- ANEXO IX- APÉNDICE

PAPEL DE TRABAJO DE AUDITOR

ENCABEZADO:

Dirección GeneralDirección General de Salud

Código de Proyecto3.13.13

Nombre del Proyecto Accesibilidad a la prestación hospitalaria

Nombre del organismo auditado

Hospital Santojani – Anatomía Patológica

Jurisdicción Ministerio de Salud

Objetivo del PT

Relevamiento y análisis de documentación de Anatomía Patológica sobre prácticas (biopsias, citología y Paaf) y sus resultados vinculados a diagnóstico de cáncer de pulmón, mama y colon. Período de julio 2012 a junio 2013 inclusive.

Nombre del responsable del Papel de Trabajo

Tamara Palet – Graciela Maestri

Fecha de elaboración del Papel de Trabajo

Iniciado 5 diciembre 2014

CUERPO:I.- Documentación obtenida, fuentes de información, criterios y procedimiento/s aplicado/s: 1. Fuentes de información: entrevista con el Dr. Vaccaro, jefe de servicio, libros de biopsias, libros de citología, boletas de pedido de biopsias, paaf y citología.

2. Documentación analizada del período auditado 1/7/2012 a 30/6/2013

Libros de biopsias. Se tuvieron a la vista 5 libros foliados (4 rubricados por el Dr. Tognetti, 1 por el Dr. Rombola y 1 por el Dr. Auger). Anatomía patológica registran con la información del paciente, médico y servicio que extraen de las boletas de pedido con la que reciben la pieza o muestra, más el resultado del estudio y su fecha.

1) Volumen 166. Nº de Rubrica 323 de fecha 22/3/2012. Corresponde al periodo del 16/03/2012 al 10/07/2012 y da cuenta de los protocolos comprendidos entre el Nº 1103 al 2702.

2) Volumen 167. Nº de Rúbrica 341 de fecha 11/7/2012. Corresponde al periodo del 10/07/2012 al 23/10/2012 y da cuenta de los protocolos comprendidos entre el Nº 2703 al 4301.

3) Volumen 168. Nº de Rúbrica 362 de fecha 24/10/2012. Corresponde al periodo del 23/10/2012 al 04/03/2013 y da cuenta de los protocolos comprendidos entre el Nº 4302 al 5181de 2012 y del 01 al 712 de 2013.

4) Volumen 169. N° DE Rubrica 389 de fecha 4/3/2013. Corresponde al periodo 4/3/2013 al 18/6/2013 y da cuenta de los protocolos comprendidos entre el N°713 al 2304

5) Volumen 170 N° de Rubrica 432, donde se explicitan los requisitos de su confección según lo determina la ley 70. Corresponde al período 19/6/2013 al 3/10/2013 y da cuenta de los protocolos comprendidos entre el N° 2305 al 3902. El periodo auditado finaliza en el folio 28.

Libros de citología. Se tuvieron a la vista 2 libros foliados de citología (1 rubricado por el Dr. Tognetti y 1 por el Dr. Auger).

1) Volumen 57. N° de Rubrica 336 de fecha 4/6/2012. Corresponde al periodo del 4/6/2012 al

1

17/5/2013 y da cuenta de los protocolos comprendidos entre los N° 2945 al 6770 de 2012 y del 01 al 1339 de 2013. El periodo auditado se encuentra entre los folios 34 al 400.

2) Volumen 58. N° de Rubrica 417 de fecha 21/5/2013. Corresponde al periodo del 21/5/2013 al 17/6/2014 y da cuenta de los protocolos comprendidos entre los N° 2340 al 6212 de 2013 y del 01 al 2496 de 2014- El periodo auditado se encuentra entre los folios 001 al 48 inclusive.

Boletas de biopsias y citología. Son confeccionadas por los médicos de los servicios que envían la pieza o muestra para que sea analizada e informada.Se encuentran archivadas en cajas en donde se señala si es de biopsias o de citología, el Nº de caja, año y las boletas se guardan separadas y rotuladas en bolsas cada 100.

3. Criterios y procedimientoRegistrar de los libros de registro, el total de biopsias, citologías y paaf de colon, pulmón y mama que fueron analizados por anatomía patológica durante el periodo auditado. Registrar de las boletas información no disponible en los libros y para ampliar aspectos de la pieza y del diagnóstico-Determinar los casos en que el estudio se realizó en la etapa de diagnóstico de cáncer.

II.- Análisis de la documentación: El análisis presentado el 13/1/2014 es provisorio ya que la base de datos original puede sufrir modificaciones. Principalmente pueden ser dadas de baja muestras que por criterio medico se defina que no corresponden a la etapa de diagnóstico o se anule una de las muestras que se repiten. Muestras de biopsia, citología y paaf de pulmon, colon y mama analizadas en la etapa de diagnostico. Definición de “etapa de diagnóstico": No se incluyeron biopsias de piezas extraídas por método quirúrgico por considerarlas como parte del tratamiento y no de diagnóstico. ver que mas se puede poner

Muestras de pulmón, colon y mamas analizadas por Anatomía Patológica del Hospital Santojani en la etapa de diagnóstico durante el periodo auditado

  PULMON COLON MAMATOTAL 12 MESES DE 

3 ORGANO

S 2012(1

)2013 (2)

(1) + (2)

2012 (1)

2013 (2) 

(1) + (2)

2012 (1)

2013 (2) 

(1) + (2)

BIOPSIAS 10 2 12 59 81 140 56 39 95 247CITOLOGIA 5 11 16 0 0 0 31 17 48 64TOTAL por 

año 15 13 28 59 81 140 87 56 143 311Fuente: Libros de Biopsias  y Citologia de Anatomía Patológica Hospital Santojani. Referencias: (1) de 1/7/2012 a 31/12/2012; (2) de 1/1/2013 a 31/6/2013; (1)+ (2) de 1/7/2012 a 31/6/2013De aquí en más, cuando en los cuadros figuren 2012 y 2013 se referirá a los 6 meses de cada año, lo que constituye el período de auditoría según el Plan  Operativo presentado oportunamente.TENGO DIFERENCIAS CON EL CUADROLa unidad de medida analizada hasta el momento son “muestras” ya que hay más de una muestra de un mismo paciente. Se contabilizaron 12 pacientes con más de una muestra y se hizo el análisis de las razones por las cuales están repetidas para que se defina si se dejan o se mantienen.

RepetidosCantidad Motivo organo Año

2 cito y biopsia pulmon  2012

2

2 cito y biopsia pulmon  2013

1Distintas etapas del 

diagnostico pulmon  2013

4Distintas etapas del 

diagnostico colon 2012

3Distintas etapas del 

diagnostico colon 20135 cito y biopsia mama  2012

1Distintas etapas del 

diagnostico mama  2012

2Quizás distintas 

mamas mama  2012

1Quizas protesis y 

mama mama  2012

2Distintas etapas del 

diagnostico mama  20131 cito y biopsia mama  201324      

Del total de muestras se analizaron la cantidad de muestras y % por servicio que derivó la muestra.

Total muestras x 

año x organo

% muestras por servicio

Cantidad de 

muestras por servicio 

Servicio Organo Año

15 20 3 s/d Pulmon 2012  27 4 clinica medica Pulmon 2012  20 3 Tac (1) Pulmon 2012

  7 1diag por 

imágenes (1) Pulmon 2012

  13 2 Radiologia (1) Pulmon 2012

  13 2 Neumo Pulmon 201213 15 2 s/d Pulmon 2013  46 6 clinica medica Pulmon 2013  38 5 Cirugía Pulmon 201359 2 1 s/d colon 2012  90 53 Gastro colon 2012  8 5 Cirugía colon 201281 7 6 s/d colon 2013  80 65 Gastro colon 2013  7 6 Cirugía colon 2013  1 1 Uro colon 2013  1 1 patologia cervical colon 2013  1 1 Tac colon 2013  1 1 Uti colon 201387 5 4 s/d mama 2012

3

  54 47patologia mamaria mama 2012

  28 24 Gineco mama 2012  2 2 centro 4 mama 2012  8 7 Dermato mama 2012  1 1 patologia cervical mama 2012  1 1 Cirugía mama 2012  1 1 centro obstetrico mama 201256 11 6 s/d mama 2013

  55 31patologia mamaria mama 2013

  18 10 Ginecología mama 2013  2 1 centro 4 mama 2013  2 1 Dermato mama 2013  4 2 Cirugía mama 2013  4 2 centro obstetrico mama 2013  2 1 velez Sarsfield mama 2013  2 1 clinica medica mama 2013  2 1 cirugia plástica mama 2013

311 100 311      (1) Se juntan todos el diagnostico por imágenes?

COLON GASTRO 52 Y 1 DE GINECO.

Analisis de muestras y % de las que poseen y no poseen fecha de diagnóstico en los registros analizados

Órgano y año

 Cantidad Muestras según fecha 

diagnostico

% muestras según fecha diagnóstico

Fecha diagnostico

pulmón 3 20 sin fecha2012 12 80 con fechaTotal 15 100  

Pulmón 1 8 sin fecha

2013 12 92 con fecha

Total 13 100  Colon 8 14 sin fecha2012 51 86 con fechaTotal 59 100  Colon 20 25 sin fecha2013 61 75 con fechaTotal 81 100  Mama 13 15 sin fecha2012 74 85 con fechaTotal 87 100  Mama 15 27 sin fecha

4

2013 41 73 con fechaTotal 56 100  

III.- Limitaciones al alcance: 1. En los libros de biopsia y citología no se registra n° de documento o HC.2. En los libros y/o boletas hay casos en que no se registra la fecha del resultado del

estudio.3. Las boletas en su mayoría están confeccionadas por los servicios de manera incompleta

y/o ilegible, por lo que no se pueden tener los datos completos del paciente, del servicio o profesional que envía la muestra, del sitio o método de extracción de la muestra, antecedentes, etc.

IV.- Comentarios o notas aclaratorias:

V.- Requerimientos y/o procedimientos complementarios:

VI.- Observaciones:

VII.- Conclusiones:

 

PIE:Firma de quién supervisó: Firma de quién preparó:

Tamara PaletGraciela Maestri

Fecha: …./…./…….

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