Purpuras trombocitopenicas final
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PURPURAS TROMBOCITOPENICAS Dra. Fátima Estrada Pacheco Departamento de Medicina y Nutrición Universidad de Guanajuato Modulo Medicina Interna Rotación de Patología clínica
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PURPURAS
TROMBOCITOPENICASDra. Fátima Estrada PachecoDepartamento de Medicina y Nutrición
Universidad de Guanajuato
Modulo Medicina Interna
Rotación de Patología clínica
Plaquetas
Son restos celulares provenientes de los
megacariocitos de la medula ósea, y se les
distingue en la circulación sanguínea por
su forma discoide.
Tiene una vida media de 7 a 10 días
Plaquetas
En reposo no se adhieren al endotelio o a otras plaquetas.
Su membrana externa contiene glucoproteínas que se unen a otras proteínas adhesivas para promover la adhesión y agregación plaquetarias.
El citoplasma contiene granulos:
◦ - a: B-tromboglobulina, FP4, FCDP,FvW, fibrinogeno
◦ - densos: ADP, ATP, Calcio y serotonina
Función Plaquetaria
Su función se observa en la homeostasia
primaria.
Contribuye a mantener la integridad
homeostática, al evitar la aparición de
hemorragia o trombosis.
Hemostasia primaria
Es la primera respuesta que se presenta al
lesionarse una vaso sanguíneo.
- Contracción vascular
- Adhesión Plaquetaria
- Agregación plaquetaria
Hemostasia secundaria
Hemostasia Primaria
1. Contracción vascular: Reflejo nervioso iniciado por el dolor y traumatismo
2. Adhesión plaquetaria La plaqueta se adhiere al colágeno subendotelial
expuesto a través de la glicoproteína Ib, mediado
por el FvW
Hemostasia Primaria
3. Activación plaquetaria Se adhieren al endotelio, se activan y cambian de forma, pasan
de discos aplanados a esferas bicóncavas que emiten seudópodos.
Liberación y oxidación de ácido Araquidónico a través de COX para formar TxA2 que induce vasoconstricción y agregación plaquetaria
Reordenamiento de fosfolípidos de membrana
Secreción de gránulos plaquetarios
4. Agregación plaquetaria Cuando las plaquetas son expuestas a alguno de los agonistas
que inician la activación, comienzan a expresar una glucoproteína IIb/IIIa que reconoce dos secuencias presentes en el fibrinógeno y permite formar puentes entre plaquetas activadas.
Púrpura trombocitopénica
Púrpura: Trastorno hemorrágico grave
caracterizado por hemorragias en los
tejidos, especialmente bajo la piel o las
mucosas, provocando la aparición de
equimosis o petequias
Fisiopatología y clasificación
La trombocitopenia esta definida como un
numero anormal disminuido de plaquetas
en la circulación sanguínea
Es la causa mas frecuente de sangrado
Púrpura trombocitopénica
Trombocitopenia: disminución de las
plaquetas a menos de 150 000/ml
* Producción insuficiente
* Aumento en la destrucción
* Distribución y almacenamiento
inadecuados
Destrucción acelerada de plaquetas
Es la causa mas frecuente de trombocitopenia
Cuando la tasas de destrucción excede el aumento compensatorio se desarrolla la trombocitopenia
La destrucción puede deberse a fenómenos intra o extra corpusculares
La destrucción plaquetaria se debe mas a menudo por factores extracorpusculares, los fenómenos inmunológicos son los mas comunes
Destrucción acelerada de plaquetas
Causas inmunológicas:
◦ Autoinmune
Idiopática
Secundaria a infecciones, embarazo, desordenes del colágeno
vascular, desordenes linfoproliferativos
Aloinmune
trombocitopenia neonatal
púrpura postransfusión
Causas no inmunológicas:
- microangiopatía trombótica
- CID
-Sx hemolítico-urémico
Producción deficiente de plaquetas
Procesos que eliminen la población de la
medula ósea.
Proliferación desordenada dentro de un
compartimento
Deficiencia de trombopoyetina Hipoplasia de megacariocitos
Trombopoyesis inefectiva
Desordenes en el control trombopoyético
Trombocitopenias hereditarias
Acumulación anormal
Se debe a la acumulación o distribución
anormal de una masa de plaquetas
normales.
Se observa en enfermedades con
esplenomegalia, donde la mayoría de
plaquetas son secuestradas en el bazo.
Puede ser causada por dilucion de
plaquetas cuando los pacientes son
transfundidos masivamente.
Clasificación
Decremento en la producción plaquetaria
◦ Hipoplasia de megacariocitos
◦ Trombopoyesis inefectiva
◦ Desordenes en el control tromboyético
◦ Trombocitopenias hereditarias
Producción insuficiente de plaquetas
* CongénitasTrombocitopenia congénita amegacariocítica
Anemia de Fanconi
Síndrome de Bernard Soulier
Mutación del gen MYH9
Síndrome de DiGeorge
* AdquiridasAplasia pura de serie megacariocitica adquirida
Asociada a quimioterapia o radioterapia
Por infecciones virales
Anemia megaloblástica
Deficiencia grave de hierro
Infiltración a la medula ósea
Incremento en la destrucción
plaquetaria Causada por procesos inmunológicos
◦ Autoinmune Idiopática
Secundaria a infecciones, embarazo, desordenes del colágeno vascular, desordenes linfoproliferativos, drogas
◦ Aloinmune Trombocitopenia neonatal
Púrpura post-transfusión
◦ Causada por procesos no inmunológicos Microangiopatía trombótica
CID
Sx. Urémico-Hemolítico
◦ Daño plaquetario por superficie vascular anormal
Distribución o acumulación anormal
de plaquetas Desordenes del bazo (neoplasias, bazo
congestivo, infiltrativo, infeccioso o sin
causa conocida)
Hipotermia
Dilución de plaquetas por transfusiones
masivas.
Distribución y almacenamiento
inadecuados Hiperesplenismo
Esplenomegalia
Aumento del secuestro esplénico
Trombocitopenia causada por
destrucción inmunológica de plaquetas
Destrucción prematura de plaquetas
como resultado de un anticuerpo o
depósitos de complejos inmunes en sus
membranas.
Sitio de destrucción: BAZO e hígado
Pacientes sin causa identificable: Púrpura
trombocitopénica idiopática.
Púrpura trombocitopénica
Idiopática (PTI) Incidencia:
◦ EUA ------ 1.6/10000
La PTI aguda es una enfermedad de la infancia, que puede aparecer tras una infección viral, dura varias semanas o varios meses y no suele dejar secuelas.
Menos de 6 meses
Se resuelve de manera espontánea
Picos de incidencia en invierno y primavera
2-6 años de edad
7-28% desarrollan PTI de forma crónica
PTI
La PTI crónica es más frecuente en adolescentes y adultos, comienza de forma más insidiosa y dura más.
Mas de 6 meses
Requiere tratamiento para su mejora
Mujeres 3:1 hombres
* En los pacientes con PTI se encuentran anticuerpos antiplaquetarios
Fisiopatología
Los anticuerpos específicos de plaquetas
se unen a estas.
Causan la rapida eliminacion de la
circulacion por el sistema de fagocitos
mononucleares
Existe interacción de la fagocitosis medida por
plaquetas opsonizadas
En la mayoría de los pacientes hay un aumento
compensatorio en la producción de plaquetas
en respuesta a la destrucción
En otros la producción de plaquetas se afecta
probablemente por la destrucción intramedular
de las plaquetas recubiertas de anticuerpos por
los macrófagos de la medula ósea o inhibición
de la megacariopoyesis.
Anticuerpos antiplaquetarios
El factor responsable de la PTI es la IgG
(Shulman y colab.)
En 1982 Van Leeuwen identifico en la
membrana plaquetaria la proteina IIb/IIIa
como antigeno dominante
La tasa de destruccion palquetaria es
proporcional a los niveles de
inmunoglobulina asociada a plaquetas.
Los anticuerpos se encuentran facilmente
en plasma de los pacientes con
enfermedad activa, pero se encuentran
con poca frecuencia en pacientes con
remisión.
LA GP IIb/IIIa SON LOS ANTIGENOS
PRINCIPALES
La presencia de autoanticuerpos contra
antígenos múltiples se ve en la mayoría de
los pacientes
El Bazo
En la PTI tiene dos funciones patogenas I. La producción de anticuerpos antiplaquetarios
La destrucción de plaquetas mediada por
macrófagos
Cuadro clínico
PTI aguda◦ Aparición repentina
◦ Historia de infección antes del sangrado (3 semanas) Enfermedades exantémicas de la infancia
Enfermedades respiratorias virales
Varicela
Infección por virus del Epstein Barr
◦ Después de la vacunación
◦ Puede existir trombocitopenia severa y manifestaciones de sangrado leves.
◦ En niños suele autolimitarse
◦ Remisiones espontáneas en 90% de los pacientes
◦ Duración promedio de 4 a 6 semanas
◦ Fiebre
◦ Ligera esplenomegalia.
PTI crónica
Aparición generalmente insidiosa
Larga historia de síntomas hemorrágicos leves a moderados
Antecedente de infecciones
Fiebre
Episodios de sangrado de días a semanas, intermitente o cíclicos
Remisiones espontáneas raras
A menudo el curso clínico es sorprendentemente benigno.
Manifestaciones de sangrado
Son de tipo purpúrico
Los pacientes que solo tienen equimosis y
petequias tienen púrpura seca.
Los que tienen hemorragias en mucosas tienen
púrpura húmeda. En estos pacientes el recuento
de plaquetas es mas bajo y hay mayor tasa de
complicaciones.
La gravedad y frecuencia de las manifestaciones
hemorrágicas se correlacionan con el recuento
de plaquetas.
Sangrado después de un traumatismo sin
hemorragia espontánea es habitual con mas de
50 000 plaquetas/ul
10 000-50 000/ ul---- manifestaciones
hemorrágicas espontáneas de diversa gravedad
Menos de 10 000---- riesgo de mortalidad
grave.
Pacientes con mayor edad son mas vulnerables
Diagnostico
◦ Se basa en la demostración de trombopenia
de origen inmunológico, descartando otras
causas posibles de trombopenia autoinmune
(en la actualidad, es importante siempre
descartar la infección por VIH, ya que produce
un cuadro clínico similar).
Tratamiento
El primer paso: administración de
esteroides si la trombocitopenia es
importante.
1 miligramo por Kg de peso y día de
prednisona
Esto produce una disminución de la
fagocitosis por los macrófagos y una
disminución de la síntesis de
autoanticuerpos.
Tratamiento
Si no existe respuesta a esteroides o el
tratamiento esteroideo debe
administrarse en dosis elevadas y por
tiempos prolongados, con la aparición de
efectos secundarios
Esplenectomia
Tratamiento
En caso de que tras esplenectomía
recidive la trombocitopenia puede volver
a administrarse esteroides.
En caso de que no exista buena respuesta
primeros, se pueden administrar fármacos
inmunosupresores como la ciclofosfamida,
azatioprina o vincristina.
Tratamiento
Gammaglobulina intravenosa en dosis elevadas. Realiza un bloqueo de los receptores de la fracción constante
de inmunoglobulina G en los macrófagos esplénicos, con lo
cual la plaqueta no puede unirse al receptor macrofágico y no
es destruida.
Danazol: Produce disminución de la destrucción plaquetaria al disminuir
la expresión de receptores de la fracción constante de la
inmunoglobulina G en la membrana de los macrófagos.
Plasmaféresis: Elimina los autoanticuerpos
Bibliografía
J. Ruiz Arguelles Guillermo. Fundamentos de hematología. 4ª
edición. 2009. editorial Panamericana.
Greer, John P.; Foerrster, John; Rodgers, George; Paraskevas, Frixos;
Glader, Bertil; Arber, Daniel A.; Means, Jr., Robert T. Wintrobe’s
Clinical Hematology 12th Edition.
