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Puesta al día

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Normativasde diagnósticoy tratamientoEl importante impacto sanitario, so-cial y económico de la EPOC hamotivado a las sociedades científi-cas a reunir expertos en el tema conel fin de publicar y difundir guíaspara el tratamiento de pacientes conla enfermedad y optimizar así losrecursos de diagnóstico, seguimien-to y tratamiento.(6, 10, 11)

Recientemente han sido actualizadasdos normativas: La Iniciativa Glo-bal para la Enfermedad PulmonarObstructiva Crónica (Global Initia-tive for Chronic Obstructive LungDisease, GOLD) en octubre del2006, que ha sido traducida al espa-ñol(6) y la Guía Clínica de Diagnós-tico y Tratamiento de la EPOC dela Sociedad Española de Neumolo-gía y Cirugía de Tórax (SEPAR) yla Asociación Latinoamericana deTórax (ALAT) en julio 2007.(10)

Conceptos, DefiniciónLa EPOC es una enfermedad pre-venible y tratable, con afectación

Actualización enEnfermedad Pulmonar

Obstructiva Crónica

Dra. Mª Victorina López VarelaProf. Agdo. Cátedra de Neumología.

Facultad de Medicina.Hospital Maciel

Asistimos a un cambio en el concepto de laEPOC que va más allá de la clásica limitaciónal flujo espiratorio, para considerarla comouna enfermedad compleja y multidimensionaldonde la inflamación pulmonar y sistémicatienen un papel protagónico.Las manifestaciones sistémicas entrelas que se destacan las cardiovascularesy nutricionales son capaces de afectarel pronóstico con independencia del gradode limitación al flujo aéreo, lo que planteanuevos desafíos terapéuticos.

sistémica extrapulmonar que pue-de contribuir a la gravedad en al-gunos pacientes. El componentepulmonar se caracteriza por una li-mitación al flujo de aire que no escompletamente reversible. La limi-tación al flujo de aire es por lo ge-neral progresiva y se asocia con unarespuesta inflamatoria pulmonaranómala a partículas o gases noci-vos.(6)

El riesgo de desarrollar la enferme-dad surge de una interacción gené-tico ambiental. La enfermedad no si-

gue el mismo curso en todos los in-dividuos.

Prevenible y tratableEl tabaquismo es el principal factorpatogénico de la enfermedad y la su-presión del tabaco es la principal me-dida para evitar el desarrollo y pro-gresión de la EPOC.

EPOC ycomorbilidadesComo la EPOC se presenta en la ma-yoría de los casos en individuos con

Tratamiento de la EPOC

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una larga historia de tabaquismo, enla edad media de la vida, los pacien-tes presentan frecuentemente otrasenfermedades asociadas al tabaquis-mo o al envejecimiento.

DiagnósticoDebe considerarse el diagnóstico deEPOC en cualquier paciente que sepresente con disnea, tos crónica yaumento de la producción de espu-to y/o historia de exposición a fac-tores de riesgo para la enfermedad.El diagnóstico debe ser confirmadopor espirometría.

Un valor de VEF1/CVF postbronco-

dilatador < 0.70, confirma la presen-cia de la limitación del flujo aéreo,que no es totalmente reversible.

Clasificaciónespirométricade la gravedadGOLD ha propuesto una estadifica-ción de la enfermedad basada en lapresencia de síntomas y el grado delimitación al flujo aéreo medido porel valor del VEF

1 postbroncodilata-

dor. (Tabla 2) El estadio 0 de la cla-sificación anterior, pacientes consíntomas y espirometría normal, nose considera un estadio, sino "pobla-ción en riesgo" porque no existenestudios que confirmen el pasaje delestadio 0 al Estadio 1.

TratamientoTodas las pautas destacan la impor-tancia de un diagnóstico correcto,guiado por síntomas y confirmadopor espirometría. Recomiendan en-tre otras estrategias de tratamiento,medidas preventivas como el cesedel tabaquismo y la vacunaciónanual contra la influenza, y un tra-tamiento farmacológico, broncodi-latador, escalonado según síntomasy gravedad de la enfermedad, de pre-ferencia por vía inhalada.(6, 10, 11)

En la figura 3 se muestra el diagra-ma GOLD de tratamiento recomen-dado en cada estadio de la EPOC.

Cesación detabaquismoEs la intervención más importantepara evitar el deterioro funcional delpaciente con EPOC y debe indicar-se en todos los pacientes.

Incidencia e impactoLa enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es unaimportante causa de morbimortalidad entre las enfermedadescrónicas en todo el mundo. Muchos individuos padecen estaenfermedad durante años y mueren prematuramente a causa deella o de sus complicaciones, generando un importante impactoeconómico y social.(1)

Una enfermedad prevalenteLa prevalencia de EPOC es elevada en Estados Unidos y Euro-pa(2, 3) previéndose que será la tercera causa de muerte en lospaíses desarrollados para el año 2020.(4)

El aumento de la morbimortalidad puede explicarse por la epide-mia de tabaquismo y los cambios demográficos en la poblaciónque al vivir más, alcanza las edades en las que la prevalencia dela EPOC es mayor.En Latinoamérica los datos sobre prevalencia provienen del es-tudio PLATINO realizado en cinco ciudades: San Pablo, Ciudadde México, Santiago de Chile, Montevideo y Caracas, con cifrasque van de 7,8% en Ciudad de México a 19,7% en Montevi-deo.(5) El diagnóstico de EPOC se realizó por espirometría, quemide el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1)y la capacidad vital forzada (CVF). Para definir la limitación alflujo aéreo se utilizó el criterio GOLD por una relación VEF1/CVF< 0,70.(6) (Figura 1)En nuestro paísA nivel nacional los únicos datos epidemiológicos sobre EPOCfueron publicados por Muiño y López Varela en el 2005 y serefieren a prevalencia, factores de riesgo, síntomas y diagnósti-co médico de la enfermedad.(7) Estos datos fueron obtenidos(en el marco del estudio PLATINO) en base poblacional, sobreuna muestra representativa de 943 individuos que contestaronun cuestionario sobre síntomas respiratorios y factores de ries-go, 885 de los cuales completaron una espirometría postbron-codilatador.Los principales resultados se muestran en la Tabla 1 y Figura 2.Una enfermedad subestimadaExiste una subestimación de la EPOC que es variable entre lospaíses dependiendo del conocimiento que exista sobre la enfer-medad, entre los profesionales de la salud y las autoridadessanitarias.En el estudio National Health and Nutrition Examination SurveyIII (NHANES III) se encontró que el 63.3% de los individuos conlimitación al flujo aéreo, no tenía diagnóstico previo de EPOC.(8)El estudio sobre prevalencia de EPOC en España, IBERPOC,mostró que 78% de los sujetos no había sido previamente diag-nosticado.(3)

En el estudio PLATINO un 88.7% de individuos con diagnósticode EPOC por relación VEF1/CVF < 0.7 no tenía diagnóstico médi-co previo. La mayor prevalencia de subdiagnóstico (18.2 %) seobservó en Montevideo. Este subdiagnóstico podría explicarsepor el bajo uso de la espirometría en Latinoamérica. Aún en aque-llos individuos con diagnóstico previo de EPOC, sólo alrededorde un 50% se había realizado una espirometría alguna vez en lavida.(9)

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El tratamiento mínimo, bajo la for-ma de consejo médico, es una he-rramienta educativa de alto impac-to cuando se aplica en forma siste-mática, en todos los niveles de asis-tencia, en particular en atención pri-maria.

El tratamiento intensivo es un abor-daje basado en el cambio conduc-tual que puede realizarse bajo la mo-dalidad de terapia individual o gru-pal y que apoyado en el tratamientofarmacológico disponible, ha de-mostrado ser eficaz y aumentar lasposibilidades de éxito, con un ade-cuado costo beneficio.(12) En nues-tro país la aplicación de un progra-ma multicomponente ha demostra-do su eficacia con una tasa de cesa-ción al año de 31.6%.(13)

Vacunación antigripalLa vacunación anual contra la in-fluenza reduce la mortalidad y elnúmero de hospitalizaciones duran-te los periodos epidémicos por loque debe recomendarse a todos lospacientes con EPOC.

BroncodilatadoresDe acción cortaLos broncodilatadores anticolinérgi-cos (Bromuro de Ipratropio) y ago-nistas beta- 2 (Salbutamol) son efi-caces en el control rápido de los sín-tomas. Se recomienda su empleo ademanda en los pacientes en esta-dios tempranos de la enfermedad ycuando exista deterioro sintomático.El empleo de preparados que aso-cian bromuro de ipratropio y ago-nistas beta-2 de acción corta produ-

ROHRINSTITUCIONAL

IMPAR SOLO EN LA HOJAMUCHAS PRETENCIONES NO ?

ce mayor broncodilatación que cadauno de ellos de forma aislada.

De acción prolongadaDeben ser utilizados en todos aque-llos pacientes que precisan trata-miento de forma regular. Reducen

los síntomas y mejoran la calidad devida. Comparado con placebo, tio-tropio aumenta la tolerancia al ejer-cicio y mejora los resultados conse-guidos con rehabilitación. Estudiosrecientes han demostrado un descen-so en el número de exacerbaciones

Tratamiento de la EPOC

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con formoterol, salmeterol y tiotro-pio.(14, 17)

GlucocorticoidesinhaladosEn la EPOC moderada y grave re-ducen el número de exacerbaciones,producen un leve incremento en elVEF

1 y mejoran la calidad de

vida.(18)

Glucocorticoides yagonistas beta-2 deacción prolongadaEn pacientes con EPOC moderaday grave, esta combinación produceuna mejoría adicional de la funciónpulmonar y los síntomas y una re-ducción mayor de las exacerbacio-nes. Un reciente estudio, realizadoen pacientes con VEF

1 menor de

60% durante 3 años, ha confirma-do un impacto positivo de la com-binación salmeterol-fluticasona so-bre el deterioro de la calidad de viday sobre las exacerbaciones, con

menor descenso del VEF1, aunque

la mejoría en la supervivencia noalcanzó nivel de significación es-tadística.(19)

Otras modalidadesde tratamientoOxigenoterapiaEl tratamiento con oxigenoterapiacontinua domiciliaria (OCD) au-menta la supervivencia de los pa-cientes con EPOC grave e insufi-ciencia respiratoria.(20)

Los criterios para indicar OCD exi-gen una PaO

2 < 55 mm Hg, ó entre

55-60 mm Hg cuando se acompañade poliglobulia o de signos de insu-ficiencia cardíaca derecha, respiran-do aire ambiente a nivel del mar. Elobjetivo es mantener una PaO

2 > 60

mm Hg o SaO2 >90%.

El efecto de la oxigenoterapia de-pende de la duración de su adminis-tración: los efectos son superiorescon 18 horas/día.

RehabilitaciónLos pacientes con EPOC en todoslos estadios de la enfermedad se be-nefician de los programas de entre-namiento, que mejoran tanto la to-lerancia al ejercicio como la sensa-ción de disnea y la fatiga. Mejoranla calidad de vida relacionada conla salud y reducen el número de hos-pitalizaciones y días de interna-ción.(21)

Los programas de rehabilitación de-ben incluir entrenamiento de extre-midades inferiores y superiores e in-corporar componentes de educa-ción.(22, 23)

Ventilación mecánicano invasivaEn etapa estable. No existen eviden-cias suficientes que justifiquen eluso crónico de la ventilación no in-vasiva (VNI) en pacientes conEPOC estable.

En la exacerbación. Los pacientescon EPOC e insuficiencia respira-toria aguda que no mejoran con tra-tamiento médico y oxigenoterapia,la ventilación no invasiva (VNI) dis-minuye significativamente la mor-talidad, evita las complicaciones dela intubación endotraqueal y acortala estancia hospitalaria.(24)

Tratamiento quirúrgicoExisten procedimientos quirúrgicosque pueden proporcionar mejoríaclínica en pacientes con EPOC muygrave altamente seleccionados.

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Bibliografía

El trasplante pulmonar proporcio-na mejoría funcional y sintomáti-ca. Esta opción terapéutica se pue-de considerar en pacientes meno-res de 65 años y enfermedad muyavanzada, que cumplan los criteriosgenerales de trasplante.

La cirugía de reducción de volu-men pulmonar (CRVP) proporcio-na mejoría funcional y sintomáti-ca en pacientes con enfisema he-terogéneo de predominio en lóbu-los superiores y baja tolerancia alesfuerzo.(25)

Las exacerbacionesLas exacerbaciones afectan la cali-dad de vida y el pronóstico de lospacientes con EPOC, por lo que unaspecto muy importante del trata-

miento de estos pacientes es la pre-vención y el tratamiento precoz delas mismas.

Una exacerbación se define como unevento en el curso natural de la en-fermedad, caracterizado por un cam-bio, más allá de la variabilidad dia-ria, en la disnea, tos y/o expectora-ción del paciente, de instauraciónaguda y que puede requerir un cam-bio en la medicación habitual.(10, 26)

Las causas más comunes de una exa-cerbación son las infecciones del ár-bol traqueobronquial y la contami-nación ambiental.

El tratamiento son los broncodilata-dores inhalados (particularmente losagonistas beta-2 y/o los anticolinér-gicos) y glucocorticoesteroides sis-témicos por vía oral.

Se recomienda la antibioticoterapiaen las exacerbaciones que presentan,además de disnea, aumento del vo-lumen de la expectoración habitualy/o purulencia.(10)