafos que se derivan del envejecimientode la poblacin.

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II. La salud y la proteccin socialen el marco de la dinmicademogrfica y los derechos

El marco interpretativo de los derechos humanos aplicado a la proteccinen salud tiene enormes ventajas para distintos mbitos de la poblacin y eldesarrollo, debido a que aporta elementos para la formulacin,seguimiento y evaluacin de polticas pblicas, y pone atencin en las personas y grupos de poblacin que tienen barreras para ejercer suderecho a la salud. Asimismo, alienta el desarrollo de indicadores y elestablecimiento de marcos de referencia para vigilar los adelantos.

Desde este punto de vista, hay que destacar la estrecha relacin queexiste entre la proteccin en salud y el contexto demogrfico en que sedesarrolla. En la regin como se documenta en este captulo el complejocuadro epidemiolgico que se presenta (viejos y nuevos desafos) se traduceen un escaso margen para realizar mejoras rpidas en salud. Las reformasque se emprendan han de responder a los patrones de salud que presenta la poblacin. Ello implica un aumento de cobertura de los sistemas de salud,superar la desigualdad en el acceso a la salud, y hacerlo en el marco deoportunidades demogrficas que existen en varios pases.

El objetivo de este captulo es ofrecer un acercamiento esquemticoa la relacin entre el derecho a la salud, poblacin y proteccin social, conespecial acento en las necesidades y desafos en la materia a los que seenfrenta la regin. Para ello, se ofrece un panorama general de la forma ycontenido del derecho a la salud y su vinculacin con la proteccin social.Luego, se analiza la relacin que existe entre el derecho a la salud y lasnecesidades sanitarias en el contexto de la dinmica demogrfica regional.

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Posteriormente, se examina el derecho a la salud, los factores demogrficos y el financiamiento. Porltimo, el anlisis se concentra en el derecho a la salud y algunos grupos especficos de la poblacin: personas con discapacidad, pueblos indgenas, adolescentes y personas mayores.

A. Derecho a la salud y la proteccin en salud

1. El derecho a la salud en el contexto internacionalEn su trigsimo primer perodo de sesiones (marzo de 2006), la CEPAL plante que el principio de latitularidad de derechos debe guiar las polticas pblicas. Se trata de orientar el desarrollo conforme almarco normativo de los derechos civiles, polticos, econmicos, sociales y culturales plasmados enacuerdos vinculantes tanto nacionales como internacionales. Desde esta perspectiva, se modifica lalgica de elaboracin de leyes, polticas y programas, ya que el punto de partida no es la existencia de personas con necesidades, que deben ser asistidas, sino sujetos con derechos que obligan al Estado y aresto de la sociedad (Abramovich y Courtis, 2006; OACDH, 2004; CEPAL, 2006a).

La persona, por lo tanto, es el sujeto central del desarrollo, y las garantas consagradas en elrgimen universal de proteccin de los derechos humanos constituyen el marco conceptual, aceptado

por la comunidad internacional, capaz de ofrecer un sistema coherente de principios y reglas paraguiarlo (Abramovich, 2004). Este enfoque tambin permite establecer las obligaciones de los Estadosfrente a los derechos (econmicos, sociales, culturales, civiles y polticos) involucrados en unaestrategia de largo plazo.

En Amrica Latina y el Caribe, el enfoque de derechos humanos ha adquirido una importanciarelativamente reciente como horizonte normativo y programtico del desarrollo (CEPAL, 2006a), por loque es cada vez ms frecuente el despliegue de leyes que especifican ciertos derechos o esfuerzos sociales institucionales dirigidos a formular polticas pblicas desde este ngulo (Guendel, 2000). En la reginadems, todos los Estados ratificaron al menos tres de los siete principales tratados de derechos humanos ycomo consecuencia de ello, tienen obligaciones jurdicas internacionales vinculantes (Huenchuan, 2009).

La integracin de los derechos humanos en el desarrollo contribuye a que las medidas puestas en prctica consideren la situacin especfica de los individuos y grupos vulnerables, marginales,desfavorecidos o socialmente excluidos (OACDH, 2004). Ello coadyuva a superar la lgica de losmarcos conceptuales y normativos convencionales, a partir de los que se han construido las polticas pblicas y las instituciones de desarrollo. Estas, tradicionalmente, se han erigido desde concepcioneestandarizadas de la humanidad, donde algunos atributos lo masculino, la adultez y determinadoorigen tnico son los ejes que erigen la identidad, la constitucin del sujeto y de la ciudadana. En estcontexto, las especificidades de mujeres, indgenas, jvenes, personas con discapacidad o personasmayores, por ejemplo, son causa de discriminacin o son ignoradas.

El enfoque basado en derechos, propicia la titularidad de derechos humanos de todos los grupossociales y, de ese modo, contribuye a que aquellas y aquellos, que en el pasado fueron excluidos, en el presente sean tratados sobre la base de la igualdad y del respeto de la dignidad humana (NacionesUnidas, 2005b). Desde este ngulo, uno de los desafos centrales del enfoque basado en derechos escmo contribuye a la construccin de una sociedad donde las personas, independiente de su gnero,edad, estado de salud u otro, tengan las mismas oportunidades para hacer efectivo el pleno respeto yejercicio de sus derechos humanos y libertades fundamentales (Huenchuan, 2009).

Desde la perspectiva de la proteccin social, varios agentes de derechos humanos han elaboradomarcos o instrumentos analticos para que se comprenda mejor el contenido y alcance de las polticas pblicas basadas en los derechos econmicos, sociales y culturales, entre ellos, los del derecho a lasalud. La CEPAL no ha estado ajena a este desafo y, en 2006, a travs de su resolucin 626(XXXI) losEstados miembros reconocieron que la proteccin en materia de salud es esencial para fortalecer lacohesin social de los pases y, por lo tanto, para el quehacer de los gobiernos de la regin, e hicieron un

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llamado a garantizar a todos los ciudadanos y ciudadanas la atencin pertinente ante las vicisitudes enmateria de salud y avanzar en su materializacin y exigibilidad efectiva.

RECUADRO 1EL DERECHO A LA SALUD

El artculo 12 del Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales establece lo siguiente:

1. Los Estados Partes en el presente Pacto reconocen el derecho de toda persona al disfrute del ms alto nivelposible de salud fsica y mental.

2. Entre las medidas que debern adoptar los Estados Partes en el Pacto a fin de asegurar la plena efectividad deeste derecho, figurarn las necesarias para:

a) La reduccin de la mortinatalidad y de la mortalidad infantil, y el sano desarrollo de los nios;

b) El mejoramiento en todos sus aspectos de la higiene del trabajo y del medioambiente;

c) La prevencin y el tratamiento de las enfermedades epidmicas, endmicas, profesionales y de otra ndole,y la lucha contra ellas;

d) La creacin de condiciones que aseguren a todos asistencia mdica y servicios mdicos en caso de

enfermedad.

El artculo 10 del Protocolo Adicional a la Convencin Americana sobre Derechos Humanos en materia deDerechos Econmicos, Sociales y Culturales , establece lo siguiente:

1. Toda persona tiene derecho a la salud, entendida como el disfrute del ms alto nivel de bienestar fsico, mental y social.

2. Con el fin de hacer efectivo el derecho a la salud los Estados partes se comprometen a reconocer la salud comoun bien pblico y particularmente a adoptar las siguientes medidas para garantizar este derecho:

a) La atencin primaria de la salud, entendiendo como tal la asistencia sanitaria esencial puesta al alcance detodos los individuos y familiares de la comunidad;

b) La extensin de los beneficios de los servicios de salud a todos los individuos sujetos a la jurisdiccin delEstado;

c) La total inmunizacin contra las principales enfermedades infecciosas;

d) La prevencin y el tratamiento de las enfermedades endmicas, profesionales y de otra ndole;

e) La educacin de la poblacin sobre la prevencin y tratamiento de los problemas de salud, y

f) La satisfaccin de las necesidades de salud de los grupos de ms alto riesgo y que por sus condicionesde pobreza sean ms vulnerables.

Fuente: Naciones Unidas, 1966.

El derecho a la salud est reconocido en numerosos instrumentos de derecho internacionaladoptados en el sistema de las Naciones Unidas. Entre otros, la Declaracin Universal de Derechos

Humanos de 1948 y el Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales de 1966, elque regula adems otros derechos que son fundamentales para la salud derecho a un nivel de vidaadecuado, derecho a la alimentacin, el derecho al uso del agua y el derecho a la educacin. Por otrolado, el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos incluye derechos humanos que ataen tantoa la salud individual (por ejemplo el derecho a la vida y a la integridad fsica) como tambin a la polticasanitaria y a su implementacin en los distintos niveles (por ejemplo, el derecho a la participacin y elderecho a ser odo por un miembro del poder judicial en caso de ser detenido) (Ministerio Federal deCooperacin Econmica y Desarrollo, 2009).

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En el sistema interamericano de derechos humanos, el derecho a la salud est garantizado en elartculo 10 del Protocolo Adicional a la Convencin Americana sobre Derechos Humanos en materia deDerechos Econmicos, Sociales y Culturales (Protocolo de San Salvador). Este derecho se entiendecomo la obligacin que tiene el Estado de adoptar (progresivamente) medidas, legislaciones y polticas pblicas que permitan proporcionar a todas las personas, sin discriminacin, los servicios de atencin primaria de salud, de inmunizacin contra las enfermedades infecciosas, la prevencin y el tratamiento

de enfermedades endmicas, profesionales y de otra ndole, la educacin de la poblacin sobre prevencin de enfermedades, as como la satisfaccin de las necesidades en materia de salud de losgrupos ms vulnerables (Vsquez, 2004).

La salud como derecho tambin ha sido incorporada en tratados de derechos humanos de carctersectorial de la mujer, de los nios, de los migrantes y de las personas con discapacidad, y su importanciha sido recalcada en numerosas declaraciones y acuerdos internacionales, como lo son la ConferenciaInternacional sobre la Poblacin y el Desarrollo (CIPD, 1994), la Declaracin de Compromiso sobre eVIH/SIDA de las Naciones Unidas (2001), la Declaracin del Milenio de 2000, la Declaracin de las Naciones Unidas sobre los Derechos de los Pueblos Indgenas, por solo mencionar algunas.

2. Contenido y forma de aplicacin del derecho a la saludEl contenido del derecho a la salud tiene gran importancia en la medida que a partir de ste se definenlos lineamientos de garanta del mismo (De la Torre, 2006). Uno de los rganos de las Naciones Unidasque ha hecho notables aportes para la comprensin y aplicacin del derecho a la salud es el Comit deDerechos Econmicos, Sociales y Culturales. Por ejemplo, en su Observacin General N 14, hizo notaque el derecho a la salud no debe entenderse como el derecho a estar sano, y precis que un Estado no puede garantizar la buena salud ni puede brindar proteccin contra todas las causas posibles de la malasalud de un ser humano, ya que los factores genticos, la propensin individual a una afeccin y laadopcin de estilos de vida malsanos o arriesgados suelen desempear un papel importante en lo querespecta a la salud de las personas (Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, 2000).

El derecho a la salud, seal el Comit, entraa libertades y derechos. Entre las libertades figurael derecho a controlar la salud y el cuerpo, con inclusin de la libertad sexual y gensica, y el derecho ano padecer injerencias, como a no ser sometido a torturas o a tratamientos y experimentos mdicos noconsensuales. En dicho marco, el derecho a la salud debe entenderse ms apropiadamente como elderecho al disfrute de toda una gama de facilidades, bienes, servicios y condiciones necesarias paraalcanzar el ms alto nivel de salud posible (Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, 2000)Esto es: la proteccin de la salud.

En efecto, como lo ha reiterado el Relator del derecho a la salud, este se puede interpretar comoun derecho a un sistema de salud eficaz e integrado, que abarque la atencin de la salud y en el acceso alos determinantes subyacentes, que responde a las prioridades nacionales y locales, y que es accesible para todos (Hunt, 2006).

El derecho a la salud tambin puede ser definido a partir de una serie de elementos que le dancontenido y forma para su aplicacin prctica (vase el cuadro 1). En primer lugar, hay que destacar quela salud es un derecho inclusivo que abarca, adems su atencin oportuna y apropiada, el acceso a losfactores determinantes bsicos, tales como el agua limpia y potable, condiciones sanitarias adecuadas,

ambientes sanos en el trabajo, entre otros. De aqu se deriva que los Estados deben contar, por una partecon un nmero suficiente de establecimientos, bienes y servicios pblicos de salud y centros de atencinde la salud, as como con programas los que dependern del nivel de desarrollo de cada pas y, porotra, han de favorecer la accesibilidad fsica y econmica a los determinantes bsicos de la salud por parte de la poblacin (Hunt, 2003b).

En segundo lugar, cabe recordar, que las normas de derechos humanos proscriben todadiscriminacin en el acceso a la atencin en salud, y a sus factores determinantes bsicos, por losmotivos prohibidos internacionalmente que tengan por objeto el menoscabo del disfrute de condicionesde igualdad del derecho a la salud. Esto significa que los establecimientos, bienes y servicios de salud

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deben ser accesibles, de hecho y de derecho, a los sectores ms vulnerables y marginados de la poblacin. Asimismo, todos los establecimientos, bienes y servicios de salud debern ser respetuosos dela cultura de las personas, las minoras, los pueblos y las comunidades, a la par de ser sensibles a losrequisitos de gnero y el ciclo de vida, y han de ser concebidos para respetar la confidencialidad ymejorar el estado de salud de cualquier persona que se trate.

En tercer lugar, y aunque la salud est supeditada a la paulatina realizacin y limitacin derecursos, el derecho a la salud impone a los Estados tres tipos de obligaciones de carcter general: la derespetar, la de proteger y la de cumplir. La primera exige que los Estados se abstengan de injerir directao indirectamente en el disfrute del derecho a la salud. La segunda, requiere que los Estados adoptenmedidas para impedir que terceros interfieran en la aplicacin de las garantas del derecho a la salud; y,la tercera requiere que los Estados adopten medidas apropiadas de carcter legislativo, administrativo, presupuestario o de otra ndole para hacer efectivo el derecho a la salud (Comit de DerechosEconmicos, Sociales y Culturales, 2000). Asimismo, entre estas obligaciones figuran las garantas deno discriminacin e igualdad de trato para toda la poblacin independiente de su ingreso, origen tnico oracial, edad, gnero, condicin de salud o cualquier otra.

CUADRO 1ELEMENTOS ESENCIALES DEL DERECHO A LA SALUD

Disponibilidad Existencia de un nmero suficiente de establecimientos, bienes y servicios pblicos de salud ycentros de atencin de la salud, as como de programas que funcionen plenamente,disponibilidad de medicamentos esenciales, existencia de agua limpia y de instalaciones de saludadecuadas.

Accesibilidad Los establecimientos, bienes y servicios de salud deben ser accesibles, de hecho y de derecho, alos sectores vulnerables y marginados de la poblacin, sin discriminacin alguna por cualquierade los motivos prohibidos. Se distinguen tres tipos de accesibilidad:

Accesibilidad fsica y segura para todos, incluso las personas y los grupos desfavorecidos.

Accesibilidad econmica para todos, particularmente para las personas y los grupos desfavorecidos.

Derecho a buscar y obtener informacin relativa a la salud y a transmitirla observando laconfidencialidad.

Aceptabilidad Todas las instalaciones, bienes y servicios de salud deben respetar los principios de la ticamdica, as como los valores culturales de la poblacin respectiva, ser sensibles al gnero y alciclo de vida, respetar la confidencialidad y mejorar el estado de salud de la poblacin.

Calidad Los establecimientos, bienes y servicios de salud deben ser apropiados desde el punto de vistacientfico y mdico, y ser de buena calidad, incluyendo personal formado profesionalmente decalidad probada y equipamiento mdico adecuado.

Fuente: Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales (2000) El derecho al disfrute del ms alto nivel posible desalud: 11/08/2000. E/C.12/2000/4 (Comentario General).

En definitiva, la aplicacin del enfoque de derechos humanos a la salud exige a los Estados que, enconcordancia explcita con las normas y obligaciones de derechos humanos, adopten todas las medidasapropiadas para asegurar, en igualdad de condiciones, el acceso a los servicios de salud. Para ello, las normainternacionales de derechos humanos en particular aquellas relacionadas con el derecho a la salud debenaplicarse de manera coherente y sistemtica en todos los procesos de formulacin de polticas y en su puesta en prctica (Hunt, 2006; Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, 2000).

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B. Las necesidades sanitarias y la proteccin de la saluden el contexto demogrfico

Las Naciones Unidas a travs del Comit del Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales yCulturales, y del Relator Especial del Derecho a la Salud ha insistido en que los derechos humanos y lasalud se relacionan de manera recproca. Las causas de morbilidad y altos ndices de mortalidad en los pases en desarrollo la malnutricin, la desnutricin, el acceso insuficiente al agua potable limpia, lacondiciones de vida y trabajo insalubres, etc. resultan del incumplimiento de obligaciones de derechoshumanos. Como conclusin inversa, la realizacin de los derechos humanos contribuye a mejorar el estadode salud de una sociedad, particularmente de los grupos desfavorecidos; al mismo tiempo que la saludconstituye una condicin necesaria para el ejercicio de otros derechos humanos y para participar de la vidasocial, econmica y poltica (Ministerio Federal de Cooperacin Econmica y Desarrollo, 2009).

Como a todos los derechos humanos, al de la salud subyacen determinados principiosestructurales, segn los cuales se contextualizan los desafos que enfrentan los pases en el mediano ylargo plazo. Ello es ms importante aun en relacin a la salud, toda vez que la situacin sanitaria de las poblaciones va cambiado de forma paralela a la transicin demogrfica (Naciones Unidas, 2007b) y, amedida que esta avanza, surgen nuevas necesidades, que cada vez se vuelven ms complejas ydiversificadas (Crdenas, 2008).

Todo indica que el problema sanitario para los pases en desarrollo es mucho mayor que al que sevieron enfrentados los pases desarrollados, debido a que la transicin demogrfica se est produciendo aun ritmo ms rpido, y a que los sistemas de salud todava presentan muchas deficiencias a la hora deresponder a las necesidades de la poblacin joven, mientras que el rpido envejecimiento de la estructura por edades de la poblacin ha ido provocando un aumento notable de la demanda de atencin en salud po parte de las personas de edad (Naciones Unidas, 2007b; CEPAL/CELADE, 2008). Como resultadomientras que a nivel agregado, la regin se acerca rpidamente a los pases desarrollados en cuanto al efectode enfermedades no transmisibles, ello no conlleva que se haya resuelto de manera satisfactoria el problemde enfermedades ligadas a un menor grado de desarrollo, como las transmisibles y las materno infantiles.

Para ilustrar lo anterior, en el grfico 1, se presenta la distribucin de aos de vida saludable

perdidos por grupos de causas y etapas de la transicin demogrfica (vase el recuadro 2). Se trata de unindicador de carga de enfermedad que es utilizado para resumir las necesidades sanitarias de una poblacin, lo que permite jerarquizar los problemas de salud en los distintos pases (OMS, 2009).

La desagregacin de datos por tipos de causas segn etapas de la transicin demogrfica, ilustrala heterogeneidad y complejidad de la situacin en salud en la regin. En general, en aquellos pasesms avanzados en la transicin, la importancia relativa de las enfermedades transmisibles essignificativamente menor que en los pases que se ubican en la etapa moderada, en los cuales los aos devida perdidos por causas evitables es superior al 50% del total. De este modo, es posible apreciarclaramente el efecto diferencial de la carga de enfermedad de acuerdo con la composicin etaria de la poblacin y el nivel de desarrollo de cada pas.

Lo anterior se traduce en que si bien en algunos pases es fundamental lograr una mayor inversin en salud pblica y eficacia del servicio para reducir los altos niveles de incidencia deenfermedades trasmisibles y materno infantiles, la creciente importancia de las enfermedades notransmisibles hace evidente que hay que ampliar el espectro de acciones y mbitos de intervencin enmateria de salud en el mediano y largo plazo (CEPAL, 2006a). Por otra parte, el envejecimiento previstode la poblacin determina que la carga de enfermedades no transmisibles aumentar en el tiempo, por loque cabe proyectar una creciente demanda de servicios de salud de mayor costo.

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RECUADRO 2ETAPAS DE LA TRANSICIN DEMOGRFICA 2005-2010

Para el perodo 2005-2010 el CELADE ha agrupado a los pases de la regin cuatro grandes grupos o etapas de latransicin: moderada, plena, avanzada y muy avanzada, de acuerdo con la terminologa ya acuada en la CEPAL (vaseel grfico siguiente).

AMRICA LATINA Y EL CARIBE: PASES SEGN ETAPAS DE LA TRANSICIN DEMOGRFICA, 2005-2010

Fuente: Centro Latinoamericano y Caribeo de Demografa (CELADE) Divisin de Poblacin de la CEPAL, estimaciones yproyecciones de las poblaciones de Amrica Latina y el Caribe actualizadas en julio de 2007, Santiago de Chile [en lnea]www.eclac.cl/celade_proyecciones/basedatos_BD.htm; Naciones Unidas, World Population Prospects: The 2006 Revisin. PopulationDatabase [base de datos en linea] http://esa.un.org/unpp

Dentro de cada grupo, las diferencias que se observan entre los pases se deben a su evolucin demogrficapasada. Y, aunque hayan sido clasificados en la misma fase de la transicin, sern ms jvenes y tendrn an tasas decrecimiento ms elevadas los pases de descenso reciente de la fecundidad, mientras que aquellos que hanexperimentado bajas tasas de fecundidad y mortalidad ms tempranamente y durante un periodo ms largo de tiempoestn ms envejecidos y su crecimiento es ms lento. Las diferencias entre los pases guardan relacin con el mayor omenor nfasis que los gobiernos hayan puesto en la promocin de polticas de poblacin (aunque quizs noexplcitamente, pero s a travs de sus polticas sectoriales). De la misma manera, de este contexto emanan nuevasdemandas en los mbitos de educacin, salud y seguridad social, entre otros (CEPAL/CELADE, 2008).

Fuente: CEPAL/CELADE, 2008.

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

4,5

60 65 70 75 80 85

Esperanza de vida al nacer

T a s a

G l o b a

l d e

f e c u n

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GT

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AR MXUY

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CRCL

Moderada

Plena

Avanzada

Muy avanzada

HT

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GRFICO 1AMRICA LATINA Y EL CARIBE (16 PAISES): DISTRIBUCION DE LOS AOS

DE VIDA PERDIDOS POR CAUSAS, 2004(En porcentajes)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

C u b a

C h i l e

U r u g u a y

C o s

t a R i c a

A r g e n

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C o l o m

b i a

E c u a d o r

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P l u r i n a c

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H a i

t

Transmisibles No transmisibles Traumatismos

Muyavanzada

Avanzada Plena Moderada

Fuente: Elaborado en base a Organizacin Mundial de la Salud (OMS), Estadsticas sanitarias mundiales 2009,Ginebra, 2009.

Este complejo cuadro epidemiolgico se une a la desigualdad que caracteriza a la regin y queafecta adversamente la salud de los ms vulnerables, en trminos de diferenciales de coberturas, accesoy calidad de los servicios de salud. En el cuadro 2, se observa que, en el grupo de bajos ingresos, losaos de vida saludable perdidos por causas de tipo transmisible aumentan prcticamente en todas lasedades en comparacin con el grupo de altos ingresos; mientras que las causas de tipo no transmisiblesiguen una trayectoria relativamente similar en todos los niveles socioeconmicos. Este resultado indicauna triple desventaja del grupo de poblacin de bajos ingresos que, adems de ser pobre, tiene altosniveles de mortalidad y morbilidad, tanto por causas transmisibles como no transmisibles (CEPAL,2006a). As ocurre, por ejemplo, en Panam donde la incidencia de enfermedades transmisibles en lasreas postergadas del pas (incluyendo los suburbios) y en las de residencia indgena es ms alta que enel resto del pas (MIDES, 2004).

Otro indicador que es til para identificar las inequidades en la atencin de la salud es la tasa demortalidad infantil. En el perodo 1999-2003, la regin ostent grandes progresos en la salud de su poblacin y en particular de los nios, al reducir notablemente todos los indicadores relacionados con lamortalidad en la niez y por ende aumentar la esperanza de vida al nacer (Naciones Unidas, 2005c). Sinembargo, las cifras promedio, por auspiciosas que sean, habitualmente ocultan disparidades entrediferentes sectores de la poblacin (Donoso, 2004).

Los datos disponibles para ocho pases latinoamericanos, muestran que las desigualdades sonsignificativas y las diferencias de mortalidad, siguen siendo altamente sensibles a las brechas

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socioeconmicas debido a las inequidades en materia de salud vinculadas a la pobreza (NacionesUnidas, 2005c). Por ejemplo, en Hait, el Brasil y Nicaragua las tasas de mortalidad infantil son almenos dos veces ms altas en las zonas rurales que en las urbanas (OMS, 2009), y segn un estudiorealizado en el Estado Plurinacional de Bolivia, en las regiones rurales de mayor pobreza es donde sedetectan las ms elevadas tasas de morbimortalidad infantil (Maydana, Serral y Borrel, 2009).

CUADRO 2AMRICA LATINA Y EL CARIBE: INDICADOR DE CARGA DE ENFERMEDAD, 2002

Ingreso alto Ingreso medio Ingreso bajoGrupo de causas Grupo de causas Grupo de causas

G1 b G2 c G3 d

Todaslas

causas G1 G2 G3

Todaslas

causas G1 G2 G3

Todaslas

causasPoblacin total 34,8 120,0 26,6 181,4 39,3 102,8 38,5 180,5 101,3 108,0 25,8 235,1

H o m

b r e s

0-14

15-59

60+

Total

79,6

15,9

21,9

35,8

66,0

127,0

323,9

123,7

20,6

59,3

14,3

44,0

166,2

202,2

360,1

203,5

69,4

28,1

25,1

41,2

57,9

105,4

275,9

102,5

24,3

90,5

18,7

64,0

151,6

224,0

319,7

207,7

170,7

54,3

46,0

99,2

65,9

115,4

312,2

107,5

22,4

55,2

19,5

40,4

259,1

225,0

377,7

247,1

M u

j e r e s

0-14

15-59

60+

Total

67,8

20,5

18,3

33,7

66,3

113,7

282,8

116,3

10,8

10,1

5,1

9,8

144,9

144,3

306,2

159,9

59,8

28,5

19,0

37,4

59,3

103,3

262,1

103,0

13,3

13,7

6,9

13,0

132,4

145,5

288,0

153,4

161,6

71,9

42,5

103,5

67,6

113,2

295,4

108,5

11,8

11,4

6,0

11,2

241,0

196,5

343,9

223,1

Fuente: CEPAL, 2006a.a En aos de vida saludable perdidos (AVISA) por 1.000 habitantes, por edad, sexo, causa y grupo de ingreso.b Causas transmisibles.c Causas no transmisibles.d Causas accidentales y violentas.

Las inequidades tambin se expresan de acuerdo al nivel de educacin de la madre o el quintil de

ingreso de los hogares. En el Brasil, Colombia, Honduras y Nicaragua, la mortalidad infantil es tresveces ms alta en nios de madres con bajo nivel educativo (vase el grfico 2), y en tres de los pasesrecin mencionados (el Brasil, Honduras y Nicaragua) la probabilidad de morir antes de cumplir loscinco aos de vida es tres veces ms elevada en el 20% de los hogares ms pobres que en el 20% de loshogares ms ricos (vase grfico 3). Este hecho tambin ha sido documentado a nivel subnacional. En laArgentina, un estudio realizado por el Ministerio de Salud (2008) muestra que en los nacimientosocurridos en los quintiles de peores porcentajes de NBI en los partidos de la regin centro del pas seacumul ms del 40% de las muertes infantiles en el ao 2006.

En este escenario, la proteccin de la salud de los pases de Amrica Latina y el Caribe debehacer frente a desafos en tres mbitos principales: las inequidades existentes en materia de salud, elfuncionamiento del sistema y las nuevas demandas emergentes. El primero refleja las inequitativas yevitables diferencias en la prestacin del servicio que se derivan de factores que originan discriminacin

(OMS, 2009). El segundo da cuenta de las carencias histricas que presenta la regin en materiaservicios de salud oportunos y de calidad, la escasez de los recursos humanos y financieros y los problemas de articulacin de sistemas. Mientras que el tercero, obedece a los cambios en la demanda producto de la dinmica demogrfica, epidemiolgica y tecnolgica, que requiere de nuevas prestaciones y tratamientos, los que sin intervenciones mediantes a la larga incrementar los costosde los servicios de salud (CEPAL, 2006a).

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GRFICO 2AMRICA LATINA (7 PASES): TASA DE MORTALIDAD DE MENORES DE 5 AOS

(POR MIL NACIDOS VIVOS) SEGN NIVEL EDUCATIVO DE LA MADRE

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100

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140

Brasil (1996) Colombia(2005)

Guatemala(1998-1999)

Hait (2005) Honduras(2005)

Nicaragua(2001)

RepblicaDominicana

(2007)

Nivel educativo inferiorNivel educativo superiorDiferencia entre nivel educativo inferior-superior

Fuente: Elaborado en base a Organizacin Mundial de la Salud (OMS), Estadsticas sanitarias mundiales 2009, Ginebra, 2009.

GRFICO 3AMRICA LATINA (7 PASES): TASA DE MORTALIDAD DE MENORES DE 5 AOS

(POR MIL NACIDOS VIVOS) SEGN QUINTIL DE INGRESO

0

20

40

60

80

100

120

140

Bra si l (1996) Co lombia(2005)

Guatemala(1998-1999)

Ha it ( 2005 ) Hondura s(2005)

Nicaragua(2001)

RepblicaDominicana

(2007)

Quintil de ingreso inferiorQuintil de ingreso superiorDiferencia entre quintil de ingreso inferior y superior

Fuente: Elaborado en base a Organizacin Mundial de la Salud (OMS), Estadsticas sanitarias mundiales 2009, Ginebra, 2009.

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C. Proteccin de la salud, gasto y factores demogrficosUn rasgo fundamental que diferencia los derechos econmicos, sociales y culturales de los derechosciviles y polticos es la estrecha conexin que los primeros mantienen con la poltica econmica. Estosderechos poseen una mayor dependencia de las erogaciones pblicas del Estado para asegurar suefectividad. El derecho a la salud, en el sentido de una obligacin positiva estatal o un derecho prestacional como lo denominan Abramovich y Courtis (2006) supone la articulacin con una polticsanitaria pblica, la que depende para su existencia de partidas presupuestarias suficientes para su plenofinanciamiento (De la Torre, 2006).

Desde esta perspectiva el financiamiento de la salud es uno de los elementos integrantes delderecho a la salud. De acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud (WHO, 2007), un buen sistema dfinanciamiento recauda los fondos adecuados para la salud con miras a garantizar que la poblacin pueda acceder a los servicios necesarios y se halle protegida contra una catstrofe financiera o eempobrecimiento resultante del pago de servicios.

Lo anterior se encuentra subordinado a dos principios claves de los derechos econmicos,sociales y culturales: el principio de la realizacin progresiva y el de la no regresividad. El primero presupone que los Estados tienen la obligacin concreta y constante de avanzar lo ms expedita yeficazmente posible hacia la plena realizacin del derecho (Comit de Derechos Econmicos, Sociales yCulturales, 2000). El segundo, impone la obligacin de mantener un nivel bsico y apropiado de disfrutdel ms alto nivel posible de la salud, y de no retroceder con respecto a los avances logrados. En dichomarco, el derecho a la salud de la poblacin est estrictamente vinculado a la cobertura y calidad de laatencin en salud que ofrece cada pas.

En la regin, el sector sanitario presenta una variada gama de instituciones y mecanismos parafinanciar, asegurar, regular y prestar servicios, sin embargo, un problema comn son las inequidades delacceso a los servicios sanitarios, con consecuencias concretas en la salud de la poblacin (CEPAL, 2006a)El factor demogrfico plantea un reto adicional en este sentido, debido a que en el futuro el envejecimientoejercer presin sobre los recursos sanitarios disponibles, en un contexto donde los pases todava tienenque resolver muchos problemas bsicos de salud que afectan a otros sectores de la poblacin.

En efecto, desde el punto de vista de la demanda, aunque la evolucin de los perfiles de consumomdico por edad muestran un aumento de los gastos en salud en todas las edades, dicho incremento esmucho ms acentuado en las edades avanzadas a causa de la evolucin tcnica que ha producido unamodernizacin, tanto desde el punto de vista teraputico como de rehabilitacin y de investigacin(Chesnais, 1990). En los pases desarrollados, en promedio, una persona de 65 aos y ms cuesta al sistemde salud pblica alrededor de cinco veces ms que una de menor edad (Bryant y Sonerson, 2006). En lo pases de la regin, esa relacin es inferior, aunque el gasto en salud evidentemente tambin aumenta amedida que se envejece. Por ejemplo, en el Per, se observa que el grupo de 65 aos y ms gasta tres vecesms que los menores de cinco aos y un 25% ms que el grupo entre 15 y 49 aos (INEI, 1997).

El progreso de la medicina en prevencin, diagnstico y tratamiento de enfermedadesconstituye tambin un factor determinante para el crecimiento en el gasto en salud y, como lo advirtiun estudio realizado por el gobierno de Nueva Zelanda sobre el gasto sanitario, el estado de salud de

la poblacin es un factor importante que incide directamente en el gasto (Bryant y Sonerson, 2006).A ello hay que sumar otras variables de orden individual y familiar que igualmente son determinantescomo el sexo, el nivel de educacin, el estado civil, entre otros, que influyen en el aumento del gasto privado en salud (Salazar y otros, 2006).

Vale decir, el aumento del gasto en salud tambin puede atribuirse a otros factores adems de laedad. Muestra de ello es que en los pases con un mayor PIB per cpita tienden a gastar ms en saludque el resto (OCDE, 2009). Un examen realizado para los pases de la regin demuestra queefectivamente esta relacin es muy estrecha (vase el grfico 4). Aquellos con un PIB per cpita

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superior al promedio regional (la Argentina, el Uruguay, Mxico, Chile, entre otros) tienen un gastototal en salud ms elevado que aquellos ms pobres (Nicaragua, Honduras, Guatemala, entre otros).

GRFICO 4AMERICA LATINA (19 PASES): PIB PER CPITA Y GASTO TOTAL EN SALUD PER CPITA, 2006

(En dlares)

AL

HTHN

NI

BO GTPY

EC

PE

DO

SV

VE

BR

CO

CL

MXUY

AR

PACR

0

1 000

2 000

3 000

4 000

5 000

6 000

7 000

8 000

9 000

10 000

100 200 300 400 500 600

Gasto total en salud per cpita al tipo de cambio promedio (US$)

P I B p o r

h a

b i t a n

t e

Fuente: Elaborado en base a Organizacin Mundial de la Salud (OMS), Estadsticas sanitariasmundiales 2009, Ginebra, 2009 y a CEPAL (2007) Panorama Social de Amrica Latina 2007.

El derecho a la salud exige ms a los Estados de altos ingresos que a los de ingresos bajos debidoa que, como se deca anteriormente, la realizacin del derecho a la salud est supeditada a ladisponibilidad de recursos. Desde este punto de vista, y tomando en consideracin que el grado deequidad de los pases en materia de salud se clasifica segn la participacin del gasto de bolsillo en elgasto total, lo ptimo sera que en aquellos pases con mayor ingreso per cpita el gasto de gobierno seael que asuma la mayor proporcin del gasto total. Lo contrario estara dejando en evidencia situaciones preocupantes de desigualdad.

En trminos de equidad, los sistemas de salud con un fuerte componente de gasto pblico por sobre el 60% tienden a ser ms equitativos, siempre y cuando el aporte de bolsillo sea tambin bajo(OIT/OPS, 1999). De acuerdo a las estadsticas de la Organizacin Mundial de la Salud (2009), en 2006, eaporte promedio del gasto de gobierno en este sector fue de cerca del 55% del total, mientras que el privadoalcanz en promedio alrededor de 45%, solventado en cerca de un 80% directamente por los hogares.

Al respecto, es posible identificar importantes diferencias entre los pases. Por un lado se ubicaCuba donde hay una elevada inversin en el sector por parte del gobiernosobre el 80% y un gastode bolsillo inferior al 10%. Mientras que, por el otro extremo se ubican Guatemala, el Paraguay, Mxicoy Nicaragua, donde la contribucin de los hogares corresponda a la mitad del gasto total en salud, y polo tanto sera la principal fuente de financiamiento del gasto nacional en salud. Mientras que el Estado

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Plurinacional de Bolivia, Hait, Costa Rica y Panam tendran una inversin gubernamental por sobre e60% y menos del 30% del gasto total provendra del gasto de bolsillo.

Aunado a lo anterior, es importante analizar el comportamiento del gasto en salud entre los pasescon similares condiciones de riqueza. Para ello, en el grfico 5, se compara el gasto privado en saludcomo parte del gasto total de acuerdo al ingreso per cpita de los pases de la regin. Este anlisis es particularmente importante debido a dos razones principales. Por una parte, cuando el gasto pblico ensalud es bajo, se compensa con el gasto privado y, como ya se dijo, ello suele estar a cargo de losusuarios en un elevado porcentaje. Dichos pagos, no permiten mancomunar riesgos y pueden conducir adesembolsos ruinosos con grandes probabilidades de sumir a los hogares en la pobreza (OMS, 2009)Por otra parte, las grandes diferencias entre pases con similar ingreso per cpita dan cuenta de las posibilidades de ampliar la inversin en salud y disminuir la carga que conllevan los hogares.

GRFICO 5PESO RELATIVO DEL GASTO PRIVADO EN SALUD EN DIFERENTES PASES,

ORDENADOS SEGN PIB PER CPITA EN DLARES, 2006

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PIB per cpita (miles de dlares)

P o r c e n

t a j e d e g a s t o p r i v a

d o

/ g a s t o

t o t a l e n s a

l u d

Fuente: Elaborado en base a Organizacin Mundial de la Salud (OMS), Estadsticas sanitariasmundiales 2009, Ginebra, 2009 y a CEPAL (2006b) Panorama Social de Amrica Latina 2006.

En el grfico 5, se observa que el Estado Plurinacional de Bolivia hace un esfuerzo en saludsuperior al que realizan el Paraguay y Guatemala, los que teniendo un ingreso per cpita relativamentesimilar muestran un gasto privado en salud 25% ms cuantioso. Lo mismo ocurre con El Salvador que,con un ingreso de 2.181 dlares por habitante en 2006, invierte ms en salud que la RepblicaDominicana y el Brasil, ambos con ingresos per cpita superiores a 3.200 dlares. Las diferenciascontinan aumentando a medida que se incrementa la riqueza de los pases. As, en Panam y CostaRica, con ingresos menores a Chile, Mxico y la Argentina, el gasto privado en salud es ms bajo.

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Lo anterior pone en evidencia que hay un amplio margen para el aumento de la participacin delgasto de gobierno en salud, y que como ya han advertido diversos autores (Guerra, 2001; OCDE2009; OIT/OPS, 1999) el nivel de gasto en salud tambin est muy asociado a las decisiones polticasrelacionadas con el nivel de inversin adecuada y al valor que se le otorga al gasto adicional en salud enrelacin con otros bienes y servicios.

En las prximas dcadas, el financiamiento de la atencin de la salud seguir siendo el msconspicuo factor en la formacin de la demanda de cuidado, en la equidad de su acceso, y en lafactibilidad de su oferta (Guerra, 2001). El cambio demogrfico en curso abrir oportunidadesimportantes para el sector de salud en varios pases de la regin que se encuentran en las etapas menosavanzadas de la transicin demogrfica. Ellos estn en una situacin particularmente favorable ya que su poblacin se concentra cada vez ms en las edades econmicamente activas, las que como ya se hamencionando se caracterizan por hacer uso menos intensivo de los servicios mdicos y gastan, por lotanto, menos en salud que otros grupos de edad. Son los casos de Honduras, Hait, Nicaragua, elParaguay, el Estado Plurinacional de Bolivia, entre otros (CEPAL/CELADE, 2008).

En el otro extremo se ubican los pases ms avanzados en su proceso de envejecimiento, y en loscuales se prev un aumento de la tasa de dependencia de la salud. Son los casos de Barbados, CubaChile y el Brasil (CEPAL/CELADE, 2008). En ellos, la poblacin de edad avanzada ir consumiendocada vez ms servicios de salud y, como consecuencia, el gasto en salud se podr ver afectado si no serealizan las reformas necesarias para adaptar el sistema al cambio demogrfico y avanzar hacia lasostenibilidad del gasto, acceso y calidad de la atencin de la salud.

D. Grupos especficos de poblacin y la proteccin de la saludLas grandes disparidades sociales y econmicas de la poblacin regional, as como su diversacomposicin tnica y racial, hacen necesario un reconocimiento y proteccin explcita de ciertos gruposespecficos de poblacin las personas con discapacidad, los pueblos indgenas, las personas mayoreslas mujeres y los adolescentes a quienes los Estados deben garantizar el pleno acceso y proteccin dela salud (Brena, 2006, Hunt 2003a).

La principal causa para brindarles una proteccin particular a estos grupos, es que con frecuencia

suelen ser objeto de discriminacin, y ello se refleja en la distribucin de las enfermedades y en laevolucin del estado de salud, afectando el disfrute del derecho a la salud por parte de estos colectivos.Segn el Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales (2000) se prohbe toda

discriminacin en lo referente al acceso a la atencin en salud y a los factores determinantes bsicos, ascomo a los medios para conseguirlos, por motivos de raza, color, sexo, idioma, religin, estado de saludy de otra ndole que tengan por objeto o resultado la invalidacin o el menoscabo de la igualdad de goceo el ejercicio del derecho a la salud. Esto significa que el sistema de salud debe ser accesible para todolos particulares y comunidades, con especial atencin en los grupos ms desfavorecidos. Asimismo,debe ir ms all de un sinmero de intervenciones verticales y poco coordinadas para distintasenfermedades. Bsicamente, lo que ha dicho el Relator del derecho a la salud es que se requiere de unsistema de salud eficaz, integrado, con capacidad de respuesta, que abarque la atencin de la salud y lofactores determinantes bsicos accesibles para todos (Hunt, 2006).

En trminos prcticos, para promover el derecho a la salud por parte de los grupos msdesfavorecidos es necesario determinar y analizar las complejas maneras en que la estigmatizacin y ladiscriminacin les afectan (Hunt, 2004). Ello exige la reunin y anlisis de datos especficos ydesagregados para identificar las brechas existentes y desarrollar las medidas especiales o afirmativasque se requieran para reducir o eliminar las condiciones que originan discriminacin en el disfrute dederecho a la salud (vase el recuadro 3).

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RECUADRO 3LAS MEDIDAS AFIRMATIVAS

La oportunidad y necesidad de medidas especiales o afirmativas a favor de las personas pertenecientes a gruposespecficos ha sido expresamente ratificada por los instrumentos y la prctica internacionales de derechos humanos. Enparticular, el Comit de Derechos Humanos ha afirmado, en trminos generales, que el principio de la igualdad exigealgunas veces a los Estados Partes adoptar disposiciones positivas para reducir o eliminar las condiciones que originano facilitan que se perpete la discriminacin [E]n un Estado en el que la situacin general de un cierto sector de supoblacin impide u obstaculiza el disfrute de los derechos humanos por parte de esa poblacin, el Estado deberaadoptar disposiciones especiales para poner remedio a esa situacin. Las medidas de ese carcter pueden llegar hastaotorgar, durante un tiempo, al sector de la poblacin de que se trate un cierto trato preferencial en cuestiones concretasen comparacin con el resto de la poblacin. Sin embargo, en cuanto son necesarias para corregir la discriminacin dehecho, esas medidas son una diferenciacin legtima (Comit de Derechos Humanos, 1989).

Las medidas especiales o afirmativas son de hecho permitidas o demandadas por una serie de instrumentos dederechos humanos, como obligaciones requeridas a los Estados partes. Entre estos instrumentos se encuentran algunosque han sido ampliamente ratificados por los Estados, como la Convencin Internacional sobre la Eliminacin de todaslas Formas de Discriminacin Racial o la Convencin sobre la eliminacin de todas las formas de discriminacin contrala mujer. Si bien en una primera poca las medidas de accin afirmativa fueron vistas como disposiciones temporales,que aspiraban a promover la igualdad sustantiva mientras se consegua ese objetivo en relacin con gruposdiferenciados por razones fsicas o psquicas, de edad o de cultura, la tendencia ms reciente es la de no someterlas aningn tipo de limitacin temporal.

Las polticas de los organismos internacionales o regionales tambin han asumido explcitamente las medidas

especiales o afirmativas dentro de sus mtodos de accin. Por ejemplo, las polticas de la Unin Europea reconocenahora la necesidad de su adopcin, con el fin de prevenir o compensar las desventajas o la discriminacin, as comopara proveer la igualdad sustantiva al tener en cuenta la situacin especfica de grupos desaventajados y romper elciclo de desventaja asociado con la pertenencia a un grupo especfico (CE, 2009).

Una categora ms reciente que la de medidas afirmativas, originalmente vinculada al mbito del empleo y de laocupacin, es la de ajustes razonables ( reasonable accommodation ). Por lo general, el concepto se refiere, en elmbito laboral, a toda modificacin o acomodo de una prctica laboral o entorno de trabajo que permite a un individuoperteneciente a un grupo socialmente discriminado realizar las funciones esenciales y disfrutar de los beneficioscorrespondientes a un puesto especfico. Esta nocin fue ampliada recientemente a otros mbitos por la Convencinsobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, que define los ajustes razonables como las modificaciones yadaptaciones necesarias y adecuadas que no impongan una carga desproporcionada o indebida, cuando se requieranen un caso particular, para garantizar a las personas con discapacidad el goce o ejercicio, en igualdad de condicionescon las dems, de todos los derechos humanos y libertades fundamentales (Naciones Unidas, 2007b).

Fuente: Luis Rodrguez-Piero, 2010.

Junto con ello es fundamental incorporar la perspectiva de gnero en las polticas, programas einvestigaciones en materia de salud, a fin de promover la salud del hombre y de la mujer. El Comit deDerechos Econmicos, Sociales y Culturales (2000) recomienda al respecto, la utilizacin del enfoque basado en la perspectiva de gnero en la aplicacin del derecho a la salud, toda vez que reconoce que lofactores biolgicos y socioculturales ejercen una influencia importante en la salud del hombre y lamujer. La desagregracin por sexo de los datos socioeconmicos y de aquellos relativos a la salud esindispensable para determinar y subsanar las desigualdades de gnero en lo referente a la salud.

1. Personas con discapacidadTanto la Organizacin de las Naciones Unidas como el Sistema Interamericano tienen un grupoimportante de instrumentos jurdicos que pueden usarse para proteger los derechos humanos y laslibertades de las personas con discapacidad. Algunas de estas herramientas han surgido deConvenciones o tratados y tienen obligatoriedad legal para los Estados que lo han ratificado. Otras, lasdeclaraciones o estndares internacionales de derechos humanos, aunque no son legalmente vinculantesse consideran interpretaciones autorizadas de los requerimientos de las convenciones internacionales(OPS, 2008a).

Sin duda, es la Convencin sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (2007b) elinstrumento ms acabado en esta materia. En ella se reafirma que todas las personas con cualquier tipo

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de discapacidad deben gozar de todos los derechos humanos y libertades fundamentales y en losartculos 25 y 26 se aborda especficamente el derecho a la salud de este grupo poblacional.

Las personas con discapacidad tienen el derecho al ms alto nivel posible de salud sindiscriminacin debido a su discapacidad. Deben recibir la misma gama, calidad y nivel deservicios de salud gratuitos o asequibles que se proporcionan a otras personas, recibir los

servicios de salud que necesiten debido a su discapacidad, y no ser discriminadas en elsuministro de seguro de salud (Artculo 25).

Para que las personas con discapacidad logren la mxima independencia y capacidad, los pases deben proporcionar servicios amplios de habilitacin y rehabilitacin en las esferasde la salud, el empleo y la educacin (Artculo 26).Para que un pas promueva y proteja efectivamente el derecho a la salud de las personas con

discapacidad, la obligacin de los Estados partes del Pacto de Derechos Econmicos, Sociales y Culturalede promover la realizacin progresiva exige claramente a los gobiernos que hagan mucho ms queabstenerse sencillamente de adoptar medidas que pudieran tener repercusiones negativas para las personacon discapacidad. Como dijo el Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales en su ObservacinGeneral N 5: En el caso de un grupo tan vulnerable y desfavorecido, la obligacin consiste en adoptarmedidas positivas para reducir las desventajas estructurales y para dar el trato preferente apropiado a las personas con discapacidad, a fin de conseguir los objetivos de la plena participacin e igualdad dentro de lsociedad para todas ellas. Esto significa en la casi totalidad de los casos que se necesitarn recursosadicionales para esa finalidad, y que se requerir la adopcin de una extensa gama de medidas elaboradaespecialmente (Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, 1994).

El objetivo principal de las medidas que se han de poner en prctica buscan que las personas condiscapacidad puedan asumir las funciones y responsabilidades que les corresponden como ciudadanos ylograr que posean la misma capacidad de eleccin y de control de sus vidas que el resto de la poblacin. Laactuaciones en este campo deben estar orientadas por la necesidad de garantizar el acceso, la accesibilidad yla integracin en igualdad de condiciones. En este contexto, una de las prioridades ms importantes esfacilitar la asistencia prolongada y los servicios de apoyo. Los factores a abordar comprenden: compensalas discapacidades, habilitacin y rehabilitacin, paliar las consecuencias econmicas y sociales de ladiscapacidad, y las desigualdades en materia de salud (Hunt, 2005; OPS, 2008a).

2. Pueblos indgenasExisten marcadas disparidades entre la salud de los indgenas y las dems personas de muchos pases ycomunidades en el mundo entero. Las personas indgenas tienden a vivir menos y en general su estadode salud es peor que otros grupos de poblacin. En el informe para su tercer perodo de sesiones, el ForPermanente para las Cuestiones Indgenas advirti que las condiciones de salud de las comunidadesindgenas estaban empeorando como consecuencia del acceso insuficientre y limitado de los servicios desalud, la falta de planeamiento de la atencin en salud culturalmente apropiada, la falta de clnicas queofrezcan servicios de extensin en zona apartadas y el deterioro de la calidad del aire, el agua y la tierraa causa de un desarrollo industrial descontrolado (Naciones Unidas, 2004).

De acuerdo a los estndares de las Naciones Unidas, los Estados han de facilitar el acceso a la

proteccin en salud de las poblaciones indgenas y hacerlo con respeto a sus tradiciones y costumbresLa Declaracin de las Naciones Unidas sobre los Derechos de los Pueblos Indgenas, adoptada por laresolucin de la Asamblea General el 13 de septiembre de 2007, en su artculo 24 insiste en este punto:

Los pueblos indgenas tienen derecho a sus propias medicinas tradicionales y a mantener sus prcticas de salud, incluida la conservacin de sus plantas medicinales, animales yminerales de inters vital. Las personas indgenas tambin tienen derecho de acceso, sindiscriminacin alguna, a todos los servicios sociales y de salud.

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Las personas indgenas tienen derecho a disfrutar por igual del nivel ms alto posible desalud fsica y mental. Los Estados tomarn las medidas que sean necesarias para lograr progresivamente la plena realizacin de este derecho.Adicionalmente, en el artculo 23 y otros de la Declaracin, se establece el derecho a participar en

la adopcin de decisiones en todas las cuestiones que les afecten, incluyendo por cierto la elaboracin ydeterminacin de los programas de salud, y en lo posible administrarlos mediante sus propiasinstituciones (Naciones Unidas, 2006b).

Lo anterior significa, en opinin del Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales(2000), que los pueblos indgenas tienen derecho a medidas especficas que les permitan mejorar suacceso a los servicios de salud, los que deben ser apropiados desde el punto de vista cultural medidasafirmativas. Hay que tener en cuenta los cuidados preventivos, las prcticas curativas y las medicionaletradicionales. Tambin debern protegerse las plantas medicinales y los minerales que resultennecesarios para el pleno disfrute de la salud de los pueblos indgenas (vase el recuadro 4).

RECUADRO 4MEDICINA TRADICIONAL, EL DERECHO A LA SALUD Y LOS PUEBLOS INDGENAS

Una correcta interpretacin del derecho a la salud de las personas indgenas debe incluir tambin el desarrollo,prctica, y acceso de la medicina tradicional. Esto ha sido reconocido por la Organizacin Mundial de PropiedadIntelectual (OMPI) y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en razn, de que la medicina tradicional representa, poruna parte, una alternativa de atencin en salud para grandes sectores de los poblacin, tanto indgenas como noindgenas (WHO, 2001). Y, por otra, a que los conocimientos y las prcticas mdicas, as como las plantas medicinalesindgenas son valiosas como fuentes para el desarrollo de productos en el campo farmacutico industrial global(Huenchuan, 2002).

La Organizacin Mundial de la Salud define la medicina tradicional como las diversas prcticas, aproximaciones,conocimientos y creencias que incorporan medicina basada en plantas, animales y/o minerales, terapias espirituales,tcnicas manuales y ejercicios aplicados singular o en combinacin para mantener el bienestar, as tambin como eltratamiento, el diagnstico o la prevencin de enfermedades (WHO, 2002b). Desde esta perspectiva, los objetos deproteccin de la medicina tradicional seran los siguientes:

i) Los agentes: se refieren a los terapeutas tradicionales indgenas, que deberan contar con garantas especficaspara continuar ejerciendo sus actividades de sanacin y de recuperacin de la salud.

ii) Los conocimientos tradicionales: se refieren a las innovaciones y creaciones medicinales basadas en la tradiciny que proceden de la actividad intelectual de los pueblos indgenas (OMPI, 2001), que deben ser protegidos y

conservados segn lo dispuesto en la legislacin internacional.

iii) Los recursos naturales: se refieren a la diversidad biolgica que es conservada y desarrollada por los pueblosindgenas, y que es necesaria para aplicar la medicina tradicional de manera sostenible.

Un examen del estado de proteccin de cada uno de estos elementos en los pases de Amrica Latina, revelan lafragmentacin de ordenamientos jurdicos que los incorporan. Y, consecuentemente, una proteccin muy limitada decada uno de ellos. Las principales medidas relacionadas con los agentes de la medicina tradicional tienen que ver con laacreditacin por parte de la institucin nacional de salud para desarrollar su prctica teraputica, ya sea a travs de lainscripcin en un sistema de registro o la entrega de licencias para ejercer (el Estado Plurinacional de Bolivia, Chile,Guatemala, Nicaragua, Panam, entre otros). En el caso de los conocimientos ha habido menos avances, y existen uncontado nmero de pases que ha desarrollado regmenes especficos de proteccin de los conocimientos indgenas (elBrasil, el Per y Panam). Por ltimo los recursos naturales relacionados con la medicina han sido abordadosparticularmente a partir de la regulacin de la explotacin de plantas medicinales (el Estado Plurinacional de Bolivia, elBrasil, Costa Rica, el Per, Panam, entre otros) (WHO 2001).

El resguardo de la medicina tradicional y de cada uno de sus componentes forma parte de las exigencias bsicas de lospueblos indgenas en relacin a sus derechos intelectuales. Sin embargo, las demandas por un estatus de proteccinespecfico no han sido plenamente satisfechas. Los desafos en este tema surgidos a partir de la Declaracin de lasNaciones Unidas sobre los Derechos de los Pueblos Indgenas son enormes. Por el lado del derecho a la salud, el desafocentral es la complementariedad integrando la medicina tradicional a los sistemas de proteccin en salud, la promocinde la eficacia, calidad y seguridad de la medicina tradicional expandiendo su conocimiento y prctica, el incremento de laviabilidad y acceso a la medicina tradicional, entre otros (WHO, 2002b). Por el lado de los derechos indgenas, se encuentraprincipalmente el control y autogestin de la medicina tradicional, y por consiguiente de cada uno de sus componentes.

(contina)

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Recuadro 4 (conclusin)

Resulta indispensable avanzar en la proteccin de los conocimientos tradicionales relacionados con la medicina a travsde sistemas de derechos sui generis u otra modalidad de garanta de los derechos intelectuales indgenas; la proteccin delas tierras indgenas y su diversidad biolgica; as como la preservacin de los sistemas de reproduccin cultural de lospueblos indgenas, que es dnde se sostienen sus innovaciones, conocimientos y prcticas para la sanacin.

Fuente: Elaborado en base a OMPI (2001); Huenchuan (2002); WHO (2003); WHO (2002b) y WHO (2001).

Por otro lado, la Organizacin Mundial de la Salud observa que en las comunidades indgenas, lasalud de los individuos suele estar vinculada con la salud de la sociedad en su conjunto y presenta una clardimensin colectiva (Alderete, 1999). A este respecto, el Comit de Derechos Econmicos, Sociales yCulturales considera que las actividades relacionadas con el desarrollo que inducen al desplazamiento de poblaciones indgenas contra su voluntad, de sus territorios y entornos tradicionales, con la consiguiente prdidde esas poblaciones de sus recursos alimenticios y la ruptura simbitica con la tierra, ejercen un efecto perjudicial en la salud de los pueblos indgenas, por lo que hay que tomar medidas para prevenir y/osubsanar este tipo de situaciones (Hunt, 2004; OPS 2008b; Comit de Derechos Econmicos, Sociales yCulturales, 2000).

3. AdolescentesLos adolescentes (10 a 18 aos) representan cerca del 18% de la poblacin de Amrica Latina y elCaribe en 2010. Y, aunque su salud es un elemento clave para el progreso social, econmico y polticode todos los pases, con frecuencia sus necesidades y derechos no figuran en la agenda del sector salud(Maddaleno, Morello e Infante-Espnola, 2003). Esto porque se trata de un segmento relativamente sanode la poblacin y cuando tienen mala salud, sta suele ser el resultado de accidentes, lesionesocasionadas por conflictos armados, actos de violencia, el uso de estufacientes, el virus de lainmunodeficiencia humana y el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH/SIDA) y la tuberculosis(Naciones Unidas, 2005b).

Si bien se ha prestado en general poca atencin a las necesidades de los adolescentes en todos losmbitos, en materia de salud sexual reproductiva es donde su desventaja es ms evidente. En muchos pases no hay servicios a disposicin de los adolescentes para ayudarles a comprender su sexualidad y para protegerlos contra los embarazos no deseados y las enfermedades de transmisin sexual (NacionesUnidas, 1981). Como consecuencia, en Amrica Latina y el Caribe, la salud reproductiva de losadolescentes sigue siendo un problema prioritario ya que, a pesar de la tendencia general de descenso dela fecundidad, en este grupo etario la fecundidad no solo no ha disminuido, sino que por el contrario, haaumentado. Los valores que registra la regin superan la media mundial y es superada solo por fricaAdems es la regin del mundo donde los nacimientos de las madres adolescentes representan unamayor fraccin del total de nacimientos (CEPAL/CELADE/UNFPA, 2009).

Por otro lado, en muchos pases, las lesiones causadas por accidentes o debidas a la violencia sonimportantes causas de muerte o de discapacidad permanente de los jvenes. Tambin los desequilibriosmentales y las enfermedades psicosociales son relativamente comunes entre los adolescentes, quienessuelen estar expuestos a la violencia institucional e interpersonal con relativa frecuencia, sobre todoaquellos que carecen de hogar, viven en establecimientos pblicos o pertenencen a pandillas (Comit delos Derechos del Nio, 2003).

El Comit de los Derechos del Nio, por medio de su Observacin General N 4 de 2003, hainsistido en que los adolescentes son titulares de todos los derechos consagrados en la Convencin sobrlos Derechos del Nio; tienen derecho a medidas especiales de proteccin y, en consonancia con laevolucin de sus facultades, pueden ejercer progresivamente sus derechos (art. 5). En relacin a estegrupo social, el Comit de Derechos del Nio (2003) entiende que la salud tiene un sentido mucho msamplio que el contenido en los artculos del derecho a la vida, supervivencia y desarrollo (art. 6) y el

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derecho a la salud (art. 24) debido, principalmente, a que la salud y el desarrollo de los adolescentessuele estar fuertemente condicionado por el entorno en que viven.

En opinin del Comit del Pacto de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales (2000) losadolescentes deben disfrutar de un entorno seguro y propicio que les permitan participar e

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