NUTRICION ENTERAL EN EL

PACIENTE CRITICOMg. Solange Martínez OakleyNTA. Depto. Medicina Interna

Universidad de La FronteraPucón, Chile

Octubre 2008

NUTRICION ENTERAL

Técnica de nutriciónTécnica de nutrición Permite administrar nutrientes directamente Permite administrar nutrientes directamente al tracto gastrointestinalal tracto gastrointestinal Cuando no es posible utilizar la vía oralCuando no es posible utilizar la vía oral

Objetivo: Objetivo: Recuperar a los desnutridos Recuperar a los desnutridos Prevenir la desnutrición de losPrevenir la desnutrición de lospacientes críticamente enfermospacientes críticamente enfermos

Prescripción de NE

AnorexiaAnorexia AVEAVE ComaComa SepsisSepsis Trauma/cirugía de cabeza y cuelloTrauma/cirugía de cabeza y cuello Transición de NPTransición de NP

PACIENTE CRÍTICO

Manejo UCIManejo UCI Más de un diagnóstico Más de un diagnóstico

clínicoclínico Con desnutrición o Con desnutrición o

con riesgo de con riesgo de desnutrir desnutrir

•En el paciente crítico se producen graves alteraciones metabólicas, que acarrean una mayor morbilidad debido al estado de desnutrición que ocasionan.

•Se sabe que 1 g de pérdida de nitrógeno urinario equivale a peder 30 g de tejido magro; es decir, un paciente con 15 g de nitrógeno ureico urinario está perdiendo medio kilo de masa magra.

•Se ha demostrado que durante el postoperatorio se pierden 0,64 g de masa magra al día (Shizal H. Surgery 1979;85:496-503).

•Es preciso evaluar la relación entre el riesgo y el beneficio de instaurar el soporte nutricional en el paciente crítico.

•El riesgo aumenta en los pacientes inestables, debido a que se puede inducir fácilmente sobrecarga de volumen, hiperglicemia, alteraciones de electrolitos y ácido base, o diarrea.

DETECCION PRECOZ DE LA MALNUTRICION EN EL PACIENTE

CRITICO Ingreso y durante la Ingreso y durante la

hospitalización.hospitalización.

Instaurar un soporte Instaurar un soporte nutricional adecuado.nutricional adecuado.

EVALUACION DE LA MALNUTRICION EN EL PACIENTE

CRITICO Objetivos: Objetivos:

Evaluar el riesgo de mortalidad y Evaluar el riesgo de mortalidad y morbilidad morbilidad

Identificar y separar las causas y Identificar y separar las causas y consecuencias de la malnutriciónconsecuencias de la malnutrición

Analizar los beneficios del soporte Analizar los beneficios del soporte nutricionalnutricional

RECURSOS PARA LA EVALUACION NUTRICIONAL DEL PACIENTE

CRITICO

VARIABLES ANTROPOMETRICAS VARIABLES ANTROPOMETRICAS ** VARIABLES BIOQUIMICAS VARIABLES BIOQUIMICAS ** PRUEBAS FUNCIONALES (muscular PRUEBAS FUNCIONALES (muscular

** e inmunológicas e inmunológicas **))

Los cambios corporales y la Los cambios corporales y la evolución del estado de hidratación, evolución del estado de hidratación, las invalidan.las invalidan.

ANTROPOMETRICAS Y BIOQUIMICAS

Se pueden alterar por uso de sedo-Se pueden alterar por uso de sedo-analgésicos o polineuropatías.analgésicos o polineuropatías.

Alterados por situaciones clínicas Alterados por situaciones clínicas diversas o tratamiento diversas o tratamiento farmacológicofarmacológico

FUNCIONALES

OBJETIVOS DEL SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE

CRITICO

1. Prevenir la desnutrición: El paciente va a estar en régimen cero al menos durante 5 a 10 días (lapso recomendado por las normas actuales de la Asociación Americana de Nutrición Enteral y Parenteral para iniciar el soporte), pues la desnutrición se asocia con mayor morbilidad.

2. Promover la síntesis proteica, de manera que se pueda reparar heridas, músculos e intestino, y se pueda producir las proteínas que participan en la defensa contra la infección.

EL SOPORTE NUTRICIONAL …………………….

•El soporte nutricional, puede mejorar marcadores de desnutrición.

•La mejoría de los marcadores no significa ni garantiza que haya una mejoría clínica.

•Es mejor hacer algo que no hacer nada, porque se puede conseguir algún beneficio y, además, disminuye la sensación de impotencia frente a los enfermos (Koretz R. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:570-3).

•La muerte causada en forma exclusiva por la desnutrición, versus la enfermedad de base, ocurre cuando se pierde más de 40% del peso.

•Los estudios no controlados no aseguran lo que sucede cuando no se realiza la intervención.

•Una intervención que es perjudicial para el enfermo es peor que no hacer nada

El aporte nutricional, en el paciente crítico, se debe evaluar con cuidado para no subalimentar al enfermo;

Esto último puede agravar la pérdida de masa magra, dificultar el retiro de la ventilación, retardar la cicatrización, alterar las defensas y, por ende, aumentar las infecciones.

Si se sobrealimenta al paciente, más allá de las necesidades calóricas, también se puede inducir complicaciones como:

azoemia, esteatosis hepática, hipercapnia, hiperglicemia, hiperlipidemia, sobrecarga de fluidos y trastornos electrolíticos.

¿QUE HACER EN LA PRACTICA?

Evaluación nutricionalEvaluación nutricional Determinar grado de catabolismoDeterminar grado de catabolismo Estimar requerimientos nutricionales Estimar requerimientos nutricionales

Calorimetría indirectaCalorimetría indirecta Evaluar funcionalidad del tracto Evaluar funcionalidad del tracto

gastrointestinalgastrointestinal Determinar la vía a utilizar para la ANIDeterminar la vía a utilizar para la ANI Seleccionar la fórmula enteral a utilizarSeleccionar la fórmula enteral a utilizar Planificar evolución de la NEPlanificar evolución de la NE Determinar criterios para monitorizar el Determinar criterios para monitorizar el

tratamiento nutricionaltratamiento nutricional

VALORACIONES PREVIAS A LA INFUSIÓN DE LA N.E.

Comprobar la colocación de la sonda

Valorar la cantidad de residuo gástrico (SNG)

Incorporar al paciente 30-45º Seguir las normas de higiene Ajustar la velocidad de infusión Resguardar temperatura de la

fórmula

1. Disminución de:– Traslocación bacteriana– Complicaciones sépticas– Respuesta hipermetabólica– Catabolismo proteico2. Mejoría de:– Síntesis proteica– Balance nitrogenado– Cicatrización de las heridas

BENEFICIOS DE LA NUTRICIÓN ENTERAL PRECOZ

RECOMENDACIONES

Indicadores de Calidad de Atención Nutricional

Auditoría de ficha

Revisión de instrumentos

Ficha clínica

y

Estadística diaria de actividades

Nº de pacientes con VN realizada en los que se efectuó observación de la acept .../ Nº total de pacientes a los que se les realizó VN*100

% de pacientes hospitalizados con VN realizada que se le efectuó observación de la aceptabilidad y tolerancia de la alimentación entregada.

A todo paciente hospitalizado durante la visita por nutricionista (VN), se le habrá efectuado observación de la aceptabilidad y tolerancia, en el Servicio Clínico X, del Hospital Y.

Método de Recolección

Fuente del dato

FormatoDescripción del Indicador

Criterios de evaluación

Evaluación y Monitoreo

Diseño de instrumentos para medir y monitorear las actividades Diseño de instrumentos para medir y monitorear las actividades

de los nutricionistas clínicos.de los nutricionistas clínicos.

Implementación de un sistema de supervisión sistemática para Implementación de un sistema de supervisión sistemática para

ponderar los elementos cuali y cuantitativos de las actividades ponderar los elementos cuali y cuantitativos de las actividades

que realizan los nutricionistas clínicos.que realizan los nutricionistas clínicos.

Orientadora para la elaboración de programas de capacitación en Orientadora para la elaboración de programas de capacitación en

áreas detectadas deficientes en la calidad de atención.áreas detectadas deficientes en la calidad de atención.

Comentario Final

El principal objetivo de la medición de la calidad El principal objetivo de la medición de la calidad de atención es determinar el origen y causas de de atención es determinar el origen y causas de los problemas existentes, para implementar las los problemas existentes, para implementar las soluciones pertinentes y para reforzar, mantener soluciones pertinentes y para reforzar, mantener e incentivar todos los aspectos positivos e incentivar todos los aspectos positivos encontrados.encontrados.

“Una alimentación insuficiente en una población es signo de pobreza.

La nutrición inadecuada en un hospital es en la actualidad, un signo de ignorancia”

A. Wretlind, 1980

NUTRICION ENTERAL EN EL

PACIENTE CRITICO

Mg. Solange Martínez OakleyNTA. Depto. Medicina Interna

Universidad de La FronteraPucón, Chile

Octubre 2008