Puesta en marcha, aspectos

practicos y desafios en SEGURIDAD

TERAPEUTICA

FALP- Chile

torzsok@falp.org

La problematica en Radioterapia

Medios puestos para solucionar

Desafios en el uso cotidiano

Beneficios

Conclusiones, futuro

2

Cyberknife

Tomotherapy

Elekta VMAT y MLC Agility

LIAC (IOERT)

HDR

3

DESAFIO principal…

La maestria de la trilogia

seguridad – calidad –

tiempo/recursos

1 fraccion de 4 campos: 1000 parametros a

vigilar

2 aceleradores

Junta Multidisciplinaria RCP+ PPS / paciente

Presencia obligatoria del Medico+Fisico

CQ items obligatorios MLC+IP+TPS+RED

Audit externo (SOP+gestion)

EQUAL ESTRO/año

Separacion de servicios de Fisica medica/RT

Trazabilidad de cada firma

Doble calculo de UM

Dosimetria in vivo

IP todos los haces cada semana + firmas 6

Objetivos del control de

calidad Ni errores aleatorios (puesta del paciente, reproductibilidad

entre fracciones)

Ni errores sistemáticos (TPS, equipo mal calibrado, contención defectuosa)

radioterapia es un multi-proceso complejo, de alta tecnicidad, que requiere reflexión profunda sobre la seguridad de todas las etapas: SISTEMA DE CALIDAD

Valorar constantemente la practica y organización de un servicio : implantar la CULTURA DE LA SEGURIDAD

Cultura de la transparencia y declaración de los fallos

Fiabilisacion et automatización

Peer review et CQE antes 1er tratamiento

Doble calculo independiente

Verify & Record avanzado

In vivo

Protocolos de Imágenes Portales/ IGRT

CQI (leyes y responsabilidades Físicos)

CQE (organismos de control, APAVE, ASN, etc..)

Buenas practicas: protocolos

de Control de Calidad

Para ayudar el humano en la toma de

decisión y acciones, los procedimientos

operacionales Standard (SOP’s)

Todo lo que sabemos hacer esta escrito!

Para aplicación fácil y rigurosa

La non aplicación de estos SOP es un factor

clave que causa incidentes…

…PERO el denominador común

La mayoría de causas primarias, aun muy

diferentes ponen en evidencia :

El impacto del factor humano

La prevención para parar los

incidentes

… es una empresa que ha puesto en

marcha un sistema de prevención eficaz

Una empresa segura no es una empresa

que no registra incidentes o accidentes

de producción

Meta del Control de Calidad:

Prevenir y gestionar los

incidentes

Estos son los eventos

« precursores »

las anomalías que provocan incidentes son

generalmente detectados durante hechos

anteriores, alguna vez sin gravedad

NO COMPRAR EQUIPOS PERO SOLUCIONES

Utiles a condicion de proponer:

LA CENTRALIZACION DE TODOS LOS

DATOS DEL PACIENTE

Tecnicos (PLAN DE TT+IMAGENES IP + IGRT)

Medicos(PRESCRIPCIONES +CS + CR)

Administrativos (RETROPLANNING)

Informes, facturacion)

ORGANIZACION DEL SERVICIO

Administracion horaria (PACIENTES+PERSONAL)

GESTION DE LAS TAREAS

QUIEN HACE QUE y CUANDO = TRAZABILIDAD

12

Mejorando la organizacion se podria

compensar una parte del deficit del

personal?

Definicion y actualizacion continua de las tareas

de cada protagonista (delegaciones)

Gestion del workflow

Validacion de cada etapa

CREX (Comite de Retorno de Experiencias)

Management de proximidad- el proyecto continua

Evaluacion y seguimiento de performancias

Formacion continua y necesidades de ampliacion

de horizontes

13

PREPARACION

TRATAMIENTO

SEGUIMIENTO

PRESCRIPCION

INICIAL

VALIDACION CONJUNTA

TRATAMIENTO ACABADO

14

1. PROGRAMACION

2. ADQUIS IMAGENES

3. VSIM

4. PLANIFICACION

5. VALIDACION

6. 1RA FRACCION-IP

7. CS SEMANALES

8. FRACCIONES

9. CONTROL IGRT

10.DIA/SEMANA

11.RESUMEN

12.CITAS PERIODICAS

13.ARCHIVO

CONTROL DE CALIDAD EQUIPOS CREX

El calendario de las tareas que hay que efectuar por paciente, por radioterapeuta, por físico, por dosimetrista, por manipulador.

El balance de las tareas realizadas La validación de las diferentes etapas Trazabilidad expediente paciente / tratamiento

(¿dónde está esta última parte del circuito?). El control y trazabilidad de las tareas para

evitar toda modificación del flujo contínuo Sistema de detención de dosis diaria, semanal

y total si la dosis prescrita es sobrepasada.

15

Ejemplo de programa de SEGURIDAD

TERAPEUTICA para las etapas de VALIDACION

de planos de TT

X VERIFICACIONES: INDICADORES

Firma electronica conjunta medico+fisico (I=T,

necesidad de procesos de precripcion sobre VSIM)

Verifica POST firma de 2 persona

Calculo indipendiente de UM 3 persona

Dosi in vivo (tecnico)

Fusion IP-DRR, firma tecnico+medico

Verificacion semanal IP etc…

16

Grupo pluridisciplinario que

Se reune periodicamente

Analiza causas y factores de los eventos precursores que pueden conducir a un accidente de tratamiento

Propone acciones de mejora

Sigue e implementa las acciones

DOCUMENTA los procedimientos

SENSIBILIZA los usuarios a la frecuencia del riesgo

Prevencion

Trabajo multidisciplinar

Mejora continua

Aniquila los errores sistematicos y recurrentes

++nivel de la practica de RT evolucion Tecnica

17

EXPERIENCIA PREVIA:RESULTADOS 2010

03-02-2011 BILAN CREX 2010-Véronique LECLAIR 18

0

1

2

3

4

Nb

re d

e r

éu

nio

ns

FREQUENCE des REUNIONS CREX

• 21 reuniones CREX

En el 2010 en Forcilles

Declaramos 172 incidentes

Nivel de declaración ASN :

- 4 eventos de nivel 1

- 168 eventos de nivel 0

27 tipos de incidentes identificados:

03-02-2011 BILAN CREX 2010-Véronique LECLAIR 19

Resultados de CREX en 5 anos

2006-2011

Répartition des causes de CREX3%

3%2%

10%

13%

9%

8%

9%

3%

5%2%

2%

1%

1%

3%

2%

5%

2%

5%

3%

2%

1% 3%

1%

2%

2% 2%

Tra i tement avec mauvais plomb

Plomb non réa l i sé le jour de la MEP ou du START

MEP ou IP non fa i te à J1 du TTT (causes : report manip, absenceplomb)Erreur de réa l i sation ca lendrier / Défaut révis ion doss ier (manipet phys ique)Paramètres de champ /Décalages prescri ts erronés /absents

Défaut transmiss ion commentaires (modi f. pos i tion, report, etc.)

Dos imétrie / déplacement i socentre

Mauvaise appl ication procédures manipulateurs (MEPélectrons/scanner/start) Erreur de placement du patient

Oubl i d’envoi de LDT par les manipulateurs

Oubl i d’envoi de LDT par dos imétrie / phys ique

Défaut plomb : chute, destruction, perte

Signature dépassement dose par dos imétris te

Défaut de transmiss ion des images de scanner / erreur pos i tion

Erreur de sa is ie des va leurs de table

Défaut communication / information donnée au patient

Doss ier patient incomplet / erroné (secrétariat)

MEP / modi fications par médecin extérieur

Erreur / oubl i concernant l ’export du doss ier images

Problème technique / autres : imprévus

Tra i tement avec le réticule

Tra i tement mauvais s i te

Export tardi f

Surcharge planning

Défaut / Erreur de va l idation des IP

Oubl i d’envoi de LDT par les médecins / erreur poste de TTT

Erreur prescription

21

En conclusion

La organización de servicio de RT debe

permitir de detectar y corregir todas las

fuentes de incertidumbres y errores

La cultura de gestión de riesgos, CREX y

control de calidad de todos los procesos es

fundamental

2D

1970

3D

1980

IMRT

1999

IGRT

2006

IORT

Tomotherapy

Cyberknife

Proton / IMPT

Carbon ion

RT ADAPTATIVA….

FALP JULIO 2014

Nuevas formas de irradiación

Cyberknife, Tomoterapia, Protones, iones

Carbono