PULPOTOMÍAS EN DIENTES DECIDUOS MATERIALES Y TÉCNICAS

Facultad de Ciencias de la SaludEscuela de EstomatologíaUniversidad Científica del Sur

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE ESTOMATOLOGÍA

ESPECIALIDAD DE ODONTOPEDIATRIA

“PULPOTOMÍAS EN DIENTES DECIDUOS:

MATERIALES Y TÉCNICAS”

TESINA PARA OPTAR EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN

ODONTOPEDIATRIA

C.D. CAROLINA BASILIZA CORDOVA ONCEBAY

Lima – Perú

2014

Definición

Consiste en la extirpación de la pulpa vital inflamada de la cámara

coronal y la posterior aplicación de medicamentos sobre los muñones

pulpares radiculares para fijar, o estimular la reparación de lo que

quede de pulpa radicular vital.

Con la pulpotomia se busca conservar el diente primario en boca, libre

de sintomatología hasta el momento de su exfoliación, lo que permite

disminuir el índice de tratamientos que implican la realización de

exodoncias y evitar las consecuencias que trae consigo la pérdida

dentaria, de esta manera se mantiene una función dentaria adecuada y

un desarrollo óptimo de la oclusión

Pachano B, Salas M, Lucena , Simancas Y, del C I, Torres A. Comportamiento clínico y radiográfico del formocresol y la pasta iodoformada en el tratamiento de pulpotomías en molares primarios.; Acta odontol. venez Caracas Dic. 2009;47(4)

Clasificación actual de medicamentos :

Desvitalización : momificación y cauterización

Preservación : mínima desvitalización

Regeneración : inducción reparativa

Ranly D.Pulpotomy therapy in primary teeth:New modalities for old rationales.Ped.dent. 1994;16(6)

Indicaciones

Clínicas:

Exposición pulpar por caries o mecánica

Inflamación limitada a la pulpa cameral

Que el sangrado sea fácil de controlar

Ausencia de fistula o algún absceso

Dolor a estímulos

Cuando el diente se pueda restaurar

Radiográficos:

Que tenga mas de 2/3 de longitud radicular

Ausencia de ensanchamiento periodontal

Ausencia de reabsorciones radiculares internas

Ausencia de lesión a nivel furca.

Markovic, D., Zivojinovic, V. & Vucetic, M. Evaluation of three pulpotomy medicaments in primary teeth. Eur. J. Paediatr. Dent.2005; 6:133-8

Contraindicaciones

Clínicas:

Cuando hay movilidad dentaria

Cuando es imposible la reconstrucción de la pieza

La presencia de cualquier signo o síntoma que se extiende más allá

de la pulpa coronal.

Hemorragia pulpar imposible de control

Pacientes con alteraciones sistémicas graves

Radiológicas:

Reabsorción radicular mayor a 2/3

Presencia de radiolucidez en zona periapical y/o furcal.

Reabsorción radicular interna.Markovic, D., Zivojinovic, V. & Vucetic, M. Evaluation of three pulpotomy medicaments in primary teeth. Eur. J. Paediatr. Dent.2005; 6:133-8

Colocación de la anestesia tópica

Colocación de la anestesia infiltrativa

Colocación del dique de goma

Retiro de caries

Exposición del cuerno pulpar

Retiro del techo de la cámara pulpar

Amputación de la pulpa coronal mediante el uso de cureta

Hemostasias con algodón estéril

Verificación sangrado de muñones

Elección del medicamento

Desvitalización

Formocresol

Glutaraldehido

Electrocoagulación

Preservación

Sulfato férrico

Laser

Regeneración

Hidróxido de calcio

MTA

Colágeno

Proteínas morfogenéticas

Formocresol

1923 Charles A. Sweet lo utilizó para efectuar pulpotomías en dientes

temporales, desde entonces su empleo se ha generalizado hasta el punto

de ser en la actualidad la técnica más utilizada en todo el mundo, sin

embargo, dados los posibles problemas de toxicidad del formocresol se

han venido desarrollando en los últimos años otras tecnicas como

alternativas a las pulpotomías con formocresol en dientes temporales

Calatayud J, Casado I, Álvarez C. Análisis de los estudios clínicos sobre la eficacia de las técnicas alternativas al formocresol en las pulpotomías de dientes temporales. Av Odontoestomatol 2006;22(4 ):229-239.

El formocresol se absorbe y difunde hacia los tejidos periodontales y

periapicales luego de realizar la pulpotomía, causando daños histológicos en

los mismos. Se han expresado inquietudes acerca de la toxicidad y

carcinogenicidad11 potencial de FC en los seres humanos . Los estudios han

demostrado la absorción sistémica de la FC desde dientes con pulpotomia y

también han demostrado que el FC produce defectos en dientes sucedáneos

Pachano B, Salas M, Lucena , Simancas Y, del C I, Torres A. Comportamiento clínico y radiográfico del formocresol y la pasta iodoformada en el tratamiento de pulpotomías en molares primarios.; Acta odontol. venez Caracas Dic. 2009;47(4)

El glutaraldehido o aldehido glutárico se introdujo en pulpotomías de

dientes temporales en 1973. Este compuesto se emplea por su capacidad

para fijar los tejidos así como por su poder antiséptico. Hay dos tipos de

glutaraldehido: 1) el alcalino o tamponado, que es más potente y que una

vez activado tiene una duración de 15-30 días; y 2) el ácido que tiene una

vida inicialmente ilimitada.

Setya G, Khatri A, Nandlal B. Formulation Of Fresh 2% Glutaraldehyde For Pulpotmy In Primary Teeth. IndianJournal of Dental Sciences 2013 ; 5(3).

La electrocirugía es una técnica homeostático que no implique procedimientos

farmacológicos. Este método consiste en cortar y coagular los tejidos mediante el

uso de ondas de radio de alta frecuencia que pasan a través de las células del

tejido. El mayor beneficio de la electrocirugía es que proporciona gran

visualización del campo quirúrgico sin el riesgo potencial de un agente

farmacológico que se distribuyen de manera sistémica para el paciente. Aunque los

estudios in vitro han concluido que la electro-cirugía puede ser un método

alternativo para realizar pulpotomías en dientes temporales, no hay estudios in

vivo que sugieren que esta forma de tratamiento tiene una buena tasa de éxito a

largo plazoWEI CHEN J, JORDEN M. Materials for primary tooth pulp treatment: the present and the future. Endodontic Topics 2012; 23: 41–49

El principal uso de NaOCl es desinfectar y controlar el sangrado al

realizar pulpotomías. Se ha demostrado que es un muy buen

antimicrobiano y agente hemostático

Las tasas de éxito clínicas y radiográficos de pulpotomía SH se informó

que son del 100% y 76 % , respectivamente.

Haghgoo R, Abbasi F. A Histopathological Comparison of Pulpotomy with Sodium Hypochlorite and Formocresol. Iranian Endodontic Journal 2012;7(2):60-62

Sulfato Férrico

Compuesto de hierro

Acción hemostática y bactericida moderada

Permite cicatrización y no regeneración

Requiere de pulpas vitales

No altera el tejido pulpar

Eficacia de un 70-80 %

Éxito clínico y radiográfico disminuye con el tiempo

Aumenta la exfoliación de las piezas en un 10%

Colocar por 10-15 seg.

Bellet LL,Villarino F,et al.Estudio comparativo entre MTA y sulfato férrico en pulpotomias de molares temporales:resultados preliminares.DENTUM 2004;4(2):50-54

La realización de pulpotomías con láser de carbono, exhibió éxito clínico

en la valoración de los molares 90 días después de su tratamiento. Sin

embargo, el análisis histológico de los dientes después de su extracción,

reveló que se había producido reabsorción interna en algunos molares, y

que en ninguno de los casos se presentó la formación de un puente

dentinario .

Pueden estimular la capacidad de reparación de la pulpa. Idealmente, la

irradiación de la cámara pulpar con láser provocaría un área superficial

de coagulación y necrosis compatible con la vitalidad del tejido pulpar

subyacenteWei Chen J, Jorden M. Materials for primary tooth pulp treatment: the present and the future. Endodontic Topics 2012; 23: 41–49

Hidróxido de calcio

Cuando el hidróxido de calcio se pone en contacto directo con el tejido

de la pulpa, hay una reacción inmediata del tejido y de corto plazo

supuestamente causados por su alta alcalinidad. Este efecto es debido a la

liberación de iones de hidroxilo, que en contacto con el tejido vital,

producen cambios morfológicos que se caracteriza histológicamente por

la presencia de necrosis superficial auto-limitante en su etapa temprana.

Por otra parte, se ha informado que el medio alcalino evita la

proliferación bacteriana, que es de suma importancia debido a la

reparación de tejidos y la deposición de tejido mineralizado sólo se

producen en ausencia de un proceso infeccioso

Goel M, Bala S,Sachdeva G, Shweta. Comperative Evaluation Of MTA, Calcium Hydroxide And Portland Cement As A Root End. Indian Journal of Dental Sciences 2011;3(5)

Ph alcalino

Gran capacidad de sellado

Estimula regeneración dentinal

Radioopaco

Efectividad de 100%

Proporción de 3 a 1 colocar con portaamalgama

Maroto-Edo M,Barberia LE, Planells PP.Estudio clínico del agregado tricalcico mineral en pulpotomias de molares temporales:estudio piloto a 15 meses.RCOE 2004;9(1)

El colágeno que tiene una propiedad hemostática potente y la capacidad

de agregar las plaquetas , que facilita la maduración de la herida mediante

la mejora de coágulo de sangre inicial y formación de enlaces de fibrina .

Es quimiotáctico para los fibroblastos y mejora su migración y el apego a

través de su estructura fibrilar .

Es un material biológico que ha sido utilizado en pulpotomías,

obteniéndose en este caso resultados muy variables

Kakarla P,Sankar Avula J, Manojkumar Mellela J, Bandi S, Anche S. Dental pulp response to collagen and pulpotec cement as pulpotomy agents in primary dentition: A histological study J Conserv Dent. 2013; 16(5):

434-438.

Son factores de crecimiento (factores inductores) que pertenecen a la

familia de factores de crecimiento Transformantes TGF-Beta,

Mas usadas BMP-2, Y BMP-4

Efecto de inducción, actúan sobre los odontoblastos induciendo la

formación de dentina.

Calatayud J, Casado I, Álvarez C. Análisis de los estudios clínicos sobre la eficacia de las técnicas alternativas al formocresol en las pulpotomías de dientes temporales. Av Odontoestomatol 2006;22(4 ):229-239

Es un polvo fino se compone de cal, sílice, alúmina y óxido

férrico ; cal está compuesto de calcio y de oxido de magnesio

Los investigadores encontraron que incluso la reacción histológica

de tejidos humanos fue similar sustituyendo MTA con PC y no

cambió la tasa de éxito de ninguna manera .El perfil de seguridad

de PC en comparación con MTA era igualmente seguro .

Jamdade S. Cemento Portland - una alternativa , eficaz y económico de reparación de la pulpa agente . Journal Of Dentistry 2012; 7 (10)

Los principales componentes del polvo de cemento son el óxido de calcio

( CaO) , trióxido de azufre ( SO3) , pentóxido de fósforo ( P2O5) , y

dióxido de silicio ( SiO2) , diferente del agregado de trióxido mineral (

MTA) y cemento Portland (PC). Las propiedades físicas de este

biomaterial , tales como flujo , espesor de película , y tiempo de fraguado

primaria son favorables

Tiene la capacidad para promover la formación de hidroxiapatita en

solución salina y puede promover el proceso de diferenciación en células

madre e inducir la formación de tejido duro , es decir, cementogénesis

Asgary S, Ahmadyar M .Vital pulp therapy using calcium-enriched mixture: An evidence-based review J ConservDent. 2013 ; 16(2): 92-98

Kurji et al( 2011 ) presentan en sus dos artículos de una nueva técnica

que utiliza formocresol, aplicándolo sobre los muñones pulpares durante

un minuto en lugar de los cinco minutos de la técnica convencional

Un bajo tiempo de trabajo es una característica deseable en

odontopediatria, tomando en cuenta que se trabaja con niños y muchas

veces de difícil manejo conductual. En este contexto la técnica con SF

presenta una ventaja al realizarse en una sesión y su aplicación sobre los

muñones pulpares es de sólo 15 segundos en contraste con el FC que

debe estar en contacto con los muñones pulpares por 5 minutos o en el

caso del MTA que fragua en 15 min cuando esta técnica es realizada en

una sesión.

1. La pulpotomia consiste en la extirpación de la pulpa vital inflamada

de la cámara coronal y la posterior aplicación de medicamentos

sobre los muñones pulpares radiculares para fijar, o estimular la

reparación de lo que quede de pulpa radicular vital

2. El éxito de la terapia radica en un correcto Diagnóstico pulpar, un

adecuado sellado para prevenir microfiltraciones del material

restaurador

3. A pesar de los excelentes resultados clínicos y radiográficos que se

obtienen con el uso del formocresol, algunos estudios indican que este

medicamento demuestra potencial toxicidad local y sistémica y

distribución en el organismo luego de realizada la pulpotomía,

produciendo efectos mutagénicos, cancerígenos y de sensibilización

inmune.

4. En la práctica se emplea al 2% puesto que no se han encontrado

diferencias al utilizarlo al 2% o al 5%, ni en la forma alcalina o ácida;

además, al 2% es más manejable y menos irritante

5. El Sulfato Férrico como medicamento hemostático, demuestra un

adecuado control de la hemorragia y con ello la permanencia de una

pulpa vital remanente de conductos; sin embargo no tienen tanto éxito a

largo plazo en pulpas que presentan inflamación.

6. Las dos razones más importantes para el uso de hidróxido de calcio

como un material de relleno de la raíz son la estimulación de los tejidos

periapicales y mantener la salud o promover la cicatrización y en

segundo lugar por sus efectos antimicrobianos.

7. El colágeno y el cemento Pulpotec utilizado para cubrir el

remanente de pulpa radicular después de la pulpotomía se han

demostrado ser alternativas prometedoras como un medicamento

pulpa. Se encontró que ambos los materiales a ser tóxico ni

biológicamente incompatibles. El colágeno , el biomaterial

conocido por sus excelentes propiedades de cicatrización de

heridas , aumento de la vascularización , la capacidad de curación

de la pulpa, y la biocompatibilidad se encuentra para ser una mejor

alternativa a cemento Pulpotec.

ESPECIALIDAD DE ODONTOPEDIATRIA

2014

M.B.O

Edad:

4 años 4 meses.

Fecha de nacimiento: 03/10/2009

Grado de Instrucción: Inicial

Lugar de nacimiento:

Matahuasi

Madre de paciente de 4 años 4 m refiere que:

Tuvo un embarazo normal sin ninguna complicación.

No refiere problemas graves durante el primer año de vida .

El niño fue alimentado con lactancia materna exclusiva desde

nacido hasta 6 meses luego hasta 1 ½ años con lactancia artificial

tomando 4 biberones por día.

Se cepilla los dientes dos veces al día (m-n).

Tiene una ingesta de al menos 2 veces al día de dulces consume

con frecuencia galleta, leche,frutas,yogurt y jugos artificiales.

Ectoscopía:

Apreciación general: AN

Grado de colaboración:

Parcialmente cooperador

Peso y talla:

Peso: 16 kg

Talla: 1.00 m

Piel y anexos:

Temperatura: 36.5°C (oral)

Lesiones: ausentes.

Anexos: AN

Examen extraoral:

Braquicéfalo.

Braquifacial.

Perfil A-P: convexo

Perfil vertical: hipodivergente.

Fonación y deglución: AN

Respiración: Nasal

Hábitos: ausentes.

ATM: AN

Ganglios : no palpables

EXAMEN INTRAORAL

TEJIDOS BLANDOS

Labios: Resecos, delgados.

Mucosa Bucal: .AN

Frenillos: AN.

Paladar duro: AN.

Paladar blando: AN.

Admígdalas: AN.

Lengua: AN

Piso de boca: AN.

Encía marginal: presencia de inflamación lado derecho

Encía papilar: presencia de inflamación lado derecho

Encía adherida: presencia herida en proceso de cicatrización

Movilidad dentaria: NP

TEJIDOS DUROS Dentición :

Decidua

Arcos:

Superior: Ovoide

Tipo: I

Inferior: Cuadrangular

Tipo: II

EM EM

0.5

10%

I I

OJ

OB

Paciente de 4 años y 4 meses de edad, sexo femenino en ABEG;

braquicéfalo, braquifacial, perfil A-P: convexo, perfil vertical:

hipodivergente, respiración nasal.

Presenta labios delgados, resecos, Dentición decidua, Arco superior:

ovoide y tipo I e inferior: cuadrangular y tipo II, RMD:EM ,RMI: EM

,RCD- RCI: I, OJ: 0.5 y OB: 10% , IHO:2.1

M.B.O.4 a 4 m

22/02/2014

ESTADO GENERAL

Paciente de 4 años y 4 meses de edad, sexo femenino en ABEG, ABEN,ABEH. Sin limitaciones físicas y/o psíquicas ni compromiso sistémico.Paciente parcialmente cooperador.

TEJIDOS BLANDOS

Encía marginal: gingivitis localizada leve a nivel de la pza.53,54,55; 85,83. asociada a placa bacteriana.

Encía papilar: :gingivitis localizada leve a nivel de la pza 54,54.asociada a placa bacteriana.

Herida en proceso de cicatrización

TEJIDOS DUROS:

Caries dental con lesiones pzas: 61, 62, 64,65,74, 75, 85.

Rx. Bitewing: molares (D-I).

Rx. Periapical Pza 74,75

Fotografías.

IHOs.

Diario Dietético.

Pza 55 y Pza 54 piezas normales en aparente buen estado

Pza 85 IRL (O) compatible con lesión cariosa R2

Pza. 64 IRL (OD) compatible con lesión cariosa R3.

Pza 74 IRL (O) compatible con lesión cariosa con probable compromiso pulpar R4

Pza 75 IRL (O) compatible con lesión cariosa con probable compromiso pulpar R4

Pza 74 IRL (O) compatible con lesión cariosa con probable compromiso

pulpar R4

Pza 75 IRL (O) compatible con lesión cariosa con probable compromiso

pulpar R4

Diario dietéticoHora Alimentos

Desayuno Leche con avena y pan 1

Mañana Yogurt con plátano 1

Almuerzo Olluquito con carne

Jugo con azúcar

1

Media

tarde

leche 1

Cena Mazamorra de fruta 1

FCAH: 5 veces/día(severo)

Fecha:22/02/2014

IHO: 2.1 % malo

CRITERIO INDICADOR BAJO MEDIO ALTO

1. IHO BAJO: menor o igual a 1MEDIO. Mayor a 1 menor o igual a 2ALTO: mayor de 2.

x

2. EXPERIENCIA DE CARIES DENTAL

BAJO: hasta 2 lesiones cariosas o obturaciones.MEDIO: de 3 a 6 lesiones cariosas u obturaciones.ALTO. Más de 6 lesiones cariosas u obturaciones.

x

3. FRECUENCIA DE CONSUMO DE CARBOHIDRATOS

BAJO. Hasta 3.MEDIO. 4 a 5.ALTO: mayor de 5.

x

4. PRESENCIA DE FOSAS Y FISURAS

BAJO: no presenta.ALTO. Si presenta.

x

5. PORTADOR DE APARATOLOGÍA ORTODONTICA

ALTO: no presenta. BAJO: Si presenta.

x

6. PRESENCIA DE ENFEREMDADES SISTÉMICA/MEDICAMENTOS AZUCARADOS, RADIOTERAPIA,HIPOSALIVACIÓN, USO DE INHALADORES.

ALTO: no presenta. BAJO: Si presenta.

x

ESTADO GENERALPac. Sexo femenino de 4 años 4 meses de edad con ABEG. Sin limitaciones físicas y/o psíquicas ni compromiso sistémico.Parcialmente cooperador

TEJIDOS BLANDOS

Gingivitis asociada a placa bacteriana.

TEJIDOS DUROS

Fosas y fisura profunda pza 55 y 54 Lesión cariosa: 61(m/d); 62 (m); 64(od); 65(o); 75 (o/l); 74 (o); 8.5 (o).

OCLUSIÓN

EM

RIESGO A CARIES

Alto

Incentivar a los padres del paciente y al niño a mejorar su higiene oral.

Restaurar lesiones cariosas y devolver anatomía y función.

Prevenir la aparición de futuras lesiones de caries.

Cambiar hábitos alimenticios.

Tratar de conservar las piezas. deciduas.

Volverlo receptivo al tratamiento dental

FASE SISTEMICA: No requiere

FASE ESTOMATOLÓGICA:

Fase higiene:

Fisioterapia oral: se le instruirá con la técnica de cepillado combinada(Bass

y circular). Se le recomienda el uso de cepillo de cerdas suaves pediátrico.

Fase preventiva:

Se le recomienda el uso de pastas fluoradas con xilitol (tamaño de ½ lenteja) por el alto índice de caries, 3 veces al día, y colutorio oral (226 ppm), uso de hilo dental.

Aplicación de flúor barniz al 5% (22 600ppm) y/o flúor gel al 1.23%

Aplicación de sellantes de fosas y fisuras en las piezas. 55 y 54.

Fase correctiva:

Restauración con ionomero modificado pzas: 61(m/d); 62 (m); 64 (od); 65(o); 8.5 (o).

RPI vs. Pulpotomia + restauración con Ionomero modificado Pza 75,74

Mantenedor de espacio para la pieza 84

Fase mantenimiento:

Controles periódicos cada 2 meses (re- evaluación de odontograma,índice de higiene oral, profilaxis, refuerzo de fisioterapia, topicacióncon flúor y revisión del diario dietético).

Controles radiográficos cada 6 meses.

CITA TRATAMIENTO V° B°

1 HC + Índice de higiene + Profilaxis + Fisioterapia + Topicación de Flúor Barniz

2 Restauración ionómero- resina pzas . 55 , 54

Restauración ionómero- resina pzas . 61 , 62

3 Restauración ionómero- resina pzas . 64,65

Toma de impresión

4 RPI vs. Pulpotomia + restauracion con Ionomero modificado Pza 75,74

5 Restauración ionómero- resina pza 85

Colocación de mantenedor de espacio

6 Índice de higiene +Profilaxis + aplicación de flùor barniz

Alta odontopediátrico del paciente

Restauración con ionómero modificado pzas: 61(m/d),62 (m); 64 (od);

65(o); 8.5 (o).

Aplicación de sellantes de fosas y fisuras pzas 55 y 54

Pulpotomia pza. 74,75 y restauración con ionomero modificado

Mantenedor de espacio Pieza 84

ANTES DESPUÉS