PTD-III - Lección 5...2) Preparación de la cavidad de acceso radicular. 3) Permeabilización del...

Prof. Juan J. Segura Egea

Catedrático de Patología y Terapéutica Dental

Dpto. de Estomatología de la Universidad de Sevilla

PTD-III - Lección 5

Anatomía apical. Determinación de la longitud de

trabajo. Conductometría. Localizadores electrónicos

de ápice.

FASES DEL TRATAMIENTO DE CONDUCTOS:

1) Preparación de la cavidad de acceso coronal.

2) Preparación biomecánica de los conductos.

3) Obturación tridimensional del sistema de conductos.

PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS CONDUCTOS

Preparación biomecánica:

Conjunto de intervenciones técnicas en el tratamiento de

conductos que los limpian, desinfectan y conforman para poder

ser obturados tridimensionalmente.

(Modificada de la XI Convención Internacional de Endodoncia,

Filadelfia, 1953).

Biomecánica:

Deben tenerse siempre en cuenta los principios y exigencias

biológicas que rigen el tratamiento endodóncico.


Sinónimos de Preparación Biomecánica:

- Instrumentación.

- Preparación químico-mecánica (Tronstad).

- Limpieza y conformación (Shilder).


* Schilder (1967):

“Cleaning and shaping” Limpieza y conformación.

- Limpieza: remoción de todo el contenido del sistema de conductos radiculares, con la consiguiente desinfección.

- Conformación: preparación de una cavidad con una forma específica para que pueda ser obturada convenientemente.


Objetivos de la preparación biomecánica de los conductos:

1) Limpieza y desinfección de los conductos.

- Mecánica: Limado.

- Química: Irrigación.

2) Conformación de los conductos:

- Mecánica: Limado.


Protocolos de preparación biomecánica de los conductos

según el diagnóstico pulpo-periapical:

- Biopulpectomía: pulpa sana / pulpitis reversible / pulpitis irreversible.

- Necropulpectomía I: periodontitis apical aguda / sintomática.

- Necropulpectomía tipo II: periodontitis apical crónica / asintomática /

reactivación de la periodontitis apical crónica.



Biopulpectomía: tratamiento de conductos cuando aún no hay necrosis

pulpar. La infección del conducto se está iniciando.

1) Dientes con pulpa viva inflamada (pulpitis irreversible).

2) Dientes sanos (endodoncia intencional).


Necropulpectomía: tratamiento de conductos con pulpa necrótica y

muy infectada. La desinfección debe ser máxima.

1) Tipo I: sin imagen radiolúcida periapical (period. apical aguda).

2) Tipo II: con imagn radiolúcida periapical (period. apical crónica).


Premolar inferior antes y después de la

limpieza y conformación del conducto.

ANATOMÍA APICAL.

CONCEPTO DE

CONSTRICCIÓN APICAL.



- Fase previa: determinación de la longitud de trabajo -

Kuttler: 400 ápices.

A - Cono dentinario:

Base en el orificio radicular del conducto y vértice en la unión C-D.

B – Cono cementario:

Base en el orificio apical y vértice en en la unión cemento dentinario (C-D).

Constricción

apical



Kuttler (1955)

* Constricción apical: zona más

estrecha de la porción terminal del

conducto radicular. Suele coincidir

con la unión entre el conducto

dentinario y el conducto cementario.

* La constricción apical es el límite

del trabajo endodóncico; a partir de

ahí se trabaja en el periodonto.



* Anchura de la constricción apical: lima del

- Dientes jóvenes: promedio 224 m (0,224 mm) lima #20.

- Dientes envejecidos: promedio de 210 m (0,210 mm) lima #20.



Distancia constricción apical – foramen apical: 0,5 - 2 mm.

- Diente joven: 0,52 mm.

- Diente viejo: 0,63 mm.

Patency: permeabilización apical 0.5 mm.

Disminución del calibre de los conductos y variabilidad de la

constricción apical en ancianos.



Constricción

apical

Ricucci (1998) no encontró correlación entre la localización de la

constricción apical y la unión cemento-dentinaria.





El foramen apical está normalmente desplazado lateralmente, por lo que la distancia desde la constricción apical al ápice radiográfico es muy variable.

La constricción apical suele localizarse coronal al límite cemento-dentinario, no pudiendo ser identificados ninguno de los dos clínicamente.

DETERMINACIÓN

DE LA

LONGITUD DE TRABAJO


Concepto de longitud de trabajo

(working length)

Distancia desde un punto de referencia coronal hasta el punto en el que

terminará la preparación biomecánica y la obturación del conducto.


A) Subinstrumentación = no desbrida, limpieza insuficiente.

B) Sobreinstrumentación = perforación apical; lesión periapical.

Extensión apical = Longitud de trabajo



Punto de referencia oclusal / incisal

- Debe ser el mismo durante toda la preparación biomecánica y

la obturación.

- Selección:

- Punto más alto en borde incisal (anteriores).

- Punto más alto de la cúspide (en dientes posteriores).


1) Técnica radiográfica.

2) Localizadores electrónicos.

3) Sensación táctil.

4) Respuesta del paciente.

5) Prueba del cono de papel.


- Técnicas para la determinación de la longitud de trabajo -


- Métodos para la determinación de la longitud de trabajo -

1) Sensación táctil: muy inespecífica y subjetiva.

2) Técnica radiográfica: solo da información sobre el ápice radiográfico.

3) Localizadores electrónicos de ápice.

Mediante la medición de las propiedades eléctricas, tales como la resistencia y la impedancia, es posible detectar el extremo del canal radicular y la constricción apical.

La radiografía solo informa sobre el ápice radiográfico.

La constricción apical no coincide con el ápice radiológico.

Ápice radiográfico

Constricción apical


- Determinación radiográfica de la longitud de trabajo -

La constricción apical no coincide con

el ápice radiológico.



* Ni la constricción apical ni el orificio apical pueden

identificarse en la radiografía.

* La radiografía sólo informa de la relación de la lima con

el ápice radiográfico y sólo bidimensionalmente.



* Ni la constricción apical ni el orificio apical pueden

identificarse en la radiografía.

* La radiografía sólo informa de la relación de la lima con

el ápice radiográfico.

- DETERMINACION DE LA LONGITUD DE TRABAJO -

La constricción apical no coincide con el ápice radiológico.


Apice

Constricción apical

A) Ápice radiográfico.

B) Foramen apical.



LA RADIOGRAFÍA ES BIDIMENSIONAL Y MIENTE

La lima puede estar fuera del conducto y verse dentro en la rx.



* La preparación biomecánica debe alcanzar sólo el nivel de la constricción

apical. Hasta hace poco la única posibilidad era hacer una estimación

aproximada de la localización de la constricción apical.

* La longitud de trabajo radiográfica es la distancia desde la referencia

coronal hasta la constricción apical, ESTIMADA en relación con el ápice

radiográfico (0.5 mm a 2 mm antes del ápice radiográfico).



* Estima la situación de la constricción apical a partir del ápice radiográfico.

* Técnica:

1) Estimación de la LT en la radiografía previa.

2) Preparación de la cavidad de acceso radicular.

3) Permeabilización del conducto hasta la CA (# 20).

4) Ajustar los topes de las limas según la longitud estimada, restando 1.5 - 2 mm por la magnificación radiográfica y como margen de seguridad.

5) Avanzar la lima hasta la LT estimada. Precurvar. #15 – #20.

6) Radiografía con la lima en posición (2 proyecciones).

7) Se ajusta la longitud: distancia de la punta de la lima al ápice radiográfico de 0,5 – 2 mm.



1) Estimación de la LT en la radiografía previa:

0.5 – 2 mm menos que el ápice radiográfico.



2) Preparación de la cavidad de acceso radicular.

3) Permeabilización del conducto hasta la LT estimada (# 20).

4) Ajustar los topes de las limas según la LT estimada, restando 1.5 - 2 mm por la magnificación radiográfica y como margen de seguridad.



5) Avanzar la lima hasta la LT estimada. Precurvar. #15 – #20.

6) Radiografía con la lima en posición (2 proyecciones).

7) Se ajusta la longitud: distancia de la punta de la lima al ápice radiográfico de 0,5 – 2 mm.



¡Ojo!: Si la LT se determina con una lima precurvada, otra lima

no precurvada introducida a la LT puede sobreinstrumentar.





RECOMENDACIONES DE WEINE PARA ESTIMAR LA LONGITUD DE TRABAJO

A) BIOPULPECTOMÍA: 1 mm del ápice radiográfico

- Sin reabsorción radicular.

- Sin reabsorción ósea.

B) NECROPULPECTOMÍA I: 1.5 mm del ápice radiográfico

- Sin reabsorción radicular.

- Con reabsorción ósea.

C) NECROPULPECTOMÍA II: 2 mm del ápice radiográfico

- Con reabsorción radicular.

- Con reabsorción ósea.

Necropulpectomías: 1 - 2 mm Biopulpectomías: 0.5 - 1 mm



FACTORES INRAOPERATORIOS QUE INFLUYEN SOBRE EL ÉXITO O FRACASO

- Longitud de trabajo: metaanálisis -

Journal of Endodontics 2005; 4:271-275.

A = 0 – 1 mm

B = >1 y < 3 mm

C = sobreext.

Journal of Endodontics 2005; 4:271-275.




- Determinación de la longitud de trabajo: localizadores -



LOCALIZADORES ELECTRÓNICOS DE ÁPICE

Mediante la determinación de la resistencia o la impedancia, es posible detectar el extremo del canal radicular y la constricción apical.

El sistema de canales radiculares está‡ rodeado por la dentina y el cemento, que son aislantes de la corriente eléctrica.

Una sustancia conductora que esté dentro del conducto radicular (tejido, fluido, lima) y alcance el foramen minor (constricción apical), se conecta eléctricamente con el ligamento periodontal, que es conductor de la corriente eléctrica.



LOCALIZADORES ELECTRÓNICOS DE ÁPICE.

La dentina, junto con el tejido y el fluido dentro del conducto, ofrece resistencia al paso de la corriente eléctrica, cuyo valor depende de sus dimensiones y de su resistencia inherente.

Cuando la lima penetra en el interior del conducto y se acerca al foramen minor, la resistencia entre la lima y el foramen minor va disminuyendo, porque la longitud efectiva del material resistivo (dentina, tejido, fluido) disminuye.



Fundamentos bio-eléctricos del localizador electrónico de ápice (LEA):

La resistencia y la impedancia miden la dificultad con la que la corriente

eléctrica (continua o alterna) pasa por un tejido. Colocado un electrodo en el

labio, el captador (la lima) tratará de cerrar el circuito. La resistencia/impedancia

que encuentra va disminuyendo conforme se acerca al muñón pulpar.



Primera generación de localizadores apicales (antes de 1980):

Usaban corriente continua y medían la resistencia eléctrica. Se compara la

resistencia eléctrica en un electrodo situado en la mucosa bucal y otro

conectado a una lima. Cuando la punta de la lima alcanza el tejido

periapical (o muñón pulpar) la resistencia eléctrica cae súbitamente y la

corriente eléctrica circula.

Resistencia

PRIMERA GENERACIÓN

Root Canal Meter

Dentometer

Endodontic Meter

Neosono

La medición variaba mucho según el

conducto estaba seco o húmedo.





Segunda generación de localizadores apicales (1980):

Usaban corriente alterna y medían la impedancia eléctrica. Caída brusca

de impedancia cuando el electrodo toca el tej. periapical. Se colocaba un

revestimiento de teflón para que la humedad no alterara la medición.

Impedancia



SEGUNDA GENERACIÓN

Endocater

Apex Finder

Sono Explorer

Endo Analyzer



3ª Generación (1990):

Miden diferencias de impedancia entre dos corrientes alternas, dando un valor relativo de impedancias: impedancia comparativa.

Corrientes eléctricas alternas de 2 frecuencias (2 impedancias).

En la zona coronal la diferencia entre las impedancias de ambas

frecuencias es mínima y en la CA se hace máxima.

Al tocar tejido periapical cae bruscamente.

Necesitan humedad en el conducto.

Funcionan perfectamente en presencia de electrolitos (hipoclorito).

Valor

relativo de

impedancias


- Determinación de la longitud de trabajo: localizadores -3ª Generación (1990):

Endex

Justy II

Apit

Root ZX

Apex Finder AFA (5 fr)

Neosono Ultima

Valor

relativo de

impedancias


Frecuencias

Enviadas

Frecuencias

Recibidas

Aplicación

Algoritmos

Impedancia

Medida

Medida

Localizador

Ápices

3ª Generación: Impedancia / Ratio

Corriente eléctrica alterna de al menos

2 frecuencias.

En la zona coronal la diferencia entre

las impedancias de ambas frecuencias

es mínima y en la CA se hace máxima.

Al tocar tejido periapical cambia

bruscamente. Necesita humedad.

Valor relativo de

impedancias

3ª Generación:

Root ZX y Dentaport

ZX (Morita)






Se basan en el mismo principio que los de la tercera: usar varias

frecuencias.

Pero emiten las diferentes frecuencias de forma alternante.

Por ello, no precisan los filtros que llevan los de la 3ª generación para

separar las distintas frecuencias.

Desaparecen ruidos y consiguen mayor exactitud.

Trabajan en cualquier condición del conducto.

Valor

relativo de

impedancias




Raypex 4,

Propex II

Valor

relativo de

impedancias



Normas para el uso de localizadores electrónicos de ápice:

1.- Entrenamiento. Uso a diario. Nivel de carga. No forzar cables.

2.- No usarlo en pacientes con marcapasos.

3.- En multirradiculares, sólo los conductos deben estar llenos de solución irrigadora. La cámara seca.

4.- Diente bien aislado. Si hay caries comunicante con cavidad oral tendremos mediciones erróneas.

5.- La lima no debe contactar con metales (EDTA, vaselina).

6.- La lima debe tener un calibre que la encaje en las paredes del conducto.

7.- En retratamientos sólo después de permeabilizar el conducto.

8.- Ante la duda: radiografía; si hay discrepancias usar la determinación electrónica.

9.- Conductos húmedos en los de 3ª generación.


Lecturas inestables:

1.Dientes con formación radicular incompleta.

2.Perforaciones.

3.Ápices con diámetros muy amplios (> 50).

4.Conductos comunicados.

5.Conductos con restos de metal.

6.Limas muy finas (la punta no toca las paredes del conducto).

LIMITACIONES DE LA EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA DE

LA LONGITUD DE TRABAJO

Conductometría

- ¿Apice radiográfico? -

LIMITACIONES DE LA EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA DE

LA LONGITUD DE TRABAJO

ESTUDIOS COMPARATIVOS RADIOGRAFÍA - LOCALIZADOR

- Localización de la constricción apical -

Under clinical conditions, the ELECTRONIC

APEX LOCATORS (EALs) identified the minor

foramen with high degree of accuracy. EALs were

more accurate compared with radiographs with the

potential to greatly reduce the risk of instrumenting

and filling beyond the apical foramen.


- Localización de la constricción apical -

Accuracy Precisión, exactitud

LOCALIZADORES DE APICE MEJOR QUE RADIOGRAFÍA


p = 0.09

p = 0.32

Conclusion:

The results of endodontic treatment using the electronic apex locator are quite comparable, if not

superior, to radiographic length measurement regarding the rates of acceptable and short cases.

Furthermore, in addition to reducing the radiographic exposure, electronic apex locators are superior in reducing overestimation of the root canal length.



- Localización de la longitud de trabajo -

1) Diámetro de la constricción apical: 200 micras lima #20

2) Distancia constricción apical – foramen apical 0.5 – 2 mm

3) Distancia constricción apical – ápice radiográfico:

- 0.5 – 1 mm en dientes sin reabsorción periapical.

- 1.5 – 2 mm en dientes con reabsorción periapical.


- DATOS CLAVE A RECORDAR DE ESTE TEMA-

Prof. Juan J. Segura Egea

Catedrático de Patología y Terapéutica Dental

Dpto. de Estomatología de la Universidad de Sevilla

PTD-III - Lección 5

Anatomía apical. Determinación de la longitud de

trabajo. Conductometría. Localizadores electrónicos

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