PUC Apuntes de Semiologia

8/17/2019 PUC Apuntes de Semiologia

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PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE - ESCUELA DE

MEDICINA

Apuntes de Semiolog!

El E"!men Fsi#o$ t%#ni#!s de

e"plo&!#i'n

C'mo se e"!min!

Mediante el examen físico se identifican los signos de enfermedad o normalidad presentes en el organismo.

Para captar cómo es el examen del paciente nos valemos de la información que podemos lograr a través de

nuestros sentidos: la vista, el tacto, el oído, e incluso el olfato.

A la información que se logra mediante el examen físico directo, se agregan mediciones como el peso, la talla,la presión arterial y la temperatura.

Aunque es posible efectuar exmenes de laboratorio, endoscópicos, de imgenes o biópsicos, lo que siempre

debe estar disponible por sus resultados inmediatos y su ba!o costo, es la capacidad del médico de efectuar un buen examen físico. "sto nunca debe faltar.

#as etapas que se siguen para efectuar el examen físico son las siguientes.

1. Inspección.

"sta parte del examen físico comien$a desde el momento quevemos al paciente por primera ve$. Al principio la atención secentra en su aspecto general, su actitud, cómo se desenvuelve,

cómo se comunica. %odo esto ocurre mientras se entabla el

primer contacto y luego mientras transcurre la conversación.Posteriormente, cuando se efect&a el examen físico, la

observación se dirigir a aspecto ms específicos.

"n este proceso, que dura todo el tiempo que estamos con el

paciente, se est captando una gran cantidad de información. "snecesario entrenar el o!o para realmente 'ver'. "s muy posible

que distintas personas miren una situación determinada y capten

diferentes aspectos. "l médico se entrena para captar lo que al paciente le ocurre. (on la vista no se )ace solamente un 'examen físico' orientado a la anatomía, sino que se

trata de captar al enfermo como persona: cómo se viste, cómo es su manera de ser, si tiene una expresión de

estar preocupado, angustiado o deprimido, etc. *ndudablemente, así como la vista aporta información, la

conversación la amplía y la enriquece.

+o solamente nos concentramos en el paciente, sino que también captamos quién lo acompaa, y, si est en su

casa, cómo es el ambiente que lo rodea, qué medicamentos )ay sobre su velador, etc.

-/. Inspección.

(uadro: %)e 0octor 1detalle2.

Pintor: #u3e 4ildes 1-566 7-89/2.

%ate allery, #ondres."l médico mirando a su paciente y pensando cómo ayudarla. "n el

original, en la parte de atrs, se observan los padres angustiados.


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resistentes a m&ltiples antibióticos. "n estos lugares se deben respetar estrictamente las medidas que estn

dirigidas a prevenir la transmisión de infecciones 1lavado de manos, uso de guantes, delantal, mascarilla, etc.2.#a medida ms importante, es el lavado de las manos.

3. Percusión

Percutir es dar golpes. "stos a su ve$ producen sonidos que son audibles y vibraciones que son

palpables.

#os sonidos pueden ser de distinta intensidad, frecuencia, duración y timbre. #a frecuencia 1otono2 se refiere al n&mero de vibraciones por segundo y determina si un sonido es ms agudo o

es ms grave. "l timbre es lo que permite diferenciar la procedencia de un sonido. 0epende de

varios aspectos, como la combinación de las frecuencias o la ca!a de resonancia. racias altimbre se distingue si una nota 'do' procede de un piano o de un violín.

Mediante la percusión se distingue si los te!idos por deba!o contienen aire o son ms sólidos. #a

penetración que se logra es de unos cm a / cm. "structuras ms profundas )abitualmente no se

logran distinguir. >i el panículo adiposo es grueso, se requerirn golpes ms fuertes paradistinguir diferencias en la constitución de los te!idos subyacentes. "n general, se percute desde

las áreas de mayor sonoridad hacia las de menor sonoridad . %ambién conviene compararsectores )omólogos 1p.e!.: un lado del tórax con el otro2 y )acerlo con una técnica equivalente.

Para comen$ar a entrenarse, conviene practicar golpeando con la punta de los dedos distintosob!etos vecinos: el escritorio, un muro, un libro, etc. "n todos ellos se genera un ruido diferente.

#os constructores usan este método para distinguir entre muros sólidos y tabiques. "n las vias,

reconocen el nivel del vino en los toneles 1la $ona de ms arriba que est vacía, suena )ueca ydonde est el vino, el ruido es opaco2

Tipos de sonidos

(onsideremos la diferencia en el sonido que se genera al efectuar un golpe con la puntade los dedos sobre una pierna o sobre el tórax. "n el primer caso se escuc)a un ruido msopaco, ms 'mate'@ en el segundo, un ruido ms 'sonoro'. #a consistencia de los te!idos

en el muslo es compacta@ en el tórax − sobre el rea pulmonar − , se refle!a el contenido de

aire de los pulmones. >i se llega a producir una condensación en un lóbulo del pulmón, ose desarrolla un extenso derrame, se escuc)ar un ruido mate sobre esas $onas, y no el

ruido sonoro normal. 0e esta forma, se distingue, mediante la percusión, un pulmón de

sonoridad normal, o se reconoce si en alguna $ona esta condición se )a perdido.

"ntre los ruidos que se generan, destacan:

• Ruido sonoro (o resonante): es el que se escuc)a, por e!emplo, al percutir el tórax sobre pulmón normal.

• Ruido hipersonoro (o hiperresonante): es como el sonoro, pero de tono ms alto. Pore!emplo, se escuc)a al percutir pulmones enfisematosos o cuando existe un neumotórax.

• Ruido timpánico: es de una frecuencia ms elevada. Por e!emplo, se puede escuc)ar al

percutir un neumotórax a tensión, o el estómago lleno de gas después de tomar una bebida gaseosa.

• Ruido mate: ruido opaco que se genera al percutir estructuras maci$as. Por e!emplo, se

escuc)a al percutir la base de un pulmón con una neumonía, el rea de matide$ )eptica,


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o una pierna.


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punta del dedo medio 1dedo percutor2, se efect&an golpes cortos y en series de 9 a C

golpes, sobre la articulación interfalngica distal del dedo plexímetro. (onviene lograr unadecuado adiestramiento para que exista un libre !uego a nivel de la mueca y los golpes

se generen por el movimiento que se produce a este nivel 1este 'movimiento de mueca'

es muy importante2. "l dedo percutor permanece con la firme$a necesaria para aplicar elgolpe en forma adecuada. "ste golpe se aplica en forma perpendicular al dedo plexímetro

1ngulo de 8D2 y con la punta del dedo 1conviene tener la ua corta para no daarse2.

(on el entrenamiento se ir identificandoel tipo de ruido que se genera al percutirsobre distintas superficies. Poco a poco,

se va adquiriendo una rutina respecto a la

fuer$a que conviene aplicar con el dedo plexímetro al apoyarlo, y con el dedo

percutor, al golpear.

(on ms experiencia es legítimo practicar

algunas variaciones. Algunas personas prefieren aplicar el golpe sobre la falange

media o la distal, en ve$ de la articulacióninterfalgica@ otros percuten ms fuerte oms suave, etc. #o importante es dominar

el método de modo de obtener el mayor

provec)o.

(on la percusión es factible delimitar$onas de distinta sonoridad. Para

distinguir entre un rea sonora a una

discretamente mate 1submatide$2,conveniente dar golpes suaves.

;tro aspecto interesante es la posibilidad

de lograr con el pulpe!o del dedo

plexímetro una sensación tctil respecto ala consistencia de las estructuras ubicadas

ms aba!o. "sta capacidad no se da en

forma generali$ada, pero es factible de

entrenar. (onviene percutir suavemente.

4. Auscultación

Mediante la auscultación se escuc)an ruidos que se generan en

el organismo. "stos pueden ser soplos del cora$ón o de diversas

arterias, ruidos que provienen del intestino, y una gama desonidos que se identifican en la auscultación pulmonar.

%al como la percusión, se puede efectuar en forma directa o

indirecta.

/5. Auscultación directa.

/. Auscultación indirecta.

-8. "stetoscopio.


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!uscultación directa: (onsiste en aplicar la ore!a sobre el cuerpo del paciente en la región que se quiere

examinar. ?inde fundamentalmente en la espalda para escuc)ar ruidos pulmonares.

!uscultación indirecta. >e efect&a mediante el uso de un estetoscopio. (on éste es posible tomar alguna

distancia del paciente y resulta ms cómodo y eficiente.

"aractersticas del estetoscopio. #os ms usados tienen una cpsula que se apoya en el paciente, un sistema de

transmisión del sonido y auriculares para escuc)ar.

#a cpsula tiene en un lado una membrana rígida que transmite de preferencia los sonidos de tonalidad alta1p.e!.: segundo ruido del ciclo cardíaco2 y en el lado opuesto, una campana que transmite preferentemente los

tonos ba!os 1p.e!.: ruidos sobre la arteria braquial, al registrar la presión arterial2. u orientación debe ser discretamente

)acia delante de modo que enca!en siguiendo la misma dirección del pabellón auricular. #as olivas conviene

que sean de un material suave y que se a!usten bien al tomar contacto con el conducto auditivo externo. #a presión que e!ercen las olivas sobre los oídos debe ser suficiente como para que no entren ruidos del medio

ambiente, pero no tan fuerte como para que después de un rato provoquen dolor.


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"n capítulos ms avan$ados se ensear cómo reconocer estos distintos ruidos.

Precauciones Universales para prevenir infecciones.

"ntre todos los enfermos con los que un médico toma contacto diariamente, muc)os son portadores deinfecciones que pueden ser evidentes o totalmente desconocidas 1p.e!.: )epatitis (, >*0A2.

"s muy importante tomar las precauciones que correspondan tanto para evitar un contagio, como para evitar

transmitir una infección a otras personas.

(omo en muc)as ocasiones se desconoce la presencia de una infección, se recomienda tomar precauciones contodas las personas.

#a medida ms importante es lavarse bien las manos, con agua y !abón o con una solución desinfectante,

después de examinar a cada paciente. 0e no )acerlo así, es posible contagiarse 1p.e!.: después de examinar un

enfermo con influen$a2 o transmitir infecciones a otras personas 1p.e!.: al examinar en un )ospital a un enfermocontaminado con estafilococo aureus y seguir al siguiente enfermo, sin )aberse lavado las manos2.

(uando se implementan medidas de aislamiento, el uso de guantes, delantal, o mascarilla deben respetarse.

Aunque un paciente )aya sido examinado con guantes, las manos se deben lavar después de sacrselos.

#as precauciones universales también implican una serie de cuidados para no contaminarse con sangre o

secreciones. "s necesario evitar pinc)arse con agu!as que ya )an sido usadas@ no exponer la piel con erosiones o)eridas a las secreciones de los enfermos@ evitar salpicaduras a los o!os o mucosas, etc.

"stas precauciones no deben significar exagerar a tal punto que resulta incómodo para el paciente. Por e!emplo,

el examen físico de una persona que tiene >*0A se )ace en las mismas condiciones que otros pacientes, sin

necesidad de ponerse guantes, en la medida que no se tengan )eridas en las manos. Al terminar, y como contodas las personas, se deben lavar las manos.

$n poco de historia. "n la época de =ipócrates 1 aos A.(.2 el examen físico se efectuaba con la inspección

y la palpación. "n la segunda mitad del siglo EF***, #eopoldo Auerbrugger introdu!o la percusión inmediata o

directa, reproduciendo lo que se )acía en esa época para reconocer la cantidad de líquido contenido en tonelesde vino. "sta técnica fue populari$ada en los comien$os del siglo E*E por (orvisart, médico de +apoleón. "n

esos aos ya se efectuaba la auscultación directa, aplicando la ore!a al cuerpo del enfermo. "n -5-B, ?ené

%eófilo Gacinto #aennec, alumno de (orvisart, desarrolló el primer estetoscopio que permitió una auscultaciónindirecta. +ueve aos después, Piorry inventó la percusión indirecta usando un plexímetro, que era un

instrumento de metal, y posteriormente la técnica se implementó para ser efectuada sólo con las manos.

P&egunt!s * suge&en#i!s:

-. "val&e la información que se obtiene mediante la inspección y la conversación con el paciente.

9. "val&e la información que se obtiene mediante la inspección y la palpación en forma integrada.C. HIué requisitos se deben cumplir para efectuar una buena inspecciónJ

6. HIué aspectos se logran captar con la palpación y qué cuidados se deben tener al efectuarlaJ

. H(ómo se efect&a una percusión indirectaJB. HIué características tiene un buen estetoscopioJ

/. HIué tipos de ruidos se logran auscultar con el estetoscopioJ

5. H(ul es la medida ms importante para prevenir la transmisión de infecciones de un paciente a otroJ


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E"!men Fsi#o +ene&!l$ Posi#i'n * de#,ito

#a posición se refiere a la postura que la persona adopta estando de pie o acostada. =abitualmente cuando est

acostada se )abla de dec&bito.

+ormalmente cuando la persona est de pie tiene una postura erecta, activa, que puede cambiar a voluntad. "n

algunas enfermedades la posición o postura puede tener características especiales.

#os dec&bitos normales de una persona que puede moverse sin limitaciones son:

• %ec&bito dorsal o supino activo, si est de espalda.

• %ec&bito lateral activo, si est sobre un costado.

• %ec&bito ventral o prono, si est boca aba!o, sobre el vientre

"!emplos de posiciones o dec&bitos que la persona adopta por aspectos propios de la enfermedad:

• Postura de pie del paciente con enfermedad de Par3inson: >e nota rígido, inclinado ligeramente )aciaadelante, algo encorvado, con las extremidades superiores adosadas a los flancos y con un temblor

grueso.• Postura de pie del paciente con una )emiple!ía: en el )emicuerpo parali$ado su bra$o se encuentra en

contacto con el costado y el antebra$o y la mano, estn en semiflexión y pronación@ la pierna, a su ve$,

permanece en extensión.

• Postura antiál'ica o antál'ica: posición que adopta el enfermo para evitar el dolor.

• Posición 'enupectoral : Algunos pacientes con pericarditis se )incan de rodillas y se inclinan )acia

adelante )asta apoyarse en los codos o el pec)o, seme!ando una plegaria ma)ometana. e usa en

situaciones de insuficiencia arterial aguda.• Posición 'inecoló'ica: es cuando una paciente es colocada en un dec&bito dorsal, con sus piernas en

flexión y sus muslos en flexión y abducción. 4acilita el examen ginecológico.

• Posición de *rendelenbur' : es cuando el paciente se encuentra acostado, y el lado correspondiente a las patas de su cama se )a levantado con unos tacos de modo que los pies quedan ms altos que la cabe$a.

>e usa en situaciones de edema o tromboflebitis de las extremidades inferiores.

E"!men Fsi#o +ene&!l$ M!.! o de!mul!#i'n


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>e refiere a la forma como el paciente camina. #o normal es

)acerlo en forma activa, con control de los movimientos en losque se nota coordinación y armonía, y la persona se despla$a a

voluntad, )abitualmente siguiendo una línea sin mayores

desviaciones. "sta forma de deambular se altera en distintasenfermedades. A continuación se presentan algunos e!emplos:

• +archa atáxica o tabética: se caracteri$a porque

es inestable, con base de sustentación amplia, conuna coordinación alterada de modo que en cada paso la extremidad inferior es levantada con ms

fuer$a que la necesaria y luego el pie cae

bruscamente golpeando el suelo con toda la planta. >e ve en pacientes con síndrome

cerebeloso y tabes dorsal.

• +archa cerebelosa: es un deambular vacilante,con una base de sustentación amplia, como lo que

se puede apreciar en una persona ebria. >e puede

ver en pacientes con síndrome cerebeloso.

• +archa de pacientes con polineutitis (marchae,uina o -steppa'e-). 0ebido a una imposibilidad

de efectuar una flexión dorsal del pie por parlisis

de los m&sculos peroneos, la persona debelevantar ms la pierna de modo de no arrastrar el

pie y luego éste se apoya primero en la punta y

luego la planta. ?ecuerda el trote elegante dealgunos caballos 1steppage2.

• +archa espástica 1en ti!eras2: las piernas estn

!untas y rígidas por espasticidad@ para avan$ar, la

persona efect&a movimientos alternantes con sus

caderas y logra dar pasos cortos.• +archa del hemipléico: se caracteri$a porque el

enfermo avan$a la extremidad inferior del lado plé!ico )aciendo un semicírculo arrastrando el

borde externo y la punta del pie@ su bra$o se encuentra en contacto con el costado y el antebra$o

y la mano, por delante del tronco, estn en semiflexión y pronación.

• +archa par/insoniana: se ve en pacientes con enfermedad de Par3inson y se caracteri$a por

pasos cortos, una postura del cuerpo flectada )acia adelante, con riesgo de perder la estabilidad,

y ausencia de braceo.

E"!men Fsi#o +ene&!l$ F!#ie * e"p&esi'n

de /isonom!

>e refiere al aspecto o expresión de la cara.

A medida que transcurre la entrevista médica, es posible captar por la forma como el paciente se expresa y porsu semblante, si est sereno, angustiado, depresivo, etc.

--9. Marc)a del paciente con polineuritis periférica 1marc)a

equina o 'steppage'2. >e muestra el momento que el pacientelevanta la pierna y queda el pie caído al no responder losm&sculos peroneos.

--C. Marc)a del paciente con polineuritis periférica 1marc)a

equina o 'steppage'2. >e muestra el momento que el pacienteapoya el pie: primero la punta y luego el talón.


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#a facie de un paciente puede presentar rasgos característicos que orientan a una determinada enfermedad.

Algunos e!emplos se presentan a continuación:

• acie acrome'álica: se caracteri$a por la prominencia de la mandíbula, macroglosia, protrusión del

)ueso frontal y rasgos toscos por crecimiento de )uesos y te!idos blandos. >e encuentra en tumores

)ipofisiarios productores de )ormona de crecimiento.

• acie cushin'oide: la cara se ve ms redonda 1'cara de luna llena'2, la piel se aprecia ms fina yeritematosa y es frecuente observar mayor cantidad de vellos y lesiones de acné. >e ve en cuadros

asociados a exceso de corticoides.• acie hipertirodea: se caracteri$a por una mirada expresiva, que est determinada por una ligera

retracción del prpado superior@ en algunos pacientes existe un exoftalmo 1protrusión de los globos

oculares2. #a piel se aprecia fina y )&meda. >e asocia a un exceso de )ormona tiroídea. Al solicitar al

paciente que siga con la mirada el dedo del examinador desde arriba )acia aba!o, se )ace ms notoria laesclera del o!o entre el borde superior del iris y el borde del prpado superior. "ste es el signo de raefe.

• acie hipotirodea o mixedematosa: destaca la poca expresividad del rostro, asociado a rasgos

abotagados 1viene de ')inc)a$ón'2, aspecto plido amarillento, piel spera y pastosa, pelo escaso, edema periorbitario y macroglosia@ con alguna frecuencia se pierden las ce!as en los lados externos. >e asocia a

cuadros en los que existe un déficit de )ormona tiroídea.

• acie hipocrática: puede encontrarse en enfermedades graves como una peritonitis aguda o un estado de

shoc/ 1colapso circulatorio2. >e caracteri$a por un perfil en!uto 1delgado2, con o!os )undidos, o!eras, palide$ y sudor frío.

• acie mon'ólica 1del síndrome de 0oLn2. >e aprecia una inclinación mongoloide de los o!os, con

pliegues epicnticos 1pliegue de la piel que cubre el ngulo interno y car&ncula de los o!os2, puente nasalaplanado, implantación ba!a de las ore!as y macroglosia.

• acie par/insoniana: se ve en pacientes con enfermedad de Par3inson. >e caracteri$a porque tienen muy

poca expresividad 1)ipomimia2, pestaean poco, y puede escurrirse un poco de saliva por las comisuraslabiales.

• acie febril : se caracteri$a por rubicunde$, especialmente de las me!illas y o!os brillantes.

• acie mitrálica: se observa en algunos enfermos con estenosis mitral. #as me!illas se presentan con una

rubicunde$ cianótica.

E"!men Fsi#o +ene&!l$ Con#ien#i! * est!do

ps0ui#o

"n esta sección es necesario efectuar un examen mental mediante el cual se obtiene información respecto al

grado de alerta, el !uicio, la inteligencia, la memoria, el estado de nimo. "stos son parmetros que forman parte

de la evaluación del estado mental de una persona y es necesario saber identificarlos y anali$arlos.

=abitualmente, mientras transcurre la conversación con el paciente, el médico va recogiendo información sobre

estos distintos parmetros: la forma cómo se viste, cómo se desenvuelve, cómo conversa, cómo anali$a la

situación, el tipo de preguntas que )ace, etc. %odo esto lleva a formarse una imagen respecto al nivel de

conciencia, la inteligencia, el estado anímico, la educación de la persona, el temperamento.


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"apacidad de comprender pre'untas u órdenes simples y de responder ) 4ormule preguntas o solicite efectuar

acciones sencillas, como: '>aque la lengua', '#evante las manos', '(ierre los o!os'. Por supuesto, si existesordera o un déficit motor, la orden podría no tener respuesta por ese tipo de limitación.

Podría ocurrir que la persona comprenda la pregunta, pero por una afasia motora no es capa$ de expresarse. >i

no logra comprender la pregunta, podría tratarse de una afasia sensorial . ;tra posibilidad es que la persona

escuc)e bien, pero por un estado confusional, no da respuestas atingentes, aunque es capa$ de )ablar.

;tros parmetros relacionados con el lengua!e son:

"apacidad de nombrar obetos 1por e!emplo, al mostrarle un lpi$ o un relo!2.

"apacidad de leer un párrafo.

"apacidad de escribir una frase 1si la persona es capa$ de escribir una frase, no tiene afasia2.

+emoria.

"s la capacidad de recordar )ec)os pasados. "stos pueden ser recientes o ms antiguos 1)ec)os remotos2.

%ambién se eval&a la capacidad para retener nueva información.

• +emoria de hechos remotos. Para investigarla se pregunta sobre cumpleaos, fec)as nacionales

memorables, respecto a la familia, dónde estudió, dónde traba!ó, etc. #as personas que estn

desarrollando una demencia, como se ve en la enfermedad de Al$)eimer, tienden a recordarme!or los )ec)os remotos que los recientes.

• +emoria de hechos recientes. >e le pregunta por acontecimientos ocurridos durante ese día

1p.e!.: en qué ve)ículo fue a la consulta, a qué )ora tenía su entrevista, con quién )a estado en eldía2. "n estos casos conviene )acer preguntas sobre aspectos que uno pueda confirmar ya que

algunos paciente presentan confabulación 1inventan )ec)os para compensar defectos de la

memoria2.

• "apacidad para aprender cosas nuevas. >e le mencionan al paciente tres ob!etos 1p.e!.: auto,lpi$, mesa2, y se le repite lo mismo )asta que lo memorice. 0espués de conversar un rato de

otros temas, se le pide recordarlos.

unciones co'nitivas superiores.

• Pensamiento abstracto) >e pregunta sobre parecidos 1p.e!.: Hen qué se parece un avión a un barcoJ Hunaman$ana a una peraJ2, diferencias 1p.e!.: Hen qué se diferencia un enano de un nioJ Hun río de una

lagunaJ2 o sobre el sentido de un proverbio 1p.e!.: +o por muc)o madrugar amanece ms tempranoN2.

"sta capacidad se altera en situaciones en que la conciencia y la concentración estn comprometidas.

• "álculo aritmético y series invertidas. >e le solicita al paciente efectuar operaciones matemticas

simples 1p.e!.: sumar 6 O 5... y se le va agregando otras sumas, sustracciones, etc., pudiendo aumentarseel grado de comple!idad2.

;tra posibilidad es solicitar que la persona efect&e inversión de series. Por e!emplo, contar desde 9 a ,saltndose de 9 en 9 19 7-5 7...2. 0e mayor comple!idad es solicitar efectuar una resta partiendo del

n&mero - y sustrayendo / cada ve$ 1- 7 8C 7 5B 7 /8...2.

;tra forma de ensayar series invertidas es solicitando deletrear palabras. Por e!emplo, deletrear

+;MK?" al revés.


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• "apacidad para reproducir un dibuo. Al paciente se le pasa una )o!a en blanco y un lpi$, y se le pide

que reprodu$ca un dibu!o que uno )a efectuado en una esquina del papel, tal como un círculo, un cubo,una casa de líneas muy simples, un rbol, etc.

;tra alternativa es pedir que dibu!e la esfera de un relo! o simplemente que trate de escribir su nombre.

"ste tipo de pruebas sirve bastante para evaluar compromisos fluctuantes de conciencia, como ocurre en

pacientes con encefalopatías metabólicas 1p.e!.: en cirróticos con encefalopatía )eptica2. "n la medida que los

enfermos van me!orando, estas capacidades también me!oran, pudiendo llegar a normali$arse.

4structuración del pensamiento y percepciones.

#a alteración principal del examen mental en algunos paciente est en la estructuración del pensamiento, en su

contenido y en una falla en la percepción o interpretación que )acen del medio ambiente. "sto lleva a distintas

alteraciones de tipo cualitativo de la conciencia, como son los estados confusionales, los delirios, las psicosis.

• "onfusión. "l paciente no es capa$ de en!uiciar en forma correcta su situación y presenta

desorientación en el tiempo y en el espacio, no reconoce a las personas y ob!etos familiares, no

se concentra y falla su memoria.

• %elirio. "l enfermo impresiona desconectado de la realidad, con ideas inco)erentes, ilusiones1interpretación errónea de estímulos externos reales2 y alucinaciones 1percepción de estímulos

externos sensoriales que no existen2, sin advertir su error.

• Psicosis. #a persona presenta una desorgani$ación profunda del !uicio crítico y de la relación conla realidad, asociado a trastornos de la personalidad, del pensamiento, ideas delirantes y

frecuentemente alucinaciones 1p.e!.: la persona siente voces que le ordenan efectuar

determinadas misiones2.

4stado anmico y personalidad .

A lo largo de la entrevista, de la conversación con el paciente, de la observación de sus gestos, del anlisis de

sus respuestas, se podr obtener información sobre sus rasgos de personalidad y su estado anímico.*ndudablemente, la evaluación de estos aspectos de muy importante para un psiquiatra. "n un nivel ms bsico,interesa evaluar si la persona tiene una personalidad dentro de los modelos de normalidad que )abitualmente se

conocen y si presenta una alteración del nimo 1p.e!.: depresivo, ansioso o eufórico2. %ambién se puede evaluar

la emotividad, sentimientos, voluntad, forma de reaccionar ante distintas circunstancias.

De/ini#iones in#o&po&!d!s !l glos!&io de t%&minos:

Afasia, afonía, agarofobia, alucinación, afasia sensorial, afasia motora, coma, compulsión, confabulación,confusión, delirio, disartria, disfonía, ecolalia, fobia, ilusión, lucide$, neologismos, obnubilación, obsesión,

parafasia, perseveración, psicosis, sentimientos de despersonali$ación, sopor.

P&egunt!s$

-. H(ules son los aspectos que se eval&an en un examen mentalJ

9. H(ules son los niveles de conciencia que refle!an un compromiso cuantitativo del grado de alertaJC. H(ómo se investigan los trastornos del lengua!eJ HIué es la afasia motora y la sensorialJ

6. HIué trastornos de la memoria se pueden encontrar y cómo se investiganJ

. H(ómo se investigan las funciones cognitivas superioresJ


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B. HIué características identifican a una persona en estado confusionalJ

E"!men Fsi#o +ene&!l$

Constitu#i'n * est!do nut&iti1o

#a constitución se refiere a la forma general del cuerpo. "xisten varias clasificaciones. "ntre ellas se distingue:

• "onstitución mesomorfa o atlética: cuando se presenta un desarrollo armónico, proporcionado. "s una

persona de estatura media y complexión vigorosa.• "onstitución ectomorfa5 asténica o leptosómica: cuando predomina un crecimiento en altura, con

tendencia a ser delgado y tener extremidades largas.

• "onstitución endomorfa o pcnica: cuando predomina una talla corta, asociada a sobrepeso.

"l estado nutritivo se aprecia en primer lugar mediante la observación. >e observa el desarrollo del panículo

adiposo y las masas musculares. >e buscan signos carenciales en la piel y las mucosas 1queilitis, glositis,

cambios pelagroídeos en los antebra$os, etc.2.

%ambién se efect&an mediciones antropométricas. #as ms usadas son el peso y la talla. ;tras mediciones pueden estar dirigidas a medir varios pliegues subcutneos para estimar la cantidad de grasa corporal.

0e las mediciones del peso y de la talla se puede obtener:

• "l peso ideal para la talla: existen tablas que )an estudiado el peso que debe tener una persona respecto

a su talla, buscando la asociación que se relaciona con la me!or sobrevida.

Para usar una de estas tablas, se busca el peso que debería tener la persona para su talla 1por e!emplo, simide -/ cm y es )ombre, debería pesar // 3g2. #uego se calcula la relación de este peso 'ideal' con el

peso 'real' 1por e!emplo, si la misma persona del e!emplo anterior pesa 56 3g, tiene un sobrepeso de

82. "l rango aceptado como normal es )asta - sobre el valor de referencia. >i la persona est ms

de - ba!o la recomendación, podría tener un compromiso nutricional 1esto no es aplicable a gente !oven de contextura delgada2. >obre 9 se considera que la persona est obesa.

"s conveniente tener presente que estas tablas no son enteramente confiables, sino que sirven deorientación solamente ya que )ay una serie de variables que también deben ser consideradas: la

contextura de la persona, su edad, la etnia de la cual procede, etc.

• ;tra forma de expresar la relación del peso con la talla es mediante el ndice de masa corporal . "sta

medición relaciona el peso 1en 3g2, con la talla 1en metros2 elevada al cuadrado:

*ndice de Masa (orporal Q Peso R3ilosS T 1%alla29 Rmetros9S

• >eg&n el valor obtenido, se clasifica la persona en alguno de los siguientes rangos:

I+" 4stado9 7 9 +ormal

9 7 95 >obrepeso

>obre 95 ;beso

>obre 6 ;beso mórbido

Ka!o 9 0elgado

e mide la talla, se eleva al cuadrado, y el


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resultado se multiplica por 9 1p.e!.: si la talla es -,/ metros, al cuadrado es 9,58, y al multiplicar por 9 se

obtiene /9,9 que sería es el peso mximo en 3ilos considerado normal para una talla de -,/ m2.


Piel * !ne"os de l! piel

#a piel es el órgano que cubre toda la superficie corporal y al examinarla se deben evaluar los siguientesaspectos:

a. (olor.

b. =umedad y untuosidad.

c. %urgor y elasticidad.d. %emperatura.

e. #esiones 1primarias y secundarias2.

f. Anexos de la piel: pelos y uas.

A continuación se entrega una breve mención de las características mencionadas.

a. "olor . #a coloración de la piel depende de varias

característica.

i. (antidad de pi'mento melánico

2melanina3. "sto depende de la ra$a, la

)erencia y la exposición al sol. "s normalque en ciertas $onas del cuerpo exista

una mayor pigmentación, como en

pe$ones, genitales externos o alrededorde orificios naturales.

ii. ?ique$a de capilares san'uneos, perfusión tisular , cantidad dehemo'lobina, oxi'enación y 'rosor de la

piel. >eg&n esto se puede observar un

tono rosado, rubicundo, plido, cianótico"sto se notar me!or en personas de ra$a

blanca 1caucsicos2.


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vasoconstricción cutnea, se asocian a palide$ y frialdad 1que se palpa me!or en manos, pies,

ore!as, punta de la nari$2.iii. #a presencia de otros pi'mentos. "stos pueden ser de distinta naturale$a. "l aumento de

bilirrubina sobre 9 mgTd# se traduce en ictericia@ el aumento de carotenos, tal como ocurre en

bebés con alta ingesta de $ana)orias, da lugar a una coloración amarillenta.iv. Farias enfermedades se asocian a cambios en la coloración de la piel. "n )emocromatosis

1depósitos aumentados de fierro2, insuficiencia suprarrenal 1enfermedad de Addison2, cirrosis

)eptica, insuficiencia renal crónica, la piel se oscurece.

v. (omo resultado de fenómenos fsicos, como ocurre en $onas del cuerpo que se )iperpigmentan por efecto de roces 1p.e!.: en el cuello2 o por traumatismos repetidos. Personas que pasan muc)o

tiempo frente a braceros adquieren en las $onas ms expuestas al calor una pigmentación

reticulada.vi. "ambios localizados de coloración. "n el embara$o, y, a veces, por estrógenos, puede aparecer

una mayor coloración en la cara, especialmente en las me!illas, que se conoce como cloasma

gravídico@ pacientes con lupus eritematoso también pueden presentar eritema en las me!illas 1por

la distribución que adopta, se conoce como 'mariposa l&pica'2.

#o opuesto a lo anterior sucede cuando falta el pigmento melnico, tal como ocurre en elalbinismo, que es una condición generali$ada, de base genética@ el vitiligo, que es una alteración

locali$ada por despla$amiento del pigmento@ o $onas de descoloración, como ocurre en lascicatrices.

b. 6umedad y untuosidad .

i. 6umedad . "s una cualidad que depende de la )idratación, la acción de las glndulas sudoríparas, el calor

ambiental y el estado neurovegetativo.ii. $ntuosidad . "s la condición oleosa que puede adquirir la piel por efecto de las glndulas

sebceas.b. *ur'or y elasticidad .

i. *ur'or . "s la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel 1p.e!.: en el antebra$o, enel rea ba!o la clavícula2. >e relaciona con la )idratación de la persona. "l turgor disminuye en

personas des)idratadas.ii. 4lasticidad . >e refle!a en la rapide$ del pliegue en desaparecer al separar los dedos. 0epende de

la cantidad de te!ido elstico. "n los ancianos, disminuye.b. *emperatura. Puede estar normal, aumentada o disminuida. "st aumentada en condiciones que afectan

a todo el organismo 1p.e!.: fiebre2 o ser un signo locali$ado en una $ona determinada 1p.e!.: celulitis2."st difusamente disminuida en casos de )ipotermia generali$ada, reacción al frío ambiental

1vasoconstricción2 o por mala perfusión 1p.e!.: isquemia de una extremidad2.c. 2esiones cutáneas.

Al examinar las lesiones o alteraciones de la piel es necesario fi!arse en aspectos como los siguientes:

i. #as características de las lesiones ms elementales 1p.e!.: si son mculas, ronc)as, ppulas, etc.2.ii. (ómo )an evolucionado desde su aparición.

iii. >u ubicación en el cuerpo. "n este sentido conviene fi!arse si son: 1a2 &nicas o m&ltiples@ 1b2 simétricas o

asimétricas@ 1c2 locali$adas o generali$adas@ 1c2 de distribución centrípeta 1tronco y abdomen2 ocentrífuga 1de extremidades2@ 1d2 ubicación preferente 1p.e!.: $onas expuestas al sol2@ 1e2 su distribución

en el cuerpo 1p.e!: siguiendo un dermtomo en el )erpes $óster2.

iv. >i las lesiones tiende a confluir.v. #os síntomas a los que se asocian 1p.e!.: dolor, prurito, sensación de quema$ón2.


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vi. #as circunstancias en las que aparecen 1p.e!.: con relación a un determinada enfermedad o por uso de

medicamentos2.vii. "n ocasiones es necesario precisar si el paciente )a via!ado, sus condiciones sociales, contacto con

personas que tengan lesiones similares, contacto con animales, actividad laboral, etc.

#as lesiones cutneas pueden ser elementales, si es la primera manifestación 1p.e!.: ppulas, vesículas2, o

secundarias, si son consecuencia de otra lesión que apareció primero 1p.e!.: costras, cicatrices2.

A continuación se describen distintas lesiones que es posible encontrar:

• 4ritema. "s un enro!ecimiento de la piel. >e produce

por una vasodilatación o un aumento de la perfusión. Al

aplicar presión, la lesión tiende a blanquearse.

• +ácula. "s una manc)a no solevantada@ es un cambio locali$ado de la

coloración o de la consistencia. "l color depender del mecanismo que la produce 1p.e!.: blanquecina, amarilla, café7negru$ca, a$ul2. Puede originarse por

depósito de pigmentos 1p.e!.: )emoglobina, melanina2, vasodilatación, déficit de

melanina 1p.e!.: vitiligo2.

• Pápula. "s una lesión solevantada, circunscrita, de menos de - cm, de forma

variable 1redonda, poligonal, oval, umbilicada2. >u superficie puede ser suave,erosionada o papilomatosa.

• 0ódulo. "s una lesión sólida, redondeada, mayor de - cm, bien circunscrita. >usuperficie puede ser suave, ulcerada o escamosa. "s equivalente a una ppula,

pero mayor de - cm.

--. "ritema.-. "ritema por

exposición solar.

-B. Mcula en la

cara.

-8. Ppula 1es un

fibroma2.

--8. +ódulo 1es uneritema nodoso2.

http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/tercero/IntegradoTercero/ApSemiologia/DiaposJpg/1519.jpghttp://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/tercero/IntegradoTercero/ApSemiologia/DiaposJpg/1509.jpghttp://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/tercero/IntegradoTercero/ApSemiologia/DiaposJpg/1506.jpghttp://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/tercero/IntegradoTercero/ApSemiologia/DiaposJpg/1505.jpghttp://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/tercero/IntegradoTercero/ApSemiologia/DiaposJpg/1501.jpg


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• *umor . "s una lesión circunscritaque se produce por proliferación

celular@ puede ser benigna omaligna.

• 7escula. "s una lesión de contenido líquido, solevantada, circunscrita, de

menos de - cm, con una cubierta que generalmente est a tensión. "l contenido puede ser claro, turbio o )emorrgico. "n las mucosas, las vesículas

)abitualmente se rompen y quedan erosiones.

• !mpolla o bula. "s una lesión de contenido líquido, solevantada, circunscrita,

de ms de - cm, con una cubierta tensa o flcida. "l contenido puede ser claro,

turbio o )emorrgico.

• P&stula. "s una vesícula con material purulento.

-C5. %umor en lanari$.

-C. %umorulcerado.

-C/. %umor pigmentado.

--C. Fesículas.

--B. Ampollas o bulas

1>tevens7Go)nson por

fenitoína2.

-9-. P&stula.

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• Placa. "s una lesión plana o levemente solevantada, mayor de - cm. Puede ser

una lesión fundamental o el resultado de la confluencia de ppulas.

• 4scama. "s una delgada lmina de estrato córneo@ laminilla formada por células

epidérmicas ad)eridas, que se desprenden de la piel.

• 4rosión. "s una lesión debida a pérdida de la epidermis, sin comprometer ladermis. Al sanar, no de!a cicatri$.

• $lceración. "s una solución de continuidad que compromete la epidermis y parte de la dermis, de modo que al sanar de!a una cicatri$. >i la ulceración es

lineal, se llama fisura. >i la ulceración afecta una mucosa, se llama afta.

• "ostra. "s una lesión que se produce por desecación de exudados

1sanguinolentos o serosos2.

--/. Placa.

-99. "scamas1Psoriasis2.

-9. "rosión.

-9B.


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• "icatriz . "s la reparación por te!ido fibroso de un corte o lesión profunda de la

piel. Puede ser atrófica o )ipertrófica 1,ueloide es una cicatri$ )ipertrófica2.

• Roncha. "s un lesión de bordes solevantados y netos, evanescente,

)abitualmente muy pruriginosa, debida a edema del dermis e )ipodermis. >e

ven en las urticarias.

• 2i,uenificación. "s un engrosamiento de la

epidermis y, a veces, de la dermis, como consecuenciade rascarse durante un tiempo prolongado.

-C6. (icatri$ de una

quemadura.

-6-. ?onc)a 1cuadro

de urticaria2.

-C8. #iquenificación

1fi!arse en la piel delcuello2.

http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/tercero/IntegradoTercero/ApSemiologia/DiaposJpg/1539.jpghttp://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/tercero/IntegradoTercero/ApSemiologia/DiaposJpg/1541.jpghttp://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/tercero/IntegradoTercero/ApSemiologia/DiaposJpg/1534.jpg


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;tras alteraciones de la piel que se pueden encontrar son:

• *elan'iectasia. "s una dilatación permanente de capilares superficiales.

• Pete,uia. "s una lesión por extravasación de sangre del tamao de la cabe$a de un alfiler.

• 4,umosis. "s lo que se conoce como 'moretón' y se debe a extravasación de sangre.

• 7bice. "s una lesión de forma lineal debida a extravasación de sangre 1p.e!.: debido a un golpe con

ltigo2.

• 4félide. "s lo que se conoce como 'peca' y se debe a concentración locali$ada de pigmento melnico.


Sistem! lin/4ti#o

#o que se examina en esta sección son distintos territorios en dónde se pueden encontrar ganglios linfticos.

"stos son fundamentalmente, de arriba )acia aba!o, las regiones occipital, mastoídeas, preauriculares,

submandibulares, cervicales anterior, lateral o posterior, )uecos supraclaviculares, regiones epitrocleares 1ladointerno de los codos, sobre el cóndilo interno2, axilas, regiones inguinales.

• En 0u% /i5!&se: +ormalmente, o no se palpan ganglios linfticos, o se palpan pequeos 1p.e!. enregiones inguinales, se pueden encontrar ganglios de unos o B mm de dimetro mayor2. Al )acer

mención de un ganglio de mayor tamao o que se palpa alterado, se usa el término !denop!t!. "n elexamen físico se debe de!ar constancia de los siguientes aspectos:

• e refiere a la dure$a que el examinador siente al palpar. Puede encontrarse que el ganglio

es de consistencia elstica 1que es lo normal2, que es muy duro 1p.e!.: en metstasis de algunos

cnceres2@ que es muy blando, como si tuviera un contenido líquido 1p.e!.: si )ay un proceso

inflamatorio con formación de pus2.

• >i son sensibles a la palpación.

• >i las adenopatías se palpan con límites precisos o tienden a confluir 1p.e!.: en algunos linfomas de=odg3in2.

• >i las adenopatías se pueden movili$ar con los dedos, o estn ad)eridas a planos profundos.

• >i las adenopatías se acompaan de un proceso inflamatorio que compromete la piel 1dando un aspecto

de celulitis2, y si existe un trayecto fistuloso.

• >i existe alguna lesión desde la cual puede )aber surgido el compromiso del ganglio 1p.e!.: compromiso

de ganglios axilares ipsilaterales en un cncer de mama2.


Pulso !&te&i!l"n esta sección se presentan aspectos del pulso arterial solamente, ya que el pulso venoso se ver ms adelante,

en el examen del cuello.

"l pulso arterial depende de las contracciones del ventrículo i$quierdo, la cantidad de sangre que es eyectada encada sístole, la frecuencia y ritmicidad con que ocurre, y la onda de presión que se produce a través del sistema

arterial que depende también de la distensibilidad de la aorta y de las principales arterias, y de la resistencia

arteriolar periférica.


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"l pulso normal se palpa como una onda cuya fase ascendente es ms rpida y el descenso ms suave.

+ormalmente tiene una amplitud que permite palparlo fcilmente y una ritmicidad regular.

"l pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo. #os ms buscados son los siguientes:

• Pulso carotdeo, en el cuello, sobre cada arteria del mismo nombre.

• Pulso axilar , en los )uecos axilares.

• Pulso bra,uial , en el pliegue de los codos, en su cara anterior, )acia medial.

--6. Pulso normal.-69. Pulso braquial o )umeral 1sobre el pliegue el codo,

)acia medial2.

• Pulso radial , en cada mueca, en el lado externo de la cara anterior.

-6C. Pulso radial.

• Pulso femoral , ba!o el pliegue inguinal, a cada lado.


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-C5. Pulso femoral. >e busca ba!o el ligamentoinguinal, medial a la línea media.

• Pulso poplteo, detrs de las rodillas.

-C8. Pulso poplíteo. Palpación estando el paciente en

dec&bito dorsal y la rodilla ligeramente flectada. "l

pulso se busca e!erciendo presión con los pulpe!os.

-C/. Pulso poplíteo. Palpación desde atrs, estando el paciente en dec&bito prono.

• Pulso pedio, en el dorso de los pies. =abitualmente se palpa medial al tendón extensor del orte!o mayor, pero en algunos casos es necesario abarcar un rea un poco ms lateral.

-6. Pulso pedio.

• Pulso tibial posterior , detrs de los maléolos internos de cada tobillo.


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-6-. Pulso tibial posterior.

Para examinar el pulso se busca un lugar donde el latido se palpe en forma nítida. "l radial y el braquial son)abitualmente los ms usados, pero cualquier otro podría servir.

(uando se palpa el pulso arterial, se deben precisar son los siguientes aspectos:

• 2a forma de la onda del pulso, con su fase ascendente y descendente. ;casionalmente se puede palpar

alguna escotadura en alguna de estas fases 1p.e!., en el pulso dcroto, en la fiebre tifoídea, de palpa una

escotadura en la fase descendente2.

• 2a amplitud de la onda del pulso, desde su comien$o )asta el mximo. Puede estar normal, aumentada1p.e!., el pulso céler de la insuficiencia aórtica2, o disminuida 1p.e!., en la estenosis aórtica2. %ambién es

conveniente fi!arse en la velocidad de ascenso del pulso que puede ser rpida 1p.e!., en el pulso céler2 o

lenta 1p.e!., en la estenosis aórtica, en la que se describe un pulso parvus, por su poca amplitud, y tardus, por su ascenso lento2.

• 2a frecuencia de los latidos. #o normal es que sea entre B y 5 latidos por minuto 1lpm2. >obre los 8

lpm se )abla de ta,uicardia y ba!o los B lpm se )abla de bradicardia.

--. %aquicardia. --B. Kradicardia.


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• 2a ritmicidad , que se refiere a si la secuencia de los latidos es regular o irregular, en cuyo caso existe

una arritmia. #o normal es que el pulso sea regular y cada uno de los latidos tenga la misma distanciarespecto al anterior, con pequeas variaciones que se producen con la respiración.

*ipos de pulsos arteriales:

• Pulso céler o en martillo de a'ua: es un pulso amplio, de ascenso rpido. >e encuentra principalmente

en la insuficiencia aórtica de gran magnitud.


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-96. Arritmia completa. #a causa ms frecuente es la

fibrilación auricular.

• Pulso irregular debido a la presencia de extrasstoles, que son latidos que se producen en distintosmomentos del ciclo cardíaco y pueden generar una gran variedad de arritmias con distinto pronóstico

seg&n su naturale$a.

• !rritmia respiratoria: consiste en un aumento de la frecuencia en concomitancia con la inspiración@ es

ms frecuente de encontrar en personas !óvenes.

-99. Arritmia respiratoria.

• Pulso filiforme: es un pulso rpido, débil, de poca amplitud, que se encuentra en pacientes con

)ipotensión arterial, des)idratados, o en colapso circulatorio 1 shoc/ 2.

-9-. Pulso filiforme.


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• Pulso paradóico: es la acentuación de un fenómeno que normalmente ocurre durante la inspiración y

que consiste en que al aumentar la presión negativa dentro del tórax, el cora$ón expele menos sangre ydisminuye la amplitud del pulso. "n algunas enfermedades esto se acent&a, tal como ocurre en

pericarditis constrictiva, taponamiento cardíaco, enfisema importante, o embolías pulmonares que

comprometen el lec)o vascular. "ste fenómeno se puede documentar me!or al tomar la presión arterialcon un esfigmomanómetro. "l signo se considera positivo si durante la inspiración ocurre una

disminución de la presión sistólica en ms de - mm de =g o sobre un - del valor basal.

(onviene tener presente que en el pulso venoso, tal como se puede observar en la vena yugular, si

normalmente la vena se tiende a colapsar durante la inspiración por la presión negativa intratorcica, enun taponamiento cardíaco, parado!almente se produce una ingurgitación de la vena.

-9. Pulso paradó!ico.

• Pulso parvus et tardus: se puede encontrar en estenosis aórticas importantes@ el pulso es pequeo

1 parvus2 y el ascenso es lento 1tardus2.

-9. Pulso parvus y tardus.

• Pulso alternante: se puede encontrar en cuadros de insuficiencia cardíaca avan$ada.


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--/. Pulso alternante.

• Pulso dcroto: se caracteri$a por una melladura en la fase descendente y ocasionalmente se puede

encontrar en cuadros de fiebre tifoídea.

--5. Pulso dícroto.

Representación 'ráfica de los pulsos:

Para presentar en forma resumida el resultado del examen de los distintos pulsos, en lo que se refiere a su

amplitud, se recurre a un dibu!o esquemtico de la figura )umana o un esquema lineal. "stas representacionestienen la venta!a que comparan la intensidad de los pulsos en los distintos sectores y de un lado del cuerpo

respecto a su )omólogo. #a escala usada es la siguiente:

+o se palpan

>e palpan disminuidos O

3e palpan normales OO

>e palpan aumentados OOO

>e palpan muy aumentados OOOO


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5-. ?epresentación de los pulsos.

P.(arotídeo P.Kraquial P.?adial P.4emoral P.Poplíteo P.%ibial

P.

P.Pedio

0erec)a OO OO OO OO OO OO OO

*$quierda OO OO OO OO O 7 7

!uscultación de los pulsos:

Algunos pulsos deben ser auscultados por la posibilidad de encontrar soplos debidos a un flu!o turbulento,

)abitualmente secundarios a una estenosis. "n la región del cuello, donde se proyectan las arterias carótidas, se

pueden auscultar dos tipos de soplos. "n la base del cuello, aquellos que vienen irradiados desde la vlvulaaórtica del cora$ón. "n la región del ngulo de la mandíbula, donde la carótida se bifurca en su rama interna y

externa, se pueden auscultar soplos debidos a una estenosis de la arteria.

%ambién la auscultación ayuda para identificar otros soplos por estenosis o flu!os turbulentos: de arterias

renales 1en el epigastrio, a ambos lados de la línea media2, ilíacas 1en las fosas ilíaca2, femorales 1por deba!o delos ligamentos inguinales2.

P&egunt!s)

-. HIué aspectos deben ser caracteri$ados al palpar el pulso arterialJ

9. H(ules son los pulsos que )abitualmente se buscan en los pacientesJC. HIué características tiene el pulso célerJ

4. HIué características tiene el pulso parvus y tardus y en qué enfermedad se encuentraJ5. HA qué se le llama arritmia completa y cul es la alteración que con ms frecuencia la produceJ

E"!men Fsi#o +ene&!l$ Respi&!#i'n

"n esta parte del examen físico interesa fi!arse cómo la persona respira. #a frecuencia respiratoria debe ser de-9 a 9 respiraciones por minuto. "n adultos, se )abla de ta,uipnea si la frecuencia respiratoria es

sostenidamente sobre 9 respiraciones por minuto y de bradipnea, si es menor de -9 respiraciones por minuto.

#os recién nacidos tienen frecuencias respiratorias ms elevadas que los adultos.


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(uando se cuenta la frecuencia respiratoria, conviene que la

persona no se de cuenta. Para esto se simula estar tomando el pulso, pero en realidad se est observando la respiración.

+ormalmente la espiración es un poco ms prolongada que la

inspiración 1relación inspiración:espiración Q :B2.

"n una inspiración normal, se expande el tórax por acción del

diafragma y los m&sculos intercostales. Al ba!ar el diafragma, elcontenido del abdomen se comprime y éste se vuelve ms prominente. >i el paciente est acostado y se coloca

una mano sobre la región alta del abdomen, se siente que con cada inspiración la mano se empu!ada )aciaarriba. "sto cambia cuando el diafragma no est funcionando como ocurre en algunas insuficiencias

respiratorias. "n este caso, el tórax se expande por acción de la musculatura intercostal y otros m&sculos

accesorios, se genera una presión negativa dentro del tórax que arrastra al diafragma )acia arriba y a nivel del

abdomen, en ve$ de observarse una prominencia, ocurre una depresión. "sto se )a llamado respiración paradóica.

"l predominio costal de la respiración, que depende ms de la musculatura intercostal, o el predominio

abdominal, que depende ms del diafragma, puede variar. "n pacientes con ascitis o en mu!eres embara$adas,

predomina una respiración de tipo costal. "n cambio, la presencia de dolor costal, determina un patrón de tipoabdominal.

#os pacientes que tienen una obstrucción bronquial difusa 1p.e!.: crisis asmtica o limitación crónica del flu!o

aéreo2 presentan una espiración prolongada que se efect&a con un esfuer$o muscular para expeler el aire@ a pesar de este esfuer$o activo, los pacientes atrapan aire en sus pulmones y el tórax se observa )iperinsuflado.

(uando existe una obstrucción de la vía aérea alta 1laringe, cuerdas vocales, trquea2 la inspiración se efect&a

con dificultad. "sto da origen a una retracción de los )uecos supraclaviculares y espacios intercostales durante

la inspiración 1tirae2 y un ruido audible a distancia debido a la dificultad del paso del aire 1cornae o estridor 2.

Adems de examinar la forma como la persona respira, conviene observar otros aspectos tales como si tienecianosis en los labios o en la lengua, si sus dedos presentan )ipocratismo 1dedos en palillo de tambor2, si se

presenta aleteo nasal 1p.e!.: en nios con insuficiencia respiratoria2, si el paciente mantiene sus labios fruncidos

durante la espiración para aumentar la presión intratorcica y evitar el colapso de la vía respiratoria fina 1p.e!.:en enfisematosos2.

>eg&n las características de la respiración, se distinguen las siguientes formas:

• 6iperpnea o hiperventilación: se caracteri$a porque la amplitud y frecuencia estn aumentadas. #a

polipnea es una respiración rpida y superficial. "stas formas de respiración se pueden ver en estados

febriles, sepsis, embolías pulmonares, etc.

-65.

• "n las acidosis metabólicas se puede observar una respiración de mayor amplitud, que se conoce como

respiración de 8ussmaul .

-68.


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-.

• Respiración periódica de "heyne93to/es: se caracteri$a porque después de apneas de 9 a C segundos

de duración, la amplitud de la respiración va aumentando progresivamente 1fase en 'crescendo'2 y,después de llegar a un mximo, disminuye )asta llegar a un nuevo período de apnea 1fase en

'decrescendo'2@ esta secuencia se repite sucesivamente. >e observa en insuficiencia cardíaca y algunas

lesiones del sistema nervioso central.

--.

• Respiración de :iot : es una respiración que mantiene alguna ritmicidad, pero que es interrumpida por

períodos de apnea. (uando la alteración es ms extrema, comprometiendo la ritmicidad y la amplitud, sellama respiración atáxica. Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central.

P&egunt!s:

-. H(ul es la frecuencia respiratoria normal en adultosJ9. HIué características tiene la respiración de ()eyne7>to3esJ

C. HIué signo puede ayudar para determinar que un paciente est en fatiga respiratoriaJ

6. HIué tipo de respiración se asocia a una acidosis metabólica severaJ

. HA qué se llama corna!e o estridorJB. H"n qué casos se observa una espiración prolongadaJ

E"!men Fsi#o +ene&!l$ Tempe&!tu&!

"l organismo en condiciones normales mantiene la temperatura corporal dentro de un rango estrec)o,

independientemente de las variaciones del medio ambiente. A nivel de las axilas, en personas sanas, estosvalores oscilan entre CB,9D( y C/,D( 1grados (elsius2. +ormalmente la temperatura es un poco mayor en la

tarde, cerca de las 9 )oras, y ms ba!a en la madrugada. "sta es una variación de tipo circadiano.


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e )abla de una fiebre facticia cuando la persona simula estar con fiebre y engaa al médico o su familia.

=abitualmente detrs de esta actitud existe alguna intención secundaria 1p.e!., conseguir una licencia médica2 o

un trastorno de personalidad. "l médico debe saber cundo considerar esta posibilidad, que afortunadamente seda con poca frecuencia. "n ocasiones debe vigilar personalmente el registro de la temperatura.

P&egunt!s.

-. HIué variación se encuentra al registrar la temperatura en la axila o en la bocaJ

9. H(undo se considera que una persona evoluciona subfebrilJC. HIué es una fiebre )écticaJ

6. HIué es una fiebre facticiaJ5. HIué se considera una fiebre de ori'en desconocidoJ

B. H(ules son la causas que con ms frecuencia producen temperaturas elevadasJ/. H(ules son las principales manifestaciones del síndrome febrilJ

E"!men Fsi#o +ene&!l$ P&esi'n A&te&i!l

#a presión arterial representa la presión de la sangre dentro de las arterias. =abitualmente se registra con un

esfigmomanómetro.

C!&!#te&sti#!s de los es/igmom!n'met&os.

-9.


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(onstan de un manguito con una bolsa de goma, de forma rectangular, que se puede inflar y que est forrada

por un género grueso, de mayor longitud, de modo que sea posible rodear el perímetro del bra$o. (on unsistema de fi!ación se evita que el género se distienda al aumentar la presión dentro de la bolsa de goma, y de

esa forma el bra$o se comprime. #as presiones se registran en una escala, que puede ser de mercurio, un relo!, o

una pantalla, seg&n el sistema usado.

El es/igmom!n'met&o:

"l esfigmomanómetro consta de un sistema para e!ercer

presión alrededor de un bra$o 1o pierna2 y de una escala

que permite conocer la presión aplicada desde el exterior.%iene una manguita formada por una bolsa de goma, de

forma rectangular, que se comunica con el sistema de

medición de la presión y que se puede inflar con una perade goma o sistemas automticos. #a bolsa de goma est

rodeada por una funda de género grueso, que tiene un

sistema que permite fi!ar la manguita alrededor del bra$o,

evitando que se suelte o se movilice y, también, )ace posible que la presión aplicada externamente, se

transmita al bra$o.

#a manguita debe tener un tamao proporcional al largoy grosor del bra$o. "n nios se usan manguitas ms

pequeas@ en adultos, son ms grandes y en personas

obesas, ms grandes a&n. #a bolsa de goma de la

manguita debe cubrir en los adultos el 5 del perímetrodel bra$o y el - en los nios.

Medi#i'n de l! p&esi'n !&te&i!l.

Al aplicar la manguita en el bra$o, ésta debe quedar en el

tercio medio, y el borde inferior, 9 a C cm por encima del pliegue antecubital. +o debe quedar suelta, sino que

a!ustada y segura. #a mitad de la bolsa de goma debe

ubicarse por donde est pasando la arterial braquial1)umeral2. "l bra$o debe estar desnudo, sin ropa que

comprima o dificulte la colocación de la manguita.

>e prefiere tomar la presión arterial en el bra$o, estando el paciente sentado, y teniendo el bra$o apoyado sobre

una mesa. #a manguita debe quedar a la altura del cora$ón, ni ms alto, ni ms ba!o, ya que esto influye en lamedición. (onviene que el paciente esté cómodo, con su musculatura rela!ada. #as contracciones musculares

interfieren con la medición. #a manguita debe ser proporcional al tamao de la extremidad. "n personas obesas

1y cuando se toma la presión en el muslo2, se deben usar manguitas ms grandes. >i esto no se cumple, se

tienden a registrar presiones ms elevadas.

#a presión conviene medirla por lo menos unas dos veces, separadas entre ellas por C o ms segundos. #a

presión que se registra en posición sentado puede ser un poco ms alta que en dec&bito supino. #as mediciones

que se efect&en en controles posteriores conviene )acerlas en la misma posición para facilitar la comparación.


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#a presión sistólica normal oscila entre - y -6 mm de =g y la distólica entre B y 8 mm de =g. #a

diferencia entre ambas se llama presión de pulso y )abitualmente es de C a 6 mm de =g. >e considera que un paciente est comen$ando a ser )ipertenso cuando su registro es igual o mayor que -6T8 mm de =g. #as

preocupaciones y la agitación con la que un paciente llega a su control pueden determinar que la presión se le

eleve. Para evitar esto, es conveniente )acer la medición )acia el final del examen físico y tratar de ganar laconfian$a del paciente. (uando existe una arritmia acentuada, como ocurre en paciente en fibrilación auricular,

la determinación de la presión arterial es ms difícil.

Manguita aplicada en el

bra$o.

>e sube la presión dentro de la manguita, mientras se palpa el pulso radial o braquial. (uando se de!a de palpar

el pulso, se sigue subiendo unos 9 a C mm =g ms arriba. #uego, se desinfla la manguita lentamente. "lmomento de la reaparición del pulso periférico 1braquial o radial2 determina la presión sistólica palpatoria.

0eterminado este valor, la manguita se puede desinflar ms rpido.

>e esperan C segundo para inflar la manguita nuevamente, pero esta ve$ )abiendo aplicado la campana del

estetoscopio sobre la arterial braquial. >e sube la presión 9 a C mm =g sobre la presión sistólica determinada

con el método palpatorio y luego se desinfla lentamente, estando atento a escuc)ar el momento en que apareceun ruido pulstil que determina la presión sistólica auscultatoria. Ambos valores deben coincidir. 0e no se así,

se toma como la presión sistólica la ms elevada. >e sigue desinflando la manguita )asta que los ruidos pulstiles desaparecen. "sta es la presión diastólica. 0efinidos estos dos valores, la presión arterial se expresa

de la siguiente forma: presión sistólica T presión diastólica 1p.e!.: PA Q -9T5 mm =g, bra$o derec)o, paciente

sentado2. #a ubicación de la medición y la posición del paciente se deben especificar.

"l algunas oportunidades ocurre que después de )aber escuc)ado el primer ruido pulstil 1presión sistólica2,viene una fase de silencio. #uego, los ruidos reaparecen, y finalmente disminuyen o desaparecen

definitivamente 1presión diastólica2. "se período de silencio se llama el agu!ero auscultatorio de Uorot3off. "ste

fenómeno puede dar lugar a un error si la presión arterial se determina sólo con el método auscultatorio y no se

sube la presión a niveles suficientes. Puede ocurrir que el momento en que los ruidos reaparecen después del)ueco auscultatorio, se considere como la presión sistólica. "ste error se evita al )acer primero la medición con

el método palpatorio.

"n ocasiones ocurre que los ruidos disminuyen de intensidad, antes de desaparecer. "n estos casos la presiónarterial se puede expresar incluyendo el valor en el cual ocurrió la disminución de los sonidos, y cuando

desaparecieron 1p.e!.: PA Q -9T5T/ mm =g2.

"n el caso que los ruidos disminuyen de intensidad, y posteriormente nunca desaparecen, la presión diastólica

se considera aquella en que los ruidos disminuyen de intensidad.

Puede ocurrir una diferencia de la presión arterial entre un bra$o y el otro cuando existen lesiones estenosantes1p.e!.: en ateroesclerosis o arteritis de grandes arterias2. #a presión arterial en las extremidades inferiores

generalmente es mayor que en las superiores, salvo en enfermedades como una coartación de la aorta.

"n pacientes con )ipertensión arterial y en tratamiento con medicamentos, conviene medir la presión arterialestando acostados y sentados o de pie. %ambién, es recomendable, por lo menos al principio, medir la presión

en ambos bra$os.

P&egunt!s:


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-. (ómo debe ser el manguito de presión seg&n las características del bra$o del paciente.

9. (ómo se define la presión sistólica y la diastólica.C. Porqué conviene tomar la presión sistólica palpatoria antes que )acerlo por el método auscultatorio.

6. >obre qué niveles de presión arterial se considerar que existe )ipertensión.

Del e"!men /si#o segment!&io$

E"!men de l! C!e7!O5os)

Con#eptos de An!tom! * /isiolog!.

Al mirar los o!os, destaca el iris, la pupila, la esclera, los prpados, las pestaas y, por encima, las ce!as.

0iagrama o foto de un o!o de frente y de lado.

#os p4&p!dos cubren el segmento anterior del o!o. "n su borde estn las pestaas. "l superior se eleva gracias

al m&sculo elevador del prpado que es inervado por el nervio oculomotor 1tercer par de los nervios craneanos2.#a función de los prpados es proteger, contribuir a distribuir las lgrimas y ayudar a regular la cantidad de lu$

que penetra al o!o.

#a es#le&! corresponde al blanco del o!o. #a región que limita con la córnea se llama limo #o&ne!l.

#a #on5unti1! es una capa de te!ido que cubre la esclera 7con!untiva bulbar7 )asta el limbo corneal, y la pared posterior de los prpados 7con!untiva palpebral7. "stas superficies estn lubricadas por las lgrimas que son

producidas por las glndulas lagrimales ubicadas en la porción temporal del prpado superior. 0espués de

lubricar el o!o, las lgrimas drenan )acia el saco lagrimal, ubicado en el ngulo interno, a través de doscanalículos, que nacen en el borde de los prpados. 0el saco lagrimal llegan a la nari$, por deba!o del cornete

inferior.

#a #'&ne! es la continuación de la esclera en el segmento anterior del o!o. %iene una curvatura determinada, es

transparente y no tiene vasos sanguíneos. #a sensibilidad est dada por el nervio trigémino 1quinto parcraneano2. "l &e/le5o #o&ne!l se desencadena al tocar la córnea y tiene como vía aferente al nervio trigémino y

la respuesta de parpadeo est inervada por el nervio facial 1séptimo par craneano2.

"l i&is forma parte de la t&nica media del o!o 1coroides2, !unto con el cuerpo ciliar. "s un disco muscular

contrctil, circular, pigmentado, en cuyo centro est la pupil!.

Por detrs del iris, y anclado circunferencialmente al cuerpo ciliar, est el #&ist!lino, que es una formación

biconvexa, transparente, y que puede modificar su curvatura. >u función es muy importante para enfocar lasimgenes en la retina. (uando esta capacidad se va perdiendo con los aos 7pasados los 6 aos7, y el cristalino

se vuelve ms rígido y el m&sculo ciliar del iris ms débil, se desarrolla la presbiopía o presbicia y las personasrecurren a ale!ar el texto de lectura de los o!os o usan anteo!os que compensan la falta de enfoque de la imagen

en la retina.

"ntre la córnea y el cristalino estn la #4m!&! !nte&io& y la poste&io&, separadas por el iris respectivamente,

que contienen un líquido transparente llamado .umo& !#uoso. "ste es producido en la cmara posterior por elcuerpo ciliar y fluye a través de la pupila )acia la cmara anterior, en donde se reabsorbe por el canal de

>c)lemm, ubicado )acia la periferia. #a circulación de este líquido contribuye a la presión intraocular del o!o.


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"n el glaucoma, la presión intraocular est aumentada porque el )umor acuoso se reabsorbe menos. Hi/em! es

sangre en la cmara anterior. Hipopi'n, es pus en la cmara anterior 1los leucocitos pueden decantar y dar unnivel2.

#as pupil!s son el )ueco central del iris. #a cantidad de lu$ que llega )asta la retina se grad&a variando su

dimetro. +ormalmente son redondas y de igual tamao 1iso#o&i!3. >i una es ms grande que la otra se

denomina !niso#o&i!, aunque una diferencia de tamao )asta de , mm se considera normal. (uando estnc)icas 1menos de 9 o C mm2, se denomina miosis@ cuando estn dilatadas 1sobre a B mm2, mid&i!sis. >i su

forma no es redonda y est alterada, se denomina dis#o&i!. #os m&sculos del iris reciben inervación autonómicasimptica 1que dilata las pupilas2 y parasimptica 1que las ac)ica2.

#as pupilas presentan un &e/le5o /otomoto& o refle!o a la lu$, mediante el cual se ac)ican cuando son

iluminadas. Para buscar este refle!o, es conveniente que el )a$ de lu$ llegue desde el lado y no apuntando

directamente a la pupila. "xiste un refle!o fotomotor directo en el o!o que recibe la lu$, y uno consensual, en el

otro. #a vía aferente de este refle!o via!a de la retina )acia el nervio óptico y los tractos ópticos, pero se desvía)acia los nervios oculomotores en el mesencéfalo desde donde se genera la respuesta eferente que va a los

m&sculos constrictores del iris. %ambién existe el &e/le5o de !#omod!#i'n mediante el cual las personas

enfocan desde un ob!eto ubicado a distancia a un punto cercano. "n este proceso de enfocar, la pupila se ac)ica,los o!os convergen y el cristalino aumenta su curvatura. "ste refle!o también est mediado por los nervios

oculomotores.

"n el segmento posterior del o!o es encuentra el )umor vítreo, la retina y el nervio óptico.

#a &etin! forma parte de la capa interna del globo ocular y contiene células especiali$adas que captan la lu$ y latransforman en impulsos eléctricos que via!an por el nervio óptico y la radiación óptica )asta la corte$a

occipital. #as imgenes se forman invertidas en la retina después de atravesar la lu$ el cristalino. #as fibras del

nervio óptico que cubren la mitad nasal de la retina se decusan a nivel del quiasma óptico. "sto permite que las

imgenes que se forman en la retina tengan representación en ambos )emisferios cerebrales: en el ipsilateral para la mitad temporal de la retina, y en el contralateral, para la mitad nasal. %ambién es muy importante la

alineación de los e!es de los globos oculares de modo que la imagen producida por cada o!o caiga en la retina en

sitios equivalentes. (uando esto no ocurre se produce un est&!ismo y el paciente podría ver doble 1diplop!2.

"l #!mpo 1isu!l de cada o!o abarca una rea de unos BD en sentido nasal, desde la línea media, 8D en sentidotemporal, D )acia arriba y /D )acia aba!o. #os campos visuales de cada o!o se sobreponen y permiten una

visión binocular. =acia las regiones ms laterales, la visión es monocular.

#os o!os se mueven en distintas direcciones gracias a B m&sculos que son: recto interno, recto externo, rectosuperior, recto inferior, oblicuo superior y oblicuo inferior. #os rectos interno, superior, inferior y el oblicuo

inferior son inervados por el tercer par craneano 1nervio oculomotor o motor ocular com&n2. "l recto externo

est inervado por el sexto par craneano 1nervio abducente o motor ocular externo2, y el oblicuo superior, por el

cuarto par craneano 1nervio troclear o patético2.

racias a la musculatura externa de los globos oculares y su inervación, se generan los siguientes movimientos:

Mo1imiento$

M&sculo que act&a: +ervio que lo inerva:

• )acia arriba y temporal: ?ecto superior ;culomotor 1*** par2.

• )acia arriba y nasal: ;blicuo inferior ;culomotor 1*** par2.

• )acia aba!o y temporal: ?ecto inferior ;culomotor 1*** par2.

• )acia aba!o y nasal: ;blicuo superior %roclear 1*F par2.


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• )acia el lado temporal: ?ecto externo Abducente 1F* par2.

• )acia lado nasal: ?ecto interno ;culomotor 1*** par2.

>e debe tener presente que los m&sculos oblicuos se insertan en el globo ocular en la mitad externa 1el superior,

arriba@ el inferior, aba!o2, y se dirigen en forma oblicua )acia adelante y en dirección nasal. Por lo tanto, al

contraerse, el oblicuo superior mueve el o!o )acia aba!o y en dirección nasal, y el oblicuo superior, )acia arriba

y en dirección nasal.

(uando una persona ba!a una escalera, utili$a los m&sculos oblicuos superiores para mirar los peldaos. >i unalumno de colegio est sentado en un escritorio y mira de reo!o lo que escribe su compaero del lado derec)o,

acciona el m&sculo oblicuo superior de su o!o i$quierdo y el recto inferior de su o!o derec)o.

4otos con las distintas miradas, sobreponiendo los m&sculos y nervios que act&an.

E"!men de los o5os.

"s necesario investigar la integridad anatómica de los o!os y de sus funciones.

Ce5!s. Pacientes con )ipotiroidismo puede presentar una pérdida de la cola de las ce!as 1es conveniente

asegurarse que no sea porque se las depila2.

P4&p!dos. *nteresa ver si funcionan en forma simétrica o si existen lesiones en ellos. >i el paciente no puede

abrir un o!o, o lo logra en forma parcial, se puede deber a edema 1p.e!.: por una alergia2, una sufusión de sangre1p.e!.: por un traumatismo2, porque existe un problema muscular 1p.e!.: por miastenia gravis2 o neurológico

1p.e!.: por compromiso del nervio oculomotor2. #a caída del prpado superior se conoce como ptosis palpebral.

E#t&opi'n es cuando el prpado, especialmente el inferior, est evertido 1dirigido )acia afuera2 y las lgrimasno logran drenar por el canalículo y el o!o lagrimea constantemente 1 ep/o&!2. Ent&opi'n es cuando los

prpados estn vertidos )acia adentro y las pestaas irritan la cornea y la con!untiva.


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#a d!#&o#istitis es una inflamación del saco lagrimal y se ve un aumento de volumen entre el prpado inferior y

la nari$@ el o!o presenta lagrimeo constante 1epífora2.

"n la "e&o/t!lm! existe falta de lgrimas y el o!o se irrita. >e ve en la enfermedad de >!Vgren, que es de

naturale$a autoinmune.

Es#le&!. +ormalmente se ve de color blanco. (uando existe ictericia, aparece un color amarillento. Para

detectar este signo, la bilirrubina requiere ser de 9 a C mgTm#. "l examen debe efectuarse con lu$ natural por ser

de color blanco. (uando se examina con la lu$ artificial, que con frecuencia da una coloración amarillenta, estesigno podría pasar desapercibido.

C'&ne!. "s importante fi!arse si es transparente, si existen opacidades, la curvatura que tiene. "s conveniente

fi!arse si el paciente est con lentes de contacto ya que tienden a despla$arse al tocar los o!os durante el examen.#a sensibilidad se examina con una tórula de algodón 1cuidando que no de!e pelusas2: se toca ligeramente el

borde de la córnea y se debe obtener como respuesta un parpadeo 1&e/le5o #o&ne!l2. Pueden existir op!#id!des

como producto de la cicatri$ación de lesiones traumticas o ulceraciones. "n el margen de la córnea se puedenapreciar cambios de coloración que dan lugar a lesiones en forma de anillo, como el !o senil o arco corneal,

que se observa en personas mayores o en personas ms !óvenes que tienen un trastorno del metabolismo de los

lípidos. "l !nillo de 8!*se&-Fleis#.e& se observa en enfermedades del metabolismo del cobre.

I&is * pupil!. >e examina la forma de las pupilas, su tamao y su reactividad a la acomodación y la lu$. >eaprecia la pigmentación del iris. >e debe buscar si las pupilas estn c)icas 1mióticas2, dilatadas 1midriticas2, de

distinto tamao entre ellas 1anisocoria2, de forma alterada 1discoria2.

Algunos medicamentos, como las gotas de pilocarpina que se usan en el tratamiento de glaucoma, determinan

que las pupilas estén muy mióticas. ;tros medicamentos, como los que tienen acción atropínica, tienden adilatarlas. %ambién logran este efecto las emociones. "l &e/le5o de !#omod!#i'n se busca solicitando al

paciente que mire un punto distante y luego uno cercano 1por e!emplo, la punta de un lpi$, a - o - cm de

distancia2, y viceversa. "n la visión cercana las pupilas se ac)ican y los o!os convergen@ en la visión distante las pupilas se dilatan. "l &e/le5o ! l! lu7 se busca iluminando la córnea tangencialmente, desde un lado, con lo que

las pupilas deben ac)icarse: en el lado iluminado se aprecia el refle!o directo y en el otro, el consensual. (uandoest presente el refle!o a la lu$, )abitualmente siempre est presente el de acomodación. #a pupil! de A&g*ll-Roe&tson se caracteri$a porque se )a perdido el refle!o a la lu$, pero se mantiene el de acomodación@ seobserva en neurosífilis.

"l snd&ome de Ho&ne& 1o de (laude7Kernard7=orner2 se caracteri$a porque en un lado de la cara se observa

una pupila miótica y una ptosis del prpado superior. %ambién puede presentarse enoftalmos 1globo ocular ms)undido2 y an)idrosis 1falta de sudoración2, de la mitad de la frente del lado comprometido. >e debe a una

lesión a nivel del simptico cervical 1p.e!.: un cncer bronquial que invade el plexo braquial y la inervación

simptica del cuello2.

"l e"o/t!lmos es una condición en la cual los globos oculares protruyen de la órbita. >e ve en cuadros de bocioasociados a )ipertiroidismo 1enfermedad de KasedoL7raves2. "n los )ipertiroidismos también se observa una

discreta retracción del prpado superior con lo que aumenta la apertura palpebral. Al solicitar al paciente que

siga con la vista el dedo del examinador mientras éste lo despla$a de arriba aba!o, se logra ver el blanco de la

esclera sobre el iris 1signo de +&!e/e2. #a convergencia de los o!os también se compromete.

C&ist!lino. 0ebe ser transparente para de!ar pasar la lu$. >us opacidades se denominan #!t!&!t!s y dificultan la

visión. (umple una función muy importante en la agude$a visual al ayudar a enfocar las imgenes en la retina.

E"!men del /ondo del o5o. Para esta parte del examen se usa un oftalmoscopio que es un instrumento provisto

de una fuente de lu$ y un !uego de lentes con distintas dioptrías, que el examinador selecciona para enforcar la


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retina. =ay oftalmoscopios que entregan distintos )aces de lu$: un círculo de lu$ blanca, otro con un círculo ms

pequeo 1algunos lo prefieren cuando las pupilas estn mióticas2, uno con una re!illa sobreproyectada 1paraefectuar mediciones2, otro con lu$ verde 1para identificar algunas lesiones de color ro!o2, uno que proyecta sólo

un semicírculo de lu$ 1con lo que se evitan algunos refle!os2 y, por &ltimo, una lu$ en )endidura 1para examinar

aspectos específicos2. "l )a$ ms usado es el de lu$ blanca. %ambién, en algunos instrumentos, es posiblegraduar la intensidad de la lu$. "l !uego de lentes est dispuesto en una rueda giratoria. Partiendo de una lente

neutra, sin dioptrías 1lente 2, )acia un lado se disponen aquellas que producen una convergencia de la lu$ 1se

identifican de color negro, llegan al n&mero O6 y se seleccionan girando la rueda en el sentido de los punteros

del relo!2@ )acia el otro lado estn dispuestas aquellas que producen una divergencia de la lu$ 1se identifican decolor ro!o, llegan al n&mero 79 y se seleccionan girando la rueda en sentido contrario a los punteros del relo!2.

"stas lentes van a corregir los errores de refracción tanto del paciente como del examinador. +o corrigen los

defectos debido a astigmatismo 1diferente curvatura de los meridianos de medios refringentes que impiden laconvergencia en un solo foco2. >i el examinador usa normalmente lentes ópticos, )abitualmente efect&a el

examen sin ellos, corrigiendo su defecto con las lentes del instrumento. "n los casos en que no se logra una

buena visión, se puede ensayar el examen con los lentes ópticos puestos 1esto es vlido tanto para el pacientecomo para el examinador2.

"n los paciente )ipermétropes, en los que la imagen se tiende a formar por detrs de la retina, se usan lentes

positivos, convergentes, que son de color negro, y se seleccionan en sentido )orario. #os mismo es vlido para

pacientes afquicos 1sin cristalino2. "n los miopes, en quienes se forma la imagen por delante de la retina, seusan lentes negativos, divergentes, que se identifican con color ro!o, y se seleccionan en sentido anti)orario.

"l examen debe ser efectuado en un ambiente oscuro, con lo que las pupilas de dilatan y se evitan brillos

externos. "n muc)os pacientes es necesario usar gotas que dilaten las pupilas 1midriticos2. >i se usan, se debe

tener el cuidado que el paciente no tenga glaucoma ni una cmara anterior poco profunda 1esto se puede evaluariluminando lateralmente el o!o y fi!ndose si el iris se proyecta )acia adelante, generando una sombra en el lado

nasal2.

Para examinar el o!o i$quierdo del paciente, el examinador toma el oftalmoscopio con su mano i$quierda y miracon su o!o i$quierdo. Para examinar el o!o derec)o del paciente, el examinador toma el oftalmoscopio con su

mano derec)a y mira con su o!o derec)o. #a cabe$a de ambos debe estar aproximadamente a la misma altura1sentados en sillas que se enfrentan lateralmente o el paciente sentado en la camilla, si ésta es alta, y el médico

de pie2. Para evitar oscilaciones entre ambos, conviene que el examinador apoye su mano en el )ombro o lacabe$a del paciente.

Antes de comen$ar el examen conviene revisar el )a$ de lu$ y su intensidad. Adems, se parte con el lente con

dioptrías 1salvo que el examinador use lentes y ya cono$ca la corrección con la que debe partir2.

"l paciente debe estar en todo momento con su vista dirigida )acia adelante, mirando un punto distante, y nodebe mover los o!os, aunque el examinador con su cabe$a se interponga en su campo visual. >e comien$a el

examen buscando el 'ro!o pupilar' que es el color ro!o de la retina visto a través de la pupila cuando los medios

de refracción son transparentes. "n el caso de existir una catarata del cristalino, este refle!o no se va a ver. "lexaminador mira el o!o del paciente a través del oftalmoscopio, que debe estar prendido y con el lente

seleccionado, desde una distancia de C cm y con un ngulo de unos -D lateral a la línea de visión del paciente.

>in de!ar de mirar el ro!o pupilar, el examinador se acerca )asta casi tocar las pestaas del paciente. "sto

requiere un entrenamiento para no de!ar de iluminar la pupila. A esa distancia es posible mirar dentro del o!o eidentificar las estructuras del segmento posterior. (onviene acostumbrarse a efectuar este examen con ambos

o!os abiertos.

"n primer lugar se busca el disco óptico. >i lo que primero que se ve son vasos sanguíneos, se sigue su

trayectoria )acia el centro )asta identificar el disco óptico. >i no se ve nítido, es necesario girar la rueda delentes con el dedo índice, )asta encontrar el lente adecuado.


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"l disco o papila óptica corresponde a la entrada del nervio óptico en el segmento posterior del o!o. >e ve como

una formación redonda, amarillo o rosado7crema, de -, mm, de bordes nítidos 1especialmente en el ladotemporal2. "s posible encontrar ocasionalmente alg&n grado de pigmentación en el borde. "l dimetro de la

papila óptica sirve como parmetro de medición. Por e!emplo, una lesión en la retina puede medir la mitad del

dimetro papilar y estar a dos dimetros de distancia del disco, en una posición correspondiente a las -:C )orasde la esfera del relo!.

0esde la papila óptica salen las arterias y venas retinianas que se dirigen )acia la periferia, cubriendo los cuatro

cuadrantes que es necesario recorrer durante el examen. #as arterias son de color ms ro!o y discretamente msdelgadas que las venas 1relación C: a 9:C2@ de ellas se distingue la columna de sangre y el refle!o que produce lalu$ en su dorso 1ocupa -T6 del dimetro de la columna de sangre2, ya que las paredes mismas no se distinguen.

"n algunos puntos se producen cruces arteriovenosos, que normalmente no presentan constricciones. #a retina

debe ser de color rosado o amarillento, sin exudados ni )emorragias.

PUC Apuntes de Semiologia

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