PULSO

5/12/2018 PULSO - slidepdf.com

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PULSOEl pulso es una onda determinada por la distensión súbita de las paredes dela aorta, originada por la eyección ventricular, que se propaga a las arteriasgracias a su elasticidad. La velocidad de propagación es de 8-10 m/s, de

manera que la onda llega a las arterias más alejadas del corazón antes deque haya terminado el período de evacuación ventricular. Esta velocidadaumenta al disminuir la elasticidad arterial, por cuyo motivo es mayor enlos viejos que en los jóvenes.

Examen de los pulsos arteriales

El examen de estos pulsos comienza lógicamente por la inspección, enbusca de pulsos visibles, que son patológicos, por lo que los pulsosarteriales son evaluados generalmente por palpación, con la punta de losdedos, en los sitios donde la pared de una arteria puede ser comprimidasobre un plano óseo o duro, de manera que pueda sentirse el latido arterial

en forma de rebote elástico de la arteria, sincrónico con la sístole cardiaca,al trasmitirse la presión desde la aorta. Las arterias carótidas y femorales,así como la aorta abdominal, deben también auscultarse con la campana yel diafragma del estetoscopio.

Palpación

Escala de grados al palpar los pulsos

Para establecer uniformidad, los hallazgos de los pulsos deben registrarseusando el siguiente sistema de grados:

0 Pulso no palpable.1+ Pulso palpable, pero fácilmenteobliterado, débil, filiforme.2+ Pulso débil, pero no puede obliterarse.3+ Fácil de palpar, lleno, no puedeobliterarse.4+ Fuerte, pulso intenso, puede ser anormal.

Excepto las carótidas, los pulsos debenpalparse bilateral y simultáneamente, deforma que puedan hacerse comparacionesútiles.

Sitios de palpación

Los pulsos periféricos pueden palparse enáreas donde las grandes arterias estáncercanas a la superficie de la piel. Los pulsospalpables comprenden, a cada lado, lospulsos: temporal, carotídeo, axilar, humeral obraquial, cubital o ulnar, radial, femoral,

poplíteo, tibialposterior y pedio o dorsal del pie.



Semiotecnia

Pulso temporal.- De frente al sujeto, coloque sus dedos índice y del mediode ambas manos sobre las regiones temporales, justamente por encima ypor delante del pabellón auricular, para palpar ambas arterias temporalessuperficiales, cuyos latidos deben tener la misma amplitud y ser sincrónicos.

Si palpa algún frémito arterial, debe auscultar estas arterias.

Pulso carotídeo.- Es el que más fielmenterefleja las funciones cardiacas. Examinecada lado por separado. Coloque sus dedosíndice y del medio en forma de gancho, pordentro del borde medial delesternocleidomastoideo, en la mitad inferiordel cuello y presione suavemente sobre laarteria carótida. Palpe siempre por debajo

de una línea imaginaria que pase por elborde superior del cartílago tiroides, paraevitar la compresión del seno carotídeo, que se encuentra situado a esenivel, y que produce disminución de la frecuencia cardiaca y de la presiónarterial. Por esta razón, este pulso nunca debe palparse simultáneamenteen ambos lados o muy profundamente, porque si se presiona el senocarotídeo, puede resultar en bradicardias hemodinámicamente muysignificativas y aún más, en paro cardiaco. Si además de los latidos, palpaalgún frémito arterial, realice la auscultación de las carótidas.

PULSO SUBCLAVIA.- Cuando existe una baseósea clara, como la clavícula en este caso,se trata de presionar la arteria en el lugardonde se cruza con un hueso, deteniendo elflujo de la sangre. Si este no se reduceinmediatamente, hay que, sin dejar depresionar, mover los dedos hasta lograrlo.

Aunque las imágenes no muestran ningúntipo de gasa o compresa interpuesta la presión puede ejercerse aplicándolasdirectamente sobre la herida al mismo tiempo que presionamos sobre la

clavícula.

Hay que tener presente que se presiona la arteria en el punto más cercanoa la herida que en este caso se correspondería con el hombro.

Extremidades superiores

Pulso axilar.- Eleve el brazo en rotaciónexterna hasta un ángulo de 90° con la paredtorácica. Palpe en el hueco axilar, sobre unalínea que va desde el punto medio de la

clavícula otro situado bajo las insercionesdel pectoral mayor.



Pulso humeral o braquial. Con el antebrazodel sujeto ligeramente flexionado sobre elbrazo, palpe con los dedos a lo largo delborde interno del bíceps, sobre el tercio

inferior delbrazo.

Pulso cubital.Se palpa enla superficie

palmar de la articulación de la muñeca, porarriba y por fuera del hueso pisiforme.

La palpación de la arteria cubital o ulnar aveces es difícil, pero en algunas situacionesclínicas, como por ejemplo, cuando se coloca un catéter en la arteria radial,

para monitorear la presión sanguínea, debe hacerse patente esta arteria,para asegurar una adecuada circulación sanguínea colateral a la mano.

Pulso radial. La arteria radial es aquella donde se acostumbra a buscar y aestudiar el pulso. La mano del examinado se coloca ligeramente inclinadahacia dentro y la mano del observador formando una pinza con los tresdedos medios en la cara ventral de la muñeca, sobre la corredera bicipital(del palmar mayor), y el pulgar colocado en la cara dorsal de la muñeca.

Extremidades inferiores

En las extremidades inferiores las principales arterias investigadas son, deabajo hacia arriba: la pedia, la tibial posterior, la poplítea y la femoral (verfig. 12.2).

PULSO POPLITEO.- Hemos dicho que,tratándose de extremidades, debemoselevar estas por encima del corazón (laelevación de la parte lesionada disminuye lapresión de la sangre en el lugar de la heriday reduce la hemorragia).

Para actuar sobre la arteria poplítea, elherido permanecerá tumbado de espaldas

sobre el suelo y apoyaremos la pierna herida sobre nuestro hombro(estando nosotros de rodillas), para luego apretar con los pulgares deambas manos en el punto de presión situado en la parte anterior de larodilla.

Pulso pedio. Puede ser localizado en el dorso del pie por fuera del tendóndel extensor propio del dedo grueso. Dos o tres dedos se utilizarán parabuscar el pulso. En algunos sujetos es fácil encontrarlo; en otros, solo

después de minuciosa búsqueda. Su ausencia no necesariamente implica laexistencia de una lesión orgánica vascular. En efecto, puede estar ausente



en un 5 a un 10%de casos considerados normales; por el contrario, sepuede hallar un buen pulso pedio en una aterosclerosis.

Pulso tibial posterior. Debe ser buscado enel canal retromaleolar interno.

Pulso poplíteo. Se palpa en la regiónpoplítea. Se encuentra fácilmenteflexionando la pierna sobre el muslo, con elsujeto en decúbito prono.

Pulsofemoral. Es fácil de encontrar a nivel de laingle, justamente a la altura del ligamentode Poupart o en el triángulo de Scarpa. Enalgunos sujetos la arteria puede ser palpada

a cierta distancia más abajo, hasta cerca delcanal de Hunter. Normalmente el pulsofemoral es lleno y fuerte.

ENFOQUE DEL EXAMEN Y SU REGISTRO

1. Facilidad o resistencia a la palpación.2. Carácter de la pared arterial.3. Sincronismo y comparación de su amplitud.4. Frecuencia y ritmo del pulso radial.

5. Dureza, amplitud y contorno del pulso.6. Hallazgos auscultatorios.

1.- Facilidad o resistencia a la palpaciónLos pulsos arteriales deben palparse sin dificultad, aunque no debenobliterarse fácilmente por la presión de los dedos del examinador. Lasarterias periféricas, en condiciones normales, no ofrecen resistencia al dedoque las palpa.Los pulsos periféricos, incluyendo: radial, tibial posterior y pedio dorsal,pueden disminuir por vasoconstricción haciéndolos difíciles de palpar. Unpulso puede ser difícil de palpar en la aterosclerosis, que causa rigidezarterial y disminución de la elasticidad de la pared arterial. La aterosclerosis

difusa puede causar que los pulsos estén disminuidos e incluso ausentes.

La palpación puede dificultarse si la piel está edematosa.

Los pulsos no palpables pueden también estar relacionados con el cese delflujo sanguíneo y deben evaluarse posteriormente con el ultrasonidoDoppler.

2.- Carácter de la pared arterial:

La pared arterial normal se sentirá suave, depresible y elástica. La paredarterial endurecida por la aterosclerosis puede palparse como un cordón

rígido o un tubo duro y flexuoso, que a veces es visible, sobre todo en laarteria humeral.



3.- Sincronismo y comparación de su amplitud

El pulso radial es sincrónico y de igual amplitud en los dos brazos en losindividuos normales. El pulso femoral también es sincrónico con el pulsoradial.

Cuando examinamos a una persona por primera vez es necesario tomar elpulso radial simultáneamente en os dos brazos para compararlos entre sí, ycomparar, además, la sincronía del pulso radial con el femoral de cada lado,pues existen enfermedades que pueden producir alteraciones delsincronismo y de la amplitud del pulso.

Pasaremos a estudiar los caracteres intrínsecos de la onda del pulso, que seexploran en el pulso radial: frecuencia, ritmo, dureza o tensión del pulso,amplitud y contorno.

4.- Frecuencia y ritmo del pulso radial Frecuencia del pulso:

Para determinar la frecuencia del pulso basta contar el número de latidospalpados durante un minuto a nivel de la arteria radial. No debe contarsedurante menos de un minuto, porque algunas veces pueden producirsecambios apreciables de frecuencia en este corto tiempo.Variaciones fisiológicas: en el adulto normal la frecuencia del pulso oscilaentre 70 y 80 pulsaciones por minuto, pero puede aceptarse como normaldesde 60 hasta 90/min. La frecuencia varía con la edad, disminuyendoprogresivamente desde el niño que tiene110-120/min, hasta el adulto normal con 80/min. En la mujer el pulso es deuna frecuencia ligeramente mayor que en el hombre.

También modifican la frecuencia en estado fisiológico, el reposo y elejercicio. Durante el ejercicio, aumenta de acuerdo con la intensidad delmismo; concluida esta actividad, disminuye pasado unos minutos y senormaliza a la hora. Las emociones también alteran la frecuencia del pulso,acelerándolo.

Ritmo del pulso:

En el individuo normal, las pulsaciones se suceden rítmicamente a igualdistancia una de otra. La frecuencia y el ritmo del pulso radial debencorrelacionarse con la frecuencia y el ritmo detectados por la auscultaciónprecordial.

Arritmia sinusal respiratoria: cuando contamos el pulso en varioscuartos de minuto encontramos que en algunos casos el número depulsaciones varía, contando 16 en un cuarto y 18 en otros, y notamostambién que estas variaciones se acentúan con los movimientosrespiratorios. Por ello se le ha dado el nombre de arritmia sinusalrespiratoria.Déficit de pulsos: el déficit de pulsos puede detectarse palpandosimultáneamente el pulso periférico y auscultando el precordial.Existe déficit de pulsos si la frecuencia del pulso periférico es menorque la del pulso precordial. Los déficits de pulsos indican quecontracciones miocárdicas no son lo suficientemente fuertes paraperfundir las extremidades. Esta condición puede observarse en lasdisritmias cardiacas, tales como fibrilación auricular, taquicardiasauriculares o despolarizaciones ectópicas prematuras.



5.- Dureza, amplitud y contorno del pulsoDureza del pulso radial:Como se dijo al principio, el pulso normal ofrece resistencia al tratar deobliterarlo con la presión de los dedos, lo que generalmente se logra.Alteraciones de la dureza del pulso:

Pulso duro: cuando se dificulta grandemente el vaciamiento de laarteria radial al hacer la compresión con los dedos. Se encuentra porlo general en la hipertensión arterial y en la arteriosclerosis.Pulso blando: cuando al hacer la compresión de la arteria con losdedos, esta se deprime y se vacía con facilidad.

Se encuentra en los casos de shock y después de las hemorragias. Amplitud y contorno del pulso:El contorno y la amplitud del pulso indican las relaciones de presión yvolumen a través del vaso y son difíciles de evaluar por palpación. Sinembargo, el contorno y la amplitud pueden evaluarse fácilmente,examinando las ondas de presión obtenidas por el monitoreo de la presión

intraarterial.La amplitud normal se representa por la presión del pulso o presióndiferencial (la diferencia entre la presión sistólica y diastólica) deaproximadamente 30-40mmHg.Este pulso se registra 3+ en una escala de 0-4+.El contorno normal se caracteriza por una inscripción suave hacia arriba. Lamuesca icrótica representa el cierre de la válvula aórtica.

6.- AuscultaciónLa auscultación sobre los pulsos arteriales no debe revelar sonidos.La auscultación de la aorta abdominal y del sector iliacofemoral bilateral, serealiza aplicando la campana del estetoscopio sobre la región umbilical y enambas fosas iliacas hasta las regiones inguinales.Rumores. Un rumor es el equivalente vascular de un soplo y puede oírsecomo un sonido soplante causado por la restricción del flujo sanguíneo através de los vasos.

PASOS PARA EL EXAMEN DEL SISTEMA ARTERIAL PERIFÉRICO1. Palpe las arterias temporales simultáneamente.

2. Palpe cada pulso carotídeo por separado.

Recuerde que debe evitar el seno carotídeo, palpando mucho más abajo del

nivel del borde superior del cartílago tiroides y que la palpación debe ser

gentil y poco profunda.3. Localice el pulso radial.

Coloque los pulpejos de sus tres primeros dedos sobre el punto del pulso de

la arteria radial, en la superficie interna de la muñeca sobre el radio. No

debe usarse el pulgar, porque tiene su propio pulso.

4. Compare el sincronismo y la amplitud:

a) Identifique la presencia, la amplitud y el sincronismo de ambos

pulsos radiales a la vez. Si ambos están presentes, sincrónicos y

normales no es imprescindible palpar el resto de los pulsos en los

miembros superiores, al menos para detectar su presencia y

sincronismo.



b) Compare el sincronismo del pulso radial con el pulso femoral de

cada lado.

c) Identifique ahora de manera simultánea la presencia, la amplitud y

el sincronismo de ambos pulsos pedios.

Con el sujeto acostado, parado usted de frente a los pies de él y situando

sus manos como si fuera a pinzar ambos pies, de forma que los dedospulgares enfrenten la región plantar y el resto de los dedos en la región

dorsal del pie, palpe con los dedos índice y del medio el sitio indicado de

localización de las arterias pedias. La palpación simultánea puede realizarse

utilizando la mano izquierda para palpar el pedio derecho y viceversa, pero

también puede realizarse cruzando los brazos en la línea media, para palpar

con la mano derecha el pedio derecho y viceversa. Si ambos pulsos pedios

están presentes, sincrónicos y tienen la misma amplitud, se supone que el

resto de los pulsos arteriales de los miembros inferiores, situados más

arriba, estén normales y en la práctica no es necesario palparlos

rutinariamente. No obstante, acostúmbrese a palpar siempre todos lospulsos arteriales de los cuatro miembros, hasta adquirir completamente

esta habilidad.

5. Evalúe los caracteres de la pared arterial y de la onda del pulso radial.

Presione firmemente contra la arteria y aumente lentamente la presión

hasta que el pulso se palpe.

La presión demasiado fuerte oblitera el pulso. Valore así la facilidad o

resistencia a la palpación y el carácter de la pared arterial, la dureza, la

amplitud y el contorno del pulso radial.

6. Cuente la frecuencia del pulso radial.

Use un reloj con secundario y cuente la frecuencia del pulso radial en unminuto completo y compárela con la del pulso apical por auscultación, que

debe ser la misma.

Si el pulso es regular, las evaluaciones posteriores habitualmente se

hacen contando la frecuencia en 30 s y multiplicando por dos o contándola

en 15 s y multiplicando por cuatro; pero si la frecuencia es irregular,

siempre cuente en un minuto completo, o en varios minutos para sacar un

promedio.

7. Evalúe el ritmo del pulso radial.

Hágalo siempre palpando primero el pulso radial solo y después,

mientras oye simultáneamente el latido de la punta.El pulso radial debe tener el mismo ritmo que el pulso apical.

Si se detecta alguna arritmia: identifique un déficit de pulso arterial.

Existe un déficit de pulso si la frecuencia apical es mayor que la

frecuencia radial. Esto puede ocurrir en las arritmias como las extrasístoles

o la fibrilación auricular y en la insuficiencia cardiaca, cuando la contracción

es demasiado débil para propagarse a la periferia.

8. Realice la auscultación de los pulsos:

a) Ausculte las arterias temporales, si encontró algún frémito a la

palpación.

b) Ausculte las carótidas en busca de soplos, principalmente sidetectó a la palpación algún rumor o frémito.



c) Ausculte el abdomen para detectar soplos; en la región umbilical,

para la aorta abdominal; en ambos flancos, para las arterias renales;

y en ambas fosas iliacas, para el sector iliacofemoral de cada lado.

9. Registre sus hallazgos:

a) Si toda la exploración es normal, describa al menos que están

presentes, de buena amplitud y ritmo, que son sincrónicos (exceptoambos pulsos carotídeos, que se exploraron por separado) y que no

se auscultan soplos arteriales.

b) No olvide registrar la frecuencia del pulso radial en un minuto (por

ejemplo, PR: 80/min).

c) El examen del sistema arterial periférico se completa con la toma

de la presión o tensión arterial, que estudiaremos a continuación, y

que debe registrarse a continuación de la frecuencia del pulso radial.

CIFRAS NORMALES DEL PULSO

El pulso normal varia de acuerdo a diferentes factores; siendo el másimportante la edad.

Bebés demeses

130 a 140 Pulsaciones porminuto

Niños 80 A 100 Pulsaciones por minuto

Adultos 72 A 80 Pulsaciones por minuto

Adultos

mayores

60 o menos pulsaciones por

minuto

CARACTERÍSTICAS DEL PULSO

Cuando se palpa el pulso arterial, se deben precisar son los siguientesaspectos:

• La forma de la onda del pulso, con su fase ascendente ydescendente. Ocasionalmente se puede palpar alguna escotadura enalguna de estas fases (p.ej., en el pulso dícroto, en la fiebre tifoídea, depalpa una escotadura en la fase descendente).

• La amplitud de la onda del pulso, desde su comienzo hasta elmáximo. Puede estar normal, aumentada (p.ej., el pulso céler de la

insuficiencia aórtica), o disminuida (p.ej., en la estenosis aórtica). También es conveniente fijarse en la velocidad de ascenso del pulso quepuede ser rápida (p.ej., en el pulso céler) o lenta (p.ej., en la estenosisaórtica, en la que se describe un pulso parvus, por su poca amplitud, ytardus, por su ascenso lento).

• La frecuencia de los latidos. Lo normal es que sea entre 60 y 85latidos por minuto (lpm). Sobre los 90 lpm se habla de taquicardia y bajolos 60 lpm se habla de bradicardia.

• La ritmicidad , que se refiere a si la secuencia de los latidos es regular oirregular, en cuyo caso existe una arritmia. Lo normal es que el pulso searegular y cada uno de los latidos tenga la misma distancia respecto alanterior, con pequeñas variaciones que se producen con la respiración.

TIPOS DE PULSOS ARTERIALES:



• Pulso céler o en martillo de agua: es un pulso amplio, de ascensorápido. Se encuentra principalmente en la insuficiencia aórtica degran magnitud. Una maniobra que sirve para reconocerlo es tomandoel antebrazo del paciente por la cara anterior, cerca de la muñeca, ylevantándolo sobre el nivel del corazón. El signo se considera positivosi al elevar el brazo, el pulso se siente con mayor fuerza.

• Pulso amplio o magnus: ocurre en estados hiperdinámicos, comoembarazo, anemias, estados febriles, fístulas arteriovenosas, etc. Esde mayor amplitud.

• Pulso bigeminado: se presentan dos latidos, seguidos por unapausa, y habitualmente el segundo latido es un extrasístole que seacopla a un latido normal; se encuentra en intoxicaciones por digital.

• Arritmia completa: se caracteriza porque el pulso es irregular entodo sentido, tanto en la frecuencia como en la amplitud, tal comoocurre en la fibrilación auricular que es la causa más frecuente.

• Pulso irregular debido a la presencia de extrasístoles, que sonlatidos que se producen en distintos momentos del ciclo cardíaco ypueden generar una gran variedad de arritmias con distintopronóstico según su naturaleza.

• Arritmia respiratoria: consiste en un aumento de la frecuencia enconcomitancia con la inspiración; es más frecuente de encontrar enpersonas jóvenes.

• Pulso filiforme: es un pulso rápido, débil, de poca amplitud, que seencuentra en pacientes con hipotensión arterial, deshidratados, o encolapso circulatorio (shock ).

• Pulso paradójico: es la acentuación de un fenómeno que

normalmente ocurre durante la inspiración y que consiste en que alaumentar la presión negativa dentro del tórax, el corazón expelemenos sangre y disminuye la amplitud del pulso. En algunasenfermedades esto se acentúa, tal como ocurre en pericarditisconstrictiva, taponamiento cardíaco, enfisema importante, o embolíaspulmonares que comprometen el lecho vascular. Este fenómeno sepuede documentar mejor al tomar la presión arterial con unesfigmomanómetro. El signo se considera positivo si durante lainspiración ocurre una disminución de la presión sistólica en más de10 mm de Hg o sobre un 10% del valor basal.Conviene tener presente que en el pulso venoso, tal como se puedeobservar en la vena yugular, si normalmente la vena se tiende acolapsar durante la inspiración por la presión negativa intratorácica,en un taponamiento cardíaco, paradojalmente se produce unaingurgitación de la vena.

• Pulso parvus et tardus: se puede encontrar en estenosis aórticasimportantes; el pulso es pequeño ( parvus) y el ascenso es lento(tardus).

• Pulso alternante: se puede encontrar en cuadros de insuficienciacardíaca avanzada.

• Pulso dícroto: se caracteriza por una melladura en la fasedescendente y ocasionalmente se puede encontrar en cuadros de

fiebre tifoídea.

REPRESENTACIÓN GRÁFICA DE LOS PULSOS:



Para presentar en forma resumida el resultado del examen de los distintospulsos, en lo que se refiere a su amplitud, se recurre a un dibujoesquemático de la figura humana o un esquema lineal. Estasrepresentaciones tienen la ventaja que comparan la intensidad de los pulsosen los distintos sectores y de un lado del cuerpo respecto a su homólogo. Laescala usada es la siguiente:

1. No se palpan 02. Se palpan disminuidos +3. Se palpan normales ++4. Se palpan aumentados +++5. Se palpan muy aumentados ++++

P.Carotídeo

P.Braquial

P.Radial

P.Femoral

P.Poplí teo

P.Tibial

P.

P.Pedio

Derecha

++ ++ ++ ++ ++ ++ ++

Izquierda

++ ++ ++ ++ + - -

AUSCULTACIÓN DE LOS PULSOS:

Algunos pulsos deben ser auscultados por la posibilidad de encontrar soplosdebidos a un flujo turbulento, habitualmente secundarios a una estenosis.En la región del cuello, donde se proyectan las arterias carótidas, se pueden

auscultar dos tipos de soplos. En la base del cuello, aquellos que vienenirradiados desde la válvula aórtica del corazón. En la región del ángulo de lamandíbula, donde la carótida se bifurca en su rama interna y externa, sepueden auscultar soplos debidos a una estenosis de la arteria.

También la auscultación ayuda para identificar otros soplos por estenosis oflujos turbulentos: de arterias renales (en el epigastrio, a ambos lados de lalínea media), ilíacas (en las fosas ilíaca), femorales (por debajo de losligamentos inguinales).

ALTERACIONES DE LA TEMPERATURA CORPORALSÍNDROME FEBRIL, HIPERTERMIA O FIEBRE

CONCEPTO

La fiebre (también denominada hipertermia o hiperpirexia) es un complejosemiológico en el que se destaca la elevación de la temperatura central delorganismo por encima de los límites admitidos como fisiológicos.



La mayoría de las veces, a la elevación de la temperatura, o hipertermia, seagregan signos y síntomas que hacen que se constituya un síndrome, y porello resulta más apropiada la designación de síndrome febril.

FISlOPATOLOGÍA

Normalmente la temperatura corporal del hombre es constante, ya quepertenece al grupo de animales de sangre caliente llamados homeotermos,distintos completamente y opuestos a los animales cuya temperaturacorporal depende de la que tenga el medio ambiente en que se encuentran,que son los animales de sangre fría o poiquilotermos.

La temperatura del hombre se regula compensando la producción y pérdidade calor, de tal manera que puede decirse que su temperatura representa elequilibrio entre el calor producido en los tejidos, u obtenido de los alimentoscalientes, y el emitido por el organismo, que se pierde en el ambiente. Siexceptuamos la pequeña cantidad de calor que se toma de los alimentoscalientes, la producción de calor en el organismo, se debe principalmente a

las reacciones químicas de oxidación que tienen lugar en el interior de lascélulas durante el metabolismo. La pérdida de calor se realiza por laintervención de factores físicos, de ahí la distinción entre latermorregulación química, encargada de la producción de calor, y latermorregulacion física, relacionada con la regulación de la pérdida de calorpor e1 organismo.

El mecanismo de la producción de calor, termogénesis o termorregulaciónquímica, se relaciona con:

1. El metabolismo basal, resultado de oxidaciones en las células delorganismo por la actividad protoplasmática celular, sobre las que

influyen diversas hormonas y el sistema nervioso.

2. La acción dinámica específica de los alimentos, o sea, el caloradicional durante la digestión.

3. La combustión visceral acelerada, cuando un órgano entra enactividad como ocurre en el músculo y en otros órganos, por ejemplo,el hígado.

La pérdida de calor, termólisis o termorregulación física se verifica por:

1. La irradiación del calor, mayor si el medio externo es de

temperatura baja (el ambiente fisiológico oscila entre los 10 y los 30°C; el nivel óptimo es 20 °C).

2. La evaporación (respiración insensible, transpiración).

3. La termoconducción.

Los factores que aumentan la producción de calor (termogénesis) o los queincrementan su pérdida (termólisis) interviniendo en el equilibrio calóricofueron bien establecidos por Du Bois (fig ).



Controlando todos los mecanismos químicos y físicos existen centrosnerviosos, localizados en la región hipotalámica del cerebro cuya función esla regulación de dichos mecanismos manteniendo así la temperatura casiuniforme, cualquiera que sea la del medio ambiente, característica esencialde los animales homeotermos.

La estimulación de los centros termorreguladores por diferentes factores dalugar a una temperatura más alta que la normal, lo cual ocasiona la fiebrecuyas causas pueden ser diversas:

1. Infecciones. Fiebre infecciosa, la más frecuente y que se ve enlas infecciones de todo tipo como: fiebre tifoidea, paludismo,septicemias, etcétera.

2. Quirúrgica. Fiebre quirúrgica, observada después de operacionesde cierta importancia realizadas asépticamente, y que se explica porla absorción de sustancias tóxicas liberadas por los tejidos lesionadosen el acto quirúrgico.

3. Nerviosas. Fiebre neurógena, depende de lesiones de los centrosnerviosos termorreguladores que dan origen a la distermia o

“hipertermia esencial”, sin relación causal con lo que habitualmentese entiende como fiebre. La distermia no se modifica con losantipiréticos pero sí con los opiáceos.

4. Deshidratación. Fiebre de deshidratación, observadasobre todoen los niños pequeños y debida, como su nombre lo indica, a ladisminución de líquido en el organismo.

5. Medicamentos. Fiebre medicamentosa, producida por sustanciasquímicas en general y especialmente algunos medicamentos como eldinitrofenol, tiroxina, etcétera.



Conceptos

Fiebre: elevación de la T corporal ≥ 37,9ºC (en la practica 38ºC) comorespuesta fisiológica del organismo a distintas agresiones (infecciones,inflamaciones, tumores, etc.) donde los pirógenos endógenos actúan sobre

el centro termorregulador. Y según lo expuesto anteriormente "una Tmatutina de > 37,2ºC o una T vespertina de > 7,8ºC".

Síndrome febril : presencia de fiebre que cursa junto con otrasmanifestaciones o síntomas acompañantes como escalofríos, tiritona,diaforesis, mialgias, cefalea, malestar general, taquicardia, taquipnea,anorexia, somnolencia, etc.

Febrícula: intervalo donde la T esta entre 37-37,8ºC. Habra que valorar susignificado en cada situacion y en cada paciente de forma individualizada.

Hay que distinguir fiebre de:

– Hipertermia: aumento de la T por fallo del centro termorregulador.Generalmente por encima de 39ºC, como consecuencia de un aumentoexcesivo en la producción del calor corporal o de una disminucion en laeliminacion del mismo.

– Hiperpirexia: situacion donde la T es mayor de 41-41,5ºC o ha subido deforma rapida aumentando en mas de 1ºC por hora durante dos o mas horas.El centro termorregulador esta a punto de fracasar y es necesario bajar la T.Se considera una T potencialmente letal a partir de 43ºC.

TIPOS DE FIEBRE:

• Según la instalación:○ Brusca. Ej.: neumonías, amigdalitis agudas.○ Gradual: Ej.: fiebres entéricas.

Según la declinación:○ En crisis. Ej.: pielonefritis, malaria.○ En lisis. Ej.: fiebres entéricas.

• Según la duración:○ Corta. Ej.: Fiebre de menos de 2−3 semanas con o sin

tratamiento, sin establecer en ocasiones su causa. Ej.: viral.○ Prolongada. Fiebre que suele aparecer en varias ocasiones

seguidas, y tras un estudio no se ha podido identificar la causa

que la provoca. Ej.: EBSA, TBC, neoplasias y enfermedades delmesénquima.○ Fiebre contínua: La diferencia entre la fiebre máxima y la

mínima no sobrepasa el 1ºC. Ej.: fiebre tifoidea.○ Fiebre remitente: La diferencia entre la fiebre máxima y la

mínima sobrepasa el 1ºC pero sin llegar a lo normal. Ej.: fiebretifoidea.

○ Fiebre intermitente: Las remisiones alcanzan lo normal. Unavariedad es la fiebre séptica o héctica o en agujas, donde lasvariaciones son muy bruscas. Ej.: pielonefritis.

○ Fiebre recurrente: Día de pirexia alternado con otros sin fiebre.Ej.: linfoma.

○ Fiebre facticia: Alteración fraudulenta de las mediciones de Tª.



○ Fiebre de origen desconocido: Tª mayor a 38.3ºC por más de 2a 3 semanas, sin lograr identificar el origen de la fiebre a pesar deun estudio extenso.

ETIOLOGÍA:

• Fiebre de corta evolución:○ Origen infeccioso: Es lo más frecuente. Los causantes pueden

ser pirógenos exógenos o pirógenos endógenos tales comohemaglutinina, bacterias Gram + y Gram −, micobacterias

(tuberculina), hongos (bleomicina)... y IL−1 a y b, TNF a y b,interferón a, IL−6...

○ Origen no infeccioso: La inflamación de las articulaciones poringesta de algunos fármacos en personas predispuestas.

• Fiebre prolongada:○ Infecciones: Representan del 30 al 50% de los casos. Ej.: Fiebre

tifoidea.○ Tumores malignos.○ Ingesta de fármacos.○ Enfermedades por afección hormonal. Ej.: Hipertiroidismo.○ De causa no aclarada. En el 5% de los casos no se encuentra la

causa.ESTADÍOS:

La mayoría de los episodios febriles pasan por tres estadíos diferentes.

1. El primero se inicia con escalofríos y sensación de frío que pueden iracompañados de temblores violentos; la piel está fría y pálida porquedisminuye el flujo de sangre y el paciente experimenta cefalea ypérdida de apetito.

2. El segundo estadío se inicia media hora después del escalofrío: la pielse enrojece y calienta y la temperatura alcanza su pico máximo. Trasun período variable de una a varias horas empieza a bajar la

temperatura.3. El tercer y último estadío comienza con el aumento profuso de lasudoración y la producción de orina y el paciente empieza aencontrarse mejor.

DIAGNÓSTICO DE LA CAUSA DE LA FIEBRE:

Para el diagnóstico, sobre todo en el caso de la fiebre prolongada, el médicorealiza un minucioso registro:

• Antecedentes personales: Nos permite sospechar el cuadro delpaciente y valorar su gravedad. Debemos preguntar por la existencia deenfermedades cardíacas y respiratorias ya que se podrían agravar por la

fiebre excesiva y que obligan a un tratamiento inmediato.• Antecedentes epidemiológicos: Preguntaremos por la presencia de

casos similares en la familia o en el trabajo; si existen contactos con



animales, los hábitos personales, viajes y la toma de fármacos. Esteúltimo aspecto es muy importante, y deberemos preguntarnos quéfármacos pueden haber ocasionado la fiebre. Enfermedad actual: Laforma de inicio, el curso de la fiebre y las molestias acompañantespueden establecer una sospecha diagnóstica relacionada con algunaenfermedad. Ej.: fiebre acompañada de diarreas intensas tras laingestión de mayonesa en un restaurante: Salmonella.

• Toma de constantes vitales: Se registrara la Tª, la frecuenciacardíaca, la frecuencia respiratoria y la presión arterial. Estos parámetrosnos permiten realizar una primera evaluación objetiva de la gravedad delpaciente.

MEDICIÓN DE LA TEMPERATURA:

El aparato utilizado en la medición de la temperatura corporal es eltermómetro. Hay diferentes tipos de termómetro:

• Termómetro electrónico.• Termómetro de mercurio: Es el instrumento más utilizado. Está

formado por un capilar de vidrio de diámetro uniforme comunicado porun extremo con una ampolla llena de mercurio. El conjunto está selladopara mantener un vacío parcial en el capilar.

- Mecanismo del termómetro: Cuando la temperatura aumenta ! elmercurio se dilata y asciende por el capilar. La Tª se puede leer en unaescala situada junto al capilar.A parte del mercurio también se utilizan otroslíquidos como el éter o el alcohol.

• Diferentes tipos de termómetros de mercurio:

• Diferentes sitios para la toma de la T ª corporal .○ Antes de hacer cualquier procedimiento, nos haremos un

lavado de manos higiénico.



○ En todas las tomas, sea dónde sea el lugar, se debe bajar elmercurio hasta el nivel inferior de la graduación. Así evitaremos falsas lecturas.

○ A la hora de la lectura de la Tª, colocar el termómetro a laaltura de los ojos.

ORAL:

1. Colocar el termómetro bajo la lenguadel paciente.

2. Pedir al paciente que sujete eltermómetro con los labios cerrados.

3. Colocación durante 2 minutos.

AXILAR:

1. En caso de que la axila estuviese húmeda:secarla con un paño. Esto se realizará para unamejor colocación del termómetro.

2. Colocar el termómetro en el centro de la axila,manteniendo el brazo del paciente sobre elpecho. En esta posición existe el máximocontacto con los vasos sanguíneos de la axila.

3. Mantener el termómetro en esta posicióndurante 5−10 minutos.

RECTAL:1. En este lugar de la toma habrá que

lubricar ligeramente el bulbo deltermómetro mediante una gasa yaque el lubricante facilita la insercióndel termómetro sin dañar la mucosarectal.

2. Exponer el ano elevando la nalgasuperior con la mano no dominante sefacilita la visualización y la inserción.

3. Pedir al paciente que inspire (relaja el

esfínter facilitando su inserción) a lahora de introducirle el termómetro(1.5 − 4 cm). La longitud a introducirdepende de la edad; un bebe: 1.5 cm;niño: 2.5 cm; adulto: 3.7 cm.

4. Mantener el termómetro durante 2minutos.

EN EL OÍDO (En el caso de los termómetroselectrónicos).

Tras el procedimiento:



1. Debemos dejar al paciente en una posición cómoda (colocándole eltimbre y todo lo que precise a su alcance).

2. Enseñaremos al paciente y a su familiares en la técnica de lamedición de la Tª corporal.

3. En lo que al material se refiere: Limpiaremos el termómetro con jabóny agua fría. Desinfectaremos el termómetro sumergiéndolo en alcoholde 70º durante 2/3 minutos; lo sacudiremos para que baje el mercurioy lo guardaremos en un lugar seco.

4. Problemas que se pueden presentar: Lesión de mucosa e infección.

Bibliografía:

• Dr. Raimundo Llanio Navarro, Dr Gabriel Perdomo Gonzales.

Propedéutica Clínica Y Semiología Medica. Primer tomo, Editorial

Ciencias Médicas, 2003, ISBN 959-7132-87-7 (Obra completa).

•

Agustín Julián Jiménez. Manual De Protocolos Y Actuación EnUrgencias. Tercera edición (2010), Edición con la colaboración deBayer, Healthcare, Edicomplet - grupo saned. ISBN: 978-84-87450-50-1.

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